"XXVI Congreso Argentino de Psiquiatría": Clínica, Psicopatología y Salud Mental. Necesidades y Respuestas Terapéuticas

“XXVI Congreso Argentino de Psiquiatría”
Clínica, Psicopatología y Salud Mental.

Necesidades y Respuestas Terapéuticas.
www.proyectouno.org.ar
Mar del Plata, Argentina

Abril de 2010
domingo 25 de abril de 2010

proyecto u.n.o.
UNA NUEVA OPORTUNIDAD 10mo. aniversario
Comunidad Terapéutica en Adicciones y Salud Mental
www.proyectouno.org.ar

proyecto u.n.o.
UNA NUEVA OPORTUNIDAD Consulta Derivación
Primera Entrevista
Evaluación Diagnóstica Integral Orientación Familiar
Tratamiento Adaptación-Evaluación en Adultos

Ambulatorio Comunidad Terapéutica Mayores
Dispositivo específico
Primera Etapa de Patología Dual
Rehabilitación
Reinserción Social
Reinserción Residencial Tradicional
Alternativa
Residencial
Comunitaria
Reinserción Social
Seguimiento

Eficácia en dispositivos terapeuticos y
rehabilitación neurocognitiva en patología dual:
CEO&Lic. Daniel De Angelis, Dr. Gabriel González, Lic. Sebastián Rodríguez

ESQUIZOFRENIA:
1 al 2% de la población general
(j Psychiatr Pract. 2005 septiembre, 11(5):315-339)
Según el NIH (National Health

institute, Wash DC U.S.A. Public Records 2005) es
una patología que afecta entre 1 al
2% de la población general (j Psychiatr
Pract. 2005 septiembre, 11(5):315-339) según la
OMS (Reporte estadístico, 2006 para Latinoamérica)

el 75% de esta población no recibe
tratamiento alguno. La población
total en américa latina es de
579.692.118 es decir que estamos
hablando de una población
aproximada de 11.593.843 millones
de personas. En la República
Argentina esta cifra ronda aprox.
800.000 personas.
Patología Dual:
Existencia simultánea de un
trastorno adictivo y otro trastorno
mental. (Hay diferentes subtipos, Ej.:
TCS y Psicosis, TCS y depresión,
TCS y TH, TCS y TAG, etc.).
En esta oportunidad nos

ocuparemos de Esquizofrenia y
Trastorno por consumo de
Substancias
Presencia de relaciones específicas

entre ambos trastornos, pero a la
vez dificultad en el tratamiento
conjunto en su totalidad.

Patología Dual:
Por favor, levante la mano quien no escuchó alguna vez algo parecido
Psiquiatra 1: Y . . . Yo a los
trastornos esquizoafectivos
les pongo un poquito de
clozapina con algún
valproato y andan . . .
Psiquiatra 2: No yo les
pongo quetiapina con
pregabalina y un IRSS con un
alprazolan y me resulta . . . .

Patología Dual:
Consenso en la argentina o los G.C.P. (Good

Clinical Practice) en Adicciones en el norte,
trabajemos en nuestro capítulo para generarlos

Patología Dual
Comparación entre diferentes protocolos internacionales,

por claridad en el mensaje y algorítmos lógicos
Se usó como plantilla lo

propuesto por el National
Institute of Health(NIH) de
USA, en sus recomendaciones
en el tratamiento psiquiátrico
para estas patologías.
(NIH - j Psychiatr Pract. 2005 september, 11(5):315-339)

Patología Dual
Frente a los
requerimientos
concretos de esta
Clozapina Quetiapina
comorbilidad la
?
elección de una
molécula o varias
moléculas combinadas
resulta complicado Risperidona

Patología Dual
Siguiendo los protocolos

encontramos que es nuestra
función, el elevado porcentaje
de los pacientes con
comorbilidades clínicas, evaluar
la existencia de otras entidades,
esto forma parte importante en
la elección de la molécula.
Recordemos que el abuso de
substancias no afecta neuronas
solamente.

Patología Dual
Todos los protocolos internacionales,

para estos pacientes, recomiendan:
•Serología
•Evaluar Función Renal, hepática, cardiovascular, Respiratoria,
etc. en forma inicial
Posteriormente realizar estudios neurológicos complementarios

para no confundirnos en el diagnóstico.

