COLOMBIANA DE SALUD S.A.

GUIA DE INFECCIN DE VAS

URINARIAS EN ADULTOS

CDS GDM 2.1.2.1 05

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MAYO 2014

GUIA DE ATENCION MANEJO DE

INFECCION GUAS URINARIAS EN
ADULTOS

MAYO DE 2014

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Fecha
Septiembre 2007
Mayo 2014

Elabor
Direccin de Prestacin
Coordinacin Mdica

Aprob
Gerencia General
Direccin de Prestacin

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GUIA PRACTICA CLINICA DE INFECCIN DE VAS URINARIAS EN

ADULTOS
INTRODUCCION Y MARCO TEORICO
La infeccin de vas urinarias (IVU) es la segunda patologa ms frecuente de
origen infeccioso despus de las relacionadas con las vas respiratorias. En el
lapso de un ao cerca del 11% de las mujeres refieren haber tenido por lo menos
un episodio. El impacto
pacto econmico es tal que en Estados Unidos su tratamiento
cuesta cerca de US $ 3.600 millones al ao. El espectro clnico puede ir desde una
cistitis no complicada hasta pielonefritis fulminante por falla multiorgnica.
Los principales microorganismos ccausantes
ausantes de IVU son las entero bacterias,
especialmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, siendo E.Coli la causa de
80% de las IVU en la comunidad.
En mujeres embarazadas la presencia de infeccin urinaria aumenta el riesgo de
aborto y parto pretrmino;
rmino; lo cual hace que este tipo de infecciones sean un
problema de salud pblica que requiere una estricta vigilancia dada su alta
prevalencia.
Tradicionalmente el tratamiento de las infecciones de vas urinarias se ha
realizado en forma emprica y siendo E.Coli el microorganismo ms comn, el uso
del urocultivo con antibiograma no es siempre necesario. Tradicionalmente los
antibiticos eficaces para
ara tratar las IVU han sido de bajo costo y de buena
tolerancia, adems, de administracin por va oral y por tanto de manejo
ambulatorio; pero con la emergencia de la resistencia mediada por las
betalactamasas de espectro extendido (BLEE) cada vez se hace necesario el
manejo intrahospitalario con antimicrobianos de mayor espectro que inducen
mayor resistencia por presin de seleccin y de administracin intravenosa, lo que
aumenta los costos de atencin y la posibilidad de complicaciones.

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Las betalactamasas
as son el principal mecanismo de resistencia a betalactmicos
en bacterias Gram negativas, estas enzimas catalticas actan rompiendo el
enlace amdico del anillo betalactmico, lo que hace que el betalactmico pierda la
capacidad de unirse a las protenas de unin a la penicilina y por tanto, su accin
bactericida. Estas enzimas han sido clasificadas de acuerdo a dos esquemas
generales: la clasificacin molecular de Ambler basada en la similitud de la
secuencia de aminocidos y la clasificacin funcional d
de Bush-Jacoby
Jacoby-Medeiros
que tiene en cuenta los perfiles del inhibidor y el sustrato. El esquema de Ambler
clasifica a las betalactamasas en 4 grupos nombrados con las letras A a D. La
mayora de las BLEE pertenecen a la clase molecular A y son enzimas que
contienen serina en su sitio activo y nicamente inhibidas in vitro por el cido
clavulnico. Las BLEE poseen un amplio perfil de sustrato y tienen la capacidad
de hidrolizar la gran mayora de antibiticos betalactmicos incluyendo penicilinas,
cefalosporinas
inas de amplio espectro y monobactmicos.
Aunque inicialmente las enzimas BLEE solo se limitaban al mbito hospitalario, en
la actualidad se ha observado un incremento de los reportes de bacterias
productoras de BLEE como causa de IVU de origen extra hosp
hospitalario.
italario. La enzima
ms frecuentemente detectada es del tipo CTX
CTX-M
M en aislamientos de E. coli de la
comunidad. Recientemente han sido descritos aislamientos productoras de
enzimas SHV pero en menor proporcin. Las bacterias productores de BLEE
tambin pueden
en ser resistentes a otros antibiticos diferentes a los betalactmicos
como fluoroquinolonas, trimetoprim/sulfametoxazol y aminoglucsidos, es decir, se
convierten en microorganismos multiresistentes; esto es debido a que los genes
que codifican para las BLEE pueden localizarse en el mismo plsmido en que se
codifican otros determinantes de resistencia, lo que se traduce en la dificultad a la
hora de escoger un tratamiento eficaz.
En Colombia se han realizado estudios para la caracterizacin de aislamientos
aislamien
portadores de enzimas tipo BLEE, todos de origen intrahospitalario. Sin embargo,
aunque no se ha realizado un estudio sobre la presencia de BLEE en aislamientos
causantes de infecciones adquiridas en la comunidad, en el estudio realizado por
Valenzuela y col. se reporta la deteccin de las cefotaximasas en aislamientos de
pacientes con infecciones extra hospitalarias, lo que hace evidente la necesidad
de conocer la circulacin de enzimas BLEE en aislamientos causantes de
infecciones adquiridas en la co
comunidad.

