FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FMUR

Fracturas localizadas en:

Metfisis distal del fmur (zona supracondlea)
Epfisis distal del fmur (zona articular)
La mayora de las fracturas de fmur distal son fracturas desplazadas. El
fragmento distal se desplaza a posterior por traccin de los gemelos. Esa es una
causa de por qu se ven con frecuencia lesiones del nervio citico, ya que al ser
desplazado hacia atrs comprime el paquete vasculoneural.
-Etiopatogenia
Suelen estar producidos por traumatismos de baja energa (75%) sobre todo en
ancianos con hueso osteoportico. Es muy frecuente la fractura periprotsica en
pacientes con prtesis de rodilla. El 25% restante est producido por
traumatismos de muy alta energa
como los accidentes de trfico y
cadas de grandes alturas.
-Clasificacin AO/OTA

Tipo
A:
fracturas
extraarticulares (supracondleas)
Tipo B: fracturas parciales
articulares (unicondleas).
B1: fracturas del cndilo
lateral
B2: fracturas
medial

del

cndilo

B3: fractura en el plano frontal

(fractura de Hoffa1), afecta a
la parte posterior del cndilo
Tipo C: fracturas completa
articulares
(biarticulares
supraintercondleas)

a) Supracondleas
El trazo de fractura se sita a lo largo de la metfisis distal del fmur
Se producen por mecanismo
directo (impacto) o indirecto, ms
frecuentes, como cuando una carga
acta sobre la rodilla flexionada y se
trasmite a lo largo del eje del fmur
(tpico del choque de la rodilla del
pasajero contra el salpicadero o del
motorista contra un obstculo). En
portadores de prtesis total de rodilla
la debilidad mecnica de la zona
junto con la osteoporosis es causa
frecuente
de
asentamiento
de
fracturas.

Pueden ser supracondleas altas y bajas (intrarticulares). Lo ms

importante de las intrarticulares es el desplazamiento del fragmento distal que
se encuentra en notable flexin respecto a la difisis por accin de los gemelos
y desplazado hacia atrs arrastrado por la tibia. Segn este fragmento distal se
pueden clasificar en desplazadas, no desplazadas, impactadas y conminuta.
Entre los desplazamientos nos podemos encontrar acortamiento, recurvatum,
desplazamiento posterior y varo.
b) Supraintercondleas (fracturas intraarticulares con trazo en Y o en
T)
La fractura es completamente intraarticular por tanto el tratamiento debe
conseguir no slo el alineamiento de los fragmentos distales con respecto al
proximal diafisario sino el de ambos
cndilos entre s. El trazo de fractura
suele ser transverso, conminuta e
inestable, configurando una fractura
en T o en Y, que se observar en la RX
anteroposterior. El mecanismo de
produccin
es
el
propio
de
traumatismos de alta violencia por lo
que suelen ir asociadas lesiones
del aparato extensor.
El desplazamiento de los fragmentos
depender del mecanismo productor y
de la traccin ejercida por los
msculos; as, C1 ser en T o en Y, C2 ser conminutas metafisarias, y C3
conminutas meta-epifisarias.
c) Unicondleas con trazo en el plano sagital
Se producen por impacto recibido en un lado en
una rodilla en extensin completa o ligera flexin o
un movimiento violento de la misma que la lleve a
un varo violento o a un valgo.
El trazo de fractura es casi vertical, en plano
sagital, con mayor o menor extensin hacia la
difisis.
Si el ligamento colateral correspondiente est
indemne
retenindolo
puede
no
sufrir
desplazamiento el fragmento fracturado; en cambio
si el ligamento colateral opuesto se rompe el cndilo fracturado se desplaza
ligeramente hacia arriba y atrs lo cual se apreciar en la RX anteroposterior y
en la lateral aunque sea la RX oblicua la que delimite mejor la situacin del
cndilo fracturado.
B1 afecta al cndilo y B2 supone un trayecto ms alto hacia difisis femoral.

