Primera parte

HISTORIA, TEORIA E INVESTIGACION

1. Visin general de la Terapia Cognitiva de los Trastornos de la Personalidad

La principal orientacin terica sobre los trastornos de personalidad, o en la literatura
psicoteraputica, ha sido psicoanaltica.
El Enfoque cognitivo-conductual de los Trastornos de la Personalidad:
Los tericos de la terapia cognitiva comparten con los psicoanalistas la idea de que en el
tratamiento de los trastornos de la personalidad es por lo general ms productivo identificar y
modificar los problemas nucleares. Desde el punto de vista de la terapia cognitiva, los productos
en proceso son en gran medida conscientes (Ingram y Hollon, 1984) y, con un entrenamiento, an
ms procesos pueden resultar accesibles a la conciencia. Los sentimientos y la conducta
disfuncionales se deben en gran medida a la funcin de ciertos esquemas que tienden a producir
sistemticamente juicios tendenciosos y una tendencia correlativa a cometer errores en ciertos tipos
de situaciones. La premisa bsica es que la fuente principal del afecto y la conducta disfuncionales
en el adulto reside en la distorsin atributiva.
La eficacia de la terapia cognitiva en un momento dado depende del grado de acuerdo entre las
expectativas del paciente acerca de las metas teraputicas y las del terapeuta.
Con el paciente correspondiente al Eje II, el trabajo centrado en los esquemas se sita en el ncleo
de esfuerzo teraputico. La situacin de un esquema particular en el continuo que va de lo activo a
lo inactivo, y en el continuo que va de lo impermeable a lo modificable, son dos de las dimensiones
esenciales que el terapeuta usa al conceptualizar los problemas del paciente y desarrollar una
estrategia de tratamiento.
Debemos preguntarnos por qu se mantienen esas conductas disfuncionales.
Una de las consideraciones ms importantes en el tratamiento de pacientes con trastorno de
personalidad es que se debe tener conciencia de que la terapia provocar ansiedad. Se le pide al
paciente que renuncie a lo que es. El reconocimiento de la ansiedad generada por el cambio es
crucial para el tratamiento exitoso del paciente con un trastorno de personalidad. Debe imponrsele
sobre el potencial de ansiedad, de modo que ese estado no aparezca al margen de toda previsin.
El cambio de esquema es sumamente importante, pero los esquemas son difciles de modificar.
Estn firmemente fijados por elementos conductuales, cognitivos y afectivos. La terapia debe
adoptar un enfoque tripartito. Las distorciones cognitivas del paciente sirven de postes indicadores
que sealan el esquema.
Estudios e investigaciones clnicas:
Existen pocos estudios bien controlados de resultados que examinan especficamente la eficacia de
las intervenciones cognitivo-conductuales con individuos que cumplen claramente los criterios
diagnsticos de trastornos de la personalidad. Se necesitan investigaciones mucho ms empricas.
- Informes clnicos sobre la eficacia de las intervenciones cognitivo-conductuales
Los informes clnicos son interesantes y estimulantes, y pueden ser muy valiosos para generar
hiptesis y promover la realizacin de investigaciones ms rigurosas, pero la falta de controles
experimentales y los mltiples factores que pueden distorcionar los resultados impiden
interpretarlos de modo concluyente y zanjar las contradicciones de informes opuestos.
- Estudios basados en diseos de caso nico
Turkat y sus colaboradores han propuesto un enfoque que proporcionan pruebas empricas de que
las intervenciones cognitivo-conductuales basadas en planteamientos individualizados pueden ser
eficaces con por lo menos algunos individuos que presentan trastornos de la personalidad.
El tipo de diseo de caso nico propugnado por Turkat presenta sustanciales ventajas sobre los
informes no controlados. Una limitacin importante de los diseos de caso nico consiste en que

resulta difcil determinar hasta qu punto el sujeto de un ensayo particular de tratamiento es un

representante tpico de otros individuos incluidos en la misma categora diagnstica.
Se dira que los diseos de caso nico son tiles para el desarrollo y refinamiento de
planteamientos conceptuales y estrategias de intervencin basados en la experiencia clnica. Se
necesitarn estudios que utilicen diseos tradicionales con sujetos mltiples para poner a prueba su
generalizabilidad.
- Estudios sobre los efectos del tratamiento sintomtico
Algunos autores afirman que el tratamiento de los trastornos de la personalidad consiste
simplemente en abordar una a una las conductas problemticas o cada uno de los sntomas que
presenta el paciente.
Segn estudios realizados (Turner (1987), Mavissakalian y Hamman (1987), Chambless y
Renneberg (1988), se sugiere que no puede darse por sentado que la eficacia de las intervenciones
conductuales con muestras estndar sean generalizables a muestras de personas con diagnsticos
de trastorno de la personalidad. Sin embargo, a pesar de esos resultados en general pobres, las
intervenciones conductuales fueron eficaces con por lo menos algunos individuos que presentaban
trastornos de la personalidad.
- Estudios controlados de resultados
Estos estudios slo han abordado unos pocos de estos trastornos, y ninguno de dichos estudios ha
recibido rplica alguna. No proporcionan una base para extraer conclusiones firmes. Pero los datos
son alentadores.
En un estudio sobre el tratamiento de indivduos que se quejaban de ansiedad social, el
entrenamiento breve en habilidades sociales combinado con intervenciones cognitivas demostr ser
eficaz para aumentar la frecuencia de la interaccin social y reducir la ansiedad social en sujetos
con trastorno de personalidad por evitacin (Stravynski, Marks y Yule, 1982). Este estudio encontr
que la combinacin del entrenamiento en habilidades sociales con el tratamiento cognitivo no era
ms eficaz que el entrenamiento en habilidades sociales solo. Sin embargo, debe sealarse que
todos los tratamientos fueron realizados por un nico terapeuta y que slo emple una de las
muchas intervenciones cognitivas posibles (cuestionamiento de las creencias irracionales).
Un informe reciente demuestra que una terapia breve cognitivo-conductual en un rgimen
ambulatorio puede ser eficaz con por lo menos algunos clientes que padecen este trastorno. En un
estudio sobre el tratamiento de adictos al opio en un programa de mantenimiento con metadona,
Woody, McLellan, Luborsky y OBrien (1985) encontraron que los sujetos que satisfacan los
criterios diagnsticos del DSM III para la depresin grave y el trastorno antisocial de la personalidad
respondan bien al tratamiento breve con la terapia cognitiva de Beck (Beck y otros, 1979) o una
psicoterapia de apoyo y expresin sistematizada de Luborsky (Luborsky, McLellan, Woody, OBrien
y Auerbach, 1985)
Linehan y sus colaboradores (Linehan, Armstrong, Allmon, Surez y Miller, 1988; Linehan,
Armstrong, Surez y Allmon, 1988) han comunicado recientemente los datos obtenidos en un
estudio de resultados sobre la terapia conductual dialctica y en el tratamiento usual con una
muestra de sujetos lmite con una historia de tentativa de suicidio. Encontraron que los pacientes en
terapia conductual dialctica tenan una tasa de desercin significativamente menor que los sujetos
que reciban el tratamiento usual. No obstante, los dos grupos presentaron slo una mejora

general modesta en la depresin u otra sintomatologa, y no diferan significativamente en esas

reas. Los resultados son modestos pero alentadores.
2.

TEORIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Los procesos de la personalidad se forman y operan al servicio de la adaptacin.

Los prototipos de nuestras pautas de personalidad pueden derivarse de la herencia filogentica.
La evaluacin de las exigencias particulares de una situacin es anterior y desencadena una
estrategia adaptativa (o inadaptada). La manera de evaluar una situacin depende por lo menos en
parte de las creencias subyacentes pertinentes. Esas creencias estn insertadas en estructuras
ms o menos estables, denominadas esquemas, que seleccionan y sintetizan los datos que
ingresan. La secuencia psicolgica pasa entonces de la evaluacin a la activacin afectiva y
motivacional, y finalmente a la seleccin e instrumentacin de la estrategia pertinente. Las
estructuras bsicas (esquemas) de las que dependen estos procesos cognitivos, afectivos y
motivacionales, son las unidades fundamentales de la personalidad.
Los rasgos de la personalidad pueden conceptualizarse como expresiones abiertas de estas
estructuras subyacentes. Al asignar significados a los acontecimientos, las estructuras cognitivas
inician una reaccin en cadena que culmina en los tipos de conducta abierta (estrategias) que se
atribuyen a los rasgos de la personalidad. Las pautas conductuales representan estrategias
interpersonales desarrolladas a partir de la interaccin entre las disposiciones innatas y las
influencias ambientales.
Las creencias disfuncionales tpicas y las estrategias mal adaptadas que se expresan en trastornos
de la personalidad hacen a los individuos sensibles a experiencias vitales que inciden en su
vulnerabilidad cognitiva. As, el trastorno de personalidad dependiente se caracteriza por una
sensibilidad a la prdida de amor y ayuda. La vulnerabilidad cognitiva se basa en creencias
extremas, rgidas e imperativas. Esas creencias disfuncionales se originan en la interaccin de la
predisposicin gentica del individuo con su exposicin a influencias indeseables de otras
personas y a hechos traumticos especficos.
Evolucin de las estrategias interpersonales:
Podemos comprender mejor las estructuras, funciones y procesos de personalidad si examinamos
las actitudes, los sentimientos y la conducta a la luz de su posible relacin con estrategias
etolgicas. Las estrategias de predacin, competencia y sociabilidad que fueron tiles en entornos
ms primitivos ya no se adecuan al sistema actual de una sociedad altamente individualizada y
tecnolgica. Una inadecuacin puede ser un factor en el desarrollo de la conducta que
diagnosticamos como trastorno de la personalidad.
La diversidad de dotacin gentica explicara las diferencias individuales de personalidad. Una
exageracin de las pautas lleva a un trastorno de la personalidad.
Las estrategias pueden considerarse formas de conducta programada destinadas a servir a metas
biolgicas.
Es posible sealar una actitud tpica asociada con cada uno de los trastornos. Por ejemplo, un
trastorno de personalidad por dependencia, caracterizado por una conducta de apego excesivo, se
desprender de un sustrato cognitivo basado en parte en el miedo al abandono.

