Sie sind auf Seite 1von 10

Sunset Bay Academy de BC SC

Hoja Frontal

Nombre:
Hora: 12:00 horas
Fecha de Ingreso: 03 abril 2016
Lugar: Playas de Tijuana., Baja California, Mxico

1
SUNSET BAY ACADEMMY DE B.C SC
SBA-110728-JB2
CALLE ROCIO #725 FRACC. PLAYAS DE TIJUANA
SECC. JARDINES, TIJUAN, B.C.
C.P.22500 TEL:680-91-09.

Sunset Bay Academy de BC SC

HISTORIA CLNICA
1.- Ficha de Identificacin
Nombre:
Sexo: masculino
Edad: 17 aos
Fecha de Nacimiento:
Ocupacin: Estudiante
Estado Civil: Soltero
Religin: catlico
Persona Responsable:
Domicilio:
Telfono: (760) n715 4600
Fecha de realizacin:

2.- ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:


Abuela materna finada aparentemente infarto agudo al miocardio, diabetes mellitus II
Abuelo materno vivo aparentemente con diagnstico de artritis e hipertensin arterial sistmica
Abuela paterna viva aparente diagnstico de hipertensin arterial sistmica
Abuelo paterno vivo desconoce especficos
Madre viva aparentemente sana
Padre vivo aparentemente sano
Hermano vivo 14 aos aparentemente sano
Tia paterna con aparente diagnstico de asma

3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


Originario de escondido california, donde ha residido toda su vida, sin viaje reciente que
mencionar, ltimo grado de estudio 12th grade con GPA de 1.5 aproximadamente, vive con
padres en casa de 2 pisos con 6 recamaras y un total de 7 habitantes, construida de madera y
materiales diversos que cuenta con luz, agua potable, drenaje y recoleccin de basura por parte
del municipio 2 veces por semana, los cuartos y los baos estn alejados de la cocina, todas la

2
SUNSET BAY ACADEMMY DE B.C SC
SBA-110728-JB2
CALLE ROCIO #725 FRACC. PLAYAS DE TIJUANA
SECC. JARDINES, TIJUAN, B.C.
C.P.22500 TEL:680-91-09.

Sunset Bay Academy de BC SC

ventanas abren y cierran con buena ventilacin e iluminacin del hogar, refiere buena
alimentacin en cantidad y mala en calidad, refiere comida chatarra diaria, soda diario y caf
negado, bao diario con cambio de ropa exterior e interior diario con lavado de dientes por lo
menos 3 veces al da, zoonosis (+) perro afuera del hogar flora (-), Tabaquismo (+) iniciando a los
16 aos consumiendo 3 diarios durante dos semanas dos veces al ao, alcoholismo (+) iniciando a
los 7 aos llegando a la embriaguez 4 veces por semana, mariguana (+) iniciando a los 11 aos
consumiendo aproximadamente 5 gr diarios hasta su ingreso, hongos alucingenos (+) iniciando a
los 15 aos en 3 ocasiones solamente, LSD (+) iniciando a los 15 aos en dos ocasiones,
perforaciones (-), Tatuajes (-), niega el uso de bloqueador solar, refiere utilizar cinturn de
seguridad al viajar en vehculo y afirma hacer ejercicio regularmente, dinmica familiar tortuosa
de varios aos de evolucin caracterizada por bajo rendimiento escolar, problemas con la ley y
abuso de sustancias, niega abuso fsico, verbal y vandalismo, refiere haber estado enojado al ser
enviado a SBA, pero que ahora est tranquilo, siente que le va a hacer bien la experiencia, aunque
esta con el deseo constante de que lo saquen lo antes posible, quiere estudia ingeniera elctrica.

4.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Vacunas completas
Niega alergias
Inicio de vida sexual a los 12 aos consensual con un total de 11 parejas sexuales heterosexuales,
condn en la mayora de los encuentros, desconoce estatus de HIV y Sfilis, tipo de sangre
desconoce.
Niega antecedentes de epilepsia, hipertensin arterial, Diabetes Mellitus u otro tipo de patologa
crnico degenerativo o infeccioso.
Niega antecedentes de enfermedades de transmisin sexual u otros infecciosos, as como
transfusiones sanguneas.

