Plan de cuidados en la mujer que ingresa para cesrea sin complicaciones GDR 371

Es la intervencin quirrgica que permite la salida o nacimiento del feto mediante una incisin abdominal. Una cesrea se realiza cuando el parto vaginal
no es posible o conlleva algn riesgo para la madre o bebe. Se realiza con anestesia epidural o espinal.
En el ao 2003 a 731 mujeres se les aplic una cesrea segmentaria transversa (cdigo CIE9 74.0). Generaron 4664 das de estancia con una estanci
a
media de 6,4 das. Las cesreas en el HGUA en el ao 2003 supusieron el 28,5% de los nacimientos. Las razones de indicacin de la cesrea
son:
sufrimiento fetal agudo, taquicardia o bradicardia fetal, gestacin mltiple, tero con problemas, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa,
prolapso del cordn, presentacin del bebe, madre de edad avanzada, trabajo de parto muy prolongado
El GRD 371 es un GRD quirrgico que agrupa a pacientes ingresadas por parto y condiciones relacionadas a las que se les ha practicado una cesrea.

Objetivos pre cesrea:

Disminuir la ansiedad que experimenta la futura mama y familia en el preoperatorio.
Educar a la futura mama y familia en las medidas de prevencin de las complicaciones quirrgicas.

Objetivos Post cesrea:

Identificar y prevenir complicaciones maternas.
Educar a los padres en los cuidados relativos al nuevo beb.
Educar a la madre en los autocuidados relacionados con el puerperio.

Criterios de aplicacin del plan:

Pacientes ingresadas por parto y condiciones relacionadas en las que el parto se produce por cesrea sin complicaciones.

Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem. MADRE

Respiracin:
No Alterada
Alimentacin:
No Alterada
Eliminacin:

 Dependiente: estreimiento, retencin urinaria, infecciones urinarias

Sistema Apoyo educativo.
Sistema Parcialmente compensatorio.
Descanso:
Alterado: ansiedad, depresin, alteracin del ritmo de sueo habitual del paciente debido a los cuidados del nuevo beb.
Sistema Apoyo educativo.
Sistema Parcialmente compensatorio.
Higiene personal:

Alterada: dficit de autocuidado bao higiene

Sistema Apoyo educativo.
Sistema Parcialmente compensatorio.

Movilidad :
Dependiente: limitacin del movimiento parcial debido al dolor y a la intervencin quirrgica.
Sistema Parcialmente compensatorio.
Seguridad:
Alterada: hipotensin ortosttica, riesgo de hemorragias, riego infeccin herida quirrgica...
Sistema Apoyo educativo.
Sistema Parcialmente compensatorio.
Estado de consciencia: consciente y orientada.
Riesgo de cadas bajo.
Estatus funcional:
La puntuacin ser de 0-1
0 = actividad completa.
1= tiene que limitar las actividades que requieren esfuerzos, pero sigue siendo ambulatorio.
Estado piel y mucosas:

 Alterada: herida quirrgica.

Sistema Parcialmente compensatorio.
Sistema Totalmente compensatorio
Capacidad sensorial:
No alterada.
Aspectos psicolgicos y sociales:
Ansiedad ante la nueva situacin. Perodo de crisis vital, depresin postparto. Cambio en los roles familiares.
Otros: fiebre

Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem. Recin Nacido

Respiracin:
No Alterada
Alimentacin:
Dependiente: incapacidad para el autocuidado.
Sistema Totalmente compensatorio.
Eliminacin:
No Alterada
Descanso:
No Alterada
Higiene personal:
Dependiente : incapacidad para el autocuidado.
Sistema Totalmente compensatorio.

Movilidad :
Dependiente : limitacin del movimiento debido a la edad
Sistema Totalmente compensatorio.
Seguridad:
Alterada: termorregulacin ineficaz, riesgo de hemorragias, riego de infeccin, riesgo de aspiracin...
Sistema Totalmente compensatorio.
Estado de consciencia: consciente y orientado.
Riesgo de cadas moderado: precisa elementos de seguridad, vigilancia.
Estatus funcional: 4 por edad fisiolgica
Estado piel y mucosas:
Alterada: exantemas, erosiones de roce, eritema de paal, cordn umbilical
Sistema Totalmente compensatorio
Capacidad sensorial:
No alterada.
Aspectos psicolgicos y sociales:

Diagnsticos de Enfermera identificados en el puerperio inmediato (cesrea sin complicaciones).MADRE

PRECESREA:
Aislamiento e interaccin social.
Ansiedad r/c el cambio de vida y la intervencin quirrgica.

