10 REABILITAO DA PESSOA

COM AVC
Recomenda-se que a reabilitao da pessoa com AVC acontea
de forma precoce e em toda a sua integralidade. A pessoa com alteraes decorrentes de um AVC pode apresentar diversas limitaes em
consequencia do evento, e a recuperao diferente em cada caso. O
tratamento mdico imediato, associado reabilitao adequada, pode
minimizar as incapacidades, evitar sequelas e proporcionar ao indivduo o retorno o mais breve possvel s suas atividades e participao
na comunidade.
Sero apresentadas, a seguir, algumas diretrizes voltadas
abordagem multiprofissional, baseadas nas possveis condies e complicaes advindas de, pelo menos, um evento do AVC. Estas diretrizes
podem, de acordo com a apresentao clnica e funcional identificada
pela avaliao multiprofissional do indivduo, ser realizadas no ambiente hospitalar ou ambulatorial.

10.1 Condies relacionadas ao AVC

10.1.1 Dficit sensrio-motor
10.1.1.1 Disfagia
Alguns sinais e sintomas podem ser indcios da presena de
disfagia na pessoa que sofreu AVC. Podemos citar: falta de apetite,
recusa alimentar, dificuldade de reconhecimento visual do alimento,
dificuldade nas tarefas que envolvem o ato de preparar e levar o alimento at a boca, alteraes de olfato e paladar; diminuio ou ausncia do controle da mastigao, do transporte do bolo alimentar,
dos movimentos da lngua; aumento do tempo do trnsito oral; restos
de alimentos em cavidade oral aps a alimentao; escape anterior do
23

alimento e/ou da saliva e escape do alimento para a faringe antes do

incio da deglutio; presena de tosse, pigarro/ou engasgos durante a
refeio; alteraes vocais. Alm desses sinais e sintomas, importante
estar atento ocorrncia de emagrecimento nos ltimos meses, perodos de febre, sinais de desconforto respiratrio, aumento da frequncia
respiratria durante ou aps as refeies, que podem ser manifestao
da entrada de alimento na via respiratria na ausncia de tosse, o que
configura a aspirao silente. O Quadro 1 mostra algumas das alteraes da deglutio e intervenes recomendadas para ateno hospitalar e ambulatorial.
Quadro 1 Condies da deglutio do paciente ps-AVC e a conduta
sugerida aos profissionais na ateno hospitalar e ambulatorial
ALTERAES
DA
DEGLUTIO
Alteraes
relacionadas
aos seguintes
aspectos:
Nvel de
conscincia
Orientao
Ateno
Cooperao
Compreenso

24

INTERVENO
Nos casos graves com baixo nvel de conscincia e de ateno, introduzir a via alternativa de alimentao e aguardar
melhora do quadro clnico, antes de solicitar avaliao da
deglutio;
Na presena de distrbios leves de ateno e cooperao,
pode-se adequar o ambiente para a alimentao, reduzindo-se ao mximo outros estmulos durante as refeies,
reduzir a quantidade de comida, fracionar a alimentao
e adequar consistncia alimentar.
continua

continuao

ALTERAES
DA
DEGLUTIO

Alterao da
preparao e do
controle motor
oral do bolo
alimentar

Retorno do
alimento para o
nariz

Sensao de
alimento parado
na garganta

INTERVENO
Auxiliar a introduo do alimento boca, facilitando a
captura de todo o alimento e o fechamento dos lbios,
quando o paciente no puder fazer sozinho;
Evitar ofertar alimentos antes que o anterior seja totalmente deglutido;
Estimulao sensorial intra e extraoral;
Exerccio miofuncional de lbios, lngua, bucinadores e
mastigatrios;
Adequar consistncia e volume alimentar;
Manobra de deglutio com esforo;
Manobra de queixo para baixo;
Adequar utenslios para a introduo do alimento;
Aumentar a presso intraoral;
Treino de mastigao.
Adequar consistncia e volume alimentar;
Manobra de deglutio com esforo;
Exerccio miofuncional de esfncter velofarngeo.
Alternar com alimentos de menor consistncia alimentar,
desde que ambas sejam seguras deglutio;
Adequar consistncia e volume alimentar;
Exerccio miofuncional de lbios, lngua, bucinadores e de
elevao larngea;
Uso de Biofeedback;
Aumentar a presso intraoral;
Manobras:
Deglutio com esforo;
Queixo para baixo;
Deglutio mltipla;
Rotao de cabea associada com deglutio e tosse;
Exercitador e incentivador respiratrio;
Masako;
Mendelsohn.

continua

25

concluso

ALTERAES
DA
DEGLUTIO

INTERVENO

Adequar consistncia e volume alimentar;

Exerccio miofuncional para maximizar a ao da musculatura suprahiidea e esfinctrica da laringe;.
Manobras:
Deglutio com esforo;
Tosse e engasgo
Queixo para baixo;
Rotao de cabea associada com deglutio e tosse;
Exercitador e incentivador respiratrio;
Masako;
Mendelsohn;
Supragltica.
Uso de vlvula de fala;
Para pacientes
Observar se h sada de contedo alimentar pelo traqueque fazem uso de
ostoma;
traqueostomia
Adequar consistncia e volume alimentar.
Fonte: (CORBIN-LEWIS; LISS; SCIORTINO, 2009; DANIELS; HUCKABEE, 2008).