5.- PADECIMIENTO ACTUAL


Al momento de la entrevista paciente sano, continua internado para completar programa con
autorizacin de padres por aparentes problemas de conducta y abuso de sustancias.

3
SUNSET BAY ACADEMMY DE B.C SC
SBA-110728-JB2
CALLE ROCIO #725 FRACC. PLAYAS DE TIJUANA
SECC. JARDINES, TIJUAN, B.C.
C.P.22500 TEL:680-91-09.

Sunset Bay Academy de BC SC

6.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


A) RGANO DE LOS SENTIDOS
VISUAL: niega uso de lentes correctivos, negando sntomas como fosfenos, nistagmos, visin
borrosa, visin doble, o disminucin de la agudeza visual
AUDITIVO: Niega acufenos. Niega limpieza de los odos con coconetes, niega cualquier
alteracin de la audicin.
OLFATIVO: Refiere percibir bien todos los sabores y olores.
SENSITIVO: Niega alteraciones sensitivas.
B) RESPIRATORIO
Niega disnea as mismo como hemoptisis, dolor o cianosis o infecciones repetitivas de vas
respiratorias niega obstruccin nasal, rinorrea hialina matutina, tos matutina.
C) CARDIOVASCULAR
Niega palpitaciones, niega disnea en reposo, dolor precordial, edema distal, varices, vrtigo,
lipotimias u otro tipo de patologa.
D) DIGESTIVO
Refiere buena alimentacin en calidad y en cantidad dentro del programa. Refiere por lo menos
una evacuacin diaria de consistencia, coloracin y olor normal sin moco o sangre. Niega
disfagia, distensin abdominal, dolor, vmitos, hematemesis, evacuaciones diarreicas, melena,
constipacin, e intolerancia a los alimentos. Refiere tenesmo en lagunas ocasiones, dolor
epigstrico postprandial.

4
SUNSET BAY ACADEMMY DE B.C SC
SBA-110728-JB2
CALLE ROCIO #725 FRACC. PLAYAS DE TIJUANA
SECC. JARDINES, TIJUAN, B.C.
C.P.22500 TEL:680-91-09.

Sunset Bay Academy de BC SC

E) GENITO URINARIO
Paciente se refiere sin patologas, negando disuria, poliuria, poliaquiuria, piuria, anuria,
hematuria, dolor lumbar o expulsin de clculos as como antecedentes de infecciones urinarias.
Refiere diuresis 3 a 4 veces en 24 horas., de coloracin y olor normal sin dolor o interrupciones
de chorro.
F) MSCULO-ESQUELTICO
Niega limitaciones al movimiento de ninguna extremidad, niega mialgias, artralgias u otra
alteracin.
G) TEGUMENTOS Y PIEL
Niega alteraciones de mucosas, pelo, uas, prurito, cambios de coloracin, alopecia, erupciones
infestaciones o micosis.
H) HEMOLINFATICO
Niega diagnsticos de anemias, hemlisis, tendencia a la hemorragia, infecciones repetitivas o
adenopatas
I ) ENDOCRINO
Niega aumento o prdida de peso reciente, no perturbaciones somticas, niega sensibilidad al
calor o fro. Niega Diabetes.
E) SISTEMA NERVIOSO
Menciona buena coordinacin. Niega convulsiones previas, parlisis, cefaleas, paresias,
temblores, hipo o hiperestesias, algias, o alteraciones en el sueo, nerviosismo o angustia.

5
SUNSET BAY ACADEMMY DE B.C SC
SBA-110728-JB2
CALLE ROCIO #725 FRACC. PLAYAS DE TIJUANA
SECC. JARDINES, TIJUAN, B.C.
C.P.22500 TEL:680-91-09.

