MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD

Direccin General de Atencin Primaria y Especializada
Subdireccin General de Atencin Primaria

Programa de Atencin
Domiciliaria con Equipo
de Soporte (ESAD)

INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD

SUBDIRECCIN GENERAL DE COORDINACIN ADMINISTRATIVA

Madrid, 1999
1

Edita: Instituto Nacional de la Salud

Subdireccin General de Coordinacin Administrativa
Servicio de Publicaciones y Biblioteca
Alcal, 56
28014 Madrid
Depsito Legal: M. 25.047-2000
ISBN: 84-351-0307-2
NIPO: 352-00-015-2
Nmero de publicacin INSALUD: 1.743
Diseo de cubierta: Enrique Snchez-Maroto Moraleda.
Imprime: ARTEGRAF, S.A.
Sebastin Gmez, 5
Tel. 91 475 42 12
28026 Madrid

Coordinador del Programa

Javier Dodero de Solano Subdirector General de Atencin Primaria
Autores
Abad Bassols

ngel

Aguilera Guzmn

Marta

Alonso Paniagua

Angeles

Arvalo Gallego

Trnsito

Ferrari San Juan

Miguel

Garca Gmez-Coronado

Yolanda

Garca Solano

Marta

Gil Nebot

Dolores

Gmez Quiroga

Rosa

Gonzlez Sanz

Francisco

Gonzlez Torrejn

Manuel

Guerra Aguirre

Javier

Lpez Gmez

Carlos

Lpez Martnez de Pinillos

Rafael

Martnez Cervantes

Yolanda

Mayol Canas

Jos

Minu Lorenzo

Sergio

Nez Portela

Beln

Prez De Lucas

Nuria

Portugus Snchez

Azucena

Roda Navarro

Rafael

Sacristn Rodea

Antonio

Sanz Juez

Francisco

Terol Garca

Enrique

Vega Lpez

Luis

Programa de Atencin
Domiciliaria con Equipo
de Soporte (ESAD)

NDICE
Pg.
1. INTRODUCCIN .....................................................................................

11

2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN DEL PROGRAMA .....................

15

3. OBJETIVOS DEL PROGRAMA ..............................................................

19

4. CRITERIOS DE INCLUSIN ..................................................................

23

5. ACTIVIDADES ........................................................................................

25

6. REQUISITOS Y ESTRATEGIA DE IMPLANTACIN ..............................

45

7. EVALUACIN .........................................................................................

47

8. SISTEMAS DE REGISTRO ....................................................................

53

9. ANEXOS .................................................................................................

57

10. BIBLIOGRAFA .......................................................................................

63

PRLOGO
El progresivo envejecimiento de la poblacin y el aumento de la esperanza de
vida causan un incremento de patologa crnica y de discapacidades que requieren
una atencin sociosanitaria.
Los servicios de salud deben dar respuesta a esta demanda de salud y coordinarse con los diferentes organismos e instituciones con responsabilidad en servicios sociales, de tal manera que se pueda dar contestacin integral a estos problemas en su entorno habitual, evitando en lo posible la institucionalizacin de estos
pacientes, por lo que la responsabilidad por parte de los servicios de salud debe recaer esencialmente en la Atencin Primaria.
Siendo conscientes de que Atencin Primaria tiene que orgarnizarse para dar
una buena calidad de atencin a estos pacientes y deben establecerse los circuitos
para una buena coordinacin con los servicios sociales, se desarroll una experiencia de Programa de Atencin Domiciliaria con Equipo de Soporte en tres reas de
Salud, durante 1998. El papel fundamental de estos Equipos de Soporte ha sido el
de apoyar, formar y asesorar a los profesionales de Atencin Primaria con el fin de
dar una buena calidad en la atencin domiciliaria. As mismo, han sido facilitadores
de la coordinacin con el nivel especializado y con los servicios sociales.
Los buenos resultados de la experiencia recomiendan la extensin del programa
al resto del territorio INSALUD y la implantacin progresiva de Equipos de Soporte
como unidades de apoyo a los profesionales de Atencin Primaria.
Javier Dodero de Solano
Subdirector General de Atencin Primaria

1. INTRODUCCIN
1.1.

SITUACIN ACTUAL DE LA ATENCIN DOMICILIARIA

Existe un progresivo envejecimiento de la poblacin, con un mayor nmero de

individuos que presentan mltiples problemas de salud, en ocasiones cambiantes e
interrelacionados y de origen multifactorial, que precisan con una frecuencia creciente atencin domiciliaria. El cuidado de estas personas conlleva una importante
carga de trabajo para los profesionales sanitarios y sus familiares.
La red de Servicios Sanitarios debe adaptarse continuamente a las nuevas necesidades que demanda la poblacin. Por ello, en las reas del INSALUD y las Comunidades Autnomas, ya existen programas o protocolos que, con mayor o menor
desarrollo en la prctica, centran la atencin sanitaria en el domicilio de algunos grupos de pacientes o de individuos.
A continuacin se comentan algunos de los actuales programas y protocolos
relacionados con la atencin domiciliaria implantados en el INSALUD:
Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados en Atencin Primaria: Est dirigida a poblacin en la que, bien por su estado de salud o
por sus condicionantes sociosanitarios, se hace imprescindible acudir a sus
domicilios, llegando a constituir una necesidad tcnica para que los profesionales realicen una atencin integral. El papel de la familia como unidad bsica de cuidados y la potenciacin de medidas de autocuidado, adquieren en el programa una especial importancia. Este programa est
implantado en todas las reas del INSALUD.
Segn datos de Tarjeta Sanitaria del INSALUD, en Octubre de 1998 la poblacin susceptible de inclusin en este programa es de 301.387 (11 % de
usuarios mayores de 65 aos) a 303.647 pacientes (8 % de usuarios mayores de 65 aos ms 0,7 % de menores de 65 aos), dependiendo de la
tasa a utilizar.
Atencin a Pacientes Terminales en Atencin Primaria: Est dirigida a mejorar la calidad asistencial de los pacientes terminales. En dicho
programa se abordan especficamente los aspectos asistenciales, as co-

11

mo las lneas de coordinacin con el Hospital de referencia. Al igual que

en el Programa de Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados, la familia adquiere un papel esencial como unidad bsica de cuidados. Este programa est implantado en todas las reas del INSALUD.
Como aproximacin a la poblacin susceptible de inclusin en este programa, se utiliza la tasa de mortalidad por cncer esperada en el territorio
INSALUD. En 1998 fue de 29.610 pacientes (2 por mil de la poblacin general).
Cuidados Paliativos Hospitalarios: La atencin hospitalaria cuenta
con recursos de internamiento escasos y, por tanto, tiene que dar prioridad a los casos en los que no es posible su atencin domiciliaria. Existen
unidades especficas de cuidados paliativos en un nmero reducido de Hospitales del INSALUD.
No existe un modelo organizativo unificado, pudiendo estas unidades estar ubicadas en un Hospital General o en un Hospital de larga o media estancia, contar o no con camas propias, hacer atencin domiciliaria o no, e
incluso, contar con diferente financiacin.
Programa Sociosanitario para la Atencin de las Personas Mayores:
En este programa se afronta el desafo que supone la atencin a las personas mayores y a sus familiares1. Centra sus objetivos en el establecimiento de los canales y procedimientos de coordinacin adecuados para
garantizar la continuidad de los cuidados, optimizar los recursos y gastos
sociosanitarios y obtener resultados satisfactorios en trminos de efectividad y calidad. Este programa aporta dos novedades importantes: los Equipos de Valoracin de Cuidados Geritricos (EVCG) y las Comisiones Sociosanitarias de rea. Los EVCG estn ubicados en el Hospital General y
actualmente existen 15. El Programa cuenta con un subprograma especfico en Atencin Primaria, el de Prevencin y Deteccin de Problemas en
el Anciano, implantado en todas las reas del INSALUD.
La poblacin mayor de 75 aos del INSALUD en Octubre de 1998 es de
1.211.356 y por ello susceptible de inclusin en este programa.
Atencin a Pacientes VIH/SIDA: La extensin del problema, las caractersticas del mismo, la historia natural de la enfermedad, su implicacin biolgica, psicolgica y social, apuntan a que sea la Atencin Primaria el lugar fundamental para el abordaje integral del proceso, incluida
su fase terminal, contando siempre con el apoyo y coordinacin del nivel especializado. Este programa est implantado en todas las reas del
INSALUD.

12

El desarrollo y la calidad de los servicios y programas con que se aborda la

Atencin Domiciliaria (AD) son todava limitados y, a veces, insuficientes. Algunos factores que explican esta situacin parecen ser: deficiencias en la formacin de algunos profesionales sanitarios, problemas organizativos y diferente grado de motivacin hacia la AD entre los profesionales.
1.2.

ATENCIN DOMICILIARIA VERSUS HOSPITALIZACIN A DOMICILIO

Existe un cierto grado de confusin entre estos dos conceptos asistenciales

que comparten un hecho comn, la atencin en el domicilio de los pacientes, y mltiples diferencias organizativas. Las diferencias entre uno y otro se exponen a continuacin:
Atencin domiciliaria (AD): 1) Atencin a pacientes crnicos, terminales e
inmovilizados, 2) la organizacin depende de las Gerencias de Atencin Primaria, 3)
los recursos con que se organiza son los propios de la Atencin Primaria y 4) los profesionales de Atencin Primaria se convierten en referentes ltimos de la asistencia,
prestando los profesionales de Atencin Especializada una funcin de apoyo.
Hospitalizacin a domicilio: 1) Atencin a procesos agudos o altas precoces (mdicas o quirrgicas), 2) la organizacin depende de las Gerencias de los Hospitales, 3) cuenta con recursos de la Atencin Especializada y 4) son los profesionales del Hospital los que proporcionan la base de la asistencia, siendo los profesionales
de Atencin Primaria elementos de apoyo.
Slo se puede plantear un programa de atencin domiciliaria si se parte de una
premisa bsica: un paciente atendido en su domicilio nunca ha de estar en una situacin de inferioridad asistencial comparado con un paciente de caractersticas similares atendido en un hospital. Esta afirmacin se puede traducir en los siguientes
aspectos:
La morbi-mortalidad de los pacientes incluidos en un programa de atencin domiciliaria no debe ser superior a la de pacientes similares atendidos en el hospital.
Las medidas para potenciar el autocuidado, tanto del individuo como del
cuidador primario, deben ser suficientes y adecuadas a cada tipo de paciente y sus necesidades.
El control de sntomas ha de ser el mismo.
La disponibilidad de recursos adecuados en el domicilio de los pacientes
tiene que estar garantizada.
Slo asumiendo los puntos anteriores se puede entrar a valorar ventajas potenciales de la atencin domiciliaria comparada con la hospitalaria, a saber:

13

 Para los enfermos: eliminacin de riesgos asociados a ingresos hospitalarios y potenciacin de los beneficios inherentes a la permanencia del enfermo en su entorno2,3,4,5. Esto debe suponer mayor calidad de vida para pacientes atendidos en su domicilio o, al menos, menor prdida de la misma.
Para el sistema sanitario: en un modelo como el espaol, con dos niveles
asistenciales, la potenciacin de la Atencin Domiciliaria supondra una utilizacin ms racional de los recursos. En concreto, el Hospital se podra beneficiar de una reduccin del nmero de estancias o de un menor nmero
de consultas urgentes y la red de Atencin Primaria reforzara su papel en
el propio Sistema Nacional de Salud. Probablemente, la Atencin Domiciliaria as entendida, mejorara la eficiencia del Sistema.
Para los profesionales de Atencin Primaria: la mejora de AD da ms contenido a su carrera profesional y, si funcionan adecuadamente los circuitos
de coordinacin entre niveles, los mecanismos de apoyo asistencial y los
planes docentes, facilita su propia labor asistencial.
La existencia de diversas administraciones pblicas, con competencias sociales
y distintos niveles asistenciales en los servicios de salud, conlleva dificultades para
establecer una coordinacin estable, gil y funcional con un objetivo comn y unos
programas consensuados de actuacin. Los niveles de comunicacin, coordinacin
y el grado de conocimiento mutuo no es todo lo adecuado que sera preciso.
En ese sentido se hace mencin, a modo de ejemplo, de tres situaciones que
estn limitando la calidad de la asistencia:
Falta de coordinacin entre instituciones, no solo sanitarias, sino tambin
sociales.
La atencin especializada extrahospitalaria no est bien interrelacionada con
la AP y no suele haber cauces normalizados y giles de apoyo a la atencin domiciliaria, cuando excepcionalmente se solicita.
La complejidad en la organizacin y dependencia administrativa de los recursos de Salud Mental.

