ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Normas diagnsticas y teraputicas

en ginecologa infanto juvenil
Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud

Normas diagnosticas y teraputicas

en ginecologa infanto juvenil
Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud NQ 26

Sociedad Argentina de Ginecologa

Infanto Juvenil

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
1992

Copyright Organizacin Panamericana de la Salud 1992

ISBN 92 75 71036 8

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico, mecnico, de fotocopia, grabacin u otros, sin permiso previo o escrito de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no necesariamente
las de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Este libro est especialmente destinado a los estudiantes de Amrica Latina y se publica dentro del Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin
(PALTEX) de la Organizacin Panamericana de la Salud, organismo internacional
constituido por los pases de las Amricas para la promocin de la salud de sus habitantes. Se deja constancia de que este programa est siendo ejecutado con la cooperacin financiera del Banco Interamericano de Desarrollo.

Publicacin de la
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
:
525 Twenty-third Street, N. W.
Washington, D. C. 20037, E.U.A.
1992

Conlerdo

Contenido

Prefacio

Introduccin

Desarrollo sexual precoz, por Mara E. Escobar

Retraso puberal, por IJugo Fideleff

13

Amenorrea primaria, por Esther Polak de Fried

17

Malformaciones genitales, por Enrique Bagnati (h)

23

Algomenorrea, por Susana Gonzlez

27

Metrorragia disfuncional, por Carlota Lpez Kaufman

29

Trastornos menstruales en la adolescencia, por Ins de la Parra

33

Hirsutismo en la adolescencia, por Elba Retamosa

39

Patologa mamaria, por Carlota Lpez Kaufman

45

Tumores genitales en nias y adolescentes, por Enrique Bagnati

51

Enfermedades de transmisin sexual, por Jorge tala

53

Infecciones virales, por Osvaldo Sprovieri

55

Vulvovaginitis infantil, por Beatriz Pereyra Pacheco

59

Hemorragia genital en la infancia, por Mirta Gryngarten

69

Normas para la atencin del embarazo y el parto

en la adolescencia, por A. Coll

73

Anticoncepcin, por Eugenia Trumper

77

Violacin, por Nlida Bosio, Susana Gonzlez y Luis A. Kuitko

81

PREFACIO
El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que
constituyen la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), dentro de sus
actividades de desarrollo de la infraestructura y personal de salud, comprende
la elaboracin de nuevos tipos de materiales educacionales aplicables fundamentalmente a la formacin de personal tcnico, auxiliar y de la comunidad.
En cumplimiento de lo sealado por los Gobiernos, se presenta a la consideracin de los interesados, dentro del marco general del Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin, la Serie PALTEX para
Ejecutores de Programas de Salud de la cual forma parte este manual.
El Programa Ampliado (PALTEX), en general, tiene por objeto ofrecer el
mejor material de instruccin posible destinado al aprendizaje de las ciencias
de la salud, que resulte a la vez accesible, tcnica y econmicamente, a todos
los niveles y categoras de personal en cualquiera de sus diferentes etapas de
capacitacin.
De esta manera, dicho material est destinado a los estudiantes y profesores universitarios, a los tcnicos y auxiliares de salud, as como al personal de
la propia comunidad. Est orientado tanto a las etapas de pregrado como de
postgrado, a la educacin continua y al adiestramiento en servicio, y puede
servir a todo el personal de salud involucrado en la ejecucin de la estrategia
de la atencin primaria, como elemento de consulta permanente durante el
ejercicio de sus funciones.
El Programa Ampliado cuenta con el financiamiento de un prstamo de
$5.000.000 otorgado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a la
Fundacin Panamericana de la Salud y Educacin (PAHEF). La OPS ha
aportado un fondo adicional de SI.500.000 para contribuir a sufragar el costo
del material producido. Se ha encomendado la coordinacin tcnica a la oficina coordinadora del Programa de Personal de Salud que tiene a su cargo un
amplio programa de cooperacin tcnica destinado a analizar la necesidad y
adecuacin de los materiales de instruccin relacionados con el desarrollo de
los recursos humanos en materia de salud.
El contenido del material para la instruccin del personal que disea y eje-

Prefacio

cuta los programas de salud, se prepara con base en un anlisis de sus respectivas funciones y responsabilidades.
La Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud se refiere especficamente a manuales y mdulos de instruccin para el personal de los
ministerios y servicios de. salud, siendo una seleccin de materiales que
proporciona elementos para la formulacin y desarrollo de programas de
atencin primaria.

INTRODUCCIN
En los ltimos aos hemos recibido numerosas sugerencias de normalizar
los diagnsticos y tratamientos de la patologa ginecolgica de nias y adolescentes, ya que no existen criterios unnimes y la bibliografa no es muy
extensa al respecto. Recogimos esta inquietud y varios miembros de la Comisin Directiva de la Sociedad Argentina de Ginecologa Infanto Juvenil y con
otros especialistas cuya colaboracin solicitamos, elaboramos estas normas
en 1988 con un objetivo eminentemente prctico. Estas fueron publicadas y
difundidas especialmente en la Argentina.
Ofrecidas oportunamente a la Comisin de Publicaciones de la OPS, para
darle una mayor divulgacin entre los pases latinoamericanos, hoy aparece
este Boletn corregido y actualizado, til para todos aquellos profesionales
que se interesen por la medicina de Adolescentes.
No cumple otro objetivo que el ser una gua de orientacin para profesionales de atencin primaria y aquellos que quieran profundizar los temas expuestos pueden dirigirse a la sede de la Sociedad para recibir ms bibliografa
o informacin acerca de cursos de perfeccionamiento de postgrado.
Dr. Jos Mara Mndez Ribas
Coordinador

Sociedad Argentina de Ginecologa Infanto Juvenil

Av. Santa Fe 1171 (1059) Buenos Aires. Argentina.
TE.: 41-1633/3850

DESARROLLO SEXUAL PRECOZ

Mara E. Escobar

Definicin: Aparicin de dos o ms caracteres sexuales secundarios antes de

los 8 aos de edad.
Deben distinguirse: 1) Pubertad precoz central (o verdadera). Se origina
en la activacin prematura del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal, y se acompaa de aceleracin del crecimiento y la maduracin esqueltica. 2) Pubertad precoz perifrica. Se origina en una actividad gonadal autnoma, independiente de gonadotrofinas. 3) Pseudopubertad precoz. Los caracteres sexuales se desarrollan por la accin de esteroides que no provienen de
gnadas en maduracin.
DESARROLLO SEXUAL PRECOZ - CLASIFICACIN

Pubertad precoz central

o verdadera

Idioptica
Lesiones del Sistema Nervioso
Central (tumores, hamartomas,
anomalas congnitas, secuelas de
meningitis o encefalitis, etc.)
Hipotiroidismo

Pubertad precoz perifrica

Sndrome de McCune-Albright(*)

Pseudopubertad precoz

Tumor ovrico feminizante

Quiste ovrico feminizante
Tumor adrenal
Tumor secretor de gonadotrofinas
Estrgcnos exgenos
Andrgenos exgenos

(*) Precocidad sexual, ostetis fibrosa, manchas cutneas.

DIAGNOSTICO

En 78% de los casos el desarrollo sexual precoz en la nia tiene como sntoma inicial la aparicin de mamas (teiarca), en 12,5% la aparicin de vello
(pubarca) y en 9,5% ambos a la vez.

Desarrollo sexual precoz

Ante una telarca prematura como nico signo, los diagnsticos diferenciales a plantear son:
Telarca precoz idioptica
Estrgenos exgenos
Tumor o quiste ovrico secretores de estrgenos
Pubertad precoz
Elementos diagnsticos, clnicos y de laboratorio en la telarca prematura
Tumor o quiste
ovrico

Pubertad
precoz

Telarca precoz
idioptica

Estrgenos
exgenos

Talla

Normal o ligeramente elevada

Normal

Normal o ligeramente elevada

Edad sea

Normal

Normal

Normal o ligera- Muy

mente aumentada aumentada

Mefrorragia
concomitante

No

Frecuente

Muy frecuente

No inicial

Urocitograma

Normal o
ligeramente
estimulado

Muy
estimulado
(trfico)

Muy estimulado
(trfico)

Moderamente
estimulado

Estradiol

Normal o ligera- Variable

mente elevado

Muy elevado

Moderadamente elevado

Gonadotrofnas Prepuberales
(LH-RH)

Elevada

Puberales
Prepuberales Bsales bajosRespuesta inhibida

Ante una pubarca prematura como nico signo, los diagnsticos diferenciales a plantear son:
Pubarca precoz idioptica
Andrgcnos exgenos
Hipcrplasia suprarrenal congnita
Tumor suprarrenal
Pubertad precoz

Elementos diagnsticos, clnicos y de laboratorio en la pubarca prematura

Pubarca precoz
idioptica

Andrgenos
exgenos

Hiperplasia suprarrenal congnita

Tumor
suprarrenal

Pubertad
precoz

Talla

Normal o ligeramenle elevada

Normal o ligeramente elevada

Elevada

Elevada

Elevada

Edad sea

Normal o ligeramente aumentada

Acelerada

Acelerada

Acelerada

Acelerada

Signos
virilizacin

Ausentes

Variables

Variables

Presentes

Ausentes

Urocitograma

Atrfico

Atrfico

Atrfico

Atrfico

Trfico

17-cetosteroides
urinarios

Normal o levemente elevados

Variables

Elevados

Elevados

Ligeramente elevados (puberales)

Pregnanotriol urinario o 17-OH-progesterona srica

Normales

Normales

Elevados

Normales

Normales

Testosterona srica

Normal

Variable

Elevada

Elevada

Normal

DHAS srico

Normal

Normal

Elevados

Muy elevados

Nonnal.(puberal)

12

Desarrollo sexual precoz

Otros estudios
1) Radiografa de crneo
2) Resonancia magntica de cabeza o tomografia computada cerebral (malformaciones, tumores)
3) Ecografa pelviana (tumores y quistes ovlicos)

Tratamiento
Las drogas utilizadas son:
Pubertad precoz central:

Acetato de medroxiprogesterona
Acetato de ciproterona
Anlogos del LH-RH

Pubertad precoz perifrica: Testolactona

Dados los efectos colaterales que producen estas drogas y la dificultad del
manejo en ciertos casos, se aconseja que el tratamiento en iflas con pubertad
precoz lo efecte un equipo con experiencia en esta patologa.

RETRASO PUBERAL
Hugo Fideleff

PFINICION: Ausencia completa o casi complet en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios ms all de los 13 aos.

