21/3/2016

Hipotiroidismosubclnico:Actualizacin

RevistaCubanadeEndocrinologa
versinOnlineISSN15612953

RevCubanaEndocrinolv.16n.3Ciudaddela
Habanasep.dic.2005

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Articulo

InstitutoNacionaldeEndocrinologa.
DepartamentodeEndocrinologaPeditrica

Hipotiroidismosubclnico.
Actualizacin
Dra.JulietaGarcaSez,1Dr.CMFrancisco
CarvajalMartnez,2Dr.PedroGonzlez
Fernndez3yDra.CMDaysiNavarroDespaigne4

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Lautilizacindetcnicasultrasensiblesparala
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determinacindetirotropina(TSH)han
posibilitadounincrementonotabledeldiagnstico
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dehipotiroidismosubclnico(HSC),trastornoque
sepresentaencualquieretapadelavida(con
mayorfrecuenciaenlaterceraedad)conpredominiodelsexofemeninoy
relacionadofrecuentementeconlapresenciadeanticuerpos
antitiroperoxidasa(antiTPO).AunquepordefinicinelHSCesasintomtico,
lamayoradelospacientesrefieren,almenos,unsntomaquepodraser
expresindelHSC.Eltratamientomedicamentosooelexpectantesonlas
teraputicasrecomendadas,aunquenoexisteconsensointernacional
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respectoadecidirunauotra.Losdiferentesaspectosquegiranalrededor
deestetrastorno,lacontroversiasobrelaconductateraputica,ascomo
lodispersodelaspublicacionessobreeltemaylautilizacinenlaprctica
clnicaenCubademtodosultrasensiblesparaprecisarlosnivelesdeTSH,
motivaronlarealizacindeestarevisin.
Palabrasclave:Hipotiroidismosubclnico,hipotiroidismo,TSH,anticuerpos
antitiroperoxidasa.
Definicin

Elhipotiroidismosubclnico(HSC)seconsiderauntrastornoqueocurreen
individuosgeneralmenteasintomticos,ysecaracterizaporelhallazgode
cifraselevadasdelahormonaestimulantedeltiroidesotirotrofina(TSH)
connivelesnormalesdehormonastiroideas.Apesardeserunproblema
frecuente,sumanejoteraputicoysusignificadoclnicoson
controversiales.14
AlgunosautoresconsiderancomoHSCalaumentodelaTSHporencimade
losvaloresdereferenciaotroscuandolosnivelesdeestahormonaestn
entre520mU/L(realizadoporradioinmunoanlisis,RIA)yparaotrosse
requiereademslapresenciadeanticuerposantiperoxidasa(antiTPO)
positivos.Serecomiendarealizarunasegundadeterminacindetirotrofina
paraexcluirunposibleerrordelaboratorio.Unaspectoimprescindiblees
excluirotrassituacionesqueseacompaandeaumentosdiscretosdeTSH,
nopordficitdehormonastiroideas,comosonlarecuperacindeuna
enfermedadnotiroidea,estadoderesistenciaperifricaalashormonas
tiroideas,insuficienciarenal,dficitdeglucocorticoidesyenfermedades
psiquitricasagudas,demaneraquelasintomatologayelinterrogatorio
sondeinestimablevalor.1,5
Sinonimia

Hipotiroidismoligero,hipotiroidismopreclnico,hipotiroidismobioqumico,
reservatiroideadisminuida,prehipotiroidismo,fallotiroideoligeroy
disfuncintiroideasubclnica.6
Frecuencia

Enlapoblacingenerallaprevalenciaesde1a10%,durantelainfancia
de3,4al6,0,2,7enlasmujeresmayoresde60aosescasidel20,0yen
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loshombresmayoresde74aosdel16,0.8El5080%deellostienen
anticuerposantitiroperoxidasa(antiTPO)elevadosyvaloresdeTSHpor
encimade10mU/L.911
Etiologa