14

2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN
DEL PROGRAMA
En algunas reas de Atencin Primaria del INSALUD se han desarrollado, en
los ltimos 10 aos, diversos Programas de Atencin Domiciliaria a Pacientes Oncolgicos Terminales que contaban con Equipo de Soporte 6,7,8. La evaluacin de estos
programas indica que contar con Equipos de Soporte: 1) contribuye a mejorar la asistencia de los pacientes que pueden beneficiarse de la Atencin Domiciliaria, 2) favorece la coordinacin entre niveles asistenciales y 3) contribuye a mejorar la formacin de los profesionales de Atencin Primaria.
Durante 1997 se form un grupo de trabajo, integrado por las reas 1, 2 y 4
de Madrid y la Subdireccin General de Atencin Primaria del INSALUD, que elabor un programa de atencin domiciliaria para realizar una experiencia piloto durante
el ao 1998. La Direccin General de Atencin Primaria y Especializada del INSALUD estableci, dentro de las lneas prioritarias y del Contrato de Gestin
para 1998, la puesta en marcha y evaluacin del proyecto Programa de Atencin
Domiciliaria con Equipo de Soporte 9, en las citadas reas del INSALUD de Madrid.
El Objetivo General de este proyecto era: mejorar la calidad de la atencin domiciliaria prestada en el mbito de la Atencin Primaria a los pacientes con enfermedades crnicas evolutivas, con limitacin funcional y/o inmovilizados complejos y terminales.
Los aspectos fundamentales del programa fueron:
1. Organizacin desde la Gerencia de Atencin Primaria.
2. Recursos dependientes de la Gerencia de Atencin Primaria.
3. Profesionales de EAP/MT como principales proveedores de la atencin.
4. Atencin centrada en el domicilio del paciente.
5. Figura del cuidador principal como elemento imprescindible.
6. Existencia de un Equipo de Soporte de apoyo a los profesionales de
EAP/MT.
7. Atencin especializada como componente de apoyo.

15

El programa definido para el proyecto contemplaba, por consiguiente, las premisas de:
1. Proporcionar atencin sanitaria en el domicilio del paciente, con una adecuada calidad cientfico-tcnica desde la organizacin y recursos de Atencin Primaria, siempre que las caractersticas del paciente as lo aconsejen.
2. Proporcionar a los profesionales de Atencin Primaria herramientas que les
permitan, desde una perspectiva de equipo, atender a los pacientes de manera integral y dar respuesta a los diferentes problemas que plantean, coordinando los recursos existentes.
3. El Equipo de Soporte de Atencin Domiciliaria (ESAD) se plante como una
unidad de apoyo de Atencin Primaria, formada por profesionales mdicos,
de enfermera y personal auxiliar, cuyas funciones (asistenciales, de coordinacin, docentes y de investigacin) se orientaban prioritariamente a proporcionar apoyo a los profesionales de EAP/MT en el desarrollo del programa.
De la evaluacin del programa realizada entre Diciembre de 1998 y Febrero
de 1999 se desprenden los siguientes resultados y conclusiones 10,11:
Los resultados de la evaluacin apuntan a que la implantacin del programa ha contribuido a mejorar la continuidad de cuidados y a adecuar la ubicacin de los pacientes incluidos.
Para ello se ha potenciado la coordinacin entre Atencin Primaria y Especializada a travs de acuerdos sobre circuitos de interconsulta y derivacin entre unidades funcionales de Atencin Primaria y unidades hospitalarias, tomando como eje central de coordinacin el Equipo de Soporte de
Atencin a Domicilio.
Se ha impulsado la coordinacin con los recursos sociales y las comisiones sociosanitarias, aunque se han puesto en evidencia algunas carencias
organizativas y de coordinacin entre los recursos sociales y sanitarios.
Parece desprenderse de la opinin de los profesionales implicados en el proceso de atencin, que los ESAD y los trabajadores sociales de Atencin Primaria deben asumir un papel fundamental en la coordinacin interinstitucional.
Los profesionales de Atencin Primaria han valorado de forma positiva la
existencia de los ESAD como elemento de apoyo, asesora, coordinacin
y formacin.
El programa de formacin mediante cursos, seminarios y rotaciones ha sido evaluado de forma satisfactoria o muy satisfactoria por el 80% de los asis-

16

tentes y ha mejorado la formacin de los profesionales y su implicacin en

el Programa de Atencin Domiciliaria.
Las unidades de Atencin Especializada han valorado de forma positiva la
implicacin de las unidades de Atencin Primaria en el Programa de Atencin Domiciliaria con intervencin del ESAD.
La calidad de la asistencia prestada, medida por la evaluacin del cumplimiento de las Normas Tcnicas, tiene unos resultados satisfactorios: 64,87%
en Atencin a Pacientes Inmovilizados y 76,86% en Atencin a Pacientes
Terminales.
El control del dolor evaluado en este estudio es elevado en los pacientes
con cncer terminal (83%) y similar al referido en publicaciones nacionales
e internacionales 8,12 (entre un 70 y 90%) cuando intervienen unidades especficas de control de dolor o cuidados paliativos.
El xitus en el domicilio, como indicador de la calidad de la asistencia prestada, se produjo en el 55,2% de los pacientes (65% en el caso de los oncolgicos terminales y 87% en los pacientes atendidos por ESAD), que es
un resultado bastante positivo en comparacin con la literatura cientfica 8,12
(del 37 al 70% en series nacionales y del 8,2 al 56% en las internacionales).
El programa ha posibilitado, a travs del liderazgo de los ESAD, el establecimiento de nuevas lneas de investigacin, estando en desarrollo cuatro proyectos de investigacin.
Puede considerarse, en resumen, que este programa puede mejorar la organizacin y la calidad de la atencin prestada a los pacientes en sus domicilios, teniendo los Equipos de Soporte un papel fundamental como:
Facilitadores de la atencin, apoyo y asesora.
Colaboracin en la formacin de los profesionales de Atencin Primaria.
Facilitadores de la coordinacin del proceso de atencin con el nivel
especializado y con otras instituciones, especialmente Servicios
Sociales.
En base a estas conclusiones y a las recomendaciones establecidas en los
documentos de evaluacin, la Direccin General de Atencin Primaria y Especializada ha decidido generalizar la implantacin del modelo y del programa de forma progresiva, al resto del territorio INSALUD.

17

3. OBJETIVOS DEL PROGRAMA

3.1.

OBJETIVOS GENERALES
3.1.1. Mejorar la calidad de la atencin sanitaria que se presta en domicilio a los pacientes incluidos en Programa
3.1.2. Potenciar el domicilio como lugar de atencin, siempre que se
considere como el ms adecuado en funcin de la patologa y las
necesidades de cuidados

3.2.

OBJETIVOS ESPECFICOS
3.2.1. Proporcionar una adecuada organizacin en la atencin a los pacientes incluidos en programa desde Atencin Primaria.
3.2.2. Ofertar una atencin integral de calidad a los pacientes incluidos
y a sus cuidadores
Contribuir al control de la sintomatologa
Contribuir a mejorar el autocuidado
Dar apoyo a los cuidadores
3.2.3.

Mejorar la coordinacin entre los diferentes recursos socio-sanitarios implicados en la atencin a estos pacientes, estableciendo acuerdos y circuitos de coordinacin en distintos niveles de atencin sanitaria y otras instituciones
Comisin Sociosanitaria de rea y Distrito
Servicios Sociales
Servicios clnicos y centrales del hospital de referencia (por ejemplo,
Farmacia, Medicina Interna, Geriatra, Urgencias, Oncologa, etc.)
Hospitales de media y larga estancia

3.2.4.

Contribuir a mejorar la formacin de los profesionales sanitarios

implicados en el desarrollo del programa

19

3.2.5.

Potenciar el desarrollo de lneas de investigacin en relacin a

la atencin domiciliaria

3.2.6.

Proporcionar apoyo a la familia mediante la formacin e informacin a los cuidadores y la coordinacin de los recursos sociales disponibles

En el siguiente cuadro, se especifican los objetivos especficos junto con las

actividades correspondientes.
REA

OBJETIVOS ESPECFICOS

ACTIVIDADES

ESTRUCTURA Y
ORGANIZACIN

1. Proporcionar una adecuada

organizacin en la atencin a los
pacientes incluidos en programa
desde Atencin Primaria

1.1. Crear un equipo de soporte de atencin domiciliaria (ESAD) dependiente de la Gerencia

de Atencin Primaria.
Dotacin estructural del ESAD
Seleccin y contratacin profesionales
1.2. Crear una red de responsables del programa en cada Centro (EAP y MT)
1.3. Definir las funciones de los diferentes profesionales y unidades responsables del proceso de atencin.
1.4. Garantizar un circuito de suministros del
material fungible y medicacin necesaria para el
programa.

PROCESO
ASISTENCIAL Y
CALIDAD

2. Ofertar una atencin integral

de calidad a los pacientes incluidos y a sus cuidadores.
Contribuir al control de la
sintomatologa
Contribuir a mejorar el
autocuidado
Dar apoyo a los cuidadores.

2.1. Captacin e inclusin en el programa de

los pacientes susceptibles.
2.2. Valoracin inicial del paciente e identificacin de problemas que se debern abordar conjuntamente a travs del Plan de Actuacin, el
cual incluir el plan teraputico y de cuidados y
las intervenciones sociosanitarias que requiera
el paciente.
2.3. Realizar el seguimiento de los pacientes y
apoyo a sus cuidadores.
2.4. Establecer protocolos y guas de actuacin
dirigidas a los principales problemas atendidos
en el domicilio.

COORDINACIN DE
RECURSOS

3. Mejorar la coordinacin entre

los diferentes recursos socio-sanitarios implicados en la atencin a
estos pacientes, estableciendo
acuerdos y circuitos de coordinacin en distintos niveles de atencin sanitaria y otras instituciones.

3.1. Diseo y puesta en marcha de un plan de

comunicacin interna sobre la atencin domiciliaria.
3.2. Presentacin del programa en Consejo de
Gestin de A. P.
3.3. Presentacin del programa en todas las
unidades clnico-asistenciales.

20

REA

FORMACIN

OBJETIVOS ESPECFICOS

ACTIVIDADES

Servicios clnicos y centrales del hospital de referencia (por ejemplo,

Farmacia, Medicina Interna, Geriatra, Urgencias, Oncologa, etc.)
Hospitales de media y larga estancia
Comisin Sociosanitaria
de rea
Servicios Sociales

3.4. Presentacin del programa en Comisin

Paritaria.
3.5. Presentacin del Programa a todas las
unidades hospitalarias implicadas.
3.6. Presentacin del programa a los Servicios
Sociales del rea (Municipales y Autonmicos).
3.7. Presentacin del programa a los Consejos
de Salud que estn constituidos.
3.8. Establecer los canales y circuitos de coordinacin y derivacin de pacientes entre otras
unidades y profesionales que toman parte en el
proceso asistencial de los pacientes incluidos en
programa.
3.9. Creacin de un circuito y criterios de derivacin mediante informe simultneo al alta de los
pacientes susceptibles, entre Servicios Hospitalarios de referencia y Centros de AP y ESAD.
3.10. Establecer acuerdos y criterios de derivacin mediante informe de los pacientes susceptibles de ingreso, desde Atencin Primaria a Hospital de referencia.
3.11. Establecer un circuito de suministro de
medicamentos especficos desde el servicio de
farmacia del Hospital a unidad de farmacia o
ESAD de AP.
3.12. Establecer acuerdos y criterios de derivacin mediante informe de los pacientes susceptibles de ingreso, desde Atencin Primaria a Hospitales de media y larga estancia de referencia.
3.13. Creacin de la Comisin Sociosanitaria
de rea
3.14. Establecimiento de acuerdos con Servicios Sociales sobre: Circuitos de derivacin y valoracin de pacientes, criterios de uso y adjudicacin de recursos.

