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PRE-POST PARTO
VALORACI
N DE LA
MADRE
I.
IDENTIFICACION :
Nombre: V.N.P.
Sexo: femenino
Edad: 30 aos.
Religin : catlica
Procedencia : Durango
A) CONDICIONES DE VIVIENDA
B) SANEAMIENTO :
II.
Motivo de la consulta:
Recuento cronolgico:
Nmero de gestaciones: 2
Estado actual:
PUERPERIO INMEDIATO
Paciente purpera inmediata de parto eutcico, en reposo, se percibe en
regular estado general, somnolienta quejumbrosa, fatigada, sedienta y
colabora durante los procedimientos realizados.
Con va perifricas en miembro superior derecho, pasando a NaCl
9x1000 + 20 UI de oxitocina.
Piel ligeramente plida, mamas medianas, pezones evertidos, abdomen
b/d, globuloso, no doloroso a la palpacin, tero contrado bajo el nivel
de cicatriz umbilical, loquios hemticos en regular cantidad y no edema
en miembros inferiores.
Talla : 1.55 m
Pulso : 82x
Respiracin : 18
PUERPERIO MEDIATO:
Paciente lucida se encuentra hemodinamicamente estable. Refiere sentir
dolor de leve intensidad en la zona de hipogstrico. Se encuentra en
alojamiento conjunto con su recin nacido brindndole lactancia
materna.
Se observa en mal estado de higiene. Paciente refiere sentir temor a
presentar dolores de cabeza y fiebre por baarse.
Presenta loquios hemticos en menor cantidad. Involucin uterina bajo
el nivel de la lnea de cicatrizacin.
Exmenes auxiliares:
Hb: 12 g/dL
Examen Fsico:
: 36.5C
Peso
: 71 Kg
Talla : 1.55 m
IMC
: 29
Examen fsico:
PATRN DE ELIMINACIN
Eliminacin Intestinal
La frecuencia de su eliminacin intestinal habitual es de 2 veces al da,
sin esfuerzos para defecar. Refiere que su ltima evacuacin intestinal
fue el da de su hospitalizacin. Actualmente refiere no tener ganas de
defecar.
Eliminacin Vesical
La paciente realizaba de 4 eliminaciones diarias, sin dolor al miccionar.
Fecha de ltima miccin: 07/12/13 durante el trabajo de parto.
Durante la maana del puerperio mediato, realizo 4 micciones con una
cantidad aproximada de 250cc.
Examen fsico:
Examen fsico:
Comunicacin:
Relaciones:
PARENTES
EDA
SEX
OCUPACI
ESCOLARI
APORT
RELIGI
CO
ON
DAD
ES
ON
Padre
35
zapatero
Secundaria
S/. 200
Catlico
Madre
aos
30
Ama de casa
Incompleta
Secundaria
Catlico
Hijo
aos
12
estudiante
Incompleta
Secundaria
Catlico
Hijo
Hija
aos
5 aos
1 da
M
F
Estudiante
Jardn
Catlico
de
nacida
Paciente refiere que realiza sola los quehaceres de la casa, ya que sus
hijos estudian. Asume el rol de cuidadora, madre y esposa.
Ejecucin de roles:
PATRON SEXUALIDAD
Historia de embarazo : 03
Paridad : 03
Examen fsico:
MOTIVO DE INGRESO
ANLISIS DE
LOS PATRONES
ALTERADOS
1.
EN LA MADRE
Datos Significativos
Respiracin = 23x
Anlisis
Datos significativos
Anlisis De Datos
No
durmi durante la noche por encontrarse en etapa de dilatacin,
expulsivo y alumbramiento
Paciente
refiere sentirse cansada y fatigada
Despus
del parto durmi aproximadamente 1 hora, pues tuvo que
desvelarse por su beb.
Anlisis de datos:
Durante la etapa del adulto joven las personas suelen
aproximadamente unas 7 a 8 horas. El sueo es una necesidad
humana bsica, es una estado de inconsciencia, en el cual la
Anlisis de datos
Datos significativos
Anlisis De Datos
Paciente de 30 aos
Purpera de parto eutcico
Perdida sangunea aprox.: +/- 250 ml
Anlisis de datos
La hemorragia postparto es la primera causa de muerte materna en el
mundo siendo la responsable de casi la mitad de todas las muertes
materna postparto. Dentro de las hemorragias, la que mayor magnitud
adquiere es la que se presenta durante el trabajo de parto y puerperio
inmediato.