La interaccin entre lo gentico y lo interpersonal:

Los procesos que se ven realzados en los trastornos de la personalidad tambin pueden clarificarse
mediante estudios en el campo de la psicologa evolutiva.
Ciertos tipos de temperamentos y pautas conductuales ya estn presentes desde el nacimiento.
Entre las pautas innatas del individuo y las pautas de otras personas significativas puede
establecerse un ciclo continuo de refuerzo recproco.
Segn nuestra teora, son los programas integrados cognitivo-afectivo-motivacionales los que
deciden la conducta del individuo y lo hacen distinto de las otras personas.
A pesar de la poderosa combinacin de las predisposiciones innatas y las influencias ambientales,
algunos individuos logran cambiar su conducta y modificar las actitudes subyacentes.
Cada individuo tiene un perfil nico de personalidad, que consiste en los diversos grados de
probabilidad de que responda de cierto modo a una situacin particular. Los individuos con trastorno
de la personalidad presentan las mismas conductas repetitivas en muchas ms situaciones que las
otras personas. Los esquemas inadaptados tpicos de los trastornos de la personalidad son
suscitados por muchas o casi todas las situaciones, tienen un carcter compulsivo y son menos
fciles de controlar o modificar que sus equivalentes en otras personas.
El origen de las creencias disfuncionales:
Para abordar esta cuestin tenemos que volver a la interaccin naturaleza-crianza.
Procesamiento de la informacin y personalidad:
El modo como las personas procesan los datos sobre s mismas y sobre los dems sufre la
influencia de sus creencias y los otros componentes de su organizacin cognitiva. Cuando existe
algn trastorno la utilizacin sistemtica de esos datos se vuelve sistemticamente distorsionada de
un modo disfuncional. Esa distorsin de la interpretacin y la conducta consecuente reciben su
forma de creencias disfuncionales.
Las creencias estn organizadas en una jerarqua que les asigna en los niveles sucesivos
significados cada vez ms complejos.
El procesamiento de la informacin es influido por un mecanismo de feedforward.
La interpretacin negativa de un hecho est vinculada a un afecto que es congruente con ella.
A travs del reconocimiento, la evaluacin y la puesta a prueba de sus interpretaciones (tcnicas
bsicas de la terapia cognitiva), las personas pueden modificar la actividad de las estructuras
subyacentes y en algunos casos cambiarlas sustancialmente.
Caractersticas de los esquemas:
Esquemas: estructuras que integran y adscriben significado a los hechos. El contenido de los
esquemas puede tener que ver con las relaciones personales e interpersonales. Estos objetos
pueden ser concretos o abstractos. Los esquemas tienen cualidades estructurales adicionales,
como la amplitud, la flexibilidad o rigidez y la densidad. Tambin se los describe en funcin de su
valencia (grado de activacin en un momento dado), que puede ser latente (o inactivo) a
hipervalente (o activo)

Los esquemas tpicos de los trastornos de la personalidad se asemejan a los activados en los
sndromes clnicos, pero actan con ms continuidad en el procesamiento de la informacin. En los
trastornos de la personalidad, los esquemas forman parte del procesamiento de la informacin
normal, cotidiano.
Los esquemas estn organizados segn sus funciones.
El papel del afecto en la personalidad:
El afecto relacionado con el placer y el dolor desempea un papel clave en la movilizacin y el
mantenimiento de las estrategias cruciales.
De la percepcin a la conducta:
Entre los componentes bsicos de la organizacin de la personalidad hay secuencias de diferentes
tipos de esquemas que actan como una lnea de montaje. Esas estructuras operan en una
progresin lineal lgica
El sistema interno de control:
El sistema de control opera en conjuncin con el sistema de accin para modular, modificar o inhibir
impulsos. Este sistema tambin se basa en creencias.
En la terapia es importante identificar las creencias que dan forma a las interpretaciones
personales, las del sistema instrumental que inician la accin, y las del sistema de control que
gobiernan las anticipaciones y consecuentemente facilitan o inhiben las acciones. El sistema de
control desempea un papel crucial en los trastornos de la personalidad. Las funciones de control
pueden dividirse en las relacionadas con la autorregulacin y las involucradas en la relacin con el
ambiente externo.
Cuando el individuo desarrolla un trastorno de Eje II, tiende a procesar la informacin
selectivamente y de un modo disfuncional.
Los cambios en la organizacin de la personalidad:
La terapia cognitiva apunta explcitamente a reactivar el sistema de la prueba de realidad.
El modo como un individuo utiliza los datos sobre s mismo y sobre los otros es influido por la
organizacin de su personalidad. Cuando hay un trastorno el procesamiento ordenado de esos
datos es disfuncionalmente distorsionado de un modo sistemtico. La distorsin de la interpretacin
y la conducta consecuente es conformada por las creencias y actitudes disfuncionales de los
pacientes.
Los cambios en la organizacin cognitiva:
Muchas de las creencias bsicas que encontramos en los trastornos del Eje II se vuelven evidentes
cuando el paciente desarrolla un trastorno por ansiedad generalizada o una depresin mayor.
El cambio cognitivo:
En la terapia, las creencias antiguas que forman la matriz del trastorno de la personalidad son las
ms difciles de cambiar. Las creencias asociadas slo con los trastornos afectivos y por ansiedad
son susceptibles de una mejora ms rpida, porque son menos estables. Es posible que una
persona pase de un modo depresivo a un modo ms normal. Hay una circulacin de la energa de
una modalidad a otra.

3.

PERFILES COGNITIVOS

Un modo sencillo de considerar los trastornos de la personalidad consiste en pensarlos como

vectores. Siguiendo la formulacin de Horney (1950), podemos ver estas estrategias
interpersonales en funcin del modo como los diversos tipos de personalidad se relacionan y actan
con las otras personas y, el modo como usan el espacio interpersonal. Ejemplo, el dependiente se
mueve hacia y a menudo abajo (sumiso, subordinado) a los otros. Estos vectores pueden
considerarse las manifestaciones visibles de estrategias interpersonales especficas asociadas con
trastornos especficos de la personalidad.
Estas pautas pueden ser disfuncionales, y se considera justificado un diagnstico de trastorno de la
personalidad cuando conducen a problemas que causan sufrimiento en el paciente, o a dificultades
con otras personas o la sociedad. Pero muchas personas con trastorno de la personalidad no
piensan que padecen ningn trastorno.
Las conductas (o estrategias) observables, no obstante, son slo uno de los aspectos de los
trastornos de la personalidad. Un trastorno no se caracteriza slo por una conducta disfuncional,
sino tambin por una constelacin de creencias y actitudes, afectos y estrategias. Es posible dar un
perfil distintivo a cada trastorno sobre la base de sus rasgos tpicos cognitivos, afectivos y
conductuales. Los individuos pueden presentar rasgos de ms de un tipo de personalidad.
Pautas hiperdesarrolladas e infradesarrolladas:
Los individuos que padecen un trastorno de la personalidad tienden a presentar ciertas pautas de
comportamiento hipertrofiadas o hiperdesarrolladas, y otras infradesarrolladas. Los rasgos
deficitarios suelen ser complementarios de los fuertes.
Ejemplos:
Trastorno de personalidad
Hiperdesarolladas
Infradesarrolladas
Por dependencia
Bsqueda de ayuda
Autosuficiencia
Apego excesivo
Movilidad
Paranoide
Vigilancia
Serenidad
Desconfianza
Confianza
Suspicacia
Aceptacin
La predisposicin gentica favorece el desarrollo de un tipo particular de pauta de preferencia a
otras pautas posibles. Una personalidad paranoide puede producirse como respuesta a
experiencias tempranas de traicin o engao; la personalidad dependiente suele representar una
fijacin a un fuerte apego que, por diversas razones, podra haber sido reforzado por los miembros
de la familia, quienes no lo atenuaron de un modo normal a lo largo del desarrollo.
No se puede pasar por alto la importancia de la identificacin con los miembros de la familia.
Perfiles cognitivos especficos :
Caractersticas
Trastorno de la

Concepcin de

Concepcin de

Principales

Estrategia

personalidad
s mismo
Por dependencia Necesitado
Dbil
Desvalido
Incompetente

los dems
(Idealizados)
Generosos
Brindan apoyo
Competentes

Paranoide

Interfieren
Maliciosos
Discriminan
Tienen mviles
abusivos

Justo
Inocente, noble
Vulnerable

creencias
principal
Necesito de la
Cultivar
gente para
relaciones de
sobrevivir, para dependencia
ser feliz. Necesito
un flujo constante
de apoyo, de
aliento
Los mviles son Cautela
sospechosos
Bsqueda de
Hay que
mviles ocultos
mantenerse en Acusar
guardia
Contraatacar
No hay que
confiar

Estilos de pensamiento:
Los trastornos de la personalidad pueden tambin caracterizarse por sus estilos cognitivos, como
reflejo posible de las estrategias conductuales de los pacientes. Los estilos cognitivos tienen que
ver con la manera de procesar la informacin, en tanto opuesta al contenido especfico del
procesamiento.
La comprensin de las creencias y estrategias tpicas de cada trastorno de la personalidad le
proporciona al terapeuta una gua. Pero debe tener presente que la mayora de las personas con
determinado trastorno de la personalidad tambin pondrn de manifiesto actitudes y conductas
caractersticas de otros trastornos. En consecuencia, es importante que el terapeuta no pase por
alto esas variaciones para realizar una evaluacin completa.
4.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA TERAPIA COGNITIVA