Patología Dual
Los Diagnósticos diferenciales son

sumamente importantes
•Epilepsia?
•Demencia por HIV?
•Neoplasias?
•Procesos Oxidativos?
•Etc . Etc. Etc.
Patología Dual
La medicación que reciben los

pacientes no es agua mineral
Los Diagnósticos
diferenciales y la
sumatoria de las Clozapina Quetiapina
?
comorbilidades
deben formar parte
de la elección de la o
las moléculas
Risperidona

Neurotensina e Interacciones con
la Dopamina
(Elizabeth B. Binder, Becky Kinkead, Michael J. Lones and Charles B. Nemeroff Phamacological reviews, The
American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics,2001)
Los Neurotransmisores más comunes a los que

apunta frecuentemente nuestra clínica
DA y GLU
¿Sólo esto hay?

Interacciones comportamentales entre la
Neurotensina y la Dopamina: visión clínica
(Govoni et al., 1980; Wilderlove et al., 1982; Garver et al., 1997; Zahm et al., 2001)
No debemos olvidar que: la esquizofrenia no es resultado de una disfunción de un simple

neurotransmisor, sino que es la resultante de un disbalanace entre muchos sistemas,
incluyendo GABAérgicos, Serotoninérgicos, Glutamaérgicos, Colinérgicos y Dopaminérgicos
(Joyce et al., 1993)
Por tanto el reduccionismo a

pensar solamente en D1, D2,
GABA y los 5HT como
variable produce limitaciones
importantes en las
soluciones que les podemos
brindar día a día a nuestros
pacientes

Interacciones Funcionales entre la
Neurotensina y
los sistemas Dopaminergicos
(Mercuri et al., 1993; Wu and Wang, 1995; Farkas et al., 1996; Chien et al.,
1996; Cathala and Paupardin-Tritsch, 1997; Navalivaiko et al., 1998)
Efectos de la DA y la NT en los sistemas

mesolímbiticos y el área nigrostriatal
dopamina neurotensina
Se modulan recíprocamente
heterogéneamente
dependiendo el área
del cerebro

Inicialmente se enfatizó
La relación de NT/ para el tratamiento de la
?
esquizofrenia, pero
DA posee un potencial
dado que también
clínico relevante y involucra el sistema de
novedoso en las recompensa resulta
estrategias novedoso en las futuras
farmacológicas debido estrategias para
a las interacciones pacientes adictos a
substancias, siendo ideal
únicas entre ambos
para el tratamiento de
sistemas. ambas comorbilidades.

0 15 30 45 60
Risperidona
Aripiprazol
Dificultades en el tratamiento habituales
con las que los nos enfrentamos todos Olanzapina
los días:
(buscando el goldstandard) Ziprasidona
1. EPS
2. Aumento Qtc, alteraciones
cardiovasculares Amilsulpirida
3. Defecto
4. Dificultades Cognoscitivas
5. Agresividad e Impulsividad Clozapina
Quetiapina
D2 Qtc
Angonismo colinergicos (M1, M2, M4) Adrenergicos A1
Adrenergicos A2 D1

Tratamientos para la esquizofrenia y su
revisión crítica en relación a pacientes con
comorbilidad en Adicciones
¿Cuál es el Dispositivo Indicado para estos pacientes?

(Protocolo de Procedimiento de Good Clinical Practice en Adicciones, Proyecto u.n.o., 2009, CEO & Lic. Daniel De Angelis,
MD Gabriel González, Lic. Sebastian Rodríguez, Lic. Viviana Carminati, Lic. Daniel Oteyza, Lic. Laura Richiardi et al.);
NIH Public Access, J Psychiatr Pract. 2005 September; 11 (5):315-339 )
Patología Dual en Esquizofrenia y otras Psicosis:

Fisiopatología, Epidemiología y Tratamiento Farmacológico. Evaluación de
los dispositivos de Tratamiento y Rehabilitación Neurocognitiva.