d) Unicondleas en plano frontal

Es el tipo menos frecuente.
Requiere que el impacto lateral o medial se reciba con la rodilla en flexin.
En el plano frontal, la fractura del cndilo medial se conoce como fractura
de Hoffa. Pueden ser de distintos tamaos pero lo que es seguro es que el
fragmento del cndilo es posterior.
Por tanto, el desplazamiento puede ser atpico, no existir o ascenso. El
diagnstico del tamao y desplazamiento es evidente en la RX lateral de
rodilla
e) Osteocondrales
Son lesiones que frecuentemente pasan desapercibidas.
El mecanismo lesional es variable: impacto directo, fuerzas de torsin, de
cizallamiento
Hay que buscar puntos dolorosos selectivos y lipohemartrosis (gotas de grasa:
no aparecen en lesin meniscal y en lesin de los ligamentos cruzados).
Hay que pensar en ellas ante una evaluacin trpida y ante sntomas
desproporcionados y persistentes con imgenes radiogrficas poco
demostrativas. La RMN y artroscopia son de gran utilidad, pudiendo ser la
ltima tambin teraputica. Su etiologa es variable, aunque generalmente se
relacionan con luxaciones de rtula y en golpes laterales.
Tratamiento
Objetivos del tratamiento quirrgico:
1. Reconstruccin anatmica de la superficie articular
2. Mantener la alineacin del fmur
3. Fijacin de los fragmentos seos: estabilizacin de los fragmentos
4. Movilizacin precoz de la articulacin.
Tratamiento segn el tipo de fractura:
Tipo A: fracturas extraarticulares (supracondleas)
Reduccin cerrada (indirecta) o abierta
Osteosntesis: placas (LISS, placas condilares a 95, etc) y clavos
intramedulares retrgrados.
Tipo B: fracturas parciales articulares (unicondleas); fundamental es la
reconstruccin de la articulacin sin error.
Reduccin abierta
Osteosntesis con tornillos
Tipo C: fracturas supreintercondleas
Componente intraarticular: reduccin abierta + tornillos
interfragmentarios
Componente extraarticular: reduccin indirecta o abierta + placas o
clavos intramedulares.
Complicaciones
Enfermedad tromboemblica venosa (TVP): profilaxis con HBPM
Infeccin: profilaxis ATB.
Parlisis del citico poplteo externo por frulas, ciruga.
Fracturas abiertas primarias o secundarias a la infeccin.
Lesin de la arteria popltea. Se proceder a la reparacin o al by-pass.

 Pseudoartrosis y retardo en la consolidacin. Estabilizacin quirrgica,

injertos.
Rigidez residual de la rodilla. Es casi inevitable tras una fractura
supracondlea.
Infeccin de la osteosntesis. Se proceder con escisin y lavado;
inmovilizacin rgida y ATB
Epifisiolisis traumticas y fracturas metafisiarias del nio
La fisis distal femoral contribuye un 40% al crecimiento del fmur y un 40% al
crecimiento del conjunto de la extremidad inferior. Es una de las fisis que
permanecen abiertas hasta edades ms tardas del crecimiento (18 aos) por lo
que se pueden encontrar epifisiolisis traumticas desde recin nacidos hasta
edades tardas del crecimiento. Sin embargo no es de las ms frecuentes (7%
de las lesiones epifisarias del miembro inferior). Se producen por traumatismos
en hiperextensin de la rodilla, por ejemplo en accidentes de trfico o
deportivos.
CLASIFICACIN DE SALTER Y HARRIS
Tipo 1: Epfisis separada de la difisis.
Atraviesan por completo la placa de
crecimiento.
Tipo 2: Epfisis separada y contiene un
fragmento metafisiario triangular. Atraviesan
la placa de crecimiento y quiebran parte de la
parte larga del hueso.
Tipo 3: Epfisis separada y distasis de un
fragmento. Atraviesan parte de la placa de
crecimiento y quiebran parte del final del
hueso.
Tipo 4: Epfisis fracturada cuyo trazo se
prolonga hasta la metfisis. Atraviesan
parte de la parte larga del hueso, placa de
crecimiento, y final del hueso.
Tipo 5: Lesin por compresin de parte o de toda la epfisis. Ocurren cuando la
placa de crecimiento se aplasta
El tipo II de la clasificacin de Salter y Harris es el ms frecuente.
El pronstico y la gravedad estn en relacin con la edad, la severidad del
traumatismo, el desplazamiento inicial y el grado de reduccin conseguida.
El diagnstico se confirma con la radiologa.
Las tipo I y V se pueden confundir: una disminucin del espacio
radiotransparente fisario (lo normal es 3-5 mm hasta los 8 aos) nos debe hacer
pensar en tipo V.
El pronstico depende de:
Edad ( a menor edad peor pronstico)
Aporte vascular de la regin
Tipo de epifisiolisis. Los tipos I, II y III tienen buen pronstico y los IV y V mal
pronstico.
Inmediata y adecuada reduccin y control evolutivo del crecimiento mejoran
el resultado final
Tratamiento (dentro de las metafisarias)
Se basa en la correcta reduccin de la epifisiolisis.