Las creencias disfuncionales ms persistentes del trastorno de la personalidad estn

estructuralizadas, es decir, incorporadas en la organizacin cognitiva normal. Por ello, para producir
el tipo de cambio estructural capaz de cambiar un trastorno de la personalidad se necesitan mucho
ms tiempo y esfuerzo que para modificar el pensamiento disfuncional de, digamos, los trastornos
afectivos.
Conceptualizacin del caso:
El terapeuta tiene que formular el caso en forma temprana, si es posible durante el proceso de
evaluacin. A medida que se recogen nuevos datos, la formulacin se modifica adecuadamente.
Compartir esta formulacin con el paciente puede favorecer el proceso de recoleccin de datos, le
proporciona a ste una gua con respecto a las experiencias en las que debe centrar su atencin, y
las interpretaciones y creencias subyacentes que tiene que identificar.
Identificacin de los esquemas

El terapeuta debe utilizar los datos que recoge para inferir el autoconcepto del paciente y las reglas
y frmulas que sigue en su vida. A menudo tiene que determinar ese autoconcepto basndose en
las descripciones que da el propio paciente de una variedad de situaciones.
El terapeuta infiere los supuestos condicionales a partir de los enunciados que especifican las
condiciones en las que se expresa el autoconcepto negativo.
De modo anlogo, el terapeuta trata de inferir las concepciones que tiene el paciente de otras
personas.
Especificacin de las metas subyacentes
Por lo general la gente persigue objetivos amplios muy importantes para ellos, pero de los que es
posible que no tengan una conciencia completa. El terapeuta trata de traducir a los trminos de
estas metas subyacentes las aspiraciones y ambiciones expresas.
Cuando el terapeuta ya cuenta con todos los datos y ha inferido el supuesto nuclear, las creencias
condicionales y las metas, est en condiciones de formular el caso en trminos del modelo
cognitivo.
Enfasis en la relacin terapeuta-paciente:
Cooperacin
Uno de los principios de la terapia cognitiva es inculcar en el paciente un espritu de cooperacin y
confianza.
El paciente y terapeuta tienen que hacer un trabajo considerable con el proyecto de cambio de la
personalidad a largo plazo.
Es frecuente que los pacientes tengan que ser motivados a fin de que cumplan con las tareas para
realizar por su cuenta. La motivacin del paciente suele declinar cuando pasa el episodio agudo.
Adems, el trastorno de la personalidad en s suele obstaculizar la realizacin de los encargos.
Descubrimiento guiado
Parte del arte de la terapia cognitiva consiste en transmitir una sensacin de aventura indagar y
descifrar los orgenes de las creencias del paciente, explorar el significado de los acontecimientos
traumticos, sondear la riqueza de las imgenes Empleo de las reacciones de transferencia
El terapeuta debe permitir que aparezcan reacciones negativas contra l, pero no provocarlas
deliberadamente. Esas reacciones hacia el terapeuta abren ventanas que permiten vislumbrar el
mundo privado del paciente. Adems, si no se las explora, las interpretaciones distorcionadas
persistirn y obstaculizarn la cooperacin.
Construccin de la relacin teraputica
Se necesita una relacin teraputica estrecha y clida.
Problemas en la cooperacin:
Las dificultades en la cooperacin teraputica no son exclusivas del paciente con trastornos de la
personalidad, pero tiene una mayor proclividad a ser no cooperativo o disconforme. La no
cooperacin puede exteriorizarse directamente, o de un modo ms sutil, a travs de omisiones en el
material comunicado.
Hay muchas razones para la disconformidad que no son que el paciente no quiere cambiar, o una
batalla entre sus estructuras intrapsquicas.

Para la disconformidad teraputica podemos identificar las siguientes razones:

1. El paciente puede carecer de capacidad para ser cooperativo.
2. El terapeuta puede carecer de capacidad para desarrollar cooperacin.
3. Los estresantes ambientales pueden impedir el cambio o reforzar la conducta disfuncional.
4. Las ideas y creencias del paciente acerca de su fracaso potencial en la terapia pueden
contribuir a la no cooperacin.
5. Las ideas y creencias del paciente acerca de los efectos sobre los dems de su propio cambio
pueden impedir su conformidad.
6. Los miedos del paciente acerca del cambio y de su nueva personalidad pueden contribuir a su
disconformidad.
7. Las creencias disfuncionales del paciente y el terapeuta pueden ser complementarias y
potenciarse recprocamente.
8. La socializacin pobre del modelo puede ser un factor de la no conformidad.
9. El paciente puede experimentar beneficios secundarios del mantenimiento de la pauta
disfuncional.
10. La inoportunidad de las intervenciones puede ser un factor de la no conformidad.
11. Los pacientes pueden carecer de motivacin
12. La rigidez del paciente puede frustrar la conformidad.
13. El paciente puede tener un control pobre de sus impulsos.
14. Las metas de la terapia pueden carecer de realismo.
15. Las metas de la terapia pueden ser tcitas.
16. Las metas de la terapia pueden ser vagas o amorfas
17. Entre el terapeuta y el paciente quiz no haya habido acuerdo con respecto a las metas del
tratamiento.
18. El paciente o el terapeuta pueden sentirse frustrados por la falta de progreso.
19. Las cuestiones relacionadas con la percepcin que tiene el paciente de un status y una
autoestima menguados pueden ser causas de disconformidad.
Es esencial planear estrategias y tcnicas que aborden con eficacia las cuestiones pertinentes y
que conduzcan a la terapia dentro de un marco cooperativo
5.

TECNICAS ESPECIALIZADAS

La planificacin y aplicacin de las tcnicas y estrategias especficas tienen que tener en cuenta no
slo la patologa del paciente sino tambin sus mtodos singulares para integrar y utilizar la
informacin sobre s mismo. Los distintos pacientes aprenden de diferentes modos.
La aplicacin ms eficaz de las tcnicas depende no slo de un planteamiento conceptual claro del
caso y del establecimiento de una relacin de trabajo amistosa, sino tambin del arte del terapeuta.
Dentro de la sesin, la flexibilidad es importante.
Entre las herramientas ms eficaces para tratar los trastornos de la personalidad se cuentan las
denominadas tcnicas experimentales.
Estrategias y tcnicas cognitivas:

Algunas tcnicas cognitivas para tratar los trastornos de la personalidad son: 1. El descubrimiento
guiado, que le permite al paciente reconocer las pautas de interpretacin disfuncionales
estereotipadas; 2. La bsqueda del significado idiosincrsico, puesto que estos pacientes suelen
interpretar sus experiencias de un modo inusual o extremo; 3. La rotulacin de las inferencias o
distorciones inadecuadas, para que el paciente tome conciencia del carcter no razonable o
distorcionado de ciertas pautas automticas de pensamiento; 4. El empirismo cooperativo, o sea el
trabajo con el paciente para poner a prueba la validez de sus creencias, interpretaciones y
expectativas; 5. El examen de las explicaciones de la conducta de otra persona; 6. El ordenamiento
en escalas, es decir la traduccin de las interpretaciones a expresiones graduales para
contrarrestar el tpico pensamiento dicotmico; 7. La reatribucin o reasignacin de la
responsabilidad por acciones y resultados; 8. La exageracin deliberada, que lleva una idea a su
extremo, lo que realza las situaciones y facilita la reevaluacin de una conclusin disfuncional; 9. El
examen de las ventajas y desventajas de conservar o cambiar creencias o conductas, y la
clarificacin de los beneficios secundarios; 10. La descatastrofizacin, o sea permitirle al paciente
reconocer y contrarrestar la tendencia a pensar exclusivamente en trminos del peor desenlace
posible una situacin.
Los sondeos cognitivos
El terapeuta y el paciente identifican incidentes que esclarecen los problemas de la personalidad, y
centran la atencin en las bases cognitivas de esos incidentes.
Una vez que tiene acceso a las creencias subyacentes, el paciente puede tratar de modificarlas
aplicando un razonamiento realista lgico.
Los pacientes tienden a atribuir un significado absoluto a los acontecimientos, y a verlos en
trminos de todo o nada. La funcin del terapeuta es demostrar que la importancia de los hechos
o las personas pueden situarse sobre una escala o continuo.
Abordar los esquemas
Un programa teraputico amplio aborda todos los esquemas cognitivos, conductuales y afectivos.
La densidad, amplitud, actividad y valencia de los esquemas a los que se apunta son todos factores
que intervienen en la determinacin de la combinacin teraputica.
Utilizando las distorciones cognitivas del paciente como postes indicadores que sealan el camino
hacia los esquemas, el terapeuta primero le ayuda a identificar las reglas disfuncionales que
gobiernan su vida, y despus trabaja para realizar las modificaciones o alteraciones que exige un
funcionamiento adaptativo.
En el trabajo con los esquemas, el terapeuta dispone de varias opciones. A la primera opcin la
denominaremos reestructuracin esquemtica. Cuando se llega a la conclusin de que cierta
estructura o un complejo de estructuras son enfermizos, se toma la decisin de demolerlos de
manera gradual, para eregir en su lugar otros nuevos. Pero no todos los esquemas disfuncionales
pueden reestructurarse. La reestructuracin consistira en atenuar los esquemas disfuncionales y
desarrollar esquemas ms adaptativos.
Para construir nuevos esquemas o apuntalar los defectuosos se pueden emplear diversas tcnicas.
A fin de organizar y almacenar las nuevas observaciones es posible recurrir a diarios.
La segunda posibilidad en la escala del cambio es la modificacin esquemtica, que supone
cambios en la manera bsica de responder al mundo, ms pequeos que en el caso de la
reconstruccin.