CLASIFICACIN

1. Retraso puberal simple

2. Hipogonadismos hipogonadotrficos
a) Congnitos
b) Adquiridos
3. Hipogonadismos hipergonadotrficos
a) Congnitos
b) Adquiridos
HIPOGONADISMOS HIPOGONADOTRFICOS
ETIOLOGA

1. Congnitos
a) Con anosmia: sndrome de Kallman
b) "Puro"
c) Panhipopituitarismo
2. Adquiridos
a) Tumores hipotlamo-hipofisarios
b) Traumatismos craneales
c) Postradiacin
d) Postinfeccin
e) Postciruga
h) Otros

HIPOGONADISMOS HIPERGONADOTRFICOS
ETIOLOGA

1. Congnitos
a) Sndrome de Turner (45 xo), o mosaicos (46 xx/45xo)

14

Amenorrea primaria
b) Disgenesia gonadal familiar o "pura" (46xx)
c) Sndrome de ovarios rudimentarios
d) Bloqueos enzimticos

2. Adquiridos
a) Castracin quirrgica
Tratamientos oncolgicos: cobaltoterapia en pelvis, quimioterapia

EXPLORACIN

1. Historia clnica
2. Cromatina sexual/Cariotipo
3. Laboratorio:
Basal
a) Gonadotrofinas
b) Esteroides sexuales
c) Prolactina
d) LH biolgica
e) Hormonas tiroideas
Dinmico a) Prueba de LH/RH
b) Infusin contina LH/RH
c) Prueba de TRH
d) Prueba de clomifeno
e) Prueba de estrgenos
0 Prueba de HCG
4. Citologa hormonal
a) Colpocitograma
b) Urocitograma
5. Diagnstico por imgenes
a) Ecografa ginecolgica
b) Radiografa simple regin selar
c) Determinacin de edad sea
d) Politomografa
e)TAC
6. Estudio visual
a) Agudeza visual
b) Campimetra
c) Fondo de ojo

TRATAMIENTO

1. Retraso puberal simple:

a) Control clnico
b) Apoyo psicolgico
c) Evaluar estmulo hormonal (clomifene)
2. Hipogonadismo hipogonadotrficq
a) etiolgico
- farmacolgico
- quirrgico
- radiante
b) sustitutivo (estrgeno-progesterona)
3. Hipogonadismo hipergonadotrfico
a) sustitutivo (estrgeno - progesterona)

AMENORREA PRIMARIA
Esther Polak de Fred
Definicin
Falta de menstruacin despus de los 16 aos de edad, en presencia o no
de caracteres sexuales secundarios.
Cmo se pueden presentar las adolescentes con retraso del desarrollo sexual
o puberal?

a) Hipogonadismo
o infantilismo sexual

Ausencia de funcin gonadal

debida a falla ovrica primaria
Hipogonadismo
hipergonadotrfico
Secundario a un problema
hipotlamo-hipofisario
Hipogonadismo
hipogonadolrfico

b) Eugonadales
o con evidencia de funcin
gonadal (con diferentes grados
de desarrollo sexual secundario)

AMENORREA PRIMARIA

Historia clnica
Cambios de peso
entrenamiento fsico
dolores cclicos
estrs
antecedentes familiares

Examen fsico

Falta o escaso desarrollo de

caracteres sexuales secundarios
PRL

FSH

Normales

Bajas

Elevadas

Retardo
puberal

Hipogonadismo
hipogonadotrfico

Hipogonadismo
hipergonadotrfico

- Alteraciones
hipotalmicas
- Insuficiencia hipofisaria
- Malnutricin
- Enfennedades sistmicas
- Psicognica
- Sndrome virilizante
suprarrenal
- Tumores SNC
- Tumores ovricos
virilizantes
Diagnstico: edad sea, radiografa de crneo, campo
visual, estudio olfacin,
PRL. Test LH-RH. Bio LH,
cariotipo. Andrgenos

- Sndrome de Turner
- Disgenesia gonadal pura
- Ovario resistente
(sndrome de Sauvage)
- Defecto de la 17hidroxilasa
- Enfennedades
autoinmunes
- Procesos infecciosos
infiltrativos
Diagnstico:
cariotipo
laparoscopa-Bx de ovario
anticuerpos antiovricos

Normal

Elevada
\
- Descartar
adenoma
hipofisario
- Descartar
hipotiroidismo
primario
Diagnstico:
Radiografa
silla turca
Tomografia
computada
Campo visual
Test TRH - TSH

Talla - Peso
Buen desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios
Anomalas
genitales

Descartar
embarazo

- Agenesia o hipoplasia.de
tero y agenesia vaginal
Malade malformativa
de Rokitansky
- Tabique transversal de vagina
- Himen imperforado
- Testculo feminizante
Diagnstico:
Ecografa
cariotipo
laparoscopa

Hipogonadismo hlpergonadotrfico

Tratamiento

Diagnstico

Sndrome de Tumer
Mosaicos croniosrilicos y anomalas
estructurales dl cromosoma X

Cariolipo 45. X
45X/46XX
FSH>LH. Pmeba GnRH
Laparoscopa y biopsia
gonadal bilateral (?)

Nias prepuberes con ritmo de crecimiento menor

de 4 cm por ao. pequeas dosis de estrgenos
para mejorar la velocidad de crecimiento
Edad puberal: mayor dosis de estrgenos,
desarrollo caracteres sexuales. Luego asociar
con progestemna para inducir ciclos

Disgenesia gonadal pura

fenotipo + normal
genitales extemos norma] *
talla
gonadas disgenticas
46XX
46XY o sndrome de Swyer

edad puberal: esteroideo sustitutivo

(estrgeno-progeslerona)

Ovario resistente
(Sndrome de Savage)

escaso desarrollo puberal

Biopsia gonadal: folculos primordiales
Defecto de receptores ovricos para
gonadolrofinas

- Sustitutivo
- HMG en dosis altas

Defecto de la 17 hidroxilasa

fenotipo + AusenciaJe desarroll de

caracteres sexuales secundarios
46XXo46XY
T ACTH - T desoxicorticosterona
> hipertensin arterial
bsaje de 17 a HOP

Sustitutivo

Falla ovrica auloinmune

anticuerpos antiovricos

Sustitutivo

Procesos infiltratorios

TBC - Mucopolisacaridosis

Tratamientos radiactivos o quimioterpicos

Sustitutivo

Hipogonadismo hipogonadotrfco
Diagnstico
Retraso puberal
fisiolgico

Tratamiento
Observacin y apoyo
psicolgico*

Hipogonadismo hipogonadotrfco
Diagnstico

5>.

Tumores SNC
Craneofaringeoma _

Hipotiroidismo
primario

hormona tiroidea

Adenomas
hipofisarios

Hiperplasia
adrenal congnita

glucocorticoides

Adenomas
hipofisarios con
extensin supraselar

Hiperprolactinemia
funcional

bromocriptina

Anorexia y prdida
de peso

tratamiento en equipo:
psiquitrico, nutricional
endocrino-ginecolgico
* Evaluar necesidad de
estmulo hormonal

Tratamiento

to

Deficiencia aislada
de GN-RH
(Sndrome de Kallmann)

. Ciruga
bromocriptina o
ciruga +
bromocriptina

reemplazo hormonal
GnRH pulstil

Eugonadales
Tratamiento: en todos los casos apoyo psicolgico
Ausencia congnita de tero
Agenesia vaginal (sndrome de Rokitansky)

Simples intentos coitaks o dilataciones mecnicas

Neovagina quirrgica

Obstruccin del tracto genital

Tabique transversal de vagina
Himen imperforado

Ciruga plstica vaginal

Sndrome de testculo feminizante de insensibilidad

andrognica (46XY)

Se debern extirpar las gnadas pero se podr esperar

hasta que el desarrollo puberal mamario se complete.
Luego estrogenoterapia de reemplazo.
Plstica de vagina

Poliquistosis ovrica

Depender de los sntomas: progestgenos, anovulatorios.

clomifeno, espironolactona, antiandrgenos, corticoides

MALFORMACIONES GENITALES
Enrique Bagnali (h)

Recin nacido

Genitales extemos ambiguos

Cromatina sexual
negativa

I
Un hombre insuficientemente
masculinizado
Disgenesia gonadal mixta

Pseudohermafroditismo masculino

Cariotipo 46 XY

Genitales internos
masculinos

Genitales internos
femeninos

Descartar otras
malformaciones

Laparotoma con biopsia

gonadal bilateral

+
Correccin quirrgica de genitales extemos ambiguos

24

Malformaciones genitales

Pubertad

Ausencia de menarca

Dolores clicos cclicos

Anamnesis
Examen clnico ginecolgico
Comprobacin
permeabilidad vaginal

Reglas cclicas
Caracteres sexuales secundarios
normales
Tumor hipogstrico

Himen
imperforado

Tabique vaginal
transverso

Caracteres sexuales secundarios

normales
Tumor hipogstrico

Ecografa
Laparoscopa
Urograma excretor

Hematometra
Hematocolpo

Ecografa
Laparoscopa

tero pseudounicorne
(unicorne radiolgico)

Criptomenorrea

Hematometra

Tratamiento
quirrgico

Tabique vaginal
transverso

Tratamiento quirrgico

Incisin
himeneal
y evacuacin

Reseccin
tabique
y evacuacin

Unificacin de
ambos hemiteros
(si son muy pequeos)

Extirpacin de
hemitero no
comunicado

Malformaciones genitales

25

Pubertad
Menarca tarda
o dificultad coitai
Anamnesis

Examen clnico
Examen ginecolgico
Comprobacin de permeabilidad vaginal
Amenorrea primaria Agenesia vaginal

Con genitales externos normales carac

teres sexuales secundarios normales

Con genitales externos normales o

hipoplsicos
Telarca normal
Ausencia pubarca o no
Hernias inguinales bilaterales

Cariotipo
Cromatina sexual
46 XY
Cromatn
Dosajes hormonales
Ecografa
Laparoscopa
Urograma excretor

Hemiteros rudimentarios
Gnadas ovricas

I
Sndrome de Rokitansky
(Malformacin mulleriana)

Biopsia gonadal
Ausencia genitales internos femeninos
Gnadas testiculares inguinales

Sndrome de Morris
(Pseudohermafroditismo masculino)

Tratamiento quirrgico
Neovagina
Extirpacin de gnadas
Estrogenoterapia

26

Malformaciones genitales

Adolescencia tarda
Infertilidad
' '
Anamnesis
Examen clnico-ginecolgico

Ciclismo normal - Caracteres sexuales secundarios

normales - Abortos habituales - esterilidad

Histerosalpingografa
Ecografa
Laparoscopa
Histeroscopa
Urograma excretor

X \
tero
unicorne
verdadero

Sin tratamiento si
es funcionalmente
normal

tero
doble

Unificacin
quirrgica de
ambos hemiteros

tero
tabicado

Reseccin
histeroscpica
del tabique

hipoplasia
uterina

Estrogenoterapia

ALGOMENORREA
Susana Gonzlez

DIAGNOSTICO

A) Anamnesis clnico-ginecolgica completa para diferenciar causas orgnicas de psicolgicas. Respecto al motivo de consulta destacar:
1) Cundo comenz? Con respecto a la menarca, nos indicar si es primaria o secundaria.
2) Caractersticas del dolor: tipo (gravitativo con exacerbaciones clicas);
intensidad, en qu momento del ciclo aparece (pre-intra-postmenstrual); duracin: irradiacin; con qu calma.
3) Evaluar las caractersticas de la menarca, su informacin previa y la reaccin familiar ante ella.
4) En caso de que la paciente sea acompaada por la madre, valorar el
grado de ansiedad del entorno familiar ante el motivo de consulta.
5) Existen sntomas acompaantes? (vmitos, diarrea, cefalea, irritabilidad).
6) Evaluar las caractersticas psquicas de la paciente y su madre. Eventual psicodiagnstico.
B) Examen ginecolgico completo.
C) Ecografa ginecolgica (premenstrual)
Valoracin de normalidad de genitales internos
Detectar patologas o anomalas (endometrosis, malformaciones)
En caso de no encontrarse patologa orgnica demostrable, se est ante
una algomenorrea esencial.
TRATAMIENTO

1) Esclarecimiento que explique las causas de esta afeccin.

2) Rgimen higinico-diettico que estimule la actividad fsica.
3) Antiprostaglandinas (pre e intramenstrual)
Ac. mefpnmico = 500 mg 3 v/da
Piroxicam = 20 mg/da
4) Vitamina Bg: 200 a 800 mg/da (T fase del ciclo).
5) Apoyo psicolgico.

28

Algomenorrea

Otras alternativas:
1) Progestgenos del 159 al 258 da del ciclo (NR Farlutale 10 mg 2 v/da).
2) Ante el fracaso de tratamientos anteriores y con deseos de anticoncepcin
(previa evaluacin clnico-ginecolgica completa): contraceptivos orales
combinados.
Ante la persistencia de la sintomatologia que resiste a los tratamientos indicados y con una evaluacin psicolgica que no aporte datos positivos: evaluar la posibilidad de examen laparoscpico para descartar endometriosis,
malformaciones, enfermedad plvica inflamatoria, infecciones, adherencias.

METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Carila Lpez Kaufman

I) ANAMNESIS

a) Metrorragia coincidente con fecha menstrual

Metrorragia posterior a un atraso menstrual
Metrorragia intermenstrual (acclica)
b) Determinar si se trata del primer episodio
c) Determinar si constituye el nico sntoma o presenta sintomatologia asociada con otras patologas (Hemopatas)
d) Valorar conflicto emocional

II) ANTECEDENTES TOCOGINECOLOGICOS

Edad
Edad ginecolgica
Ritmo menstrual inicial y actual
Inicio de relaciones sexuales
Mtodo anticonceptivo
Fecha ltima menstruacin normal

III) EXAMEN FSICO

Clnico

Peso
Talla
{ Ritmo de crecimiento
Detectar patologas no asociadas
con el aparato genital

Examen genitomamario:

Valorar intensidad de metrorragia:

Leve
Moderada
Severa

30

Metrorragia disfuncional

IV) EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Urgencia
Hemograma
Hematcrito
Hemoglobina

Estudios de laboratorio

Tiempo de protrombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Recuento plaquetario
Tiempo de sangra
Factores de coagulacin

Estudios de coagulacin

Dosajc de subunidad beta HCG (descartar embarazo!)

Ecografa ginecolgica
Pasado el perodo agudo y en caso de recidivas
Test LH-RH
Determinaciones hormonales
Prolactina
Estudio tiroideo
Control temperatura basal
Evaluacin y apoyo psicolgico
TRATAMIENTO

Con niveles de Hb < 7 g/ml: hospitalizacin y transfusin

Con niveles de Hb > 7 g/ml y si no hay evidencia de un trastorno de la coagulacin: tratamiento ambulatorio

OBJETIVO:

1) Cohibir la hemorragia
2) Mejorar el estado general

Metrorragia disfuncional

3) Evitar la recidiva
4) Restituir el ciclo bifsico

1) Cohibir la hemorragia
10

mg Benzoato de estradiol
Una ampolla I.M.

250

mg Capronato de alfa hidroxiprogesterona

0,01 mg Etinilestradiol
Comprimidos 2 x da 15 das
2

mg Acetato de norctisterona

Si es leve o moderada: Acetato de norctisterona 5 mg

Uno cada 6 horas durante 10-15 das
2) Mejorar el estado general: Transfusiones
Ferroterapia
3) Evitar a recidiva: si fue un hecho aislado:
Acetato de norctisterona:
Mcdroxiprogesterona:

5 mg/da durante 8 das desde

el da 16 al 24 del ciclo
5 mg/da durante 8 das desde
el da 16 al 24 del ciclo.

31

TRASTORNOS MENSTRUALES
EN LA ADOLESCENCIA
Ins de la Parra

DIAGNOSTICO

1) Interrogatorio
Antecedentes de alteraciones menstruales en el grupo familiar
Edad ginecolgica: mayor o menor de 3 aos con respecto a la menarca
Trastorno menstrual: primario: desde la menarca; secundario: precedido por ciclos menstruales
Sntomas que precedieron al trastorno menstrual
Trastorno menstrual aislado o asociado con otra patologa
latrogenia
Situacin conflictiva familiar o escolar. Cambios ambientales
Actividad fsica y social. Actividad sexual
Antecedentes de embarazo y anticoncepcin
Caractersticas de la menarca
2) Evaluacin psicoemocional
3) Examen somtico

Peso-talla. Distribucin de tejido graso

Desarrollo mamario, pubarca, axilarca (estadios de Tanner)
Signos de hiperandrogenismo
Signos de hipercorticalismo
Palpacin de tiroides. Evaluar galactorrea
Examen abdominal. Presin arterial

4) Examen ginecolgico:
No relaciones sexuales: examen genital extemo
Ecografa pelviana
S relaciones sexuales: examen genital completo en la primera consulta:
amenorrea secundaria, atraso menstrual. Metrorragia. Algomenorrea.
Diferido a la segunda consulta: resto de alteraciones menstruales

34

Trastornos menstruales en la adolescencia

TRASTORNO MENSTRUAL COMO NICO SNTOMA

A) (Adolescentes con menos de 3 aws de edad ginecolgica)

(1)
Atraso menstrual
/
Brusco

\
Antecedente
desde la
menarca
(temperatura
basal)

(2)
Oligomenorrea

(3)
Amenorrea secundaria

\
Descartar embarazo
(Temperatura basalProgesterona
plasmtica)

Prueba progesterona

Embarazo Actitud mdica

Conflicto
expectante
emocional
pero activa
emocional
Descenso
descei
peso

Expectante

Prueba
Prueba
progesterona progesterona

(-) Descartar
embarazo

(+)

FSH-LH-PROL \
Prueba
Ecografa
estrgenoprogesterona
Prueba
progesterona

Prueba
progesterona

(-)
Uterina

(4)
Polihipermenorrea

(5)
Polihipomenorrea

Temp. basal o Progesterona plasmtica

Prol. - Ecografa - Estudio de
coagulacin
Examen de rutina

(igual a (4))

\
Acetato de norelisterona

(+
(+)
(vase
cuadro B)

Acetato de medroxiprogesterona

Edad ginecolgica: tiempo transcurrido desde la menarca hasta el momento

de la consulta (se acepta 3 aos como plazo prudencial para esperar una maduracin del eje hipotlamo-hipofisario).

Trastornos menstruales en la adolescencia

35

TRASTORNOS MENSTRUALES EN LA ADOLESCENCIA COMO NICO SINTOMA

B) (Adolescentes con ms de 3 aos de edad ginecolgica)

(1)
Atraso menstrual

Brusca

(2)
Oligomenorrea

Antecedentes
de la menarca
(temperatura basal)

Descartar embarazo
(Temp. basal Prog. plasmtica)

Embarazo
Conflicto
emocional

Bifsica

Actitud mdica
expectante pero
activa emocional

Descenso
de peso

Expectante

\
Prueba
progestcrona

Prueba
progestcrona

Prueba
progestcrona

(3)
Polimenorrea + H ipermenorrea

Temp. basal o Prog. plasmtica

Prl. Rutina
Estudio de coagulacin

(4)
Hipomenorrea
Primaria

Secundaria

Insuficiencia
estrogenica
LRS.f.)

.
Acetato de norestisterona

Psicgena
TBC

Acetato de medroxiprogesterona

Hemograma
Eritro
Mantoux

3 meses

Control

IJiS. (+)

i
Antecedente de
legrado uterino
(Adherencias
endometrio)
HS
Histerometra

liberacin de
adherencias
(histeroscopa)

36

Trastornos menstruales en la adolescencia

B) (Adolescentes con ms de 3 aos de edad ginecolgica)

(5)
Amenorrea secundaria
Prueba
progesterona

(-)
Descaar embarazo

(+)
Ciclos monofsicos

{
Prueba estrgenoprogesterona

FSH-LH-Prol
Ecografa pelviana

\
(+)
Causa uterina

P.P

Causa hipotlamo hipfiso-ovrica

FSH-LH-PROL 0
Prol. T (vase cuadro C)

FSH-LH t (+ de 50m UI)

Ovrica

Laparoscopa - Biopsia de
ovario. Estudio gentico
Disgenesia gonadal
secundaria (Mosaicos)
Menopausia precoz
Ovarios resistentes - Insuficiencia
folicular

FSH-LH (-SmUl)

Hipotalamohipofisaria

Prueba de clomifene - Prueba de

LHRH
Psicolgica
Estrs
Tumoral
Traumatismo
Politomografa S.T.

Trastornos menstruales en la adolescencia

37

TRASTORNOS MENSTRUALES EN LA ADOLESCENCIA

C) (Modado con otra patologa)

(1)
Galaclorrea
o
Hiperprolactinemia

(2)
Alteraciones metablicas

Obesidad

\
Prolactina
TRH - TSH
Anticuerpos antifraccin
microsomal tiroideas

i- ^ ^ ^

Rutina clnica Simple

Ac. grasos
i
Colesterol
P.P
Lipoprotenas
i
Est. tiroideo
P. Co.

\
Polilomografa
de silla turca

Anorexia nerviosa

P.P

FSH-LH-Prol-E2

P.Clo

P.LHRH

Normal

Anormal

4-

Bromocriptina

TC
con contraste

Microadenoma Macroadenoma

Peso

Bromocriptine

Psicol. (personal
Tratamiento<^'
y familiar)
^ "^.Nutricional
^V Endcrino

Bromocriptine

Ciruga transeptoesfenoidal

(3)
(4)
(5)
Signos de
Tiroidea
latrogenia
androgenismo

-i
T3-T4
17 cetosteroides
TSH con TRH
To y To libre
Anticuerpos
5-DHEA
antifraccin
Androstenediona
microsomal
Ecografa plvica y suprarrenal
Centellograma suprarrenal
Cortisol
SHGB (protena transportadora de esteroides)

(6)
Alteracin
psiquitrica

(7)
Orgnica
ginecolgica

Tumores
QuimioterapiaRadioterapia
Quirrgicas

38

Trastornos menstruales en la adolescencia

PRUEBAS DIAGNOSTICAS (vanse cuadros)

Prueba de progesterona:
I. M. progesterona: 100 mg (1 amp.)
Oral: Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg (1 comp./d x lOd)
Prueba estrgeno - Progesterona:
(17-n-valerianato de estradiol 2 mg) + (17-n-valerianato de estradiol +
norgestrel 10,5 mg) 1 comp/d x 2 d
Prueba de clomifeno: 2 mg/kg/p/d. Durante 5 das a partir del 5 9 da del ciclo.
Evaluar respuesta estrognica, menstrual u ovulatoria
Prueba de UIRH: 50 microg (VV) Evaluar FSH-LH 30- 60'- 90*
Prueba de TRH: 200 microg (VV) Evaluar Prol y TSH 30'- 60"- 90"
FSH-LH-Prol: 6Q - T da del ciclo
Dosaje de progesterona plasmtica: da + 9 (postovulatoria)
o da 21-22 del ciclo

HIRSUTISMO EN LA ADOLESCENCIA
Elba Retamosa
METODOLOGA DE ESTUDIO

1. ANAMNESIS
2. EXAMEN CLNICO

2.1 Ginecolgico y mamario

2.2 Fsico (peso, talla, crecimiento, tensin arterial, etc.)
3. EVALUACIN DEL CICLO MENSTRUAL
4. LABORATORIO

4.1 To Total

4.2 To Libre
4.3 SHBG
4.4 (11" - 19" suprarrcnal) SDHA (Sulfato dehidroepiandosterona)
4.5 Androstcncdiona (A 4 - A - en 1/2 ciclo - ovario)
4.6 Corlisol
4.7 17-Cctoslcroidc.s
4.8 Prolaclina
4.9 FSH/LH
4.10 17-Hidroxiprogestcrona
4. Laboratorio (valores normales, segn mtodo)
4.1 To Total
0.5- l.l ng/ml
4.2 To libre

6.6 - 19 pcg/ml

4.3 Protena transportadora (SHBG)

40 - 104 nmd/ml
4.4 Dchidrocpiandrosterona sulfato (DHEA - S)
1" - 11" da
1430 - 500 ng/ml
U'-'- 19" da
2390 - 80 ng/ml
(Suprarrenal)
20" - 28" da
1840 - 620 ng/ml
4
4.5 Androstcncdiona (A ) - 0.85 - 2,75 ng/ml
(ovario)
4.6 Cortisol
4.7 17-OH Progcstcrona
Prepubcrtad
0.20 - 0.54 ng/ml

40

Hirsutismo en la adolescencia

Fase folicular
Fase ltea

0,20 - 1,2 ng/ml

0,80 - 4,02 ng/ml

METODOLOGA DE ESTUDIO
1. ANAMNESIS

1.1 Racial y familiar

1.2 latrogenia,__
1.3
1.4
1.5
1.6

medicacin recibida por la madre

~ ^ - medicacin recibida por la paciente
Iniciacin del sntoma (relacin con la menarca)
Sntomas acompaantes (acn, seborrea, alopecia, obesidad)
Evolucin de los sntomas
Ritmo menstrual

2. EXAMEN CLNICO

2.1 Examen fsico

2.1.1 Tensin arterial
2.1.2 Implantacin del cuero cabelludo
2.1.3 Evaluar seborrea, alopecia, acn
2.1.4 Evaluar pelo y acn en la espalda
2.2 Examen ginecolgico
2.2.1 Peso - Talla - Crecimiento
2.2.2 Caracteres sexuales secundarios
2.2.3 Menarca y tiempo (< o > 3a.)
2.2.4 Tipo menstrual (su evolucin)

EVALUACIN CLNICA DEL HIRSUTISMO. ESCALA DE FERRIMAN - GALLWEY

Hirsutismo en la adolescencia

Nueve zonas del cuerpo donde el pelo es honmonodependiente

Se evala por zona
2 puntos 3 puntos.
4 puntos.