HastaelmomentolaetiologadelHSCnoestaclarada,aunquesesealan
mltiplestrastornosrelacionadosconelriesgodepadecerestacondicin,
entrelosqueconsideramos:disfuncintiroideaprevia,bocioasociadoa
trastornosautoinmunesocondeficienciadeyodo,poscirugaoradioterapia
sobrelaglndulatiroides,enfermedadesautoinmunesnotiroideascomola
diabetesmellitustipo1,elvitiligo,laanemiaperniciosa,laanemia
hemolticaautoinmune,lacanicieprecoz,elenvejecimientoyelconsumo
demedicamentos(litio,amiodarona,antitiroideosdesntesis,radioyodo,
expectorantesquecontienenyodurodepotasioyotros).Enlos
antecedentesfamiliaresdeestospacientesserecogenlaenfermedad
tiroidea,laanemiaperniciosa,ladiabetesmellitustipo1ylainsuficiencia
suprarrenalprimaria.1,8,12
Enreasnodeficientesdeyodo,latiroiditiscrnicaautoinmuneesla
responsabledelamayoradeloscasosdeHSCespontneo.2
Durantelainfanciaesfrecuentesuhallazgoenpacientesconafecciones
genticas,comosonelsndromedeDown(32%)13yelsndromede
Turner(8%).14Porotrolado,hastael18%delosniosconbociopor
tiroiditisautoinmunepresentanhipotiroidismosubclnico.Sehasugerido
quelasustitucinhormonalinsuficienteenelhipotiroidismoprimarioyen
elbociodishormonognicoescausafrecuentedeestetrastornodurantela
niez.15
SehaobservadolapresenciadeHSCenniostratadosconcarbamazepina,
cidovalproicoyduranteeltratamientodelahepatitisBylaC,ascomo
dellinfoma,coninterfernalfa,locualserelacionaconlaaparicinde
defectosenlaorganificacindelyodo.2,15,16Duranteeltratamientocon
GHRHpuedeaparecerHSCcentralennioscondeficiencialatentedeTRH,
quepodraponersedemanifiestoconlapruebadeestimulacincon
TRH.17,18
OtrosmedicamentosserelacionanconlaaparicindeHSCpormecanismos
annoesclarecidos,comoocurredespuseltratamientocontamoxifeno
enpacientesconcncerdemama.Medicamentoscomolametoclopramida
ylasfenotiazidasinterfierenenlavaneurodopaminrgica,yocasionan
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modestaselevacionesdelasconcentracionessricasdeTSH.2
EltabaquismosehavinculadoconelincrementodelaTSHlos
mecanismosimplicadosanpermanecensindefinir.2Enelanexo1se
encuentranresumidoslostrastornosasociadosconelriesgodepadecerde
HSC.
Fisiopatologa

Laactividaddelasclulastirotropasadenohipofisariasseencuentra
moduladaporlaaccindemecanismosdecontrol:supresoresy
estimuladores,efectosejercidosporlaaccindelatriyodotironina(T3),
procedentedeladesyodacindelatiroxina(T4)mediantelasdesyodasas
tipoII,lacualactasobrereceptoresnucleareshipotalmicose
hipofisarios.Deestaforma,ladisminucindelasconcentracionessricas
delaT4disminuyelacantidaddeT3quellegaalreceptornucleartirotropo
ydeterminaunincrementoenlasecrecindeTSH.Unavezactivadoeste
mecanismo,seponeenmarchalarespuestacompensadoradeltiroides
paraincrementarlasecrecindeT4.Estemecanismoseiniciaancuando
estadisminucinnohaafectadoaotrostejidosynoexisten
manifestacionesclnicas.19
Losnivelesplasmticosdelashormonastiroideasseencuentranenel
lmiteinferiornormalyesfrecuentedetectarvaloresdeTSHentre415
mU/LcuandolaFT4(T4libre)disminuyeligeramentehasta0,6ng/dL,o
inclusoseencuentraenelvalorinferiordelrangodenormalidadenfin,
quelagransensibilidaddelosservomecanismosnegativosreguladoresde
lafuncindelejehipotlamohipfisotiroideodeterminanloshallazgos
biolgicosquecaracterizanelHSC.15
Asintomtico?