Sunset Bay Academy de BC SC

7.- EXPLORACIN FSICA


A) SOMATOMETRIA
Talla: 172 cm
Peso: 108.5 Kg.
IMC: 36.72
B) SIGNOS VITALES
Pulso:
Frecuencia Respiratoria:
Frecuencia Cardiaca:
Presin Arterial:
Temperatura:

70 x minuto
15 x minuto
65 x minuto
120/80 mmhg
36.5 C

B) INSPECCIN GENERAL Y HABITUS EXTERNO


Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica integro de complexin obesa con
aparente buen estado general, con buena coloracin de tegumentos y buena hidratacin de
mucosas, alerta orientado en las tres esferas cooperador, de buen alio con ropa adecuada para la
situacin, posicin libremente escogida sin olores caractersticos, sin alteraciones del habla o
marcha, movimientos coordinados, con buen tono, ritmo y volumen al habla, con memoria
adecuada a corto y largo plazo, capaz de realizar clculos aritmticos bsicos, de aparente
inteligencia promedio. Paciente mantuvo contacto visual, postura regular y buena respuesta a las
indicaciones, actitud tranquila. No alteraciones en la sensopercepcion, en el contenido del
pensamiento no ideas delirantes. Afecto eutimico.
D) CABEZA
CRNEO
Normo cfalo, con cuero cabelludo corto lacio color negro bien implantado e hidratado, no
exostosis o endostosis anormales, no presenta cicatrices, no refiere dolor a la palpacin, mate a la
percusin.

6
SUNSET BAY ACADEMMY DE B.C SC
SBA-110728-JB2
CALLE ROCIO #725 FRACC. PLAYAS DE TIJUANA
SECC. JARDINES, TIJUAN, B.C.
C.P.22500 TEL:680-91-09.

Sunset Bay Academy de BC SC

OJOS:
Simtricos, color caf, bien implantados con buena implantacin de ceja y pestaas, movimientos
oculares conservados sin alteracin. Agudeza Visual no valorada por falta de cartilla de Snellen.
Campos visuales sin alteraciones, pupilas redondas isocoricas con buen reflejo a la luz, reactivas,
reflejo consensual presente, Fondo de ojo, OD con reflejo rojo presente , papila y nervio sin
alteraciones, retina sin afeccin, relacin vena-arteria 2/1 . OI con reflejo rojo presente, papila y
nervio sin alteraciones, retina sin afeccin, relacin vena-arteria 2/1. Reflejo corneal presente.
Conjuntivas con buena coloracin.
ODOS:
A simple inspeccin sin alteraciones con buena implantacin de ambos sin secreciones aparentes
o deformidades aparentes, Otoscopia armada CAE externa de ambos odos con leve cerumen
amarillento seco, odo derecho con membrana timpnica integra color aperlada con reflejo
timpnico presente. Odo izquierdo con membrana timpnica integra color aperlada, con reflejo
timpnico presente, cadena oscicular sin alteraciones. No dolor a la palpacin de ambos odos. Al
momento de la exploracin sin deficiencias en la audicin.
NARIZ:
Nariz central, pirmide nasal lateralizada hacia la izquierda sin aparente compromiso ventilatorio,
sin secreciones aparentes a la inspeccin, mvil no dolorosa a la palpacin. Rinoscopia armada
ambas coanas hipermicas, Septum nasal aparente desviacin hacia la derecha sin aparente
compromiso para la ventilacin, buena identificacin y diferenciacin de olores.
ORO FARINGE:
No desviacin de comisura labial, labios delgados hidratados, sin alteraciones en la fuerza o
sensibilidad, piezas dentarias completas, mucosas orales bien hidratadas y buena coloracin,
paladar duro y blando integro sin alteraciones, vula central, amgdala derecha grado I sin datos
de proceso infeccioso activo, amgdala izquierda grado I, reflejo nauseoso presente, sonidos
guturales normales, lengua sin desviaciones con buen tono, fuerza y coloracin, frenillo normal
con presencia de complejo venoso bilateral, identificacin y distincin de sabores sin alteracin.

7
SUNSET BAY ACADEMMY DE B.C SC
SBA-110728-JB2
CALLE ROCIO #725 FRACC. PLAYAS DE TIJUANA
SECC. JARDINES, TIJUAN, B.C.
C.P.22500 TEL:680-91-09.