Para cada zona

Sumatoria de las reas = 8 o >

leve o mnimo
moderado
severo
Hirsutismo

Evaluacin clnica: Acn

Leve.

. Grado I

Superficial,

Grado II
Moderado

Profundo

Grave -

Grado III
.Grado IV

Evaluacin clnica: Seborrea

Leve

1. Epidermis con espesor aumentado

2. Orificios pilosebceos dilatados
3. Secrecin sebcea aumentada
4. Comedones

Moderada

+ Eccemtides seborreica

Severa

+ Alopecia seborreica
+ Acn

+ No deja cicatriz
+ Comedn
+ Papuloso
+ Papuloso
+ Pustuloso
+ Pustuloso
+ Tuberoso
+ Cicatriz
+ Nodular
+ Hegmonoso

41

42

Hirsutismo en la adolescencia

Evaluacin clnica: Alopecia

pedir Tricograma
Normal
angenos
catgenos
telgenos

Alopecia
80-85%
1%
15-20%

Alopecia
1. Disminucin global del cabello

Leve

2. Retroceso en reas frontales

Moderada

1. Retroceso en reas frontoparietales

Grave

1. Afinamiento del tallo piloso

2. Aumento de la seborrea en cuero cabelludo
Causas no androgenodependienles

1. Genticas

Raciales
Familiares

2. Fisiolgicas

Pubertad
Embarazo
Menopausia

3. Endocrinas

Hipotiroidismo
Acromegalia

4. Farmacolgicas
5. Lesiones del SNC

Traumatismos
Encefalitis
Esclerosis mltiple
Hipcrostosis frontal interna

Causas: Androgenodependienles

1. Ovricas

PCOS (poliquislosis ovrica)

Hipcrtecosis
Hipcrplasia de clulas del Hilio
Disgcnesia gonadal mixta
Tumores virilizantes

10%
5%
80-85%

Hirsutismo en la adolescencia

2. Suprarrenal

43

Hipcrplasia suprarrenal congnita

Adenoma
Carcinoma

Protocolo de investigacin
1. Inicial
To total y libre
LH. FSH. Androstcnediona y S.D.H.A.
Ti - T4 (si hay signos de hipotiroidismo)
17-Hidroxiprogcsleroiia (si se sospecha hipcrplasia suprarrenal pubcral)
Ecografa ovrica
2. Estudio subsiguiente: Con To elevada
+ Repetir To
+ Cortisol (con obesidad)
+ Ccntellograma suprarrenal
+ Tomografia suprarrenal
+ Laparoscopa

A. Tratamiento: Hirsutismo funcional

I. Androgenismo leve
Hirsutismo - acn - seborrea
Peso normal
Ciclos anovulalorios (ovarios normales micropolifoiicukir)
Andrgcnos ovricos T levemente
LH/FSH normal
Tratamiento secuencial seis meses
Espironolactona
25 mg a I(X) mg/da o estrgeno - progesterona o baja dosis
II. Sndrome de ovarios poliqusticos
diminucin del peso
gimnasia
terapia de apoyo individual y familiar
2 mg de ciprotcrona/0.()5 mg etinil cstradiol/ - 6 meses
III. Andrgenos suprarrenales y/u ovricos elevados
4 mg/da de 16 - melilprcdnisona. 0.75 mg/da dcxamelasona

PATOLOGIA MAMARIA
Carlota Lpez Kaufman
RECEN NACIDA
Motivo de consulta

Diagnstico

Patologa

Tratamiento

Tumefaccin botn mamario

Secrecin blancuzca (calostral)
Edema de piel (en ocasiones)

Aparicin en primera
semana de vida
Examen mamario

Hipertrofia
Neonatal
(Crisis genital dd recin nacido)

Involuciona espontneamente
No realizar masaje
No expresin de la glndula

Secrecin sanguinolenta
(poco frecuente)

Aparicin en el neonato
Secrecin sanguinolenta
No signos inflamatorios

Absceso mamario del recin

nacido

Involuciona espontneamente

Ausencia de tejido mamario

Ausencia de tejido inamario

Amastia (raro)

Ausencia de tejido mamario

Ausencia de pectoral mayor
Malformacin de la mano
(ocasional)

Ausencia de tejido inamario

Radiografa de trax
(para descartar anomalas
del hemitrax)

Sndrome de Poland
(congnito)

Ausencia de pezn

Examen mamario

Atelia (raro)

Pezones supernumerarios

Examen mamario
(localizados en cresta
mamaria)

Politelia

Examen mamario
(localizados en axila)

Polimastia

Mamas supernumerarias

QUIRRGICO
GENERALMENTE
POR
RAZONES
ESTTICAS

46

Pcaolop'a mamaria

ETAPA PREPUBERAL

A) Aparicin de un nodulo en una nia antes de los ocho aos de edad

(Vase te!arca precoz)
B) Aparicin de un nodulo en una nia antes de los ocho aos

Botn mamario
No requiere tratamiento
Explicar a la madre y la nifia lo que est sucediendo
(Ante la duda, indicar ecografa mamaria)

ADOLESCENCIA

Motivo de consulta
Asimetra mamaria

Diagnstico

Tratamiento

Examen mamario
se observa la desigualdad

Explicacin a la madre y a la nia de

que una mama puede seguir en desa
rrollo a la otra
Conducta expectante hasta completar
el desarrollo
Si la desigualdad persiste: ciruga
plstica

Hipoplasia mamaria

Examen mamario
signos: con o sin ciclos regulares

Calmar la ansiedad de la paciente ex

plicando que puede desarrollarse ms
tardamente
Apoyo psicolgico
Conducta expectante hasta completar
el desarrollo
Ciruga plstica (gel de siliconas)
En caso de ser un signo de otra pato
loga: tratamiento etiolgico

Hipertrofia mamaria

Examen mamario
Examen fsico: vicios de posicin
(Diagnstico diferencial con
fibroadenoma gigante juvenil)

Control con mediciones hasta el desa

rrollo completo
Ciruga plstica reductora

ADOLESCENCIA

Motivo de consulta
Mastodinia

Diagnstico
Dolor cclico premenstrual
uni o bilateral

Tratamiento
Dieta hiposdica
Vit. A 50.000 u/da durante 2 meses

Examen mamario: mamas turgentes con

aumento de sensibilidad y aumento de
volumen. Masas fibronodulares
Galactorrea

Anamnesis: Medicacin y
automedicacin antee, de gestacin Estrs - Juegos sexuales
Laboratorio: Dosajes hormonales
Radiografa de
silla turca
Examen oftalmolgico
Estudio tiroideo
Tomografia
computada
Pruebas funcionales

Vit. E + Bg en fase progestacional

Corregir factor causal

ADOLESCENCIA

Motivo de consulta
Procesos infecciosos

Diagnstico

Tratamiento

Rubor, dolor, aumento de la

temperatura local
Tumor

Antibioticoterapia
Drenaje quirrgico si es necesario

Secrecin por glndula de Montgomery

N o TIENEN

Existencia de vello periareolar

Estras rojas radiadas

SIGNIFICACIN

ADOLESCENCIA

Motivo de consulta
"Ndulo"
Descubierto en forma accidental o en
examen de rutina

Nodulo:

Diagnstico

Tratamiento

Examen mamario

Fibroadenoma
Fibroadenoma gigante juvenil
Ectoma
Incisiones cuidando la esttica

nico
indoloro
mvil o fijo
crecimiento rpido
retraccin de piel
circulacin colateral
aumentada

Examen complementario:
ccografa
mamografa
xeromamografa
(excepcional)
puncin

Lipomas (poco frecuentes)

Quistes
Cistosarcoma Phyllodes: sin componente
sarcomatoso
Ciruga conservadora:
Ectoma con margen de seguridad
(operar con patlogo)
con componente sarcomatoso

Mastectoma

Adenomastectoma
con conservacin de
elementos tegumentarios siempre que sea
de bajo grado de malignidad

TUMORES GENITALES EN NIAS Y ADOLESCENTES

Enrique Bagnali

LOCALIZACION:

la ovlica es la ms frecuente.

CARACTF.RISTICA>1OS tumores benignos superan a los malignos.

SNTOMAS

Asintomticos o sintomticos:

Tumores
de genitales
internos

Masa pelviana o abdominal

Compresin intestinal o urinaria
Dolor fijo o irradiado
Precocidad sexual (T. Funcionantes)
Sntomas agudos (Torsin-ruptura)

Tumores
cervicovaginales

Hemorragia
Rujo
Sntomas urinarios

Sintomticos

; DIAGNOSTICO

Investigacin diagnstica similar a adulta

Examen clnico general completo
Examen ginecolgico: inspeccin-tacto rectal unidigital-ecografa
' Examen bajo anestesia
Examen endoscpico
Exmenes complementarios: selectivos
abdominal/ vaginal
Radiografa pelviana
Determinaciones hormonales
Cariotipo

52

Tumores genitales en nias y adolescentes

PATOLOGA

Tumores
ovricos

60% son germinales

Benigno ms comn: teratoma adulto - Cistoadenoma
Teratoma maligno
Malignos ms frecuentes:
Carcinoma embrionario
Disgerminoma
(en adolescentes)
Tumor de seno endodrmico

Tumores
vaginales

Sarcoma
Adenocarcinoma (Adenosis)

Tumores
uterinos
y vulvares

Raros
Plipo cervical
(muy baja incidencia)

TRATAMIENTO

Ciruga: de eleccin
Benignos: mxima ciruga conservadora
Malignos: Con tumor diseminado: Tctica similar a la
de la mujer adulta
Tumores
ovricos

Con tumor inicial: La ciruga puede ser

conservadora en
determinadas ocasiones
Quimioterapia (VAC)
puede ser altamente exitosa
Disgerminoma: Ciruga + radioterapia

Tratamiento
sarcoma
vaginal

Ciruga con quimioterapia (VAC). Hay mayor ndice

de sobrevida e incluso posibilidad de tratamiento
conservador

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Jorge tala
SFILIS (lesin primaria)
Diagnstico: 1) Bsqueda de treponema en fondo oscuro
2) Despus de 15 das de la primoinfeccin solicitar
VDRL. Si es dudosa, pedir FTA
3) Antes de los 15 das RPR (reaccin de reagina)
Tratamiento: 1) Penicilina benzatnica 2.400.000 UI 1 ampolla cada 7 das, 2 ampollas como mnimo
2) Si hay alergia a la penicilina, usar tetraciclina 1 g
diario (250 mg c/6 horas) durante 15 das
3) Embarazada pretrmino: penicilina g. sdica
1.500.000 UI c/4 horas durante 5 das
GONOCOCCIA

Diagnstico: 1) Correcta toma (endocrvix, uretra, ano) para bacterioscopa y coloracin de gram (-). Nuevamente
se valoriza este diagnstico
2) Cultivo especfico. Thayer Martin
Tratamiento: 1) Penicilina g. sdica 5.000.000 UI intramuscular
2) Mezlocilina 1 g intramuscular
3) Doxiciclina 100 mg c/12 horas durante 8 das
(alergia a la penicilina)
A los 30 das, VDRL o 2.400.000 UI de penicilina benzatnica (cubre la posibilidad de sfilis decapitada)
TRICHOMONAS

Diagnstico:

1) Examen en fresco con una gota de suero

2) Puede detectarse en el Papanicolaou
3) Cultivo (no siempre desarrolla adecuadamente)
4) Completar con determinacin de pH

Tratamiento: Derivados imidazlicos en dosis nica de 2 g combinado con el varn. Conviene repetirlo a la semana

54

Enfermedades de transmisin sexual

CANDIDIASIS

Diagnstico: 1) Cultivo si la clnica no es muy clara (Sabourau)