EltrminoHSCimplicalaausenciademanifestacionesclnicastpicasdela
hipofuncintiroideaestablecida,perolamayorpartedelospacientes
refierenalgnsntomay/osignoexplicadoporestetrastorno,8comoson:
lapresenciadepielseca,intoleranciaalfro,decalambresmusculares,
constipacin,fatiga,lentitudmental,depresin,obesidad,entreotros,
aunqueenalgunosestudiosestossntomasnofueronmsfrecuentesen
pacientesconHSCqueenlaspersonaseutiroideasdeigualedady
sexo,1,11,20esdecir,quepuedenexistirsignosysntomasinespecficos
dedisfuncintiroideaqueseponendemanifiestoconunadecuado
interrogatorio,loquesuelesucederdespusdeobtenerunresultado
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interrogatorio,loquesuelesucederdespusdeobtenerunresultado
anormalenlaspruebasdefuncintiroidea.Durantelaniez,
manifestacionesinespecficascomocansancio,aumentodepeso,etc.
puedenserexpresindeestetrastorno.15

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Efectossobrelosnivelessricosdelpidos

Laasociacinentrehipotiroidismoclnicoehipercolesterolemia,ascomosu
relacinconlacardiopataisqumica,esconocidadesdehacevarias
dcadas.20Sinembargo,larepercusindelHSCsobrelosnivelesde
lpidoscirculantesestmuchomenosdefinidaloshallazgoshastael
momentosonenextremocontroversiales,puesdiversosreportessugieren
quelasconcentracionesdecolesteroltotalplasmticoseencuentran
elevadasenestospacientes,comparadosconcontroleseutiroideos.21
Tambinsecomunicaconcentracioneselevadasdelaslipoprotenasdebaja
densidad(LDL)ydisminucindelaslipoprotenasdealtadensidad(HDL),
quesonconocidosfactoresderiesgoparalaenfermedadcoronaria
isqumica.22,23
Lasconcentracionesplasmticasdehomocistena,actualmentereconocidas
comofactorderiesgoindependienteparaeldesarrollodelaenfermedad
ateroesclertica,puedenencontrarseelevadasenpacientescon
HSC.1,24,25
Depresin

Aproximadamentedel10al15%delospacientesdiagnosticadosde
depresinpresentantrastornossubclnicosdelafuncindeltiroides.Sibien
elHSCnoseconsideraunacausaaisladasuficienteparadesencadenar
depresin,sseplanteaquepuededisminuirel"umbral"yfavorecer,conla
unindeotrosfactores,suaparicin.1
EnmujeresconHSCyniveleselevadosdeanticuerposantitiroperoxidasa
sehaobservadounamayorsusceptibilidaddepadecerdepresin.26Por
otraparte,PapadimitriouyAyala27hansealadolaasociacinde
disfuncintiroideasubclnicacontrastornosbipolaresafectivos.
Funcincardaca

SesugierequeelHSCconstituyeunindicadorderiesgodeateroesclerosis
ydeinfartodelmiocardio,conloquesehademostradolapresenciade
deterioroendotelialenestospacientes,comopresagiode
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ateroesclerosis.2832
Trastornosenlafuncinsistlicaydiastlicadelventrculoizquierdose
sealanenpacientescondisfuncintiroideapreclnica.Estudiosrecientes
reportanunincrementoeneltiemposistlico,quemejoratrasel
tratamientoconlevotiroxina.Nosehansealadoafectacionesenelritmo
cardaco.2
Sistemareproductoryembarazo

AunquenosehacomprobadounaasociacinsignificativaentreHSCy
funcindelsistemareproductor,sereportantrastornosdelafaselteaen
mujerescondisfuncinpreclnicatiroidea.2
LapresenciadeautoanticuerpostiroideosenmujeresconHSCserelaciona
conlarecurrenciadeabortos.Lapreeclampsiasemanifiestaenpacientes
conHSC,aunquelacausanohasidobienestablecida.1
Haddow33encontrunadisminucindelcocientedeinteligencia(IQ)enlos
hijosdemadrescondisfuncintiroideasubclnica,comparadocongrupos
controles,yladisminucinfueanmayorenloshijosdelaspacientesque
nuncarecibierontratamientoconlevotiroxinaduranteelembarazo.Estos
hallazgoshansidoreportadosporotrosautores.34
Funcinneuromuscular