Sunset Bay Academy de BC SC

E) CUELLO
Cilndrico, corto sin cicatrices, alteraciones vasculares o masas visibles, tono, movimiento y
fuerza conservados sin dolor a la manipulacin, huecos supraclaviculares sin alteraciones, ambos
pulsos carotideos presentes 65 x min. sin presencia de frmitos o soplos, pulso venoso presente
bilateral sin soplos, no se palpa glndula tiroides ni masas, trquea central mvil sin dolor, no
presencia linfadenopatas.
F) TRAX ANTERIOR
Normo trax, sin presencia de cicatrices, con movimientos de amplexion y amplexacion
simtricos, no disociacin toraco-abdominal, choque apexiano presente, a la auscultacin focos
cardiacos se encuentra foco Pulmonar SDP, Artico SDP, Mitral SDP, Tricspide SDP , Accesorio
SDP. No adenomegalias. Frecuencia cardiaca rtmica (FC 65 x Min.) sin presencia de soplos a
alteraciones.
G) TRAX POSTERIOR
Simtrico, no se visualiza aumento de la mecnica ventilatoria, amplexin y amplexacin
simtricos normales, transmisin de voz sin alteraciones, auscultacin de campos pulmonares con
murmullo vesicular presente, no sibilancias ni estertores crepitantes audibles.
H) ABDOMEN
Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, blando depresible, ruidos peristlticos
presentes de buena intensidad, y frecuencia, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda,
sin la presencia de masas y visceromegalias palpables, no hepato-esplenomegalia, hgado no
doloroso a la palpacin y percusin, no reflejo hepato-yugular, no datos de irritacin peritoneal.
Giordano negativo bilateral, as como Murphy (-)
I) GENITALES
Se difiere exploracin.
J) EXTREMIDADES SUPERIORES
Integras ambas extremidades, pulsos normales con llenado capilar de 1 segundo, no limitacin al
movimiento, ROTS presentes simtricos de buena intensidad, fuerza en 5/5 bilateral superior.

8
SUNSET BAY ACADEMMY DE B.C SC
SBA-110728-JB2
CALLE ROCIO #725 FRACC. PLAYAS DE TIJUANA
SECC. JARDINES, TIJUAN, B.C.
C.P.22500 TEL:680-91-09.

Sunset Bay Academy de BC SC

K) EXTREMIDADES INFERIORES
Con buen llenado capilar de 2 segundos bilateral, arcos de movilidad intactos, fuerza 5/5 bilateral,
tono muscular conservado, Babinsky (-) ROTS (rotuliano, aquileano, plantar) conservados y con
buena respuesta.
Maniobra de cajn (-) bilateral, cepillado (-) bilateral, Bostezo (-) bilateral.
L) NEUROLGICO
Con funciones de pensamiento, calculo y abstraccin conservadas, Sin alteraciones.
No alteraciones en el equilibrio. Babinsky (-)
M) PIEL:
Tez morena, turgente bien hidratada, grasosa, implantacin de vello adecuada en sitios
correspondientes, sin procesos inflamatorios o infecciosos al momento de la exploracin
8.- GABINETE Y LABORATORIOS
SE SOLICITA BH, QS, EGO, VIH, SIFILIS, HEP-C, ANTIDOPING
9.- DIAGNSTICOS CLNICOS:
Pb trastorno de conducta
Abuso de sustancias
Obesidad media por IMC
10.- Plan:
Dieta normal
Interconsulta con psiquiatra
Valoracin por nutricin
---------------------------------------------------------------------------------Firma de Medico
Dr. Rene Veytia Flores
Mdico Cirujano
Centro de Estudios Universitarios Xochicalco
Ced. 738948

9
SUNSET BAY ACADEMMY DE B.C SC
SBA-110728-JB2
CALLE ROCIO #725 FRACC. PLAYAS DE TIJUANA
SECC. JARDINES, TIJUAN, B.C.
C.P.22500 TEL:680-91-09.

Sunset Bay Academy de BC SC

10
SUNSET BAY ACADEMMY DE B.C SC
SBA-110728-JB2
CALLE ROCIO #725 FRACC. PLAYAS DE TIJUANA
SECC. JARDINES, TIJUAN, B.C.
C.P.22500 TEL:680-91-09.