4. Contribuir a mejorar la formacin de los profesionales sanitarios implicados en el desarrollo del programa

Profesionales del ESAD:

4.1. Asistencia de los miembros sanitarios de
los nuevos ESAD a un curso terico (40 horas)
y prctico (15 das).
4.2. Realizacin de reuniones y jornadas peridicas para intercambio de conocimiento y experiencias.
Responsables del programa en los
EAPs/MT:
4.3. Rotaciones de las/os enfermeras/os responsables del programa de los centros (EAP y
MT) por el ESAD

21

REA

OBJETIVOS ESPECFICOS

ACTIVIDADES
4.4. Rotaciones de los mdicos responsables
del programa de los centros (EAP y MT) por el
ESAD
Profesionales de EAP y MT:
4.5. Realizar cursos y seminarios bsicos de
capacitacin en metodologa de Atencin Domiciliaria
4.6. Realizar cursos y seminarios bsicos de
capacitacin en cuidados paliativos
4.7. Realizar cursos y seminarios bsicos de
capacitacin en patologas crnicas (EPOC, Renales, Demencias...)
4.8. Realizar seminarios sobre manejo de aspectos psicosociales
4.9. Realizar sesiones clnicas y de autoformacin en los EAP
Otros:
4.10. Ofertar rotaciones por el ESAD a Mdicos Internos Residentes de Medicina Familiar y
Comunitaria
4.11. Ofertar rotaciones por el ESAD a estudiantes de 6 de Medicina y 3 de Enfermera

INVESTIGACIN

5. Potenciar el desarrollo de lneas de investigacin en relacin

a la atencin a domicilio.

5.1. Desarrollar proyectos de investigacin preferentemente multicntricos.

5.2. Realizar publicaciones en revistas especializadas y comunicaciones a congresos sobre
atencin domiciliaria.

APOYO A LA
FAMILIA

6. Proporcionar apoyo a la familia mediante la formacin e informacin a los cuidadores y la

coordinacin de los recursos sociales disponibles.

6.1. Organizar grupos de educacin para la salud dirigidos a los cuidadores de los pacientes
incluidos en el programa.
6.2. Conocer y facilitar la utilizacin racional de
los recursos de atencin sociosanitaria existentes en la comunidad.
6.2.a. Elaborar una gua de recursos de
la zona y establecer el circuito para una utilizacin correcta.
6.2.b. Establecer los acuerdos y circuitos
necesarios para facilitar el contacto de las familias con los recursos
sociales y asociaciones u organizaciones que dispongan de voluntariado u otro tipo de recursos complementarios.

22

4. CRITERIOS DE INCLUSIN
4.1.

CRITERIOS COMUNES A TODOS LOS PACIENTES:

Tener domicilio estable incluido en alguna de las reas que van a poner
en marcha el programa.
Contar, al menos, con un cuidador primario. Entendemos por cuidador primario a aquella persona que conviviendo con el paciente acepta asumir
los cuidados bsicos en cuanto a alimentacin, higiene y administracin
del tratamiento.
Aceptacin del servicio por parte del paciente y cuidador primario.

4.2.

CRITERIOS ESPECFICOS POR PACIENTES/PATOLOGAS:

4.2.1. Pacientes Terminales: el concepto de enfermedad terminal se refiere a la fase final e irreversible de aquellos procesos con una historia natural ordenada, en los que es posible establecer un pronstico
en cuanto a esperanza de vida menor de 6 meses. A la luz del conocimiento actual, este concepto slo sera aplicable a los pacientes con
cncer en progresin y algunos pacientes con SIDA.
Paciente Oncolgico Terminal:
Presencia de enfermedad oncolgica documentada, progresiva y avanzada.
Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento curativo
(acuerdo o consenso para no aplicar estos tratamientos).
Pronstico de vida limitado (ms del 90% es previsible que fallezcan antes de los seis meses).
Pacientes con SIDA en los que exista enfermedad documentada,
progresiva y avanzada y una esperanza de vida inferior a seis meses e inexistencia de tratamientos activos.

23

4.2.2.

24

Pacientes con enfermedad crnica avanzada, limitacin funcional y/o inmovilizados complejos:
Pacientes con procesos crnicos en estados avanzados:
Enfermedades respiratorias: EPOC con insuficiencia respiratoria hipoxmica, en la que el manejo es bsicamente de soporte y el tratamiento de las complicaciones/reagudizaciones
no requiere la utilizacin de alternativas hospitalarias (de pruebas complementarias o medicamentosas).
Enfermedades cardiocirculatorias: insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento de cualquier etiologa (en la que se ha
descartado tratamiento radical como intervenciones quirrgicas o trasplante), ACVA, etc. El manejo es bsicamente de soporte y el tratamiento de las complicaciones o reagudizaciones
no requiere la utilizacin de alternativas hospitalarias (de pruebas complementarias o medicamentosas).
Hepatopatas: hepatopata crnica documentada en fase avanzada (por ejemplo: cirrosis heptica en estadio C/C de Child)
sin posibilidad de tratamiento radical. El manejo es bsicamente sintomtico y en el domicilio se pueden realizar tcnicas como la paracentesis.
Enfermedades neurolgicas: demencias en progresin, enfermedad de Parkinson, etc, que no se beneficien de terapias
hospitalarias.
Enfermedades renales: Insuficiencia renal crnica, sin posibilidad de dilisis y/o transplante renal.
Enfermedades osteoarticulares: Artropatas degenerativas,
etc.
Personas con dificultad importante para desplazarse (que les impide salir de su domicilio, salvo casos excepcionales) independientemente de la causa y, que el tiempo previsible de duracin de
esta dificultad sea superior a dos meses.
Personas que, no estando incluidas en los apartados anteriores,
pasan la mayor parte de su tiempo en la cama (que slo pueden
abandonar con la ayuda de otras personas).

5. ACTIVIDADES
5.1.

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIN
5.1.1. Crear un equipo de soporte de atencin domiciliaria (ESAD) dependiente de la Gerencia de Atencin Primaria (de acuerdo a la
Resolucin de 26 de julio del Instituto Nacional de la Salud BOE
de 10 de agosto de 1999).
5.1.1.a Dotacin estructural del Equipo de Soporte de Atencin Domiciliaria: Estructura y composicin
1. Recursos humanos: El ESAD estar formado por profesionales integrados en la Atencin Primaria del rea.
Componentes del Equipo de Soporte:
Mdicos/as con experiencia en el manejo de pacientes terminales, crnicos con enfermedad avanzada e
inmovilizados complejos, asumiendo uno de ellos la
coordinacin del equipo.
Enfermeras/os con experiencia en cuidados a domicilio de pacientes terminales, crnicos en estados avanzados e inmovilizados complejos.
Auxiliar de Enfermera y/o Auxiliar Administrativo
Trabajador/a Social a tiempo parcial
2. Recursos Materiales:
Unidad funcional situada estratgicamente en un Centro de Salud del rea, prximo a vas rpidas de comunicacin y centrado geogrficamente, para acceder con facilidad a todos los distritos urbanos y a la
zona rural si la hubiera. Debera constar especficamente de despacho administrativo, despacho para el
personal sanitario, consulta, almacn, todos ellos con
su dotacin de material inventariable necesario (telfonos, fax, contestador automtico, fotocopiadora,

25

mobiliario, hardware...), pudiendo compartir con el

resto de profesionales del centro la biblioteca, sala de
reuniones, sala de estar y servicios / vestuarios.
Coche con capacidad en maletero para llevar material sanitario necesario para la atencin domiciliaria,
as como material ortopdico que se deja a los pacientes como sillas de ruedas, andadores, barandillas de cama...
Telfono mvil y buscapersonas para la correcta localizacin de los profesionales del Equipo de Soporte, por parte de los profesionales del rea.
3. Horario:
El horario del Servicio se establecer en cada rea dependiendo de los recursos disponibles y de las necesidades asistenciales.
5.1.1.b. Perfil y contratacin profesionales
Aspectos comunes a medicina y enfermera:
1. Experiencia y conocimientos prcticos de Atencin Primaria, sobre todo en lo referente al trabajo en equipo, basado en programas de salud de mbito domiciliario, as como de la evaluacin peridica de los
mismos.
2. Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos.
3. Aptitudes docentes y disposicin para la elaboracin
y exposicin de seminarios y sesiones en el mbito
de Atencin Primaria, as como participacin en cursos, congresos, etc.
4. Capacidad de coordinacin con los centros del rea
y otros niveles asistenciales, para establecer canales
de derivacin y pautas de actuacin en el seguimiento
de pacientes. Participacin activa en reuniones con
los profesionales sociosanitarios del rea y con los de
Servicios Hospitalarios de referencia.
Aspectos especficos de medicina: Es preciso que sean
profesionales con una visin global de la medicina (mdicos de familia, internistas, geriatras, onclogos...).

26

Aspectos especficos de enfermera: Experiencia en tcnicas de enfermera, tanto diagnsticas como teraputicas,
as como en valoracin de necesidades y planificacin de
cuidados en pacientes a domicilio. Tener habilidades para
potenciar la educacin sanitaria de cuidados bsicos y especficos al paciente y/o cuidadores.
5.1.2.

Crear una red de responsables del programa en cada Centro

(EAP y MT): Con objeto de coordinar y liderar las actividades relacionadas con el programa en cada centro y ser los referentes del mismo, se designarn un responsable de medicina y de enfermera en
cada unidad clnico-asistencial.

5.1.3.

Definir las funciones de los diferentes profesionales y unidades

responsables del proceso de atencin: Los profesionales de AP son
considerados el pilar fundamental de este programa de atencin domiciliaria.
Funciones del personal sanitario de EAP/MT:
Proporcionar atencin directa a pacientes incluidos en programa: valoracin inicial, valoracin de necesidad de apoyo del
ESAD y dems Unidades de Apoyo del rea, plan de actuacin y seguimiento.
Realizar valoracin social bsica en todos los casos.
Impartir educacin sanitaria al paciente, familia y cuidador primario.
Colaborar en las actividades docentes y de investigacin del rea.
Funciones de los responsables del programa en los EAP/MT:
La red de responsables del programa est formada por profesionales sanitarios de cada Centro de AP del rea.
Colaborar en la implantacin, desarrollo y divulgacin del programa en la Z.B.S.
Potenciar la solicitud de asesora al Equipo de Soporte, si se
precisa su apoyo.
Potenciar la utilizacin por parte de los profesionales de su Centro, de los registros especficos del programa.
Colaborar en las actividades docentes y organizativas (deteccin de problemas, propuestas de medidas correctoras...) que
se establezcan con el Equipo de Soporte.