Prevalencia de la Patología Dual
(República Argentina)
Estudios del Observatorio Argentino de Drogas de la Sedronar
Año 2007: “Relevamiento de datos de pacientes en tratamiento”. Sobre un total

de 3596 pacientes de todo el país, un 88 % presentó una Patología Dual. Dentro
de este porcentaje un 20,4 % presentaba un trastorno psicótico asociado.
1 1. Trastorno Psicótico Asociado 2. Patología Dual no especificada
2
100
75
Año 2009: “Consumo de sustancias 50

Psicoactivas y la Consulta en Emergencia”.
Del total de las 12.004 consultas registradas
el 17.9% estuvo directamente relacionado 25
con el consumo de alguna sustancia tóxica.

(2149 pacientes).
0
Total de Consultas Por Consumo de Substancias

Según el NIH “entre el 50-70% de los
pacientes esquizofrénicos consumen
substancias espontáneamente” (NIH - j Psychiatr Pract.
2005 septiembre, 11(5):315-339)
Este 70% equivale a aprox. 560.000 personas

en la república Argentina
30%
70%
Ambas Comorbilidades
Sólo Esquizofrenia
Respuesta a la Necesidad
Terapéutica
¿Cuales son las necesidades?
Necesidad de “Integrar la
problemática psiquiátrica al
proceso de salud – enfermedad
del trastorno adictivo, y
viceversa”.
“Generar y desarrollar
dispositivos, instrumentos y
metodologías en la planificación
terapéutica y asistencia de
pacientes duales”.
Evaluar el funcionamiento de esos
dispositivos de tratamiento en un
proceso de revisión constante.

Respuesta a la Necesidad
Terapéutica
Comunidad Terapéutica Integral
Modelo Terapéutico Complejo, que asocia al uso de la

comunidad como método, una diversidad de saberes
médico-psicológicos y alternativos en la rehabilitación de
adicciones y salud mental.
Adaptación de la CT a la demanda psicopatológica actual.

Tratamientos para la esquizofrenia y su revisión crítica
en relación a pacientes con comorbilidad en Adicciones
(Protocolo de Procedimiento de Good Clinical Practice en Adicciones, Proyecto u.n.o.,
2009, CEO & Lic. Daniel Deangelis, Lic. Sebastian Rodríguez, MD Gabriel González, Lic.
Viviana Carminatti et al.); NIH Public Access, J Psychiatr Pract. 2005 September; 11
(5):315-339 )
Características de la CTI para pacientes Duales

Tratamiento integral, no secuencial ni paralelo.
Abordaje interdisciplinario (Trabajo en equipo) y Diferenciado

(Dispositivo especifico).
Evitar la estructura rígida de funcionamiento. Adaptación de la

CT a las necesidades de estos pacientes.
Lectura de la problemática del paciente (acompañar la

singularidad dentro de un marco global).
Intervenciones evitando situaciones confrontativas o

generadoras de tensión excedente.
Psicoeducación.
Trabajo familiar.
La comunidad como herramienta terapéutica. Puente a la

inserción psicosocial.

2009, CEO & Lic. Daniel De Angelis, Lic. Sebastian Rodríguez, MD Gabriel González,
Lic. Viviana Carminati et al.); NIH Public Access, J Psychiatr Pract. 2005 September;
11 (5):315-339 )
Planificación y Evaluación del programa de Rehabilitación

para pacientes duales
El Objetivo Psicoterapéutico General es

que el paciente pueda acceder a recursos
simbólicos que le permitan:
Tener conciencia de enfermedad y lograr

adecuada adherencia al tratamiento.
Recuperar redes socio-afectivas.
Potenciar sus habilidades para lograr

una reinserción psicosocial.

11 (5):315-339 )
1
Etapa
ra.
Evaluación y Diagnóstico Compensación y Estabilización
Admisión. Plan psicofarmacológico.

