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APUNTES Y NOTAS DE ENFERMERA MATERNO INFANTIL.

Curso Acadmico 2008/09.

Tema 16. PUERPERIO NORMAL. CUIDADOS DE ENFERMERA.


INTRODUCCIN
El puerperio tambin llamado perodo postparto es el intervalo de tiemp
o
transcurrido desde la finalizacin del parto hasta el momento en que
el
organismo de la mujer retorna a sus condiciones normales anteriores a l
a
gestacin. Para la mayora de los autores el puerperio abarca las s
eis
semanas siguientes al parto. Se le llama tambin Cuarto Trimestre y aunque
el tiempo transcurrido no debe abarcar necesariamente tres meses, con esta
terminologa se demuestra la idea de continuidad que se le quiere dar con las
etapas anteriores (embarazo y parto).
El periodo puerperal no ocurre como poca aislada y se ve influido de manera
importante por los acontecimientos que le preceden. Como vimos en temas
anteriores, durante el embarazo el organismo de la mujer se aj
usta
gradualmente a los cambios fsicos y psicolgicos, pero ahora en el puerperio
se ve forzado a reaccionar con mayor rapidez a los cambios que se est
n
produciendo. Tambin el tipo de parto (vaginal o cesrea), y las circunstancias
que han rodeado a ste, pueden influir significativamente en la celeridad con
que el organismo materno vuelva a la normalidad pregrvida.
Por otra parte, pero de forma simultnea, la mujer y cada uno de los miembros
de la familia deben adaptarse a los nuevos papeles y responsabilidades que
lleva consigo la llegada del recin nacido.
Por tanto podemos considerar el puerperio como un perodo de grande
s
cambios fsicos y psicolgicos que a continuacin pasamos a describir.
Primero analizaremos las adaptaciones fsicas, las cuales las hem
os
clasificado con fines prcticos en cambios o modificaciones locales o genitales
y cambios o modificaciones generales.
CAMBIOS FSICOS
Cambios locales
A. Cuerpo uterino:
A.1. Involucin uterina:
Inmediatamente despus del alumbramiento de la placenta el tero es u
n

rgano abdominal que llega a mitad de distancia entre el ombligo y la snfisis


del pubis, pero en las horas sucesivas (2-4 horas tras el parto), y seguramente
por la presencia de cogulos intracavitarios, as como por los cambios en
el
sistema ligamentario de sostn, el fondo uterino asciende y alcanza el nivel del
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ombligo, para que se hagan una idea como una gestacin de 20 semanas. En
estos momentos el tero pesa 1 Kg., es un rgano firme, aplanado en forma de
pera invertida y fcilmente movible. La firmeza se debe a una contractur
a
constante de sus fibras musculares lisas, entrelazadas en una for
ma
arquitectnica nica, que comprimen y eventualmente trombosan los
numerosos vasos sanguneos que las atraviesan. Mediante este hecho s
e
consigue un mecanismo hemosttico eficaz que evita la hemorragia desde los
senos vasculares abiertos en el lugar de la insercin placentaria.
Progresivamente se produce la reduccin del tamao del tero de tal form
a
que:
- Al final de la primera semana el tero tiene el tamao de una gestacin
de 12 semanas y su fondo se palpa inmediatamente por encima de l
a
snfisis del pubis. Su peso es de 500grs.
- Al final de la segunda semana es un rgano totalmente intraplvico,
por tanto no se puede palpar. Su peso es de unos 350 grs.
- Al final de la sexta semana su tamao es casi igual que el del tero no
gestante siendo su peso de unos 100grs.
Durante este perodo su volumen disminuye 100 veces y su peso 10 veces
.
Los cambios se deben principalmente a la reduccin de la longitud del ter
o
pues el dimetro transversal permanece relativamente constante durante el
puerperio.
Las contracciones uterinas durante el puerperio son proporcionalmente ms
intensas que durante el parto, pero menos dolorosas ya que no se dilata
el
cuello uterino ni se estira el suelo de la pelvis. Durante los primeros das d
el
puerperio se perciben como episodios intermitentes de dolor localizados en la
regin hipogstrica, denominados entuertos. Estos son ms comunes e
n

multparas (por la prdida de tono muscular) que en primparas, y se acentan


con la lactancia por la secrecin de oxitocina (en el lbulo posterior de
la
hipfisis materna) provocada por la succin del pezn (reflejo neurohormonal).
A.2. Regeneracin del endometrio:
Entre el 2 y 3 da despus del parto, la decidua, capa que estudiam
os
anteriormente cuando hablamos del embarazo, se divide en dos:
- Una capa superficial necrtica, que se descama progresivamente,
formando parte de los loquios.
- Una capa profunda, situada en contacto con el miometrio, que contiene
los fondos de las glndulas endometriales, cuya proliferacin dar lugar
al nuevo endometrio.
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La regeneracin del endometrio es bastante rpida salvo en el sitio


de
insercin placentaria. As este queda desarrollado a la tercera sema
na
despus del parto. Histolgicamente presenta una reaccin leucocitaria que no
debe confundirse con una endometritis franca, sino que es un proce
so
reparador fisiolgico.
A.3. Cambios en el lugar de implantacin de la placenta.
Despus de la expulsin de la placenta el lugar donde estaba inserta es m
s
delgado que el resto, sin embargo tras unas pocas contracciones uterinas el
rea se hace ms gruesa, sobreelevada y con unos 5 6 cm. de dimetr
o.
Esta rea est formada por decidua necrtica y vasos trombosados.
Su
regeneracin tarda alrededor de 6 semanas en producirse, y lo hace por dos
procesos: 1- Por crecimiento hacia arriba de la decidua basal de ese sitio y 2por crecimiento hacia abajo del endometrio desde los mrgenes del lugar de
insercin, socavando y eliminando el rea de los vasos trombosados.
A.4. Loquios.
El trmino loquios hace referencia a la secrecin vaginal postparto que s
e
origina en la cavidad uterina. Estn compuestos de sangre, tejido necrtico,

restos de tejido de granulacin y exudado de la superficie desnuda de


la
cavidad uterina. Se estima que el peso total de loquios expulsados durante el
puerperio es de 500 grs. En la 1 semana se eliminan 3/4 partes del total y su
composicin se modifica a lo largo del tiempo. Atendiendo a su aspecto y color
se clasifican en loquios rojos que duran 2 o 3 das, contienen
casi
exclusivamente sangre con pequeos fragmentos de membranas y resto
s
fetales como vrmix caseoso y meconio. Los loquios rosados se mantienen
hasta el 10 da aproximadamente, se vuelven ms plidos, rosados y s
u
composicin principal es de exudado, leucocitos y decidua en estado d
e
degeneracin grasa, contienen menos sangre. A medida que aumenta
el
nmero de leucocitos, junto con el moco y microorganismos, los loquios s
e
convierten en cremosos y se denominan loquios blancos, de tal forma que
alrededor de la 5 semana despus del parto cesa la expulsin de los loquios.
Los loquios tienen un olor caracterstico y depende del tipo de flora bacteriana
de cada mujer, aun as no deben ser ftidos, esto puede ser indicativo
de
infeccin. Aunque este exudado es un excelente caldo de cultivo para
el
crecimiento de microorganismos, la amplia vascularizacin uterina y la
s
propiedades bactericidas del tejido de granulacin uterino garantizan un medio
estril, siempre que exista un buen drenaje.
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B. Segmento inferior y cuello uterino.