Una angulacin mayor de 20 llega a remodelarse en nios menores de 10 aos

pero en pacientes con edad prxima al cierre de cartlago de crecimiento slo
un desplazamiento menor de 5 de angulacin es aceptable.
En las fracturas sin desplazamiento bastar una inmovilizacin con escayola
durante 6 semanas. En los tipos I y II se aconseja la reduccin cerrada. En los
tipos III y IV se aconseja reduccin abierta y fijacin con alguno de los sistemas
referidos.

FRACTURAS DE RTULA

Son muy frecuentes y su mecanismo obedece a un traumatismo

directo en la parte anterior de la rodilla o a un traumatismo
indirecto, por la intensa traccin ejercida por el cudriceps, por el
efecto palanca que sufre la rtula al solo apoyar un 1/3 de ella
sobre el fmur, por la fijacin del tendn rotuliano.
Frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto. Es
ms frecuente en el polo inferior.
La lesin es ms frecuente en individuos de 40 a 50 aos de edad
con predominio masculino. La causa ms frecuente suele ser una
cada accidental contra el suelo o una cada accidental contra el
suelo o una cada desde cierta altura seguida por el accidente de
trfico.
Factores predisponentes: posicin superficial, traccin del cudriceps, cirugas
previas H-T-H (hueso-tendn-hueso).
La Orthopaedic Trauma Association
(OTA) emplea un sistema que
clasifica a las fracturas en tres
grandes grupos, que a su vez se
subdividen
obteniendo
un cdigo para cada subtipo de
fractura.
Las
tipo
A
son
extraarticulares;
las
B
son
intraarticulares parciales y las tipo
C intraarticulares completas.
En la prctica clnica, las clasificaciones
empleadas se basan en el mecanismo de
lesin (directo o indirecto), el grado de
desplazamiento, y la configuracin de la
fractura, siendo las transversas las ms
frecuentes. Una fractura se considera que
est desplazada cuando existe un escaln
distasis.

Clasificacin

de ms de 2 mm o una

a. Con interrupcin del aparato extensor: clasificacin de Duparc

Tipo I: Fractura transversal en el tercio inferior de la unin
que interrumpen la continuidad
Tipo II: Conminucin del fragmento inferior a la lnea
transversal
Tipo III: Fractura conminuta con afectacin global de la rtula
b.