Evaluación Diagnostica Adhesión
Integral. Integración
Demanda y motivación al Comprensión
Tratamiento
Desintoxicación. Estrategia Terapéutica.
Adaptación a CT. Derivación / Trabajo
interinstitucional.
11 (5):315-339 )
Evaluación del Dispositivo

1,00
0,75
 Analizar los índices de eficacia
obtenidos en las diferentes
etapas del tratamiento.
0,50
 Obtener las principales causas
de deserción de pacientes.
0,25
 Lograr y sostener en el tiempo

0
una eficaz compensación y
91% 9% estabilización del cuadro.
Investigación realizada sobre los pacientes con patología dual que estuvieron
en tratamiento en Proyecto u.n.o. entre los años 2006 y 2010. (N=96)
11 (5):315-339 )
2
Etapa
da. Objetivos: Trabajo individual – familiar sobre la
Conciencia de Enfermedad
Dinámica de trabajo: Psicoeducación
Talleres específicos: Rehabilitación

Neurocognitiva.
• Identificación, pertenencia y contención

• Apertura vivencial. Lazo social de la problemática
• Reconocimiento sintomatológico. Trabajo sobre la
resistencia y
negación al diagnóstico.
• Relación del consumo con los fenómenos psicóticos
• Critica al sistema patológico de pensamientos
• Conciencia del plan farmacológico
• Tramitación de la angustia

11 (5):315-339 )
2
Etapa
da. Fase de Conciencia de Enfermedad
3%
18,00%
La variable de deserción
mas dominante se refirió a
la negación al diagnóstico
en asociación con una
postura familiar poco
continente que representa el 79%
18 % de la muestra,
quedando el 3% restante
relacionado a Otras causas
(Expulsión por faltas graves
en la conducta).
Finalizaron
Desercion por negacion al diagnóstico
Desercion por otras causas

11 (5):315-339 )
3
Etapa
ra.
Planificicación y Armado del
Proyecto de Inclusión Psicosocial
Mayor autonomía Sostenimiento de la

y responsabilidad abstinencia
Exploración de Mantenimiento de
intereses, la estabilidad
limitaciones y psiquiátrica
habilidades
psicosociales.
Creación de
nuevos lazos
Conciencia de sociales
enfermedad a nivel
familiar.
Incorporación
progresiva a las
Integración actividades de
familiar reinserción social

11 (5):315-339 )
3
Etapa
ra.
Fase de Planificación
Finalizaron
Deserción / abandono. Discontinuidad del tratamiento
8,00%
Se implementaron controles de medicación

en sangre, pedidos en forma irregular y
sorpresiva a los pacientes para testear el
grado de adherencia real a la medicación
por parte de los mismos y su red de
contención.
92%

11 (5):315-339 )
Reinserción Social
38%
47,00%
Reinsercion Tradicional
Reinsercion Alternativa
Reinsercion Residencial Comunitaria
Desercion 6,00%
9,00%
Sólo 38% (N=37) de los pacientes de doble diagnóstico que llegaron a la instancia de
reinserción social abandonaron el proceso lo cual constituye una disminución
promedio 21,2% menor a los dispositivos alternativos. (NIH Public Access Pract 2004)
11 (5):315-339 )
Revisión de algunos puntos que no

debemos olvidar en la clínica diaria
Los mayores niveles de deserción en el tratamiento de

pacientes duales se evidencian en la etapa de
conciencia de enfermedad y en la Reinserción Social.
Dos cuestiones sintomatológicas fundamentales a

trabajar: Negación de la enfermedad y déficits
cognitivos, por parte de la familia y el pacientes ambos
generan una resistencia al reconocimiento de la
enfermedad.

11 (5):315-339 )
Psicoeducación e intensificación del trabajo con las

familias.
Controles de medicación en sangre.
Programa de Rehabilitación Neurocognitiva.
Distintos programas de Reinserción Social:
a) Inclusión socio laboral en el ámbito familiar o

de referencia.
b) Integración a talleres protegidos de

rehabilitación psiquiatrica. Articulación con la red
de salud mental.
Hospital de ½ día en primera instancia de

reinserción.
(Primera fase de evaluación no se detectó deserción y 92% de la población pudo

sostener en el tiempo la adherencia al tratamiento farmacológico y la
abstinencia la consumo de substancias)
11 (5):315-339 )
Rehabilitación Neurocognitiva en Patología Dual
Posibilitar una mejora en las

capacidades neurocognitivas
beneficiaran al paciente en su
Rehabilitación e integración
psicosocial.
Entrenamiento y progreso de
habilidades sociales y
ocupacionales.