POSTCESREA
Requisitos de autocuidado universal:
Alimentacin.
Riesgo de lactancia materna ineficaz r/c la dificultad de succin, dficit de conocimientos y habilidad materna, anomalas del pezn, problemas de salud.

 Eliminacin.
Riesgo de retencin urinaria r/c la prdida de tono de la musculatura plvica y edema uretral.
Riesgo de estreimiento r/c el temor a la dehiscencia de la herida, dolor.

Movilidad.
Deterioro de la movilidad fsica r/c dolor, malestar y mareos.

Descanso.
Deterioro del patrn del sueo r/c cambio en el patrn de vigilia sueo de la madre por el nuevo beb.

Aislamiento e interaccin social.

Ansiedad r/c el cambio de vida.

Prevencin accidentes
Riesgo
Riesgo
Riesgo
Riesgo

de
de
de
de

hemorragias r/c intervencin quirrgica o atona uterina.

cadas r/c hipovolemia o hipotensin ortosttica.
aspiracin r/c la intervencin quirrgica.
disfuncin neurovascular perifrica r/c cambios de peso y presin abdominal.

Promocin de la normalidad.
Dolor agudo r/c herida quirrgica, entuertos.
Dficit de autocuidados bao/higiene r/c dolor y temor a la dehiscencia de la herida quirrgica.
Hipertermia r/c el proceso fisiolgico del parto.
Dficit de conocimientos de los autocuidados post-parto y del recin nacido.
Deterioro de la integridad tisular r/c la herida quirrgica.

Diagnsticos de Enfermera identificados en el puerperio inmediato (cesrea sin complicaciones). Recin Nacido
Sano.
Requisitos de autocuidado universal:
Prevencin accidentes
Riesgo de hemorragias r/c la edad fisiolgica.

Riesgo de aspiracin r/c aumento de secreciones y regurgitaciones de contenido gstrico.

Deterioro de la integridad tisular (presencia del cordn umbilical).
Intervenciones
hospitalizacin

propias

Cuidados
de
ingreso (7310)

de

enfermera

1.
2.
3.
4.
os,

Proteccin de
paciente.(7460)

los

derechos

5.
de
del 1.
el
2.

Intermediacin cultural (7330)

3.
1.
2.
3.
or,
4.

Informe de turnos (8140)

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (er

itema de paal) r/c dficit de conocimientos de la madre.

la Actividades

1.
si
2.
3.
os

Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados.

Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la
unidad.
Realizar la valoracin de enfermera al ingreso.
Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnstic
resultados e intervenciones.
Establecer el procedimiento

de

identificacin

proteccin

Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones

paciente.
Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene,
eliminacin y aseo personal.
Mantener la confidencialidad de la informacin sanitaria del paciente.
Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el
paciente y el profesional de enfermera sobre los problemas de salud o
el plan de tratamiento.
Identificar, con el paciente, las prcticas culturales que puedan afectar
negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de
manera informada.
Facilitar
la
comunicacin
intercultural
(uso
de
traduct
materiales/medios bilinges por escrito)
Modificar las intervenciones convencionales (enseanza al paciente)
de manera culturalmente adecuada.
Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso,
procede.
Identificar los diagnsticos mdico y de cuidados clave, si procede.
Dar la informacin de forma concisa, centrndose en los dat
recientes e importantes necesarios para el personal que asume
a

6.
7.

8.
Planificacin del alta (7370)

1.
2.
s
3.
es
4.
5.

completarse en las prximas 24 horas.

describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los
signos y sntomas presentes durante el turno.
Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo.
Resumir los progresos en las metas fijadas.
Determinar las capacidades del paciente para el alta
Colaborar con el mdico, paciente/familiar/ser querido y dem
miembros del equipo sanitario en la planificacin de la continuidad de
los cuidados.
Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidad
necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner
en prctica despus del alta.
Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermera al alta.
Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial
cuidados.

Dx /
Problemas
Enfermera

Ansiedad r/c el

Criterios
resultado

cambio de vida y la
intervencin
quirrgica.

Autocontrol de la
ansiedad.
17.Controla la
respuesta a la
ansiedad.

Inicio:
Fin:

Inicio:
Fin:

Obj.: La madre
manifestar estar ms
tranquila y una
disminucin de su
ansiedad.

Intervenciones

Disminucin de la
ansiedad.(5820)

Actividades
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si est prescrito.
Escuchar con atencin.
Reforzar el comportamiento, si procede.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestacin de percepciones, sentimientos y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la
ansiedad.
9.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones
que se han de experimentar durante el procedimiento.
10. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin
estresante.
11. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el
miedo.