26

 recomendada a introduo de via alternativa de alimentao para pacientes ps-AVC com quadros graves de disfagia, em risco
nutricional e de complicaes pulmonares. O objetivo da reabilitao
ser retomar a dieta via oral com manuteno do estado nutricional,
buscando evitar as complicaes pulmonares e, principalmente, o risco de pneumonia aspirativa.

10.1.1.2 Paralisia facial

A paralisia facial uma manifestao frequentemente observada no ps-AVC. Caracteriza-se pela diminuio dos movimentos
faciais na hemiface acometida, podendo resultar nas alteraes da
mmica facial, das funes de deglutio e fonao, com consequente
impacto esttico e funcional.
A leso na paralisia facial ps-AVC pode ser supranuclear (acima do ncleo do VII par) ou nuclear (no ncleo). A manifestao da
paralisia em tais leses diferente e exige condutas especficas. A fase
aguda flcida, sem informao neural. A evoluo pode levar recuperao completa em poucas semanas. Em alguns casos, o quadro de
flacidez pode se perpetuar por falta de reinervao. Em outros casos, a
reinervao pode ser aberrante, levando a sequelas.
A reabilitao da paralisia facial visa minimizar os efeitos da
paralisia/paresia da musculatura facial, nas funes de mmica facial,
fala e mastigao, alm de manter aferncia, melhora do aspecto social
e emocional. O Quadro 2 demonstra os tipos de paralisia facial e as
condutas recomendadas.
Quadro 2 Tipos de paralisia facial do paciente ps-AVC e a conduta
sugerida aos profissionais na ateno hospitalar e ambulatorial
PARALISIA
FACIAL
Central
(Supranuclear)

INTERVENO
Estratgias passivas, no caso de associao com alteraes
de compreenso (linguagem ou cognio);
Uso de massagem indutora, durante ao motora automtica.

continua

27

concluso

PARALISIA
FACIAL

INTERVENO

Compressa fria: na hemiface e no msculo desejado;

Batidas com as pontas dos dedos;
Exerccios miofuncionais isomtricos, com associao de
Nuclear: Fase
massagem (manual, lenta e profunda) indutora no sentido
flcida
do movimento;
Uso de feedback visual;
Realizao de exerccios com ativao cortical.
Exerccios miofuncionais isotnicos;
Nuclear: Fase de Realizao de contrao com contrarresistncia;
recuperao de Uso de feedback visual;
movimentos
Conscientizao;
Realizao de exerccios com ativao cortical.
Liberao do movimento: estratgias de relaxamento e
alongamento, associadas dissociao;
Exerccios miofuncionais isotnicos;
Sequelas:
Exerccios miofuncionais isotnicos com dissociao de
Contraturas e
movimentos;
sincinesias
Uso de calor mido;
Estimulao do controle voluntrio;
Uso de feedback: eletromiografia, espelho, terapeuta.
Fonte: (CALAIS, et al., 2005).

10.1.1.3 Fraqueza muscular

A fraqueza muscular representa um dos maiores contribuintes
para a incapacidade aps AVC. importante que, em qualquer nvel
de ateno, os exerccios sejam delineados de forma que uma atividade
muscular mnima resulte em movimento do membro. Evidncias de
estratgias de fortalecimento muscular incluem:
Exerccios de fortalecimento muscular progressivo;
Eletroestimulao associada ao treino de tarefas funcionais.

10.1.1.4. Dficits de sensibilidade

Dficits de sensibilidade envolvem as modalidades perceptivas
e proprioceptivas. Dor, tato e sensao trmica podem estar alterados.
28

Intervenes destinadas ao manejo dos dficits sensoriais podem

envolver:
Tocar o membro superior do ombro at a mo;
Favorecer a discriminao de objetos com a mo afetada;
Estimular o reconhecimento da posio de partes do corpo
no espao, sem auxlio da viso;
Identificar diferentes movimentos e suas direes no
espao, sem auxlio da viso;
Identificar desenhos com a ponta dos dedos, com os olhos
fechados;
Estimular sensibilidade da face com diferentes texturas e
temperaturas.
Identificar e integrar os objetos do cotidiano pelas suas
propriedades sensoriais. Por exemplo: olfato, viso, tato,
paladar, audio; ensinar estratgias compensatrias ao
dficit de sensibilidade:
o Usar a viso para identificar situaes de risco;
o Ajustar a abertura da mo para pegar objetos com
diferentes funes;
o Discriminar objetos pelas suas texturas ou peso
diferenciados;
o Discriminar pesos diferenciados nos objetos;
o Proporcionar a descarga de peso corporal no hemicorpo
afetado;
o Discriminar sabores e odores.

10.1.1.5 Alteraes visuais

H diversos tipos de alteraes visuais, que podem variar de
leve a grave, cujas alteraes dependero do territrio cerebral acometido. Assim, podem ser agrupadas em categorias: perda da viso
central, perda do campo visual, problemas com movimentos oculares
e problemas de processamento visual. O Quadro 3, a seguir, sumariza
essas alteraes.