27

 Potenciar la evaluacin del programa de atencin domiciliaria

en su Centro de referencia.
Funciones del ESAD:
1. Asistenciales:
Apoyar y complementar asistencialmente en las siguientes
circunstancias:
Valoracin inicial conjunta con los profesionales de AP
que lo demanden.
Intervencin en el seguimiento de pacientes cuyo curso
clnico lo requiera.
Apoyo para realizar algunas tcnicas, mantener algunos
tratamientos o vas de administracin de medicamentos
en el domicilio.
Atencin directa a aquellos pacientes que, reuniendo criterios de inclusin, no cuenten con atencin programada
en su domicilio.
Contribuir a la protocolizacin de la asistencia clnica de los
pacientes incluidos y potenciar su cumplimiento.
2. De Coordinacin:
Hospital de referencia:
Coordinacin de los ingresos, incluyendo la coordinacin
con el responsable del Programa de Valoracin de Riesgo Social en el Ingreso Hospitalario.
Servicio de Farmacia: suministro de medicacin y material sanitario de uso hospitalario, que en determinados
casos se pudieran precisar en el seguimiento de los pacientes incluidos y no estuvieran disponibles en Atencin
Primaria.
Servicios de Oncologa, Geriatra/E.C.V.G., Medicina Interna, Hematologa, Urgencias y otros:
* Sesiones peridicas de presentacin y revisin de
casos.
* Derivacin de pacientes al EAP/ESAD, mediante informe clnico.
* Interconsultas directas si se precisa.

28

Para la coordinacin con el hospital de referencia, sera

aconsejable que la Gerencia del hospital designe un coordinador, de tal manera que sea el interlocutor con el ESAD,
para la gestin y canalizacin de las interconsultas, ingresos, medicacin y material sanitario de uso hospitalario, as
como la cesin temporal de material inventariable (bombas
de infusin, sondas, ).
Hospital de media y larga estancia: Coordinacin de los ingresos de todos los pacientes incluidos en el programa que
lo requieran.
Servicio de Farmacia de Atencin Primaria del rea, en el
suministro de medicamentos y material sanitario a los Centros del rea, necesarios para el seguimiento de estos pacientes.
Servicios de Urgencias 061:
Derivacin de pacientes captados en alguna demanda
urgente.
Colaborar en el seguimiento de pacientes incluidos en
programa.
Apoyar en la cumplimentacin de certificados de defuncin.
Otras instituciones sociosanitarias del rea.
3. De Docencia e Investigacin:
Docencia: Actuarn como docentes, en coordinacin con
la Unidad de Docencia del rea y con el Coordinador del
Programa Docente Medicina Familiar y Comunitaria en las
siguientes actividades:
Rotacin de profesionales de Atencin Primaria del rea.
Rotacin de profesionales sanitarios del Servicio de Urgencias 061 (en las reas que dispongan del mismo).
Rotacin de residentes de 3 ao de Medicina Familiar
y Comunitaria.
Rotacin de estudiantes de 6 de Medicina y 3 de Enfermera: formacin pregrado.
Sesiones con profesionales de Atencin Primaria del
rea.
Seminarios de oncologa, cuidados paliativos, valoracin
geritrica y atencin a pacientes inmovilizados.

29

 Investigacin:
Desarrollo de proyectos de investigacin, publicaciones
y comunicaciones cientficas.
Participacin en la Comisin de Investigacin del rea.
Funciones del trabajador social:
Atencin a pacientes incluidos en programa y su entorno, cuando se requiera su intervencin por los profesionales de EAP/MT
o del ESAD.
Coordinacin con otras instituciones sociosanitarias del rea.
Colaborar en la educacin sanitaria dirigida a pacientes y cuidadores primarios.
Colaborar en las actividades docentes y de investigacin.
5.1.4.

5.2.

30

Garantizar un circuito de suministros del material fungible y medicacin necesaria para el programa: El xito del programa pasa
necesariamente por el suministro a los profesionales de los materiales
y medicacin precisos. Se adjunta un anexo orientativo (Anexo 9.1)
del material fungible y medicacin utilizados en las reas en las que
se implant y evalu el programa en 1998. El suministro debe ser lo
suficientemente dinmico para permitir que materiales o medicaciones especficas para pacientes de nueva inclusin, estn disponibles
en 24-48 horas como mximo.

PROCESO ASISTENCIAL Y CALIDAD

5.2.1. Captacin e inclusin en el programa de los pacientes susceptibles
La captacin del enfermo se realizar a travs de:
Consulta de cualquier profesional de Atencin Primaria: mdico, enfermera, trabajador social u otros. El mdico y enfermera de referencia del paciente, una vez tengan conocimiento del caso, deben
hacer una valoracin conjunta sobre la pertinencia o no de su inclusin en Programa y si necesitan apoyo del ESAD.
Si no cumple criterios de inclusin, el caso podr ser reconsiderado en funcin de la evolucin del paciente y su entorno, e
incluirlo en otro momento. En cualquier caso, se le asegurarn
los cuidados habituales.
Si cumple criterios de inclusin, y su mdico enfermera demandan apoyo/asesora del Equipo de Soporte, se solicitar
por los cauces habituales dentro del rea.

 Informes de alta de los Hospitales de referencia: se remitir informe de alta a Atencin Primaria, segn est establecido en cada
rea. Adems, sera conveniente que el Hospital enve copia va
FAX u otro medio de transmisin rpida (correo electrnico) al
ESAD, para que a su vez se lo comunique al mdico y enfermera
responsable del paciente, a quienes se les recordarn las lneas
generales del Programa (posibilidad de apoyo y/o asesoramiento
y de coordinacin con otros recursos sociosanitarios). Aunque en
principio cualquier mdico o servicio del Hospital puede emitir un
FAX, es importante identificar agentes colaboradores del Programa que se responsabilicen de emitir el mayor nmero posible
de comunicaciones. Estos agentes deberan ser profesionales sanitarios integrados en servicios relevantes, relacionados con la tipologa de los pacientes susceptibles de inclusin, a saber: Urgencias, Medicina Interna, Geriatra y Oncologa.
Antes de derivar al paciente a Atencin Primaria, si no tiene cuidador primario o su domicilio no rene condiciones mnimas de habitabilidad, desde el Hospital se gestionar su derivacin a otras
Instituciones Sociosanitarias.
Comisiones Sociosanitarias del rea/Distrito: En aquellos casos en
que se considere necesario, la propia Comisin solicitar la intervencin de los profesionales de EAP-MT/ESAD.
Servicio de Urgencias 061: Los profesionales del Servicio de Urgencias contactarn con EAP-MT/ESAD, si captan pacientes que
cumplan los criterios de inclusin.
Recursos sociosanitarios de otras instituciones (Ayuntamiento, Comunidad Autnoma, ONGs, etc).
5.2.2.

Valoracin inicial del paciente, identificacin de problemas y establecimiento de plan de actuacin

La valoracin inicial del paciente, realizada bien por los profesionales de
EAP/MT solos o de forma conjunta con el ESAD, debe plasmarse en un
plan de actuacin que deber variar en funcin de la evolucin del paciente y en el que se establezca lo siguiente:
Principales problemas identificados.
Situacin sociofamiliar del paciente y su familia, con identificacin
de problemas respecto al cuidador y las caractersticas de la vivienda.

31

 Plan de actuacin que incluya el plan teraputico y de cuidados

y las intervenciones sociosanitarias que requiera el paciente.
Programacin de las visitas.
Cuando la demanda de asistencia directa al ESAD proceda de profesionales hospitalarios o de familiares de los pacientes, se contactar siempre primero con los profesionales de AP responsables del
paciente y se establecer con ellos la estrategia idnea de seguimiento,
de forma que no se interfiera con una posible estrategia asistencial
ya en marcha.

5.3.

32

5.2.3.

Realizar el seguimiento de los pacientes y apoyo a sus cuidadores

Los profesionales sanitarios responsables del paciente, con la asesora o apoyo del Equipo de Soporte que soliciten los propios profesionales del EAP/MT, realizarn las visitas programadas establecidas
en el plan de actuacin inicial y sus sucesivas actualizaciones.

5.2.4.

Establecer protocolos y guas de actuacin dirigidos a los principales problemas atendidos en el domicilio
Los protocolos y guas de actuacin dirigidas a los principales sndromes, sntomas y patologas atendidas en el domicilio, constituyen herramientas esenciales para el manejo de los pacientes. Su elaboracin,
actualizacin y cumplimiento debe considerarse esencial dentro del proceso de atencin. En cada rea se desarrollarn protocolos y guas
para los principales problemas atendidos en domicilio, mediante grupos de trabajo multidisciplinares de profesionales de EAP/MT y del
ESAD, teniendo en cuenta las Normas Tcnicas de los Servicios de
Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados y a Pacientes Terminales, de la Cartera de Servicios del INSALUD 13,14.

COORDINACIN DE RECURSOS
5.3.1. Diseo y puesta en marcha de un plan de comunicacin interna
sobre la atencin domiciliaria
El anlisis previo de los conocimientos, actitudes y cultura organizacional sobre la Atencin Domiciliaria en general, y sobre la implantacin del programa en cada rea, permitir detectar los diferentes segmentos de profesionales sobre los que habr que actuar a travs de
un plan de comunicacin interna.

Es necesario definir los mensajes, los canales y los medios de comunicacin, estableciendo estrategias diferenciadas y objetivos especficos en cada caso.
5.3.2.

Presentacin del programa en Consejo de Gestin de Atencin

Primaria
El Consejo de Gestin, como rgano de participacin de los profesionales y foro para la toma de decisiones en el rea, debe ser informado y consultado sobre la estrategia de implantacin del programa, sus objetivos y su seguimiento de forma gil y ser ste el
canal de comunicacin principal en el proceso de implantacin.

5.3.3.

Presentacin del programa a todas las Unidades Clnico-Asistenciales

Adems de la transmisin de la informacin sobre el programa por parte de los responsables de los centros, es preciso establecer una poltica de comunicacin ms personalizada con los profesionales de
EAP/MT.
La presentacin del programa por parte del ESAD en sus aspectos
ms tcnicos, mejorar su implantacin y seguimiento por los profesionales, establecindose un vnculo ms directo entre el ESAD y
los profesionales de EAP/MT.
Esta actividad debe ser priorizada durante la primera fase de implantacin del programa en cada rea.

5.3.4.

Presentacin del programa en la Comisin Paritaria

La Comisin Paritaria como rgano de Coordinacin entre Atencin
Primaria y Especializada debe vincularse desde el principio a la implantacin del programa.
En este foro debe pactarse la estrategia de coordinacin entre el
ESAD y los EAP/MT con los diferentes servicios hospitalarios y establecerse el contenido de los pactos y criterios de derivacin y transmisin de la informacin entre las distintas unidades implicadas.

5.3.5.

Presentacin del programa a todas las unidades Hospitalarias implicadas

Una vez programada la implantacin del Programa en la Comisin Paritaria, ste debe ser presentado a las diferentes unidades y servicios
por la Direccin de Atencin Especializada y posteriormente por el ESAD.

33

34

5.3.6.

Presentacin del programa a los Servicios Sociales del rea (Municipales y Autonmicos)
Coincidiendo con la primera convocatoria de constitucin de la Comisin Sociosanitaria o de forma previa, si las condiciones as lo
aconsejan, el programa debe ser presentado a los responsables Institucionales de los Servicios Sociales, y a los trabajadores de los Servicios Sociales de base.

5.3.7.

Presentacin del programa al Consejo de Salud, cuando est

constituido
El Consejo de Salud del rea ser informado inicialmente de la puesta en marcha del programa y peridicamente del desarrollo del mismo.

5.3.8.