Existenreportesdetrastornosenlaconduccinnerviosayenlafuncin
muscularenpacientesconHSC.Losparmetrosquereflejanlaactividad
neuromuscularestndisminuidosyseincrementantraseltratamientocon
levotiroxina.35
Beyer36demostrunarelacindirectaentrenivelesdecreatinin
fosfocinasaydeTSHyunarelacininversaconlaT4libre.Otrosautores
handemostradoenpacientesconHSCelevacindellactatosricodurante
elejerciciomoderado.35
Otrosefectos

Ayala2reportunincrementoreversibledelapresinintraocular(mayora
los18mmdeHg)enestospacientes,aunquelacausadeestetrastornono
sehaesclarecido.
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Porotraparte,Heymann37demostrque5de7pacientesconanticuerpos
antiTPOpositivospresentabanurticariarecurrente,lacualrespondiconel
tratamientosustitutivodehormonastiroideas.Enelanexo2seresumen
loshallazgosclnicosydelaboratorioasociadosfrecuentementealHSC.
Diagnstico

Lasguasdetamizajedeenfermedadtiroidea,publicadasen1990porel
ColegioAmericanodeClnicos(AmericanCollegeofPhysicians),
recomendabanprecisarlosnivelesdeTSHenaquellaspersonasque
presentabanhipotiroidismonoreconocidoperosintomtico,
fundamentalmenteenmujeresmayoresde50aos.Eneseaolasguas
nosugeranlabsqueda,enpoblacingeneral,de"alteraciones
subclnicas"conlafinalidaddeiniciaruntratamientotemprano.38
En1998,lasnuevasguasyarecomendabanladeterminacindeTSHen
mujeresmayoresde50aos,seguidasdeunadeterminacindetiroxina
libre,deobtenervaloresdetirotrofinaporencimade10mU/L.39,40
LaAsociacinAmericanadeTiroidesrecomienda,enlasguasdedeteccin
dedisfuncintiroideadelao2000,ladosificacindeTSHdespusdelos
35aosdeedadycada5aos,sobretodoenmujeres,enparticular
duranteelembarazo.41
SegnlaintensidaddelaumentodelaconcentracindeTSHsedistinguen
3gradosdeHSC:42

GradoI:4,59,9mU/L.
GradoII:1020mU/L.
GradoIII:>20mU/L.
Enresumen,serecomiendalabsquedadehipotiroidismosubclnicoen:

Nioyadolescente.
TodopacienteconanticuerposantiTPOpositivos.
Enpacienteysusfamiliaresdeprimergradoconenfermedad
autoinmunerganoespecfica.
Pacientebajotratamientoalfainterfernantesyhasta1ao
despus.
Mujeresconbocioyabortoshabituales.
Mujerescondepresinymalarespuestaanteeltratamiento
antidepresivo.
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Enpacientesconhiperlipoproteinemias.
PacientesconsndromedeTurner.
PacientesconsndromedeDown.
Pacientesconpolineuropataperifricadeetiologanoclara.
Progresinhaciaelhipotiroidismoclnico

LafrecuenciadeprogresindelHSChacialahipofuncinclnicasepresenta
enel520%deaquellospacientesconTSHporencimade10mU/Lyque
presentanademsanticuerposantitiroperoxidasapositivos,sobretodoen
pacientesdeedadavanzada.Encambio,nosehaencontradoquelos
anticuerposantitiroglobulinatenganigualpredictivo.43,44
Porotraparte,lasmujeresconTSHelevadayttulosdeanticuerpos
positivostienen38vecesmayorprobabilidaddeprogresarhaciael
hipotiroidismomanifiestoquelasquenopresentanestascaractersticas.45
Trataronotratar?