La tercera posibilidad en la escala es la reinterpretacin de los esquemas. Esta supone ayudar a

los pacientes a comprender y reinterpretar sus estilos de vida y sus esquema de modos ms
funcionales.
Toma de decisiones
La ayuda en los problemas de la personalidad puede promover la solucin de las dificultades reales
y la toma de decisiones. Los procedimientos proyectados para la toma de decisiones suelen verse
bloqueados por los problemas de personalidad. Un mtodo que revela los significados no
razonables que influyen en las personas cuando enfrentan dilemas consiste en hacer listas con los
pros y contras de cada opcin en columnas separadas. Los pacientes enumeran las ventajas y las
desventajas de cada alternativa y tratan de asignar un peso relativo numrico a cada uno de los
tems.
Tcnicas conductuales:
Las metas de las tcnicas conductuales son tres. 1. El terapeuta necesita a veces trabajar muy
directamente para modificar las conductas autodestructivas. 2. Si el paciente tiene una capacidad
deficiente, la terapia debe incluir un componente de construccin de la capacidad. 3. Se pueden
plantear tareas conductuales para realizar en casa a para poner a prueba las cogniciones. Entre las
tcinicas conductuales tiles se cuentan: la observacin y la programacin de la actividad, que
permiten la identificacin retrospectiva y la programacin prospectiva de los cambios; la
programacin de actividades de dominio y placer, para realzar la eficacia personal y validar el xito
con las experiencias modificadas (o su falta), y el placer derivado de ello; el ensayo de conductas,
el modelado, el entrenamiento en asertividad y la dramatizacin para desarrollar habilidades antes
de los primeros esfuerzos tendientes a responder con ms eficacia en situaciones problemticas
antiguas o nuevas; el entrenamiento en relajacin y distraccin conductual, para que esas tcnicas
se empleen cuando la ansiedad se convierte en un problema amenazante mientras se intenta el
cambio; la exposicin in vivo, en la que el terapeuta acompaa al cliente a un escenario
problemtico y le ayuda a abordar esquemas y acciones disfuncionales que no pudieron tratar en el
marco comn del consultorio; encargos graduales de tareas para que el paciente pueda
experimentar los cambios paso a paso, proceso durante el cual se puede ajustar la dificultad de
cada componente y lograr el dominio por etapas.
Empleo de la dramatizacin
Puede utilizarse para desarrollar aptitudes y superar inhibiciones, como en el entrenamiento
asertivo.
Invirtiendo los roles, el terapeuta modela la conducta adecuada, y tambin visualiza con ms
facilidad la perspectiva de la otra persona.
Evocacin de las experiencias de la niez
El material de la niez tiene importancia en el trastorno crnico de la personalidad. El material de la
niez permite vislumbrar los orgenes de las pautas inadaptadas.
Empleo de la evocacin de imgenes
Se usan para que el paciente reviva acontecimientos traumticos pasados y reestructure la
experiencia y las actitudes derivadas de ella.
EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Enfoques de tratamiento:
Colby y otros (1979) sostienen que podra ser ms eficaz utilizar las intervenciones centradas en:
cuestionar la creencia del cliente de que l es inadecuado o insuficiente; limitar el alcance de los
acontecimientos aceptados como prueba de inadecuacin; y contrarrestar las atribuciones externas
del cliente acerca de la fuente de su malestar. Sostienen que cuestionar directamente las
sospechas es tan ineficaz como difcil, porque incide muy poco en los factores que producen el
trastorno. Lo que ellos dicen se basa en la simulacin en computadora y no ha sido validado en
trminos clnicos.
Turkat y sus colaboradores no han realizado recomendaciones generales sobre el tratamiento del
TPP.
La concepcin del tratamiento del TPP aqu presentada es un tanto distinta. La estrategia primordial
consiste en tratar de aumentar el sentido que tiene el paciente de su propia capacidad, antes de
intentar la modificacin de otros aspectos de los pensamientos automticos, la conducta
interpersonal y los supuestos bsicos.
Cmo establecer una relacin de cooperacin con clientes paranoides
El primer paso en la terapia cognitiva del TPP es establecer una relacin de trabajo. Es una tarea
difcil. El enfoque ms eficaz es que el terapeuta acepte de manifiesto la desconfianza del cliente en
cuanto se ponga de manifiesto, y gradualmente demuestre su propia confiabilidad a travs de la
accin, sin presionar al cliente para que confe en l de inmediato.
Le corresponde al terapeuta poner nfasis en demostrar su propia confiabilidad. Debe aguardar a
que poco a poco se haya creado una confianza suficiente. Las tcnicas cognitivas estndar pueden
requerir demasiada franqueza como para que el cliente est dispuesto a aplicarlas al principio de la
terapia. Tal vez sea til escoger como foco inicial un problema susceptible de ser abordado
primordialmente por medio de intervenciones conductuales.
Puesto que los pacientes no suelen presentar su paranoia como problema sobre el que desean
trabajar, es importante centrarse en comprender las propias metas del cliente y dirigir hacia ellas la
terapia.
Uno de los modos ms eficaces de aumentar la comodidad del cliente paranoide en la terapia
consiste en proporcionarle un control mayor que el usual sobre el contenido de las sesiones, sobre
las tareas en su casa y sobre la programacin de los encuentros con el terapeuta. Es posible que el
cliente se sienta ms cmodo y pueda progresar con mayor rapidez si las sesiones son menos
frecuentes que lo habitual, y en ese sentido puede ser muy til tener en cuenta la opinin del propio
paciente.
Intervenciones cognitivas y conductuales
A medida que el terapeuta pasa a centrarse en el trabajo tendiente a alcanzar las metas iniciales del
cliente, es ms productivo dedicarse especialmente a aumentar el sentimiento de su capacidad en
las situaciones problema. Se puede hacer de dos manera. Si el cliente es capaz de manejar la
situacin pero exagera la amenaza, o subestima su propia capacidad, las intervenciones que
generan una apreciacin ms realista de la aptitud aumentarn su capacidad. Si el cliente no
consigue dominar la situacin, o cabe mejorar sus habilidades para hacerlo, las intervenciones que
tiendan a esto ltimo acrecentarn su capacidad.

Se puede aplicar la tcnica del continuo, cuando por ejemplo se considera la capacidad en trminos
dicotmicos.
Cuando se sondea la percepcin de los dems como malos, es importante no presuponer que est
distorcionada. El objetivo es ayudarle al cliente a diferenciar entre las personas en quienes se
puede confiar en general, las personas en que se puede confiar en alguna medida y las personas
malintencionadas, de modo que deje de presuponer que todo el mundo es malo.
Es importante trabajar en la modificacin de las interacciones interpersonales disfuncionales del
cliente, de modo que ste deje de provocar reacciones hostiles que acaban confirmando sus
propias ideas paranoides.
Hacia el final de la terapia es posible sintonizar con ms fineza la nueva perspectiva que el cliente
tiene de las personas y sus nuevas aptitudes interpersonales, ayudndole a desarrollar capacidad
para comprender el modo de ver de los dems y empatizar con ellos.
LOS TRASTORNOS ESQUIZOIDES Y ESQUIZOTIPICOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO ESQUIZOIDE
Estrategias y tcnicas clnicas
Lo que caracteriza a estos pacientes es que entren en tratamiento a causa de un trastorno del Eje I
y que les falte motivacin para modificar aspectos de su personalidad. El terapeuta tiene que
encontrar un equilibrio al tratar los problemas primarios del paciente mientras se gana su
cooperacin para modificar pautas disfuncionales ms duraderas.
Cuando el aislamiento es disfuncional y extremo en el paciente, la estrategia est dirigida a reducir
ese aislamiento y crearle un sentido de intimidad con los otros. En este sentido, es importante la
relacin que se genera con el terapeuta que permite desarrollar un mayor sentido de conexin
social. terapeuta y paciente examinan el papel funcional y disfuncional del aislamiento en la vida del
paciente, lo cual permite motivarlo para crear una red social. Si el paciente est de acuerdo con
ello, una primera estrategia consiste en descubrir relaciones que puedan reforzarlo. Resulta til que
el paciente se muestre a los dems de forma limitada. Es aconsejable la terapia grupal. All se le
puede ensear al esquizoide a responder a las diversas formas de retroalimentacin social.
El registro de pensamientos disfuncionales tiene una doble finalidad: refutar los pensamientos
automticos disfuncionales, y educar al paciente en la identificacin de las diversas emociones y
sus sutiles gradaciones de intensidad. Se le puede proporcionar al paciente una lista de emociones,
positivas y negativas, sobre una escala de intensidades para que el paciente las pueda tener en
cuenta. El registro de pensamientos disfuncionales aporta retroalimentacin acerca del posible
estado emocional de las personas con las que trata. Se puede discutir la adecuacin o
inadecuacin de las respuestas del paciente y generar alternativas. Con respecto a la enseanza
de aptitudes sociales, es de utilidad la dramatizacin, la exposicin en vivo y las tareas para realizar
en casa. Se puede realizar con el paciente una jerarqua de metas de interaccin social que l
quiere alcanzar.
Otra estrategia consiste en ayudarle al paciente a experimentar emociones ms positivas. El
terapeuta por medio de preguntas le puede ayudar al paciente a detenerse en detalles emocionales
que los otros perciben e interpretan pero ellos no.
Prevencin de recadas