Establecer los canales y circuitos de coordinacin y derivacin de

pacientes entre otras unidades y profesionales que toman parte
en el proceso asistencial de los pacientes incluidos en programa
Centros de Atencin Primaria - ESAD:
Los mdicos y enfermeras de Atencin Primaria podrn contactar telefnicamente para apoyo y asesora del Equipo de Soporte, en cualquier momento de la evolucin del paciente, as como
para recabar informacin sobre otros recursos disponibles. No
obstante, es deseable que se establezca un circuito formal de solicitud de apoyo al ESAD a travs de informe escrito o similar.
En caso de solicitar apoyo al Equipo de Soporte, se pactar un plan
de actuacin conjunto del paciente. Se podr contactar de nuevo
con l ante cualquier alteracin del plan de actuacin, o cualquier
duda o situacin difcil de solucionar.
Sera deseable contactar, as mismo, con el Equipo de Soporte ante cualquier derivacin programada al Hospital desde EAP/MT para facilitar la coordinacin entre niveles.
Se mantendrn reuniones peridicas de coordinacin entre el ESAD
y las unidades de EAP/MT.
Hospital ESAD EAP/MT:
Se realizar mediante interconsultas aportando informe. Adems,
es recomendable, que la comunicacin de aspectos puntuales sea
gil y directa mediante la utilizacin del telfono.

Se mantendrn reuniones peridicas de coordinacin y se incorporarn sesiones y seminarios especficos al programa docente.
Comisiones sociosanitarias - EAP/MT - ESAD:
Los profesionales de EAP-MT/ESAD se coordinarn con la Comisin Sociosanitaria del rea y de Distrito:
Planteando desde el EAP-MT/ESAD problemas surgidos en la
coordinacin con servicios sociales.
Intercambiando informacin de forma peridica y recproca,
tanto desde el EAP-MT/ESAD sobre la actividad desarrollada,
como por parte de la Comisin sobre nuevos recursos disponibles.
Integrndose en los circuitos de derivacin entre recursos sociales y sanitarios.
Trabajadores sociales ESAD EAP/MT - Hospitales:
Tras la valoracin social bsica realizada por los profesionales sanitarios, se pueden detectar problemas que requieran la interconsulta o intervencin directa del trabajador social para su posible solucin. A modo de referencia, las siguientes situaciones pueden
requerir la intervencin del trabajador social:
En general: Situacin econmica deficitaria, pertenencia a alguno de los grupos de riesgo social.
Relativas a la Unidad Familiar: Desestructuracin familiar, incapacidad/limitacin del cuidador primario, necesidad de ayuda externa al cuidador primario.
Relativas al entorno: Situacin inadecuada de la vivienda.
Referente a la valoracin de las redes de apoyo: Necesidad de
conseguir apoyo de otras Instituciones.
Unidades de Salud Mental ESAD EAP/MT:
Interconsulta de asesoramiento (puede ser telefnica).
En determinadas situaciones se realizarn visitas domiciliarias
conjuntas.
En cualquier caso, la coordinacin con estas unidades debe hacerse siempre mediante protocolos consensuados en el rea.

35

 Servicio de Urgencias Hospitalarias ESAD EAP/MT:

Los mdicos y enfermeras del Servicio de Urgencias podrn contactar
con el EAP/MT y/o con el ESAD, para comunicar casos de pacientes que cumplan criterios de inclusin en el programa, as como para intercambiar informacin de los mismos, siendo recomendable
que la comunicacin sea gil y directa, mediante la utilizacin del
telfono o informe remitido por FAX o correo electrnico.
Se mantendrn reuniones peridicas de coordinacin y se incorporarn a las sesiones docentes.
Servicio de Urgencias 061 ESAD EAP/MT:
Se establecern acuerdos con el Servicio de Urgencias 061, de forma que sus profesionales cuenten con informacin actualizada de
los pacientes incluidos en programa. Los protocolos, guas de prctica clnica y sistemas de registro e informacin sern conocidos y
seguidos por los profesionales del 061, de forma que su actuacin
sea homognea con el resto de los profesionales del rea (planes
teraputicos, ingresos, fallecimientos...)
El 061 facilitar al EAP/MT y al ESAD, si procede, informacin referente a pacientes visitados y actuaciones seguidas por este servicio.
5.3.9.

36

Creacin de un circuito y criterios de derivacin mediante informe simultneo al alta de los pacientes susceptibles, entre Servicios Hospitalarios de referencia y Centros de Atencin Primaria y ESAD
Con objeto de asegurar la continuidad de la asistencia de los pacientes
susceptibles de atencin domiciliaria y que son dados de alta de un
ingreso hospitalario, se debe garantizar un circuito de informacin que
cumpla las siguientes premisas:
De forma simultnea al alta, los Centros de Atencin Primaria y el
ESAD deben disponer del informe definitivo o provisional del paciente transmitido por alguna de las siguientes vas: fax, correo electrnico, correo interno.
En el informe deber incluirse, al menos, la siguiente informacin:
Datos de identificacin del paciente, incluido CIP.
Datos de identificacin del mdico y Centro de Atencin Primaria
responsable.
Diagnstico y plan de actuacin: plan teraputico y de cuidados.

5.3.10. Establecer acuerdos y criterios de derivacin de los pacientes

susceptibles de ingreso, desde Atencin Primaria a Hospital de
referencia
Los acuerdos y criterios a establecer deben definir el circuito ms gil
de ingreso de estos pacientes y el servicio de ubicacin idnea, evitando siempre que sea posible duplicacin de trmites y pruebas
diagnsticas y reduciendo al mximo la estancia de estos pacientes
en las unidades de Urgencia de los Hospitales. El ingreso programado supondra el objetivo final de este circuito.
5.3.11. Establecer un circuito de suministro de medicamentos especficos desde el Servicio de Farmacia del Hospital a Unidad de Farmacia o ESAD de AP
La utilizacin de medicaciones de uso hospitalario en determinados
pacientes, limita y complica su permanencia en la comunidad. La excepcionalidad de muchas de estas medicaciones no hace recomendable su inclusin en el suministro habitual de Atencin Primaria. Una
forma sencilla y gil de resolver este problema es mediante el establecimiento de acuerdos de suministro por parte del Servicio de Farmacia Hospitalaria a la Gerencia de Atencin Primaria de esta medicacin, siempre que se cumplan los criterios definidos para su uso.
5.3.12. Establecer acuerdos y criterios de derivacin de los pacientes
susceptibles de ingreso, desde Atencin Primaria a Hospitales
de media y larga estancia de referencia
En aquellos pacientes que adems de su problema mdico o de enfermera, presenten problemas sociales sobreaadidos, y en los que
fuera aconsejable un ingreso en Hospital de media o larga estancia,
el ESAD intervendra valorando al paciente junto con los profesionales sanitarios del Centro que corresponda, elaborando y tramitando
los informes Mdico y de Enfermera para la solicitud de ingreso directo programado. Los pacientes susceptibles son:
Pacientes terminales que no pueden ser controlados en el domicilio: se podra solicitar ingreso hasta su fallecimiento.
Descanso del cuidador primario por claudicacin familiar o cualquier otra causa que impida que siga ocupndose de los cuidados del paciente.
Pacientes en programas de rehabilitacin que no pudieran realizarla de forma ambulatoria.

37

 Pacientes crnicos convalecientes que precisen cuidados mdicos y/o de enfermera, que por su complejidad no se puedan realizar en el domicilio (Por ejemplo: lceras por decbito complejas).
5.3.13. Creacin de Comisin Sociosanitaria de rea
La Comisin Sociosanitaria del rea debe ser el foro de comunicacin, anlisis y resolucin de problemas relacionados con la Coordinacin entre los recursos sociales y sanitarios del rea. Su composicin, funciones y dinmica deben establecerse en base a la situacin
de cada rea, pero de forma orientativa deben respetarse las lneas
establecidas en el documento Bases para la ordenacin de servicios
de atencin sanitaria a las personas mayores15 publicado por el INSALUD en 1995. El Plan Estratgico del INSALUD16 de 1998, coloca
a la Comisin Sociosanitaria como el eje de la coordinacin entre recursos sociales y sanitarios y establece que las Gerencias de Atencin Primaria deben ser las impulsoras y responsables de su constitucin y funcionamiento.
La experiencia de las reas en las que est implantada esta comisin17,
evidencia su utilidad, al permitir un mejor conocimiento mutuo y una
mayor informacin sobre los recursos sociosanitarios disponibles. La
creacin de acuerdos concretos sobre gestin de recursos y el establecimiento de criterios operativos para ello es uno de sus mayores
logros, aunque es necesario dotarlas de forma progresiva de mayores competencias ejecutivas.
5.3.14. Establecimiento de acuerdos con Servicios Sociales sobre: Circuitos de derivacin y valoracin de pacientes, criterios de uso
y adjudicacin de recursos
Los problemas sociales y sanitarios coinciden con frecuencia en las
personas mayores y actan sinrgicamente, agravndose entre s, haciendo necesario un especial esfuerzo para la coordinacin de recursos, en un intento de agilizar su utilizacin, favoreciendo la eficiencia
interinstitucional, la continuidad de los cuidados, la equidad y la calidad asistencial.
Experiencias previas18 sealan que el Equipo de Soporte de Atencin
Domiciliaria debe ocupar un lugar estratgico en la gestin de problemas sociales de los pacientes atendidos a domicilio en Atencin

38

Primaria, ya que con frecuencia se solicita su intervencin por parte

de los profesionales de los EAP/MT cuando los problemas sociales
actan como factor limitante de los cuidados, o la complejidad de los
problemas del paciente, condicionan la necesidad de apoyo por parte de otros profesionales. Por este motivo, el ESAD suele ser, con
mayor frecuencia, el depositario de las situaciones ms graves o que
necesitan una intervencin coordinada urgente. Por otro lado, se detecta que cada vez es mayor la demanda que recibe el ESAD para
la intervencin cuando el caso reviste caractersticas, sobre todo, sociales.
Cuando se detecten este tipo de problemas, bien directamente por parte del ESAD o por derivacin por otros profesionales de Atencin Primaria, se precisara una valoracin conjunta sociosanitaria para la que
habra distintas posibilidades en su perspectiva social. A modo de orientacin se indican las siguientes:
Disponer de la figura de un trabajador social de referencia para el
programa.
Contactar con el trabajador social de la zona bsica a la que pertenece el paciente.
Establecer la figura de un trabajador social de referencia de la plantilla de Servicios Sociales Municipales.
Establecer acuerdos con los Servicios Sociales sobre circuitos
de uso y adjudicacin de recursos (ayuda a domicilio, centros
de da, residencias...) con objeto de agilizar la gestin de los mismos en situaciones que impiden prestar una adecuada atencin
a domicilio, y requieren un cauce de resolucin especialmente
gil. La propuesta de coordinacin implica que el ESAD pueda
disponer de los modelos oficiales de solicitud, lo que permitira
la tramitacin directa a los Servicios Sociales Municipales o Autonmicos. Igualmente, deberan establecerse criterios de derivacin, segn lo establecido por cada institucin, de modo que
el informe emitido por el ESAD fuera suficiente para realizar la
tramitacin.
La cartera de recursos sociales en los que el ESAD podra desempear un papel clave en cuanto al inicio de la gestin, para el perfil
de pacientes y problemas ms frecuentes atendidos en el programa
seran:

39

 Ayuda a domicilio: An conscientes de la limitacin temporal ofertada en general en esta modalidad de ayuda (1 hora al da), su percepcin puede mejorar de forma parcial la situacin a la espera de
la adjudicacin de otros recursos sociales (Institucionalizacin).
Seran susceptibles de recibir este apoyo pacientes sin cuidador o
con cuidador incapacitado para los cuidados bsicos y que no sean candidatos a otro tipo de alternativa (por ejemplo, porque no
aceptan ingresar en el hospital).
Centros de da: El Centro de da es un recurso que proporciona
atencin sociosanitaria a los ancianos, facilitando la permanencia
en su entorno y proporcionando apoyo a los cuidadores. El perfil
de pacientes atendidos en estos centros puede variar desde algn deterioro fsico-psquico y sin demencia severa, hasta pacientes que precisan asistencia para poder realizar la mayora de
las actividades de la vida diaria. El acceso a este servicio se realiza en general a travs de las Juntas Municipales de Distrito o Concejalas de Servicios Sociales Municipales, precisando de la valoracin del trabajador social municipal y en algunos casos de los
servicios mdicos municipales. Una lnea de trabajo de coordinacin con los Servicios Sociales podra ser iniciar la solicitud desde el propio ESAD, ya que dispone de informacin sobre la situacin clnica y social del paciente para realizar la valoracin inicial
requerida.
Residencias: (Residencias asistidas, plazas psicogeritricas, plazas sociosanitarias). La intervencin del ESAD para facilitar el acceso a este tipo de recursos se planteara en un contexto de emergencia, en el que existe un evidente estado de necesidad de
asistencia. En general, se trata de pacientes en los que la situacin familiar, econmica y/o social, unida a sus limitaciones fsicas
y/o psquicas de autonoma personal hace insuficiente la atencin
en el domicilio.
En estas circunstancias, la coordinacin con los Servicios Sociales permitira iniciar desde el ESAD la tramitacin del expediente,
aportando un informe acreditativo de la situacin de emergencia,
que describa detalladamente las necesidades de cuidados profesionales y especifique, de forma visible, el carcter de urgencia,
remitindolo de forma inmediata (fax) a los Servicios Sociales Municipales. La resolucin de estos casos no debera dilatarse ms
de 72 horas.