Tras el parto el segmento inferior se retrae, aunque no de forma tan enrgica
como el fondo del tero, tanto ste como el cuello uterino despus
del
alumbramiento son estructuras finas, flccidas y colapsadas. El borde externo
del cuello suele estar lacerado sobre todo lateralmente. La apertura cervical se
retrae lentamente y durante los das siguientes admite fcilmente dos dedos.
Pero al final de la primera semana slo queda una abertura que admite
la
punta de un dedo. A medida que la abertura cervical se reduce, el cue
llo
uterino se engruesa y vuelve a formar un canal, sin embargo el orificio externo

puntiforme caracterstico de la nulpara cambia a una hendidura hacia lo


s
lados, transversal, tpica de la multpara.
C. Vagina.
Inmediatamente despus del parto la vagina es blanda, flexible y fcilmente
distensible. La mucosa est edematosa. El introito vaginal es laxo y es
t
entreabierto con poco tono muscular, y pequeos y mltiples desgarr
os
himenales. La vagina volver a su forma y tamao inicial a las tres semanas,
aunque en la mujer lactante amenorreica la falta de estrgenos puede inducir a
una atrofia de la mucosa. El himen rasgado cicatrizar formando ndul
os
fibrosos de mucosa (carnculas mirtiformes).
D. Perin.
Durante los primeros momentos despus del parto, los tejidos blandos d
el
perin y las zonas vecinas, pueden verse edematosos con cierto
amoratamiento. Si se ha efectuado episiotoma o ha existido desgarro, lo
s
bordes deben aproximarse. En ocasiones aparecen equimosis que interfieren
con su cicatrizacin. La musculatura del suelo plvico vuelve gradualmente a
su tono inicial, auque a veces la sobredistensin y los desgarros imposibilitan
una total recuperacin.
Cambios generales.
A. Sistema msculo esqueltico.
Como vimos en temas anteriores, los msculos abdominales sufren
un
estiramiento y pierden gran parte de su tono durante el embarazo. En
el
postparto inmediato tienen un aspecto flcido, que normalmente responde bien
al ejercicio fsico y a la involucin. Se llama diastasis de los rectos abdominales
a la separacin de los msculos de este nombre, esto puede ocurrir durante el
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embarazo especialmente en mujeres con pobre tono muscular en esta zona. El


tono muscular se recobra paulatinamente y de forma mayor en primparas que
en mujeres que ya tienen varios hijos.
B. Sistema tegumentario.

Las estras de color rojo que se produjeron durante el embarazo,


principalmente en abdomen, muslos y mamas, resultado del estiramiento y
rotura de las fibras elsticas de la piel, adquieren de forma progresiva durante
el puerperio un aspecto nacarado. A menudo estas marcas no desaparecen
por completo. Con respecto al exceso de pigmentacin de algunas zonas del
cuerpo, van recobrando su color previo al embarazo de forma gradual.
La eliminacin del exceso de lquidos y los productos de deshecho por la piel
con frecuencia da lugar a una sudoracin profusa, acentuada por la noche
,
llamada diaforesis postparto. Esta carece de importancia clnica.
C. Sistema urinario.
En el postparto inmediato la mucosa vesical presenta un grado variable d
e
edema e hiperemia como consecuencia del traumatismo del parto. El tono de
la vejiga est disminuido, especialmente tras un parto prolongado. Por tanto
puede existir una menor sensibilidad ante una mayor presin, mayor capacidad
vesical y sobredistensin de la vejiga. Tambin disminuye el deseo
de
miccionar, de manera que todo lo anterior da lugar a incontinencia
por
rebosamiento y vaciamiento incompleto de la vejiga. La vecindad del tero y la
vejiga hace que esta ltima sea objeto de una valoracin muy especial como
veremos ms adelante. Normalmente el tono vesical se recupera pasadas las
primeras 24-48 horas del parto.
Los urteres y pelvis renal estn dilatados e hipotnicos, normalizndose en el
plazo de 3 a 6 semanas.
De manera fisiolgica se produce un aumento de la diuresis en los primero
s
das del puerperio, necesaria para eliminar los 2 o 3 litros de lquidos tisulares
retenidos durante el embarazo. As se mantiene un elevado filtrado glomerular
durante la primera semana, despus la funcin renal vuelve a la normalidad
rpidamente, disminuyendo el filtrado glomerular y el flujo renal.
D. Cambios en el peso, balance hdrico y electrlitos.

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La gestante pierde aproximadamente una media de 5 Kg tras el parto y 4 K


g

durante el puerperio. La prdida de peso en el perodo puerperal se deb


e
principalmente a la excrecin de lquido antes comentada. La disminucin de
progesterona produce una liberacin de la inhibicin impuesta a la aldosterona
lo que causa un aumento de la concentracin de sodio y otros cationes.
La mayora de las mujeres se acercan al peso anterior a la gestacin 6
-8
semanas despus del parto, aunque algunas conservan un exceso aproximado
de 1,5 kg. Un aumento de peso durante el embarazo superior a 9 Kg se asocia
a mayores diferencias en el peso antes y despus de la gestacin.
E. Sistema cardiovascular.
La mayora de los cambios cardiovasculares significativos que se producen en
el embarazo desaparecen a la segunda semana del puerperio. A los poco
s
das despus del parto la presin arterial, la frecuencia cardiaca, el consumo
de oxgeno y los lquidos totales del organismo regresan a sus promedio
s
anteriores al embarazo. Otros cambios necesitan varias semanas para llevarse
a cabo.
E.1. Volumen sanguneo.
El volumen sanguneo se normaliza a la tercera semana despus del parto
,
an cuando se eleva en las primeras 12-48 horas tras el parto.
La hipervolemia del embarazo se puede considerar como un mecanism
o
protector para que la mayora de las mujeres puedan tolerar las prdidas d
e
sangre que se producen en el alumbramiento. La cantidad de sangre que s
e
pierde durante el parto promedia los 500 ml. Esta prdida determina la volemia
y el hematocrito durante el puerperio. Los cambios vasculares maternos hacen
que la respuesta a la prdida de sangre sea diferente a la que existe fuera del
embarazo.
E.2. Gasto cardiaco.
El aumento del retorno venoso y la desaparicin del lecho placentario, junto al
aumento transitorio del volumen sanguneo hacen que el gasto cardia
co
aumente en el puerperio inmediato. Ms tarde, hacia la tercera semana, e
l
gasto cardiaco regresa a los niveles normales anteriores al embarazo.
E.3. Presin arterial y frecuencia cardiaca.

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La presin arterial, elevada durante el trabajo de parto por las contracciones


uterinas y los pujos, debe encontrarse dentro de los valores normales durante
el puerperio. Puede elevarse en los primeros das del puerperio co
mo
consecuencia de la prdida del territorio de baja resistencia que supona e
l
tero y la placenta En otras ocasiones puede darse hipotensin ortosttic
a
debido al desplazamiento de lquidos y al descenso de la pr
esin
intraabdominal.
La purpera presenta normalmente una bradicardia fisiolgica entre 40 y 60
latidos/min., durante las primeras horas postparto debido a una respuest
a
vagal al aumento de la actividad nerviosa simptica durante el parto. Tambin
influye en la bradicardia de los primeros das, los cambios producidos en
el
gasto cardiaco y volumen sistlico.
E.4. Valores sanguneos.
Tras la hemodilucin temprana por la movilizacin de lquidos extravasculares,
se produce una elevacin del hematocrito en los 3 a 7 das que siguen al parto,
por la perdida mayor de volumen plasmtico que de clulas sanguneas. Los
valores de hematocrito estn influenciados tambin por la prdida hemtica
durante el alumbramiento. Hacia la 4-5 semana se regresa a los valore
s
normales.
La leucocitosis del embarazo aumenta durante los primeros 10-12 das de
l
3
puerperio con cifras de hasta 30.000/mm . El dolor, la inflamacin, el estrs y
la ansiedad contribuyen a esta elevacin. Son los neutrfilos las clulas que
ms aumentan. Estos son los encargados de la debridacin de la decidu
a
necrtica durante el proceso de regeneracin del sitio placentario.
El aumento de los factores de coagulacin durante el embarazo se mantiene
durante los primeros das del puerperio para despus disminuir, aunque e
l
fibringeno y la tromboplastina se mantienen elevados hasta la 3 semana del
postparto.