Es importante mantener el contacto luego de terminado el tratamiento, puesto que, en general,

estos pacientes recaen en su estilo de vida aislado.
Problemas del terapeuta
Es importante que el terapeuta no imponga en la terapia sus propias metas.
Las caractersticas de estos pacientes reducen los recursos y produce reacciones en los
terapeutas. Es importante, pese a ello, mantener una postura clida y emptica.
EL TRATORNO ESQUIZOTIPICO
Una de las primeras estrategias consiste en establecer una fuerte relacin teraputica, que es el
primer paso para reducir el aislamiento social. Es importante trabajar para crear y aumentar la red
social del paciente.
La segunda estrategia con estos pacientes debe cultivar de la adecuacin social, mediante el
entrenamiento en habilidades sociales, el modelado de la conducta y el lenguaje adecuados.
El encuadre grupal es el indicado para estas intervenciones.
Otra estrategia consiste en mantener estructuradas las sesiones de terapia, mediante agenda y
metas para cada sesin.
Lo ms importante consiste en ensearle al paciente a buscar en el ambiente pruebas objetivas
para la evaluacin de los pensamientos en vez de confiar en las propias respuestas emocionales.
Se les ensea a no darle importancia a los pensamientos inadecuados y a considerar las
consecuencias de responder emocional o conductualmente en concordancia con estos
pensamientos.
La idea extravagante se trata como un sntoma, centrando la respuesta racional en lo que el
paciente piensa sobre esas ideas.
Puede ser til que ellos consideren las pruebas que refutan sus creencias, abordar una idea tratada
con total conviccin como si fuera una hiptesis.
Una vez identificado el estilo cognitivo del paciente se puede disear una intervencin. Al reflejarse
esos estilos en el lenguaje, se puede convenir con el paciente un seal. Por ejemplo, si hay una
elaboracin excesiva, el terapeuta har la seal, y el paciente tendr que resumir. Es importante
conocer la justificacin racional que el paciente da para abundar en detalles o excluirlos.
Otra estrategia es ayudar a mejorar la vida del paciente de manera prctica (valerse por si mismo,
higiene personal, habilidades sociales).
Los problemas del terapeuta
El principal problema es conseguir la conformidad del paciente con el tratamiento. Es importante
crear un buena relacin con l, para que pueda enfrentarse con sus pautas disfuncionales.
A veces es importante al principio ver al paciente con mayor frecuencia o hacer que el paciente lo
llame al terapeuta. Tambin conviene darle pequeos encargos para que los pueda cumplir.
El terapeuta deber modificar las tcnicas tradicionales de la terapia cognitiva. Estos pacientes
interpretan de manera poco inusual la conducta del terapeuta y es necesario estar muy alertas a
ello.
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
Los objetivos de la terapia cognitiva

Para estos pacientes la terapia puede conceptualizarse en trminos de una jerarqua de

operaciones cognitivas, en la que se intenta orientar al paciente hacia un proceso de pensamiento
ms elevado, ms abstracto, por medio de discusiones guiadas, ejercicios cognitivos estructurados
y experimentos conductuales. En el nivel inferior de la jerarqua el paciente piensa slo en su propio
inters.
En el nivel superior siguiente, reconoce las consecuencias de su conducta y tiene alguna
comprensin del modo como afecta a los dems; presta adems atencin a su inters a largo plazo.
En el tercer nivel, demuestra tener sentido de la responsabilidad o inters por los otros.
Intervenciones especficas
Como modo de contrarrestar la actitud defensiva del paciente, el terapeuta le resume su problema
como un trastorno del estilo de vida, tambin le puede decir que el trastorno antisocial es una
amenaza silenciosa, puesto que no se lo reconoce. Despus el terapeuta propone hacer un ensayo
de terapia para que el paciente aprenda de qu se trata un tratamiento y elija comenzarlo o no.
El tratamiento est destinado a trabajar con las situaciones que obstaculizan su autonoma. El
terapeuta educa al paciente en un proceso de pensamiento abstracto, el reino de posibilidades.
Es importante el compromiso del paciente con el tratamiento, en relacin a la asistencia, la
participacin y la realizacin de las tareas para realizar en la casa. Se aconseja a los terapeutas
que los pacientes slo continen con el tratamiento cuando estn seguros que ellos se benefician
con l.
El terapeuta puede revisar los criterios diagnsticos del trastorno y compararlos con la historia del
paciente. Es posible que el paciente se disponga a servirse de la terapia para evitar consecuencias
mayores.
Se le ayuda, mediante el descubrimiento guiado, a ver la ventajas y desvantajas de distintas
alternativas en diversos mbitos de la vida.
Tomando decisiones constructivas
Se puede emplear un formulario estructurado para identificar las diferentes zonas problema y
evaluar el riesgo-beneficio de las diversas opciones. Se ide el ejercicio resea de opciones.
Primero, se identifica alguna situacin en la que haya problemas o tensiones y luego, enlistar todos
los factores pertinentes. Los pacientes evalan su satisfaccin en esos mbitos en una escala que
va de 0 a 100.
En la segunda columna, se enumeran las opciones posibles; y luego, las ventajas y las desventajas
de cada alternativa. El terapeuta seala las desventajas de la conducta inadaptada que el paciente
haya pasado por alto, lo mismo que las ventajas de la conducta ms adaptativa. El paciente evala
la eficacia probable de cada eleccin, en una escala de 0 a 100.
El seguimiento de este ejercicio incluye la resea constante de las opciones conductuales
consiguientes realizadas en las zonas problemas examinadas, con una concomitante evaluacin de
su eficacia.
Interacciones especficas entre terapeuta y paciente
Se aconseja a los terapeutas que su funcin es la de socio cooperativo en la evaluacin personal y
no la de juez. El terapeuta ayuda a clarificar las prioridades personales, le ensea a pensar y actuar
de modo diferente.
Se recomienda que el terapeuta no brinde refuerzos importantes a estos pacientes.

Es fundamental desarrollar y mantener una buena comunicacin con el paciente, un buen rapport.
Se deben evitar las luchas improductivas de poder. Un mtodo para ello consiste en admitir la
vulnerabilidad a la manipulacin por parte del antisocial.
Los terapeutas pueden seguir las siguientes consignas:
1. Promover el rapport que haga que el paciente se acerque a l.
Las siguientes caractersticas ayudan al terapeuta a tener la influencia deseada sobre la relacin
teraputica:
a. Confienza en s mismo
b. Objetividad fiable pero no infalible
c. Un estilo interpersonal distendido y no defensivo
d. Un claro sentido de los lmites personales
e. Un gran sentido del humor
2. Los pacientes responden a los aspectos ms directos y concretos de la conducta del terapeuta
3. Es importante lograr que el paciente se identifique con el terapeuta como si fuera un par
Hay que tener en cuenta que estos pacientes pueden provocar reacciones contratransferenciales
fuertes.

EL TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

Evaluacin:
Los clientes lmite tienden a obtener puntajes altos en las escalas de Neurosis y Psicosis del MMPI.
Los estudios empricos tambin han proporcionado algn respaldo a la hiptesis de que los clientes
lmite tienden a desempearse bien los tests estructurados como el WAIS, mientras que sus
resultados son pobres y presentan signos de trastorno del pensamiento en los tests proyectivos no
estructurados.
Los criterios del DSM-III-R son suficientemente claros y permiten el diagnstico confiable cuando se
cuenta con la informacin necesaria.
La estrategia de intervencin:
La conceptualizacin de Millon (1981, 1987b), Linehan (1981, 19887a,b) y Young (1983, 1987;
Young y Swift, 1988) sugieren respectivamente, que la intervencin debe centrarse en establecer un
claro sentido de la identidad, mejorar la capacidad para controlar las emociones y cambiar las
creencias y los supuestos inadaptados. Pero de la conceptualizacin del TLP que presentamos se
desprende que ninguna de esas tres intervenciones debe ser el punto de mira inicial de la terapia.
Se postula que el pensamiento dicotmico desempea un papel importante en las relaciones
extremas y en los abruptos cambios de estado de nimo caractersticos del TLP; tambin amplifica
el impacto de los supuestos disfuncionales y genera muchos de los dilemas a los que se enfrenta el
sujeto lmite. Si es posible reducir o eliminar el pensamiento dicotmico al principio de la terapia, los
sntomas ceden en intensidad, se simplifica la tarea de modificar los supuestos subyacentes y
resulta ms fcil ayudar a encontrar soluciones a los dilemas. Para poder abordarlo es necesario
establecer una relacin teraputica cooperativa.
El conflicto entre el deseo de ayuda y aceptacin, por un lado, y por el otro el miedo a la
vulnerabilidad y el rechazo, produce una ambivalencia que no es fcil superar.