Sin interrupcin
Verticales
Marginales
Osteocondrales.

del

aparato

extensor:

1Clnica
El cuadro clnico est determinado por el traumatismo. Nos encontraremos
Diastasis o separacin de fragmentos por la traccin del cudriceps
Hemartros
La extensin de la rodilla estar alterada.
En las fracturas osteocondrales encontraremos sntomas de cuerpo libre
intraarticular, fallos de la rodilla y hemartros con gotas de grasa
Diagnstico
La exploracin radiolgica es necesaria para precisar el tamao relativo y
desplazamiento de los fragmentos as como la existencia de fracturas
desplazadas verticales y parcelarias. Las proyecciones estndar
anteroposterior y de perfil de la rodilla son suficientes para diagnosticar las
fracturas comunes, transversales y conminutas. Las marginales y
longitudinales necesitan una proyeccin axial.
Para las fracturas osteocondrales precisaremos de RMN y/o artroscopia
Diagnstico
diferencial:
rtula
bipartita
Tambin puede ser tri o
polipartita.
Generalmente afecta al
polo superoexterno y es
bilateral. Se observa una
lnea
oblicua
hacia
horizontal y un borde liso
escleroso. Se produce
porque el ncleo de
osificacin
se
independiza.
En
la
imagen
vemos
una
tomografa A-P

Tratamiento
El objetivo es reparar aparato extensor, reponer la superficie articular y
restablecer funcin aparato extensor
El tratamiento conservador est indicado en fracturas con mnimo
desplazamiento, con separacin escasa o nula y en longitudinales con
mecanismo extensor intacto.
El quirrgico consiste en:
Reparacin sea: osteosntesis. SEGN EL LIBRO
Cerclaje simple o asociado a agujas de Kirschner para la fractura
transversal

Cerclaje circunferencial en fracturas conminutas

Reinsercin transsea de los polos proximal o distal reforzado con

cerclaje de descarga: obenque (cerclaje en 8)

Complicaciones
Rigidez de rodilla. Dficit de fuerza y extensin en los ltimos 20. La
trataremos mediante movilizacin bajo anestesia y artrolisis abierta o
artroscpica.
Patela baja o nfera: por retraccin y fibrosis, sobre todo en
hemipatelectoma.
Artrosis femoropatelar por artrosis
Pseudoartrosis
Consolidacin viciosa
Necrosis sea
Distrofia simptico refleja.
Prdida de reduccin
Infeccin
Irritacin de las partes blandas
Refractura

FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL

Se da sobre todo en dos tipos de paciente:
Ancianos en traumatismo de baja energa

Jvenes en traumatismo de alta energa (accidentes de trfico y

deportivos)

-Clasificacin
Clasificacin de Schatzker
Tipo I: fractura separacin. Hay un trazo que separa el cndilo externo del
resto de la tibia
Tipo II: fractura separacin y hundimiento de la parte articular del cndilo
externo.
Tipo III: hundimiento de todo el cndilo externo
Tipo IV: del cndilo externo
Tipo V: fractura bicondlea
Tipo VI: asociada con fractura metafisaria

Clnica
Sospechar en todo paciente con dolor intenso y tumefaccin muy severa
de la rodilla ante un traumatismo de alta o baja energa

Hemartros

Inestabilidad de la rodilla por lesiones ligamentosas asociadas

Exploracin neurovascular imprescindible

-Diagnstico
Radiologa simple (AP, lateral y oblicua). Casi siempre se pide un TAC
porque es difcil darse
cuenta del desplazamiento de los fragmentos.
-Tratamiento
Tratamiento no quirrgico: en fracturas no desplazadas y estables o con
menos de 3mm de
depresin. Se inmoviliza la rodilla
con un brace articulado y
movilizacin de la
rodilla. Carga parcial a 6-8 semanas.

 Tratamiento quirrgico:
Objetivos
o Reconstruccin anatmica de la superficie articular de la
alineacin de la tibia

Reconstruccin de las lesiones de partes blandas

Elevacin de los fragmentos hundidos y rellleno de las

vacidades con injerto seo

o Fijacin de los fragmentos

Tratamiento
o Reduccin abierta y fijacin interna
o

Reduccin asistida con artroscopia y fijacin externa

-Complicaciones
Precoces
o Infeccin
o TVP
o Embolias pulmonares
o Sndrome compartimental
Tardas
o Relacionado con el material