F. Sistema respiratorio.
Los cambios en la presin abdominal y de capacidad de la caja torci
ca
despus del parto producen rpidas modificaciones del funcionamient
o
pulmonar. Se observan aumento de volumen residual, de la ventilacin e
n
reposo y del consumo de oxigeno. Disminuye la capacidad de inspiracin y la
capacidad respiratoria mxima.
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G. Sistema gastrointestinal.
El tono y la motilidad gastrointestinal se normalizan en el plazo de 2 semanas.
Los dos o tres primeros das del puerperio la mujer esta sedienta, tal vez po
r
las restricciones de lquidos durante el parto y la redistribucin de los lquidos
extravasculares. La mayor parte de las mujeres sienten hambre poco despus
del parto.
Hemos de destacar que el estreimiento es comn durante el puerperio, s
e
debe a la relajacin intestinal durante el embarazo y a la distensin de l
os
msculos abdominales. La limitacin de alimentos y lquidos durante el parto, a
veces los enemas antes del mismo, y tambin la medicacin influyen sobr
e
este problema.
La evacuacin intestinal puede retrasarse dos o tres das despus del parto. El
dolor por hemorroides, laceraciones o episiotoma contribuyen a que no s
e
produzca la evacuacin. Ms adelante volveremos sobre este problema.
H. Sistema endocrino.
Haremos referencia fundamentalmente al descenso sufrido por las hormonas
placentarias una vez que ha ocurrido el alumbramiento. Este descen
so
posibilita un aumento de la prolactina y en consecuencia la instauracin de la
secrecin lctea materna.
El mecanismo exacto responsable de la reanudacin del ciclo menstrual no se
conoce totalmente. La menstruacin se restablece generalmente antes que la

ovulacin. La mayora de los primeros ciclos son anovulatorios despus de la


amenorrea. El ovario parece ser refractario a la accin de las gonadotrofinas
tanto en mujeres lactadoras como en las que no lactan. Cuando se suprime la
lactancia esta refractariedad persiste por lo que no es slo la
hiperprolactinemia lo que inhibe la accin de las gonadotrofinas.
En general se admite que la mayora de las mujeres que no amamantan a sus
hijos menstruarn antes que las que si lo hacen. Los promedios de reaparicin
de la menstruacin son muy variables. Las mujeres que no lactan tienen
el
retorno de la menstruacin entre la 6 y 8 semana despus del parto en
el
50% de los casos. Para las mujeres lactadoras el retorno ocurre entre la 12 y
36 semana en el 75% de los casos.
I. Cambios en la Temperatura.
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Una elevacin de la temperatura en las primeras 24 horas del puerperio puede


estar causada por fatiga, deshidratacin y reabsorcin de material proteico del
tero. Pasadas estas primeras horas la purpera debe encontrarse afebril. La
mujer puede experimentar una elevacin leve de la temperatura durante 12 a
16 horas en el 3 o 4 da del puerperio por la ingurgitacin mamaria (mama
s
hinchadas y dolorosas).
J. Mamas.
El ltimo de los cambios generales del puerperio que comentaremos es
el
referido a las mamas, que como dijimos anteriormente se exponen m
s
detalladamente en un seminario sobre lactancia materna. Solamente diremos
que en funcin de que la madre escoja entre lactancia al pecho o artificial, l
a
mama reaccionar en consecuencia. Cuando aparece la oleada de sangre y
linfa hacia la mama adelantndose a la produccin de leche, las mamas s
e
agrandan y se hinchan, volvindose muy consistentes y calientes hacia el 3
da despus del parto. Las madres que no optan por la lactancia al pec
ho
tambin experimentan plenitud y turgencia.
(Revisin Sistemtica para profundizar en el tema).

Tratamiento
a
lactancia.

cuidados

para

la

ingurgitacin

mamaria

durante

Una reciente investigacin encontr que el dolor en los senos es la segunda


razn ms frecuente para dejar de amamantar dentro de las dos primera
s
semanas del nacimiento, siendo la ingurgitacin mamaria una important
e
causa de dicho dolor.
Siguiendo al nacimiento, no es inusual que las mujeres experimenten un
a
sensacin de replecin, calor y pesadez en las mamas, todos ellos cambios
fisiolgicos que resultan de la produccin de leche. Si la leche no es removida
mientras se est formando, el volumen de leche en la mama puede exceder la
capacidad de almacenamiento de los alvolos llevando a la ingurgitaci
n
mamaria. Una vez que se alcanza la distensin alveolar, adicionalmente l
a
produccin de leche comienza a suprimirse. La ingurgitacin lleva entonces a
limitaciones en la frecuencia y duracin de la lactancia as como a molestia
s
para colocar correctamente el beb al pecho. La ingurgitacin puede tambin
ocurrir cuando se provoca el alejamiento del nio de la lactancia
por
introduccin prematuro de suplementos alimenticios, o cuando se suspende en
forma abrupta la lactancia por otros motivos.
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Otras causas de ingurgitacin son la poco frecuente exposicin del bebe a


l
pecho, el tiempo limitado de dicha exposicin, y la incorrecta posicin d
el
recin nacido al pecho materno que lleva a una inefectiva remocin de leche.
De todo lo cual se desprende la importancia de una poltica de promocin d
e
comportamientos que pueden llevar a prevenir la ingurgitacin mamaria
.
As, cuando ocurre ingurgitacin, es importante poder ofrecer a la madre los
ms efectivos tratamientos. Existe una revisin sistemtica que incluye ocho
investigaciones clnicas aleatorizadas, cuyo objetivo fue comparar la
efectividad de cualquiera de las intervenciones destinadas a aliviar l
os
sntomas de la ingurgitacin mamaria entre las mujeres que estn

amamantando.
Los tratamientos sugeridos para la ingurgitacin mamaria van desde masajes,
aplicacin local de calor, paos fros, hormonas (como el etilbestrol, oxitocina),
plantas medicinales como hojas de col, ultrasonido, y antiinflamatorio
s.
Ninguno de estos tratamientos comparado con un placebo demostr ser mejor
para el tratamiento de la ingurgitacin, con excepcin del antiinflamatorio que
mejor significativamente el total de los sntomas cuando se lo compar con
placebo (riesgo relativo 3.6, intervalo de confianza 95 %, 1.3 - 10.3).
La conclusin de los revisores fue que la prevencin inicial de la ingurgitacin
mamaria contina siendo la conducta prioritaria, debindose promover e
l
acceso no restringido del recin nacido al pecho materno, y una adecuad
a
posicin, las cuales parecen ser todava el mtodo ms efectivo para
el
tratamiento y prevencin de la ingurgitacin mamaria.
Bibliografa
SNOWDEN HM, RENFREW MJ, WOOLRIDGE MW. Treatments for breast
engorgement during lactation (Cochrane Review).In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2002. Oxford : Update Software.
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HODNETT E, HOFMEYR J. Breastfeeding. A guide to effective care
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ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL PUERPERIO.