2) Examen en fresco con una gota de OHK
3) Completar con determinacin de pH
Tratamiento: 1) Isoconazol. clotrimazol o miconazol en crema vaginal con aplicadores para topicacin vaginal y
vulvar durante 1 o 2 semanas de acuerdo con la
intensidad, combinado con pomada para el varn
2) En la recidiva indicar tratamiento oral, ketoconazol 2 comprimidos por da durante 5 das y clotrimazol 500 mg dosis nica vaginal. El varn debe
colocarse la pomada una semana ms
VAGINOSIS BACTERIANA

(Gardnerella ms anaerobios)

Diagnstico: 1) Cultivo en agar sangre

2) Examen en fresco (identificacin de cluecells) Reaccin olorosa
3) Puede ser detectado en el Papanicolaou
4) Completar con determinacin de pH
Tratamiento: 1) Derivados imidazlicos 1 g por da durante 7 das,
combinado con el varn
2) Si hay intolerancia, preparar crema con 3 sulfas con
aplicador (una medida por noche durante 1 semana)
completando por boca con amoxicilina 1.5 g por da
(500 mg c/8 horas) 5 das. Frmula triple sulfa
CHLAMYDIA TRACHOMATIS:

Clnica: Cervicitis

Diagnstico: 1) Investigacin directa mediante anticuerpos monoclonales

2) Cultivo en lnea Me Coy (nico especfico, muy
costoso)
3) Inmunofluorescencia
La toma de material conviene hacerla en el laboratorio. Muy lbil.
Tratamiento: 1) Tetraciclina 1 g diario durante 10 das, combinado
con el varn
2) En caso de intolerancia o embarazo, critromicina
en igual dosis

INFECCIONES VIRALES
Osvaldo Sprovieri

PAPOVA V I R U S H U M A N O

(HPV)

Motivo de la consulta

Vas de infeccin

Infancia
Asintomtico si no hay infeccin concomitante
Hallazgo de condilomas en g. ext. y/o
perianal

Adolescencia
Asintomtico
Si hay infeccin: flujo prurito- fetidez
Localizacin: vulva - vagina - cuello perianal

Infancia
Abuso sexual
Contagio indirecto

Adolescencia
Relaciones sexuales
Va placentaria (en estudio)
Contagio indirecto

Anatoma patolgica

Diagnstico

Condilomas incipientes-subclnicos
Condilomas papilomatosos
Condilomas planos
Condilomas invertidos
Colpitis condilomatosa

Citologa
Colposcopa
A. patolgica
Mic. electrnica
Microespectrofotometra
Inmunoperoxidasa
Hibridizacin molecular

Diagnstico diferencial
Les secundaria
Moluscum contagiosum
Papilomatosis florida

Complicaciones
Relacin como factor cocarcinogentico en Ca. de cuello y vulva
Tratamiento

Citotxico
Podofilino al 25%
Tricloroactico al 50%
t - Fluoracilo

Citodestruclivo
Crioterapia
Laserterapia
Ciruga
Electrocoagulacin

56

Infecciones virales

HERPES (HSV)

Vas de infeccin

Motivo de la consulta
Infancia
Primoinfeccin
Snd. gripal
Ardor vulvar
Vesculas
Ulceracin
Adenopata
Satlite
Dolorosa

Recurrencia
Sntomas ms
atenuados
con igual
localizacin

Adolescencia
Igual que en la infancia, pero ad ems
localizacin vaginal y cervical

Contagio directo
Infeccin por canal de parto
Rotura de membranas
Abuso sexual

Abuso sexual
Relaciones sexuales
Diagnstico d iferencial

Anatoma patolgica

Acantolisis
Degeneracin balanizante celular
Degeneracin reticular

Les (pedir VDRL 30-60 das)

Asociacin con: Clamydia - Candida
Gardnerella vaginal
Complicaciones

Diagnstico

Historia natural de la enfermedad

Cuad ro clnico
Citod iagnstico
Cultivo
Estud io de la pareja

Encefalitis (4%)
Retencin urinaria
Proctitis hemorrgica
Infeccin neonatal,
mortalidad y retraso mad urativo
Cocarcinogentico

Tratamiento
Prevencin:
Sintomtico:
Especfico:

Mto
d os anticonceptivos de barrera
Solucin de Burrows
Topicacin con iod opovid ona
Interfern (crema)
Aciclovir (crema y comprimidos)

Infecciones virales

57

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

Motivo de la consulta
Carcter asintomtico
ppulas en cara
antebrazo - tronco
rea pudenda
Ambos sexos
Aparicin en inmunodeprimidos
Anatoma patolgica
Hipertrofia e hiperplasia d la epidermis sin lesionar la basal
El centro de la lesin tiene cuerpos de
inclusin y queratina
Diagnstico
Biopsia
Microscopia electrnica del contenido de la lesin

Vas de contagio
Directo (clubes o colegios)
Indirectos (toallas)
Auto inoculacin
Relaciones sexuales

Diagnstico diferencial
Vesculas herpticas
Granuloma
Condilomas
Varicela
Tratamiento
Curetaje de la lesin
Electrocoagulacin
Tricloroactico al 20%
Resolucin espontnea o perduran
por aos

58

Infecciones virales

ClTOMEGALOVIRUS

Motivo de la consulta

Fiebre
Adenopatas
Hepatomegalia
Faringitis
Cervicitis
Endometritis

Sndrome
clnico

Anatoma patolgica
Hallazgo del CMV en lquido amnitico, placenta y tejidos fetales de abortos espontneos

Complicaciones
Aborto espontneo
Infeccin neonatal, mortalidad y retraso madurativo
Cocarcinogentico

Vas de infeccin
Congnita
Saliva
Relaciones sexuales
Transfusiones de sangre fresca
Leche materna

Diagnstico
Cultivo de muestras:
orina - saliva
moco cervical
Exudado farngeo
Tincin giemsa:
clulas con cuerpo de inclusin intranuclear
Tincin con anticuerpos fluorescentes
Tratamiento
No hay especfico
Vacunacin de nias adolescentes en
etapa de investigacin

VULVOVAGINITIS INFANTIL (0-8 anos)

Beatriz Pereyra Pacheco

FLORA

VAGINAL

NORMAL

Flora vaginal normal:

IO8 bacterias anaerobias

IO8 bacterias aerobias

Grmenes predominantes:

Laclobacillus (aerobios y anaerobios)

Staphylococcus sp. (difteroides)
Streptococcus no hemolilicus (viridans)
Bacteroides sp.
Peptoeslreptococcus
Veionella

Grmenes normales en baja concentracin:

Streptococcus agalactie (grupo B)
Gardnerella vaginalis
Enterobacteriaceae: Klebsiella
Enterobacter
Streptococcus grupo D: Enterococcus
No enterococcus
En la nia encontramos la misma flora, pero se modifica su concentracin.
Por ejemplo, el Laclobacillus, que requiere un epitelio estrogenizado, solo
est presente en bajo porcentaje.
La Gardnerella vaginalis. no la consideramos flora normal en la nia, y
aun en bajas concentraciones indicamos tratamiento.

VULVOVAGINITIS

Clasificacin
Fisiolgicas:

leucorrea fisiolgica de la nia recin nacida

leucorrea fisiolgica de la perimenarca

Inespecficas:

bacterianas a flora mixta

bacterianas a flora nica

60

Vulvovaginitis infantil
bacterianas secundarias a cuerpo extrao
bacterianas secundarias a oxiuros

Especficas:

bacterianas:

espiroquetas:
protozorios:
metazoarios:
clamidias:
hongos:
micoplasmas:
virus:

gonorreas (neisseria gonorrhoeae)

gardnerelosis {gardnerella vaginalis)
chancro blando (hemophillus ducrey)
granuloma inguinal (donovania granulomatis)
sfilis (treponema pallidum)
tricomoniasis (trichomona vaginalis)
pediculosis pubiana (pthirius pubis)
linfogranuloma venreo (cepa L)
infeccin TRIC (clamidia tracomatis)
micosis vaginal (Candida albicans)
actinomyces
micoplasma hominis
ureaplasma urealyticwn
herpes genital (tipo II)
condiloma acuminado (H.P.V.)

MTODO DE DIAGNOSTICO

Mtodo de laboratorio:
Bacteriologa: Examen en fresco
Bacterioscopa - Coloracin de gram
Cultivo de flujo y antibiograma
Identificacin del germen
Deteccin de fuentes de contagio
Fondo oscuro - Sangre: VDRL y FTA
Determinacin de pH
Parasitologa:

Parasitolgico seriado de materia fecal

Test de Graham - Garaguzzo

Citologa:

Urocitograma seriado
Citologa hormonal y oncologa (Papanicolau)

Mtodos instrumentales: Radiografa directa de abdomen y pelvis

Ecografa de aparato genital
Vaginoscopa

Vulvovaginitis infantil
Mtodos manuales:

61

Palpacin abdominal
Tacto bimanual

ANAMNESIS

Constitucin del grupo familiar y convivientes

Habitaciones o dependencias sanitarias
Hbitos de bao (bao de inmersin o ducha, esponja, toalla)
Higiene postdefecatoria (papel higinico, toalla, bidet, toalla de bidet)
Ropa interior y su lavado
Infecciones de padres o personas a cargo
Antecedentes de parasitosis o estrogenoterapia
Hbitos de reconocimiento o masturbatorio
Juegos sexuales o inicio de relaciones sexuales
Desodorantes ntimos
MANEJO DE LA CONSULTA

Primera consulta
Anamnesis
Examen de genitales y ano (por inspeccin o espculo)
Estudio bacteriolgico
Valorar solicitud de anlisis complementarios
Indicar:
Medidas higinicas
Tratamiento sintomtico o antipruriginoso local
Estudio de fuentes de contagio
Antibitico de acuerdo al cultivo
Segunda consulta
A los 15 das el 80 - 85% de los casos curan con el tratamiento indicado.
Los casos que persisten son tratados de acuerdo con estudios bacteriolgicos,
estudios complementarios, o ambos.
Tercera consulta
Control clnico y bacteriolgico a los 45-60 das postratamiento.

VULVOVAGINITIS, DIAGNOSTICO. ESTUDIO Y TRATAMIENTO

Motivo de la consulta
Flujo
Vulva normal
Vulvitis

Diagnstico presuntivo
Leucorrea fisiolgica
Frecuente en pberes

Examen y estudios

Tratamiento

Vulva normal con signos de

estrogemzacion
Flora habitual

Explicar proceso fisiolgico

Medidas higinicas
Tratar medidas higinicas

Vulvovaginilis inespecficas
Vulvovaginilis inespecfica
Flujo
I'rurilo
Folidez

Uso de ropas inadecuadas

Higiene incorrecta
postdefecatoria
Higiene insuficiente
Juegos de reconocimiento
Hbitos masturbatorios
Vulvovaginilis a flora mixta
Vulvovaginilis a flora nica
Frecuente en nias

Vulva con signos inflamatorios inespecficos

Anamnesis
Estudios bacteriolgicos

Modificar hbitos
Tratamiento sintomtico local
Pesquizar fuentes de contagio
Tratamiento de acuerdo con
bacteriologa

Vulvitis que llega al ano

Prurito vulvar
Prurito anal
Prurito nasal
Flujo
Fetidez
Sueo entrecortado
Irritabilidad
Recidivante por perodos

Oxiurus
Otras parasitosis
Frecuente en nias

Vulva con halo inflamatorio

que abarca la regin perianal
Estudio bacteriolgico
Test de Graham-Garaguzzo
Parasitolgico seriado

Tratamiento antiparasitario
personal y familiar
Asociar tratamiento local
nocturno (cremas)
A los 21 das postratamiento
valorar con anlisis parasitolgico y bacteriolgico

Motivo de la consulta
Vulvitis
Secrecin serohemtica
Fetidez
Recidiva postratamiento

Diagnstico presuntivo '

Cuerpo extrao:
opaco a los rayos
traslcido
partculas de arena
Oxiuriasis
Parasitosis
Bacteriana crnica
Fragilidad capilar
V^ase diagnstico diferencial
con hemorragia vaginal
Frecuente en nias