COD

P.H.

ENF/
AE

c/precise

ENF

R/NR

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

5610.1.
5610.2.
5610.3.
5610.4.
5610.5.
5610.6.

Enseanza
prequirrgica
(5610)

5610.7.
5610.8.

Informar a la madre y familia acerca de la fecha, hora y lugar

programado de la cesrea.
Informar a la madre y familia de la duracin esperada de la
intervencin.
Conocer el nivel de conocimientos del paciente previo
relacionado con la ciruga.
Evaluar la ansiedad de la madre y familia relacionada con la
ciruga.
Dar tiempo la madre para que haga preguntas y discuta sus
inquietudes.
Describir las rutinas preoperatorios: anestesia, dieta,
preparacin intestinal, pruebas laboratorio, eliminacin de la
orina, preparacin de la piel, terapia IV, vestimenta, zona de
espera del familiar y traslado al quirfano.
Discutir las medidas de control del dolor.
Describir las rutinas postoperatorias: medicamentos,

tratamientos respiratorios, catteres, vendajes quirrgicos,

deambulacin, dieta y visitas.
5610.9. Instruir la madre sobre la tcnica para levantarse de la cama.
5610.10. Instruir la madre sobre la tos y respiracin profunda.
5610.11. Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros
del equipo.

c/precise

ENF

Intervencin
quirrgica:
CESREA

Obj: Se cumple el
protocolo de
preparacin
quirrgica.

Preparacin
prequirrgica
(2930)

Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio:

Previo
ciruga

ENF

Previo
ciruga

ENF

2930.1. Determinar el nivel de ansiedad o miedo la madre respecto del

procedimiento quirrgico.
2930.2. Confirmar la explicacin preoperatorio.
2930.3. Asegurarse de que la madre esta en ayunas desde las 24 h del da
anterior a la cesrea.
2930.7. Comunicar al personal de quirfano las necesidades de cuidados
especiales.
2930.9. Retirar anillos, pulseras
2930.10. Extraer dentaduras postizas, gafas, lentillas u otras prtesis.
2930.11. Quitar el esmalte de uas, maquillaje, si procede.
2930.12. Administrar enemas, casen de 250 ml a las 24 h y las 6h antes de
la cesrea.
2930.13. Administrar la medicacin preoperatorio, ranitidina 150mg v.o a
las 22h del da anterior y ranitidina 50 mg iv a las 8 h del da
la
intervencin ms la profilaxis antibitica.
2930.14. Realizar rasurado de abdomen y pubis; ducha la maana de
cesrea. Preparar la piel : desinfectar con yodo y cubrir abdomen con
pao estril.
2930.15. Comprobar que la madre se ha colocado las prendas de vestir
segn el protocolo.
2930.16. Proporcionar informacin a la familia sobre las zonas de espera..
2930.17. Preparar la habitacin para el retorno la madre de la cesrea.

Insercin de va perifrica

Dx / Problemas
Enfermera

Criterios
resultado

Riesgo de aspiracin r/c

la intervencin quirrgica.

Prevencin de la
aspiracin (1918)
02.Evita factores
de riesgo
Inicio:
Fin:

Inicio:
Fin:

Intervenciones

Actividades

COD

Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Progresin de la dieta oral, si la tolerancia es positiva

P.H.

ENF/
AE

Obj.: La madre no
presentar aspiracin
es durante la
estancia hospitalaria.

Riesgo de hemorragias
Coagulacin
r/c la intervencin
Sangunea
quirrgica o atona uterina. (0409)
02.Sangrado
Inicio:
Fin:

Precauciones con
hemorragias.(4010)

Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:

c/turno

ENF

Manejo de la
eliminacin urinaria
(0590)

Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:

1. Proporcionar intimidad para la eliminacin.
2. Utilizar poder sugestin haciendo correr el agua.
3. Insistir en que tome lquidos abundantes.
4. Comprobar que la primera miccin espontnea sea a las 6-8 h. tras el

c/turno

ENF/AE

Inicio:
Fin:
Obj.: La madre
presentar una
prdida de sangre
fisiolgica durante la
estancia hospitalaria.

Riesgo de retencin
urinaria r/c la prdida de
tono de la musculatura
plvica y edema uretral.
Inicio:
Fin:

Continencia
urinaria(0502)
02. Patrn
predecible paso
orina.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Vigilar la prdida de loquios (cantidad, color, olor).