Adems de los numerosos cambios fisiolgicos que ocurren durante
el
postparto, es frecuente que la madre, su pareja y los miembros de la familia se

vean desbordados por una serie de cambios psicosociales. Estos cambios son
normales y la mayora esperados. Algunos de los que expondremos son l
a
respuesta de los padres; materna y paterna, la vinculacin entre los padres y el
recin nacido y la respuesta de los hermanos.
A menudo los padres relatan a los dems la experiencia vivida durante
el
trabajo de parto y nacimiento. Esto ayuda a los padres a integrar la experiencia
en sus vidas diarias. La comparacin entre el parto real vivido y
las
expectativas previas idealizadas ayudan a la adaptacin de los padres a l
a
nueva situacin.
Adaptaciones maternas.
A principios de los aos 60 una enfermera de maternidad (Rubn) q
ue
observaba a las mujeres en el perodo postparto inicial, identific ciert
as
conductas que se repetan a medida que las mujeres asuman su nuevo papel
maternal. Auque la asistencia a la maternidad ha cambiado, y la mujer de hoy
es ms independiente, todava se siguen identificando estas conductas y
reacciones en la generalidad de las mujeres. Otros autores como Ament
(1.990) coinciden en las mismas fases de adaptacin que Rubn pero son ms
cautos a la hora de marcar los lmites temporales de las fases.
Rubn describi tres etapas despus del nacimiento, estas son:
A. Etapa de aceptacin.
Es la primera etapa despus del nacimiento. Se caracteriza por una conducta
dependiente y puede durar desde varias horas hasta dos das despus d
el
parto. Durante este perodo la mujer presta una intensa atencin sobre ell
a
misma. La madre suele estar agotada y slo desea alimentos y descans
o.
Durante estos primeros das est introspectiva y meditabunda, retrocediendo la
pelcula del parto y se forma un concepto de la experiencia del nacimiento.
Emergen dudas sobre su capacidad como madre y cuidadora. Acepta d
e
buena gana todo lo que suponga ayuda para cubrir sus necesidades fsicas.
B. Etapa de apoyo.
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Tambin llamada de hacerse cargo, es la segunda etapa. La mujer comienza a


recuperar su energa y experimenta una mejora del bienestar fsico.
Se
preocupa de su normalidad funcional y empieza a asumir responsabilidades
sobre el cuidado de su hijo. Es una etapa muy receptiva para la educacin
y
enseanza de la lactancia, y otros procedimientos sobre el cuidado. Necesita
que se le confirme que realiza bien su papel de madre.
C. Etapa de abandono.
Tambin llamada de dejar hacer, coincide esta etapa con el alta maternal. La
mujer adopta conductas ms independientes en su papel maternal. Comienza
a ver al recin nacido como un ser independiente. La mujer nece
sita
desarrollar su relacin con su pareja y el resto de la familia. Las nuev
as
responsabilidades y las exigencias aadidas pueden llevar a sentimientos de
tristeza o depresin postparto.
La depresin puerperal est considerada como una reaccin emocional
pasajera de corta duracin que ocurre entre el 50 y el 70% de las mujer
es
durante el perodo postparto. Suele aparecer al tercer da y resolverse en e
l
plazo de una semana a 10 das.
Tras la excitacin del parto a veces la madre experimenta un sentimiento de
decepcin, pudiendo estar llorosa, irritable, cansada, sin capacidad par
a
concentrase, triste, intranquila y angustiada, en definitiva, extremadamente
sensible.
Los cambios en el estado de nimo coinciden con la cada brusca de l
as
hormonas estrognicas y la progesterona, que alcanzan los niveles ms bajos
en esos das. Otros factores que se creen relacionados con este estado son la
falta de sueo, las molestias, el dolor, la incomodidad, la preocupacin por el
hijo, y las dificultades para dar el pecho. Cuando los sntomas continan o se
agravan pueden desembocar en una psicosis postparto que requiere actuacin
profesional ms especializada.
Adaptacin paterna.
Aunque est menos estudiado, es frecuente que el padre sufra adaptaciones
muy similares a las de la madre. El padre puede encontrar dificultad par
a
entender los cambios fsicos y psicolgicos que estn ocurriendo en su pareja.

Mientras sta se recupera es posible que la responsabilidad se desve hacia l.


Normalmente es el encargado de organizar la vuelta social de la madre e hijo
al hogar.
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Vinculacin afectiva padres-hijo.


La unin inicial entre los padres y el hijo se fundamenta en parte, en
la
capacidad de ste para reaccionar. Las reacciones del recin nacido animan a
los padres a una interaccin constante. El resultado es un vnculo afectiv
o
estable. Se considera vnculo afectivo al brote de afecto recproco de estmulos
y respuestas, y lazos afectivos que ayudan a formar una relacin soci
al
coordinada y constructiva.
Los indicadores que se han utilizado para valorar el vnculo afectivo son ciertos
comportamientos como besar, acariciar, abrazar, sonrer y mantener
el
contacto cara a cara. Pero tenemos que decir, que los trabajos de Klaus
y
Kennell sobre vinculacin, han sido cuestionados por diversos autores que
opinan que la relacin maternofilial tiene ms ingredientes y que rara ve
z
perdura de forma automtica.
Los hermanos.
La presentacin precoz del nuevo miembro, ayuda a los hermanos a integrarlo
en la unidad familiar, pero cabe esperar que cuando stos son de corta edad,
reaccionen con conductas regresivas. De alguna forma todos los hermanos
experimentan sentimientos de rivalidad cuando un hermano menor se integra
en el seno familiar.
Acabamos la descripcin de las adaptaciones psicosociales con un tema de
investigacin reciente, como es la asuncin del papel materno. El logro d
el
papel materno es un proceso por el cual la mujer aprende los comportamientos
de maternidad y se siente cmoda con su identidad como madre. Mecer e
n
1.985, describi 4 etapas para el logro de este papel:
- Etapa anticipatoria: La mujer durante el embarazo busca modelos de
papel de madre, sobre todo en su propia madre.

Etapa

formal:

Empieza

cuando

nace

el

nio,

la

mujer

si

gue
influenciada por otras personas y acta en funcin de como otr
as
personas esperan de ella.
- Etapa informal: Empieza cuando la madre inicia sus propias decisiones
sobre la maternidad, desarrolla su propio estilo y encuentra formas que
le van bien.
- Etapa personal: Es la etapa final de asuncin del papel materno, a
l
llegar a esta etapa la madre se siente cmoda con la idea de s misma
como madre.
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Como resumen de esta primera parte diremos que el perodo postparto


o
puerperio conlleva multitud de adaptaciones fisiolgicas y psicolgicas entre
las que se encuentran:
- La involucin de las modificaciones anatomofisiolgicas que se producen
durante el embarazo y el parto.
- La instauracin de la secrecin lctea.
- La adaptacin psicosocial de la madre y la familia a la nueva situacin.
- El establecimiento de una nueva relacin padres-hijo.
La segunda parte del tema aborda las intervenciones de Enfermera en el
puerperio inmediato.
La amplitud del puerperio hace que las necesidades de la purpera sea
n
cambiantes y por tanto los cuidados. A efectos prcticos y clnicos dividimos
este perodo en tres etapas:

Puerperio
del que a
Puerperio
Puerperio

inmediato: Comprende las primeras 24 horas postparto, es


continuacin nos ocuparemos.
precoz: Abarca desde el 2 al 10 da.
tardo: Abarca desde el 10 da hasta la 6 semana.

En el puerperio inmediato la mayora de las mujeres permanecen


hospitalizadas, por cuanto es un perodo crtico, pues el tero debe contraerse
eficazmente para evitar problemas hemorrgicos, a la vez que deb
en
instaurarse los mecanismos de hemostasia correctos. Por otra parte, se dan en
este perodo los principales reajustes hemodinmicos y cardiovasculares con
la consiguiente fluctuacin de los signos vitales.