Hemorragia Postparto (HPP) se define usualmente como el sangrado del
tracto genital de 500 ml o ms en las primeras 24 horas luego del
nacimiento del nio; mientras que la prdida normal durante el trabajo
Es por eso que despus del parto, hay que tener en cuenta la
identificacin de posibles factores de riesgo, en la que la enfermera
tendr que valorar a la purpera.
Como es el caso en la paciente que durante el trabajo de parto perdi
mucha sangre; por lo que podra ocasionarle una presin arterial baja,
lo cual significa que el corazn, el cerebro y otras partes del cuerpo no
reciben suficiente sangre y tambin provocarle una aceleracin del
ritmo cardiaco por el esfuerzo, dolor y ansiedad que pueda tener. Por
ello llegamos a la conclusin que:
Puerperio mediato
Anlisis
La informacin que necesita cada usuario debe ser brindada por todo el
equipo de salud aunque con mayor responsabilidad la enfermera que
tiene la funcin que es la promocin de la salud; ayudando al paciente a
aprender lo que necesita saber o aprender a hacer para promover su
bienestar de una manera adecuada.
La necesidad de adquisicin de educacin para incorporar y conducir
medidas preventivas para ella, es un factor situacional que afecta a la
percepcin y mantenimiento de la salud. La paciente en estado de
puerperio mediato; refiere no haberse baado despus de dar a luz por
lo que siente temor a dolores de cabeza y presentar fiebre. Asimismo la
paciente se est exponiendo a infecciones por el sangrado durante el
trabajo de parto. Con lo analizado se llega a la conclusin:
Datos significativos:
Anlisis de Datos:
La leche materna es muy importante en los primeros meses de vida,
fundamental y vital para el recin nacido. El amamantamiento
fortalece una relacin especial entre la madre y su beb. Amamantar
es ms prctico y econmico.
PRIORIZACIN DE
DIAGNSTICOS
DE LA MADRE
cantidad.
Mantenimiento inefectivo de la salud r/c practicas inadecuadas e/p mal
estado de higiene; sentir temor a presentar dolores de cabeza y fiebre
por baarse.
Dficit de conocimientos sobre lactancia materna y tcnicas de
amantamiento relacionado con prcticas inadecuadas de
amantamiento, falta de exposicin a la informacin evidenciado por
VALORACI
N DEL
RECIEN
NACIDO
DATOS INFORMATIVOS
Parto : Eutcico
Hora : 9:30am
Sexo : Femenino
Peso : 3.690 gr
Talla: 45 cm.
Permetro ceflico : 37 cm
Tratamiento:
CFV 6 h.
VALORACION
A.
EXAMEN FISICO
POSTURA
Flexionada, buen tono muscular.
PIEL
Suave, lisa, turgente, coloracin sonrosada o rojiza; vrnix en los
pliegues. Presencia de hemangiomas capilares (manchas rosadas
planas) a la altura de la nariz y la frente. Presencia de manchas
monglicas en los glteos.
CABEZA:
Crneo simtrico estrecho, con tamao regular y permetro ceflico de
37 cm., presenta cabellos finos, de color negro, corto, lacio, graso.
Buena implantacin del cabello, ausencia de zonas dolorosas y
tumoraciones a la palpacin. Se palpa fontanela superior (en forma de
diamante) y posterior.
OJOS
Ojos simtricamente espaciados, separados entre s por menos de 3
cm., claros. Crnea y cristalino transparentes, sin manchas; esclertica
blanca; iris color gris; pupilas iguales y reactivas a la luz. Buena
implantacin de cejas y pestaas, con lagrimeo escaso. Reflejo glabelar
(parpadeo). En la palpacin ocular no hay presencia de masas ni zonas
dolorosas.
OIDOS
Ambos pabellones auriculares bien implantados a nivel de la lnea que
se traza en sentido horizontal desde el canto horizontal del ojo, su
tamao es proporcional al resto del cuerpo, consistencia semidura y
blanda en el lbulo, a la palpacin no hay masas ni zonas dolorosas, es
mvil y temperatura es igual al resto del cuerpo.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
36 respiraciones por minuto.
FRECUENCIA CARDACA
144 latidos por minuto.
TEMPERATURA
36.8C
PERMETRO CEFLICO
37 cm
CARA
Cara simtrica; narinas semipermeables con presencia de secrecin
clara blanquecina; boca en la lnea media con membranas mucosas
rojas y simtricas; ojos simtricos, color gris oscuro o marrn:
esclertica blanca, los pabellones auriculares situados en lnea con los
ojos.