Controlar las constantes vitales.
Vigilar altura de tero, globo de seguridad y masajear o , si procede.
Administracin de lquidos prescritos y medicacin.
Vigilar apsito.
Vigilar drenajes.
Instruir a la familia sobre los signos y sntomas de hemorragias.

alumbramiento.
Inicio:
Fin:
Obj.: La madre

Ejercicios de kegel

c/turno

ENF

Sondaje vesical, intermitente

c/proceda

ENF

R/NR

presentar la primera
miccin a las 6-8
horas post-parto.
La madre
mantendr un patrn
de eliminacin
urinaria habitual

Dolor agudo r/c herida

quirrgica, entuertos.
Inicio:
Fin:

EVA
Inicio:
Fin:

Control del
dolor(1605)
11. Refiere
dolor controlado

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Valoracin del dolor

c/proceda

ENF

Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor

c/proceda

ENF

Sistema Apoyo educativo.

Fomento de la eliminacin fecal

c/turno

ENF/AE

Control de heces

c/turno

ENF/AE

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Valoracin de la temperatura corporal

c/turno

ENF/AE

Inicio:
Fin:
Obj.:La madre
referir una
disminucin o alivio
del dolor.

Riesgo de estreimiento Eliminacin

r/c temor a la dehiscencia intestinal.(0501)
de la herida, dolor.
01.Patrn de
eliminacin
Inicio:
Fin:

Inicio:
Fin:
Obj.: La madre
mantendr su patrn
habitual de
defecacin durante
estancia hospitalaria.

Hipertermia r/c el
proceso fisiolgico del
parto.

Termorregulacin
(0800)
01.Temperatura

Inicio:
Fin:

cutnea
aumentada.
Inicio:
Fin:

Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre

c/turno

ENF/AE

Sistema Apoyo educativo.

Actuacin de enfermera en la prevencin de las cadas

c/turno

ENF/AE

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Normas generales en el cuidado de las heridas

c/turno

ENF

Cuidado de las heridas mediante cura seca

c/turno

ENF

Higiene de los genitales

c/turno

ENF/AE

Obj.: La madre
mantendr su
temperatura dentro
de lmites normales

durante su estancia
hospitalaria.

Riesgo de cadas r/c

hipovolemia o hipotensin
ortosttica.
Inicio:
Fin:

Conducta de
prevencin de
cadas (1909)
01.Uso correcto
de dispositivos de
ayuda.
02.Provisin de
ayuda personal.
Inicio:
Fin:
Obj.: La madre no
presentar cadas
durante su estancia

Deterioro de la
integridad tisular r/c la
herida quirrgica.
Inicio:

Curacin de la
herida por
primera intencin
(1102)
13.Aproximacin

Fin:

Dficit de
conocimientos de los
autocuidados post-parto y
del RN.
Inicio:
Fin:

de los bordes de
la herida.
Localizacin:
Inicio:
Fin:
Obj.: La madre
mantendr una
correcta higiene de
genitales.
La paciente no
presentar signos no
sntomas de
infeccin en la

Conocimiento:
salud materna en
el puerperio
(1818)
01.Descripcin de
las sensaciones
fsicas normales
despus del parto.

Retirar drenaje antes de 48 h.

Enseanza individual
(5606)

Sistema Apoyo educativo:

1. Determinar las necesidades de enseanza del paciente.
2. Instruir sobre el proceso del puerperio y los cuidados al recin
nacido.
3. Dar tiempo a la madre para que haga sus preguntas y discuta sus
inquietudes.

ENF

c/turno

ENF

03.Descripcin del
flujo vaginal.
07.Descripcin de la
higiene perineal.
08.Descripcin de
los cuidados de la
episotoma.
14.Descripcin de la
reanudacin de la
actividad sexual.

Inicio:
Fin:
Conocimiento:
cuidados del
lactante (1819)
10.Descripcin de la
tcnica de
alimentacin del
lactante.
13.Descripcin de
cmo baar al
lactante.
14. Descripcin de
los cuidados cordn
umbilical.
17. Descripcin de
las tcnicas para
tomar la
temperatura.
18. Descripcin de
los patrones de
sueo y despertar
del lactante.

Inicio:
Fin:
Obj.: La madre
mostrar las
habilidades y
conocimientos de
cuidados al recin
nacido y sus propios
autocuidados antes
del alta.

Ansiedad r/c el cambio

de vida.

Autocontrol de la
ansiedad.(1402)
17.Controla la

Disminucin de la
ansiedad. (5820)

Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:

1.