Antes de analizar la valoracin inicial de Enfermera enumeramos l


os
siguientes elementos que se consideran fundamentales en la asistencia a
l
puerperio. Estos son:

os

Uso de guantes cuando se est en contacto con sangre o fluid


corporales.
Dar explicaciones a la purpera antes y despus de cada
procedimiento.
Promover la participacin de la puerpera en los cuidados personales.
Proporcionar intimidad a la hora de realizar los procedimientos.
Apoyar a los padres durante su estancia en la maternidad.
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Inmediatamente despus del parto la mujer junto con su hijo son trasladados a
la unidad de recuperacin postparto, aqu se inicia la valoracin puerperal
.
Normalmente la estancia en esta unidad no suele pasar las dos horas para los
partos normales. Debemos hacer hincapi que durante este tiempo l
as
valoraciones son ms frecuentes en el tiempo, y dependen de los protocolos
de cada hospital. Pasadas estas dos horas, las valoraciones se repiten
y
amplan como veremos ms adelante.
El profesional de Enfermera debe recabar informacin de la historia de l
a
mujer recogida en su ingreso para el parto. Resulta fundamental conocer todos
los datos referidos al desarrollo del parto, como tipo de parto, hora, tipo d
e
alumbramiento y hora, medicacin utilizada, particularidades del desarrollo del
parto, datos de laboratorio, informacin psicolgica significativa etc. Tambin
los datos se pueden recoger mediante entrevista con la purpera. Una ve
z
comprobado el estado inicial de la mujer nos encontramos en condiciones de
identificar los problemas reales o potenciales y planificar las intervenciones.
VALORACIN DE ENFERMERA EN EL PUERPERIO INMEDIATO.
Valoracin fsica inicial:
1- Coloracin de piel y mucosas:

El color de la piel y mucosas es un fiel reflejo de la circulacin y perfusin, por

tanto se valora la existencia de palidez, enrojecimiento y/o cianosis.


2- Constantes vitales:

Con la medicin de la tensin arterial, pulso y respiraciones valoramos l


a
normalidad de la volemia y de los primeros reajustes fisiolgicos. Con
la
medicin de la temperatura podemos determinar si la mujer est deshidratada,
o existe algn problema de infeccin.
3- Vejiga urinaria:

Se debe valorar el estado de la vejiga urinaria, una vejiga distendida y palpable


por encima de la snfisis del pubis puede interferir en la normal contracci
n
uterina y poner a la mujer en riesgo de hemorragia. No debemos olvidar que la
vejiga puede encontrarse llena y la mujer no tener necesidad de orinar por e
l
traumatismo del parto, por atona o porque ha aumentado su capacidad
al
liberarse de la presin abdominal. Debemos procurar que la mujer orine para
proceder a la siguiente valoracin.
4- Involucin uterina:

Para valorar los cambios que ocurren en el tero inmediatamente despus del
parto, debemos proceder de la siguiente forma:
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4.1. Determinar la localizacin, y tamao del tero:


Colocamos una mano sobre el segmento inferior del tero y con el lado de l
a
mano dominante precisamos la altura del fondo uterino. Lo encontraremos a
medio camino entre el ombligo y la snfisis del pubis. La altura se mide p
or
traveses de dedo o con una cinta mtrica. Una elevacin del tero por encima
del ombligo o una desviacin de su lnea media nos ponen en sospecha d
e
una vejiga urinaria llena que impide su correcta contraccin y acomodacin.
4.2. Determinar la consistencia o firmeza uterina:
La consistencia del tero despus del parto debe ser dura, leosa. Esto e
s
indicativo de una correcta contraccin o formacin del globo de seguridad y su
palpacin no debe llevar a una sensibilidad excesiva. La yema de nuestro
s
dedos corrobora la consistencia. Un tero pastoso, esponjoso, pone a la mujer
en riesgo de hemorragia. Aprovechando la valoracin de la involucin uterina
palpamos el abdomen de la mujer revisando distensin, flacidez, dureza
,

rigidez o sensibilidad. Tambin exploramos la existencia de separacin de los


msculos rectos abdominales.
5- Loquios:

A continuacin procedemos a la valoracin de la prdida hemtica. L


as
caractersticas que debemos observar son cantidad, color, consistencia y olor
de los loquios.
Durante las primeras horas del puerperio los loquios deben ser rojo oscuro, de
apariencia similar al flujo menstrual. Son normales pequeos cogulos d
e
sangre acumulados en la vagina. Sin embargo debe investigarse la aparicin
de los loquios con grandes y numerosos cogulos. Normalmente est
os
cogulos son expulsados cuando hacemos una expresin suave del fondo
uterino.
En cuanto al olor no debe ser ftido an cuando tienen un olor caracterstico, el
mal olor es indicio de infeccin.
Quizs lo que resulte ms conflictivo sea valorar la normalidad de la cantidad
de loquios expulsados. Esta valoracin depende de la absorcin de
la
compresa utilizada y de la frecuencia con que se cambie. Se han dado varias
frmulas para averiguar si la cantidad es normal o por el contrario la prdid
a
resulta excesiva.
Nosotros diremos que los loquios no deben exceder de una canti
dad
moderada, entendiendo sta como una mancha hemtica en el apsi
to
perineal menor a 15 cm en una hora. Con la saturacin de una compre
sa
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estndar hospitalaria en menos de una hora, hablamos de cantidad importante


o abundante. Esto nos debe llevar a una valoracin ms exhaustiva.
La prdida hemtica compatible con una mancha de 10 cm o menos sugiere
una cantidad escasa. Si observamos un goteo de sangre roja brillante
y
continuo debe comunicarse al equipo obsttrico para averiguar si existe
n

desgarros de partes blandas sin suturar o estamos ante un problema


de
coagulacin.
6-rea perineal:

Al hablar de la asistencia en el perodo expulsivo en temas anteriores, vimos


que a veces se practica una incisin quirrgica en el perin, la episiotoma
,
para facilitar la salida del feto. En otras ocasiones ocurren desgar
ros
espontneos. En esta valoracin del rea perineal se comprueba la existencia
de episiotoma o desgarros. Si resulta afirmativo, valoramos la integridad de las
suturas. Davidson desarrollo un mtodo vlido para valorar la episiotoma y su
proceso de cicatrizacin, basado en la observacin de 5 parmetros, y que se
corresponden con el anacronismo REEDA o EEEDA; rubor o enrojecimiento,
edema, equimosis, drenaje y aproximacin de los bordes.
Normalmente nos encontraremos en las primeras horas un perineo ligeramente
edematoso, sin drenaje, con los bordes bien aproximados, que puede se
r
mnimamente sensible a la palpacin suave. La equimosis o hematomas en
esta regin pueden interferir con el bienestar de la purpera, con
la
cicatrizacin y predisponer a la infeccin. Esto requiere una mayor valoracin.
An cuando no se ha realizado episiotoma el perin se puede encontr
ar
edematoso debido al traumatismo del parto.
Simultneamente la enfermera valorar la existencia de hemorroides alrededor
del ano, su tamao, nmero, dolor y sensibilidad.
7- Mamas:

En estos primeros momentos del puerperio lo normal es que encontremo


s
unas mamas blandas a la palpacin y lisas. Es frecuente que exista secrecin
de calostro. La valoracin inicial de su consistencia, color, tamao y protusin
del pezn nos servir de referencia para los cambios que se aproximan en los
das siguientes con la bajada de la leche. La valoracin de las mamas es e
l
momento ideal para preguntar a la madre sobre la opcin de alimentacin que
ha pensado para su hijo.
Todas las valoraciones fsicas que hemos descrito durante las dos primeras
horas se realizan cada 15 min., excepto la temperatura, que se hace cad
a
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hora. No hay necesidad de valorar las mamas con esta frecuencia. En las
6
horas siguientes la valoracin se debe hacer cada 2 horas, y de las 8 a las 24
horas cada 8 horas, si todo transcurre con normalidad.
Valoracin psicolgica inicial.
La valoracin psicolgica de la madre es una parte integral de la evaluaci
n
puerperal. En estas primeras horas resulta atrevido hablar de una valoracin
psicolgica que nos ponga en sospecha de conflictos en la mujer o su entorno.
Valoramos en primera instancia su estado emocional, nos podemos encontrar
con una mujer eufrica contenta o por el contrario extenuada. Esto pued
e
depender del grado de fatiga que tenga tras el parto. Su estado emocion
al
estar en funcin de las molestias que tenga en ese momento y del desenlace
del parto.
La experiencia nos dice que la mujer con trabajo de parto prolongado o qu
e
lleva varios das sin dormir por falsas alarmas de parto, o porque ste
ha
transcurrido por la noche, nos puede dar una errnea impresin de desinters
por el neonato.
Frecuentemente la primera y reiterada pregunta a la enfermera es si
se
encuentra bien su hijo, tras confirmrselo, la mujer esboza una amplia sonrisa.
Para no confundir un estado de cansancio con problemas potenciales d
e
vinculacin la enfermera deber repetir la valoracin tras perodos
de
descanso de la madre. A pesar del cansancio de algunas madres,
les
preocupa conocer cuando deben ponerse al pecho a su hijo.
La compaa de la mujer en este momento nos puede
dea
aproximada de los sistemas de apoyo y ayuda con que cuenta.