Vulvitis con escoriacin

Flujo - vmica verde
Fetidez
Prurito
Adenopatas
Disuria

Gonococcia - Neisseria
Gonorrltoeae
Frecuente en nias
Se desarrolla en epitelios
anestrognicos

Examen v estudio

Tratamiento

Vulva con signos

inflamatrios y secrecin
serohemtica
Radiografa pelviana
Ecografa pelviana
Vaginoscopa
Test de Graham Garagurao
Parasitolgico
Estudio de coagulacin

Estrgenos y antibiticos previa

extraccin del cuerpo extrao
Descartar grmenes estrgenos dependientes: Estriol o
estrona 500 mg x 20 das
Instilaciones con solucin
fisiolgica para retirar arena
Tratamiento antiparasitario
Antibiticos segn antibiograma

Vulvitis intensa con secrecin

abundante, verde y ftida
Anamnesis
Contagio-directo (abuso sexual)
indirecto (objetos).
Toma vaginal con hisopo sin
cidos grasos

Es una enfermedad de
transmisin sexual
Pesquizar contactos
Penicilina G sdica 100.000
U/kg
IM dosis nica -agregar
Probenecid 25 mg/kg oral,
dosismaximal.gr
Amoxicilina 50 mg/kg V.O.
dosis nica ms Probenecid.
Mezlocilina 1 gr I.M. dosis U
(mayor 6 a)
Rifampicina 25 mg/kg/da - 7
das -V.O. (resis)

Diagnstico por cultivo

Medio de Thayer Martin

Motivo de la consulta

Diagnstico presuntivo

Examen y estudio

Tratamiento

Vitivitis intensa roja

Prurito
Flujo blanco eri grumos

Micosis - Candida albicans

Poco frecuente en nias
Necesita epitelios
estrogenizados

Vulvitis intensa, eccematosa

Descartar tratamiento
antibitico o
inmunosupresores y diabetes
Anamnesis
Examen en fresco con una
gota de OHK
Determinacin de pH
Cultivo - Medio de Sabourau

Cremas vaginales, aplicacin

intravaginal y vulvar durante
20 das
Nistatina, Nitrato de
Miconazol, Clotrimazol,
Isoconazol - En caso de
recidiva, al tratamiento local
agregar Ketoconazol 1 comprimido por da durante 5 das
Para su aplicacin emplear
jeringas descartables. Si la
vulvitis mictica es
postratamiento ATB, indicar
medicacin oral y local

Vulvitis
Prurito
Finio verdoso
Fetidez sui seneris

Gardenelosis - Gardnerella
vaginalis ms anaerobios
Infrecuentes en nias
prepberes;
mayor incidencia en pacientes
con estrogenoterapia exgena

Vulvitis, flujo, prurito y

fetidez
Cultivo en agar sangre 100%
Clue cells 75%
Directo por citologa 80%
Determinacin de pH

Derivados imidazlicos; 250

mg c/12 hs. 7 das V.O.
Si hay tolerancia, indicar
crema con triple sulfa
intravaginal, y amoxicilina
V.O. (250 mg c/8 horas)

Vulvitis
Flujo verdoso espumoso
Prurito
Fetidez
Disuria

Tricomoniasis - Trichomona
vaginalis
Infrecuente en nias
prepberes, pues necesita
medio estrogenizado
Se puede asociar al gonococo

Vulvitis,flujo,prurito y fetidez
Examen en fresco (1 gota
suero)
Cultivo no siempre desarrolla
Determinacin de pH

Derivados imidazlicos: 250

mg c/12 horas 5 das V.O.

Motivo de la consulta

Diagnstico presuntivo

Examen y estudio

Tratamiento

Vitivitis
Flujo
Lesin ulcerosa indolora
Adenopata inguinal

Les - Treponema pallidum

Vulvitis, lesin ulcerosa

indolora
Contagio: directo, abuso sexual
Enfermedad ~d~transmisin
sexual
Examen de fondo oscuro
Antes de 15 das RPR
(reaccin rpida de reagina)
Depus de 15 das VDRL y
FTA

Penicilina benzatnica
600.000 UI. hasta 1.200.0000.
Una vez por semana durante 4
semanas
Control serolgico mensual
Se negativizan entre la 3S y 68
semana

Vulvitis intensa
Edema
Lesiones vesiculares en
diferente grado de evolucin
Adenopatas dolorosas
Compronnso del estado general

Virus - Herpes genital tipo

L s = II9
Puede detectarse en pacientes
con tratamiento con
inmunosupresores

Vulvitis, con intenso dolor,

adenopatas inguinales y
lesiones vesiculares en
distinto grado de evolucin
Valorar contactos

Hidratar
Antitrmicos
Analgsicos
Crema de interfern
En caso de recidiva asociar
con tratamiento oral con
Aciclovir

Vulvitis
Prurito
Flujo
Lesiones verrugosas exofticas
en vulva, multifocales, en
espejo, de extensin variable.
que pueden incluir el ano

Condiloma acumilado =
Papiloma Virus Humano
H.P.V.

Vulvitis, flujo, prurito y

lesiones verrugosas.
exofticas
VDRL
FTA
Vulvoscopa
Examinar regin perianal

En vulva:
Podofilino al 25% en aceite
mineral
Acido tricloroactico al 30%:
3 a-Lasser si la lesin es
extensa

66

Vulvovaginitis infantil

T R A T A M I E N T O SINTOMTICO Y ANTIPRURIGINOSO VULVAR

Xilocana jalea
Pasta al agua + Benzocana 50%

Anestsicos locales

agua blanca del cdex al 1%

/ . pasta Lazar

1/

/
siones hmedas C ^
^

Lesiones secas

'pasta al agita

xido de cinc
almidn
vaselina

25 g
25 g
50 g

glicerina
agua destilada
talco
xido de cinc

25%
25%
25%
25%

Antibiticos (cremas)
Antimicticos (cremas)
Corticoides (cremas)
Cicatrizantes (cremas)

ADHERENCIAS EN LABIOS MENORES

Etiologa

Hipoestrogenismo
Infeccin (despule los bordes libres de los labios)
Factor individual (sajones, rubios, pelirrojos, ant. de eccema)

Clasificacin
Por su extensin

completa
parcial

Por su clnica

asintomtica
sintomtica (vulvitis. miccin de dos
tiempos, disuria, inconti
nencia, infeccin urinaria)

Vulvovaginilis infantil

67

Por su evolucin primara (sin tratamiento previo)

secundara recidiva postratamiento
completo
recidiva postratamiento
incompleto
recidiva postdehiscencia
manual
TRATAMENTO

1* parte: Liberacin de la adherencia

explicar correcta higiene perineal
descartar infeccin previa en la madre y en la nia
indicar aplicacin de la crema de estrgenos equinos conjugados (NR
Premarin) o crema de estriol (NR Orgestriol - 1 mg c/gr de crema) tiene un efecto selectivo sobre tracto urogenital inferior
Se aplica sobre rafe de unin con hisopo estril 2 veces por da, hasta
que se libere
Control peridico cada 10 das. Valorar mamas.
2* parte: Control de la infeccin
Cultivo de orina l 9 y 2 8 chorro, si hay disuria
revitalizar medidas higinicas
si es necesario, indicar tratamiento segn antibiograma
3* parte: control peridico
evitar recidivas
indicar cremas lubricantes o corticoides que eviten la adherencia
en nias con paales, usar cremas lubricantes peridicamente hasta el
control de esfnter
Las pacientes con adherencia recidivada postratamiento manual o quirrgico forman puentes fibrosos de tejido conectivo, que responde parcial y ms
tardamente al tratamiento hormonal local.
Este tratamiento es intensivo y prolongado y no produce desarrollo mamario, pues es localizado.

HEMORRAGIA GENITAL EN LA INFANCIA

M. Gryngarien

Hemorragia de
recin nacida

aparicin: 1* semana de vida

duracin: breve (2 a 5 das)
causa: descamacin de las
clulas uterinas hipertrofiadas
e hiperplasiadas por la cada
de hormonas placentaras

Fisiolgicas

Menarca

aparicin: edad cronolgica

promedio 12.5 aos entre los
estadios III y IV de desarrollo
mamario y pubiano (E. de
Tanner). Se corresponde con
edad sea de 13-13.6 aos

Sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios

Causas a pensar:

Patolgicas

<

1. Vulvovaginitis intensas agudas crnicas o recidivantes

2. Parasitosis
3. Traumatismos (vase
Violacin)
4. Cuerpo extrao
5. Lesiones vulvares:
Lquen
Angiomas
Condilomas
6. Tumores de tracto genital
(ms frecuente)
* Sarcoma botriodes
* Plipo
7. Prolapso de uretra
8. Hemorragia vaginal sin
causa definida
9. Tumores de ovario
10. Sndrome de Albright

Con desarrollo de caracteres sexuales secundarios

Causas a pensar:
1. Estrgenos exgenos
2. Pubertad precoz
3. Tumores ovricos funcionantes
(*)
4. Quistes foliculares

70

Hemorragia genital en la infncia

Orientacin y conducta diagnstica

Luego de un interrogatorio completo, si se piensa que la hemorragia vaginal se debe a:

Diagnstico presuntivo

Motivo de la consulla

Se debe solicitar

1. Vulvovaginitis
Si la vulvovaginitis es
crnica o recidivante
(vase captulo de Infecciones virales)

Flujo sanguinolento maloliente o sangrado con o

sin signos de vulvitis

a) cultivo deflujovaginal
b) examen parasitolgico
completo
c) vaginoscopa
d) citologa oncolgica
Papanicolaou

2. Parasitosis

Prurito vulvar
Hemorragia vaginal con
o sin halo perivulvar y
perianal y/o signos de
rascado

a) examen parasitolgico
seriado con test de
Graham
b) cultivo de flujo

3. Traumatismos
(descartar violacin;
vase captulo correspondiente)

Hematoma y/o edema de

la regin vulvar con hemorragia de intensidad
variable
Si se presenta disuria
Si el hematoma es grande
Si la hemorragia es importante

4. Cuerpo extrao

Hemorragia vaginal o
flujo sanguinolento, maloliente, abundante

a) orina completa
b) radiografa de pelvis
c) vaginoscopa para descartar desgarro
d) hemograma

a) cultivo de flujo
b) radiografa de pelvis
(aunque generalmente
no son radioopacos)
c) vaginoscopa
d) eventualmente ecografa pelviana

Hemorragia genital en la infancia

Diagnstico presuntivo

71

Motivo de la consulta

Se debe solicitar

a) Liquen escleroatrfico
Se consulta: por prurito y sangran por la aparicin de fisuras sanguinolentas, por hemorragia subepiteliales

Si hay dudas clnicas:

Estudio histopatolgico
Tratamiento: descartada la sobreinfeccin
bacteriana o mictica,
cura con corticoides u orges triol-crema

b) Los angiomas vulvares pueden ser planos o

tuberosos.
Se consulta por complicacin como ulceracin o hemorragia.