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que

se han de experimentar durante el procedimiento.

c/precise

ENF/AE

Inicio:
Fin:

respuesta a la
ansiedad.
Inicio:
Fin:
Obj.: La madre
referir disminucin
de la ansiedad
durante la estancia
hospitalaria...

Riesgo de disfuncin

neurovascular perifrica r/c

cambios de peso y presin
abdominal.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Aumentar el
afrontamiento (5230)

Obj: Detectar
precozmente los
signos y sntomas
de disfuncin
neurovascular.

Escuchar con atencin.

Reforzar el comportamiento, si procede.
Animar la manifestacin de percepciones, sentimientos y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
c/precise

ENF/AE

Sistema Apoyo educativo:

Deambulacin precoz

c/precise

ENF/AE

Valoracin de los signos y sntomas de trombosis/tromboflebitis

c/precise

ENF/AE

Sistema apoyo educativo:

1. Determinar el deseo y motivacin de la madre acerca de la lactancia.
2. Informar e instruir en el manejo de la lactancia a los padres.
3. Corregir conceptos equivocados.
4. Evaluar la comprensin de la madre de las pautas alimenticias.

c/toma

ENF/AE

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ayudar al paciente a obtener la informacin que ms le interese.

Fomentar un dominio gradual de la situacin.
Fomentar situaciones que fomenten la autonoma del paciente.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Animar la implicacin familiar, si procede.
ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.

Inicio:
Fin:

Riesgo de lactancia

materna ineficaz r/c dificultad

de succin, dficit de
conocimientos y habilidad
materna, anomalas del

Conocimiento:
lactancia
materna(1800)

Asesoramiento en la
lactancia. .(5244)

pezn, problemas de salud

materna e interferencias
familiares y sociales.
Inicio:
Fin:

1.

05.Descripcin
de la tcnica
adecuada para
amamantar al
beb
Inicio:
Fin:

Ayuda en la
lactancia.(1054)

Observar al beb al pecho y determinar si la posicin es correcta, ver

la deglucin.
2. Observar la capacidad del beb para coger correctamente el pezn.
3. Facilitar a la madre/nio intimidad y comodidad en los primeros
intentos de dar pecho.
4. Animar a la madre a no limitar el tiempo de mamar.
5. Vigilar la posicin de la madre.
6. Ensear tcnica correcta de interrupcin de succin.
Instruir a la madre la manera de hacer eructar al beb.

c/toma

ENF/AE

c/turno

ENF/AE

c/turno

ENF/AE

c/turno

ENF

c/turno

ENF

c/turno

ENF

Obj.: Conseguir que

la madre aplique al
recin nacido una

correcta.

CP.:Infeccin
puerperal.
Inicio:
Fin:

Obj.: La madre
presentar la
temperatura corporal
en normotermia en
todo momento.

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Valoracin de la temperatura corporal
Prevencin de infecciones
Normas generales en el cuidado de las heridas
Cuidados de enfermera en un paciente con fiebre
Valoracin de los loquios.

 CP.:Complicaciones
de la herida quirrgica:
infeccin, dehiscencia,
hematomas, seroma.
Inicio:
Fin:

CP.:Complicaciones
de las mamas:
ingurgitacin mamaria,
grietas en el pezn.
Inicio:
Fin:

CP.:Edemas en MMII.

Curacin de la
herida por
segunda
intencin.(1103)
21.Disminucin
del tamao de la
herida
Inicio:
Fin:
Obj.: Detectar
precozmente los
signos y sntomas de
dehiscencia e
infeccin de la
herida quirrgica.
Obj.: La madre
demostrar las
habilidades de
autocuidados de las
mamas para evitar la
ingurgitacin y
molestias de las
grietas.
Obj.: Evitar la
ingurgitacin
mamaria para
promover el
bienestar materno.

Obj.: Reducir los

edemas de los MMII
antes del alta

Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Valoracin de la herida quirrgica.

c/turno

ENF

c/turno

ENF

Informar al mdico

C/precise

ENF

Sistema Parcialmente Compensatorio:

Educacin sanitaria sobre el correcto amamantamiento

c/turno

ENF

Vaciado de mamas

c/turno

ENF

Aplicacin de fro o calor

c/turno

ENF

c/turno

ENF

c/turno

ENF

c/turno

ENF

c/turno

ENF

c/turno

ENF/AE

c/turno

ENF/AE

c/turno

ENF

c/turno

ENF

c/turno

ENF/AE

Cura de la herida quirrgica mediante cura seca/hmeda

Administracin de medicacin de inhibicin de la lactancia materna

Vaciado de pechos con sacaleches.
Aplicacin de terapia de fro local.
Vendaje compresivo de los pechos.
Animar a la paciente a que lleve sujetador apretado hasta que se suprima
la lactancia.
Aconsejar a la paciente que evite la estimulacin de los pechos.