40

CIRCUITO DE COORDINACIN ENTRE PROFESIONALES

DE EAP/MT - ESAD
PROBLEMA DETECTADO/COMUNICADO/INFORMADO
POR MDICO-ENFERMERA DEL PACIENTE EN A.P.

VALORACIN CONJUNTA MDICO-ENFERMERA

RESPONSABLE DEL PACIENTE DE A.P.

CUMPLE CRITERIOS DE INCLUSIN EN

PROGRAMA ATENCIN DOMICILIARIA?

NO
S

ATENCIN ADECUADA A SU
PROBLEMA POR MDICO Y/O
ENFERMERA DE A.P.

ES NECESARIO
APOYO ESAD?

VALORACIN CONJUNTA
EAP/MT ESAD,
PLAN DE ACTUACIN

ESTABLECER PLAN DE
ACTUACIN POR
MDICO/ENFERMERA
EAP/MT

SEGUIMIENTO CONJUNTO
EAP/MT - ESAD

NO

SEGUIMIENTO
CONJUNTO
MDICO/ENFERMERA
EAP/MT

41

5.4.

FORMACIN
Las actividades de formacin enmarcadas en el Programa de Atencin Domiciliaria con Equipo de Soporte se orientarn a proporcionar a los profesionales sanitarios conocimientos y habilidades para conseguir y desarrollar los
objetivos y actividades del programa, con una metodologa participativa y teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
Profesionales del ESAD:
5.4.1.

Asistencia de los miembros sanitarios de los nuevos ESAD a un

curso terico (40 horas) y prctico (15 das)

5.4.2.

Realizacin de reuniones y jornadas peridicas para intercambio

de conocimientos y experiencias

Responsables del programa en los EAPs/MT:

5.4.3.

Rotaciones de las/os enfermeras/os responsables del programa de

los centros (EAP y MT) por el ESAD

5.4.4.

Rotaciones de los mdicos responsables del programa de los centros (EAP y MT) por el ESAD

Profesionales de EAP y MT
5.4.5.

Realizar cursos y seminarios bsicos de capacitacin en metodologa de atencin domiciliaria

5.4.6.

Realizar cursos y seminarios bsicos de capacitacin en cuidados

paliativos

5.4.7.

Realizar cursos y seminarios bsicos de capacitacin en patologas crnicas (EPOC, Renales, Demencias...)

5.4.8.

Realizar seminarios sobre manejo de aspectos psicosociales

5.4.9.

Realizar sesiones clnicas y de autoformacin en los EAP sobre

Atencin Domiciliaria

Otros:
5.4.10. Ofertar la rotacin Mdicos Internos Residentes de 3 ao de Medicina Familiar y Comunitaria
5.4.11. Ofertar la rotacin a estudiantes de 6 de Medicina y 3 de Enfermera

42

5.5.

INVESTIGACIN
5.5.1. Desarrollar proyectos de investigacin, preferentemente multicntricos, en relacin con la Atencin Domiciliaria. Los aspectos ms relevantes a abordar en las lneas de investigacin son:
Calidad de la atencin prestada.
Evaluacin de los resultados del programa en trminos de efectividad y eficiencia.
Satisfaccin de los pacientes y sus cuidadores.
5.5.2.

5.6.

Realizar publicaciones en revistas especializadas y comunicaciones a congresos sobre atencin domiciliaria

APOYO A LA FAMILIA
5.6.1. Organizar grupos de educacin para la salud dirigidos a los cuidadores de los pacientes incluidos en el programa
Objetivos generales de los grupos:
Propiciar la reflexin individual acerca de la motivacin para el
cuidador, as como favorecer la toma de conciencia de los factores que influyen en l.
Desarrollar en las/os cuidadoras/es un estilo de vida en el que
analicen el proceso de cuidar y aprendan a adecuarlo a la necesidad concreta de los que cuidan.
Metodologa:
Para desarrollar el proyecto educativo para trabajar con los/las cuidadoras se propone:
Anlisis de la situacin
* Identificacin de demandas y necesidades
* Definicin y caracterizacin de grupo
Definicin de los objetivos
Desarrollo de actividades y tcnicas con una metodologa adecuada
Evaluacin
5.6.2.

Conocer y facilitar la utilizacin racional de los recursos de atencin sociosanitaria existentes en la comunidad
5.6.2.a. Elaborar una gua de recursos de la zona y establecer el
circuito para una utilizacin correcta

43

5.6.2.b.

5.6.2.c.

44

Contactar con el responsable del Programa de Objetores de

Conciencia y Voluntariado para apoyar a las familias, en los
casos que fuera necesario
Establecer los acuerdos y circuitos necesarios para facilitar el contacto de las familias con los recursos sociales y
asociaciones u organizaciones que dispongan de voluntariado u otro tipo de recursos complementarios

6. REQUISITOS Y ESTRATEGIA
DE IMPLANTACIN
Entre los requisitos que debe reunir un rea sanitaria para participar en la implantacin del programa, deben considerarse los siguientes:
1. Aceptacin por parte de las Gerencias de Atencin Primaria y Atencin Especializada, garantizando la coordinacin adecuada entre los dos niveles
asistenciales, para este tipo de pacientes.
2. Porcentaje de mayores de 75 aos por encima de la media del INSALUD.
3. Predominio de poblacin urbana.
4. Carencia de dispositivos similares en el Hospital de referencia.
5. Existencia de Hospital de media y larga estancia, que pueda garantizar mnimamente los ingresos temporales.
6. Posibilidades de colaboracin con otras instituciones: existencia de Comisin Sociosanitaria u otros cauces de colaboracin.
En cada rea se establecer un cronograma de implantacin, considerando
los siguientes aspectos:
1. Anlisis de situacin de las reas a incluir en el programa:
Presentacin del programa y de su evaluacin a los equipos directivos
de las reas.
Anlisis cualitativo de situacin de partida mediante entrevistas a informadores clave.
2. Diseo de proyecto de formacin y sensibilizacin de los nuevos ESAD: Con
objeto de dotar de una cultura comn a todos los miembros de los nuevos
ESAD se programarn:
Curso de Formacin para los nuevos miembros de ESAD (40 horas).
Rotaciones en grupo en los ESAD implantados en otras reas en aos
previos (15 das).

45

3. Formacin de un grupo de trabajo interreas para la puesta en marcha del

programa.
4. Elaboracin de planes de comunicacin interna y externa para la implantacin del programa.

46

7. EVALUACIN
7.1.

ESTRUCTURA - ESAD

Existencia de espacio fsico especfico para su ubicacin

Existencia de coche para el transporte
Existencia de telfono mvil o busca personas
Existencia de FAX
N de mdicos
N de enfermeras
N de Auxiliares Administrativos
N de Auxiliares Enfermera
N de otro personal (especificar)
N de EAP/Unidades de MT a los que da apoyo
Poblacin total asignada a los EAP/Unidades de MT a los que de apoyo
Procedimiento de evaluacin: Periodicidad anual. Fuente de datos: Registro especfico del ESAD.
7.2.

PROCESO - EAP/MT
Cobertura
N de personas incluidas y distribucin por:
Sexo
Tramos etarios (10 aos)
Diagnstico de inclusin (CIE-9 MC)
Tipo de paciente: Inmovilizado / Terminal
Actividad asistencial
N visitas / semana por profesional:
Mdico
Enfermera

47

 Conjuntas (mdico y enfermera)

Trabajador social
Calidad: Cumplimiento de Normas Tcnicas de:
Servicio de Atencin a Pacientes Inmovilizados
Servicio de Atencin a Pacientes Terminales
Actividades de coordinacin de EAP/MT con el ESAD y el Trabajador Social
N de pacientes en los que ha intervenido el ESAD
N de pacientes en los que el EAP/MT ha solicitado la intervencin del trabajador social
Procedimiento de evaluacin:
Cobertura: Periodicidad anual, coincidiendo con evaluacin de Cartera de Servicios. Fuente de datos: Registro especfico de cobertura de EAP/MT.
Actividad asistencial, calidad y actividades de coordinacin: Periodicidad anual,
coincidiendo con evaluacin de Cartera de Servicios. Fuente de datos: Muestra de
Historias Clnicas, segn las instrucciones que establezca la SGAP.
7.3.

PROCESO - ESAD
Cobertura
N de personas incluidas y distribucin por:
Sexo
Tramos etarios (10 aos)
Diagnstico de inclusin en programa (CIE-9 MC)
Tipo de paciente: Inmovilizado / Terminal
Modelo asistencial que da cobertura al paciente: EAP / MT
Actividad asistencial
N visitas / semana por profesional: Global, por Diagnstico de Inclusin y
por Tipo de Paciente
(Incluye visitas realizadas exclusivamente por miembros del ESAD y visitas realizadas conjuntamente por miembros del ESAD con EAP/MT)
Mdico ESAD
Enfermera ESAD
Conjuntas ESAD (mdico y enfermera)
Trabajador social ESAD (en ESAD con trabajador social)

48

Calidad: Cumplimiento de Normas Tcnicas de:

Servicio de Atencin a Pacientes Inmovilizados
Servicio de Atencin a Pacientes Terminales
Actividad de coordinacin con EAP/MT
N visitas / semana de algn miembro del ESAD con algn miembro del EAP.
(Estas visitas se incluirn tambin en el apartado anterior de Actividad
asistencial, en la categora que corresponda en funcin del profesional del
ESAD que participa en la visita)
N de reuniones de coordinacin con EAP/MT
N de pacientes en los que el ESAD ha solicitado la intervencin del trabajador social
Actividad de coordinacin con otros niveles o instituciones
N de reuniones de coordinacin con servicios de hospitales de agudos, distribucin por servicio y acuerdos documentados
N de reuniones de coordinacin con servicios de hospitales de media y larga estancia y acuerdos documentados
N de reuniones de coordinacin con servicios sociales y acuerdos documentados
N de reuniones de coordinacin con la comisin sociosanitaria y acuerdos
documentados
N de reuniones de coordinacin con 061 y acuerdos documentados
Docencia
Sesiones docentes
N de Unidades Clnico-Asistenciales en las que se han impartido sesiones
N total de sesiones del ESAD realizadas conjuntamente con las Unidades
Clnico-Asistenciales
N total de profesionales de EAP/MT que han participado en sesiones conjuntas
Rotaciones
N de mdicos de AP que han rotado en el ESAD
N de enfermeras de AP que han rotado en el ESAD
N de Mdicos Internos Residentes de 3 ao de Medicina Familiar y Comunitaria que han rotado en el ESAD

49

 N de estudiantes de 6 de Medicina que han rotado por el ESAD

N de estudiantes de 3 de Enfermera que han rotado en el ESAD
Otras actividades docentes
Especificar tipo de actividad (curso, taller, seminario, etc), horas docentes, n de profesionales que han participado, por categora profesional y
satisfaccin global de los asistentes con la actividad (en cursos y talleres)
Investigacin
N de proyectos de investigacin puestos en marcha, reflejando el ttulo del
proyecto, fase en la que se encuentra (diseo, trabajo de campo, anlisis
de resultados o elaboracin del informe final) entidad financiadora, si la hay,
y fecha prevista de finalizacin
N de publicaciones, reflejando: ttulo de la publicacin, autores, lugar de
publicacin (revista, libro...), fecha de publicacin, lnea o proyecto de investigacin con la que est relacionada
N de comunicaciones cientficas reflejando: ttulo de la publicacin, autores, lugar de presentacin (congreso, jornada...), fecha de comunicacin y
lnea o proyecto de investigacin con la que est relacionada
Apoyo a la familia
N de cursos impartidos a cuidadores primarios
N de cuidadores primarios que han asistido a algn curso
Procedimiento de evaluacin:
Periodicidad anual, coincidiendo con evaluacin de Cartera de Servicios. Fuente de datos:
Cobertura, Actividades de coordinacin, Docencia, Investigacin y Apoyo a la
Familia: Sistemas de registro especficos.
Actividad asistencial: Sistema de informacin mensual del ESAD.
Calidad: Muestra de Historias Clnicas, segn las instrucciones que establezca la SGAP.
7.4.