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La resistencia a los antimicrobianos de primera lnea se traduce en un mayor

riesgo de iniciar una terapia emprica inadecuada lo que puede dar como resultado
un fracaso teraputico, el aumento en los costos de tratamiento y el
empeoramiento del cuadro clnico de los pacientes con potenciales efectos
deletreos tan graves como la muerte. Se ha demostrado que en sepsis de
cualquier origen la falta de una terapia antimicrobiana apropiada en las primeras 6
horas aumenta la mortalidad de 15% a 40%.
DEFINICIONES
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopa o cultivo
tomada de un paciente sin sntomas de IVU alta o baja. El hallazgo de bacteriuria
asintomtica debe ser confirmado por 2 muestras consecutivas.
BACTERIURIA
Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopa o cultivo.
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
10*6 UFC/ml en una muestra aislada fresca. En grupos poblacionales especiales
los umbrales pueden variar: Mujeres con IVU sintomtica: 10*2 UFC/ml.
Hombres: 10*3 UFC/ml (si el 80% de la muestra en crecimiento est dada por un
mismo germen) Puncin Suprapubica: 1 UFC/ml
BACTERIURIA SINTOMATICA
Bacteriuria significativa tomada de un paciente con sntomas de IVU. La muestra
muest
nica es suficiente.
IVU BAJA
Evidencia de IVU con sntomas sugestivos de cistitis o uretritis (disuria, pujo o
tenesmo vesical sin fiebre, escalofros, o dolor lumbar, sin Signos de Respuesta
Inflamatoria Sistmica)
IVU ALTA
Evidencia de IVU con sntomas sugestivos de pielonefritis (lumbalgia, palpacin
dolorosa en flancos, fiebre o u otro signo de respuesta inflamatoria sistmica).
PIURIA

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10*4 leucocitos (WBC)/ml en una muestra fresca de orina. Niveles altos de WBC
pueden encontrarse en mujeres sanas asintomticas. La piuria est presente en el
96% de los pacientes sintomticos con bacteriuria
10*5 UFC/ml, pero slo en
<1% de pacientes asintomticos abacteriricos. La piuria en ausencia de
bacteriuria puede ser causada por la presencia de cuer
cuerpos
pos extraos (catter
vesical), urolitiasis, neoplasias, infecciones genitales bajas o con menor frecuencia
por TBC renal.
IVU COMPLICADA
Presencia de las siguientes caractersticas: Alteracin anatmica de la va urinaria,
inmunosupresin, alteracin met
metablica,
ablica, presencia de cuerpos extraos diferente
a sonda vesical, hombre joven, microorganismo multi resistente.
JUSTIFICACION
La infeccin de vas urinarias es una de las principales entidades patolgicas de
Asistencia al servicio de Consulta Mdica Priotaria y Consulta Mdica Externa de
la IPS Colombiana de Salud; Se considera la segunda infeccin ms prevalente
de hallazgo por estos servicios superada por las infecciones del tracto respiratorio,
y que en el mbito nacional Colombiano su prevalenci
prevalencia
a se asemeja con otras
entidades de prestacin de servicios de Salud.
Es causa de que su Manejo Teraputico indique antibioticoterapia en los primeros
p
niveles de atencin y principal indicacin de estudios microbiolgicos en el
laboratorio. Esto
o hace que se considere un evento de salud principal que una
integralidad en los criterios diagnsticos, teraputicos y los programas de
promocin y prevencin.
Cabe resaltar que el diagnstico y tratamiento errneo,, puede llevar a fallos
importantes con posibles cconsecuencias para el paciente; trmites y gastos
econmicos innecesarios.
OBJETIVOS
GENERAL
Elaborar una Gua de Prctica Clnica que abarque e intervenga los principales
conceptos epidemiolgicos, fisiopatolgicos, diagnsticos, microbiolgicos e
indicaciones teraputicas que brinden procedimientos de trabajo de las infecciones