Losresultadosdelosestudiosqueevalanlamejoradelasintomatologa
coneltratamientoconlevotiroxinasoncontroversiales.Comotoda
teraputica,losbeneficiospotencialesdebensuperarelriesgodelaterapia
enelHSC.Teniendoencuentaquemnimoscambiosenlas
concentracionesdeFT4respectoalestadodeeutiroidismodeterminan
variacionesrpidasdelaTSHporencimaopordebajodelintervalonormal
dereferencia,15sesugierevalorareltratamientosustitutivo,sobretodosi
existehipercolesterolemiaymayorsusceptibilidadparalaprogresinhacia
elhipotiroidismoclnico,comoocurreenpacientesdelaterceraedad,con
nivelesdeTSHsuperioresa10mU/LyconantiTPOcirculantes.2,4650
Otrosinvestigadoresrecomiendanquenoesnecesarioeltratamientocon
hormonastiroideasteniendoencuentaquemuchospacientesnose
beneficiaran.Porelcontrario,sepodraincrementarelriesgodeocasionar
unhipertiroidismoiatrognico(sehasealadounaincidenciadehasta20
%)yconlunaprobableexacerbacindelasmanifestacionesdeuna
cardiopataisqumicasubyacente.12,50
DemaneraqueenelHSC,eltratamientomedicamentosoolaobservacin
sonconductasaceptadasyrazonablesatendiendoacadapacienteen
especfico.Enelconsensosobreeldiagnsticoyeltratamientodelas
afeccionesdeltiroides,realizadoenCuba(2004),sesugiereelusode
levotiroxinasdicaendosisadecuadasparanormalizarlaTSH,siexiste
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presenciadeanticuerposantitiroperoxidasapositivos,dislipidemiaovalores
deTSH>10mU/L,ascomounincrementoprogresivodelaTSH,Mientras
queenaquellospacientesquenocumplanestoscriterios(ancianoscono
sincardiopata,conelevacionesmnimasdeTSHysinantiTPO),oexistan
otrosimpedimentos,sesugieremantenerunaconductaexpectante.51
Hastaelmomento,laAmericanCollegeofPhysiciansnoencuentrapruebas
suficientesparapronunciarseafavoroencontradeltratamiento
sustitutivo.38
Lasafeccionesobsttricasyginecolgicas,comolaanovulacin,la
infertilidad,lasmenorragias,losabortosarepeticinylahipertensin
gestacional,mejorantraseltratamientosustitutivo,porloqueseranotras
causasparainiciareltratamientoconhormonastiroideas.1
Elusodelevotiroxinaenlospacientesaquejadosdetrastornoscardacos
muestrabeneficios,yaqueseacompaadeunadisminucindela
resistenciavascularperifrica,mejoradeladisfuncindiastlicaydela
fraccindeeyeccindelventrculoizquierdoduranteelejercicio.52,53
Lalevotiroxinasdicaseadministraenunadosisnicavaoral.Laedaddel
paciente,lacausaqueoriginaladisfuncintiroidea,lasmanifestaciones
clnicasylaasociacinaenfermedadescardacasdeterminanladosisfinal
ylaformadeinstauracindeltratamiento.
Sedeberaportarlacantidadmnimadehormonastiroideaspara
normalizarlaTSH.Generalmentesecomienzaenadultosconunadosisque
oscilaentre2550mcg/dayenmayoresde60aos.Porlogeneral,se
requiereel50%deladosishabitualdeladulto.Enelcasodelospacientes
cardipatassecomenzarcondosismenores(entre12,5y25mcg/da).1
Deformageneral,unadosisde5075mcg/dasuelesersuficientepara
normalizarlosnivelesdeTSH.Entrelas48semanasdetratamientose
realizarunanuevadeterminacindeTSHyunavezalcanzadoslosniveles
normales,bastarconuncontrolanual.1,53
Enniosyadolescentes,porlasaccionesdelashormonastiroideassobre
elcrecimientolongitudinal,lamaduracinesqueltica,motora,
neurosensorialylacapacidadintelectual,18yteniendoencuentaqueentre
5y10%delosniosyadolescentesconHSCtienenlaposibilidadde
progresarhaciaelhipotiroidismomanifiesto,sugerimosunaconductams
intervencionista.Eltratamientoseiniciatambincondosisbajas,entre25
50mcg/da,quesemodificanendependenciadelosnivelesdeTSH.Los
cambiosdeladosisserealizanconintervalosqueoscilanentre4y6
semanas.Unavezencontradaladosisdeseada,loscontrolesserealizarn
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cada612meses.18
Eldesarrollocientficoactualpermiteunamejorcomprensindela
patogeniadelHSCsinembargo,quedaanmuchoporaclarar.Mientras
estoocurra,esperamosqueestaactualizacinleaportealos
endocrinlogosyaotrosprofesionalesdelasaludconocimientosnecesarios
paraqueensuprcticaclnicadiariapuedantenerunaconductaloms
razonableposibleenestospacientes.