En general retrogradan
espontneamente en 2 a
3 aos, a no ser que se
compliquen, y en este caso debe indicarse:
a) radiacin estroncio 90
b) ciruga
Diagnstico clnico

c) Condilomas acuminados
Se consulta por prurito hemorragia y/o dolor
por grieta en la base del
condiloma

Tratamiento: topicaciones con:

a) Podofilina al 20%
b) Acido tricloroactico
al 50%

6. Tumores del tracto

genital

Tumoraciones semejantes a racimo de uva o a

plipo simple que emerge del orificio vaginal
y/o hemorragia y/o tumor
abdominal palpable.

a) vaginoscopa
b) citologa (PAP)
c) Extirpacin del plipo
o tumor y estudio anatomopatolgico del mismo

7. Prolapso de uretra

Rodete edematoso rojo

vinoso o formacin carnosa blanda con orificio
central que es el meato
uretral

a) identificacin del orificio uretral por miccin

espontnea o sondeo con
catter blando
Tratamiento: antibiticos
y antiinflamatorios

5. Lesiones vulvares

72

Hemorragia genital en la infncia

Diagnstico presuntivo

Motivo de la consulta

Se debe solicitar

8. Hemorragia vaginal
sin causa definida

Debe saberse que en algunas oportunidades no

se encuentra la causa de
la hemorragia

a) citologa
b) vaginoscopa
Tratamiento con:
1. Orgestriol 1000 mcg
15 das
2. Citroflavonoide

9. Tumores ovricos funcionantes

(vase captulo de Precocidad sexual)

Hemorragia vaginal sin

telarca ni pubarca, con o
sin palpacin abdominal
del tumor

a) ecografa pelviana
b) estradiol
c) dosaje de gonadotrofinas
d) urocitograma

10. Sndrome de MC Cune Albright (vase captulo de Precocidad

sexual)

Hemorragia vaginal sin

telarca, sin pubarca, con
o sin manchas caf con
leche, con o sin dolores
seos

a) edad sea
b) centellograma seo
con radiografa de
huesos de las zonas
hipercaptantes
c) urocitograma
d) dosaje de gonadotrofinas y estradiol

NORMAS PARA LA ATENCIN DEL EMBARAZO

Y EL PARTO EN LA ADOLESCENCIA
Ana Col!

En b'neas generales, el embarazo y el puerperio de la adolescente no difieren,

desde el punto de vista biolgico, de los de la mujer adulta, tanto en su curso normal como en sus complicaciones; por lo tanto, la atencin de ambos la referiremos a las normas de control y tratamiento de cada servicio. Sin embargo, presentan algunas particularidades, sobre las que se basa la presente noimatizacin.

1. DIAGNOSTICO

1.1

La presencia del embarazo se diagnosticar de acuerdo con las normas

del servicio
1.2
De signos de riesgo:
1.2.1 Biolgicos: hasta tanto no se disponga de datos ms consistentes, deben considerarse de riesgo aumentado aquellas pacientes que tengan:
a) < 15 aos de edad cronolgica
b) < 2 aos de edad ginecolgica
c) Factores de riesgo comunes a cualquier edad
1.2.2 Psicolgicos
a) Personalidad inmadura o con caractersticas infantiles
b) Edad cronolgica < 14 aos
c) Edad ginecolgica < 1 ao
d) Embarazo producto de violacin, incesto, o ambos
e) Familia disfuncional o ausente
f) Migracin reciente con prdida de los vnculos familiares
g) Ausencia de pareja estable
h) Intento de aborto
i) Decisin (firme o no) de dar al hijo en adopcin
j) Factores de riesgo comunes a cualquier edad
1.2.3 Sociales
1) Carencia de soporte econmico mnimo
2) Promiscuidad
3) Escolaridad primaria incompleta
4) Difcil acceso a centros de salud para su atencin

74

Normas para la atencin del embarazo y el parlo en la adolescencia

De acuerdo con lo anteriormente expuesto, se considerar como embarazo

de altoriesgoaquel en que la adolescente presente uno o ms de los factores
mencionados.

2. ATENCIN Y T R A T A M E N T O

En lo posible, la atencin se llevar a cabo en todos los casos por personal

entrenado en adolescentes, en consultorios a talfin.y en das y horas fijos.
Las internaciones, especialmente las de puerperio, se efectuarn en sectores diferenciales o agrupadas en un mismo sector, la preparacin para el parto, en grupo aparte de las adultas.
2.1 Del embarazo:
2.1.1 Primera consulta
a) Interrogatorio y examen obsttrico de acuerdo con las normas del
servicio
b) Entrevista psicolgica individual, de familia, de pareja, o las tres
c) Entrevista social
d) Confeccin de unafichaespecial, en lo posible conjunta, de las tres
reas
De acuerdo con losresultadosse ubicar a la adolescente en grupo de
bajo o alto riesgo.
2.1.2 Consultas subsiguientes
2.1.2.1 Bajo riesgo:
a) Citacin de acuerdo con las normas del servicio
b) Inclusin en los grupos de preparacin para el parto al 7e mes
c) Seguimiento psicolgico peridico (como mnimo, mensual)
d) Nueva entrevista social prxima al parto
2.1.2.2 Alto riesgo:
a) Citacin como mnimo quincenal, cualquiera sea la edad del embarazo
b) Internacin cuando por razones sociales no se puedarealizarun
adecuado control prenatal o si la primera consulta se realiza muy
cerca del parto
c) Inclusin en los grupos de preparacin, cualquiera sea la edad del
embarazo

Normas para la atencin del embarazo y el parto en la adolescencia

75

d) Entrevista psicolgica semanal, individual, familiar, de pareja, o

lastres
e) Instrumentar losrecursossociales de la institucin o de la comunidad para la solucin de las situaciones lmites
2.2

Del parto:
De acuerdo con las normas del servicio. Se tratar de que en cada
guardia haya por lo menos un profesional interiorizado en la problemtica de lareproduccinen la adolescencia.

2.3

Del puerperio:

2.3.1 Seguimiento del puerperio de acuerdo con las normas del servicio
2.3.2 Entrevista psicolgica diaria hasta el alta, vigilando especialmente el
vnculo madre-hijo
2.3.3 Entrevistas con la familia, pareja o ambas, para elregresoal ncleo de
origen
2.3.4 Conexin con el equipo de adolescencia en caso de tratarse de una paciente que no hubiera tenido contacto previo con la institucin
2.3.5 Entrevista social
2.3.6 Alta mdica, psicolgica y social al finalizar el puerperio, conectndola en forma personal con los equipos de adolescencia de pediatra y ginecologa, para el seguimiento de la madre y del hijo
RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ATENCIN DE LAS ADOLESCENTES

1) Ofrecer un continente adecuado para la difcil situacin que se atraviesa

2) Abordaje interdisciplinario
3) Fortalecimiento de los vnculos familiares o de su ncleo de pertenencia
4) Respeto por sus decisiones, brindndoles la asistencia profesional necesaria
para que puedan llevarlas a cabo (especialmente en lo referido a adopcin)
5) Trabajo con otros profesionales de la institucin que por diferentes motivos deben atenderlas ocasionalmente (exmenes complementarios, consultas de guardia, parto) para interiorizarlos sobre las caractersticas generales de esa atencin

ANHCONCEPCION
Eugenia Trumper
MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTES

1) Motivo de consulta manifiesto o no ai inicio de relaciones sexuales

2) Motivo de consulta latente (enmascarado tras otro motivo de consulta)
3) Situacin deriesgo(postparto-postaborto)
Ante una adolescente sexualmente activa que no desea embarazarse, la anticoncepcin sera tericamente una respuesta adecuada y simple. La realidad
es ms compleja y se relaciona con las dificultades del adolescente en asumir
responsabilidades, as como con sus propias pautas culturales, las de su familia y las de la sociedad en que se halla inmerso. Por ello, el enfoque debe ser
imprescindiblemente biopsicosocial. Previa a toda indicacin, deben considerarse los siguientes parmetros:
Momento evolutivo - mayor o menor de 16 aflos - edad cronolgica - edad
ginecolgica.
Si tiene pareja estable.
Edad de la pareja.
Si la pareja acepta el uso de mtodos anticonceptivos.
Si la consulta es previa al inicio de relaciones sexuales.
Frecuencia de relaciones sexuales.
Si hubo embarazos previos.
Qu mtodo conoce y/o utiliz.
Grado de motivacin para la anticoncepcin.
Si los padres saben que tiene relaciones sexuales.
Qu opinin tienen los padres acerca de las relaciones sexuales entre adolescentes.
Maduracin fsica - edad ginecolgica.
Maduracin psicolgica.
Pautas culturales.
Examen clnico - examen genitomamario.
Estudio colpocitolgico.
Investigacin de enfermedades sexualmente transmisibles

78

Anticoncepcin

MTODOS ANTICONCEPTIVOS

Coito interrumpido
Es un mtodo de baja eficacia, a pesar de lo cual su uso est difundido.
Debe advertirse a la pareja que algunas gotas de semen bastan para producir
el embarazo, por lo que el solo contacto genital puede producirlo, aun sin
eyaculacin. El autocontrol en los adolescentes es a veces difcil y la eyaculacin suele ser rpida, factores estos que disminuyen la ya baja eficacia del
mtodo, con el agravante de interferir en la relacin sexual.

Mtodos de barrera
Condn: Si se lo usa de modo correcto y combinado con una sustancia espermaticida, su ndice de eficacia es alto. Se le atribuye un ndice de fracaso del
13%. No necesita control mdico; es accesible y de bajo costo. La preocupacin por las enfermedades de transmisin sexual lo presenta como una alternativa vlida y especialmente recomendable.

Mtodos qumicos
Se presentan en distintas formas farmacuticas: cremas, jaleas, tabletas,
vulos. Las sustancias utilizadas en nuestro medio son el cloruro de benzalconio y predominantemente el nonoxynol-9. presente en la mayora de los
productos. Este producto ejerce una accin destructiva sobre la membrana
del espermatozoide, actuando el excipiente como bloqueador mecnico.
Ofrecen la ventaja de la autoprescripcin y norequierenasesoramiento mdico ni control. Combinado con el condn puede ser una buena opcin, en particular para una adolescente con baja frecuencia derelacionessexuales y a la
cual no le es factible utilizar diafragma. Su eficacia se estima en 87%.

Diafragma: Es el mtodo de barrera ms aconsejable por su eficacia cuando

se lo utiliza combinado con sustancias espermaticidas.
La eficacia terica es de 95% y larealoscilara entre 5 y 25% de falla sobre 100 aos de uso mujer. Estarareservadoa adolescentes con buena motivacin, sin contraindicaciones orgnicas, madurez psicosexual y un nivel cultural que permita su instruccin. De una1 adecuada valorizacin y correcta indicacin, depende el xito de este mtodo.

Aniconcepcin

79

Mtodos naturales
Se basan en el conocimiento de los das frtiles a travs del mtodo de
Billings, temperatura basal, Ogino-Knauss. Se necesita para su uso: 1) fuerte
motivacin, 2) cooperacin de la pareja, 3) ciclos regulares, 4) buena resolucin de la conflictiva sexual, S) instruccin adecuada. Dadas las caractersticas psicolgicas y fisiolgicas de las adolescentes, la posibilidad de su uso es
limitada. Eficacia: tasa de falla: 5-40 embarazos, 100 aos de uso mujer.
Dispositivo intrauterino: La adolescencia constituye una de las contraindicacionesrelativas,no obstante ofrecer algunas ventajas como la de no requerir
una gran motivacin y -no exigir un usoreiterado,dado que es de uso continuo. Sin embargo, es el menos recomendable a pesar de su alta eficacia
(95/100 mujeres/ao), porque es el nico mtodo que puede presentar una
complicacin como la enfermedad inflamatoria de la pelvis, que compromete
la fertilidad futura.
Se utilizan los dispositivos para nulparas con cobre y deben respetarse las
contraindicaciones absolutas del mtodo. De sus complicaciones, la infeccin
es la ms preocupante, porque su riesgo aumenta 5 veces con respecto a las
no usuarias.
Queda reservado, por lo tanto, a aquellas adolescentes imposibilitadas de
utilizar otros mtodos y que se hallen expuestas a embarazos no deseados:
debe tenerse presente que el riesgo terico de un mtodo anticonceptivo es
siempre menor al de un embarazo no deseado.
Anticoncepcin hormonal
Las adolescentes lo prefieren: 1) por su alta eficacia (2.5/100 mujeres/ao
la real; la terica o biolgica es de 0.1/100 mujeres/ao). Debido a las caractersticas de nuestra poblacin adolescente, el ndice de falla es presumiblemente ms elevado (error, olvido, discontinuidad): 2) por estar desvinculado
del coito. 3) porque asegura hemorragias cclicas y confortables, y 4) porque
es de fcil acceso.
Lasrazonesdel rechazo al mtodo se basan en el temor a la aparicin de
algunos de sus efectos colaterales, especialmente aquellos vinculados con la
imagen corporal (aumento de peso, edema, acn). Tambin influye en el rechazo la existencia de algunos mitos, en particular los ligados a la fertilidad
futura y al cncer, as como el hecho de carecer de pareja estable o presentar
baja frecuencia de relaciones sexuales, y. por ltimo, no desear asumir la
obligatoriedad de la toma diaria.
Se deben valorar las contraindicaciones absolutas y relativas, y dentro de