29

Quadro 3 Alteraes visuais do paciente ps-AVC e a conduta sugerida

aos profissionais na ateno hospitalar e ambulatorial
ALTERAES
VISUAIS
Perda de viso
central
Perda de campo
visual

INTERVENO
Lupas para aumentar o tamanho do que est sendo visto,
culos antirreflexo ou sobreposies para reduzir o contraste excessivo de imagens e brilho.
Aumento do campo de viso com auxlios pticos e desenvolvimento de estratgias compensatrias, comumente utilizadas para melhorar a conscincia da perda de
campo visual e tratamento restaurador visual.

Problemas com
movimentos
oculares

Exerccios podem melhorar os movimentos dos olhos; um

tampo pode ser usado para eliminar a viso dupla.

Problemas de
processamento
visual

Para casos de incapacidade de reconhecer cores, rostos,

objetos, cenas complexas ou de texto, importante o uso
de estratgias adaptativas, tais como a utilizao de outros sentidos (por exemplo, toque ou audio) para processar a informao de uma maneira diferente e reaprender ou adaptar o reconhecimento visual.

Fonte: UK Stroke Association (2012).

30

10.1.1.6 Limitao de atividades motoras e funcionais

A desordem motora envolve tanto a manuteno postural
quanto as transferncias. Algumas estratgias/manobras para o ganho
funcional nas atividades motoras esto descritas no Quadro 4.
Quadro 4 Limitaes motoras e funcionais do paciente ps-AVC e a
conduta sugerida aos profissionais na ateno hospitalar e ambulatorial
LIMITAO

INTERVENO
Prtica de exerccios de alcance de objetos (em todas as
direes) alm do comprimento do brao, com superviDificuldade
em manter-se
so ou assistncia de outra pessoa, se necessrio;
sentado
Adequao da postura sentada para favorecer o alinhamento corporal.
Posicionamento dos ps atrs da linha dos joelhos;
Altura do assento deve ser elevada quanto menor o grau
de fora muscular dos membros inferiores;
O movimento deve iniciar com o tronco em posio vertical;
Oscilar o tronco superior frente, empurrar os ps para
Dificuldade em
baixo e levantar-se;
passar de sentado
Solicitar aumento da velocidade do movimento (caso espara de p
teja muito lento);
Solicitar direcionamento do olhar ao nvel da linha do horizonte;
Solicitar que o paciente segure o membro superior plgico
pelo punho, a fim de reduzir o peso do brao durante a
troca de postura.
continua

31

continuao

LIMITAO

Dificuldade
de manter-se
na posio
ortosttica

Dificuldade para
deambular

INTERVENO
Exerccios que envolvam a distribuio de peso nos
membros inferiores com deslocamentos do centro de
massa corporal:
Movimentos da cabea para cima e para os lados;
Movimentos de rotao de tronco (girar para olhar sobre
os ombros);
Alcance de objetos frente, lateralmente, posteriormente,
acima e abaixo.
Progresso da dificuldade das tarefas:
Mudar a base de suporte (ps juntos, um p frente do
outro, um p no degrau);
Aumentar o peso e a distncia dos objetos;
Aumentar o tamanho dos objetos, para que se possa utilizar ambas as mos para o alcance;
Aumentar a demanda de velocidade.
Prtica especfica e repetitiva da marcha ou de seus
componentes. Alm do treino convencional, podem ser
utilizados:
Pista de visual;
Marcha assistida;
Biofeedback;
Suporte de peso corporal;
rteses de tornozelo-p para deformidades do p e/ou
dispositivos de auxlio, quando necessrio.

continua

32

concluso

LIMITAO

INTERVENO
Terapia por Contenso Induzida;
Treinamento repetitivo especfico tarefa;
Treinamento assistido;
Prtica mental;
Uso de Biofeedback;
Estimulao eltrica;
Terapia do espelho;
Graduar a velocidade para alcance em diferentes direes;
Graduar a abertura da mo em relao ao objeto algo da
preenso;
Dificuldade
com habilidades Ensinar o soltar objetos: arrancando-os da mo com auxlio do membro superior no afetado; soltar por tenodese;
manuais (alcance,
preenso,
soltar com auxlio de suportes externos; soltar desenromanipulao e
lando o objeto da mo com ajuda do membro superior
soltar)
no afetado e soltar ativo;
Utilizar objetos de diferentes pesos, formas, tamanhos,
temperaturas, texturas, funes diversas;
Realizar atividades com o membro superior tanto unilateral quanto bilateral, nos diferentes planos e eixos de movimento;
Estimular a visualizao da mo em atividade;
Ensinar estratgias compensatrias para uso do membro
superior afetado como auxiliar em funes, quando indicado.
Fonte: (NATIONAL STROKE FOUNDATION, 2010).

10.1.2 Limitao de atividades de vida diria

Um ano aps o primeiro AVC, a independncia fsica (para
66% dos sobreviventes) e a ocupao (para 75% dos sobreviventes)
so os domnios mais afetados. H a necessidade de atuao da equipe
multidisciplinar de reabilitao, a qual tem por objetivo reduzir as consequncias da doena no funcionamento dirio. O Quadro 5 apresenta
algumas facilitaes e manobras para problemas comuns no autocuidado de pessoas que sofreram AVC.