Intervenciones especficas:
Desarrollo de una relacin de trabajo
Muchos de los problemas del cliente lmite conciernen a las relaciones personales y se despliegan
tanto en la relacin teraputica como fuera de las sesiones. Si bien esto complica mucho la terapia,
tambin le proporciona al terapeuta la oportunidad de observar los problemas tal como se
producen, tambin le permite utilizar la relacin para cuestionar los prejuicios del cliente sobre los
dems, y llevarle a desarrollar una conducta interpersonal ms adaptiva.
Con los clientes lmite el proceso de establecer una relacin cooperativa es complejo.
El paciente lmite carece de una identidad clara y estable, y sus metas y prioridades pueden fluctuar
de una semana a otra.
Se caracterizan por sus reacciones emocionales intensas dentro de la sesin de terapia. Suelen
temer y resistir el cambio sbito.
La relacin terapeuta-cliente ser muy vulnerable. La confianza se logra por medio del
reconocimiento explcito y la aceptacin de las dificultades del cliente para confiar en el terapeuta.
Es importante cuidar ms que de costumbre la comunicacin clara, asertiva y franca con el cliente.
Las crisis, las llamadas telefnicas de emergencia y el pedido de trato especial son comunes
durante las primeras etapas de la terapia. Una poltica que suele dar resultado es acceder a
llamadas telefnicas breves que slo den lugar a intervenciones en crisis, mientras se ofrece una
sesin de terapia lo antes posible.
A menudo la incomodidad del individuo lmite con la intimidad se extiende a algunos aspectos del
encuadre teraputico; cuando esto sucede, ciertos aspectos sutiles de la interaccin interpersonal
entre terapeuta y cliente pueden suscitar en este ltimo ansiedad intensa.
El fenmeno de la transferencia tiene un papel prominente en la terapia cognitiva con pacientes de
TLP. Cuando se producen respuestas emocionales fuertes es esencial abordarlas de modo rpido y
directo, para obtener primero una comprensin clara de lo que el cliente piensa y siente, y despus
despejar los errores de concepto y juicio en trminos francos y explcitos. Es necesario que el
terapeuta aclare que el cliente no ser explotado ni rechazado por l a causa de sus reacciones.
Debido a su fuerte previsin de que sern rechazados, es probable que los clientes lmite
experimenten intensas reacciones emocionales y crisis potenciales cuando se producen
interrupciones en la terapia, en particular si hay que dar por terminado el tratamiento antes de
completarlo. Es importante que el terapeuta inicie la discusin de las expectativas, los temores y los
sentimientos del cliente. Suele ser recomendado dedicar a este proceso no menos de tres meses.
El terapeuta descubrir que de vez en cuando las interacciones con ellos suscitan intensas
reacciones emocionales en l mismo. Es importante que el terapeuta tome conciencia de esas
reacciones y las considere en forma crtica, para que no influyan indebidamente en sus respuestas.
Es aconsejable que el terapeuta se esfuerce por lograr un enfoque tranquilo, metdico, a lo largo de
toda la terapia, y que resista a la tendencia a responder a cada nuevo sntoma o crisis como si fuera
una emergencia. Si el paciente lmite empieza a manifestar una agitacin extrema, signos de
trastorno del pensamiento u otras indicaciones de psicosis reactiva breve, una respuesta tranquila y
mesurada del terapeuta suele bastar para tranquilizarle y disipar el episodio psictico. Cuando no
se puede prevenir el desarrollo de la psicosis, esto no es necesariamente una tragedia.
La eleccin de las intervenciones iniciales

El terapeuta propondr un objetivo inicial del tratamiento que probablemente permita algn progreso
inmediato y sirva como buena base para las primeras intervenciones. Centrarse en metas
conductuales puede ser til para minimizar los problemas que tiene el paciente lmite con la
intimidad y la confianza.
En el trabajo con el paciente se produce un conflicto entre la sensibilidad por las preocupaciones
inmediatas del cliente y mantener un abordaje estratgico focalizado. En el trabajo con clientes
lmite, es particularmente importante mantener un enfoque cooperativo estratgico basado en el
descubrimiento guiado, y no en preconceptos tericos. Cuando el terapeuta adopta un enfoque de
descubrimiento guiado y no de receta de cocina, el terapeuta y cliente obtienen constantemente
datos nuevos.
Reduccin de la disconformidad
Los clientes lmite suelen ser muy sensibles a las cuestiones de control. Es difcil que un cliente
emprenda una lucha de poder si el terapeuta se niega a participar activamente en ella.
Cuando aparecen problemas de disconformidad, pocas veces es til que el terapeuta asuma un
papel autoritario y que se limite a insistir en que los clientes realicen los encargos. El miedo al
cambio es un factor que suele contribuir a crear problemas de disconformidad.
El miedo al cambio se puede reducir en alguna medida abordndolo abiertamente cuando resulta
evidente, y examinando los riesgos involucrados en intentar nuevas respuestas. Con estos clientes
es mejor ser cautelosos.
El miedo al cambio se intensifica en cuanto los problemas queden superados, y teme que el
terapeuta lo abandone abruptamente. Es necesario dejar en claro que la finalizacin de la terapia
ser resultado de una decisin conjunta.
Reduccin del pensamiento dicotmico
El trabajo eficaz para reducir el pensamiento dicotmico exige en primer lugar demostrarle al cliente
que l piensa de esa manera y convencerle de que le interesa dejar de hacerlo.
Control creciente de las emociones
Al ceder el pensamiento dicotmico suele producirse una disminucin de la frecuencia de las
oscilaciones sbitas de estado de nimo; tambin decrece la intensidad de las reacciones
emocionales. Pero el cliente puede lograr un control adicional de las respuestas emocionales
mejorando su capacidad para considerar con espritu crtico sus propios pensamientos en las
situaciones problema, y aprendiendo modos adaptativos de expresar emociones.
Muchos clientes lmite creen que si expresan ciertos sentimientos, como ira, de inmediato producir
el rechazo o el ataque. En consecuencia, suelen tratar de suprimir toda expresin de esas
emociones. La relacin teraputica proporciona una excelente oportunidad para trabajar in vivo con
el control adaptativo de las emociones. El terapeuta pregunta cmo se siente cuando surgen
situaciones capaces de producir fastidio. Reconoce y acepta explcitamente las emociones que el
cliente est dispuesto a expresar, modela las respuestas adecuadas y le proporciona al cliente
retroalimentacin sobre el efecto de sus propias reacciones.
Mejora del control de los impulsos
El primer paso para mejorar el control es abordar la respuesta encubierta del cliente: Por qu
demonios tengo que hacerlo?

Cuando el terapeuta plantea este tema, es importante dejar en claro que va a ayudarle a desarrollar
la capacidad para elegir si ha de actuar o no obedeciendo a un impulso. Entonces explorar las
ventajas y desventajas de controlar el impulso en cuestin y desarrolle mtodos para hacerlo.
Es importante que se comprenda la motivacin de la conducta impulsiva para poder trabajar en la
bsqueda de otros mtodos para alcanzar el mismo resultado pero de un modo ms adaptativo o
con menos efectos secundarios.
Etapas del proceso del
control del impulso
-

Identificar el impulso antes de

actuar sobre l
Inhibicin de la respuesta
automtica

Identificacin de
alternativa
Seleccin de la respuesta

Instrumentacin de la respuesta

Intervenciones posibles

Autoobservacin
Exploracin de las
ventajas y desventajas
de controlar los
impulsos
Exploracin de las alternativas
Examen de las expectativas del
cliente
Identificacin y cuestionamiento
de los miedos que bloquean las
alternativas favorables
Identificacin de los supuestos
que excluyen las alternativas
favorables
Proporcionar entrenamiento,
preparacin o prctica si
es necesario
Emplear experimentos
conductuales para poner a
prueba la eficacia de la nueva
respuesta

Fortalecimiento del sentido de identidad del cliente

Las tcnica teraputica cognitiva que escoge metas especficas genera como efecto lateral un
sentido ms claro de las propias metas, prioridades, capacidades y logros. Pero es posible facilitar
an ms el desarrollo en el cliente de un sentido ms claro de la identidad ayudndole a detectar
sus caractersticas y logros positivos, proporcionando retroalimentacin positiva a sus buenas
decisiones y su comportamiento adecuado, y ayudndole a evaluar con realismo sus propias
acciones.
Abordar los supuestos

Se recurre a experimentos conductuales para poner a prueba la validez de las creencias, y pensar
en ir desmenuzando poco a poco las creencias, en lugar de intervenir intensivamente y eliminarlas
en unas pocas sesiones.
La conviccin del cliente de que la vida diaria est llena de peligro y de que se halla desamparado
se puede socavar gradualmente confrontando sus expectativas con la experiencia previa, ideando
experimentos conductuales que la pongan a prueba y ayudndole a desarrollar nuevas capacidades
y habilidades para conducirse adecuadamente.
La conviccin de que en l hay una falla intrnseca que provocar rechazo si es descubierta suele
ser muy difcil de modificar. Puede ser muy til hablar con l de este dilema. La relacin teraputica
presenta la oportunidad ms poderosa para atacar este supuesto.
Conclusiones:
La terapia cognitiva de estos pacientes no es rpida y fcil, pero promete ser un tratamiento ms
eficaz que las otras alternativas con las que ahora se cuenta.
Las investigaciones empricas sobre la eficacia de la terapia cognitiva u otras terapias cognitivoconductuales de TLP estn en sus etapas iniciales, y poco se sabe al respecto. Linehan y sus
colaboradores han examinado la eficacia de la terapia conductual dialctica en comparacin con el
tratamiento tradicional. Los pacientes que recibieron terapia conductual dialctica tuvieron una tasa
de desercin inferior y conductas para s mismos menos daosas que los sujetos control. Estos
resultados son modestos.
EL TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD
La relacin terapeuta-paciente
Es importante usar coherentemente la cooperacin y el descubrimiento guiado. El terapeuta tiene
que tener cuidado de no dejarse seducir cuando el paciente le pide ayuda; en lugar de ello, deber
seguir interrogando.
Cuando el terapeuta tome conciencia de tener fuertes reacciones emocionales es importante que
controle sus propias cogniciones y sentimientos.
Es esencial que el terapeuta no quede demasiado implicado en el drama de la presentacin del
paciente, y que sea conciente de los intentos manipuladores que l tiene, para que establezca
lmites claros y no recompense esas tentativas.
Tcnicas cognitivas y conductuales
Lo primero que tiene que hacer el paciente es enfocar la atencin a un solo problema por vez, y eso
se puede hacer mediante el establecimiento de una agenda.
Para retener a estos pacientes en terapia, se establece metas significativas para ellos, que le
permitan obtener beneficios ms o menos inmediatos.
Cuando el paciente divaga, el terapeuta con suavidad e insistencia le pregunta qu relacin tiene
ese tema con la meta acordada.
Una parte central del tratamiento consiste en ensear al paciente a controlar y puntualizar con
exactitud pensamientos especficos. Algunos pacientes sienten necesidad de comunicarle todos sus
pensamientos y sentimientos al terapeuta. A ellos se les propone que escriban un relato no
estructurado adems del registro de pensamientos disfuncionales.