dar

una

Una vez hecha la valoracin inicial a la purpera nos encontramos


en
disposicin de saber si se encuentra cmoda y segura. A partir de a
qu
debemos registrar todas las valoraciones en la historia de Enfermera.
Dependiendo del estado de la madre podemos empezar desde el prim
er

momento la valoracin de su nivel de conocimientos a cerca de su cuidad


o
personal. En este contacto inicial no podemos apabullar a la mujer con u
n
aluvin de contenidos educativos, esto lo haremos paulatinamente a lo largo
de su estancia hospitalaria, Normalmente es la mujer la que dicta el ritmo de la
enseanza en funcin de sus necesidades.
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Otras valoraciones del puerperio.


1- Extremidades inferiores.

Diariamente se deben valorar las extremidades inferiores, en busca de calor,


edema, rubor y sensibilidad dolorosa. Para hacer la valoracin se debe estirar
y relajar el miembro inferior, a continuacin se toma el pie y se realiza un
a
flexin dorsal enrgica. No debe presentarse molestia alguna. Si se produce
dolor en la pantorrilla, la mujer tiene un signo de Homans positivo que deb
e
comunicarse.
El dolor se localiza normalmente en la cara posterior de la pierna, es causado
por la inflamacin de los vasos, lo que puede deberse a una tromboflebitis. La
temperatura de la piel y el edema tambin deben valorarse, cuando el signo de
Homans es positivo. La deambulacin precoz, evitar cruzar las piernas, as

como evitar la presin sobre la parte posterior de las rodillas, es la mejor forma
de prevenir este problema.
2- Estado nutricional.

La normalidad del parto y las valoraciones siguientes determinan el momento


en el que se puede iniciar la ingesta de alimentos. Normalmente la purper
a
puede tomar alimentos a las dos horas del parto normal.
Valorar los hbitos alimenticios durante las horas de las comidas proporciona
la oportunidad de observar qu alimentos prefiere la mujer y cuales evit
a.
Estas observaciones pueden ayudar a planificar con la mujer una alimentacin
equilibrada. Si ha pensado amamantar a su hijo debe aumentar la ingest
a
calrica en 500 cal/da ms que las que consuma en el estado previo
al
embarazo. Adems debe aumentar la ingesta de lquidos hasta 2-3 litros/da.

3- Higiene.

A menudo la purpera nos pregunta cuando puede ducharse, se sien


te
incmoda por la diaforesis antes mencionada. Puede hacerlo tan pronto como
ella quiera, al principio es conveniente que est acompaada por algn familiar
o la enfermera, por la posibilidad de desvanecimientos a causa del tiempo que
ha permanecido acostada y la cantidad de sangre perdida. Es un moment
o
ideal para ensear sobre el cuidado personal.
4-Eliminacin intestinal.

El personal de Enfermera debe valorar el patrn de eliminacin intestinal


,
ritmo habitual, hora, y consistencia. Cabe esperar que la evacuacin constituya
un problema por los acontecimientos acaecidos antes, y durante el parto.
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5- Sueo y descanso.

La valoracin del reposo y sueo es fundamental para proporcionar a la mujer


medidas que contribuyan a favorecerlos. Indagamos sobre horas q
ue
habitualmente duerme, hora de acostarse y ayudas para dormir que necesita.
Procuramos que la mujer tenga un descanso reparador tras el parto cuando se
encuentra extremadamente cansada.
PROBLEMAS ms FRECUENTES
CUIDADOS ENFERMEROS.

EN

EL

PUERPERIO

INMEDIATO.

A continuacin vamos a describir los problemas ms frecuentes que puede


presentar la madre en el puerperio inmediato, con las intervenciones
de
Enfermera para cada problema. Los enunciaremos en forma de diagnsticos
de Enfermera segn la taxonoma de la NANDA, agrupados por patrone
s
funcionales de salud.
PATRN NUTRICIONAL - METABLICO:

1- Problema: Alteracin de la nutricin; por defecto, relacionado con la


ingesta limitada de alimentos durante el parto.

Objetivo: La purpera establecer hbitos normales y saludables de


alimentacin.

Intervenciones de Enfermera:

Atender las necesidades nutricionales de la purpera, proporcionndole


alimentos y lquidos a las dos horas del parto si ste transcurri co

n
el

normalidad.
Ensear a la mujer los principios de una dieta equilibrada para
puerperio:
- Ingesta rica en protenas, vitaminas y minerales, que favorecen
la reparacin de los tejidos y alimentos de alto contenido en fibra.
- Aumentar la ingesta de productos lcteos.
- Aumento del aporte calrico si proyecta dar el pecho (500 cal.).
- Ingesta de lquidos entre 2 y 3 litros por da.
- Advertir que el puerperio no es el momento ideal para hace

r
regmenes dietticos.

2- Problema: Riesgo de dficit de volumen de lquidos, relacionado con


hemorragia postparto.
129

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Objetivo: La purpera mantendr un equilibrio de lquidos estable.

Intervenciones de Enfermera:

Determinar la causa de hemorragia:


- Atona uterina:
- Medicin de las constantes vitales.
- Comprobar el estado de la vejiga urinaria.
- Dar masaje en el fondo uterino de forma intermitente par

a
estimular la contraccin uterina.
- Exprimir el fondo uterino si se palpa firme para que expulse la
sangre del interior de la cavidad uterina.
- Valoracin de la cantidad, consistencia y color de los loquios.
- Notificar al equipo mdico si persiste la hemorragia.
- Instauracin de venoclisis con agentes oxitcicos seg
n
prescripcin mdica.
- Extraccin de sangre para anlisis.
- Preparacin para quirfano si la causa de hemorragia es l
a
retencin de tejido placentario.
- Ensear a la purpera:
la valoracin de la involucin uterina, procedimiento para

el masaje uterino y signos de sospecha de desviacin del


patrn normal.
- Informar a la madre que la alimentacin al pecho favorece
la contraccin uterina y la involucin rpida del tero.

3-

Problema:

Deterioro

de

la

integridad

tisular,

relacionado

co

episiotoma o desgarros en el perin.

Objetivo: La purpera tendr un proceso normal de cicatrizacin en la


episiotoma o desgarros del perin.

Intervenciones de Enfermera:

Evaluacin de la episiotoma observando la presencia de:


- Enrojecimiento.
- Edema.
- Equimosis.
- Drenaje.
- Aproximacin.
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Aplicacin intermitente de hielo para reducir el edema en las primeras


horas.
Cura perineal con agua tibia y soluciones antispticas a chorro, varias
veces al da, y siempre despus de la defecacin y miccin.
Aplicacin de calor seco o hmedo varias veces al da durante 20 min.
Favorece la higiene y la circulacin sangunea.
Estimular la deambulacin temprana.
Enseanza a la paciente del cuidado del perin, haciendo hincapi en:
- El lavado de manos antes y despus de la cura.
- Retirada de la compresa de delante hacia atrs.
- Secar de pasada nica de delante hacia atrs con compr

esa
desechable.
- Cambio frecuente de compresas, sin tocar el interior de la misma.
- Informamos que el material de los puntos de sutura es reabsorvible,
desaparecen en unos das.
PATRN DE ELIMINACIN.