33

Quadro 5 Limitao das Atividades de Vida Diria ps-AVC e condutas

sugeridas aos profissionais na ateno hospitalar e ambulatorial
LIMITAES
NAS
ATIVIDADES
DE VIDA
DIRIA

Alimentao

INTERVENO
Posicionar o paciente em diagonal em relao mesa, fornecendo maior suporte para o membro superior partico/
plgico se necessrio, colocar um antiderrapante debaixo
do lado afetado, a fim de mant-lo sobre a mesa durante a
refeio;
Incentivar o uso dos membros superiores para segurar o
copo, tendo o membro partico/plgico como apoio durante essa funo;
Incentivar a utilizao do membro superior partico/plgico, como auxiliar todas as tarefas da alimentao, tais como
cortar alimentos, passar manteiga ou margarina no po, beber de um copo com lquidos, servir-se de alimentos, dentre
outras atividades.
Tecnologia Assistiva: engrossadores para talheres, faca em
bscula ou faca para cortar pizza, tbua de madeira com
pinos para cortar alimentos; copos com ala dupla, copos
com recorte para auxiliar na ingesto de lquidos; pratos
fundos e com borda facilitam a alimentao.

continua

34

continuao

LIMITAES
NAS
ATIVIDADES
DE VIDA
DIRIA

Banho

Higiene
elementar

INTERVENO
Incentivar o uso do membro superior partico/plgico para
a higiene bsica do corpo;
Direcionar o membro partico/plgico com o auxlio do
membro no partico/plgico na tarefa de ensaboar e enxaguar todo o corpo;
Na postura sentada, cruzar as pernas para facilitar a higiene
dos membros inferiores;
Inclinar o tronco para frente, a fim de facilitar a higiene nos
membros superiores.
Tecnologia Assistiva: uso de ventosas de dupla face para
fixar o sabonete na parede, sabonete lquido com ejeo
base de presso; uso de bucha com encaixe na mo afetada
para auxiliar na higiene corporal; utilizao de escova com
cabo alongado para alcanar partes do corpo como costas e
membros inferiores. A utilizao de cadeira de banho pode
facilitar e favorecer maior segurana durante essa atividade.
Os cantos das paredes do banheiro e barras instaladas na
horizontal ou vertical podem ser utilizados como referncia
durante a higiene; antiderrapantes no piso evitam riscos de
queda e fornecem maior segurana. Prolongar a ducha pode
incentivar a pessoa a enxaguar com maior eficincia as partes
do corpo. Toalhas com ala tambm facilitam o enxugar-se.
Posicionar o membro superior partico/plgico sobre o lavatrio e incentivar o mximo uso, quer seja como apoio ou
como funo principal nas tarefas de higiene elementar;
Ensinar o abrir a torneira com o auxlio do membro partico/plgico, quando indicado.
Tecnologia Assistiva: uso de fio dental adaptado em y
para higiene dos dentes; copo plstico como auxiliar para
bochecho e enaxgue bucal; torneiras e saboneteiras que
funcionem sob presso/ejeo; pequena escova para encaixe
nas mos, a fim de escovao da prtese dentria; escovas
de dente e barbeador eltricos, engrossadores para batom,
barbeador, escova de dentes e de cabelo.
continua

35

concluso

LIMITAES
NAS
ATIVIDADES
DE VIDA
DIRIA

INTERVENO

Vesturio de
tronco superior
e inferior

Para tronco superior: sempre abotoar a ltima e a primeira

casa da roupa, a fim de facilitar a orientao no abotoar;
Estimular a vestir primeiro o membro superior partico/
plgico, a fim de manter o membro no afetado livre para a
finalizao de complementos do vesturio (botes, fechos,
zperes etc) e de ajustes da roupa;
Ensinar a vestir o suti encaixando os fechos antes de vesti-los ou fech-los na cintura, a fim de facilitar a atividade;
Para tronco inferior: vestir calas, shorts, na postura sentada.
Cruzar uma perna sobre a outra e encaixar um segmento,
fazer o mesmo para encaixar o outro membro. Subir a cala
descarregando peso sobre o glteo ou deitar na cama e rolar para os dois lados a fim de subir a cala at o quadril;
Para abotoar, posicionar o membro afetado prximo
casa a fim de gerar estabilidade e abotoar com o uso do
membro superior no comprometido;
Para calar meias, cruzar as pernas para facilitar o alcance.
Antes de calar, pode-se facilitar puxando o calcanhar da
meia para fora, colocar a mo no afetada dentro da meia e
vestir puxando a face externa da meia em direo ao tornozelo;
Calar os sapatos cruzando as pernas ou com auxlio de
uma caladeira. Amarrar o cadaro de forma adaptada,
com um n em cada lado ou com um lao de apenas uma
orelha.
Tecnologia Assistiva: utilizar adaptao com gancho para
abotoar; cadaro adaptado em mola, evitar sandlias sem
tiras no tornozelo, pois facilitam quedas; uso de roupas mais
largas, com velcros; utilizao de abotoadores para golas;
argolas anexadas aos zperes facilitam o vestir. Utilizar um
banco pequeno para apoiar os ps pode facilitar o alcance
para calar o sapato. Alas dos dois lados da cama facilitam
o rolar para o vestir-se. Barras fixadas na parede tambm
podero ajudar no posicionamento para que o vestir seja
feito com segurana.

Fonte: (CRUZ; TOYODA, 2009; CRUZ, 2012; 2009).