Identificar pensamientos y sentimientos es el primer paso hacia el logro de cambios graduales en el

estilo de pensamiento problemtico del paciente y adems centra la atencin en las emociones, los
deseos y las preferencias. Sirve para ayudarle a no confundir la realidad con sus fantasas.
El terapeuta debe sacar provecho de la imaginacin del histrinico para cuestionar los
pensamientos disfuncionales.
Los experimentos conductuales dramticos son otro mtodo til para cuestionar los pensamientos
automticos.
El proceso de observacin tambin ayuda a controlar la impulsividad. Para ello, tambin sirve la
tcnica de enumeracin de ventajas y desventajas.
Adems se los puede entrenar en habilidades especficas de resolucin de problemas para mejorar
la capacidad de enfrentarse a las situaciones, como por ejemplo pensamiento de medios y fines.
Hay que prestar atencin a las relaciones interpersonales problemticas.
El entrenamiento en asertividad les ayuda a comunicar ms claramente sus deseos, y adems de
aprender a identificarlos y a prestarles atencin.
Es importante ayudar al paciente a desarrollar el sentido de identidad, para lo cual puede armar una
lista que incluya lo que diga acerca de s mismo durante las sesiones.
Se trabaja sobre la descatastroficacin del rechazo, mediante el fantaseo de lo que sucedera si
una relacin se cortara y el recuerdo de cmo se sobreviva antes del comienzo de la relacin.
Son tiles los experimentos conductuales que susciten pequeos rechazos, como as tambin los
que pongan a prueba la idea de que no pueden hacer las cosas por s mismos.
A los pacientes se les aclara que el objetivo del tratamiento no consiste en eliminar las emociones,
sino en utilizarlas de un modo ms constructivo.
Se les ensea a programar un trauma. El ensearle a programar por ejemplo su depresin, aprende
a posponerla hasta el momento conveniente lo cual tiene un efecto paradjico.
El grupo estructurado de terapia cognitiva representa un modo de tratamiento particularmente
eficaz. Tambin lo es la terapia de pareja.
EL TRATORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
Los objetivos de la terapia suponen el desarrollo de una relacin de cooperacin, la enseanza del
modelo cognitivo de tratamiento y el acuerdo mutuo respecto de la conceptualizacin del problema
y el enfoque del tratamiento. Con estos paciente todo esto resulta difcil.
Intervenciones especficas
Las intervenciones apuntan a aumentar la responsabilidad conductual, reducir las distorsiones
cognitivas y el afecto disfuncional y formular nuevas actitudes.
En relacin al sentimiento de grandeza de estos pacientes, se utilizan tcnicas cognitivas para
ajustar la concepcin distorsionada que ellos tienen de s mismos y manejar los afectos extremos
asociados. Es importante la correccin de su categorizacin todo o nada para limitar la exageracin
de la propia importancia.
Es til desarrollar una fantasa sustitutoria de la imagen narcisista que ponga nfasis en
gratificaciones y placeres cotidianos que estn al alcance de la mano.
La desensibilizacin sistemtica con incorporacin del control adecuado y la adaptacin sirve para
el abordaje de la hipersensibilidad a la evaluacin. La detencin y la distraccin del pensamiento, el

ordenar las diferentes situaciones en funcin de su importancia como fuente de retroalimentacin,

son a veces tcnicas tiles para quebrar esos hbitos de pensamiento sobre lo que los otros estn
pensando.
Para trabajar con la empata: 1) a veces basta con preguntar sobre los sentimientos y reacciones de
los dems, y otras veces habr que sealarlo. 2) hay que activar los esquemas emocionales
relacionados con los sentimientos de los dems, para lo cual se puede utilizar la inversin de roles
y la dramatizacin. 3) se sugieren y examinan modos alternativos y adaptativos de tratar con los
otros.
Es de ayuda hacer una lista con los problemas especficos para centrar la discusin teraputica en
dificultades concretas.
Orientacin para la interaccin terapeuta-paciente
El trabajo con los pacientes narcisistas representa un desafo y suele ser muy estresante. Los
terapeutas deben observar sus propios pensamientos, sentimientos y creencias; emplear y
seleccionar oportunamente las reacciones personales; y encontrar modos de controlar sus
reacciones personales que puedan ser negativas para este tipo de pacientes.
Hay que estar alerta a la adulacin del paciente. Es importante que el paciente sepa que el xito de
la terapia requiere esfuerzos compartidos.
Para desalentar las actitudes y la conducta narcisistas dentro de la terapia hay que poner lmites
especficos a la relacin.
Se recomienda que el terapeuta no emplee un tono de voz crtico o acusatorio, y que controle las
reacciones y los pensamientos del paciente.
Intervenciones adicionales
La terapia debe modificar tambin acciones dainas que el narcisista suele presentar. Para eso se
utiliza la prevencin de la respuesta conductual o los planes de manejo de la contingencia
La terapia conyugal y familiar son intervenciones adicionales con las que se cuentan.
EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACION
Los evitativos desconfan del inters del terapeuta, de su autenticidad y adems temen al rechazo.
Identificar y poner a prueba esos pensamientos disfuncionales durante la terapia sirve como modelo
para hacer lo mismo en la vida cotidiana. El terapeuta puede revelar directamente lo que est
pensando y ayudarle a descubrir cmo se equivoca tambin con otras personas. Es til que el
terapeuta le pida al paciente retroalimentacin de la confianza que el paciente le tiene y que haga
una escala de 0 a 100 por ciento para observar los cambios.
Como lo pacientes evitativos les cuesta contar cosas porque les parece que el terapeuta va a
pensar mal de ellos, suele ser til preguntarles si no tienen miedo de revelar algo.
Un modo de alentar la asertividad en la terapia consiste en emplear un formulario de
retroalimentacin para el terapeuta, para llenar al final de las sesiones, en los cuales se clasifica al
terapeuta en una serie de cualidades referidas a procesos y contenidos. En la sesin siguiente el
terapeuta revisa el formulario y trabaja sobre las clasificaciones bajas y refuerza al paciente en
aquellas crticas que han sido asertivas.
El role playing y la evocacin guiada de imgenes son muy tiles como preparacin para la
asertividad en vivo.

Intervenciones especficas
El mtodo socrtico y las tcnicas conductuales escritas para poner a prueba los pensamientos
automticos y los supuestos subyacentes les ayudan a contrarrestar la autocrtica, las previsiones
negativas, los supuestos inadaptados sobre las relaciones y la evaluacin incorrecta de las
relaciones de los dems.
La superacin de la evitacin cognitiva y emocional
Es importante diagramar el proceso de la evitacin para que el paciente examine el modo como se
produce y cmo puede l intervenir para detenerlo.
Se puede establecer una jerarqua de los temas cada vez ms dificultosos que se trabajarn en la
terapia y fuera de ella, para desensibilizar al paciente.
Para ayudar a los pacientes a identificar los pensamientos automticos se les pide que imaginen y
describan una situacin como si estuviera ocurriendo en el consultorio, o que dramaticen
determinada situacin, donde el paciente hace de l mismo y el terapeuta asume el rol de la otra
persona involucrada.
Con los pacientes que son capaces de identificar sus pensamientos pero que no cumplen con las
tareas, es til la evocacin de imgenes para el ensayo y la planificacin fuera de las sesiones
A veces el terapeuta utiliza un enfoque de contrapunto. El paciente aduce con su voz emocional
las razones por las cuales no tiene que realizar el encargo y el terapeuta responde con voz
antievitacin. Luego, cambian de roles. El paciente escribe sus pensamientos automticos y las
respuestas antievitacin, para poder leer esas fichas todos los das.
Se le ensea al paciente a llevar un diario de sus pensamientos y sentimientos cuando se producen
y que despues emplee la reestructuracin cognitiva para evaluar y corregir las creencias
distorcionadas.
Puede ser til la terapia de pareja o de familia.
Enseanza de habilidades
Es necesario incluir en la terapia ejercicios de entrenamiento que se inicia con seales no verbales.
Algunos pacientes con experiencia social escasa necesitan informacin educativa para evaluar con
ms exactitud lo que les ocurre.
Tambin se puede utilizar mtodos de conversacin, asertividad, sexualidad y manejo de conflictos.
Identificacin y puesta a prueba de los esquemas mal adaptados
Primero, paciente y terapeuta llegan a una comprensin de las races evolutivas de los esquemas
negativos. Luego, estos esquemas se ponen a prueba con experimentos predicativos, observacin
guiada y dramatizaciones de los incidentes relacionados con tales creencias. Por ltimo se orienta
al paciente para que advierta y recuerde datos que desmienten dichos esquemas con respecto a l
y sus experiencias sociales.
Prevencin de recadas
Para prevenir la recada hay que trabajar tanto en la esfera conductual como la cognitiva.
Terapeuta y paciente piensan juntos para que el paciente responda de modo conciente a esas
cogniciones y actitudes negativas despus de que la terapia haya terminado. El paciente tiene que
repasar cotidianamente las pruebas que contradicen la antigua creencia y las que confirman las
nuevas.
Hacia el final de la terapia se espacan las sesiones.
Paciente y terapeuta desarrollan juntos un plan para que el paciente contine con una autoterapia.