CUELLO
Corto, simtrico, flexible; sin masas
TRAX
Redondo, simtrico y discretamente menor que la cabeza; no signos de
fractura de clavcula.
ABDOMEN
El cordn umbilical tiene 2 arterias y una vena. Ligeramente
prominente.No se palpan otras masas
No hay distensin.
ANO: Permeable.
COLUMNA
Recta y en la lnea media: sin defectos visibles
El recin nacido a trmino de 39 semanas de gestacin es de sexo
femenino, presenta piel sonrosada, actividad motora conservada, con
buen reflejo de succin y deglucin.
GENITALES EXTERNOS:
EXAMEN NEUROLGICO:
MORO
Al colocar al lactante en decbito dorsal sobre una superficie plana, se
puso en extensin y abduccin simtricas y bilaterales de todas las
extremidades, con el pulgar y el dedo ndice formando una C.
EXTENSIN CRUZADA
Las piernas opuestas del bebe se flexionan y luego extiende la otra con
rapidez evitando el estmulo en el otro pie.
PRESIN PALMAR
Los dedos del lactante agarran y sujetan el objeto momentneamente.
PRESIN PLANTAR
Los dedos del pie se doblaron hacia abajo.
SEGURIDAD Y COMUNICACIN
Reporte:
- Reanimacin respiratorio: No
- Alojamiento en conjunto: Si
PUNTUACIN DE APGAR
SIGNO
Frecuencia
Cardaca
(latido/minuto)
Ausente
Menor de 100
Esfuerzo
Respiratorio
Ausente
Lento o
irregular
Llanto
respiracin
rpida
Tono Muscular
Flacidez
total
Flexin
Discreta de
Extremidades
Movimientos
Activos
Irritabilidad
Refleja
Coloracin de piel
y mucosas
Sin respuestas
Muecas
Cianosis
generalizada
Cianosis parcial
PUNTUACIN DE APGAR
PUNTAJE
AL MINUTO
( 7 )
2
Mayor de 100
Llanto, tos
o estornudos
Cuerpo totalmente
rosado
A LOS 5 MINUTOS
( 8 )
VALORES
De 0 a 3
Asfixia severa
De 4 a 6
Asfixia moderada
De 7 a 10
Normal
VALORACIN DE CAPURRO
FORMA DE
LA OREJA
TAMAO DE
LA
GLNDULA
Chata
deforme
Pabelln
no
Incuravdo
0
No
palpable
0
FORMACI
N
DEL PEZN
TEXTURA
DE PIEL
Apenas
visible
sin areola
0
Pabelln
parcialmente
incurvado en
el borde
superior
8
Pabelln
Icurvado en
todo el borde
superior
16
Pabelln
Totalmente
incurvado
24)
No palpable
de5 mm.
Palpable
entre 5 y 10
mm.
Palpable
mayor de 10
mm.
10)
15
Dimetro
mayor
de7,55 mm.
Areola
punteada
Borde no
levantado
10)
Dimetro
mayor
de7,55 mm.
Areola
punteada
Borde
levantado
15
Dimetro
menor
de7,55 mm.
Areola lisa y
chata
5
Muy fina
Gelatinosa
Fina lisa
Ms gruesas
Descamacin
superficial
discreta
10)
Gruesas
grietas
superficiales
Descamacin
en
manos y pies
15
Gruesas grietas
Profundas
apergaminadas
20
Sin
pliegues
PLIEGUES
PLANTARES
0
Marcas mal
definidas en
la anterior
5
Marcas bien
definidas en
la anterior
y surcos en el
1/3 anterior
10
Surcos en
la anterior
Surcos en ms
de la anterior
15)
20
EG: 39
ANLISIS DE LOS
PATRONES
ALTERADOS
EN EL RECIN
NACIDO
Anlisis de datos 1:
Anlisis de datos 2:
La respiracin recin nacido no slo es irregular, sino tambin ruidosa. El
beb acumula mucha mucosidad o saliva en la parte posterior de su
garganta, lo que provoca un gorjeo. Los recin nacidos respiran ms
fcilmente por la nariz que por la boca. Como sus conductos nasales son
angostos, una pequea congestin puede hacer que respiren en forma
ruidosa. Los bebs casi nunca respiran con la boca abierta.