36

10.1.3 Comunicao
As leses cerebrais decorrentes do AVC, dependendo da rea
de comprometimento, podem gerar sequelas relativas linguagem oral
e escrita (afasias), distrbios auditivos, planejamento (apraxia oral e
verbal) e execuo da fonoarticulao (disartrias/disartrofonias), visto
que o Sistema Nervoso Central se apresenta como um sistema funcional complexo, hierarquicamente organizado e de funcionamento
integrado.
Todos estes eventos, isolados ou em conjunto, podem trazer
ao paciente uma dificuldade em comunicar-se, que pode implicar
em isolamento social que, por sua vez, pode desencadear ou agravar
quadros depressivos.

10.1.3.1 Afasia
As afasias so distrbios que afetam os aspectos de contedo,
forma e uso da linguagem oral e escrita, em relao sua expresso e/
ou compreenso, como consequncia de uma leso cerebral; envolve
os processos centrais de significao, seleo de palavras e formulao
de mensagens. Este distrbio observado na expresso de smbolos
por meio da comunicao oral, escrita (dislexias e agrafias adquiridas)
ou gestual, tratando-se de uma dificuldade do paciente em lidar com
elementos lingusticos. O Quadro 6 apresenta algumas abordagens teraputicas a serem realizadas junto do paciente afsico com alterao
predominante do componente expressivo e compreensivo.

37

Quadro 6 Abordagens teraputicas sugeridas na interveno do

paciente afsico
AFASIA

INTERVENO
Garantir estimulao auditiva e visual, dentro de um contexto adequado;
Combinar estmulos auditivos e visuais com significao atribuda;
Controlar extenso do estmulo;
Comunicao por meio de palavra-chave, com sequncia
narrativa;
Expressiva
Usar o gesto e a escrita como auxiliares expressividade;
Estimular respostas do paciente, garantindo a integrao de
aferncia, processamento e eferncia;
Mtodos teraputicos:
o Terapia meldica;
o Comunicao alternativa, com recomendao para
atividades funcionais.
Estimular os componentes de durao, intensidade e frequncia dos sons verbais e no verbais;
Tarefas de designao de objetos e figuras;
Identificar temtica central;
Associar o estmulo apresentado a vivncias anteriores e ao
Compreensiva
contexto;
Exerccios de associao do significado, com recursos visuais,
auditivos, gestuais e contextuais;
Utilizar os efeitos de preditividade, de previso pragmtica,
de expectativa, de redundncia e de nfase adequada ao significado da mensagem.
Fonte: (BASSO et al., 2011; PEACH, 2004).

Como orientao em relao aos cuidados do paciente afsico, sugere-se que, nas condutas utilizadas, sejam adotadas as seguintes
estratgias:
Usar de simplicidade e objetividade durante o discurso
direcionado ao paciente afsico;
Garantir que a atividade esteja dentro das necessidades e
das capacidades apresentadas pelo paciente;
Controlar o estmulo, em relao quantidade e ao significado;
38

 Avaliar a efetividade de cada procedimento com cada

paciente;
No realizar abordagens infantilizadas, tratando o adulto
como tal;
Falar de frente para o paciente, com reduo da velocidade
de fala;
Usar repetio e redundncia;
Apresentar uma tarefa de cada vez;
Fazer uso de frases curtas, claras e diretas;
Reduzir estmulos competitivos;
Usar sinais de alerta, previamente combinados com o
paciente;
Saber esperar pela resposta do paciente.

10.1.3.2 Dispraxia oral e dispraxia de fala

As dispraxias so alteraes referentes ao planejamento motor
voluntrio, que envolve o posicionamento e a sequncia dos movimentos musculares, necessrios para a produo dos gestos proposicionais
aprendidos. A principal caracterstica do paciente disprxico o melhor desempenho observado em atividades automticas e espontneas
e o pior desempenho em atividades dirigidas.
Na dispraxia oral ou bucomaxilofacial, ocorre dificuldade para
desempenhar habilidades de movimentos de face, lbios, lngua, bochechas, laringe e faringe, sob comando dirigido. No h associao
de alteraes no controle neuromuscular, o que auxilia no diagnstico
diferencial entre disartria e dispraxia.
Em relao dispraxia de fala, os pacientes demonstram alteraes na sequncia dos movimentos para a produo voluntria dos
fonemas e, secundariamente, alteraes prosdicas, caracterizadas por
menor velocidade de fala e escassez de padres de entonao, ritmo
e melodia. As falhas articulatrias mais comuns so as substituies,
seguidas das omisses, inverses, adies, repeties, distores e prolongamentos dos fonemas; alm de grande variabilidade dos erros. A
dispraxia verbal raramente surge como evento isolado, pois geralmente est associado a um quadro de afasia.
39

Como conduta, sugerem-se algumas estratgias clnicas que

podem ser utilizadas no tratamento da dispraxia de fala:
Melhora da produo encadeada de fonemas, por meio de
tcnicas de treinamento articulatrio, incluindo modelo e
pista visual;
Estimulao integral, com aumento da aferncia visual,
auditiva, ttil e somestsica;
Controle de nfase e ritmo de fala;
Uso de palavras e sentenas, com aumento gradativo de
velocidade e complexidade fontica;
Uso de prosdia, com marcador de tempo ou de melodia;
Tcnicas de facilitao intersistmica, em que a
reorganizao acontece pelo uso de sistemas e habilidades
relativamente intactos para facilitar a produo de fala;
Tcnicas com utilizao de pistas visuais e tteis em face e
pescoo para determinar o gesto articulatrio;
Uso de comunicao alternativa, com recomendao para
atividades funcionais.
Tais estratgias seguem os princpios da reaprendizagem motora, com definio e controle de quais tarefas motoras praticadas durante a sesso, graus de variao, frequncia, intensidade e complexidade
dos gestos articulatrios, alm do feedback em relao ao desempenho
e preciso dos movimentos; sem perder de vista o aspecto funcional.