Las reacciones del terapeuta

El terapeuta puede sentirse frustrado porque el progreso de estos pacientes es lento. Conviene
centrarse en el progreso realizado en las sesiones. Es importante que las expectativas de progreso
sean realistas y que pueda reconocerse el logro de metas modestas.
Es importante diferenciar la racionalizacin de la evitacin por parte del paciente.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA

Enfoques del tratamiento:
Lo que ms temen los pacientes dependientes es que la terapia les lleve a una independencia y un
aislamiento totales. La meta de la terapia con el TPD sera la autonoma. Para que el paciente lo
logre, es necesario ayudarle a aprender a separarse gradualmente de los otros significativos y a
acrecentar su autoconfianza y su sentido de la propia eficacia. Esto se debe hacer poco a poco.
Aunque al terapeuta podra resultarle obvio que la dependencia es el problema principal, pocas
veces el paciente la reconoce como parte del problema planteado.
En el trabajo con estos pacientes tienen importancia particular el descubrimiento guiado y la
interrogacin socrtica. Ellos probablemente consideren al terapeuta como el experto y estn
pendientes de cada una de sus palabras. Al menos al principio estos pacientes necesitan una gua
activa y sugerencias prcticas para comprometerse con el tratamiento. No obstante, cuando el
paciente le pide al terapeuta que le diga lo que tiene que hacer, ste debe usar la interrogacin
socrtica y el descubrimiento guiado, ayudndole as a llegar a sus propias soluciones.
La relacin terapeuta-paciente:
Tiene una particular importancia. El terapeuta tiene que trabajar sistemticamente a lo largo de todo
el tratamiento para que el paciente vaya abandonando poco a poco su dependencia. La
cooperacin no siempre debe ser a partes iguales; es posible que al principio el terapeuta tenga
que hacer ms que la mitad del trabajo. Sin embargo, esa pauta debe cambiar en el curso del
tratamiento.
Para usar con ms eficacia la relacin entre terapeuta y paciente como ejemplo de pauta actual de
relacin dependiente es necesario alentar al paciente a explorar sus pensamientos y sentimientos
respecto del terapeuta y tambin respecto de otras relaciones.
Otra parte importante consiste en que el terapeuta observe sus propios pensamientos y
sentimientos respecto del paciente. La tentacin de rescatar a este tipo de pacientes suele ser
fuerte. Estos intentos son incompatibles con la meta de aumentar su independencia y
autosuficiencia.
Con los pacientes con TPD, es esencial establecer lmites claros en la relacin profesional con
ellos. Es probable que el paciente presente intensas reacciones emocionales en el proceso de
discutir esos sentimientos y ante los lmites claros establecidos por el terapeuta. Los pensamientos
y sentimientos del paciente sobre esta cuestin tendrn que ser examinados.
Intervenciones cognitivas y conductuales:
El enfoque cooperativo estructurado que se utiliza en la terapia cognitiva tambin sirve para alentar
al paciente a asumir un papel ms activo en el abordaje de sus problemas. Incluso la confeccin de

una agenda es un ejercicio de iniciativa. Por lo comn, estos pacientes intentan delegar en el
terapeuta todo el poder de la terapia. Es importante explicarles a los pacientes que como se trata de
su terapia, se espera que en cada sesin indiquen a qu quieren dedicar el tiempo.
Establecer metas claras y especficas es una parte temprana crucial del tratamiento. Sean cuales
fueren las intervenciones especficas en la terapia, es probable que el TPD le impida al paciente
progresar hacia sus metas. Cuando esto ocurre, a veces sus pensamientos automticos se
convierten en focos productivos para la intervencin.
Es probable que interfieran pensamientos automticos acerca de la inadecuacin cuando el
paciente intenta cumplir con los encargos entre sesin y sesin; por lo cual es necesario suscitar y
evaluar esos pensamientos desde el principio del tratamiento. Para refutar algunas de esas ideas
son muy tiles los experimentos conductuales realizados en las sesiones.
Adems de entrenar a los pacientes dependientes en diversas habilidades generales para
comportarse adecuadamente y resolver problemas, Overholser (1987) recomienda que se les
enseen habilidades de autocontrol como las desarrolladas por Rehm para el tratamiento de la
depresin. El entrenamiento del autocontrol incluye tres componentes bsicos: la autoobservacin,
la autoevaluacin y el autorrefuerzo.
Si bien al principio del tratamiento los pacientes son por lo general colaboradores, no suelen cumplir
con las tareas para realizar por su cuenta, y este problema se debe a que el paciente cree que no
es capaz de realizarlas, o bien a un dficit de aptitudes. Pero tambin es posible que se asuste de
avanzar demasiado rpido en la terapia y alcanzar las metas. En tal caso es til hacer una lista de
las ventajas y desventajas de cambiar. La exploracin de las razones para no cambiar induce al
paciente a tratar de convencer al terapeuta de que el cambio vale la pena.
La idea dicotmica que el paciente tiene de la independencia es una esfera crucial a explorar.
Cualquier movimiento hacia la autonoma puede parecer un paso hacia el aislamiento. Puede ser
til trazar con el paciente un continuo desde la dependencia hasta la independencia.
En algn momento del tratamiento, el paciente necesitar explorar la creencia de que si se vuelve
ms competente ser abandonado. Un modo til de cuestionarla consiste en desdear
experimentos conductuales especficos en los que se comporte con algo ms de capacidad y
observe la reaccin de los dems.
Cambiando la estructura de la terapia se puede fomentar el progreso desde la dependencia hacia la
autonoma. Pasar de la terapia individual a la grupal suele ayudar a reducir la dependencia del
paciente respecto del terapeuta, y permite atemperar la intensidad de la relacin.
El fin de la terapia:
Puede resultarles muy amenazador, convencidas que sin el apoyo del terapeuta no podrn
conservar sus progresos. Espaciar las sesiones sirve como experimento conductual para ponerla a
prueba.
Otra tcnica que facilita el fin de la terapia con estos pacientes consiste en ofrecer sesiones de
ayuda cuando resulten necesarias.
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

El objetivo con estos pacientes consiste en ayudarles a modificar los supuestos problemticos
subyacentes, para que cambien la conducta y las emociones. La terapia comienza centrndose en
el problema presentado.
Es importante establecer un buen rapport, lo cual resulta difcil por la rigidez, la incomodidad que les
producen las emociones y la tendencia a subestimar las relaciones con los dems.
Los obsesivos suscitan en el terapeutas distintas reacciones emocionales por sus caractersticas.
Adems de ensearle a los pacientes la teora cognitiva de la emocin, es importante al inicio,
establecer las metas de la terapia. Se establece el orden en que sern abordadas, de acuerdo a la
importancia de cada problema y a la facilidad con que se puede resolver. Luego de determinar las
zonas-problema, hay que identificar los pensamientos y esquemas automticos asociados con
ellas.
El registro de pensamientos disfuncionales le permite al paciente definir la situacin, as como
cules son sus sentimientos y pensamientos cuando se produce el problema.
La terapia consiste en orientar al paciente para que identifique y comprenda las consecuencias
negativas de los esquemas subyacentes para luego elaborar maneras de refutarlos, con el objetivo
que dejen de controlar los sentimientos y la conducta produciendo los problemas tal como se
manifiestan.
Tcnicas especficas de la terapia cognitiva
Es importante estructurar las sesiones de terapia estableciendo una agenda de prioridades y
utilizando tcnicas de resolucin de problemas.
El programa de actividad semanal, que consiste en un formulario en el que el paciente proyecta
las actividades de la semana, lo ayuda a estructurar su vida y ser ms productivo con menos
esfuerzo.
Para la ansiedad y los sntomas fsicos frecuentes en estos pacientes son tiles la relajacin y la
meditacin. Al principio esto le parece una prdida de tiempo, pero es de ayuda enlistar las ventajas
y las desventajas de estas tcnicas. Con estos pacientes se realiza un experimento conductual. Por
ejemplo, intentar la relajacin unos das y otros das no, para luego, comparar los resultados.
Hay que ayudarles a valorar el placer.
Se les ensea tcnicas de distraccin y detencin del pensamiento para orientar sus procesos
mentales.
El encargo de tareas graduales mediante la fragmentacin de una meta o tarea en pasos definibles
especficos tambin suele dar resultado.
EL TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD
Un primer paso, se centra en lograr un espritu prctico de cooperacin lo cual tiene una
importancia especial por su habitual desafo a las figuras de autoridad. Se estimula al paciente a
que cree sus propias estrategias para abordar los problemas. As se satisface el deseo de
autonoma y se reduce la pasividad. El terapeuta puede darle el carcter de hiptesis a los
pensamientos automticos o supuestos, y montar junto con el paciente un experimento para poner
a prueba su validez.
Una segunda estrategia consiste en ayudarles a conectarse con sus pensamientos automticos y
aprender a evaluar esos pensamientos de forma ms objetiva.

Es importante que el terapeuta mantenga la coherencia del tratamiento. El procedimiento servir

para mostrarle al paciente que son sus propias actitudes y conductas las que provocan
consecuencias negativas.
Hay que ayudar al paciente a considerar sus mtodos de rebelin y para ellos es necesario
examinar la secuencia de los acontecimientos que se producen al interactuar con los otros.
Es til inducir a los pacientes a desplegar habilidades sociales adecuadas.
Tcnicas especficas
Se identifican, en primera instancia, los pensamientos automticos. Terapeuta y paciente trabajan
juntos para identificar las cogniciones que quizs interfieran en el comportamiento del sujeto. En
general las cogniciones son de dos tipos: las que crean afectos negativos, y las que son respuestas
a los requerimientos. Luego, evalan si hay pruebas que respalden las interpretaciones y si
existen explicaciones alternativas ms vlidas. Cuando las interpretaciones no son distorcionadas,
deben examinar las consecuencias desde un punto de vista realista, as como estrategias para
resolver el problema.
Otro recurso consiste en buscar ejemplos del pasado en los que el paciente sinti que era cierta
alguna cosa, con pocas pruebas que lo apoyaran, y ms tarde descubri que se haba equivocado.
Cuando los pacientes no cumple con alguna tarea, como por ejemplo el registro de sus
pensamientos automticos, ser til identificar las cogniciones que interfieren en esa tarea.
Al principio de la sesin se debe disear conjuntamente la estructura y contenido de cada sesin, y
al finalizar se pedir retroalimentacin.
Es til el anlisis de los costos y beneficios de determinadas situaciones. Es importante reforzar la
asertividad del paciente.
En general hay un dficit de habilidades de respuesta, para lo cual conviene examinar las
respuestas alternativas posibles y dramatizarlas en la sesin para practicarlas por su cuenta.
Prevencin de recada