Restringir lquidos.
Vigilar la congestin, induraciones y molestias de los pechos.
Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:
Movilizacin precoz de los MMII

Inicio:
Fin:

hospitalaria.

Elevacin de los MMII.

CP.: Cefaleas y dolor

de espalda r/c anestesia
raqudea.

Obj.: Que la
paciente refiera
alivio del dolor
durante su estancia
hospitalaria.

Sistema Parcialmente Compensatorio:

Valoracin del dolor
Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor.

Inicio:
Fin:

CP.:Trombosis/
Tromboflebitis.
Inicio:
Fin:

CP.:leo paraltico
post intervencin
abdominal.
Inicio:
Fin:

Obj.: La paciente se
movilizar
precozmente antes
de la 24 horas postcesrea.

Obj.: La paciente
mantendr un patrn
de eliminacin fecal
adecuado.
Realizar
precozmente
ejercicios de piernas
y deambulacin.

c/turno

ENF/AE

c/turno

ENF

c/turno

ENF

Abundante ingesta de lquidos

c/turno

ENF/AE

Reposo en cama en decbito supino.

c/turno

ENF/AE

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Vendaje compresivo MMII
Administracin de medicacin antitromboltica prescrita

c/turno

ENF

c/turno

ENF

Avisar al mdico
Deteccin precoz de signos y sntomas de trombosis/tromboflebitis
Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:
Normas generales en la administracin de medicacin
Valorar la eficacia del tratamiento.
Vigilar motilidad intestinal
Vigilar la expulsin de gases
Observar si hay distensin abdominal
Sondaje rectal
Sondaje nasogstrico
Dieta absoluta

c/turno

ENF/AE

c/turno

ENF

c/turno

ENF

c/turno

ENF

c/turno

ENF

c/turno

ENF

c/turno

ENF

c/precise

ENF

c/precise

ENF

c/precise

ENF

Actividades

COD

P.H.

Termorregulacin:
Recin nacido
(0801)
16.Inestabilidad de
la temperatura.
17.Hipertermia.
18.Hipotermia.

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:

c/turno

ENF

Valoracin de la tensin arterial.

c/turno

ENF

c/turno

ENF

c/turno

ENF

Inicio:
Fin:

Cuidados de enfermera ante un paciente con hipotermia

Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre
1. Informacin y asesoramiento a la madre y familia en cmo
regular la temperatura del recin nacido.
2. Mantener la temperatura corporal del recin nacido.
3. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del recin
nacido.
Sistema Parcial y Totalmente Compensatorio:
Prevencin de la aspiracin
Aspiracin de secreciones orofarngeas y nasofarngeas

c/precise

ENF

c/precise

ENF

c/turno

ENF

Dx / Problemas
Enfermera

Criterios
resultado

Termorregulacin
ineficaz r/c la edad
fisiolgica del recin
nacido.
Inicio:
Fin:

Riesgo de aspiracin

(secreciones, sangre) r/c

aumento de las secreciones y
las regurgitaciones de
contenido gstrico.
Inicio:
Fin:

Deterioro de la integridad
tisular(cordn umbilical )
Inicio:
Fin:

Obj.: El neonato
mantendr su
temperatura corporal
en 36-37C en todo
momento.

Prevencin de la
aspiracin.(1918)
02.La madre evita
los factores de
riesgo.
Inicio:
Fin:

Intervenciones

Valoracin de la temperatura corporal

Valoracin de la frecuencia cardiaca.

Valoracin de la frecuencia respiratoria.

Regulacin de la
temperatura (3900)

ENF/
AE

c/toma
Continuo

ENF/AE

c/precise

ENF

Obj.: El neonato no
presentar ningn
signo ni sntoma de
aspiracin durante
la estancia
hospitalaria.

Curacin de la
herida por
primera
intencin.(1102)
14.Formacin
de la cicatriz

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Seguir vacunacin infantil segn calendario oficial (hepatitis)
Prevencin de infecciones

continuo

ENF/AE

Precauciones estndar

continuo

ENF/AE

ENF

R/NR

Inicio:
Fin:
Obj.: El cordn del
neonato no
presentar signos ni
sntomas de
infeccin y
cicatrizar
correctamente. La
madre realizar la
cura del cordn
correctamente antes
del alta hospitalaria.

Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea (eritema
de paal) r/c dficit de
conocimientos de la madre.
Inicio:
Fin:

Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas.(1101)
13.Piel intacta

la edad fisiolgica.
Inicio:
Fin:

c/24h.

ENF/AE

c/24h

ENF/AE

Educacin sanitaria a la madre en los cuidados del cordn y en la

deteccin de signos y sntomas de infeccin.

continuo

ENF/AE

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio:

Cambio de paal

c/precise

ENF/AE

c/precise

ENF/AE

Educar a la madre en los cuidados de la piel del recin nacido

c/precise

ENF

Sistema Parcialmente Compensatorio:

Comprobacin de que el RN tiene puesta la vitamina K
Vigilar al RN por si se producen hemorragias

Al ingreso

ENF

continuo

ENF

Proteger al RN de traumatismos que puedan producirle hemorragias

continuo

ENF/AE

Instruir a la madre acerca de los signos de hemorragia y sobre los

cuidados necesarios si se produce hemorragia.

c/precise

ENF

Higiene de los genitales

Inicio:
Fin:

Obj.: La piel del

neonato no
presentar erosiones,
ni eritemas
durante su estancia
hospitalaria

Riesgo de hemorragias r/c

Normas generales en el cuidado de heridas

Cuidado del cordn mediante tcnica seca

Coagulacin
sangunea
(0409)
02.Sangrado
Obj.: El neonato
tendr administrada
la vitamina K antes
del alta.

Precauciones con las

hemorragias(4010)

Incapacidad para el

autocuidado r/c la edad

fisiolgica.
Inicio:

Conocimiento:
cuidados del
lactante (1819)
04.Descripcin
de la posicin
adecuada del

Cuidados del recin

nacido(6880)

Sistema Parcialmente Compensatorio:

1. Instruir a la madre en los cuidados ptimos al su beb.
2. Limpiar las vas areas de mucosidad.
3. Pesar y medir al RN.
4. Mantener la temperatura corporal del RN.
5. Observar/evaluar el reflejo de succin durante la alimentacin.

c/turno

ENF

Fin:

lactante.
05.Descripcin
de las prcticas
de seguridad del
lactante.
10.Descripcin
de la tcnica de
alimentacin del
lactante.
13.Descripcin
de cmo baar
al lactante.
14.Descripcin
de los cuidados
del cordn
umbilical.
19.Descripcin
de la
comunicacin
del recin
nacido.
21.Descripcin
de las tcnicas
de relajacin del
lactante.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Higiene del beb.

Colocar al beb en la posicin adecuada tras la alimentacin.
Mecer al nio para favorecer el sueo y dar sensacin de seguridad.
Colocar al beb con la cabeza elevada para que eructe.
Reforzar o proporcionar informacin acerca de las necesidades
nutricionales del RN.
Limpiar el cordn con la solucin antisptica prescrita.
Proteger al RN frente a las fuentes de infeccin del hospital.
Disponer un ambiente tranquilo, sedante.
Responder a la necesidad de cuidados del RN para desarrollar su
confianza.
Mantener contacto visual y hablar con el beb mientras se le
administran los cuidados.

Inicio:
Fin:

CP: lesiones cutneas r/c

el parto instrumentado.
Inicio:
Fin:

Obj.: Los padres

conocern y tendrn
las habilidades
necesarias para
llevar a cabo los
cuidados del recin
nacido.
Obj.: La piel del
neonato no
presentar erosiones,
ni eritemas
durante su estancia
hospitalaria

Sistema apoyo educativo:

Normas generales en el cuidado de las heridas
Cuidados de las heridas mediante cura seca
Instruir a la madre sobre el cuidado de las lesiones y la correcta higiene.

c/24h.

ENF

c/24h

ENF
ENF/AE

CP: Neonato bajo peso o

prematuro.

CP: Neonato macrosoma

> 4200 g.

CP: Riesgo de
Hiperbilirrubinemia

Obj.: El neonato
mantendr y
aumentar el peso.
El neonato
mantendr una
ingesta adecuada
antes del alta
hospitalaria.

Obj.: El peso,
ingesta y glucemia
del neonato se
mantendr dentro de
lmites adecuados.