10.1.3.3 Disartria
As disartrias so desordens que envolvem a produo da articulao e fonao de origem neurolgica. As manifestaes mais
comumente observadas no ps-AVC so: articulao imprecisa, voz
montona em relao frequncia e intensidade, alterao da prosdia, rouquido, soprosidade, voz fraca, hipernasalidade, voz tensa,
velocidade de fala varivel e pausas inapropriadas. A combinao destes sinais pode comprometer a inteligibilidade de fala do paciente, interferindo de maneira negativa na socializao e contribuindo para o
isolamento social e para o surgimento de quadros depressivos.

40

A terapia fonoaudiolgica precisa contemplar as necessidades

de cada paciente e visa, sumariamente, melhorar a inteligibilidade de
fala e garantir bom desempenho comunicativo ao paciente, seja com o
uso de recursos verbais ou no verbais, orais, gestuais e/ou grficos. O
Quadro 7 apresenta sugestes de abordagens teraputicas dirigidas aos
pacientes disrtricos ps-AVC.
Quadro 7 Condutas teraputicas sugeridas frente presena de sinais
e sintomas disrtricos
ALTERAES
Respirao

Qualidade vocal

Articulao

Ressonncia

CONDUTA
Adequar apoio respiratrio, ampliar o volume respiratrio para a fonao;
Aplicao de exerccios para melhorar a coordenao
pneumo-fonoarticulatria.
Introduo de abordagens teraputicas que visam
suavizao da emisso na presena das alteraes hipercinticas, tais como: tcnicas dos sons nasais e fricativos;
Introduo de tcnicas que aumentem a aduo e a
sustentao gltica, aumento da presso subgltica.
Exerccios para a ampliao dos movimentos articulatrios, por meio da utilizao de exerccios isotnicos
de lbios, lngua e mandbula;
Tcnicas para melhorar a preciso articulatria, a agilidade e a velocidade articulatria;
Adequao de ponto e modo de articulao.
Tcnicas para a ampliao da ressonncia oral, com
abordagens que melhoraro a preciso articulatria e
tcnicas de sobrearticulao que auxiliaro na reduo da hipernasalidade;
A adequao da ao da musculatura do esfncter velofarngeo ser trabalhada por meio de exerccios de
empuxo e da tcnica de som basal;
Em alguns casos, quando existe paralisia da musculatura do esfncter velo-farngeo, so necessrias adaptaes de obturadores.

continua

41

concluso

ALTERAES

CONDUTA
Tcnicas para a adequao da variao de frequncia e
intensidade de acordo com o contedo da mensagem
expressa;
Prosdia
Adequar velocidade de fala;
Adequar o uso de pausas de acordo com o contedo
durante a mensagem.
A melhora da qualidade vocal, ressonncia e articulao,
com base nas propostas gerais apresentadas acima,
poder resultar na adequao da compreenso da
fala, porm muitas vezes sero necessrias outras
estratgias, tais como:
Falar sempre de frente para a pessoa;
Definir o assunto a ser falado para facilitar a compreenso da fala do sujeito;
Realizar
questionamentos que propiciem respostas
Inteligibilidade de fala
nicas, o que facilita a compreenso do que ele deseja
expressar;
Auxiliar a comunicao oral a outras formas como: os
gestos, desenhos, escrita, expresses faciais, entre outras. Nunca se comunicar apenas com mmica;
Manter ambiente calmo, sem muito barulho, por
exemplo, televiso ligada no momento da conversa;
Dar tempo para que a pessoa se expresse.
Fonte: (BRADY et al., 2011).

10.1.4 Dficit cognitivo

10.1.4.1 Cognio
O comprometimento cognitivo comum em pacientes com
AVC agudo, com 45% de prevalncia de pacientes com dficit cognitivo. Estas disfunes comumente proporcionam consequncias devastadoras na vida do indivduo e exercem forte impacto no desempenho
ocupacional do paciente. O comprometimento cognitivo geralmente
envolve a memria, ateno, linguagem, clculo, orientao temporal
e espacial, funes executivas, negligncia, apraxia e agnosia. A associao desses diferentes fatores, que podem se expressar isoladamente
ou em conjunto em graus diversos de severidade, compe um desafio
42