Anexo1.EventosasociadosalriesgodepadecerHSC

Enfermedades
autoinmunesrgano
especficas

Diabetesmellitustipo1.
Vitligo.
Anemiahemoltica
autoinmune.
Canicieprecoz.

Afeccionesgenticas
asociadasa
autoinmunidad

SndromedeDown.
SndromedeTurner.

Usodemedicamentos

Litio.
Amiodarona.
Drogasantitiroideas.
Radioyodo.
Tamoxifeno.
Metoclopramida.
Fenotiazidas.
Otros.

Tabaquismo

Anexo2.Hallazgosclnicosydelaboratorioasociadosfrecuentementeal
hipotiroidismosubclnico
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HallazgosclnicosasociadosalHSC
Manifestacionesinespecficas:

Intoleranciaalfro.
Astenia.
Aumentodepeso.
Manifestacionescardiovasculares:

Trastornosdelafuncinsistodiastlicadel
ventrculoizquierdo.
Manifestacionesdigestivas:

Constipacin.
Manifestacionesdelsistemanerviosoymuscular:
1.Sistemanerviosocentral:

Fatigaylentitudmental.
Alteracionespsiquitricas(depresin,trastorno
bipolarafectivo).
2.Neuromusculares:

Trastornosdelaconduccinnerviosayfuncin
muscular.
Manifestacionesdelsistemareproductor:

Trastornosdelafaseltea.
Preeclampsia.
Riesgodeabortos.
HallazgosdelaboratorioasociadosalHSC:
TSH:elevada.
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T3yT4:normales.
AntiTPO:positivo.
Colesterolelevado.
LDLcolesterol:elevado.
HDLcolesterol:disminuido.

Summary
Updatingonsubclinicalhypothyroidism

Theuseofultrasensitivetechniquesfordeterminationofthyrotropine(TSH)
hasmadeitpossibletosubstantiallyraisethepossibilitiesofdiagnosisof
subclinicalhypothyroidism(SCH).Thisisadisorderthatmayoccurinany
lifestage(morefrequentlyintheolderage)mainlyinfemalesandmostly
relatedtothepresenceofantithyroidperoxidaseantibodies(antiTPO).By
definition,subclinicalhypothyroidismisasymptomaticbutthemajorityof
patientsreportatleastasymptomthatmightbeexpressionof
hypothyroidism.Drugandexpectanttherapiesarethemostrecommended
typesoftreatment,althoughthereisnointernationalconsensuson
decidingtheuseofoneortheother.Thedifferentaspectsofthisdisorder,
thecontroversyaboutthetherapeuticbehaviortobeadoptedaswellasthe
scatteredpublicationsaboutthistopicandtheuseofultrasensitive
methodsinCubanclinicalpracticetoestablishthelevelsofTSHmotivated
thisliteraturereview.
Keywords:subclinicalhypothyroidism,TSH,antithyroidperoxidase
antibodies.

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Dra.JulietaGarcaSez.InstitutoNacionaldeEndocrinologa.ZapatayD,
Vedado,
CiudaddeLaHabana,Cuba.Email:endoped@infomed.sld.cu
1EspecialistadeIGradoenMedicinaGeneralIntegral.Residentedetercer
aoenEndocrinologa.
2ProfesorTitular.EspecialistadeIIGradoenEndocrinologa.Investigador
Titular.
3ProfesorAuxiliar.EspecialistadeIIGradoenEndocrinologa.Hospital
PeditricoDocente"WilliamSoler".
4ProfesoraTitular.EspecialistadeIIGradoenEndocrinologa.
InvestigadoraTitular.http://www.fisterra.com)

20161999,EditorialCienciasMdicas

Calle23#654entreDyE,Vedado
CiudaddeLaHabana,CP10400
Cuba
ecimed@infomed.sld.cu

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