11 (5):315-339 )
Fases del Programa:

1. Evaluación y Diagnóstico:
Administración de Técnicas: MMSE /Bender / TDR / Touluse / Sub Escalas de

Memoria (Weschler).
2. Ejecución del Programa: Durante seis meses, 48 sesiones programadas

de actividades recreativo intelectuales, por un tiempo de 1h 30 sesión.
3. Reevaluación: Re test y comparación de datos con las técnicas

administradas antes de comenzar el taller.

11 (5):315-339 )
Atención y Concentración (el “embudo” para el resto de la

rehabilitación cognitiva)
Los resultados se corresponden con la administración del test de

Toulouse, durante la fase previa y post implementación del programa.

11 (5):315-339 )
Comparación de Datos
100
Re-Test
75
Test
50
25
0
Ejecución Lenguaje Atención Memoria

11 (5):315-339 )
CONCLUSIONES
El programa taller de Rehabilitación Neurocognitiva ha mostrado

una curva ascendente en todas sus áreas de intervención,
posibilitando una mejora significativa en todas las funciones
cognitivas superiores: Atención, Memoria, Ejecución y Lenguaje.
Los pacientes con Patología Dual en Psicosis que han participado

del programa se han beneficiado no solo en la restitucion parcial
de sus deficits cognitivos y en la potenciación de sus habilidades,
sino que ademas en la remisión parcial de sus sintomatología
Negativa.
Este punto favoreció a la disminución de los indices de

reincidencia en el consumo de sustancias tóxicas.

proyecto u.n.o.
UNA NUEVA OPORTUNIDAD
MUCHAS GRACIAS POR ESTAR HOY CON NOSOTROS!

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domingo 25 de abril de 2010

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Evaluación Diagnóstica Integral Orientación Familiar

Tratamiento Adaptación-Evaluación en Adultos

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CEO&Lic. Daniel De Angelis, Dr. Gabriel González, Lic. Sebastián Rodríguez

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Según el NIH (National Health

OMS (Reporte estadístico, 2006 para Latinoamérica)

En esta oportunidad nos

Presencia de relaciones específicas

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Consenso en la argentina o los G.C.P. (Good

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Comparación entre diferentes protocolos internacionales,

Se usó como plantilla lo

(NIH - j Psychiatr Pract. 2005 september, 11(5):315-339)

domingo 25 de abril de 2010

Siguiendo los protocolos

domingo 25 de abril de 2010

Todos los protocolos internacionales,

Posteriormente realizar estudios neurológicos complementarios

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Los Diagnósticos diferenciales son

La medicación que reciben los

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Los Neurotransmisores más comunes a los que

¿Sólo esto hay?

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No debemos olvidar que: la esquizofrenia no es resultado de una disfunción de un simple

Por tanto el reduccionismo a

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Efectos de la DA y la NT en los sistemas

domingo 25 de abril de 2010

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¿Cuál es el Dispositivo Indicado para estos pacientes?

Patología Dual en Esquizofrenia y otras Psicosis:

domingo 25 de abril de 2010

Estudios del Observatorio Argentino de Drogas de la Sedronar

Año 2007: “Relevamiento de datos de pacientes en tratamiento”. Sobre un total

1 1. Trastorno Psicótico Asociado 2. Patología Dual no especificada

Año 2009: “Consumo de sustancias 50

con el consumo de alguna sustancia tóxica.

Total de Consultas Por Consumo de Substancias

domingo 25 de abril de 2010

Este 70% equivale a aprox. 560.000 personas

¿Cuales son las necesidades?

domingo 25 de abril de 2010

Comunidad Terapéutica Integral

Modelo Terapéutico Complejo, que asocia al uso de la

domingo 25 de abril de 2010

Características de la CTI para pacientes Duales

Abordaje interdisciplinario (Trabajo en equipo) y Diferenciado

Evitar la estructura rígida de funcionamiento. Adaptación de la

Lectura de la problemática del paciente (acompañar la

Intervenciones evitando situaciones confrontativas o

La comunidad como herramienta terapéutica. Puente a la

domingo 25 de abril de 2010