RESULTADOS EAP Y ESAD

N de pacientes que han salido de programa y distribucin por motivo de
salida: Global, por Diagnstico de Inclusin y por Tipo de Paciente

50

Motivo de salida: Exitus en domicilio, Exitus en hospital, Internamiento en

institucin cerrada (hospital, residencia), Cambio de domicilio, Negativa del
paciente o su cuidador a seguir en programa.
N de pacientes con dolor en los que se ha logrado control (Anexo 9.2.)
N de pacientes en los que se ha producido ingreso hospitalario: Global, por
Diagnstico de Inclusin y por Tipo de Paciente
N total de ingresos de pacientes incluidos en programa
N de pacientes en los que se ha producido alguna visita a urgencias: Global, por Diagnstico de Inclusin y por Tipo de Paciente
N total de visitas a urgencias de pacientes incluidos en programa
Estudio cualitativo de reclamaciones y sugerencias de pacientes incluidos
en programa
Procedimiento de evaluacin:
Periodicidad anual, coincidiendo con evaluacin de Cartera de Servicios. Fuente de datos:
ESAD:
Salida de programa: Registro especfico del ESAD
Ingresos hospitalarios y visitas a urgencias: Registro especfico del ESAD
o Muestra de Historias Clnicas
Dolor: Muestra de Historias Clnicas
Reclamaciones y sugerencias: Muestra
EAP/MT:
Salida de programa: Registro especfico del EAP/MT
Dolor, ingresos y visitas a urgencias: Muestra de Historias Clnicas
Reclamaciones y sugerencias: Muestra

51

8. SISTEMAS DE REGISTRO
8.1.

SISTEMAS DE REGISTRO DEL EAP / MT

Historia clnica
Se utilizar el modelo de Historia Clnica normalizado de Atencin Primaria.
Se cumplimentar por los profesionales de Atencin Primaria responsables del paciente. A efectos de la evaluacin, y con objeto de disponer de la informacin necesaria, la historia clnica deber tener registrados los siguientes datos:
Fecha de visita, identificacin del / los profesionales (mdico, enfermera, trabajador social) en cada visita y contenidos de la actividad desarrollada en
la visita (evolucin clnica, tratamiento instaurado y cuidados que requiere
el paciente).
Ingresos hospitalarios y visitas a urgencias.
Registro Especfico del EAP / MT de pacientes incluidos en programa
Con objeto de facilitar el proceso de evaluacin, en el mismo registro que se
utilice como registro de cobertura de los servicios de Atencin a Pacientes Inmovilizados y Atencin a Pacientes Terminales, se incluirn los siguientes datos:
CIP (16 dgitos)
Nmero de historia clnica
Tipo de paciente (inmovilizado / terminal)
(*) En los pacientes que hayan pasado de Inmovilizado a Terminal en el
perodo de evaluacin, se contabilizar slo un paciente a efectos del programa de Atencin Domiciliaria y siempre en el grupo de Terminales (a
diferencia de la cobertura de Cartera de Servicios, que debe contabilizar a
ese paciente en ambos servicios). Para ello, es preciso identificar a aquellos pacientes que cuenten con dos registros, sean stos informticos o en
papel.
Diagnstico de inclusin codificado segn clasificacin CIE-9 MC: al final
del documento se incluyen los diagnsticos y cdigos ms frecuentes (Anexo 9.3.).

53

 Fecha de inclusin en programa

Fecha de salida de programa
Motivo de salida: Exitus en domicilio / Exitus en hospital / Internamiento en
institucin cerrada (hospital, residencia) / Cambio de domicilio / Negativa del
paciente o su cuidador a seguir en programa.
Informe de derivacin Hospital - Atencin Primaria
Se realizar por el Mdico del Hospital responsable del paciente en el momento
del alta hospitalaria, conteniendo la informacin necesaria para que los profesionales de Atencin Primaria conozcan el caso y puedan realizar la valoracin inicial. Este informe se incorporar a la historia clnica del paciente.
Informe de derivacin Atencin Primaria Hospital (Hoja interconsulta)
Se utilizar el impreso normalizado de Atencin Primaria del INSALUD. Se realizar por el Mdico responsable del paciente, e incluir un breve resumen de la historia clnica y el motivo de la remisin. En la historia clnica deber figurar copia o resumen del informe.
Hoja de cuidados domiciliarios
Se realizar por el mdico o enfermera responsables del paciente, para que
conste informacin por escrito dirigida a la familia, al propio paciente y a cualquier
profesional sanitario que lo precise. Deber incluir el nmero de historia clnica, la fecha de visita, la identificacin del profesional (nombre y categora), un resumen de la
evolucin clnica e informacin sobre el tratamiento instaurado y los cuidados que requiere el paciente.
8.2.

SISTEMAS DE REGISTRO DEL ESAD

Registro Especfico del ESAD

Debe recoger los mismos contenidos que se han definido para la historia clnica y el registro especfico de EAP / MT, as como el modelo asistencial al que pertenece el paciente derivado (EAP o MT) e informacin sobre el tratamiento del dolor
y el grado de control.
CIP (16 dgitos)
Tipo de paciente (inmovilizado / terminal)
(*) En los pacientes que hayan pasado de Inmovilizado a Terminal en el perodo de evaluacin, se contabilizar slo un paciente a efectos del programa de Atencin Domiciliaria y siempre en el grupo de Terminales .

54

 Modelo asistencial de la Unidad Clnico-Asistencial de la que procede el paciente (EAP/MT)

Fecha de inclusin en el programa
Diagnstico de inclusin codificado segn clasificacin CIE-9 MC: al final
del documento se incluyen los diagnsticos y cdigos ms frecuentes (Anexo 9.3.).
Fecha de visita, identificacin del / los profesionales (mdico, enfermera, trabajador social) en cada visita y contenidos de la actividad desarrollada en
la visita (evolucin clnica, tratamiento instaurado y cuidados que requiere
el paciente). En los pacientes con dolor, deber existir informacin sobre su
intensidad, tratamiento y grado de control.
Ingresos hospitalarios y visitas a urgencias
Fecha de salida
Motivo de salida: Exitus en domicilio / Exitus en hospital / Internamiento en
institucin cerrada (hospital, residencia) / Cambio de domicilio / Negativa del
paciente o su cuidador a seguir en programa.
Registro Especfico de Coordinacin del ESAD
Se registrarn las reuniones de coordinacin y acuerdos documentados alcanzados con EAP/MT, servicios hospitalarios, servicios sociales, comisin sociosanitaria y 061.
Registro Especfico de Docencia
Se registrarn las actividades docentes reflejando fecha, tipo de actividad (curso, seminario, taller, sesin), duracin en horas lectivas, nmero de asistentes por
categora profesional y satisfaccin global de los asistentes con la actividad (en cursos y talleres).
Registro Especfico de Investigacin en el ESAD
Lneas y proyectos de investigacin, reflejando el ttulo del proyecto, investigador principal y resto de investigadores, fase en la que se encuentra (diseo, trabajo de campo, anlisis de resultados o elaboracin
del informe final) entidad financiadora (si la hay) y fecha prevista de finalizacin.
Publicaciones, reflejando: ttulo de la publicacin, autores, lugar de publicacin (revista, libro...), fecha de publicacin, lnea o proyecto de investigacin con la que est relacionada.

55

 Comunicaciones cientficas reflejando: ttulo de la publicacin, autores, lugar de presentacin (congreso, jornada...), fecha de comunicacin y lnea
o proyecto de investigacin con la que est relacionada.
Registro Especfico de Actividades de Apoyo a la Familia
Se registrarn las actividades reflejando fecha, tipo de actividad (curso, seminario, taller, sesin), duracin en horas, nmero de asistentes y satisfaccin global
de los asistentes con la actividad (en cursos y talleres).

56

9. ANEXOS
9.1.

1.

ANEXO 1: Listado de material fungible e inventariable utilizado por los

ESAD
Material de oficina
Despacho administrativo
Ordenador personal.
Impresora.
Telfonos fijo y mviles.
Buscapersonas.
Fax.
Contestador automtico.
Fotocopiadora.
Calculadora, tijeras, grapadora, extraegrapas, clips, taladradora.
Bolgrafos, lapiceros, rotuladores normales, de veleda, de transparencias, fluorescentes, grapas, gomas, chinchetas, gomas
de borrar normal y transparencias, lquido
corrector y diluyente, etc...
Folios, papel transparencias, para impresora y fotocopiadora, papel de fax, disquetes.
Pizarra veleda grande, y borrador.
Pizarra corcho grande.
Libros correspondencia entrada/salida.
Sellos nominativos entrada/salida, fechador, sello CIAS medico.
Carpetas colgantes de archivo, de gomas,
cuadernos de espiral tamao folio y cuartilla, archivadores AZ, ndice alfabtico tamao folio multitaladro, fundas de plstico
multitaladro y abiertas.
Hojas de SOAP, seguimiento, de domicilio
y todo tipo de impresos relacionados con
el ESAD (historia Atencin Primaria, registros especficos de programas: anciano,
terminales, SIDA,...)

Armarios archivadores, archivadores de

cajones, mesas para fax, telfono, de ordenador.
2. Material y mobiliario para biblioteca
o sala de reuniones
Proyector de diapositivas.
Retroproyector para transparencias.
Rotafolios con papel.
Calendarios de sobremesa y de pared.
Guas de calles, telfonicas, planos del
rea y zona.
Biblioteca: libros especializados en temas
de paliativos, geriatra, vademcum etc.
Gavetas para el correo para cada uno de
los miembros del ESAD.
Cajetn para copia de llaves.
Mesa de reuniones, libreras, estanteras.
3.

Material para la consulta

Esfigmomanmetro de pared
Bscula.
Camilla.
Lampara de pie porttil.
Paos verdes para camilla.
Guantes.

4.

Material de farmacia
Almagato sobre.
Adrenalina.
Escopolamina butilbromuro
Clorpromacina.25 mg, ampollas
Clorhexidina 5% 500 ml
Cloruro mrfico al 1% en ampollas.