4- Problema: Retencin urinaria, relacionado con edema periuretral,


falta de tono vesical tras el parto.

Objetivo: La purpera establecer un patrn de eliminacin normal.

Intervenciones de Enfermera.

Valorar distensin vesical.


Utilizacin de medidas no invasivas:
- Ayudar a la mujer a ir al bao.
- Dejar correr el agua de un grifo, mojarle los dedos.
- Echar agua tibia en el perin. Baos de asiento con agua tibia par

a
o
-

reducir el edema y relajar el esfnter.


Sondaje vesical permanente o intermitente si la mujer no ha orinad
despus de 8 horas del parto, por prescripcin mdica.
Medicin de la diuresis y control de ingresos de lquidos mientras exista
el problema.
Descartar signos de infeccin.
Extremar medidas higinicas con sondaje permanente.
Informar a la mujer la necesidad de intentar orinar cada 4 a 6 horas.
Enseanza de ejercicios de Kegel para recuperacin del tono vesical.

PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO.
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5- Problema: Fatiga, relacionada con trabajo de parto y parto.

Objetivo: La purpera demostrar sentirse descansada.

Intervenciones de Enfermera:

Procurar el bienestar de la purpera.


Reajuste de las rutinas hospitalarias siempre que sea posible, par

o
-

favorecer el descanso.
Animar al padre o algn familiar para que se ocupe del recin nacid
mientras ella descansa.
Ensear a la mujer medidas que favorezcan su descaso como:
- Reducir visitas.
- En casa descolgar el telfono mientras duerme o descansa.
- Programar los perodos de descanso mientras duerme su hijo.
- Solicitar ayuda a su pareja en las tareas de la casa.

PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL.

6- Problema:
hemorroides.

Dolor,

relacionado

con

entuertos,

episiotoma,

Objetivo: La purpera manifiesta disminucin o ausencia de dolor.

Intervenciones de Enfermera:
Preguntar a la purpera por la intensidad del dolor y las caractersticas
del mismo.
Dolor por entuertos:

nes

Se informa a la mujer sobre la normalidad


postparto y

se

le comunica que pasaran

de las contraccio

al cabo

de unos

as,
-

advirtindole que las puede notar ms intensas a los pocos minutos de


iniciar la lactancia al pecho.
Indicar a la madre que se acueste en decbito prono, con una almohada
debajo de la zona media del abdomen. Esto estimula la contracci

n
-

permanente del tero.


Estimular la deambulacin y cambio de postura.
Administracin de analgsicos por prescripcin mdica cuando el dolor
no desaparece.
Dolor por episiotoma:
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a
0
la

Valoracin de la episiotoma en busca de signos de infeccin.


Aplicacin de fro local inmediatamente despus de la reparacin de la
episiotoma por perodos de 30 min., descansando 1 hora.
Baos de asiento con agua templada a 38C, dos o tres veces al d
durante 20 minutos. Este procedimiento relaja los tejidos.
Aplicacin de calor seco con lmpara a 50 cm del perin, durante 2
minutos, dos o tres veces al da. Previamente se limpia el perin para
evitar que se sequen las secreciones.
Aplicacin de pomadas tpicas anestsicas.
Administracin de analgsicos por prescripcin mdica.
Enseanza a la madre la forma de sentarse para evitar el dolor y
tensin en el perin:
- Se contraen los msculos del suelo plvico, justo antes de sentarse.
Se mantienen contrados durante un momento hasta que descansa todo
el peso del cuerpo en esa parte.

Dolor por hemorroides:


Valorar tamao, aspecto y nmero.

Diferenciar entre hemorroides y mariscos cutneos perianales (piel


sobrante por distensin del perin o pliegues perianales blandos).
Limpieza exhaustiva a chorro con suero fisiolgico y con torunda por
arrastre.
Baos de asiento con agua entre 12 y 20C (relaja, hidrata y calma l

a
-

irritabilidad de la inervacin perineal).


Aplicacin de lubricantes anestsicos, corticoides y analgsicos por
prescripcin mdica.
Aplicacin de pomadas cicatrizantes.
Enseanza a la purpera sobre:
- Medidas higinico dietticas.
- Reduccin manual de las hemorroides.
- Posiciones ms cmodas.
Advertir a la madre que el tratamiento del dolor de la episiotoma (calor
fro extremo) es incompatible con el tratamiento de las hemorroides.

CONCLUSIONES
Una vez analizados algunos de los problemas ms significativos del puerperio
inmediato a modo de conclusiones se exponen los aspectos fundamentales
que deben quedar bien claros a un futuro profesional de Enfermera respecto a
este tema:

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- El puerperio es el perodo en el que la mujer y su familia de


ben
adaptarse a numerosos y complejos cambios fisiolgicos y
psicosociales.
- Los profesionales de Enfermera tienen la misin de:
-Valorar las respuestas fsicas de la mujer a los grandes cambios
que se producen.
- Identificar desviaciones de la normalidad de estos cambios.
- Proporcionar cuidados individualizados y centrados en el ncleo
familiar, que promuevan el bienestar de la purpera y su hijo.
- Favorecer la vinculacin afectiva y la transicin hacia el papel
materno.
- Ensear a la purpera conductas generadoras de salud.
BIBLIOGRAFA
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SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.

134

Departamento de Enfermera.
Profesorado teora: Grupo de maana: Francisco Javier Ruz Peregrina y Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.
APUNTES Y NOTAS DE ENFERMERA MATERNO INFANTIL.
Curso Acadmico 2008/09.

Tema

17.

PROBLEMAS

DE

SALUD

DEL

PUERPERIO.

CUIDADOS

DE
ENFERMERA.
HEMORRAGIA POSPARTO
Es la prdida excesiva de sangre del interior de la cavidad uterina. A ve
ces es
por causa de desgarros en el cuello uterino, en el perin o en la vagina. Cu
ando
esta prdida es dentro de las primeras 24 horas tras el parto es una hemorr
agia
del puerperio inmediato. Despus se le llama hemorragia del puerperio
o del
135
puerperio tardo.
Profesorado: Grupo de maana: Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.

A.- HEMORRAGIA DEL PUERPERIO INMEDIATO


Se considera que hay hemorragia cuando se pierden 500 ml de sangre o
ms.
Para valorarlo habra que cuantificar toda la sangre expulsada desde el per
odo
expulsivo y durante el alumbramiento (pesando gasas, compresas, etc.). De
bido
a la dificultad para la estimacin, el 50% de los casos de hemorragia
pasan
desapercibidos. Las causas principales son:
1.- Atona uterina
2.- Traumatismos del canal del parto
3.- Retencin de placenta
4.- Alteraciones de la hemostasia.
Todos suponen fallos en la fisiologa.
ATONA UTERINA
Es un fallo de la contraccin de la musculatura uterina. Se produce p
or:
1.- fatiga muscular por parto prolongado
2.- vejiga llena de orina y distendida
3.- gran sobredistensin en embarazo
o
polihidramnios)
4.- parto demasiado rpido

(embarazo

gemelar

Manifestaciones Clnicas
1.- Prdida hemtica
2.- tero aumentado de tamao
3.- Taquicardia
4.- Hipotensin
5.- Palidez
6.- Shock hipovolmico materno
Intervenciones de enfermera
1.- Valorar la prdida hemtica
2.- Control de constantes: pulso, TA, FC, etc.
3.- Vaciar el tero de restos
4.- Masaje uterino (o aplicar fro) para estimular las contracciones
5.- Avisar al equipo obsttrico
6.- Cateterizar una va
7.- Administrar oxitcicos y ergticos
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Curso Acadmico 2008/09.

8.- Sondaje vesical


9.- Informacin y apoyo
TRAUMATISMOS DEL CANAL DEL PARTO
RevisinProfesorado:
y sutura
dede desgarros
Grupo
maana: Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.