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de las vas urinarias

rias aplicables en los servicios habilitados en la IPS Colombiana
de Salud.
ESPECIFICOS
* Definir estrategias diagnsticas en el serviciodonde se aborde al paciente.
* Establecer seguimiento teraputico y de manejo en los grupos especficos,
Priorizando el abordaje en nuestro nivel de atencin.
* Difundir esta herramienta de trabajo con los dems profesionales de salud que
integran el grupo interdisciplinario de atencin.
INDICACION DE LA GUIA
La gua se Indica para poblacin Mayor de 15 Aos que Asiste a consulta Mdica
en la Institucin.
PATOGENIA
Los microorganismos pueden llegar a las vas urinarias por diseminacin
hematgena o linftica,Aunque hay abundantes datos clnicos y experimentales
que demuestran que el ascenso de microo
microorganismos
rganismos desde la uretra es la va ms
frecuente que produce IU, especialmente por microorganismos de origen intestinal
(es decir, Escherichia coli y otras enterobacterias). Esto ofrece una explicacin
lgica de la mayor frecuencia de IU en las mujeres qu
que
e en los varones.
La infeccin hematgena de las vas urinarias se limita a unos pocos
microorganismos relativamente infrecuentes, como Staphylococcus aureus, los
gneros Candida y Salmonella y Mycobacterium tuberculosis, que producen primo
infecciones en otras partes del organismo. Candida albicans causa IU clnicas por
va hematgena con facilidad, pero tambin es una causa poco frecuente de
infeccin ascendente cuando existe una sonda permanente o despus de un
tratamiento antibitico.
A partir del concepto
cepto de virulencia bacteriana o patogenicidad en las vas urinarias
se deduce que no todas las especies bacterianas son igual de capaces de
provocar una infeccin. Cuanto ms comprometidos se encuentran los
mecanismos de defensa naturales (por ejemplo, ob
obstruccin
struccin osondaje vesical),

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menor es la necesidad de virulencia de una cepa bacteriana para producir

infeccin. El concepto de virulencia tambin indica que determinadas cepas
bacterianas dentro de una misma especie estn equipadas exclusivamente con
factores
ores de virulencia especializados, por ejemplo, diferentes tipos de fimbrias, que
facilitan el ascenso de las bacterias desde la flora fecal, el introito vaginal o la zona
peri uretral hasta la uretra y el interior de la vejiga o, con menos frecuencia,
permiten
miten que los microorganismos alcancen los riones y desencadenen una
inflamacin sistmica.
Datos microbiolgicos y otros datos analticos
El nmero de bacterias se considera importante para diagnosticar una IU. En
1960, Kass propusoel concepto de bacte
bacteriuria significativa (
105 unidades
formadoras de colonias [UFC]/ml) en el contexto de la pielonefritis durante el
embarazo. Aunque este concepto introdujo la microbiologacuantitativa en el
diagnstico de las enfermedades infecciosas y, por tanto, sigue teniendo
importancia general, recientemente se ha comprobado que no hay un valor fijo de
bacteriuria significativa que pueda aplicarse a todos los tipos de IU y en todos los
casos.
Los siguientes recuentos bacterianos tienen importancia clnica:
103 UFC/ml de uropatgenos en una muestra de orina de la mitad de la
miccin (OMM) en laCistitis aguda no complicada en mujeres.
104 UFC/ml de uropatgenos en una muestra de OMM en la pielonefritis aguda
no complicada en mujeres.
105 UFC/ml de uropat
uropatgenos
genos en una muestra de OMM en mujeres o 104
UFC/ml de Uropatgenos en una muestra de OMM en varones, o en orina
recogida directamente de una sonda en mujeres, en una IU complicada.
En una muestra obtenida por puncin vesical supra pbica, cualquier recuento
recu
bacteriano es relevante.
Se diagnostica bacteriuria asintomtica cuando dos cultivos de la misma cepa
bacteriana (en la mayora de los casos slo se dispone de la especie) tomados
con ms de 24 horas de diferencia revelan una bacteriuria 105 UFC/ml de
uropatgenos.
En la evaluacin clnica habitual hay que tener en cuenta varios criterios bsicos
antes de poder establecer un diagnstico, entre ellos:
Sntomas clnicos.

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Datos de la presencia de microorganismos mediante cultivo u otras pruebas

especficas.
La mayora de estas investigaciones pueden realizarse actualmente en cualquier
laboratorio.