primeiramente para o indivduo, que se v funcionalmente limitado

e dependente de terceiros para a realizao de tarefas bsicas da vida
cotidiana, e, em um segundo momento, para a equipe de reabilitao,
que se depara com mosaico de alteraes funcionais que exercem influncia imperativa nas decises clnicas.
Por intermdio da avaliao neuropsicolgica (ANP), possvel investigar o funcionamento cognitivo, emocional e interpessoal. A ANP prope identificar as habilidades e limitaes por meio da
combinao de testes psicomtricos, avaliao comportamental, observao clnica e anlise do contexto scio-ocupacional e seu nvel
pr-mrbido.
Deve-se realizar uma triagem para dficits cognitivos e
perceptuais em todos os pacientes usando ferramentas de
rastreio validadas;
Os pacientes identificados durante a triagem como tendo
dficit cognitivo devem ser encaminhados para a avaliao
neuropsicolgica completa;
A escolha da bateria de testes deve considerar fatores
intervenientes como a idade do paciente, o tempo e a
gravidade da leso, as dificuldades motoras e sensoriais e a
escolaridade;
Esses pacientes devem ser observados com relao
evoluo do quadro cognitivo, pois podem evoluir para
um quadro de demncia vascular.

10.1.5 Distrbios do humor

A mudana do estado de humor e a labilidade emocional do
indivduo aps AVC comum e geralmente de instalao tardia, sendo
esta uma situao que a equipe de reabilitao comumente se depara.
Tambm conhecido como transtorno da expresso emocional
involuntria, esta condio, embora no to rara, no tem ainda sua
fisiopatologia claramente estabelecida, estando envolvido o lobo frontal e sistema lmbico e comumente associado a quadro depressivo.
caracterizada por crises de choro e/ou riso incontrolvel e estereotipa43

das, sem relao direta com fator causal, podendo, inclusive, ocorrer
de forma dissociada ao estado de humor do sujeito acometido, que
pode reconhecer esse comportamento como inadequado, o que aumenta ainda mais a sua ansiedade e contribui para o seu isolamento.
No existe medicao especfica para esse transtorno e indica-se a avaliao de uso de antidepressivo, quando associado a quadro de
depresso. A compreenso por parte do paciente, de seus cuidadores e
de sua famlia sobre a origem neurolgica do problema reduz o risco
de que esse problema se torne o centro de preocupao e diminua a
ansiedade gerada pelos episdios. importante que se ressalte que o
episdio passageiro e se espere sem crticas ou demonstraes de
desagrado, encorajando a volta do estado de regulao de humor do
sujeito. Objetiva-se com a reduo do impacto negativo e a manuteno do programa de reabilitao minimizar o transtorno, para ganho
de qualidade de vida, autonomia e insero social.

10.2 Complicaes relacionadas ao AVC

Algumas complicaes podem surgir em decorrncia do evento de AVC. Estas, por sua vez, quando no evitadas ou minimizadas,
impactam diretamente na evoluo do tratamento do indivduo, prognstico e atividades de vida autnoma e social. Abordaremos, a seguir,
algumas possveis complicaes relacionadas ao AVC, bem como possibilidades de interveno as quais constam no Quadro 8 e podem ser
realizadas na ateno hospitalar ou ambulatorial.
Quadro 8 Possibilidades de interveno para algumas complicaes
apresentadas que podem ser realizadas na ateno hospitalar ou
ambulatorial
COMPLICAO
Espasticidade

INTERVENO
Medicao antiespstica;
Toxina botulnica associada cinesioterapia para graus
moderados e severos;
Estimulao eltrica e/ou biofeedback.

continua

44

continuao

COMPLICAO

INTERVENO

Cinesioterapia;
Imobilizao seriada para contraturas graves e persisContratura
tentes, quando necessria;
Interveno cirrgica.
Eletroestimulao;
Fortalecimento muscular;
Dispositivos de suporte firmes;
Subluxao de
Bandagens no ombro;
ombro
Medidas educativas e treinamento do paciente, cuidador, familiar e equipe clnica sobre o manuseio correto
e posicionamento do membro superior afetado.
Bandagens elsticas e intervenes educativas;
Dor no ombro
Medidas analgsicas recomendadas para dores musculoesquelticas.
Tratamento farmacolgico;
Analgesia local;
TENS;
Terapia do espelho;
Sndrome Complexa
Posicionamento com rtese;
Regional Dolorosa
Manter membro superior elevado acima da linha do
tipo 1 ou Distrofia
corao;
Simptico Reflexa
Drenagem linftica;
Massagens e banho de contraste;
Tratamento psicolgico;
Cirurgias.
Dispositivo de presso intermitente;
Eletroestimulao;
Elevao dos membros acima da linha do corao,
quando em repouso;
Edema das
extremidades
Movimentao passiva contnua com elevao dos
membros;
Massagem retrgrada;
Banho de contraste.
Dficit do
Condicionamento
Treinamento aerbico regular.
Cardiorrespiratrio
continua