Obj.:

Detectar
precozmente los
signos y sntomas de
hiperbilirrubinemia

Sistema Parcial/totalmente Compensatorio:

Pesar

c/24 h

ENF/AE

Valoracin de la temperatura corporal

c/turno

ENF/AE

c/turno

ENF

Vigilar coloracin de la piel y mucosas.

c/turno

ENF

Control de la alimentacin. Control de ingesta

c/toma

ENF/AE

c/turno

ENF

c/toma

ENF/AE

c/precise

ENF

Vigilar la aparicin de temblores

c/turno

ENF

Vigilar coloracin de la piel y mucosas.

c/turno

ENF

Pesar
Sistema totalmente Compensatorio:
Vigilancia piel y mucosas
Extraccin sangunea capilar o venosa para determinacin de la
bilirrubina.
Valoracin de los resultados analticos: si los valores son elevados avisar
al mdico.

c/24h

ENF/AE

c/turno

ENF

c/proceda

ENF

c/proceda

ENF

Control de la glucemia capilar.

Sistema Parcial/totalmente Compensatorio:

Control de la glucemia capilar
Control de la alimentacin. Control de ingesta

Realizar extraccin sangunea

Diagnsticos de enfermera
Ansiedad
Intervencin quirrgica

Cuidados de enfermera
Disminucin de la ansiedad.
Enseanza prequirrgica
Preparacin quirrgica.
Canalizacin va perifrica.
Administracin de medicacin segn protocolo.
Administracin enemas
Ducha
Rasurado abdomen y pubis.
Retirada esmaltes, joyas y prtesis.
Ayunas preintervencin.
Desinfeccin piel con povidona

Diagnsticos de enfermera

Cuidados de enfermera

Riesgo de hemorragias.

Vigilar la prdida de loquios.

Control de las constantes vitales.
Vigilar la altura del tero y la formacin del globo vesical.
Dar masajes uterinos, si precisa.
Progresin de la dieta oral

Riesgo de retencin urinaria.

Ejercicios de Kegel.
Comprobar que la primera miccin espontnea se realiza en las 6-8 horas tras el parto.
Sondaje vesical, si precisa.

Dolor agudo.

Valoracin del dolor.

Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor.

Riesgo de aspiracin

Riesgo de estreimiento.

Control de heces.
Dieta rica en fibra.
Baos de asiento para disminuir hemorroides.
Aplicacin de fro local en perin.
Aumento de la ingesta de lquidos.
Fomento de la eliminacin fecal.

Hipertermia.

Valoracin de la temperatura corporal.

Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre.

Riesgo de cadas.

Actuacin de enfermera en la prevencin de las cadas.

Deterioro de la integridad tisular.

Dficit de conocimientos de los autocuidados post-parto y del RN.

Ansiedad

Higiene frecuente de los genitales.

Cuidados de la episiotoma con cura seca.

- Educacin sanitaria a la madre sobre los autocuidados post-parto y los cuidados al recin nacido.

Disminucin de la ansiedad.
Aumentar el afrontamiento.

Riesgo de disfuncin neurovascular

Detectar precozmente signos y sntomas de trombosis/tromboflebitis.

Deambulacin precoz

Riesgo de lactancia materna ineficaz

Asesoramiento en la lactancia.
Ayuda en la lactancia.

Diagnsticos de enfermera

Cuidados de enfermera

Termorregulacin ineficaz.

Control de las constantes del recin nacido (temperatura, FC, FR, TA).
Mantener la temperatura constante del recin nacido.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del recin nacido.
Aplicar cuidados de enfermera para la hipotermia o hipertermia.

Riesgo de aspiracin.

Prevencin de la aspiracin.
Aspiracin de las secreciones.
Vigilar la frecuencia respiratoria y ruidos respiratorios.

Riesgo de lactancia materna ineficaz.

Asesoramiento en la lactancia.
Ayuda en la lactancia.

Deterioro de la integridad tisular presencia del cordn umbilical.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.

Cambio de paales frecuente.

Higiene de los genitales del recin nacido.

Riesgo de hemorragias.

Comprobar que el recin nacido tiene puesta la vitamina K.

Vigilar al recin nacido por si se producen hemorragias.
Proteger al recin nacido de traumatismos que puedan provocarle hemorragias.

Incapacidad para el autocuidado.

Instruir a la madre en los cuidados ptimos del beb.

Realizar la higiene del beb, la alimentacin.
Favorecer el descanso/sueo.

Riesgo de lesiones cutneas.

Vigilancia de la piel.
Bao diario del recin nacido.
Cuidados de las heridas mediante tcnica seca.

Vacunacin infantil segn corresponda.

Prevencin de infecciones.
Aplicar las precauciones estndar.
Cura cordn.
Educacin sanitaria a la madre en los cuidados del cordn y en la deteccin precoz de signos y sntomas
infeccin.

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