57

Clostridiopeptidasa a pomada 80 g.
Diazepan 10 mg en ampollas.
Enema 140 ml.
Expansor plasmtico 500 ml.
Haloperidol 5 mg./ml ampolla.
Lidocana 2% ampollas.
Lubricante urolgico 25 mg.
Mepivacana 2% amp.
Metadona 10 mg. Ampolla 5 mg. Comprimido.
Metilprepnisolona 40 mg.
Metoclopramida 10 mg/2ml. Ampolla.
Naloxona 0,4 mg ampolla
Paracetamol 500 mg comprimidos.
Povidona yodada 10% frasco 500 ml / 10 ml.
Suero fisiolgico 500 ml y 100 ml plstico
y 10 ml
Suero glucosado 5% plstico 500 ml.
Suero Ringer lactato 500 ml plstico
Vaselina apsito sobre.
Vaselina tubo 30 mg

5.

Uso hospitalario
Midazolam ampollas.
Metronidazol suero.
Escopolamina.

6.

Material de laboratorio
Escobilln medio de cultivo.
Lanceta prueba glucemia.
Tira anlisis de orina.
Tira determinacin glucemia en sangre.
Tubos de: bioqumica, hemograma, coagulacin.

7.

Material de curas
Aguja 25 x 9 IV
Aguja 40 x 80 IM
Aguja 05 x 15 sc
Apsito adhesivo 12 x 8,3
Apsito adhesivo 8 x6
Apsito hidrocoloide extrafino 15 x 10
Apsito hidrocoloide oclusivo 10 x 10
Bata desechable verde
Batea rionera desechable
Bolsa orina sondaje vesical
Bote orina recogida de muestra
Catter IV 14 g x 2 fi

58

Catter IV 18 g x 2
Cinta mtrica
Compresas textiles 16 hilos 50 x 50 estriles
Compresor de goma
Contenedor rgido
Depresor de plstico
Empapador 60 x 90
Equipo de curas desechables estriles
Esparadrapo antialrgico 914 x 25 y 930
x5
Esparadrapo de tejido adhesivo 10 x 10 y
10 x 15
Especulo odo desechable RIES
Esponja de gelatina hemosttica
Gasa 20 x 20 18 hilos ensobrada estril
Gel para apsitos hidrocoloides
Grnulos para apsitos hidrocoloides.
Guantes ltex ciruga estril.
Guantes ltex estriles.
Guantes un solo uso plstico.
Hoja de bistur estril 11, 15, 21.
Jeringa 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml.
Jeringa 50 ml con catter sonda.
Jeringa 1 ml (tuberculina).
Jeringa para gasometra.
Llaves de tres vas.
Malla tubular elstica n 1, 3, 5, 7.
Maquinilla rasurado desechable.
Mascarilla aerosol con nebulizador.
Mascarilla de papel.
Pao desechable estril plastificado.
Pao fenestrado estril 50 x 60.
Palomilla, 21.
Papel electro.
Sistema de goteo, sonda alimentacin enteral.
Sonda aspiracin distintos calibres.
Sonda rectal distintos calibres.
Sonda vesical distintos calibres.
Tapn de sondas.
Tapn flocare nutricia.
Termmetro clnico.
Termmetro de mximas, mininas.
Tira adhesiva de sutura 3 x 75
Tira gasa estril con borde 5 x 1
Tubos Guedell.
Vaselina liquida.

Venda de algodn 10 x 2,7

Venda elstica 10 x10 de crepe.
Venda para almohadillado.
Tijeras.
Kocher.
Pinzas.
Pinzas extractoras de grapas.

8.

Paquetes de curas
Guantes estriles.
Gasas y compresas.
Suero salino 100 ml.
Povidona yodada.
Paquetes desechables de curas.
Clostridiopeptidasa a pomada 80 g.
Apsitos hidrocoloides.
Esparadrapo.
Metronidazol.
Lidocana ampollas.
Tul graso.
Esponja de gelatina hemosttica.
Tira de gasa.
Rasuradoras.
Jeringas 10 cc y agujas IU.

9.

Paquetes de sondas vesicales

Sondas vesicales distintos calibres.
Bolsas de diuresis.
Jeringas de 10 cc y de 50 cc.
Lubricante urolgico.
Gasas estriles.
Pao estril.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Povidona yodada.
Tapones.
Suero fisiolgico de 10 ml.

10.

Paquetes de sondaje nasogstrico

Guantes.
Gasas.
Lubricante.
Jeringa 50 cc cono ancho.
Esparadrapo.
Sonda nasogstrica distintos calibres.
Bolsas colectoras.
Fonendoscopio y laringoscopio.
Tapones de sonda.

Sistemas nutricin enteral.

Tapones de Pentaset.
11. Paquetes de
paracentesis/toracocentesis
Pao fenestrado estril.
Pao sin fenestrar estril.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Abbocath CH 16.
Sistema de suero.
Bistur.
Bolsa de diuresis.
Povidona yodada.
Gasas estriles.
Esparadrapo.
Jeringas 2, 5 y 10 cc.
Agujas IM.
Anestsico local.
Jeringas de 50 ml cono Luer.
12.

Paquetes para sueroterapia

Abbocath CH 16, 18, 20 y 22.
Palomilla.
Llave de tres pasos.
Sistemas de suero.
Esparadrapo.
Agujas IV.
Jeringas 5 y 10 cc.
Compresor.
Venda de gasa.
Frula.
Povidona yodada.
Gasas estriles.
Guantes.

13.

Mobiliario del almacn

Nevera.
Estanteras.
Carro de curas.
Caja fuerte (para guardar recetas, fondo
maniobras, copia de seguridad del ordenador etc...)

14. Material ortopdico de

prstamo
Camas articuladas.
Aspirador de secreciones.

59

Sillas de ruedas.
Andadores.
Muletas.
Back rest.
Barandillas.
Humidificadores.
Colchones antiescaras.
Cojines antiescaras.

15. Maletines de medicina

y enfermera
Jeringas 1, 2, 5, 10 y 20 ml
Agujas IV, IM, SC.
Palomillas.
Compresor.
Tubos bioqumica, hemograma, coagulacin.
Vacutainer.
Aguja adaptada a vacutainer.
Aguja adaptada a vacutainer y palomilla.
MST de 30, 60 y 100 mg.
Metroclopramida 10 mg/2 ml.
Midazolam 15 mg/3ml.
G-metilprednisolona 40 mg/2ml.
Dexametasona 4 mg/1ml.
Cimetidina 200mg/2ml.
Furosemida 20 mg/2ml.
Clorpromazina 25 mg/5 ml.
Dexametasona 4 mg/2 ml.
Cloruro mrfico 1%.

9.2.

Metasona amp.
Lidocana 200 mg/10 ml.
Naloxona amp.
Diazepan 10 mg/2 ml
Escopolamina 0,5 mg/1 ml.
Termmetro.
Esfigmomanmetro.
Fonendoscopio.
Glucmetro.
Depresores plstico.
Martillo reflejos.
Linterna.
Bistur.
Pinzas.
Apsitos adhesivos 9 x 10
Esparadrapo.
Cinta mtrica.
Pinzas plstico.
Lubricante urolgico.
Tiras reactivas de orina.
Tijeras.
Povidona yodada (10 ml).
Suero salino (100 ml y 10 ml)
Sondas nasogstricas.
Sondas vesicales.
Sondas rectales.
Guantes examen.
Guantes estriles.
Apsitos hidrocoloides.

ANEXO 2: Metodologa de evaluacin del control del dolor

Mtodo de evaluacin por pares: Como definicin de par se considera la presencia de dolor y el control del sntoma tras la intervencin.
Escala de medicin del dolor
Para la evaluacin del dolor se utiliza una escala de 0 a 4, con los siguientes
criterios:
Ausencia de dolor
0
Dolor leve
1
Dolor moderado
2
Dolor severo
3
Dolor insoportable
4

60

Para la evaluacin de la historia completa, se analizan todos los pares del registro del dolor que estn reflejados en la hoja de seguimiento, considerndose la respuesta ms favorable en los ltimos 7 das.
A efectos de la evaluacin no se incluyen:
1. Las ltimas 72 horas de vida.
2. Pacientes con un nico registro o con dos registros, y el segundo sea en
fase de agona.
3. Pacientes que no tienen dolor.
Aclaracin:
En los pacientes con varios tipos de dolor, se evaluar el dolor de mayor intensidad.
Criterios para objetivar la respuesta del paciente a la teraputica del dolor:
Respuesta completa (RC): desaparicin del dolor.
Respuesta parcial (RP): disminucin de un grado o ms, en la escala de
medicin del dolor.
Estabilizacin: la no modificacin del sntoma tras la intervencin.
Empeoramiento: aumento de un grado o ms en la escala de medicin
del dolor.
El control del dolor se objetiva de la siguiente forma:
Respuesta completa (RC): si ms del 75% de los pares tienen respuesta completa (RC) o respuesta parcial (RP).
Respuesta parcial (RP): si entre el 50% y el 75% de los pares tienen respuesta completa (RC) o respuesta parcial (RP).
Estabilizacin: si entre el 25% y el 50% de los pares tienen respuesta completa (RC) o respuesta parcial (RP).
Empeoramiento: si menos del 25% de los pares tienen respuesta completa (RC) o respuesta parcial (RP).
Finalmente, se considera:
Control del dolor: la respuesta completa y/o la respuesta parcial.
No control del dolor: la estabilizacin y/o el empeoramiento.

61

9.3.

ANEXO 3: Diagnsticos de Inclusin ms frecuentes-Codificacin CIE-9 MC

DIAGNSTICO POR GRUPOS

Hipertensin Arterial
Cardiopata Isqumica: Infarto Agudo de Miocardio
Cardiopata Isqumica: Angina de Pecho
Otras formas de Cardiopata Isqumica
Enfermedad circulatoria pulmonar
(incluye tromboembolismo pulmonar)
Enfermedad Cardaca: Insuficiencia Cardaca
Otras Enfermedades Cardacas
ACVA
Arterioesclerosis
Enfermedad Arterial Perifrica
Flebitis/Tromboflebitis
Varices en miembros inferiores
Enfermedad Oncolgica
Enfermedad Neurolgica
Enfermedad Psiquitrica
Demencia
Enfermedad Alzheimer
Depresin
Enfermedad Parkinson
Enfermedad Articular (excluye Artritis y Artrosis)
Artritis
Artrosis
Fractura de Cadera
Enfermedad Respiratoria
EPOC
Problemas de accesibilidad (barreras arquitectnicas,
problemas de accesibilidad al centro sanitario)
Limitaciones del cuidador primario
Social (condicionantes de tipo social y familiar)
Diabetes
Obesidad
Enfermedad Renal
SIDA
Enfermedad Heptica
Enfermedad Biliar
Enfermedad Gastrointestinal

62

CDIGO CIE-9 MC
401.9
410
413
414
415
428
429
436
440
443
451
454
199.1
349.9
298.9
294.8
290.0
311
332.0
719.90
716.90
715.90
820.8
519.9
496
V63.9
V60.9
V62.89
250.00
278.00
593.9
042
573.9
576.9
569.9

10. BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Asuntos Sociales. Instituto Nacional de Servicios Sociales. Plan Gerontolgico: Salud y Asistencia Sanitaria. Madrid, 1992.
2. Clench, P. The development of home care service in the United Kingdom. Spilling R editor. Terminal care at home. Boston: Oxford Medical Publication,
1986.
3. Ventafrida V, De Conno F, Vigano A et al. Comparison of home and hospital care of advanced patients. Tumori 1989;75:19-25.
4. Doyle D. Domiciliary terminal care. Practitioner 1980;224:575-82.
5. Parkes CM. Terminal care: home, hospital or hospice?. Lancet 1985;19:155-7.
6. Programa de Cuidados Paliativos a Domicilio. Gerencia Atencin Primaria, rea
4. INSALUD. Madrid, 1991. Reedicin 1997.
7. Programa de Cuidados Paliativos. Gerencia Atencin Primaria, rea 1. INSALUD.
Madrid, 1996.
8. Sacristn Rodea A. Evaluacin de un programa de cuidados paliativos a domicilio en Atencin Primaria. Universidad Autnoma de Madrid. Tesis doctoral,
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