EPIDEMIOLOGIA
1. Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de IVU
por ao. En EEUU, 7 millones de consultas son solicitadas cada ao por
IVU. En el Per se desconocen cifras exactas de su incidencia pero es muy
probable que sean similares a las de EE UU. Las estadsticas en Colombia
se encuentran en un rango de subregistro,, con inferencias similares a las
del vecino pas.
2. Las mujeres jvenes son comnmente afectadas, con un frecuencia
estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por ao. Del total de las mujeres
afectadas por una IVU, el 25% al 30% desarrollar infecciones recurrentes
que no estn relacionadas con alguna anormalidad del tracto urinario, ya
sea funcional o anatmica.
3. La incidencia estimada de IVU en los hombres jvenes con respecto a
lasmujeres de la misma edad es significativamente inferior: 5 a 8
infectadospor 10.000.
000. La prevalencia de IVU o bacteriuria asintomtica en
el ancianoes de
e 10% a 50%, y es moderadamente ms elevada en las
mujeres.
4. Las infecciones urinarias asociadas a sondas vesicales constituyen el 35%
a 40% de todas las infecciones nosocomiales; en general, 10% de los
pacientes concatter de corta duracin y 15% de los pacientes con catter
de intermedia y larga duracin desarrollan infeccin, con un riesgo diario de
5%. La IVU es la causa msfrecuente de sepsis por gramnegativos.
5. La bacteriuria asintomtica aumenta con la edad. Los factores de riesgo
msimportantes para desarrollar bacteriuria asintomtica son: ser mujer,
vida sexualactiva, presencia de Diabetes Mellitus, edad, internacin
intern
en
hogares de cuidadocrnico y/o hospitalizacin y presencia de catter
vesical. Pese a que estecomportamiento es similar en hombres, la
prevalencia es mucho menor que enmujeres.

SINDROMES CLINICOS (Signos y Sntomas).

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En la infeccin no complicada: disuria, dolor en hipogastrio, tenesmo.

En la infeccin complicada: cualquiera de los anteriores ms: Fiebre,
escalofros, obstruccin del tracto de salida, vejiga neurognica, clculos.
Cistitis:: disuria con o sin tenesmo
tenesmo,, poliuria, en ocasiones dolor supra pbico y
hematuria.
-El
El urocultivo no es necesario para el diagnstico de la cistitis, ya que la clnica
permite establecer el diagnstico.
En mujeres con cistitis no complicada ni recurrente es suficiente con la deteccin
det
de piuria, sin necesidad de urocultivo, para iniciar tratamiento.
Pielonefritis aguda:: infeccin del parnquima renal y sistema pielocalicial. Cursa
con sntomas de cistitis. Hay fiebre (<38C), escalofros. Dolor costo
costo--vertebral y/o
puopercusin positiva.

DIAGNSTICO
El diagnostico se realiza segn lo documentado en la historia clnica y los hallazgos
fsico al examen, adems con base en la ayudas diagnostica de laboratorio clnico.
Parcial de orina. Tiene un 50% de falsos positivos, se realiz
realizar
ar siempre de forma
rutinaria ante la sospecha de IVU para buscas piuria (presencia de 8 o ms
leucocitos por campo; Algunos autores identifican la leucocituria con piuria) y/o
bacteriuria (ms de 20 bacterias en campo de alto poder) estas tcnicas tienen
una sensibilidad de 95 a 98%. La presencia de otras anomalas como cilindros
leucocitarios, hematuria, proteinuria, pH alterado y la presencia de nitritos pueden
ser tambin de inters. El 90 % de los pacientes sintomticosPresentan piuria; la
ausencia de la misma hace poco probable la IVU aunque puede ocurrir en fases
iniciales de la enfermedad o en pacientes tratados previamente con antibiticos.
Un pH > 8 orienta hacia infeccin por Proteus spp.
Test de leucocitoesterasa (tiras reactivas). Es un mtodo menos sensible que la
identificacin de piuria en el microscopio pero es una alternativa til y fcilmente
disponible.

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Urocultivo. No est indicado de forma rutinaria. En la interpretacin del resultado

es obligado conocer la sintomatologa del paciente.
Se debe realizar en las siguientes situaciones:
Edad < 5 aos.
Infeccin previa en el ltimo mes.
Diabetes mellitas.
Embarazo (realizar en primer control, recomendaron tipo A).
Inmunodepresin.
Menopausia.
Sospecha de sepsis o bacteriemia.
Insuficiencia renal.
Sonda vesical o cistotoma.
Pielonefritis aguda.
Afectacin severa del estado general.
Prostatitis aguda.
Sintomatologa clnica mayor de una semana.
Sospecha de anomalas anatmicas o funcionales de las vas urinarias.