Incluso cuando duermen con la boca abierta, la lengua se enrosca hacia el
paladar superior; por lo tanto, es difcil que respiren por la boca.
Cuando la nariz est congestionada o tenga moco en las narinas, la
mucosa ser ms gruesa y el aire tendr menor espacio para entrar.
La regurgitacin es un derrame de leche, y suele producirse despus de
alimentar al nio; no debe confundirse con el vmito, que puede
presentarse en cualquier momento, junto con otros sntomas, y en general
produce vaciado ms completo del estmago. La regurgitacin Puede
producirse cuando el beb ha tragado bastante aire o cuando est
resfriado, ya que los mocos inducen a la regurgitacin. Es un mtodo para
aliviar la distensin estomacal y en general indica que el nio ingiri
demasiado alimento o con suma rapidez (REEDER, 1999)
La presencia de moco, y las regurgitaciones, pueden ocasionar aspiracin
el recin nacido ya que ste no tiene la fuerza necesaria para expulsar las
secreciones que dificultan su buena respiracin.
Por ello, concluimos en que el recin nacido presenta:
: 3690 gr.
Sexo
: Femenino
Talla
: 45cm.
Temperatura: 36,8C.
Frecuencia cardiaca fetal: 142x
Permetro ceflico: 37cm.
Anlisis de datos:
Los neonatos estn predispuestos a la transferencia de calor de su
cuerpo al medio ambiente, por que tienen una provisin limitada de
grasa subcutnea y una superficie corporal mayor en relacin con el
peso del cuerpo.
Debido a este cambio rpido de las condiciones ambientales, es
probable que la temperatura del nio descienda varios grados despus
del parto.
Su principal mecanismo de produccin de calor en le recin nacido es la
termognesis sin escalofros mediante lo cual produce una reaccin
qumica en la grasa parda, que descompone los triglicridos a glicerol y
cidos grasos, y por tanto produce calor.
Cuando el recin nacido sale completamente del tero es importante
secarlo en forma inmediata y suave para evitar perdida de calor lo cual
puede reducir las reservas de grasa parda y eliminar as su capacidad
del recin nacido de producir calor mediante ese mecanismo.
Por lo tanto se debe evitar de esa manera las consecuencias del balance
trmico negativo (o enfriamiento) que pueden incluir problemas
metablicos, hipoglucemia, aumento de concentracin de glucosa,
Datos significativos:
Anlisis de datos:
El sistema inmune empieza a desarrollarse durante la vida fetal, pero
aun no est maduro en el nacimiento. La inmunidad inespecfica se ve
afectada en forma adversa por diversas diferencias con respecto a las
respuestas de las clulas adultas, incluyendo la mayor rigidez de las
membranas de los leucocitos y a la diferencia de complemento y
actividad bactericida.
La inmunidad especfica tambin es limitada en el nacimiento. Adems
la capacidad para desarrollar anticuerpos tambin es necesaria que se
desarrolle en forma secuencial, comenzando en la vida fetal y
continuando durante meses o das despus del nacimiento.
Una de las infecciones que est ms expuesta el recin nacido es la
conjuntivitis purulenta que se asocia a la neisseria gonorrhoeae que la
puede adquirir el recin nacido por va vaginal de la madre ya que el
sitio principal de infeccin en las mujeres es el cuello uterino debido a
que las bacterias infectan las clulas del epitelio columnar del
endocervix. Por lo tanto la tincin Gram. se puede utilizar para
diagnosticar de forma fiable las infecciones en los hombres con uretritis
purulentas mientras que los resultados negativos en mujeres y en
hombres asintomtico se deben confirmar mediante cultivos. La tincin
gran es muy sensible, esta prueba tambin es relativamente insensible
en la deteccin de la cervicitis gonoccica tanto en mujeres sintomticas
como asintomticas. Los gonococos mueren muy rpidamente si las
muestras se dejan secar.
Datos significativos:
lleguen a casa.
Se observa al recin nacido, desabrigado, con poca cantidad de ropa.
Anlisis de datos:
Los cambios fisiolgicos que implica el paso de la vida intrauterina a la
extrauterina son los que determinan las caractersticas del cuidado del
recin nacido normal y de la patologa de este perodo. Esto requiere
una adaptacin de todos los rganos y sistemas que incluye la
maduracin de diversos sistemas enzimticos, la puesta en marcha del
mecanismo de homeostasis que en el tero eran asumidos por la madre
PRIORIZACIN DE
DIAGNSTICOS
DEL RECIN
NACIDO