45

continuao

COMPLICAO
Pneumonia
aspirativa
Trombose Venosa
Profunda

Fadiga

lceras de presso

INTERVENO
Antibioticoterapia;
Avaliao da deglutio para a determinao da via
de alimentao.
Mobilizao precoce para evitar instalao.
Afastar causas medicamentosas, infecciosas e emocionais;
Aes educativas e informativas; tcnicas de simplificao de tarefas e conservao de energia, a partir
de posicionamentos, tabela de Borg como parmetro
para continuao da atividade, verificao do pulso
carotdeo.
Diagnstico de risco e tratamento das condies
associadas;
Manter alimentao rica em vitaminas e protena;
Inspeo regular da pele, medidas de higiene (manter
o paciente limpo e seco, com ateno troca de
fraldas a cada 3 horas);
Manter a hidratao;
Manter roupas de cama limpas, secas e bem esticadas;
Alvio de presso (posicionamento em colcho e
cadeira com uso de almofada/travesseiros e coxins
adequados; tcnicas corretas para as transferncias, e
mudana regular de decbito);
Ensinar, aos indivduos que so capazes, a levantar o
seu peso a cada 15 minutos, quando sentados. Para
aqueles que no conseguem, o alvio de presso e/ou
a mudana de decbito deve ser realizada por outra
pessoa
Utilizao de recursos fsicos (eletroestimulao,
ultrassom e laser);
Tratamento da ferida e das condies associadas.

continua

46

concluso

COMPLICAO

Quedas

INTERVENO
Diagnstico do risco;
Programa de exerccios individualizados para tarefas
especficas como manter-se em equilbrio e treino de
marcha podem reduzir o nmero de quedas;
Tecnologias Assistivas, estratgias compensatrias e
uso de adaptaes ambientais, como: reorganizao
do mobilirio, iluminao adequada, antiderrapante
em pisos, escadas com corrimo, rampas, barras
para banheiro e em outros ambientes que exijam
necessidade de adequao para maior segurana
e independncia; prescrio de meios auxiliares de
locomoo, quando necessrio, a fim de reduzir riscos
de quedas, tais como bengalas, cadeiras de rodas e
andadores;
Orientaes: durante trocas posturais e para
deslocamentos no espao domiciliar e comunitrio.

Fonte: (NATIONAL STROKE FOUDATION, 2010).

10.2.1 Aspecto nutricional

Como discutido anteriormente, com frequncia, aps um
episdio de AVC, h a presena de disfagia, distrbio transitrio ou
persistente de deglutio. O resultado dessa desordem na deglutio
o prejuzo na manuteno do estado nutricional e na hidratao, ocasionando debilidade de rgos vitais, aumento da suscetibilidade para
infeces e aumento da mortalidade. Os profissionais que atuam com
indivduos que sofreram AVC devem estar atentos aos sinais sugestivos de disfagia como: perda de peso, modificaes no tipo de dieta utilizada, ingesto de menor quantidade de alimento, aumento do tempo
gasto nas refeies, diminuio do prazer de se alimentar e isolamento
social. A interveno para a resoluo desta desordem, com a adoo
de um plano alimentar saudvel, incluindo alimentos diversificados,
fundamental no tratamento de sujeitos aps AVC.
O plano alimentar para a reduo de peso e a prtica de exerccios fsicos so considerados intervenes de primeira escolha para
prevenir o AVC, doenas cardiovasculares e metablicas. Essa associao provoca a reduo da circunferncia abdominal e da gordura vis47

ceral, melhora significativamente a sensibilidade insulina, diminui os

nveis plasmticos de glicose, reduz expressivamente a presso arterial
e os nveis de triglicrides, com aumento do HDL-colesterol.

10.2.2 Aspecto de higiene oral

A cavidade oral possui biofilme composto por microorganismos que fazem parte da fisiologia normal. O avano da idade,
o uso de medicamentos ou a presena de determinadas doenas pode
alterar a microflora bucal, ocasionando o surgimento de patgenos
responsveis pelo desenvolvimento de doenas sistmicas, bem como
a pneumonia.
A higiene oral deficiente pode provocar a diminuio da sensibilidade, principalmente, diminuio dos reflexos de tosse e deglutio. A xerostomia, boca seca, um sintoma frequente em pacientes
idosos, pacientes em ventilao mecnica e em terapia medicamentosa de ao colinrgica ps AVC, pode contribuir para dificuldades
no processo da deglutio. Desta forma, a higiene oral adequada caracteriza-se como um importante aliado na preveno de pneumonias
aspirativas, resultantes da contaminao das vias areas inferiores pela
aspirao da saliva contaminada por micro-organismos.
Recomenda-se a higienizao bucal diria com escovao associada ou no ao uso de enxaguantes bucais, preferencialmente com
iodo, sob a concentrao de 0,1% ou clorexidina de 1% em diluio
alcolica, mesmo em pacientes com ausncia de alimentao via oral.
O ato de reabilitar um indivduo implica em promoo da sade medida que o reeduca, potencializando e aprimorando as habilidades que ainda lhe restam, alvitrando adaptao e reflexo diante da
nova condio existencial. Busca melhorar a qualidade de vida oferecendo condies mais favorveis ao aproveitamento das funes preservadas por meio de estratgias compensatrias, aquisio de novas
habilidades e adaptao s perdas permanentes.
Nesse sentido, as pretenses especficas da reabilitao variam
muito de uma pessoa para outra, assim como a mensurao dos obje48

tivos delineados. Diante de tal perspectiva, o enfoque no deve estar

somente nas incapacidades do sujeito, mas em toda a dinmica que o
envolve, levando em considerao o meio sociofamiliar em que est
inserido e o impacto de ter um membro da famlia acometido por leso cerebral com importantes sequelas. Com isto, a reeducao dos
familiares e cuidadores tambm se faz de suma importncia para o
progresso do tratamento.

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