COMPLICACIONES
Inmediatas.
Pielonefritis Aguda.
En mujeres embarazadas (Parto pretermino).
Shock sptico.
Sndrome de distress respiratorio.
Bacteriemia.
Insuficiencia renal aguda.
Absceso perirrenal.
Tardas.
Insuficiencia renal crnica.
Hipertensin.
Pielonefritis crnica.
TRATAMIENTO

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Cistitis aguda no complicada.

Est indicado iniciar tratamiento antibitico emprico con:
-

Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino 250 mg a 500mgs cada 12 horas

Norfloxacino 400 mg cada 12 horas o Trimetoprim/Sulfametoxazol
160/800mg cada 12 horas, Durante 3 das.
Nitrofurantoina 100mg cada 6 horas por 7 das.

En mujeres embarazadas tratamiento por 7 dias con Amoxicilina 500mg cada 8

horas por 3 a 7 dias, Ampicilina 500mg cada 6 horas por 3 a 7 dias o
Nitrofurantoina
itrofurantoina 100mg cada 6 horas por 7 dias o Cefalexina 500mg cada 6 horas
durante 3 dias u otra cefalosporin
cefalosporina
a de 3er generacin, la Fosmomicina
Trometamina
rometamina 3gr dosis nica, sulfisoxasol 500mg cada 6 horas por 3 a 7 dias.
Luego de tratamiento se debe realizar un urocultivo para corroborar curacin al
tratamiento.
Los tratamientos de 7 dias siempre provocan ms efectos adversos por lo que
estos solo se recomiendan en mujeres con sntomas de 1 semana o ms,
hombres y pacientes con factores de posible complicacin (Diabetes mellitus,
mayores de 65 aos y personas que presentaron IVU reciente).
Para la IVU recurrente
te (3 o ms episodios en 1 ao) se puede seleccionar uno de
los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la cistitis aguda, pero el
tratamientodeber extenderse por 10 a 14 das.
Pielonefritis aguda.
Se realizar por va oral o parenteral segn lla
a severidad del cuadro clnico:
Poca afectacin general con buena tolerancia oral: se iniciar tratamiento
antibitico por vaoral, hasta completar 14 das con Ciprofloxacino 500 mg cada 12
horas o dosis nica deCeftriaxona 1gr EV o Gentamicina 3 5mg/kg EV seguidas
de TMP-SMX
SMX 160/800mg cada 12horas durante 14 dias.
Si existe importante afeccin del estado general, intolerancia a la va oral o
embarazo se indicahospitalizacin y antibioticoterapia endovenosa. Una vez que
se produce la mejora clnicapuede pasarse el antibitico a la va oral y completar
los 14 das de tratamiento. En mujeresembarazadas el tratamiento se realiza con

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una cefalosporina por va endovenosa. Por lo que serecomienda remitir a II nivel

nive a
todo paciente con pielonefritis complicada y mujeres en estadode Embarazo.
En caso de bacteriemia inicial estaran indicados tratamientos de ms de dos
semanas deduracin. Se recomienda realizar urocultivo de control a las dos
semanas de finalizar eltratamiento.
ratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES
Tratamiento de patologas concomitantes como vulvovaginitis o vaginosis
Bacterianas, ademsmanejo de la pareja sexual y recomendar disminucin del
nmero de compaeros sexuales.
En las mujeres educar sob
sobre
re hbitos de vaciamiento vesical frecuente
especialmente despusdel contacto sexual lo cual puede ayudar a prevenir
recurrencia, cuidados e higiene perineal; enlos varones aseo de manos antes y
despus de una miccin.
Ingerir abundante lquido.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Ambulatorio:
mbulatorio: en infecciones urinarias recurrentes sin poder corregir lacausa de
base. Nitrofurantoina
itrofurantoina 50 mg vo c/
c/da por 6 meses a 1 ao.
DERIVACIN AL ESPECIALISTA
Considerar remisin en aquellos pacientes que presentan patologas de base que
puedancomplicarse con una IVU o con IVU complicadas que afecten el estado
general del paciente, adems todos aquellos pacientes con cuadros de IVU a
repeticin. O paciente con urocultivo negativo y con sntomas irritativos frecuentes.

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onset bacteraemia caused by extended
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extended-spectrum beta-lactamase
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urinarias en el adulto. ttp://www.fisterra.com/guias2/itu.asp Guas Clnicas 2012.
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la prctica clnica en infecciones del tracto urinario. 2012.

8. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and
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associated urinary tract infection in adults: 2009 International

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Infect Dis. 2010 Actualizado: 1/26/2012

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