136

RETENCIN DE PLACENTA
1.- extraccin manual (con anestesia), y
2.- administracin de ergticos y oxitcicos
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
1.- Feto muerto
2.- Preeclampsia y sepsis
3.- Embolismo
Valoracin en los tres casos primeros de signos de infeccin.
Si sale sangre roja y brillante pueden ser desgarros sin sutu
rar. La
sangre debe ser oscura.
Tambin puede haber rotura hemtica en la zona vulv
ovaginal
(hematoma), y el cogulo puede provocar procesos dolorosos adems
de
otros sntomas.
B.- HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO TARDO
Suelen ocurrir tras 10-15 das tras el parto, o alrededor del da 21.
A esta
metrorragia se le llama el partillo.
Etiologa
1.- Quedaron retenidos cogulos grandes.
2.- Reepitelizacin incorrecta (en lugar de implantacin placentaria).
3.- Fragmentos retenidos (trozos de placenta, restos ovulares, membra
nas o
cotiledones, etc.).
Manifestaciones clnicas
1.- Loquios abundantes y rojos
2.- Subinvolucin uterina (el tero no ha regresado a la estructura sea
de la
pelvis)
3.- Taquicardia y fiebre con infeccin
Tratamiento obsttrico y atencin de enfermera
1.- Exploracin ecogrfica
2.- Legrado en quirfano si hay restos retenidos
3.- Sin restos
a) antibiticos y ergticos
b) control de prdida hemtica
c) valoracin de constantes (TA, pulso, temperatura)
d) informacin y apoyo
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Profesorado: Grupo de maana: Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.

INFECCIN PUERPERAL

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Se da en 3-4% de purperas. Fiebre puerperal es el aumento de la


temperatura
38C, no obstante debe estar fuera de las primeras 24 horas tras el
parto y
durar ms de dos das. Tiene como puerta de entrada el aparato ge
nital, o
puede producirse por grmenes que habitan en la madre (microorgan
ismos
endgenos procedentes del tracto genital, aparato urinario, mamas
o vas
respiratorias altas) como Escherichia coli, Streptococcus faecalis y Clostridiu
m),
o por infecciones nosocomiales (Streptococcus beta hemoltico y Estafilococ
cus
aureus).
Manifestaciones Clnicas
Dependen de la forma clnica que adquiera:
1.- Endometritis, afecta a la cavidad uterina.
2.- Salpingitis, afecta a las trompas.
3.- Pelviperitonitis (peritoneo de la pelvis obsttrica).
4.- Celulitis plvica (afecta al peritoneo plvico y los parametrios, o s
ea, los
espacios plvicos).
5.- Tromboflebitis plvica, se da a nivel vascular.
6.- Peritonitis generalizada, afectacin de la cavidad peritoneal.
Manifestaciones clnicas de la infeccin puerperal
1.- Temperatura y pulso aumentados. A veces la elevacin de la temperatur
a es
de forma sbita.
2.- Malestar y cansancio.
3.- tero blando y doloroso (subinvolucionado si la infeccin se encuent
ra en
l).
4.- Loquios abundantes y ftidos, cuando la infeccin es grave
incluso
purulentos.
5.- Aumento de temperatura y dolor abdominal. Si la infeccin no se trata p
uede
haber trastornos digestivos.
Intervenciones de enfermera
1.- Aislamiento hasta que se normalice la temperatura y comi
ence el
tratamiento.
2.- Antibioticoterapia (suele ser muy eficaz).
3.- Analgsicos.
4.- Control de constantes (pulso, temperatura, TA y FR).
5.- Medidas de confort fsico y para reducir la fiebre.
6.- Higiene de genitales varias veces al da y cambio frecuente de compresa
s.

7.- Informacin y educacin sobre evolucin y autocuidados.


8.- Evitar infecciones cruzadas.
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
El parto y puerperio son estados de hipercoagulabilidad y xtasis venoso. S
e da
en un 1-2% de embarazadas. Normalmente aparece pasada la primera
semana
y la sintomatologa de la inflamacin de los vasos sanguneos depende
de las
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formas. No es lo mismo la sintomatologa de una embolia pulmonar


como
consecuencia de tromboflebitis que unas varices en las piernas.
Manifestaciones clnicas segn las formas
1.- Dolor, calor y tumefaccin (en tromboflebitis superficial: afecta a las
venas
superficiales de las piernas).
2.- Fiebre, dolor, impotencia funcional, signo de Hoffman positivo (dorsiflexi
n y
puntos dolorosos), y edema. Dimetro mayor de la pierna por ede
ma (en
tromboflebitis venosa profunda; afecta al plexo venoso muscular).
3.- Dolor pleurtico, polipnea (carcter superficial o amplio de la
disnea),
hipotensin y fiebre (en embolia pulmonar).
Tratamiento e intervenciones de Enfermera
1.- Prevencin y profilaxis
i. Asesoramiento en embarazo (no estar mucho tiempo de pi y est
tica,
caminar diariamente, etc.).
ii. Movilizacin (deambulacin precoz en puerperio).
iii. Evitar traumatismos.
iv. Heparina en mujeres predispuestas.
2.- Descansos con frecuencia durante embarazo y puerperio
3.- Analgsicos
4.- Medias elsticas de compresin
5.- Heparina va intravenosa
6.- Reposo en cama absoluto
2, 3 y 4 son intervenciones para la tromboflebitis superficial, 5 y 6 s
on para
estadios ms graves
MASTITIS
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Grupo dede
maana:
Carmen lvarez Nieto
tarde: Manuel
Linares Abad. en la
Presenta entreProfesorado:
un 3-7%
incidencia.
No. Grupo
se desuele
presentar
primera

semana del puerperio. Es la inflamacin de la mama (una de


las dos
normalmente) a la que contribuye el xtasis de la leche y un microorg
anismo
infeccioso que es Estafilococcus aureus presente en el parnquima ma
mario.
Este microorganismo puede estar en boca o nariz del neonato, y puede pas
ar a
la madre. El neonato lo puede adquirir en el hospital.
Por tanto la mastitis es a veces infecciosa y a veces no (slo inflamato
ria por
xtasis de leche). La puerta de entrada suelen ser las laceraciones del
pezn
(grietas).
Manifestaciones clnicas
Cursa con zona enrojecida, caliente y dura, la mama est tensa. A vec
es hay
fiebre hasta de 40C, taquicardia, dolor, malestar y al palpar hay fluctua
cin o
absceso mamario, o sea, infeccin localizada.
Intervenciones de enfermera
1.- Recogida y cultivo de leche y antibiograma.
2.- Antibioticoterapia.
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3.- Estimular el vaciamiento del pecho (ponerse al nio, cuando la secreci


n es
purulenta se saca con sacaleches).
4.- Informacin sobre medidas higinicas.
5.- Se suspende la lactancia cuando hay un cuadro agudo o en los das ag
udos
del proceso (slo de la mama afecta).
6.- Incisin y drenaje del absceso, cuando no se resuelve con las
medidas
anteriores.
INFECCIN URINARIA
Se da en un 15% de embarazadas. A esto contribuyen los cambios fisiolg
icos
del parto y puerperio, o el sondaje vesical. Est causada por Estafilo
coccus
aureus y otros grmenes hospitalarios.
Manifestaciones Clnicas
1.- Polaquiuria
2.- Escozor
3.- Disuria

4.- Tenesmo vesical: cuando hay sensacin continua de ganas de orinar.


Esto cuando la infeccin es en vas urinarias bajas. Si asciende puede prov
ocar
pielonefritis y se suma a lo anterior lo siguiente:
5.- Fiebre, escalofros, hematuria, dolor en fosas renales y vmitos.
El diagnstico se hace con cultivo de orina y antibiograma.
BIBLIOGRAFA
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