80

Anticoncepcin

estas ltimas, las referidas a nuestro grupo de edad: 1) por debajo del tercer
ao ginecolgico, 2) con ciclos irregulares. Las adolescentes cuyo eje neuroendcrino es inmaduro pueden presentar mayor incidencia de amenorrea pospldora.* Otra objecin es la concerniente al cierre prematuro de la epfisis
por accin del estrgeno exgeno; no obstante, debemos recordar que el pico
de mayor crecimiento es la premenarca, y se necesitan altas concentraciones
de estrgeno para que esto suceda.
Su indicacin queda reservada a pacientes con buena motivacin a partir
del tercer ao ginecolgico, con ciclos regulares y capaces de cumplir las indicaciones sin error. No obstante, con un criterio flexible, en las adolescentes
que han tenido ciclos regulares en el ltimo ao, en caso de ser necesario podran utilizarse una vez cumplido el l 6 ao ginecolgico.
Los anticonceptivos hormonales bucales de menor dosis tanto trifsicos
como monofsicos son los ms indicados
Anticoncepcin postcoital
Puede ser solicitada en casos de emergencia tales como una violacin. Se
utilizan diferentes estrgenos y sus principales inconvenientes son las nuseas
y los vmitos. Para aliviarlos, se utilizan anticonceptivos hormonales combinados en dosis de 50 mg de etinestradiol y 0,5 mg de norgestrel 0,25 mg de
levonorgestrel. Deben ser administrados lo ms pronto posible despus del
coito, siempre dentro de las 72 horas, en dosis de 2 comprimidos cada 12 horas durante 5 das.
Decidir responsablemente es una tarea para la cual el adolescente en sus
primeras etapas no est totalmente preparado. Esto explica no solo la dificultad en la eleccin del mtodo, sino la falla por mal uso o discontinuidad. El
mdico que atiende adolescentes debe estar preparado para aconsejar sobre
mtodos anticonceptivos sin perder la oportunidad de esta consulta para esclarecer sobre distintos aspectos de la salud sexual, haciendo hincapi en la
responsabilidad del ejercicio de esa sexualidad y en los posibles riesgos inherentes a ella.
No es posible por todo ello estandarizar con modelos el consejo sobre anticoncepcin, ya que se debe respetar la individualidad con un enfoque biopsicosocial.

* Esta complicacin ha dejado prcticamente de observarse con la reduccin actual de las dosis
hormonales.

VIOLACIN
Nlida Bossio y Susana Gonzlez
Asesor: Luis A. Kuitko
La violacin es un delito en el que existe:
acceso camal (penetracin completa/no vaginal) y/o anoirectal
falta de consentimiento por parte de la vctima
uso de la fuerza o intimidacin
CONCEPTOS GENERALES

1. Considerar las violencias sexuales como situaciones de crisis por ser:

impredecibles, repentinas, arbitrarias.
2. El accionar mdico debe ser estructurado, estable y coherente. Debe
demostrar comprensin e inters, y ser lo suficientemente cauteloso como para saber escuchar sin abrir juicio sobre el relato.
3. Se debe respetar el derecho de privacidad; por lo tanto, la denuncia policial queda a consideracin de la vctima o sus familiares en caso de
ser menor de edad.
4. El mdico debe realizar la denuncia policial y/o judicial cuando, habiendo comprobado la existencia de desgarro himeneal reciente o antiguo, a) se diagnostica una enfermedad de transmisin sexual,
b) existen lesiones graves o gravsimas (arts. 90 y 91 del Cdigo
Penal argentino),
c) cuando, segn el relato de la vctima, el violador es el padre,
padrastro, hermano, to, abuelo, concubino de la madre,
d) cuando la vctima fallece a causa de la violacin.
5. El examen mdico debe realizarse en presencia de una tercera persona
no comprometida con el hecho (enfermera).
6. Se debe explicar a la paciente con trminos claros el propsito de la entrevista y obtener su consentimiento para la misma.

82

Violacin

CONDUCTAS QUE DEBE SEGUIR EL MEDICO

a) Obtener una historia clnica apropiada y documentada (de ser posible

fotografas). Debe ser breve, legible, completa y descriptiva.
b) Realizar un examen fsico completo y estudios de laboratorio.
c) Brindar tratamiento rpido ante cualquier dao fsico.
d) Brindar apoyo psicolgico y seguimiento.
f) Prevenir las enfermedades de transmisin sexual.
g) Prevenir eventual embarazo.

TRATAMIENTO

Objetivos: 1) Atencin psicofsica inmediata.

2) Profilaxis de enfermedades de transmisin sexual.
3) Profilaxis de embarazo.
1) Tratamiento de lesiones emergentes:
a) examen y curacin (segn la magnitud de las lesiones, edad de la paciente y dao emocional, se evaluar la necesidad de administrar anestesia general),
b) vacunacin antitetnica,
. c) medicacin ATB segn necesidad.
2) Profilaxis de las enfermedades de transmisin sexual:
a) Probenecid: 25 mg/kg/oral (mx.: 1 g) y a los 30': Penicilina G procana acuosa 100.000 UI/kg/IM (mx.: 4.800.000 UI).

Si es alrgico:
Mezlocilina: (NR Baycipen) 1 gr I/M (dosis nica mayores 12 aos)
Ceftriaxona: *500 mg IM, dosis nica en mayores de 12 aos (NR
Acantex) *80 mg/kg/da nios
Espectinomicina: 40 mg/kg/IM (mx. 2 g)
Tetraciclina: 10 mg/kg (mx. 1,5 g) dosis nica
En los ltimos, continuar durante 7 das con 500 mg de tetraciclina oral 4
veces al da.
3) Profilaxis de embarazo:
En pacientes postmenrquicas, sin antecedentes de ingesta de anovulatorios. violadas a mitad del ciclo y antes de transcurridas las 72 horas:

Violacin

83

-Asociacin estrgeno-progstgeno de alta dosis: 2 comp c/12 horas

durante 5 das.
SEGUIMENTO

1) Psicoteraputico: individual y del ncleo familiar si es necesario.

2) Medic: control de las heridas en 24-48 horas.
UDRL

3) Laboratorio: 6 semanas
1 sem - 6 sem

Cultivo endocervical (gonococo)

6 HCG si la primera determinacin
fue negativa

EJEMPLOS DE LA PRACTICA DIARIA

Pregunta Ne 1: "Hasta qu punto el mdico que examina a una nia menor

o adolescente que dice haber sido violada (o es informado por su madre, padre, tutor, guardador, curador o representante legal), est obligado a hacer tomas (esperma vaginal), con finalidad de entregarlas eventualmente a la autoridad policial y/o judicial".
Respuesta: Tal como se anota tnfine, la violacin es un delito de instancia
privada, y el mdico asistencia!, ya sea desarrollando sus actividades profesionales en un centro mdico pblico (nacional, municipal o provincial), o
privado (clnicas, sanatorios, etc.). o bien en la intimidad de su consultorio
privado, no est obligado en absoluto a realizar ninguna toma de materiales,
ya sea de origen biolgico o no.
Lo que s es aconsejable, es no sacar dicho material, sino dejarlo, para
que sea "tomado" por mdicos peritos oficiales, en caso de que se haga la
denuncia.
Pregunta N9 2: "Se debe informar al familiar que trae a la consulta a la
menor si esta ha sido violada?"
Se plantean distintas variables:
a) En el caso de existir signos de evidencia absoluta de desgarro reciente:

84

Violacin

Respuesta: s se debe informar al familiar que trae a la consulta a la

menor que ha habido acceso camal o de objeto periforme.
b) En el caso de no existir absolutamente ningn signo de desfloracin:
Respuesta: se informar, sin dudas ni titubeos, que el examen anatmico revela que la examinada es portadora de un himen virgen.
c) En el caso de existir signos de desgarros de antigua data:
Respuesta: Est determinado por estudios bipsicos que a los diez das
el desgarro cicatriza, y ser igual a los diez meses y a los diez aos (en
caso de no desaparecer el himen). Si se trata de una menor impber, el
mdico intentar convencer a la menor de la conveniencia de que ella
por s misma informe sobre la existencia del delito a sus padres, tutores o mayores responsables.
Pregunta Ne 3: "Cundo el mdico est obligado a realizar la denuncia
ante la autoridad policial, judicial o ambas?"
Respuesta: Existen distintas circunstancias que obligan al mdico a realizar la denuncia ante la autoridad policial, judicial o ambas:
a) Cuando, adems de comprobarse la existencia de desgarro/s reciente/s o
antiguo/s, se diagnostica una enfermedad de transmisin sexual (Ley
de denuncia de enfermedades contagiosas o transmisibles 15.465 del
29/09/1960, Grupo "C", y artculo 202 del Cdigo Penal de la Nacin
Argentina) y Ley 12.331 del 30 de diciembre de 1936 concordante
con el referido artculo 202 del Cdigo Penal.
b) Cuando, juntamente con los signos de acceso camal (desgarro/s himeneal/es), se constatare la existencia de lesiones comprendidas por los
artculos 90 y 91* del Cdigo Penal, lesiones denominadas graves y
gravsimas respectivamente, y que generan delitos de accin pblica,
s de denuncia obligatoria.
Igualmente, se sobreentiende, se debe denunciar obligatoriamente si la
examinada fallece a causa de la comisin del delito.
c) Entendemos que s se debe denunciar a la autoridad policial, judicial o
ambas cuando se est frente a un caso en que el actor del delito (viola-

(*) Artculo 90 del Cdigo Penal: "Se impondr reclusin o prisin de uno a seis aos, si la lesin produjere una debilidad permanente de la salud, de un sentido, de un rgano, de un miembro o una dificultad pennanente de la palabra o si hubiere puesto en peligro la vida del ofendido,
le hubiere causado una deformacin permanente del rostro".
Artculo 91 del Cdigo Penal: "Se impondr reclusin o prisin de tres a diez aos, si la lesin produjere una enfermedad mental o corporal, cierta o probablemente incurable, la inutilidad
pennanente para el trabajo, la prdida de un sentido, de un rgano, de un miembro, del uso de un
rgano o miembro, de la palabra o de la capacidad de engendrar o concebir".

Violacin

85

dor), por el interrogatorio efectuado, es el padre de la vctima, su padrastro, hermano, to, concubino de su madre o abuelo.
Conclusin: El mdico asistencial no est en funcin pericial mdica, no es
informador de madres, padres, etc., sobre el estado del himen de su hija; solo
actuar informando o callando, a los progenitores y/u otros supra indicados,
conforme las distintas circunstancias que se han explicado; igualmente, corresponde actuar de dicha manera con respecto a la realizacin o no de la denuncia ante la autoridad competente (policial y judicial o ambas).
Referencias
Violacin y estupro
1) Violacin: Artculo 119 del Cdigo Penal argentino: "Ser reprimido con
reclusin o prisin de seis a quince aos, el que tuviere acceso camal con
persona de uno u otro sexo en los casos siguientes:
7*) Cuando la vctima fuere menor de doce aos. I2) Cuando la persona
ofendida se hallare privada de razn o de sentido, o por enfermedad o
cualquier otra causa, no pudiere resistir. 3e) Cuando se usare de fuerza o
intimidacin".
2) Estupro: Artculo 120 del Cdigo Penal: "Se impondr reclusin o prisin
de tres a seis aos, cuando la vctima fuere mujer honesta mayor de doce
aos y menor de quince y no se encontrare en las circunstancias de los nmeros 2 y 3 del artculo anterior art. 119".

Se termin de Imprimir
en IMPRESIONES AVELLANEDA S.A.
Manuel 0. Ocantos 253 Avellaneda, Bs. As.
en el mes de marzo de 1992.

PXE 26
ISBN 92 75 71036 8
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD