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GUA DE PRACTICA CLINICA

gpc
Diagnstico y Manejo del
E MBARAZO M LTIPLE

Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSSIMSS-628628-13

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
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Deber ser citado como: D iagnstico y manejo del embarazo mltiple.


mltiple . Mxico: Secretara de Salud, 2013.
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Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

CIE-10: O30 Embarazo mltiple


O30.0 Embarazo doble
O30.1 Embarazo triple
O30.2 Embarazo cudruple
O30.8 Otros embarazo mltiples
O30.9 Embarazo mltiple, no especificado
GPC: Diagnstico y manejo del embarazo mltiple
Autores y Colaboradores
Coordinadores :
Dr. Julio Garca
Baltazar

Gineco-Obstetricia

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Jefe de rea
Divisin de Apoyo a la Gestin
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Autores :
Dr. Luis Antonio
Caballero Leal

Gineco-Obstetricia

Dr. Vctor Carvajal


Velzquez

Gineco-Obstetricia

Dr. Jos Manual


Segura Zavala

Gineco-Obstetricia

Dr. Alfonso
Quintanilla Medina

Gineco-Obstetricia

Dr. Gregorio Urbano


Valencia Prez

Gineco-Obstetricia

Dr. Julio Garca


Baltazar

Gineco-Obstetricia

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Coordinador de Programas Mdicos

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Jefe de Servicio

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Jefe de Departamento Clnico

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Mdico no Familiar

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Mdico no Familiar

Coordinacin de Programas Integrados de Salud

Hospital General Regional No. 45, Guadalajara, Jal.

UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia CMN de Occidente,


Guadalajara, Jal.

UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 23 CMN del


Norte, Monterrey, N. L.

Hospital General de Zona No. 2A Troncoso


Delegacin Sur del Distrito Federal.

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Jefe de rea
Divisin de Apoyo a la Gestin
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Validacin interna:
Dr. Oscar Moreno
lvarez

Gineco-Obstetricia

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Medicina
Materno-Fetal

Coordinador de Programas Mdicos


Divisin de Apoyo a la Gestin
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Colegio Mexicano de
Ginecologa y Obstetricia
Consejo Mexicano de
Ginecologa y Obstetricia
Consejo Mexicano de
Medicina Materno Fetal

Dra. Maritza Garca


Espinosa

Ginecologa y
Obstetricia
Medicina
Materno-Fetal

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Jefe de Departamento Clnico.


Complicaciones de la segunda mitad del embarazo.
UMAE HGO No. 4 Dr. Luis Castelazo Ayala

Colegio Mexicano de
Ginecologa y Obstetricia
Consejo Mexicano de
Ginecologa y Obstetricia
Consejo Mexicano de
Medicina Materno Fetal

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

ndice
Autores y Colaboradores ................................................................................................................................................................... 3
1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta gua .......................................................................................................................................... 6
3. Aspectos generales .......................................................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................................................. 7
3.2 Justificacin .............................................................................................................................................................................. 8
3.3 Propsito.................................................................................................................................................................................... 9
3.4 Objetivo de esta gua ............................................................................................................................................................... 9
3.5 Definicin ................................................................................................................................................................................ 10
4. Evidencias y Recomendaciones .................................................................................................................................................... 11
4.1 Factores de riesgo................................................................................................................................................................. 12
4.2 Consecuencias y riesgos del embarazo mltiple ............................................................................................................ 15
4.3 Determinacin de edad gestacional y corionicidad ....................................................................................................... 21
4.3.1 Edad gestacional .......................................................................................................................................................... 21
4.3.2 Corionicidad .................................................................................................................................................................. 23
4.4 Atencin prenatal ................................................................................................................................................................. 26
4.4.1 Informacin y apoyo emocional ................................................................................................................................ 26
4.4.2 Control prenatal ......................................................................................................................................................... 29
4.4.3 Vigilancia fetal ............................................................................................................................................................. 32
4.4.3.1 Diagnstico prenatal ......................................................................................................................................... 32
4.4.3.2 Crecimiento ........................................................................................................................................................... 38
4.4.4 Vigilancia fetal en gestacin monocorial .............................................................................................................. 40
4.4.4.1 Sndrome de Transfusin feto-fetal (STFF) ................................................................................................. 40
4.4.4.2 Retraso selectivo del crecimiento (CIR-s) .................................................................................................... 43
4.4.4.3 Embarazos monocoriales monoamnioticos .................................................................................................... 45
4.4.5 Vigilancia materna ....................................................................................................................................................... 46
4.4.5.1 Trastornos hipertensivos del embarazo ........................................................................................................ 46
4.4.5.2 Diabetes gestacional .......................................................................................................................................... 48
4.4.5.3 Otras complicaciones ......................................................................................................................................... 49
4.4.6 Reduccin embrionaria y feticidio selectivo .......................................................................................................... 51
4.4.7 Parto pretrmino ......................................................................................................................................................... 54
4.4.7.1 Prediccin ............................................................................................................................................................. 54
4.4.7.2 Prevencin ............................................................................................................................................................ 56
4.4.8 Inductores de maduracin pulmonar ...................................................................................................................... 59
4.4.9 Muerte fetal ................................................................................................................................................................. 60
4.4.10 Manejo en el tercer nivel de atencin.................................................................................................................. 62
4.5 Momento y va de nacimiento.............................................................................................................................................. 64
4.6 Incapacidad ............................................................................................................................................................................. 68
Algoritmos .......................................................................................................................................................................................... 82
5. Anexos ............................................................................................................................................................................................. 69
5.1. Protocolo de bsqueda ....................................................................................................................................................... 69
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ................................................................ 71
5.3 Clasificacin del Embarazo Mltiple .............................................................................................................................. 74
5.4 Medicamentos ....................................................................................................................................................................... 80
6. Glosario. ......................................................................................................................................................................................... 85
7. Bibliografa..................................................................................................................................................................................... 89
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................................................... 96
9. Comit acadmico. ......................................................................................................................................................................... 97
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ............................................................................................................. 98
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ...................................................................................................................... 99

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

1. Clasificacin.
Clasificacin.

Catlogo Maestro: IMSSIMSS- 628628- 13


Profesionales de
la salud.

Clasificacin de
la enfermedad.

Categora de
GPC.

Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladodesarrollado - ra.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamienfinanciamien -to
/ patrocinador.
IntervencioIntervencio - n es
y actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologaa.

Mtodo de
validacin y
adecuacin.

Mtodo de
validacin
Conflicto de
inters
Registro
Registro y
actualizacin

Enfermera de Salud Materno-Infantil, Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Gineco Obstetra y Especialista en Medicina Materno-Fetal

CIE-10: O30 Embarazo mltiple


O30.0 Embarazo doble
O30.1 Embarazo triple
O30.2 Embarazo cudruple
O30.8 Otros embarazo mltiples
O30.9 Embarazo mltiple, no especificado
Primero, Segundo y Tercer niveles de atencin.

Mdico interno de pregrado, Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Residente, Mdico Gineco-Obstetra y Especialista en Medicina Materno-Fetal.

Instituto Mexicano del Seguro Social.


Mujeres en edad reproductiva.
Instituto Mexicano del Seguro Social.
73.5 Parto asistido manualmente
75.31 Amnioscopia
75.34 Otra monitorizacin fetal
88.78 Ultrasonografa diagnstica del tero grvido
89.0 Entrevista, consulta y evaluacin diagnsticas
Disminucin de la morbilidad y mortalidad perinatal y materna
Racionalizacin de recursos de las instituciones
Mejora en la calidad de atencin de la paciente.
Mejora de la imagen institucional
Elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas; evaluacin de la calidad y utilidad de las guas,
revisiones y otras fuentes; seleccin de guas, revisiones y otras fuentes con mayor puntaje; seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada y elaboracin de
recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala Shekelle, o en su caso el del organismo emisor.

Enfoque de la GPC: A preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Nmero de fuentes documentales revisadas: 132.
Guas seleccionadas: 12.
Revisiones sistemticas: 13.
Ensayos controlados aleatorizados: 5.
Reporte de casos: 100.
Otras fuentes seleccionadas: 2.

Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social


Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo Maestro: IMSSIMSS- 628628 - 13 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5
aos posteriores a la publicacin.

aPara mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la
Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

2. Preguntas a responder
r esponder por esta gua
1. Cules son los factores predisponentes para el embarazo mltiple?
2. Cul es la prevalencia del embarazo mltiple?
3. Cules son las causas que han originado el incremento observado del embarazo mltiple?
4. Cules son las manifestaciones clnicas del embarazo mltiple?
5. Qu pacientes con embarazo mltiple son candidatas para ser tratadas en el primer nivel de atencin?
6. Cules son los criterios de referencias para envo de pacientes con embarazo mltiple a segundo y
tercer nivel de atencin?
7. Qu datos clnicos permiten determinar el pronstico del embarazo mltiple?
8. Cul es el momento oportuno para el diagnstico del embarazo mltiple?
9. Cul es el mejor mtodo para el diagnstico del embarazo mltiple?
10. Cmo se clasifica el embarazo mltiple?
11. Cules son las complicaciones maternas ms frecuentes asociadas al embarazo mltiple?
12. Cules son las complicaciones fetales del embarazo mltiple?
13. Qu pruebas de bienestar fetal se recomiendan para el seguimiento y vigilancia del embarazo mltiple?
14. Cul es la edad gestacional recomendable de finalizacin para el embarazo mltiple?
15. Existe alguna prueba que contribuya a determinar la va de nacimiento de un embarazo gemelar?
16. Cul es la mejor va de nacimiento para el embarazo mltiple?

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

3. Aspectos
Aspe ctos generales
3.1 Antecedentes
El embarazo mltiple ha sido motivo de intriga para las civilizaciones a travs de los siglos; con los avances
alcanzados en los ltimos aos por la obstetricia, la gentica clnica y la biologa molecular, es posible
entender porque esta forma de embarazo ha ocupado un lugar preponderante en la prctica obsttrica
desde el principio de la humanidad. (Devine P, 2004)
La incidencia de embarazos mltiples ha aumentado dramticamente en las ltimas dcadas en los pases
desarrollados, desde 1 por cada 100 N.V. (nacidos vivos) hasta 1 en 70 N.V., se calcula que existe un
aumento de un 40% en la tasa de embarazos gemelares y un aumento de entre 3 a 4 veces de embarazos
mltiples de alto orden (ms de dos fetos en desarrollo). Este aumento en el nmero de embarazos
mltiples es atribuible en mayor parte a la disponibilidad y utilizacin de tcnicas de reproduccin asistida,
(Hall GJ, 2003) aunque tambin puede explicarse por el retraso que se ha observado en las ltimas
dcadas en la edad de la mujer para reproducirse, ya que existe una asociacin directamente proporcional
entre la edad materna y la tasa de gestaciones mltiples concebidas espontneamente. (Platt MJ, 2001)
Aunque el embarazo mltiple slo ocupa un 3% del total de los nacimientos, al comparar la morbilidad y
mortalidad perinatal con la gestacin nica, suele asociarse con una mayor proporcin de complicaciones;
en el embarazo mltiple existe un riesgo de hasta el 17% de prematurez, nacimiento antes de las 37
semanas, con el 23% antes de las 32. Por otro lado, se asocia con trastornos del crecimiento fetal, hasta en
el 24% de los recin nacidos presentan peso bajo al nacimiento (menos 2,500 g.) y aproximadamente el
26% de los NV cuentan con un peso muy bajo al nacimiento (menos de 1,500 g.). (Valenzuela MP,
2009) Otro aspecto a destacar, es que los recin nacidos que sobreviven a un parto pretrmino
proveniente de gestaciones mltiples, presentan un alto riesgo de secuelas, ya sean fsicas o mentales, de
aproximadamente un 4 al 5%. (ACOG, 2004, Hack KE, 2009)
As pues, el clnico debe advertir que cuando se encuentra frente a un embarazo mltiple, existe un
incremento en el riesgo de complicaciones perinatales, como una mayor incidencia de prematurez,
restriccin del crecimiento fetal, malformaciones congnitas y muerte fetal, entre otras. Adems, se deber
tener en cuenta que existen complicaciones propias del embarazo mltiple, como crecimiento discordante
entre los fetos de la gestacin, muerte de alguno de los gemelos, sndrome de transfusin feto-fetal,
gestaciones monoamniticas (fetos que comparten el mismo saco amnitico) y perfusin arterial reversa
(secuencia TRAP). Por otra parte, se ha demostrado en embarazos gemelares que existe un mayor riesgo
de morbimortalidad materna. (Martin JA, 2006)
En el embarazo mltiple, la posibilidad de que se presente un desenlace adverso se relaciona de forma
directa con el nmero de fetos que existen en la gestacin, una mayor proporcin de las complicaciones se
presentan en las triples, y an ms en las cudruples. En estos casos, la existencia de tres o ms fetos en el
embarazo, plantea la posibilidad de realizar una reduccin selectiva de embriones, siempre difcil de asumir
tica y tcnicamente, (ACOG, 2004; Vaast, P, 2000) y que en el proceso para la toma de la decisin y de
ejecucin la experiencia del clnico es de gran importancia. Por estos motivos, algunos colegios mdicos no
recomiendan transferir ms de tres embriones en los procesos de fertilizacin in vitro. (Ayres A, 2005 [II])
7

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

El embarazo mltiple no slo est asociado con un aumento significativo en la morbilidad materna sino
tambin con los costos de salud. La mujer con embarazo mltiple tiene 6 veces ms riesgo a ser
hospitalizada por complicaciones, (preeclampsia, sndrome HELLP, parto pretrmino, ruptura prematura de
membranas, desprendimiento prematuro de placenta, pielonefritis, cesrea y hemorragia postparto). En
mujeres mayores de 35 aos de edad con problemas de infertilidad y con el uso de tcnicas de reproduccin
asistida, existe un aumento en el riesgo de malformaciones cromosmicas, entre ellas las trisomas.
(Valenzuela M, 2009; ACOG, 2004)
Como se puede apreciar, dada su asociacin con resultados adversos para el binomio, el embarazo mltiple
plantea un reto en el manejo para el personal de salud; por este motivo, la vigilancia del mismo debe ser
diferente al de la gestacin nica. Durante el primer trimestre del embarazo: su identificacin temprana, la
determinacin del nmero de fetos que existen en la gestacin, la corionicidad y amniocidad, permiten
anticipar posibles complicaciones y determinan la elaboracin de un plan de vigilancia y manejo propio para
cada gestacin mltiple. Por otro lado, durante el seguimiento, ser fundamental establecer una
periodicidad en las consultas mdicas, lo suficientemente frecuentes para reconocer datos precoces de
posibles complicaciones tanto en la Madre como en el feto, pero sobretodo, establecer las medidas
correspondientes de forma oportuna.

3.2 Justificacin
Justificacin

La gestacin mltiple ha experimentado un aumento en su prevalencia en los ltimos aos. Se considera


como de alto riesgo reproductivo dada la mayor proporcin de complicaciones maternas y fetales. La
proporcin de muerte fetal de los embarazos gemelares es ms alta que en el embarazo con feto nico, con
un 15.5 y un 4.3% respectivamente. El embarazo mltiple est asociado con un incremento en el riesgo de
morbilidad y mortalidad perinatal debido a un aumento en la proporcin de recin nacidos con bajo peso al
nacimiento, prematurez y mortalidad infantil.
Los problemas relacionados con el embarazo mltiple provocan gran ansiedad en los padres; adems, estos
problemas tambin son motivo de consideracin en los programas de la salud pblica, dado que una
considerable proporcin de los recin nacidos de estas gestaciones requieren atencin mdica con costos
elevados y adems pueden ser causa de discapacidad de cualquier tipo a largo plazo. En Estados Unidos de
Amrica, la incidencia de incapacidad grave en recin nacidos de embarazos gemelares aumenta de 19.7
por cada 1,000 RN de embarazos simples a 34 por cada 1,000 RN de embarazos gemelares. (Luke B,
1996) Por otro lado, existe un incremento en el riesgo de morbilidad y mortalidad materna: dos veces ms
el riesgo de preeclampsia, hemorragia postparto y muerte; y tres veces ms el riesgo de eclampsia. (Ayres
A, 2005 [II])
Como se ha comentado, dado el mayor riesgo de complicacin en el embarazo mltiple, ameritan una
mayor vigilancia y nmero de consultas mdicas en comparacin con la gestacin nica. Este incremento
en la demanda de atencin necesariamente tiene un impacto en la disponibilidad de recursos del Sistema
Nacional de Salud. Por otro lado, tras el nacimiento, la alta prevalencia de parto pretrmino asociada con el
embarazo mltiple implica la necesidad de atencin en unidades destinadas a llevar a cabo cuidados
intensivos neonatales. (NICE, 2011)

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

El manejo del embarazo mltiple en los ltimos aos se ha caracterizado por ser de gran variabilidad e
inconsistencia por parte de los servicios mdicos; acciones estandarizadas en el personal de salud y
orientadas a identificar precozmente las posibles complicaciones que se presentan en el embarazo mltiple,
como realizar un ultrasonido temprano, pueden contribuir importantemente a mejorar el pronstico para
las Madres y sus hijos. Por estos motivos, es necesario establecer criterios diagnsticos, teraputicos y de
referencia que contribuyan a tomar decisiones oportunas en este tipo de gestacin.

3.3 Propsito

El propsito de sta gua de prctica clnica es otorgar una herramienta al personal de salud que permita
lograr un diagnstico oportuno del embarazo mltiple, situarlo en la categora de riesgo correspondiente,
planear un vigilancia individualizada, detectar oportunamente posibles complicaciones, establecer un
manejo estandarizado y ofrecer un tratamiento ptimo, todo ello basado en la mejor evidencia cientfica
disponible en la literatura mundial.

3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Diagnstico y manejo del embarazo mltiple,


mltiple , forma parte de las guas que
integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa
de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales para:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Identificar los factores de riesgos para el embarazo mltiple.


Describir los mtodos para determinar la edad gestacional y corionicidad, siendo esta el principal factor
pronstico de estos embarazos.
Describir las pruebas de tamizaje para identificar: anomalas cromosmicas y estructurales, STFF,
RCIU, medidas para prevenir el parto prematuro y casos que se benefician con el uso prenatal de
corticoesteroides.
Coadyuvar a los mdicos familiares y especialistas en la toma de decisiones apropiadas en los cuidados
prenatales, vigilancia y seguimiento de las pacientes con embarazo mltiple.
Identificar oportunamente los riesgos de morbilidad y mortalidad materna-fetal del embarazo mltiple.
Proporcionar recomendaciones teraputicas oportunas con base en la evidencia cientfica disponible
sobre el diagnstico, seguimiento, vigilancia y tratamiento del embarazo mltiple.
9

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

7.
8.

Establecer criterios de referencia oportuna tanto para segundo como para tercer nivel de atencin.
Establecer un pronstico fetal de acuerdo a la clasificacin del embarazo mltiple.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo


de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.

3.5 Definicin

Embarazo mltiple
Presencia de dos o ms fetos dentro del tero; de acuerdo con el nmero de cigotos puede ser
monocigtico, dicigtico, etc. Los gemelos monocigticos o idnticos son los que provienen de la
duplicacin de un solo huevo o cigoto. Son monocigotos tambin, los trillizos y cuatrillizos que provienen
de la divisin de un mismo cigoto. Estos gemelos, trillizos o cuatrillizos monocigticos no siempre son
idnticos, dependiendo del momento de la divisin celular del cigoto Si la divisin se realiza:
a. Antes de que se forme la capa externa del blastocito (corin), es decir antes de 72 horas post
fecundacin, se desarrollarn 2, 3 4 embriones; 2, 3 4 amnios; y 2, 3 4 corion; por lo tanto,
cada embrin desarrollar su propio amnios y su propia placenta. Ser embarazo mltiple
monocigotico, multiamnitico y multicorinico.
b. Entre el 4to y 8vo da posterior a la fecundacin, se desarrollar un embarazo mltiple monocigoto,
en donde cada embrin tiene su propio saco amnitico pero todos dependientes de una sola
placenta, ser un embarazo mltiple monocigotico, multiamnitico y monocorionico.
c. 8 das posterior a la fecundacin, el embrioblasto se divide formando 2, 3, o 4 embriones, dentro de
un saco amnitico comn, y todos dependientes de una sola placenta, ser un embarazo
monocigtico, monoamnitico y monocorionico.
Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se genera gemelos siameses. (Quarello E, 2006)
Es importante desde el punto de vista clnico que se maneje la siguiente nomenclatura:
Embarazos gemelares bicoriales: cada feto tiene su placenta y saco amnitico.
Embarazos gemelares monocoriales biamniticos: ambos fetos comparten una placenta, pero tienen
distinto bolsas amniticas.
Embarazos monocoriales monoamniticos: ambos fetos comparten la placenta y saco de lquido
amnitico.
Embarazos de trillizos tricorionicos: cada feto tiene su placenta y saco amnitico.
Embarazos trillizos bicoriales triamnioticos: un feto tiene su placenta y dos de los fetos comparten una
placenta; cada feto tiene diferente bolsa amnitica.
Embarazos trillizos bicoriales biamniticos: un feto tiene su placenta y saco amnitico; dos de los fetos
comparten placenta y saco amnitico.
Embarazos trillizos monocorionicos triamniticos: los tres fetos comparten una sola placenta, pero cada
uno tiene su propio saco amnitico.
Embarazos trillizos monocorinicos biamniticos: los tres fetos comparten una sola placenta, un feto
tiene un saco amnitico separado y dos fetos comparten un saco amnitico.
Embarazos trillizos monocorinicos monoamniticos: los tres fetos comparten una placenta y un saco
amnitico.
10

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud

2++

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.

11

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

/R

Punto de buena prctica

4.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin

Los nacimientos mltiples representan en la actualidad


el 3% del total de los recin nacidos vivos.

En Estados Unidos de Amrica, desde 1980, se ha


observado un incremento del 65% en la frecuencia de
gemelos y de un 500% en triples y de nacimientos de
orden superior.

Nivel / Grado
III
(E. Shekelle)
NICE, 2011

IIII- 3
(ACOG, 2004)
Martin
JA, 2003
En el ao mencionado, hubo 37 embarazos triples
entregados o ms por cada 100,000 NV, para el ao
2002 este nmero haba aumentado a 184.
La incidencia de nacimientos mltiples se ha
incrementado en los ltimos 30 aos. En 2009, en
III
Inglaterra y Gales, 16 mujeres por cada 1,000 NV
(E. Shekelle)
tuvieron nacimientos mltiples, en comparacin con 10
RCOG, 2011
por 1,000 en 1980. En 2008, de un total de 10.855
NICE, 2011
nacimientos mltiples, se registraron 10,680
nacimientos gemelares y 171 nacimientos de triples.

12

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

R eproduccin asistida

Las principales causas del incremento en el embarazo


IIII- 3
mltiple, y particularmente el de alto orden, son
ACOG, 2004
consecuencia del uso cada vez mayor de medicamentos
inductores de ovulacin, as como tcnicas de
III
reproduccin asistida (TRA), incluyendo a la
(E. Shekelle)
fertilizacin in vitro (FIV). Hasta el 24% de la FIV
RCOG, 2011
exitosas dan como resultado embarazos mltiples.
NICE, 2011
El riesgo de gestacin mltiple asociado a estos
procesos puede ser tan alto como del 25%.
Una complicacin inesperada de las tcnicas de
reproduccin asistida es la alta incidencia de gemelos
monocoriales.

IIII- 2 / III
(ACOG,, 2004)
(ACOG
Algunos estudios han reportado una incidencia de Sutcliffe AG, 1995
monocorionicidad que van desde 1% a 5% en Wenstrom KD, 1993
asociacin con tcnicas de reproduccin asistida e
inductores de la ovulacin.
La manipulacin de la zona pelcida o movimiento
lento a travs de las trompas de Falopio pueden
provocar gemelos monocigticos; ambas situaciones
pueden ocurrir durante tratamientos para lograr la
fertilidad.

IIII- 3- III
(ACOG, 2004)
Los gemelos monocigticos no slo aumentan la Bressers WM, 1987
incidencia de embarazos mltiples de alto orden, (es Schachter M, 2001
decir, 3 embriones se implantan pero resultado 4 fetos) Edwards RG, 1986
tambin dificultan el crecimiento y desarrollo fetal y
pueden provocar complicaciones como: el sndrome de
transfusin feto-fetal o feto acrdico. Otro aspecto que
aumenta la morbilidad puede ser un procedimiento de
reduccin selectiva fetal.
Del total de embarazos triples y de alto orden, la
IIII- 3
proporcin que es resultado de procedimientos de
(ACOG,
2004)
reproduccin asistida e inductores de ovulacin es del
43 y 38% respectivamente. Slo en el 19% de este National Center for Health
tipo de gestaciones se lleva a cabo de forma Statistics; and EIS, CDC,
2000
espontnea.

13

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

A toda mujer en tratamiento de infertilidad deber de


C
otorgrsele un consejo preconcepcional adecuado y que
(E. Shekelle)
Shekelle)
contemple el riesgo de que se presente un embarazo
Valenzuela, 2009
mltiple y sus posibles consecuencias.
Deber procurarse establecer un manejo conservador
A
para llevar a cabo una estimulacin ovrica, adems de
(E. Shekelle)
una monitorizacin cautelosa durante la reproduccin
Valenzuela, 2009
asistida.
Se debe de informar a las mujeres sobre los riesgos del
embarazo mltiple de alto orden, antes de iniciar
cualquier tratamiento de reproduccin asistida.

C
(E. Shekelle)
ACOG, 2004

Edad Materna

La frecuencia de embarazos mltiples se incrementa


III
con la edad y paralelo al aumento del nivel de FSH que
(E. Shekelle)
induce ovulaciones dobles. Se ha reportado que existe
Vaast P, 2000
un incremento en edades extremas de la etapa
RCOG, 2011
reproductiva. El aumento de la edad materna en la
NICE, 2011
concepcin y los cambios demogrficos de la poblacin
(por la inmigracin) son tambin contribuyentes.

El riesgo a priori de un resultado perinatal adverso en


embarazos mltiples de alto orden se incrementa an
ms por la edad de la mujer. La creciente proporcin de
III
mujeres mayores con xito en tratamiento de fertilidad
(E. Shekelle)
ha dado como resultado un aumento en embarazos
ACOG, 2004
complicados con hipertensin, diabetes, anormalidades
del trabajo de parto e incremento en la proporcin de
resolucin del embarazo mediante cesrea.

Predisposicin familiar y raza


Existe predisposicin familiar para el embarazo gemelar
dicigtico, los factores hereditarios intervienen por
III
medio del genotipo femenino, las gemelas tienen dos
(E. Shekelle)
veces ms gemelos que la poblacin en general.
Vaast P, 2000
Se ha demostrado que existe una mayor proporcin de
embarazo gemelar dicigtico en poblaciones de raza
negra en comparacin con la asitica.
14

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Otros
El embarazo gemelar dicigtico se incrementa con la
paridad, y de forma independientemente a la edad
materna.

IIII- b
Tambin se ha asocia con el peso materno de forma
(E. Shekelle)
directamente proporcional, observndose en mayor Reddy UM, 2006
proporcin en mujeres obesas; esta hallazgo se debe
III
probablemente a una elevacin en la concentracin de
(E. Shekelle)
FSH.
Vaast P, 2000
Tericamente, de continuar el aumento en la
proporcin de mujeres obesas en edad reproductiva,
existir en los prximos aos un aumento en el nmero
de embarazos gemelares dicigticos.

4.2
4.2 Consecuencias
Consecuencias y riesgos del embarazo mltiple

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El embarazo mltiple est asociado a un mayor riesgo


para la integridad de la Madre y el recin nacido.

III
Las mujeres con embarazos mltiples tienen un riesgo
(E.
Shekelle)
mayor de aborto, anemia, trastornos hipertensivos,
hemorragia, cesrea y complicaciones post-parto; RCOG, 2011
tambin son ms propensas a tener sintomatologa ms NICE 2011
severa (nuseas y vmitos) que las mujeres con
embarazos nicos.
El riesgo de preeclampsia en mujeres con embarazos
III
gemelares es casi 3 veces mayor que en los embarazos
(E. Shekelle)
con feto nico, mientras que el riesgo se incrementa 9
RCOG, 2011
veces en los embarazos triples.
El riesgo de parto pretrmino tambin es
III
considerablemente mayor en los embarazos mltiples
(E. Shekelle)
Shekelle)
que en los embarazos con feto nico, ocurriendo en el
Chan A, 2008
50% de los embarazos gemelares. Es importante
Elliott JP, 2005
destacar que el 10% de los nacimientos de gemelos
Laws PJ, 2008
tiene lugar antes de las 32 semanas de gestacin.
15

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

En general, la mortalidad materna es 2.5 veces mayor


III
en los nacimientos mltiples en relacin a los
(E. Shekelle)
nacimientos nicos.
RCOG, 2011

La tasa de muerte fetal en embarazos mltiples es


mayor que en los embarazos con feto nico. En 2009,
III
la tasa de muerte fetal fue de 12.3 por cada 1,000
(E. Shekelle)
nacimientos en gemelos y 31.1 en gestaciones triples y Garne E, 2004
de orden superior. En la gestacin nica la tasa fue de Luke B, 2006
5.

Aunque los nacimientos mltiples representan slo el


3% de todos los nacimientos vivos, son responsables de
una gran proporcin de morbilidad y mortalidad
perinatal. (Tabla 1) Representan el 17% de todos los
nacimientos prematuros (menos de 37 semanas de
gestacin), 23% de los nacimientos con prematurez
IIII- 2 / IIII- 3
extrema (menos de 32 semanas de gestacin); adems
(ACOG, 2004)
el 24% de los recin nacidos con peso bajo (menos de
2.500 gr.) y el 26% de los recin nacidos con muy bajo Powers WF, 1994
Donovan EF, 1998
peso (menos de 1.500 gr.).
Stevenson DK, 1998
Aunque los gemelos tienen un mayor riesgo de
Martin JA, 2003
morbilidad y mortalidad, esta proporcin se incrementa
de forma considerable en trillizos y dems gestaciones
de alto orden.
Todos los sobrevivientes de los nacimientos prematuros
de embarazos mltiples tienen un mayor riesgo de
deficiencia mental y fsica.
La edad gestacional al nacimiento es menor a un
nmero mayor de fetos.

La mayor incidencia de parto pretrmino en embarazos


mltiples se asocia con un mayor riesgo de mortalidad
III
neonatal y de morbilidad a largo plazo (especialmente
(E. Shekelle)
discapacidad del desarrollo neurolgico y enfermedad
RCOG, 2011
pulmonar crnica).
La prematuridad representa el 65% de las muertes
neonatales entre nacimientos mltiples, en
comparacin con el 43% de nacimientos nicos.

16

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Morbilidad infantil

IIII- 2
Una quinta parte de los embarazos triples y la mitad de ACOG, 2004
los embarazos cudruples tienen como resultado al Yokoyama Y, 1995
menos un nio con discapacidad mayor a largo plazo,
como la parlisis cerebral.

La parlisis cerebral ocurre 17 veces ms frecuente en


embarazos triples y 4 veces ms frecuente en gemelares
tras su comparacin con la gestacin nica. Este riesgo
no se relaciona exclusivamente con el parto pretrmino;
despus de realizar comparaciones entre recin nacidos
de la misma edad gestacional al momento del parto, los
que provienen de embarazos mltiples tienen un riesgo
casi 3 veces mayor de parlisis cerebral que los que
nacieron de gestaciones nicas. (Tabla 1)

Un factor de confusin para determinar si la gestacin


mltiple se asocia con secuelas, puede ser la presencia
IIII- 2
de una restriccin del crecimiento intrauterino ya que
ACOG, 2004
se encuentra presente entre el 50 al 60% de los
Skrablin S, 2000
embarazos triples y cudruples.
Kilpatrick SJ, 1996
Luke B, 1993
El crecimiento subptimo (restriccin del crecimiento)
Wolf EJ, 1992
y la prematurez son variables independientes al nmero
Low JA, 1992
de fetos en la gestacin, que se encuentran asociadas
McCormick MD, 1992
con un riesgo significativamente mayor de morbilidad
(incluyendo un neuro-desarrollo anormal). (Tabla 1)
Morbilidad materna

IIII- 2 / IIII- 3 / III


ACOG, 2004
Yokoyama Y, 1995
Petterson B, 1993
Grether JK, 1993
Mauldin JG, 1998

Los embarazos mltiples tambin se asocian


significativamente con una mayor morbilidad materna.
Las mujeres con embarazos mltiples tienen casi 6
veces ms probabilidades de ser hospitalizadas por
complicaciones, incluyendo: preeclampsia, parto
pretrmino, parto pretrmino, ruptura prematura de
membranas, desprendimiento prematuro de placenta,
pielonefritis y hemorragia posparto.

17

IIII- 2 / IIII- 3 / III


ACOG, 2004
Haas JS, 1996
Luke B, 1996
Gardner MO, 1995
Chelmow D, 1995
Peaceman AM, 1992
Albrecht JL, 1996

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Costos de la atencin mdica

Los costos de hospitalizacin de mujeres con


embarazos mltiples son en promedio un 40% mayor
IIII- 2 / IIII- 3 / III
que las embarazadas con feto nico, esto se debe a una
(ACOG, 2004)
mayor estancia hospitalaria y al mayor nmero de
Ettner SL, 199798
complicaciones obsttricas que se presentan.
Luke B, 1996
El ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva Neonatales Seoud MA, 1992
(UTIN) es necesario en una cuarta parte de los Chelmow D, 1995
gemelos, tres cuartas partes de los trillizos y Albrecht JL, 1996
prcticamente todos los cuatrillizos, con un promedio Elliott JP, 1992
de das de estancia en la UTIN de 18, 30 y 58 das,
respectivamente. (Tabla 1)

Los riesgos para los fetos dependen de la corionicidad y


amnionicidad:

Los gemelos monocoriales comparten una placenta y


tienen comunicaciones vasculares entre ambos,
mientras que los gemelos bicoriales, tienen placentas
separadas y no existen comunicaciones entre su
circulacin sangunea.

Los mdicos y las mujeres deben estar conscientes de


que los embarazos gemelares monocoriales tienen
mayores tasas de prdida fetal que los bicoriales, debido
C
principalmente a la prdida espontnea durante el
(RCOG,
RCOG, 2008)
segundo trimestre; por otro lado, los sobrevivientes,
tienen un riesgo mayor de presentar anomalas en el
neuro-desarrollo.

Los gemelos unidos o siameses corresponden a una


anomala congnita exclusiva de embarazos gemelares
y afecta a uno de cada 200 embarazos monocigticos.

IIII- b / III
III
(E. Shekelle)
Baxi LV, 2010
Lewi L, 2008
Grant JM, 1996
DeFalco LM, 2006
Cordero L, 2006

III
(E. Shekelle)
El diagnstico de esta anomala debera realizarse de
Hanson J,1975
forma prenatal y su manejo depender de un equipo
Barth R, 1990
multidisciplinario. El pronstico de los gemelos
siameses depende principalmente del sitio de unin y
del nmero y tipo de rganos que comparten.

18

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Algunos padecimientos de la gestacin monocorial se


deben a que las placentas se encuentran compartidas
(anastomosis vasculares placentarias).

Una de las complicaciones asociadas con una placenta


compartida es el sndrome de transfusin feto-fetal
IIII- b / III
(STFF), el cual ocurre con mayor frecuencia en
(E. Shekelle)
embarazos gemelares. Sin embargo, tambin puede
Baxi LV, 2010
ocurrir STFF en embarazos triples monocoriales y
DeFalco LM, 2006
bicoriales.
Cordero L, 2006
El STFF afecta al 15% de los embarazos monocoriales y
es responsable de alrededor del 20% de las muertes
fetales de los embarazos mltiples. Tambin est
asociado con un riesgo significativamente mayor de
morbilidad del neuro-desarrollo en los sobrevivientes.

Otras complicaciones pueden surgir en los embarazos


monoamniticos, es decir, cuando dos o ms fetos
IIII- b / III
comparten una placenta y el mismo saco amnitico.
(E. Shekelle)
Aunque dichos embarazos son muy raros (1 a 2% de
Baxi LV, 2010
los embarazos monocoriales son monoamnioticos),
DeFalco LM, 2006
corren el alto riesgo de entrecruzamiento de los
Cordero L, 2006
cordones umbilicales porque no existe ninguna
membrana que separe a los fetos.

Los riesgos adicionales para los fetos que nacen de una


gestacin mltiple incluyen la restriccin del
crecimiento intrauterino (RCIU) y las anomalas
congnitas.

En los embarazos mltiples, el 66% de las muertes


III
(E. Shekelle)
fetales no explicadas se asocian con un peso al nacer
inferior al percentil diez, en comparacin con el 39% de Edwards MS, 1995
los nacimientos nicos.
Las anomalas congnitas mayores son 4.9% ms
frecuentes en los embarazos mltiples que en
embarazos nicos.

19

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Los embarazos mltiples en mujeres que se encuentran


en la parte final de su ciclo reproductivo complican la
deteccin prenatal de trastornos cromosmicos.

La edad materna por s sola incrementa el riesgo de


trisomas fetales, tales como el sndrome de Down. La
presencia
de
fetos
mltiples
aumenta
matemticamente la probabilidad de que 1 o ms fetos
IIII- 2
estn afectados, y por lo tanto, resulta en un mayor
(ACOG, 2004)
riesgo para una posible afectacin fetal que slo el
Meyers C, 1997
clculo basado en la edad materna
Por ejemplo, el valor obtenido tras realizar el clculo
para determinar el riesgo de sndrome de Down en
alguno o ambos fetos de un embarazo gemelar en una
mujer de 35 aos, es equivalente al riesgo obtenido tras
realizar el mismo clculo en un feto de gestacin nica
en una mujer de 33 aos.

El embarazo mltiple monocorial tiene mayor


incidencia de malos resultados perinatales que el
bicorial, principalmente por las complicaciones
IIb
derivadas de las anastomosis vasculares placentarias
(E. Shekelle)
interfetales y del reparto desigual de la placenta, que
RCOG, 2008
conducen al desarrollo del sndrome de transfusin
feto-fetal (STFF) y del crecimiento intrauterino
retardado selectivo (CIR-s).
Los gemelos monoamniticos se asocian con altas tasas
de mortalidad prenatal y perinatal. En el pasado, las
tasas de mortalidad reportadas eran del 30% a 70%.
Sin embargo, ms recientes parece que ha mejorado
sustancialmente la supervivencia perinatal con tasas de
mortalidad de 10% a 20%.

Aunque en estos casos, la tasa alta de mortalidad puede


III
atribuirse a las complicaciones comunes del embarazo
(E. Shekelle)
gemelar monocorial; en general, el motivo de muertes Hack KE, 2009
en estos fetos es el entrecruzamiento y formacin de
nudos en los cordones umbilicales.
El enredo del cordn umbilical se ha descrito hasta en
un 70% de los gemelos monoamnioticos con 50% o
ms de las muertes atribuidas a estas complicaciones.

20

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

/R

Todos los gemelos monocoriales deben tener una


ecografa detallada que incluye vistas amplias del
B
corazn fetal.
RCOG,
RCOG , 200
200

El nmero de complicaciones fetales/neonatales y de


secuelas a corto, mediano y largo plazo en individuos
que comparten la placenta durante la gestacin se
encuentran importantemente aumentadas. Estas
complicaciones tambin pueden estar presentes en los
que cuentan con su propia placenta, aunque en ellos, la
posibilidad de que existan es muy baja. La diferencia en
la proporcin de complicaciones que se presentan de
acuerdo a si se comparte placenta o sacos amniticos se
muestra en la Tabla 2.
2

Punto de Buena
Buena Prctica

Por este motivo, una estrategia fundamental para


establecer un plan de vigilancia durante el embarazo y
que realmente tendr un impacto favorable en la
disminucin de la morbilidad y mortalidad en individuos
que provienen de una gestacin mltiple ser establecer
de forma temprana si la placenta es nica o se
encuentra compartida con su hermano(s). Este aspecto
tambin se aplica al nmero de sacos amniticos.

4.3
4.3 Determinacin de edad gestacional y corionicidad
4.3
4.3.1 Edad gestacional

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El ultrasonido es una herramienta establecida para


determinar con mayor precisin la edad gestacional de
los embarazos con feto nico.

El conocimiento preciso de la edad gestacional es la


herramienta ms valiosa con la que cuenta el clnico,
III
permite evitar partos pretrmino electivos o para
(E. Shekelle)
planear el parto o intervenciones en el momento RCOG, 2011
oportuno y evitar complicaciones tardas.
Los embarazos gemelares o triples tienen un mayor
riesgo de parto pretrmino que los embarazos nicos, lo
que hace esencial determinar con exactitud la edad
gestacional.
21

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Las siguientes recomendaciones han sido identificadas


como prioritarias para su implementacin en la atencin
del embarazo mltiple:

a. Ofrecer en el primer trimestre del embarazo un


estudio ultrasonogrfico, cuando las medidas de la
longitud crneo-caudal (LCC) se encuentran entre
B
45 mm y 84 mm (aproximadamente 11,0 a 13,6
(E. Shekelle)
semanas) para:
RCOG, 2008
C
Estimar la edad gestacional,
(E. Shekelle)
Determinar nmero de fetos y corionicidad,
RCOG, 2011
Evaluar marcadores del sndrome de Down.
NICE, 2011
Las tres determinaciones idealmente deben
realizarse durante el mismo estudio.
b. Utilizar al feto ms grande para estimar la edad
gestacional.

Tras la identificacin temprana (primer trimestre) es


necesario emprender varias acciones que se describen
en el Algoritmo 1.
1

/R

De forma tradicional, la fecha de ltima menstruacin


se ha utilizado para estimar la edad de la gestacin. En
la gestacin mltiple, es determinante conocer con la
mayor precisin posible la edad del embarazo puesto
que la gran mayora de las intervenciones del personal
de salud se llevarn a cabo acorde a este parmetro. La
LCC por el momento la herramienta ms precisa con la
que cuenta el clnico para determinar la edad
gestacional. Tras la determinacin entre las 11 y 13.6
semanas de esta medicin, se sugiere corregir la edad
que hasta el momento se tena en cuenta para datar
el embarazo de acuerdo a la nueva valoracin
observada.

22

Punto de Buena
Buena Prctica

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

4.3.2 Corionicidad

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los riesgos del embarazo, el manejo clnico y los


resultados subsecuentes son muy diferentes para

III
(E. Shekelle)
Shekelle )
embarazos triples monocorial, bicorial y tricorial.
RCOG, 2011
El protocolo de manejo del embarazo mltiple de NICE, 2011
acuerdo al nmero de fetos y placentas se muestra en la
Figura 1.
1

embarazos gemelares monocorial y bicorial, y

En la actualidad, parece existir una considerable


variacin e incertidumbre en la prctica de asignar
III
corionicidad para los embarazos gemelares y triples,
(E. Shekelle)
pero se buscado la exactitud diagnstica de los
RCOG, 2011
diferentes mtodos para la determinacin de
NICE, 2011
corionicidad en este tipo de embarazos, a diferentes
edades gestacionales.
Determinar la corionicidad en el momento de la
deteccin del embarazo gemelar o triple por
ultrasonido, utilizando el nmero de masas placentarias,
C
tras la bsqueda sistemtica de los signos: lambda o
(E. Shekelle)
de la T. (Figura 2)
2)
RCOG, 2011
Otro parmetro que puede contribuir a determinar la NICE, 2011
corionicidad es la medicin del espesor de las
membranas amniticas.
Asignar nomenclatura a los fetos (superior e inferior o
C
derecha e izquierda) del embarazo gemelar o triple y
(E. Shekelle)
documentarlo claramente en el expediente clnico de la
RCOG, 2011
mujer, para asegurar una coherencia durante el
NICE, 2011
embarazo.

23

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

/R

Una buena estrategia tras realizar el ultrasonido de


primer trimestre y determinar que existe un embarazo
mltiple es realizar un dibujo, diagrama o esquema en el
cual se describa la posicin que guardan los fetos dentro
del tero, el sitio en el cual se inserta cada placenta y a
quin le pertenece cada una de las mismas.

Punto de Buena
Buena Prctica

En este momento del embarazo, es relativamente


sencillo si se cuenta con la experiencia suficiente,
determinar la placenta correspondiente a cada feto
mediante el seguimiento del cordn umbilical.

/R

S una mujer con embarazo gemelar o triple se presenta


despus de la 14 semana, es necesario determinar la
corionicidad en la primera oportunidad que se tenga por
ultrasonografa, utilizando lo siguiente:

Nmero de masas placentarias

La lambda o signo de la T

Espesor de la membrana

Sexo fetal discordante.

El mejor momento para determinar la corionicidad es


entre las 11 y 13,6 semanas. Despus de este
momento, conforme avanza el embarazo disminuye la
precisin para establecer el nmero de placentas. Los
signos clsicos (lambda y T) podran no ser adecuados
para determinar la corionicidad despus de las 16
semanas. La discordancia en el gnero de los fetos en
un embarazo gemelar, asegura que se trata de una
gestacin bicorial; pero lo contrario, cuando ambos
fetos son del mismo gnero, no permite afirmar que se
trate de una monocorial.
Es fundamental solicitar asesora al personal con mayor
experiencia y entrenamiento para establecer o
confirmar segn sea el caso el nmero de fetos,
placentas y sacos amniticos, y particularmente cuando
se establece el diagnstico de embarazo mltiple
despus de las 16 semanas.

24

C
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
NICE, 2011

Punto de Buena
Buena Prctica

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

R
R

S no es posible determinar la corionicidad por


ultrasonido en el momento de la deteccin del
embarazo gemelar o triple, busque una segunda
C
opinin, de un especialista con mayor experiencia o
(E. Shekelle)
enve a la embarazada a un hospital con mayor RCOG, 2011
capacidad resolutiva (con mejor equipo y personal NICE, 2011
mdico con mayor experiencia), lo ms pronto posible
para determinar la corionicidad por ultrasonografa.
S es difcil determinar la corionicidad, incluso despus
C
de la remisin (porque la paciente lleg al final del
(E. Shekelle)
embarazo), manejar el embarazo como monocorial, RCOG, 2011
mientras no se pruebe lo contrario.
NICE, 2011
Realizar un seguimiento clnico en forma peridica para
evaluar con exactitud la determinacin de corionicidad.

C
(E. Shekelle)
Sheke lle)
RCOG, 2011
NICE, 2011

S las revisiones ultrasonogrficas son pobres debido a


C
(E. Shekelle)
una retroversin uterina o a un alto ndice de masa
corporal (IMC), realice un estudio transvaginal para RCOG, 2011
NICE, 2011
determinar la corionicidad.

C
(E. Shekelle)
No se recomienda utilizar la ultrasonografa
RCOG, 2011
tridimensional para determinar corionicidad.
NICE, 2011

Es importante proporcionar capacitacin en forma


peridica a los mdicos que realizan ultrasonografa
C
obsttrica para que puedan identificar la lambda o el
(E. Shekelle)
Shekelle)
signo de la T con precisin y confianza. (Figura 2) Los
RCOG, 2011
mdicos que realizan ultrasonografa obsttrica deben
NICE, 2011
de contar con el apoyo de colegas con mayor
experiencia o del nivel con mayor capacidad resolutiva.

25

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

La capacitacin debe cubrir las medidas de anlisis de


ultrasonido necesarias para las mujeres que llegan
C
despus de la 14. semana de gestacin y se debe de
(E. Shekelle)
insistir en que se determinen los riesgos asociados con RCOG, 2011
el embarazo gemelar o triple por corionicidad y no por NICE, 2011
cigocidad.

Los algoritmos para el manejo del embarazo mltiple


deben contener los flujos para el embarazo gemelar o
triple, adems de tener en cuenta el nmero de
placentas, para garantizar que cada mujer tenga un plan
C
(E. Shekelle)
de atencin en el nivel de atencin apropiado y acorde
con la corionicidad del embarazo.
NICE, 2011
En la Figura 1 se muestra el protocolo de vigilancia del
embarazo mltiple.

4.4
4.4 Atencin prenatal
4.4.1
4.4.1 Informacin y apoyo emocional

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Debido a los riesgos significativos asociados con el


III
III
embarazo mltiple, su manejo en el periodo prenatal
(E. Shekelle)
representa un desafo para el personal de salud
RCOG, 2011
involucrado.

C
Explicar con sensibilidad los objetivos y los posibles
(E.
Shekelle)
resultados de todas las evaluaciones y pruebas
diagnsticas a las mujeres con embarazo mltiple RCOG, 2011
NICE, 2011
contribuye a minimizar su ansiedad.

26

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Suplementos alimenticios
A menudo se asume que las mujeres con embarazo
mltiple requieren la ingesta adicional de suplementos
para reducir los riesgos adicionales asociados con este
tipo de embarazo.
III
Las mujeres son a menudo aconsejadas para aumentar
(E. Shekelle)
su ingesta de alimentos en busca de la ganancia de peso
RCOG, 2011
semanal para optimizar los resultados del embarazo.
Adems, los suplementos nutricionales, especialmente
el cido flico y hierro se prescriben a menudo en forma
rutinaria a la mujer con embarazo gemelar o trillizo para
prevenir anemia.
La razn de esto es que la anemia es ms comn en
este tipo de embarazo y dado el mayor riesgo de
operacin cesrea y de hemorragia post-parto, se pone
mayor nfasis en la optimizacin de los niveles de
hemoglobina como accin preventiva.

III
III
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
Esta prctica puede dar lugar a que las mujeres NICE, 2011
experimenten preocupaciones innecesarias, mayor
presin y efectos secundarios e incluso se puede
incurrir en costos adicionales innecesarios.

Dar a la mujer con embarazo mltiple la misma


C
consejera sobre dieta, estilo de vida y suplementos
(E. Shekelle)
nutricionales, como en la atencin prenatal rutinaria de RCOG, 2011
la gestacin nica.
NICE, 2011

Tener en cuenta la mayor incidencia de anemia en


C
mujeres con embarazo mltiple en comparacin con
(E. Shekelle)
mujeres con embarazo nico.
RCOG, 2011
NICE, 2011

Realizar una biometra hemtica completa entre 20 y


24 semanas de gestacin para identificar a las mujeres
C
con embarazo mltiple que necesitan suplementacin
(E. Shekelle)
temprana con hierro y cido flico y repetir a las 28 RCOG, 2011
semanas, de igual forma que en la atencin prenatal NICE, 2011
rutinaria de la gestacin nica.

Una nutricin adecuada es importante durante el


embarazo y particularmente en el embarazo mltiple.
III
Cualquier problema nutricional que tenga antes o
(E. Shekelle)
Shekelle)
durante el embarazo puede tener consecuencias para la RCOG, 2011
mujer o su recin nacido, y para toda la vida.
27

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

El embarazo mltiple se asocia a un mayor riesgo de


mortalidad materna, fetal y neonatal, y complicaciones
a corto, mediano y largo plazo.

Debido a que estos riesgos son comunicados a las


mujeres con embarazo mltiple y sus familiares, estos
embarazos pueden estar asociados con importantes
consecuencias psicolgicas y econmicas para la
III
familia. La atencin prenatal en estos embarazos, por lo
(E. Shekelle)
tanto, requiere que el personal de salud brinde cuidados
RCOG, 2011
de salud por encima de la atencin estndar del
embarazo nico, para reducir los riesgos y manejar
preocupaciones o complicaciones.
En la actualidad existe una amplia variacin en la forma
de proporcionar la atencin obsttrica a mujeres con
embarazo mltiple.

El mdico debe de proporcionar la informacin y apoyo


emocional a la mujer con embarazo mltiple desde su
primera visita y propiciar la comunicacin y el
asesoramiento, incluyendo:
Salud mental prenatal y postnatal
C
Nutricin prenatal
(E. Shekelle)
Riesgo, sntomas y signos de parto pretrmino y la
RCOG, 2011
posible necesidad de corticoesteroides para la
NICE, 2011
maduracin pulmonar fetal
Fecha probable y posibles vas de la resolucin del
embarazo
Lactancia y
Crianza de los hijos

/R

El diagnstico de embarazo mltiple representa un


importante impacto psicolgico para la pareja. El
personal de salud deber estar consciente de esta
situacin, y particularmente durante la consejera, ser
cuidados en la informacin que otorga para evitar
malos entendidos. La consejera debera ser lo ms
equilibrada posible, de acuerdo con las condiciones de
cada gestacin, sin desbordar optimismo, pero tampoco
sin mostrar un pesimismo extremo.

28

Punto de Buena
Buena Prctica

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

4.4.2 Control prenatal

Evidencia / Recomendacin
Recomendacin

Nivel / Grado

La atencin clnica para las mujeres con embarazo


mltiple debe ser proporcionada por un equipo
multidisciplinario, conformado por:

a. Mdicos que cuenten con experiencia en el manejo


del embarazo gemelar o triple de las siguientes
especialidades:

Ginecologa y obstetricia,
Perinatologa o Medicina Materno-Fetal,
Neonatlogo o Pediatra

C
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
NICE, 2011

b. Profesionales de la salud mental y nutrilogo o


dietista especialista en alimentacin infantil.

Los integrantes del equipo deben tener una amplia


C
experiencia y conocimiento sobre el embarazo
(E. Shekelle)
mltiple.
RCOG, 2011
NICE, 2011

La referencia de la mujer con embarazo mltiple, al


C
equipo multidisciplinario no debe hacerse en forma
(E. Shekelle)
rutinaria, se debe de individualizar cada caso.
RCOG, 2011
NICE, 2011

Debe de existir una coordinacin en la atencin mdica


de la mujer con embarazo mltiple para:
Minimizar el nmero de visitas al hospital,
C
(E.
Shekelle)
Proporcionar atencin mdica lo ms cerca posible
RCOG, 2011
al domicilio de la mujer,
Propiciar la continuidad de la atencin mdica en NICE, 2011
su UMF u hospitalaria.

29

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Ofrecer a la mujer con embarazo gemelar monocorial


biamnitico sin complicaciones, al menos 9 citas
prenatales con el Mdico Familiar. Las ltimas dos citas
con el Mdico no Familiar Gineco-Obstetra.

Interconsulte con el Mdico no Familiar (perinatlogo


C
o medicina fetal), entre las 11 y 13,6 semanas para la
(E. Shekelle)
medicin de la longitud crneo-caudal (45 mm a 84
RCOG, 2011
mm), y luego a las siguientes citas prenatales a las
NICE, 2011
semanas de gestacin:
16

18

20

22

24

28

32

34

La vigilancia del embarazo monocorial biamnitico se


muestra en el Algoritmo 2.
2

/R

El embarazo gemelar monocorial biamnitico cuenta


con riesgo de presentar diversas complicaciones. Tras
su identificacin es conveniente que el equipo
multidisciplinario de salud establezca un plan de
vigilancia individualizado y acorde con las
caractersticas de riesgo de cada mujer. Sin embargo, la
frecuencia de las evaluaciones mdicas no debera
exceder los 14 das puesto que bajo este esquema es el
nico que permite identificar posibles padecimientos
fetales de forma oportuna.

Punto de Buena
Buena Prctica

Segn los hallazgos, la vigilancia incluso podra llevarse


a cabo en intervalos ms cortos de tiempo. En cada
evaluacin es fundamental realizar un ultrasonido y
describir si existe discordancia del peso fetal o de
lquido amnitico o incluso ambos.

Ofrecer a la mujer con embarazo gemelar bicorial sin


complicaciones, al menos 8 citas prenatales con el
Mdico Familiar. Las ltimas dos citas con el Mdico
no Familiar Gineco-Obstetra.
Interconsulte con el Mdico no Familiar (perinatlogo
C
o medicina fetal), entre las 11 y 13,6 semanas para la
(E. Shekelle)
medicin de la longitud crneo-caudal (45 mm a 84
RCOG, 2011
mm), y luego a las siguientes semanas de gestacin
NICE, 2011
20

24

28

32

34

Ofrecer la atencin mdica sin ultrasonografa entre las


16 y 34 semanas de gestacin.

30

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

/R

El nivel de atencin en el que se llevar a cabo la


vigilancia del embarazo mltiple (mono o bicorial)
depender de la presencia de complicaciones o
sospecha de las mismas.
Es difcil generalizar un esquema de manejo para el
embarazo mltiple. Por lo que es recomendable que el
personal con mayor experiencia deje constancia por
escrito del esquema de vigilancia y sitio ideal para
llevarlo a cabo en el expediente clnico.

Ofrecer a la mujer con embarazo trillizo monocorial


triamnitico y bicorial triamnitico sin complicaciones,
al menos 11 citas prenatales con el Mdico Familiar.
Las ltimas dos citas con el Mdico no Familiar GinecoObstetra.
C
Interconsulte con el Mdico no Familiar
(E. Shekelle)
(perinatlogo o medicina fetal), entre las 11 y
RCOG, 2011
13,6 semanas para para la medicin de la longitud
NICE, 2011
crneo-caudal (45 mm a 84 mm), y luego a las
siguientes semanas de gestacin
16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

Ofrecer a la mujer con embarazo trillizo tricorial


triamnitico sin complicaciones, al menos 7 citas
prenatales con el Mdico Familiar. Las ltimas dos citas
con el Mdico no Familiar Gineco-Obstetra.
Interconsulte con el Mdico no Familiar
(Perinatlogo o Medicina Fetal), entre las 11 y
C
13,6 semanas para la medicin de la longitud
(E. Shekelle)
crneo-caudal (45 mm a 84 mm), y luego a las RCOG, 2011
siguientes semanas de gestacin
NICE, 2011
20

Punto de Buena
Buena Prctica

24

28

32

34

Ofrecer la atencin mdica sin ultrasonografa a las


16 semanas de gestacin.

A la mujer con embarazo mltiple con amnios


C
compartido debe de ofrecrsele una atencin
(E. Shekelle)
individualizada con el Mdico no Familiar, GinecoRCOG, 2011
Obstetra o Perinatlogo o Medicina Fetal, en un
NICE, 2011
hospital de tercer nivel de atencin.

31

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

En todo embarazo mltiple se deber darle un nombre


de acuerdo a la siguiente nomenclatura:
a. Nmero de fetos: gemelar, triple, cudruple, etc.

/R

b. Nmero de placentas: monocorial, bicorial, tricorial,


etc.
c. Nmero de sacos amniticos: monoamnitico,
biamnitico, triamnitico, etc.

Punto de Buena
Buena Prctica

Ejemplo: Embarazo gemelar monocorial biamnitico.


El esquema de vigilancia del embarazo mltiple se
muestra en la Figura 1.
1

4.4.3 Vigilancia fetal


4.4.
4.4.3.1 Diagnstico prenatal

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado
Grad o

Informacin sobre las pruebas

C
Un mdico no Familiar con experiencia en la atencin
(E. Shekelle)
de la mujer con embarazo gemelar o trillizo debe de RCOG, 2011
ofrecer informacin y asesoramiento antes y despus NICE, 2011
de cada prueba de deteccin.

Informar a la mujer con embarazo gemelar o trillizo


C
acerca de la complejidad de las decisiones que se tenga
(E. Shekelle)
que hacer en funcin de los resultados de evaluacin as
RCOG, 2011
como de las diferentes opciones existentes, de acuerdo
NICE, 2011
a la corionicidad del embarazo.

32

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Deteccin de Cromosomopatas
A mujeres con embarazo mltiple, antes de iniciar
cualquier prueba de deteccin del cromosomopata, se
les debera ofrecer una amplia consejera que incluya los
siguientes aspectos:

La mayor probabilidad de Sndrome de Down en


embarazos gemelares y trillizos,

Las diferentes opciones para la deteccin,

C
(E.
Shekelle)
La tasa de falsos positivos de las pruebas de
RCOG, 2011
deteccin,
NICE, 2011
Que es existe mayor probabilidad de ofrecer
pruebas invasivas en embarazos gemelares o
trillizos,

Que es mayor la probabilidad de complicaciones de


las pruebas invasivas,

De los riesgos fsicos e implicaciones psicolgicas


en el corto y mediano plazo relacionadas con la
reduccin fetal selectiva.

El Mdico no Familiar con el propsito de realizar


tamizaje de cromosomopatas en el embarazo gemelar
debe:

Asignar de forma inequvoca las posiciones fetales,

Utilizar la edad materna, marcadores ecogrficos


(translucencia nucal, hueso nasal, ductus venoso,
C
etc.) y bioqumicos (Do-Test: Gonadotropina beta
(E. Shekelle)
corinica humana, Protena A plasmtica asociada
RCOG, 2011
al embarazo tipo A [PAPP-A]), cuando la longitud
NICE, 2011
crneo-caudal mida de 45 mm a 84 mm.

Calcular el riesgo de Sndrome de Down para el


embarazo gemelar monocorial (mismo riesgo para
ambos fetos), y

Calcular el riesgo de Sndrome de Down para cada


feto en embarazo gemelar bicorial.

33

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

El Mdico no Familiar con el propsito de realizar


tamizaje de cromosomopatas en el embarazo triple
debe:

Asignar las posiciones fetales,

Utilizar la translucencia nucal y edad materna para


la deteccin del Sndrome de Down cuando la
longitud crneo-caudal mida de 45 mm a 84 mm,

C
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
Calcular el riesgo de Sndrome de Down para el NICE, 2011
embarazo triple monocorial,
Calcular el riesgo de Sndrome de Down por cada
feto en embarazo triple bicorial (el riesgo del feto
que tiene su placenta es independiente al de los que
la comparten la misma) y tricorial.

Cuando no es posible realizar pruebas de deteccin para


cromosomopatas a la mujer con embarazo gemelar en
el primer trimestre del embarazo (la mujer lleg con
una edad gestacional avanzada), se recomienda
considerar llevar a cabo las mismas en el segundo
C
trimestre, (marcadores ecogrficos de segundo
(E. Shekelle)
Shekelle)
trimestre y pruebas bioqumicas).
RCOG, 2011
NICE, 2011
Se debera explicar a la mujer que los resultados
obtenidos bajo este esquema, se asocian con un menor
porcentaje de deteccin y mayor nmero de falsos
positivos.

No se recomienda utilizar en el segundo trimestre los


C
marcadores bioqumicos (triple o cudruple) para la
(E. Shekelle)
deteccin del Sndrome de Down en la mujer con RCOG, 2011
embarazo triple, o de mayor nmero de fetos.
NICE, 2011

34

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Los programas de tamizaje de cromosomopatas en el


embarazo mltiple requieren personal de gran
experiencia para la correcta interpretacin de las
pruebas realizadas, la consejera a otorgar, y en su caso,
la realizacin de pruebas invasivas.

/R

La interpretacin de los resultados obtenidos con las


pruebas bioqumicas en el embarazo gemelar, requieren
con anterioridad como requisito la normalizacin de
las concentraciones sricas encontradas de acuerdo a
valores de medianas construidas en estudios realizados
en poblaciones similares a la de la paciente que se est
estudiando (Mltiplos de la Mediana; MoM).

Punto de Buena
Buena Prctica

C
Ofrecer a la mujer con embarazo gemelar o triple con
(E. Shekelle)
un alto riesgo de Sndrome de Down la referencia con el
Mdico no Familiar especialista del tercer nivel de RCOG, 2011
NICE, 2011
atencin (perinatlogo o medicina materno-fetal).

/R

El punto de corte para determinar a partir de qu valor


existe un alto riesgo de cromosomopatas debera ser
fijado bajo consenso en cada Unidad de Diagnstico
Prenatal.

El Programa de deteccin de anomalas fetales del


C
Sistema Nacional de Salud de Reino Unido establece
(E. Shekelle)
Shekelle)
como alto riesgo para cromosomopata el punto de
NICE, Fetal Anomaly, 2011
corte de 1 en 150.

Punto de Buena
Buena Prctica

Deteccin de anomalas estructurales


Se recomienda realizar un estudio ultrasonogrfico,
III
habitualmente entre la semana 18 y 21 semanas de la
(E. Shekelle)
gestacin, para buscar anomalas fetales en embarazos
RCOG, 2011
con feto nico. El diagnstico oportuno de anomalas
NICE, 2011
fetales permite determinar el mtodo de eleccin, para
NICE, Antenatal care 2008
preparar, planificar el acceso de la terapia intrauterina y
el nacimiento, en su caso.

III
La presencia de dos o ms fetos, en el embarazo
(E. Shekelle)
mltiple puede dificultar la evaluacin anatmica
RCOG,
2011
completa del embarazo por ultrasonido.
NICE, 2011

35

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Las anomalas estructurales (especialmente cardacas)


ocurren con ms frecuencia en embarazos gemelares y
III
triples que en los embarazos con feto nico. El manejo
(E. Shekelle)
del embarazo mltiple discordante para anomalas
RCOG, 2011
fetales (donde existe alguna anomala estructural en
NICE, 2011
alguno de los fetos) suele plantear complicaciones para
el personal de salud.

El diagnstico oportuno de anomalas otorga a los


III
padres y personal mdico una amplia gama de opciones
(E. Shekelle)
para el manejo del embarazo. Sin embargo, la presencia
RCOG, 2011
de dos o ms fetos, puede algunas veces, extender el
NICE, 2011
tiempo necesario para realizar tal anlisis y al mismo
NICE, Antenatal care 2008
tiempo, reducir su exactitud diagnstica.

C
(E.
E.
Shekelle)
Ofrecer la deteccin de anomalas estructurales (con
nfasis en la anatoma cardiaca) en embarazos RCOG, 2011
gemelares o triple como en la atencin prenatal de NICE, 2011
NICE, Antenatal care 2008
rutina.

En embarazos gemelares o triples, considerar la


C
posibilidad de programar la deteccin por ultrasonido, a
(E. Shekelle)
una edad gestacional un poco ms tarda que la de
RCOG, 2011
embarazos con feto nico y tener en cuenta que las
NICE, 2011
exploraciones necesitarn ms tiempo para realizarlas

36

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

/R

Si bien es cierto que existen recomendaciones de


algunos organismos internacionales respecto al tiempo
que se debe dedicar a realizar la evaluacin estructural
de los fetos en la gestacin mltiple, cada unidad
mdica debera de procurar otorgar el tiempo suficiente
para la evaluacin anatmica detallada del feto que se
encuentra en una gestacin mltiple.

Punto de Buena Prctica

Procedimientos invasivos
Los procedimientos invasivos en el embarazo mltiple,
como la amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales,
entre otros, pueden ser tcnicamente difciles de
realizar en pacientes con embarazos mltiples. Entre los
problemas ms frecuentes se encuentran:

La necesidad de atravesar el saco de otro feto para


llegar al feto diferente para tomar la muestra;

La obtencin de un cariotipo fetal incorrecto,


causado por la contaminacin cruzada con otros
sacos,

La dificultad en el mapeo preciso de los fetos y la


determinacin de cual feto se est muestreando,

La dificultad en determinar con exactitud si alguno


de los fetos son gemelos monocoriales

La dificultad en la localizacin y reduccin


solamente del feto afectado en el caso de
diagnstico de aneuploida y se haya optado por
una terminacin.

IIII- 2- III
(ACOG, 2004)
Wapner RJ, 1993
Pergament E, 1992
Brambati B, 2001
De Catte L, 1996
Casals G, 2002
III
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
NICE, 2011

El riesgo de realizar procedimientos invasivos es


C
inversamente proporcional a la experiencia del
operador. Solamente los mdicos con experiencia deben ACOG, 2004
realizar estos procedimientos en los embarazos
mltiples.

37

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

4.4.3.2
4.4.3.2 Crecimiento
Crecimie nto

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Las alteraciones del crecimiento fetal en el embarazo


mltiple pueden ser ms fciles de reconocer, dado que
no todos los fetos se ven afectados por igual.

El crecimiento fetal discordante es frecuente en el


embarazo mltiple y por lo general se define por una
IIdiferencia entre el 15 al 25% del peso fetal estimado
II- 2
del feto ms pequeo cuando se compara con el del (ACOG, 2004)
Talbot GT, 1997
ms grande.
La discordancia de pesos entre fetos en el embarazo
gemelar puede estar asociada con malformaciones
estructurales, muerte fetal, Restriccin en el
crecimiento intrauterino(RCIU), parto pretrmino y
nacimiento por cesrea.

En el embarazo gemelar o triple existe un mayor riesgo


de restriccin del crecimiento intrauterino.

Estimar la discordancia en el peso fetal entre los fetos


utilizando dos o ms parmetros biomtricos en cada
estudio ultrasonogrfico a partir de la 20 semana.

Se sugiere tratar de realizar las exploraciones


ecogrficas a intervalos menores de 28 das.

III
(E. Shekelle)
RCOG, 2011

C
(E. Shekelle)
NICE, 2011
C
(E. Shekelle)
NICE, 2011

Hay que considerar una diferencia del 25% o ms en


C
tamao entre gemelos o trillizos como un indicador
clnicamente importante de RCIU y referir a un tercer
(E. Shekelle)
nivel de atencin con servicio perinatologa o de NICE, 2011
medicina fetal de ser posible.

38

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

/R

/R

No utilizar la palpacin abdominal o las mediciones


snfisis del pubis-fondo uterino para predecir la RCIU en
el embarazo gemelar o triple.

C
(E. Shekelle)
No utilizar la arteria umbilical para identificar trastornos RCOG, 2011
del crecimiento fetal o diferencias de peso en los NICE, 2011
embarazos gemelares o triples.
El manejo de la restriccin del crecimiento fetal
discordante o la muerte de un feto en un embarazo
C
mltiple de alto orden debe ser individualizado,
ACOG, 2004
teniendo en cuenta el bienestar del(os) otro(s)
feto(s).
La evaluacin del crecimiento fetal en el embarazo
mltiple no es sencilla y plantea un reto para el clnico.
El abordaje ms utilizado es mediante la comparacin
de peso entre los fetos y calcular la diferencia en
porcentaje entre los mismos. Existen otras formas,
como la consulta de curvas de crecimiento que
describan rangos de referencia para cada edad
gestacional, y as establecer el percentil de peso. Si el
percentil de peso es menor al 10, se determina que
existe una restriccin del crecimiento. De utilizar rangos
de referencia para el peso de los fetos de acuerdo a la
edad gestacional, ser importante utilizar curvas
elaboradas con datos de embarazos gemelares, triples,
etc. que sean acordes con el feto en evaluacin.
Los trastornos del crecimiento en la gestacin
monocorial tienen un comportamiento clnico diferente
y son ms graves, dado que los fetos que comparten la
placenta se encuentran comunicados mediante vasos
sanguneos a nivel placentario. En este tipo de
gestacin, la muerte de algn feto implica una
disminucin abrupta en la tensin arterial en su
hermano al existir una exsanguineacin, lo que puede
producirle la muerte o lesiones neurolgicas. Esta
complicacin de la gestacin monocorial se le conoce
como retraso selectivo del crecimiento (CIR) y se
describe ms adelante.
La vigilancia y seguimiento de la gestacin monocorial
se describe en el Algoritmo 2.
2

39

Punto de Buena
Buena Prctica

Punto de Buena
Buena Prctica

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

4.4.4 Vigilancia fetal en gestacin monocorial


4.4.4.
4.4.4.1 Sndrome de Transfusin fetofeto - fetal (STFF)

Evidencia / Recomendacin

EL STFF es una situacin patolgica en la que se


establece una transfusin crnica de sangre de un feto
hacia el otro a travs de anastomosis vasculares
placentarias.
El feto que da sangre se le denomina donante, el feto
que la recibe receptor.

/R

Nivel / Grado

III
(E. Shekelle)
Yamamoto M, 2007

Alrededor del 20-25% de los embarazos gemelares son


monocoriales; aproximadamente entre un 10 al 15% se
complican con un STFF.

III
(E. Shekelle)
Este padecimiento tambin puede afectar a los RCOG, 2011
embarazos triples monocoriales y bicoriales.
En todo embarazo en que dos fetos o ms comparten la
placenta existe una constante transfusin de sangre
entre los mismos, aunque generalmente existe un
equilibrio entre la sangre que donan y reciben.
En el STFF, que se presenta exclusivamente cuando se
comparte la placenta, por motivos no del todo
reconocidos, esta pase de sangre entre los fetos es
inequitativo y desbalanceado, por lo que existe
clnicamente manifestaciones de un feto que dona
(donante) y un feto que recibe sangre (receptor).

Punto de Buena
Buena Prctica
rctica

El STFF se caracteriza por una discordancia en el


crecimiento progresivo con hipovolemia, oliguria y
III
(E. Shekelle)
oligohidramnios en el feto donante y sobre carga de
volumen, poliuria, polihidramnios de alto rendimiento, RCOG, 2011
insuficiencia cardiaca e hidropesa en el feto receptor.

40

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

El diagnstico de STFF se establece cuando tras la


III
medicin del bolsillo mayor vertical (pool) es igual o
(E. Shekelle)
menor a 2 cm en un saco y en el otro es mayor o igual a
Quintero RA, 1999
8 cm.
El hallazgo clnico fundamental para establecer el
diagnstico de STFF es la discordancia de lquidos
amniticos entre ambos fetos.
El criterio antes sealado para establecer el diagnstico
suele ser aplicado para gestaciones menores a las 20
semanas. Despus de este momento suele aplicarse el
criterio de que el bolsillo mayor exceda a los 10 cm.

/R

Es importante que el clnico establezca el diagnstico


de STFF slo si se cumplen con los criterios antes
sealados. Si existe una tendencia hacia la elevacin en
el volumen de lquido amnitico en un saco y
disminucin en el otro, slo se puede establecer que
existe una discordancia de lquidos amniticos, para
estos casos, debera de incrementarse la frecuencia de
las evaluaciones, puesto que existe una alta posibilidad
de que en los das o semanas siguientes se cumplan
completamente los criterios para establecer el
diagnstico.

Punto de Buena
Buena Prctica

Los resultados asociados con este padecimiento, en


caso de no existir tratamiento prenatal, son muy
pobres; entre el 60 a 90% de los embarazos existe
muerte fetal, muerte neonatal o discapacidad de
cualquier tipo.
III
Sin embargo, el diagnstico y tratamiento oportuno
pueden mejorar significativamente los resultados
(E. Shekelle)
perinatales, con tasas entre 70 al 85% de sobrevida de RCOG, 2011
al menos un recin nacido (tratamiento con fetoscopia
y coagulacin laser de anastomosis placentarias). Con
este manejo, tambin se disminuye de forma
considerable el riesgo de un desarrollo neurolgico
anormal.

Los hallazgos clnicos en ambos fetos son consecuencia


de las alteraciones hemodinmicas progresivas, suelen
III
aparecer en el segundo trimestre y pueden ser
(E. Shekelle)
identificados mediante el uso de ecografa. El grado de
Quintero
RA, 1999
severidad del padecimiento se establece de acuerdo a la
Clasificacin de Quintero. (Tabla 3)
41

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

/R

No se recomienda realizar una vigilancia en bsqueda


de STFF durante el primer trimestre de la gestacin.

Uno de los datos precoces de un STFF en el primer


trimestre es encontrar valores discordantes entre las 11
y 13,6 semanas en la translucencia nucal y longitud
crneo-caudal entre fetos monocoriales, por lo que el
personal de salud deber estar atento ante este hallazgo
y tenerlo en consideracin en futuras evaluaciones.

C
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
NICE, 2011

Punto de Buena
Buena Prctica

C
Iniciar la vigilancia por ultrasonido en bsqueda de
(E. Shekelle)
datos sugestivos de STFF a partir de la 16 semana.
Repetir el seguimiento quincenalmente hasta la 24 RCOG, 2011
NICE, 2011
semana de gestacin.

Llevar a cabo un seguimiento semanal del embarazo


gemelar y triple ante las presencia de signos precoces
C
de STFF (especialmente en fetos con membranas
(E. Shekelle)
amniticas adosadas a su cuerpo [stuck twin o signo
RCOG, 2011
del capullo] y una sutil discordancia en el volumen de
NICE, 2011
lquido amnitico). Este cambio en el esquema de
vigilancia permitir iniciar manejo oportunamente.

La fetoscopia con coagulacin lser de las anastomosis


B
debe considerarse el tratamiento de eleccin para todos
(E. Shekelle)
los estadios clnicos de acuerdo a la clasificacin de
Roberts D, 2008
Quintero.

El STFF severo que se presenta antes de las 26 semanas


de gestacin debe ser tratado con una fetoscopia con
coagulacin lser de las anastomosis en lugar de por
A
amniorreduccin (amniodrenaje) o septostoma RCOG, 2011
(ruptura de la membrana interfetal).

42

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Debido a la baja disponibilidad de centros mdicos con


experiencia en el manejo con fetoscopia, entre las
opciones de manejo se encuentran el amniodrenaje e
incluso la septostoma.

/R

La decisin de realizar alguno de estos procedimientos


debera llevarse a cabo tras agotar todas las
posibilidades de referencia a un nivel de atencin
mdica con manejo de mayor complejidad, adems de
ser conducido por el personal mdico con mayor
experiencia, dado que se pueden llegar a asociar con
complicaciones, entre las que destacan la formacin de
bandas amniticas y una consecuente amputacin de
extremidades.

Punto de Buena
Buena Prctica

4.4.4.2
4.4.4.2 Retraso selectivo del crecimiento (CIR(CIR - s)

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El embarazo gemelar monocorial requiere una mayor


III
vigilancia del crecimiento de los fetos. El crecimiento se
(E. Shekelle)
evala mediante la estimacin del peso a partir de la
obtencin de parmetros biomtricos fetales. Se debe Kilby M, 2006
iniciar a las 16 semanas.

Aproximadamente el 10% de las gestaciones


monocoriales presentan una discordancia de peso
mayor al 25% entre los fetos que comparten la
placenta; el feto pequeo tiene un crecimiento
III
subptimo, con peso estimado por debajo del percentil
(E. Shekelle)
10 para la edad gestacional de acuerdo a rangos de Gratacos E, 2007
referencia de curvas obtenidas en embarazos gemelares
o triples, segn sea el caso.

43

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

El crecimiento subptimo de uno de los fetos se explica


por alguna de las siguientes condiciones:

/R

III
a. Una reparticin inequitativa de la placenta entre
(E. Shekelle)
los fetos.
Gratacos
E, 2007
b. Anomalas en la insercin placentaria del feto con
crecimiento anormal (velamentosa).
c. Alteraciones en la distribucin dentro de la
placenta de los vasos placentarios.

La clasificacin del CIR-s se expone en la Tabla 4.


Mediante esta clasificacin, realizada a partir de la
forma de la onda de la arteria umbilical mediante
III
ultrasonido Doppler en el feto pequeo, es posible
(E. Shekelle)
establecer la evolucin clnica, pronstico, manejo y
Gratacos E, 2007
riesgo de muerte.
Esta clasificacin adems permite agrupar a los casos
con caractersticas similares para determinar la eficacia
de manejos instalados con fines de investigacin clnica.

Tras la identificacin en la gestacin monocorial de un


CIR-s es necesario su envo a una unidad mdica de
mayor capacidad resolutiva y que cuente con
experiencia en el manejo de estos casos. Como se
puede apreciar, por el momento, su manejo plantea un
reto para el clnico, adems de que ser necesario un
equipo neonatal con experiencia en el manejo de la
prematurez y sus complicaciones asociadas.
El manejo de la gestacin monocorial se describe en el
Algoritmo 2.
2

44

Punto de Buena
Buena Prctica

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

4.4.4.3 Embarazos monocoriales monoamniticos


monoamni ticos

Evidencia / Recomendacin

/R

Nivel / Grado

Los embarazos monocoriales monoamniticos son muy


raros (1-2% de los embarazos monocoriales son
monoamniticos). Estn asociados a resultados
IIb / III
perinatales adversos resultantes de las complicaciones
(E. Shekelle)
secundarias al entrecruzamiento de los cordones
Baxi LV, 2010
umbilicales (nico en embarazos monoamniticos);
DeFalco LM, 2006
adems, de otras complicaciones asociadas al embarazo
Cordero L, 2006
gemelar o triple de alto riesgo (crecimiento fetal
discordante, anomalas fetales, muerte fetal sola, parto
pretrmino y STFF).

La mayora de los embarazos monoamniticos existe


III
entrecruzamiento de los cordones umbilicales, por lo
que se recomienda finazaliar de forma electiva a las 32
(E. Shekelle)
Shekelle )
semanas de gestacin mediante cesrea tras la RCOG Guideline No.51,
conclusin de un ciclo de inductores de madurez 2008
pulmonar.

A pesar de que parece una conducta agresiva la


finalizacin del embarazo monocorial monoamnitico
de forma electiva a las 32 semanas, los centros que
cuentan con la mayor experiencia en este tipo de
embarazos han reportado que tras esta semana el
nmero de accidentes relacionados con el
entrecruzamiento de cordones se incrementa de forma
exponencial. Se recomienda no intentar ir ms all de
este punto de la gestacin cuando existen fetos
compartiendo saco amnitico.

45

Punto de
d e Buena
Buena Prctica

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

4.4.5 Vigilancia materna


4.4.5.
4.4.5.1 Trastornos hipertensivos del embarazo

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La hipertensin inducida por el embarazo es una


IIimportante causa de morbilidad y mortalidad para el
II- b / III
binomio. Los embarazos mltiples estn asociados con
(E. Shekelle)
un mayor riesgo de hipertensin inducida por el Coonrod DV, 1995
embarazo; el embarazo gemelar se asocia con un riesgo RCOG, 2011
dos a tres veces mayor de desarrollar hipertensin Campbell DM 1999
arterial.

La incidencia de la preeclampsia es 2.6 veces mayor en


I / IIII- 2 / III
los embarazos gemelares que en embarazos con feto
(ACOG,
2004)
nico y es mayor en los gestaciones triples que en los
Sibai BM, 2000
embarazos gemelares.
Mastrobattista JM, 1997
Adems, de presentarse preeclampsia en el embarazo Krotz S, 2002
mltiple, su presentacin clnica suele ser temprana y
severa.

La hipertensin gestacional y preeclampsia (ambas


antes de las 35 semanas de gestacin) y la hipertensin
con presin arterial diastlica mayor a 110 mm Hg se
III
producen 12.4 veces, 6.7 veces y 2.2 veces ms,
respectivamente, en embarazos gemelares en (ACOG, 2004)
Krotz S, 2002
comparacin con los embarazos con feto nico.
El desprendimiento de placenta tambin es de 8.2
veces ms probable.

Los embarazos mltiples, como resultado de tcnicas


de reproduccin asistida (TRA), parecen estar en mayor
riesgo de desarrollar hipertensin tras su comparacin
IIII- 2
con los espontneos, se desconocen los motivos de esta
(ACOG, 2004)
asociacin.
Lynch A, 2002
Los embarazos de TRA tienen un aumento en el riesgo
(riesgo relativo 2.1) de desarrollar preeclampsia,
incluso tras eliminar posibles variables confusoras.

46

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

III
Los embarazos mltiples de alto orden tambin son
(ACOG, 2004)
ms propensos a desarrollar preeclampsia atpica.
Heller CS, 1997

En mujeres con embarazos triples o cudruples y que


presentan preeclampsia: el 50% tienen hipertensin, el
III
38% edema y slo el 19% proteinuria antes del parto. (ACOG, 2004)
El 60% de los casos tena dolor epigstrico y 56% Hardardottir H, 1996
desarrollaron sndrome de HELLP.

/R

A un mayor nmero de fetos presentes en el embarazo,


se incrementa la posibilidad de que se presente
preeclampsia, adems con una presentacin clnica ms
agresiva y menos convencional que en el embarazo
nico.

La reduccin fetal en embarazos triples, para


IIII- 2
convertirlos en gemelares, puede disminuir el riesgo de
(ACOG,
2004)
preeclampsia hasta en un 16%.
Smith-Levitin M, 1996

El tratamiento de las complicaciones hipertensivas en


embarazos mltiples no ha sido estudiado de forma
prospectiva. Aunque a muchas mujeres con embarazos
mltiples de alto orden se les indica guardar reposo en
cama, este manejo no se ha asociado con la
prolongacin de la gestacin o til para evitar
complicaciones hipertensivas, el nico beneficio
reportado es un aumento en el peso fetal.

Punto de Buena
Buena Prctica

IIII- 1
Si existe antes del trmino de la gestacin un cuadro
(ACOG, 2004)
como preeclampsia severa, sndrome de HELLP u otra
Andrews WW, 1991
complicacin hipertensiva grave, la referencia a un
tercer nivel de atencin puede mejorar los resultados,
tanto para la mujer como para sus fetos.
No est claro si los riesgos asociados con posponer la
resolucin del embarazo mltiple cuando existen
trastornos hipertensivos para administrar esteroides se
vean compensados por los beneficios de la exposicin
prenatal a inductores de madurez pulmonar.

47

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

La medicin de la tensin arterial y el anlisis de orina


C
en bsqueda de proteinuria en cada consulta prenatal
(E. Shekelle)
debe ser una prctica rutinaria del personal de salud en
RCOG, 2011
los embarazos mltiples y contribuir a detectar
NICE, 2011
trastornos hipertensivos asociados al embarazo.
Asesorar a las mujeres con embarazo mltiple que
deben tomar 75 mg de aspirina todos los das, desde la
12 semana hasta la resolucin del embarazo si tiene
uno o ms de los siguientes factores de riesgo para
hipertensin:

Primer embarazo
Edad 40 aos o ms
Intervalo entre embarazos de ms de 10 aos
ndice de masa corporal (IMC) mayor a 35
Kg/m2 en la primera visita
Historia familiar de pre-eclampsia.

C
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
NICE, 2011

4.4.5.2 Diabetes gestacional

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

IIII- 1 / IIII- 3
La incidencia de la diabetes gestacional en embarazos
(ACOG, 2004)
gemelares es mayor que en los embarazos con feto
Schwartz DB, 1999
nico, y la incidencia en embarazos triples es mayor que
Sivan E, 2002
en los embarazos gemelares.
Roach VJ, 1998

Tras la eliminacin de posibles variables de confusin,


cada feto adicional incrementa el riesgo de diabetes
IIII- 1 / IIII- 3
gestacional en un factor de 1.8 veces.
(ACOG, 2004)
La probabilidad de diabetes gestacional en el embarazo Roach VJ, 1998
gemelar es del 3 al 6%, mientras que en el embarazo Sivan E, 2002
triple es del 22 al 39%.

48

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

En la asociacin entre embarazo mltiple y diabetes


gestacional, no existe suficiente evidencia para emitir
recomendaciones en los siguientes aspectos:
Momento ideal para la prueba de deteccin,
Nmero ideal de ingesta calrica por da,
IIII- b
Ganancia ptima de peso de la Madre,
(E. Shekelle)
Prolongacin hacia el embarazo del manejo con ACOG, 2004
hipoglucemiantes orales en mujeres con sndrome de
ovario poliqustico,
Forma ptima del uso de insulina,
Mtodo ideal de vigilancia fetal,
Momento oportuno para la resolucin del embarazo.

El manejo del embarazo mltiple con diabetes


gestacional es multidisciplinario, entre los personajes de
salud que deberan intervenir se encuentran:
B
Gineco-obstetra,
(E. Shekelle)
Endocrinlogo que tenga experiencia en el
ACOG, 2004
tratamiento de mujeres embarazadas con diabetes,
Mdico materno-fetal o Perinatlogo y
Nutrilogo o Dietista.

La alta incidencia de diabetes gestacional e


hipertensin en los embarazos mltiples de alto orden
B
justifica la implementacin de programas dirigidos a la
(E. Shekelle)
deteccin temprana y seguimiento de estas ACOG, 2004
complicaciones.

4.4.5.3
4.4.5.3 Otras complicaciones

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado
Grad o

Hgado graso agudo


En el embarazo mltiple existe un mayor riesgo de que
se presente un hgado graso agudo; se caracteriza por
III
coagulopata severa, hipoglicemia, hiperamonemia y
(ACOG, 2004)
puede incluso provocar muerte fetal o materna.
Davidson KM, 1998
El proceso de la enfermedad suele detenerse con parto,
aunque en el puerperio puede ser complicado por
pancreatitis y/o diabetes inspida.

49

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

La coagulopata presente complica la resolucin del


embarazo porque lo que con este fin, la cesrea, suele
ser requerida.

El diagnstico puede retrasarse, debido a que lo los


III
sntomas suelen encontrarse tambin presentes en el (ACOG, 2004)
tercer trimestre del embarazo, incluyen: anorexia, Castro MA, 1999
nuseas, vmitos y malestar general.
Existen datos clnicos de preeclampsia en al menos un
tercio de las mujeres afectadas.

El hgado graso agudo es raro y ocurre en 1 de cada


10,000 embarazos con feto nico.

IIII- 2 / III
(ACOG, 2004)
Sin embargo, el 14% de los casos reportados han Davidson KM, 1998
ocurrido en embarazos gemelares y reportes recientes Castro MA, 1999
indican que la tasa puede ser tan alta como 7% en Malone FD, 1998
embarazos triples.

Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV)

Los factores ms comnmente asociados con el


tromboembolismo son el embarazo mltiple, parto por
cesrea, resolucin del embarazo antes de las 36
semanas de gestacin, un ndice de masa corporal de 25
o ms alto, y edad materna de 35 aos o ms.

IIII- 2 / IIII- 3
(ACOG, 2004)
Chang J, 2003
de Swiet M. 2000
Simpson EL, 2001

Otros factores coadyuvan al incremento en el riesgo de


ETV en el embarazo mltiple, entre otros se encuentran
el reposo en cama y el aumento en el tamao del tero
que obstruye el retorno venoso y contribuye a la estasis
IIII- 2
de las extremidades inferiores.
(ACOG, 2004)
El embarazo mltiple se asocia con aumento Simpson EL, 2001
significativo en el riesgo de ETV, incluso despus de
controlar otros riesgos asociados.

50

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

La anticoagulacin rpida y sostenida es necesaria para


la ETV confirmada. Debido a que el volumen sanguneo
se incrementa en una mayor proporcin en el embarazo
mltiple, puede ser difcil alcanzar un nivel teraputico
ptimo de anticoagulacin.
B
Por otro lado, dada la mayor probabilidad de resolucin
(E. Shekelle)
de urgencia en el embarazo mltiple, la forma de la ACOG, 2004
anticoagulacin elegida debe ser fcilmente reversible.
En estos casos el manejo interdisciplinario con la
inclusin del personal de mayor experiencia es
fundamental.
Dermatosis
Se producen con mayor frecuencia en embarazos
mltiples. El 3% de los embarazos gemelares y un 14%
de los triples se complican por ppulas pruriginosas de
III
III
(ACOG, 2004)
urticaria y pstulas del embarazo, (en comparacin con
slo el 0,5% de los embarazos con feto nico).
Elling SV, 2000
Las ppulas pruriginosas de urticaria y pstulas del
embarazo afectan con mayor frecuencia a las mujeres
primigestas en el tercer trimestre.

4.4.6 Reduccin
Reducci n embrionaria y feticidio selectivo
selectivo

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Reduccin embrionaria
El embarazo mltiple de alto orden crea un dilema
mdico y tico. En un embarazo con 4 o ms fetos, la
probabilidad de que sobrevivan todos, adems de
permanecer intactos hasta el final de la gestacin es
baja; por otro lado, seguramente la mujer
IIII- b
experimentar seria morbilidad. Sin embargo, en este
(E.
Shekelle)
caso, la reduccin embrionaria a embarazo triple o
gemelar se asocia con un riesgo significativo de perder o ACOG, 2004
bien otro feto o todo el embarazo.
La mayora de los estudios concluyen que los riesgos
asociados con un embarazo cudruple o de mayor orden
superan con claridad a los riesgos de realizar una
reduccin embrionaria.

51

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Despus de la reduccin embrionaria, existe una tasa de


prdida del embarazo de 11.7%, y una de parto con
prematurez extrema (entre 25 y 28 semanas de
gestacin) del 4.5%.
IIII- 3 / I
La posibilidad de perder un feto adicional o todo el
(ACOG, 2004)
embarazo y la posibilidad de parto muy tempranamente
Evans MI, 1996
se incrementa segn el nmero inicial de fetos; hasta el
23% de los embarazos que inician con 6 o ms fetos
pueden perderse antes de las 24 semanas de gestacin;
solamente el 20% alcanzan las 37 o ms semanas.
La reduccin fetal del embarazo mltiple de alto orden
IIII- 2 / IIII- 3 / III
se asocia con un incremento en el riesgo de restriccin (ACOG, 2004)
del crecimiento intrauterino (RCIU) en los fetos Kadhel P, 1998
restantes.
Depp R, 1996
Alexander GR, 1998
Berkowitz RL, 1993

La monocorionicidad puede complicar el procedimiento


de reduccin; si un feto de una pareja de gemelos
IIII- 3
monocoriales es reducido inadvertidamente, la (ACOG, 2004)
hipotensin repentina y fenmenos trombticos Benson CB, 1998
pueden provocar la muerte o dao en su hermano.

A los padres de un embarazo mltiple de alto rden


fetal (3 o ms fetos) se les debera otorgar una amplia
B
consejera acerca de los riesgos para la madre y sus hijos
que existen en este tipo de gestacin y se les debera de (Consensus 50th Study
ofrecer la posibilidad de realizar una reduccin Group RCOG, 2006)
embrionaria en centros que cuenten con experiencia en
el procedimiento.

No existe informacin disponible proveniente de


ensayos clnicos aleatorizados que informen los riesgos
y beneficios de la reduccin embrionaria en mujeres con
embarazos mltiples.
Realizar ensayos clnicos, tras llevar a cabo una
Ia
aleatorizacin en los que en un grupo se maneje de
(E. Shekelle)
forma expectante y al otro se le practique una
reduccin embrionaria, plantea dificultades al Dodd JM, 2012
investigador, dado que varias parejas rechazarn el
manejo de la reduccin embrionaria, particularmente
aquellas con antecedentes de infertilidad. Este aspecto
complica la disponibilidad de informacin para uso
clnico.

52

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

/R

A pesar de que existen recomendaciones de grupos


internacionales para practicar una reduccin
embrionaria en embarazos mltiples a partir de tres
fetos, por el momento no existe evidencia proveniente
de ensayos clnicos aleatorizados que muestre que tal
prctica sea de beneficio y se asocie con menos
morbilidad y/o mortalidad para la Madre y sus hijos.

Punto de Buena
Buena Prctica

El manejo de embarazos mltiples de alto orden debera


de llevarse a cabo en unidades mdicas con experiencia
y las decisiones llevadas a cabo bajo el consenso del
personal de salud y con la participacin de los Padres en
este proceso.

Feticidio selectivo
III
Consiste en aplicar una tcnica de reduccin fetal de
(ACOG, 2004)
forma selectiva a un feto anmalo o aneuploide en un
Berkowitz RL, 1996
embarazo mltiple.
Los riesgos de este procedimiento son superiores a los
asociados con la reduccin embrionaria.

Todo caso con anomala discordante en la gestacin


C
mltiple debe ser referido y manejado en una Unidad de
(Consensus 50th Study
Medicina Fetal que cuente con personal de salud con
Group RCOG, 2006)
experiencia y entrenamiento especficos.

El riesgo de perder el embarazo, prematurez o peso


IIII- 2
menor a 2500 g. en el sobreviviente, es mayor cuando
(ACOG, 2004)
el feto que se reduce cubre el crvix y cuando se realiza
Lynch L, 1996
el procedimiento despus de las 20 semanas.

/R

La tcnica a utilizar depender si se trata de una


gestacin mono o bicorial. En el caso de gestacin
monocorial se deber recordar que al estar los fetos
unidos mediante vasos sanguneos a nivel
placentario, toda sustancia que entre en la circulacin
sangunea de unos de los fetos, ingresar en la de su
hermano.
Este manejo con feticidio selectivo slo se debe llevar a
cabo en centros de con experiencia en medicina Fetal.
Como se mencion con anterioridad en la seccin de
CIR-s, en algunas circunstancias el manejo con oclusin
de cordn es la nica opcin disponible para evitar la
muerte o lesin neurolgica de fetos sobrevivientes.

53

Punto de Buena
Buena Prctica

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

4.4.7 Parto pretrmino


4.4.7.
4.4.7.1 Prediccin
Predi ccin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El parto pretrmino espontneo y pretrmino


iatrognico son ms frecuentes en los embarazos
mltiples.
Ms del 50% de los gemelos y casi todos los trillizos
nacen antes de las 37 semanas de gestacin.

Entre el 15 al 20% de los ingresos a las Unidades de


Terapia Intensiva Neonatal se asocian a gemelos o
trillizos prematuros.

III
(E. Shekelle)
La prematurez extrema (nacimientos antes de las 28
semanas de gestacin), tambin se presenta con ms RCOG, 2011
frecuencia en los embarazos mltiples.
La prematuridad es la principal causa de los resultados
adversos neonatales e infantiles entre los gemelos y
trillizos.
La prediccin y prevencin del parto pretrmino son los
objetivos ms importantes para mejorar los resultados
perinatales en embarazos mltiples.

Las mujeres con embarazo mltiple tienen mayor riesgo


III
de parto pretrmino espontneo si han tenido
(E. Shekelle)
previamente un parto pretrmino en un embarazo con RCOG, 2011
feto nico.
NICE, 2011
No se recomienda utilizar como nica prueba a la
C
medicin de fibronectina fetal en secreciones vaginales
(E. Shekelle)
para predecir el riesgo de parto pretrmino espontneo RCOG, 2011
en embarazos mltiples.
NICE, 2011
C
No se recomienda utilizar la vigilancia domiciliaria de la
(E.
Shekelle)
actividad uterina para predecir el riesgo de parto
RCOG, 2011
pretrmino espontneo en embarazos mltiples.
NICE, 2011

54

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Medicin de la longitud cervical por ecografa

La longitud cervical corta, evaluada mediante ecografa


IIII- 2
endovaginal, es un fuerte predictor de parto pretrmino (ACOG, 2004)
en el embarazo gemelar.
Goldenberg RL, 1996
En embarazos gemelares, una longitud cervical menor a Souka AP, 1999
25 mm a las 24 semanas, es el mejor predictor para Imseis HM, 1997
nacimiento espontneo a las 32, 35 y 37 semanas.

Estudios realizados en embarazos triples reportan datos


II
similares, con mediciones de longitud cervical
(ACOG, 2004)
comparables a las reportadas para embarazos
Ramin KD, 1999
gemelares.
En mujeres asintomticas, la medicin de la longitud
cervical realizada tempranamente en el segundo
trimestre puede ser de utilidad para seleccionar a un
grupo de gestaciones con un incremento en el riesgo de
parto pretrmino.

IIa
(E. Shekelle)
Sin embargo, la sensibilidad de la prueba es baja, esto Lim AC, 2011
significa que una gran proporcin de embarazos
finalizarn de forma prematura a pesar de contar con un
crvix largo de forma temprana en el segundo
trimestre.

/R

Los estudios que evalan la capacidad de predecir parto


pretrmino en el embarazo mltiple mediante la
medicin de la longitud cervical, muestran una gran
heterogeneidad en cuanto al momento idneo para
realizar la prueba, el punto de corte a utilizar y las
intervenciones realizadas tras conocer el resultado. Por
esta razn, en este momento no se puede recomendar
una estrategia de prediccin que realmente tenga un
impacto favorable en la actividad clnica.

C
No se recomienda utilizar a la longitud cervical (con o
(E.
Shekelle)
sin fibronectina fetal) rutinariamente para predecir el
riesgo de parto pretrmino espontneo en embarazos RCOG, 2011
NICE, 2011
mltiples.

55

Punto de Buena
Buena Prctica

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

4.4.7.2 Prevencin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los mismos factores que contribuyen en el parto


pretrmino en embarazos con feto nico afectan
embarazos mltiples, entre los ms comunes se
encuentran:
Infeccin del tracto genital superior e inferior,
Sobredistensin uterina,
IIII- b
Incompetencia stmico-cervical,
(E. Shekelle)
Complicaciones mdicas maternas;
ACOG, 2004
Estrs materno y
Anormalidades fetales, placentarias y uterinas.
Sin embargo, la identificacin de estos factores de
riesgo, no han conducido al desarrollo de protocolos o
terapias eficaces para prevenir el parto pretrmino.

Cerclaje profilctico
En un Meta-anlisis se demostr que en el embarazo
gemelar, el parto antes de las 35 semanas de gestacin
era dos veces ms frecuente cuando se aplic un
1++
cerclaje indicado por ultrasonido comparado con (RCOG Guideline 2011)
manejo expectante en mujeres en las que se identific
una longitud cervical menor a 25 mm (RR 2.15; IC
95%: 1.15-4.01).

La prctica de aplicar un cerclaje en embarazos


mltiples en comparacin con no hacerlo, puede estar
1++
asociado con un incremento de la mortalidad perinatal
(RCOG Guideline 2011)
aunque esto no es estadsticamente significativo (RR:
2.66; IC 95%: 0.83-8.54).

En embarazos gemelares, la aplicacin de cerclaje, en


comparacin con no colocarlo, no se asocia con una
2++
disminucin significativa de parto prematuro a las 34
(RCOG Guideline 2011)
semanas de gestacin o menos.

56

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

El uso del cerclaje cervical en gestaciones mltiples,


est asociado con un incremento en la prdida del
2++
embarazo o muerte fetal antes del egreso del hospital (RCOG Guideline 2011)
(OR 5.88; 95% IC 1.14-30.19)
No se recomienda la realizacin de un cerclaje en el
embarazo mltiple, ya que existen algunas evidencias
B
que sugieren que puede ser perjudicial y podra
(RCOG Guideline 2011)
asociarse con un incremento en parto pretrmino y
perdida gestacional
Hospitalizacin rutinaria

I / IIII- 1
(ACOG,
2004)
Cuatro ensayos prospectivos aleatorizados y un estudio
retrospectivo demostraron que el reposo en cama Andrews WW, 1991
dentro del hospital no prolonga la duracin de la Crowther CA, 1990
MacLennan AH, 1990
gestacin gemelar.

No existe evidencia de que la poltica de hospitalizar a


la mujer con embarazo mltiple para que guarde reposo
en cama, disminuya el riesgo de parto pretrmino.

A
(E.
Shekelle)
El manejo con hospitalizacin en el embarazo mltiple
podra ser perjudicial ya que incrementa el riesgo de Crowther CA, 2008
nacimiento antes de las 34 semanas (OR: 1.8; IC 95%:
1.01 3.3).
IIII- 1 / IIII- 2
La evaluacin del valor de hospitalizacin electiva para
(ACOG, 2004)
embarazos triples tambin no ha logrado identificar
Crowther CA, 1991
ninguna diferencia significativa en el resultado perinatal
Adams DM, 1998
despus de la hospitalizacin.

Restriccin de actividades y descanso en el hogar

Aunque esta es la terapia ms comnmente prescrita


para el embarazo mltiple, no ha sido evaluado en un
IIII- 3 / III
III
modo prospectivo y aleatorizado.
(ACOG, 2004)
La mayora de los anlisis retrospectivos que analizan el Syrop CH, 1985
Ron-el R, 1981
reposo en cama para evitar el parto pretrmino en la
gestacin mltiple se encuentran fuertemente
sesgados, adems en algunos se desconoca que exista
un embarazo mltiple.

57

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Tocolticos

I / IIII- 1
Ensayos que evalan el uso profilctico con tocolticos
para evitar el parto pretrmino en embarazos mltiples (ACOG, 2004)
no muestran efectos consistentes respecto a la edad al OLeary JA, 1986
Ashworth MF, 1990
nacimiento, peso al nacer o mortalidad neonatal.
Es importante sealar que los riesgos asociados con
este manejo se potencian en los embarazos mltiples.

Los beta-mimticos se asocian con aumento del estrs


IIII- 1 / III
cardiaco materno y fetal y diabetes gestacional, estas (ACOG, 2004)
complicaciones ocurren con ms frecuencia en Fletcher SE, 1991
embarazos mltiples, incluso en terapias sin - Gabriel R, 1994
mimtico.

En mujeres con embarazos mltiples existe un mayor


IIII- 3
riesgo de presentar edema pulmonar cuando se (ACOG, 2004)
ministran simultneamente: tocolticos, esteroides y Perry KG Jr, 1995
lquidos intravenosos.
Katz M, 1981

No hay pruebas suficientes que soporten o


A
contraindiquen el uso de betamimticos orales
(E. Shekelle)
profilcticos para prevenir el parto pretrmino en
Yamasmit W, 2008
mujeres con embarazo gemelar.

Debido a los riesgos asociados a la administracin de


B
tocolticos en embarazos de alto orden, deberan ser
ACOG, 2004
usados con precaucin y juiciosamente.

No utilizar las siguientes intervenciones (solas o en


combinacin) rutinariamente para prevenir el parto
C
pretrmino espontneo en embarazos mltiples:
(E.
Shekelle)
Reposo en cama domiciliario u hospitalario,
RCOG, 2011
Progesterona intramuscular o vaginal
NICE, 2011
Cerclaje cervical
Tocolticos orales.
Progesterona
En poblacin de embarazos mltiples sin seleccin de
Ib
acuerdo a criterios de riesgo, la administracin de
(E. Shekelle)
progesterona es inefectiva para reducir en forma
Norman JE, 2009
considerable la proporcin de casos con parto
pretrmino.
58

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

4.4.8
4.4.8 Inductores de maduracin pulmonar

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Est bien establecido que la administracin prenatal de


IIb
corticoesteroides reduce las complicaciones neonatales
(E. Shekelle)
en los recin nacidos prematuros de embarazos con feto
RCOG, 2011
nico.
Dado que el riesgo de parto pretrmino es mayor en
embarazos mltiples se debe tener en cuenta si la
III
administracin prenatal en forma rutinaria (cuando el
(E. Shekelle)
parto pretrmino no se espera inminente) es eficaz en
RCOG, 2011
la reduccin de complicaciones neonatales en los
embarazos gemelares o triples.
No se ha examinado el efecto de la administracin
prenatal de los esteroides antenatales y posible eficacia
en los embarazos mltiples.
IIb
Sin embargo, diversas instituciones de salud
(ACOG, 2004)
recomiendan que todos los las mujeres en trabajo de
parto pretrmino y que no tengan contraindicaciones NICE, 1994
para el uso de esteroides, se les debiera administrar un
ciclo de inductores de madurez pulmonar, sin tener en
cuenta el nmero de fetos.
En los recin nacidos de mujeres que recibieron varios
ciclos de corticoesteroides, se ha demostrado una
reduccin en el peso al nacer y de la circunferencia
Ia / II
ceflica, en comparacin con las que recibieron slo un
(E. Shekelle)
ciclo. Adems, no existe evidencia sobre beneficios y
Roberts D, 2009
riesgos a largo plazo
Crowther CA, 2007
Estudios retrospectivos han mostrado que los
corticoesteroides son menos efectivos en los embarazos
mltiples que en los embarazos con feto nico.
Informar a las mujeres con embarazo mltiple del
C
mayor riesgo de que exista parto pretrmino y de los
(E. Shekelle)
beneficios de los corticoesteroides.
RCOG, 2011
NICE, 2011

59

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Se recomienda que a las mujeres con amenaza de parto


pretrmino, sin contraindicaciones para el uso de
C
esteroides, se les d un ciclo de maduracin pulmonar, (ACOG, 2004)
sin tener en cuenta el nmero de fetos.
No utilizar uno o mltiples ciclos rutinarios de
corticoesteroides, en embarazos mltiples.

C
(E. Shekelle)
Informar a las mujeres que no se obtiene ningn RCOG, 2011
beneficio con la administracin profilctica de NICE, 2011
corticoesteroides.

4.4.9 Muerte fetal

Evidencia / Recomendacin

El manejo por el personal de salud, ante la muerte de


III
uno de los fetos en el embarazo gemelar, ser
(E. Shekelle)
determinado principalmente por la corionicidad.
Valenzuela P, 2011
Tras la muerte de uno de los fetos en un embarazo
gemelar monocorial, el riesgo de muerte y
anormalidades neurolgicas en el sobreviviente es de
12 y 18% respectivamente.

R
El personal de salud debe advertir que esta situacin es
mucho ms grave que la muerte de uno de los fetos de
una gestacin bicorial, y el manejo de estos embarazos
es complejo.

Nivel / Grado

B
(RCOG, 2011)

El personal de salud debera reconocer que los riesgos


C
(E. Shekelle)
de muerte fetal o alteraciones en el desarrollo
neurolgico no se limitan a embarazos complicados con RCOG, 2011
STFF.

60

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

La muerte de alguno de los fetos en un embarazo


B
monocorial requiere el envo de la paciente al centro
(RCOG, 2011)
regional de atencin de Medicina Fetal.
Tras la muerte de un feto en la gestacin monocorial, y
dada la posible exsanguineacin de su hermano. La
anemia en el sobreviviente puede ser evaluada
D
mediante la medicin de la velocidad sistlica mxima (RCOG, 2011)
de la arteria cerebral media mediante ultrasonido
Doppler.
Ante la muerte de uno de los fetos en embarazos
gemelares se recomienda:

Buscar signos de amenaza de aborto y parto


pretrmino.
Vigilancia fetal del sobreviviente.
B
Maduracin pulmonar en caso de que se anticipe la
(E. Shekelle)
posibilidad de parto pretrmino.
Valenzuela P, 2011
Rhogam profilctico si la Madre es Rh negativo.
Medicin de fibringeno y recuento plaquetario si la
edad gestacional es mayor a 20 semanas y la
muerte se produjo hace 4 o ms semanas.
Consejo y apoyo psicolgico a la paciente y su
familia.

Ante la muerte de uno de los fetos en embarazos


gemelares monocoriales se recomienda:

Referir al centro de Medicina Fetal regional.


Evaluar la velocidad sistlica mxima de la arteria
B
cerebral media mediante ultrasonido Doppler para
(E. Shekelle)
detectar anemia y predecir el riesgo de dao Valenzuela P, 2011
cerebral.
Seguimiento del feto sobreviviente mediante
ultrasonido, de ser normal, considerar la posibilidad
de realizar una resonancia magntica cerebral fetal
2 a 3 semanas despus de la muerte de su hermano.

61

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

4.4.10 Manejo en el tercer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El sndrome de transfusin feto-fetal (STFF) es una


complicacin grave del embarazo monocorial que debe
III
ser manejado por personal con experiencia (Gineco(E. Shekelle)
Obstetra, Perinatlogo o Medico Fetal y Neonatlogo).
RCOG, 2011
Su presencia es una indicacin para referir a una unidad
mdica hospitalaria de tercer nivel.
El crecimiento fetal discordante, anomalas fetales y
muerte de alguno de los fetos en embarazos mltiples
III
estn asociados a pobres resultados perinatales. Su
(E. Shekelle)
manejo es complejo y debe ser llevado a cabo en el RCOG, 2011
tercer nivel de atencin.
La muerte de alguno de los fetos en el embarazo
mltiple incrementa la morbilidad y mortalidad
perinatal
en
el(os)
hermano(s)
vivo,
independientemente de la corionicidad.

III
Sin embargo, la muerte de un feto en un embarazo
(E. Shekelle)
gemelar monocorial, plantea un momento crtico para la
RCOG, 2011
toma de decisiones clnicas en las primeras 24 a 48
horas que son determinantes para la integridad del
gemelo vivo. El riesgo de muerte del sobreviviente en
embarazos monocoriales es del 12% y en bicoriales del
4%.
El manejo informado y por personal con experiencia
tras la muerte de uno de los fetos es vital; una
intervencin inadecuada puede llevar al nacimiento del
gemelo vivo con muy alto riesgo de dao neurolgico,
que podra ser agravado por los efectos de la
prematuridad.

III
(E. Shekelle)
El gemelo que sobrevive, tras la muerte de su hermano Ong SSC, 2006
monocorial, tiene un riesgo significativo de morbilidad
en el desarrollo neurolgico por efecto de la
hipoperfusin sbita secundaria a la exsanguineacin
asociada con las comunicaciones vasculares
intraplacentarias que existen entre ambos.

62

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Embarazo de triples en general

Los embarazos triples son relativamente raros, en


III
Inglaterra, menos de 200 embarazos estn asociados
(E. Shekelle)
nacimientos triples cada ao. El embarazo triple
RCOG, 2011
conlleva un riesgo mayor de mortalidad materna e
infantil, que se incrementa en los embarazos triples
monocoriales y bicoriales.

La planificacin y vigilancia de la atencin mdica de


estos embarazos complicados, en colaboracin con los
equipos de mdicos especialistas (Gineco-Obstetra o
Perinatlogo o Medicina Fetal) debe resultar en una
atencin ptima, porque los equipos de especialistas
tienen ms experiencia y pericia en la evaluacin de los
III
riesgos clnicos y posibles resultados.
(E. Shekelle)
Estos mdicos especialistas tambin deben ser capaces
RCOG, 2011
de dar a las mujeres con embarazo triple, informacin
sobre las opciones y posibles resultados de las
intervenciones y no intervenciones, asesoramiento y
apoyo necesario cuando se enfrentan a decisiones
difciles y manejo del potencial estrs emocional y
alteraciones psicolgicas.

La atencin multidisciplinaria en el tercer nivel de


atencin entre los diferentes servicios facilita el acceso
entre los diferentes servicios, neonatal o peditrico,
segn sea el caso.
La referencia de mujeres con embarazos triples a los
servicios
especializados
tendrn
importantes
III
implicaciones de recursos, probablemente sea
inconveniente para la mujer y su pareja ya que puede
(E. Shekelle)
provocar ansiedad adicional; sin embargo, podra ser RCOG, 2011
reconfortante y til para algunas mujeres que estn
experimentando complicaciones (crecimiento fetal
discordante, anomalas fetales, muerte fetal sola, parto
pretrmino y STFF). Sera conveniente evaluar los
beneficios de la referencia por los costos econmicos y
personales.

63

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Solicitar la interconsulta con el Mdico no Familiar


(Gineco-obstetra o Perinatlogo o Medicina Fetal) del
tercer nivel de atencin para:
Embarazos
gemelares
monocoriales
monoamniticos
Embarazos triples monocoriales monoamniticos
C
Embarazos triples monocoriales biamnioticos
(E. Shekelle)
Embarazos triples bicoriales biamnioticos
RCOG, 2011
Embarazos complicados por cualquiera de lo NICE, 2011
siguiente:
o Crecimiento fetal discordante
o Anomalas fetales
o Muerte de alguno de los fetos.
o Sndrome de transfusin feto-fetal.

4.5 Momento y va de nacimiento

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Es comnmente reconocido por los mdicos


especialistas que los embarazos mltiples tienden a
llegar a su fin antes que los embarazos con feto nico.

Tambin es ampliamente reconocido, aunque a menudo


III
impugnado entre los mdicos, que los resultados
(E. Shekelle)
perinatales en embarazos mltiples empeoran con el RCOG, 2011
aumento de la edad gestacional despus de las 37
semanas. Como resultado, a las mujeres con embarazos
mltiples se les aconseja a menudo someterse a un
parto electivo, sin ninguna indicacin obvia aparente.

C
Comentar a las mujeres con embarazos mltiples, la
(E. Shekelle)
fecha y las formas de la resolucin del embarazo, al
RCOG, 2011
inicio del tercer trimestre.
NICE, 2011

64

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Todas las mujeres que tienen un embarazo mltiple


tienen la necesidad de que se les sea otorgada una
C
informacin especfica respecto a la decisin del
(Consensus 50th Study
momento del nacimiento, las evaluaciones del bienestar
Group RCOG, 2006)
de los neonatos tras el nacimiento e incluyendo
aspectos relacionados con la lactancia materna.

C
Informar a las mujeres con embarazo gemelar que cerca
(E.
Shekelle)
del 60% de estos embarazos resultan en nacimientos
RCOG, 2011
espontneos antes de la 37 semana de gestacin.
NICE, 2011

C
Informar a las mujeres con embarazos triples que cerca
(E. Shekelle)
del 75% de estos embarazos terminan en parto
RCOG, 2011
espontneo antes de las 35 semanas de gestacin.
NICE, 2011

Informar a las mujeres con embarazos mltiple, que el


C
(E. Shekelle)
parto pretrmino espontneo o electivo, estn
asociados con un mayor riesgo de ingresar a la Unidad RCOG, 2011
NICE, 2011
de Terapia Intensiva Neonatal.

Las ventajas potenciales del parto electivo en mujeres


Ia
con un embarazo gemelar a partir de las 37 semanas de
(E. Shekelle)
gestacin incluyen una reduccin en la mortalidad y
Dodd
JM,
2008
morbilidad perinatal.

La decisin de terminar de forma electiva del embarazo


debe considerar el incremento en el riesgo que implica
practicar una cesrea, as como los riesgos potenciales
para los recin nacidos asociados con el parto
A
prematuro, incluyendo el sndrome de distrs
(E. Shekelle)
respiratorio, y la necesidad de admisin a la unidad de Dodd JM, 2008
terapia intensiva neonatal. Deberan considerarse los
puntos de vista de las mujeres sobre el parto electivo
versus la supervisin prenatal continua.

En embarazos gemelares sin complicaciones, la


finalizacin electiva a las 37 semanas, se asocia con una
Ib
reduccin en el riesgo de resultados perinatales
(E. Shekelle)
adversos para los neonatos. (Razn relativo: 0.39; IC Dodd JM, 2012
95%: 0.20-0.75)

65

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Informar a las mujeres con embarazo gemelar


monocorial sin complicaciones, que el parto electivo a
C
las 36 semanas, no parece estar asociado con un mayor
(E. Shekelle)
riesgo de resultados adversos graves y que la RCOG, 2011
continuacin del embarazo gemelar ms all de las 38 NICE, 2011
semanas aumenta el riesgo de muerte fetal.
Informar a las mujeres con embarazo gemelar bicorial
sin complicaciones, que el parto electivo a las 37
C
semanas, no parece estar asociado con un mayor riesgo
(E. Shekelle)
Shek elle)
de resultados adversos graves y que la continuacin del RCOG, 2011
embarazo gemelar no complicado ms all de las 38 NICE, 2011
semanas aumenta el riesgo de muerte fetal.
Informar a las mujeres con embarazos triples que la
C
continuacin del embarazo trillizo sin complicaciones
(E. Shekelle)
ms all de las 36 semanas aumenta el riesgo de RCOG, 2011
muerte fetal.
NICE, 2011
Ofrecer parto electivo a las gestaciones mltiples sin
complicaciones:

C
(E. Shekelle)
En gemelares monocoriales a partir de las 36
RCOG, 2011
semanas, despus de haber recibido un ciclo de
NICE, 2011
corticoesteroides prenatal.
En gemelares bicoriales a partir de las 37 semanas.

Por el momento, no existen suficientes datos


disponibles provenientes de ensayos clnicos
A
aleatorizados para apoyar una prctica de parto electivo
(E. Shekelle)
a partir de las 37 semanas de gestacin en mujeres con
Dodd JM, 2008
un embarazo gemelar y sin otras complicaciones
asociadas.
Para embarazos triples, se recomienda practicar una
C
finalizacin electiva a partir de las 35 semanas, despus
(E.
Shekelle)
de haber recibido un ciclo de inductores de maduracin
RCOG, 2011
pulmonar.
NICE, 2011

66

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Para las mujeres que no aceptan un parto electivo,


ofrecer citas semanales con el Mdico no Familiar
Gineco-obstetra.

C
(E. Shekelle)
En cada cita realizar un estudio ultrasonogrfico y perfil RCOG, 2011
biofsico; quincenalmente se deberan evaluar curvas de NICE, 2011
crecimiento fetal.
Revisiones sistemticas que incluyen ensayos clnicos
aleatorizados, no sugieren que exista un beneficio en
cuanto a los resultados perinatales de finalizar el
embarazo gemelar en situaciones en las cuales el primer
gemelo y/o el segundo se encuentren en una
presentacin diferente a la ceflica mediante operacin
cesrea, en comparacin con resolverlos con un parto
vaginal.

Ia
(E. Shekelle)
Shekelle)
Sin embargo, no se puede establecer una conclusin Steins Bisschop CN, 2012
categrica al respecto dado el nmero pequeo de
pacientes incluidas en la muestra analizada y
limitaciones en la metodologa estadstica empleada.
Son necesarios una mayor cantidad de estudios
aleatorizados para emitir recomendaciones de un mayor
nivel de evidencia cientfica.
Las recomendaciones para decidir la va de finalizacin
del embarazo gemelar se describen en el Algoritmo 3.

C
(E.
Shekelle)
A las 37 semanas es necesario determinar la
presentacin de ambos fetos mediante ultrasonido para Valenzuela P, 2009
determinar la conducta clnica.
Si se planea resolver el embarazo mediante un parto
A
vaginal, ambos fetos deben de contar con una
(Valenzuela P, 2009)
estimacin de peso realizada mediante ecografa.
En las siguientes situaciones se recomienda practicar
una cesrea electiva para resolver un embarazo
gemelar:

III, C
Primer feto presentacin no-ceflica, segunda (Valenzuela P, 2009)
feto cualquier presentacin.
Embarazo monoamnitico.
Gemelos unidos.
67

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

/R

Tras la decisin de finalizar el embarazo, se deber


requisitar
el
consentimiento
informado
correspondiente.
Adems,
es
necesario
un
consentimiento informado para la aceptacin de
metodologa anticonceptiva definitiva o de alta
continuidad.

Punto de Buena
Buena Prctica

4.6 Incapacidad

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Incapacidad temporal para el trabajo


Proceder de acuerdo a lo normado institucionalmente.

/R

En los casos de que coexista alguna patologa


considerarla
para
otorgar
la
incapacidad
correspondiente.
Requisitar el Certificado de incapacidad temporal para
el trabajo, especificando el nmero de das para su
recuperacin.

68

Punto de Buena
Buena Prctica

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA
Diagnstico y manejo del embarazo mltiple.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y manejo del embarazo mltiple en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma
ingls, del tipo de documento de guas de prctica clnica, revisiones sietmticas y ensayos clnicos
aleatorizados, y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Pregnancy Multiple.
En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings):
Complications, diagnosis, radiography, and multiple/statistics and numerical data. Esta etapa de la
estrategia de bsqueda dio 25 resultados, de los cuales se utilizaron 5 guas por considerarlas pertinentes y
de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Pregnancy, Multiple/complications"[Mesh] OR "Pregnancy, Multiple/diagnosis"[Mesh] OR "Pregnancy,
Multiple/radiography"[Mesh] OR "Pregnancy, Multiple/statistics and numerical data"[Mesh]) AND
((Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR systematic[sb]) AND
"2003/02/05"[PDat] : "2013/02/01"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms])

69

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Algoritmo de bsqueda
1. Pregnancy, Multiple [Mesh]
2. Complications [Subheading]
3. Diagnosis [Subheading]
4. Radiography [Subheading]
5. Statistics and numerical data [Subheading]
6. #2 OR #3 OR #4 OR #5
7. #1 And #6
8. 2003[PDAT]: 2013[PDAT]
9. Humans [MeSH]
10. #7 and # 9
11. English [lang]
12. #10 AND # 11
13. Randomized Controlled Trial[ptyp]
14. Practice Guideline[ptyp]
15. systematic[sb]
16. #13 OR #14 OR #15
17. #12 AND # 16
18. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR 5) AND #8 AND #9 AND #11 AND (#13 OR #14 OR #15)
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 3 de estos sitios se obtuvieron 14 documentos, de los cuales se utilizaron 12 para la elaboracin de la
gua.
No.

Sitio
Sitio

Obtenidos

Utilizados

1
2
3
Totales

RCOG
ACOG
NICE

6
2
6
14

4
1
4
12

70

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
desorden de ansiedad. Se obtuvieron 10 RS, 7 de los cuales tuvieron informacin relevante para la
elaboracin de la gua

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL, et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

71

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores


Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoridad
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal


como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia categora III o


en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o
de recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras II, III

B. Directamente basada en evidencia categora II o


recomendaciones extrapoladas de evidencia I

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

La escala utilizada para adopcin y adaptacin de las evidencias y recomendaciones utilizada por el Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos (The American College of Obstetricians and Gynecologists; ACOG)
fue la siguiente:
Categora de la evidencia
Nivel
I
IIII-1
IIII-2

Nivel
IIII-3

III

Evidencia
Obtenida de al menos un ensayo controlado
aleatorizado bien diseado.
Obtenida de ensayos controlados no
aleatorizados bien diseados
Obtenida de estudios de cohorte o de casos y
controles, estudios analticos, bien diseados,
preferentemente de ms de un centro o grupo
de investigacin.
Evidencia
Obtenida de series mltiples con o sin
intervencin. Los resultados dramticos de
experimentos no controlados, tambin podran
considerarse este tipo de evidencia
Opiniones de autoridades respetadas, basadas
en experiencia clnica, estudios descriptivos o
reportes de grupo de expertos.

72

Fuerza de la evidencia correspondiente a cada nivel


de recomendacin
Grado
Fuerza de la evidencia
Basado en el nivel de evidencia ms alto
encontrado en datos, recomendaciones
proveen recomendaciones gradadas de
acuerdo a las siguientes categoras.
A
Se basan en una buena y consistente
evidencia cientfica.

Grado

Fuerza de la evidencia

Se basan en informacin limitada o


inconsistente evidencia cientfica.

Se basan principalmente en el consenso de y


opinin de expertos

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

La escala utilizada para adopcin y adaptacin de las evidencias y recomendaciones utilizada por el Real
Colegio de Ginecologa y Obstetricia (Royal College Obstetricians and Gynaecologists; RCOG) fue la
siguiente:
Fuerza de la evidencia correspondiente a cada nivel
de recomendacin
Grado
Grados de recomendaciones

Categora de la evidencia
Nivel

Clasificacin del nivel de evidencia

1++

Meta-anlisis de alta calidad, revisiones


sistemticas de ensayos controlados aleatorios o
ensayos controlados aleatorios con un muy bajo
riesgo de sesgo.

1+

Meta-anlisis bien realizado, sistemtico,


revisiones sistemticas de ensayos controlados
aleatorios o ensayos controlados aleatorios con
un bajo riesgo de sesgo.
Meta-anlisis, revisiones sistemticas de
ensayos controlados aleatorios o ensayos
controlados aleatorios con un alto riesgo de
sesgo.

Nivel

Clasificacin del nivel de evidencia

Grado

Grados de recomendaciones

2++

Revisiones sistemticas de alta calidad de casos


y controles o estudios de cohortes o casos y
controles de calidad superior o estudios de
cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo o azar
y una alta probabilidad de que la relacin sea
causal.
Casos y controles bien dirigidos o estudios de
cohortes con un riesgo bajo de sesgo o azar, y
una probabilidad moderada de que la relacin
sea causal.

Un volumen de evidencia compuesto por


estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la poblacin blanco y la
demostracin consistencia global de los
resultados, o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 + +

2-

Casos y controles o estudios de cohortes con un


alto riesgo de confusin, sesgo o azar y un
riesgo significativo de que la relacin no sea
casual.

Evidencia de nivel 3 o 4, o evidencia


extrapolada desde estudios clasificados como
2+

Estudios no analticos, por ejemplo reporte de Good


casos, serie de casos.
practice
point
(GPP)
Opinin de expertos

1-

2+

73

Al menos un meta-anlisis, revisiones


sistemticas o un ensayo controlado
aleatorio clasificado como 1 + + y
directamente aplicable a la diana poblacin
blanco, o Una revisin sistemtica de
estudios controlados aleatorizados, ensayos o
un cuerpo de evidencia constituido
principalmente por estudios clasificados
como 1 +, directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostrando la
consistencia global de los resultados.
Un volumen de evidencia incluyendo
estudios clasificados como 2 + +
directamente aplicables a la poblacin blanco
y demostrando consistencia global de los
resultados, o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 + + o 1 +

La mejor prctica recomendada basada en la


experiencia clnica del grupo de desarrollo de
guas

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

5.3 Clasificacin del Embarazo Mltiple

Todo embarazo mltiple puede incluirse en alguna de las categoras mencionadas: cigocidad, corionicidad, amniocidad y tipo de concepcin. Son mltiples las combinaciones
clnicas posibles. En el rea sombreada se muestra la clasificacin que de forma obligatoria debera precisar el clnico tempranamente (11 a 13.6 semanas) con el propsito de
establecer un plan individualizado de manejo y seguimiento. Se deber dar un nombre al embarazo mltiple tras los hallazgos clnicos de la siguiente forma: nmero de fetos,
nmero de placentas y nmero de sacos amniticos; ejemplo: Embarazo gemelar monocorial biamnitico. Abreviaturas: TRA: Tcnicas de reproduccin asistida.

74

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Tablas y figuras
Tabla 1. Morbilidad y mortalidad en el embarazo mltiple
Caractersticas
Peso promedio al nacimiento (gramos)
Edad promedio al nacimiento (semanas)
Porcentaje de restriccin del crecimiento (%)
Porcentaje que requirieron ingreso a UTIN (%)
Promedio de estancia en UTIN (das)
Porcentaje con mayor problemtica (%)
Riesgo de parlisis cerebral (en relacin a RNU)
Riesgo muerte primer ao vida (en relacin a RNU)

Gemelos
2,347
35,3
14 - 25
25
18
4 veces mayor
7 veces mayor

Trillizos
1,687
32.2
50 - 60
75
30
20
17 veces mayor
20 veces mayor

Cuatrillizos
1,309
29.9
50 60
100
58
50
-

Obtenido de: ACOG. Multiple gestation: Complicated twin, triplet and high-order multifetal pregnancy. Obstetrics & Gynecology. Practice
Bulletin No. 56, October 2004. Abreviaturas: UTIN: Unidad de Terapia Intensiva Neonatal; RNU :Recin nacido de gestacin nica.

Tabla 2. Morbilidad en el embarazo gemelar asociada a la corionicidad y amniocidad.


Caractersticas

Bicorial
Bicorial

% Embarazos gemelares
Edad gestacional nacimiento (sem)
Peso nacimiento (gramos)
Nacidos antes de 34 sem (%)
Peso <p10 (%)
Anomalas congnitas (%)
Ambos vivos (%)

62
35.4
2170
22
16
7
86

MC
Biamnitico
32
33.6
1832
39
23
21
61

MC
Monoamnitico
6
32
1760
42
26
21
50

Obtenido de: Hack KE, Derks JB, Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman SK, Bode CL, Koopman-Esseboom C, Visser GH. Increased perinatal
mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG.
2008;115:58-67.

Tabla 3. Clasificacin de Quintero para el Sndrome de Transfusin fetofeto - fetal.


ETAPA
I
II
III
IV
V

CARACTERSTICAS
Hay una discrepancia en el volumen de lquido amnitico con oligohidramnios de una bolsa mxima vertical
igual o menor de 2 cm en un saco y polihidramnios en otro saco con una bolsa mxima vertical mayor o igual de
8 cm. La vejiga del gemelo donador es visible y el estudio Doppler es normal.
La vejiga del gemelo donador no es visible (durante gran parte del examen, usualmente alrededor de una hora)
pero el estudio Doppler no es crticamente anormal.
El estudio Doppler es crticamente anormal en cualquiera de los fetos y se caracteriza por un flujo diastlico
reverso de la arteria umbilical (usualmente en el donante), contraccin atrial reversa en el ductus venoso o
flujo pulstil en la vena umbilical (usualmente en el receptor).
Presencia de derrame pericrdico o pleural, ascitis, edema de tejidos blando (nucal) o hidrops en el feto
receptor.
Muerte de uno o ambos fetos.

Obtenido de: Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johsenson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusin sndrome. J
Perinatol 1999;19:550-5.

75

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Tabla 4. Clasificacin del Retraso Selectivo del Crecimiento Fetal


Fetal (CIR(CIR - s) en la gestacin
monocorial.
Caracterstica
Morfologa Doppler de la
Arteria umbilical en el feto
pequeo
Proporcin de casos con
anastomosis placentarias
arterio-arteriales mayores
a 2 mm
Pronstico

Tipo
II

I
Flujo diastlico presente

Flujo diastlico ausentereverso intermitente

70%

18%

98%

Bueno

Malo, aunque previsible;


su deterioro es similar al
de la restriccin del
crecimiento de gestacin
nica

No predecible, con
evolucin clnica atpica.

Expectante. Nacimiento
entre las 34 a 35 semanas.

Depende de edad
gestacional, nacimiento u
oclusin de cordon.

Incierto: Fetoscopia con


coagulacin vasos
placentarios, occlusion de
cordon, nacimiento.

Casi nulo

2.5%

16%

Menor al 5%

Menor al 5%

19.7%

Tratamiento

Riesgo de muerte del feto


pequeo
Proporcin de casos con
lesion de parnquima
cerebral en el feto grande

III

Flujo diastlico ausente o


reverso de forma
persistente

Obtenido de: Gratacos E, Lewi L, Muoz B, Acosta-Rojas R, Hernandez-Andrade E, Martinez JM, et al. A classification system for selective
IUGR in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 28 34.

76

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Figura 1. Esquema que muestra las acciones a realizar, de acuerdo a la semana, para vigilar
la gestacin
gestacin multiple, de acuerdo al nmero de fetos, placentas y sacos amniticos.

A
A. Vigilancia entre las 6 y 19 semanas en la gestacin multiple. Abreviaturas: sem: semana;
MC: Monocorial; BA: Biamnitico; BC: Bicorial; TC: Tricorial; TA:
TA: Triamnitico; CM: Cita
mdica; USG:Ultrasonografa; US: Ultrasonido. Entre las 18 y 20 semanas se realiza el
estudio estructural fetal en todos lo embarazos.

77

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Abreviaturas:
viaturas: sem: semana;
B. Vigilancia entre las 20 y 29 semanas en la gestacin multiple. Abre
MC: Monocorial; BA: Biamnitico; BC: Bicorial; TC: Tricorial; TA: Triamnitico; CM: Cita
mdica; USG:Ultrasonografa; US: Ultrasonido. Entre las 18 y 20 semanas se realiza el
estudio estructural fetal en todos lo embarazos.

C
C. Vigilancia entre las 30 y 37 semanas en la gestacin multiple. Abreviaturas: sem: semana;
MC: Monocorial; BA: Biamnitico; BC: Bicorial; TC: Tricorial; TA: Triamnitico; CM: Cita
mdica; USG:Ultrasonografa; US: Ultrasonido; Fin: Finalizacin
Finalizacin del embarazo.
Obtenido de: Royal College Obstetricians and Gynaecologists. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancy in the
antenatal period. September 2011.

78

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Figura 2. Imgenes ecogrficas que muestran los signos para determinar


de terminar la corionicidad en
el embarazo multiple. En el lado izquierdo, se aprecia que existe tejido placentario entre
las membranas de ambos sacos amniticos, esta imagen corresponde con el signo lambda e
implica que se trata de una gestacin bicorial. En la imagen derecha, no se observa tejido
placentario entre las membranas fetales, corresponde con el signo T y significa que existe
una gestacin donde la placenta est compartida (monocorial).

79

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

5.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE EMBARAZO MULTIPLE
Clave

Principio
Activo
Atosiban
(Antagonista selectivo de los
receptores
de
oxitocina
evitando la contraccin uterina)

1545,
1546

010.00
0.2141
.00

4241

Betametasona

Dexametasona

Dosis recomendada
Adultas.
Intravenosa.
Embarazada de 24-33
semanas de gestacin. Para
uteroinhibicin se administra
en tres fases:
a.
6.75
mg.
en
bolo.(Impregnacin)
b. 18 mg/ hora y durante 3
horas en dextrosa al 5%.
c. 6 mg/hora y durante 48
horas con dextrosa al 5%.
a y b: mantenimiento. En
infusin continua, diluida.
Administrar con bomba de
infusin.

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

Ninguna conocida, hipersensibilidad


a la frmula.
Solucin inyectable
6,75
mg.
(Impregnacin)
Solucin inyectable
de 37.5 mg fco
mpula de 5 ml.
(Mantenimiento)

* 12 mg cada 12 horas por


dosis.
maduracin
*
Para
pulmonar fetal

SOLUCION
INYECTABLE. Cada
ampolleta o frasco
mpula contiene:
Fosfato
sdico
betametasona 5.3
mg equivalente a 4
mg
de
betametasona.

* 6mg. IM cada 12 horas por


4 dosis.
*
Para
maduracin
pulmonar fetal

Frasco mpula de 2
ml con 8 mg.

No combinarse
otros frmacos

48 horas

48 horas

48 horas

80

con

Hipersensibilidad al frmaco edad


gestacional menor de 24 semanas o
mayor de 34 semanas de gestacin,
ruptura de membranas , restriccin del
crecimiento intrauterino, hemorragia
uterina, sufrimiento fetal, eclampsia y
preeclampsia, placenta previa DPPNI,
infeccin y muerte uterina,
P recauciones
Insuficiencia renal o heptica, embarazos
mltiples y mantener en refrigeracin 28 grados C.

Irritacin gstrica, lcera pptica,


trastornos
psiquitricos,
hipopotasemia,
hiperglucemia,
aumenta
susceptibilidad
a
infecciones, osteoporosis, glaucoma,
hipertensin arterial. En nios se
puede detener el crecimiento y
desarrollo, con el uso crnico. Riesgo
en embarazo: categora C

No reportadas

Micosis sistmica. Hipersensibilidad al


frmaco o a otros corticoesteroides.

Depende de dosis y duracin. Euforia


, insomnio, hipertensin edema,
glaucoma, lcera pptica, aumento
del apetito, hiperglucemia, retraso en
curacin de heridas, acn, debilidad
muscular hirsutismo insuficiencia
suprarrenal

Con
fenobarbital,
efedrina y rifampicina
se
acelera
su
eliminacin,
indometacina y aspirina
aumentan el riesgo de
hemorragia
gastrointestinal
los
diurticos tiazdicos y
furosemida favorecen
hipocalemia

Hipersensibilidad a corticoesteroides,
infecciones sistmicas y diabetes mellitus
descontrolada, glaucoma, gastritis y
precaucin con hipertensin arterial
sistmica.
Precauciones
Diabetes
materna
descompensada
infeccin activa, glaucoma, irritacin
gstrica, osteoporosis, sndrome de
Cushing, miastenia gravis y convulsiones.

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Principio
Activo

Clave

2313,
3412

0597

1551

Indometacina

Nifedipino

Orciprenalina

Dosis recomendada

Presentacin

Para uteroinhibicin:
Iniciar con 50 a 100 mg por
va oral (VO) o 100 a 200
mg va rectal (VR).
Continuar con 25 a 50 mg
cada 4 a 6 horas por 48
horas.

Cada
cpsula
contiene
Indometacina 25
mg.

Como uteroinhibidor:
Iniciar con 30 mg VO y
continuar con 10 a 20 mg
cada 4 a 6 horas.
No exceder los 12 mg/da.
Se recomienda administrar
una carga de 500 ml de
solucin intravenosa previo
al inicio del manejo.

Cada
tableta
contiene 10 mg caja
con 20 tabletas

Como uteroinhibidor:
Iniciar
con
5
g
(microgramos) / minuto,
con incremento cada 30
minutos de 5 g / minuto
hasta un mximo de 25 g /
minuto. Una vez que se
inhibe el trabajo de parto,
mantener la misma dosis
durante
60
minutos,
posteriormente
ir
disminuyendo 2. 5g /
minuto hasta llegar a la
mnima dosis efectiva. Se
recomienda mantener esta
dosis por 12 horas

Cada
ampolleta
contiene: Sulfato de
Orciprenalina 0.5
mg. envase con 3
ampolletas,
cada
una con l ml.

Supositorio de l00
mg.

Tiempo
(perodo
(perodo de
uso)

Efectos
adversos

Interacciones

Nusea, vmito, dolor epigstrico,


vrtigo,
reacciones
de
hipersensibilidad o hemorragia
gstrica

Incrementa la toxicidad
del litio. Reduce los
efectos del furosemida
e incrementa, el efecto
de anticoagulante e
hipoglucemiantes

Hipersensibilidad al frmaco y a los


AINES, lactancia, hemorragia gstrica,
epilepsia, parkinson, asma bronquial,
menores de 14 aos y padecimientos
ano rectales
Precauciones
Oligohidramnios; su uso en el tercer
trimestre del embarazo puede asociarse
con cierre prematuro del conducto
arterioso.

Mximo 7 das

Maternos: Rubor, cefalea, nusea, e


hipotensin transitoria.
Fetales: no reportados

Con beta bloqueadores


favorece La hipotensin
e insuficiencia cardiaca,
La ranitidina disminuye
su biotransformacin,
con jugo de toronja
aumenta su efecto
hipotensor,
con
diltiazem disminuye su
depuracin
y
la
fenitona
su
biodisponibilidad

Hipersensibilidad al frmaco choque


cardiognico,
bloqueo
auriculo
ventricular, hipotensin arterial, asma, y
beta bloqueadores. Precauciones en
funcin hepticas alterada.
No utilizar en combinacin con sulfato
de magnesio.

12 24 horas.

Maternos: Rubor, cefalea, nusea, e


hipotensin transitoria. y fetales no
reportados

Los beta receptores


contrarrestan su accin.
La
inhalacin
de
anestsicos
halogenados, pueden
incrementar
la
sensibilidad,
efectos
cardiovasculares de los
agonistas
beta
adrenrgicos.
Con
derivados de xantinas
diurticos y esteroides,
puede
ocasionar
hipocalemia

Hipersensibilidad
al
frmaco,
insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo,
hipertensin arterial.

48 horas

81

Contraindicaciones

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

5.5 Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y manejo temprano del embarazo mltiple.

* Para determinar si los fetos en evaluacin comparten placentas, es necesario realizar una bsqueda intencionada mediante ultrasonido de los signos lambda o T. (Ver Figura 2).
2

82

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Algoritmo 2. Manejo de la gestacin monocorial

La discordancia en el lquido amnitico se determina cuando el valor de un bolsillo mayor o pool es mayor a 8 (antes de las 20
semanas) o 10 cm (despus de las 20 semanas) y el otro bolsillo es menor de 2 cm. A este hallazgo se le conoce como secuencia
polihidramnios-oligohidramnios. Debern estar presentes estos criterios para establecer el diagnstico de transfusin feto-fetal. La
discordancia en el peso fetal se determina cuando existe una diferencia del 25% o mayor entre el peso estimado de ambos fetos; otra
forma de identificar crecimiento fetal subptimo es observar que alguno de los pesos fetales estimados se encuentra por debajo del
percentil 10 para la edad gestacional, y tras la consulta de rangos de referencia obtenidos a partir de la elaboracin de curvas propias
de la gestacin monocorial. La identificacin de discordancia en el lquido amnitico o en el peso de los fetos requiere la evaluacin y
manejo en unidades especializadas de medicina fetal.

83

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Algoritmo 3. Manejo para la finalizacin del embarazo gemelar no complicado.

Basado en: Valenzuela MP, Becker VJ, Carvajal CJ. Pautas de manejo clnico de embarazos gemelares. Rev Chil Obstet Ginecol
2009;74:52-68. *: La mayora de estudios coinciden que tras esperar 30 minutos sin nacimiento del segudo gemelo se incrementa el
riesgo de deterioro en el estado cido-base; **: peso de ambos fetos estimado entre 1500 y 4000 g; ***: Obstetra con experiencia en
atencin de parto en presentacin podlica y versin ceflica (interna y externa).

84

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

6. Glosario.
Glosario.

Crecimiento fetal:
fetal: Proceso en el que intervienen una serie de interacciones que se llevan a cabo
entre la madre (placenta), el feto y el medio ambiente que los rodea, y mediante el cual un feto
cambia gradualmente desde un nivel simple a uno ms complejo.
Curva de peso fetal:
fetal: Representacin grfica del incremento en el peso de un feto durante la
gestacin. En dicha representacin, en eje las x se expresa la edad gestacional mientras que en el
eje de las y se representa el peso. Para el caso del peso, se representan tres pendientes en la curva
(de abajo hacia arriba): percentil 10, percentil 50 y percentil 90.
Ductus venoso:
venoso: Vaso sanguneo que conecta a la vena umbilical intra abdominal con la aurcula
derecha. La sangre que circula en su interior se encuentra altamente oxigenada. Su forma de onda
obtenida mediante ultrasonido Doppler consta de tres fases u ondas: sstole, distole y contraccin
atrial (onda A). Evala la precarga, se encuentra alterado cuando disminuye, desaparece o se hace
reversa la velocidad de la sangre en la onda A.
Edad gestacional:
gestacional: Das transcurridos desde la FUM hasta el momento de la evaluacin.
Edad gestacional corregida:
corregida: Correccin del clculo de la edad gestacional obtenida a travs de la
FUM con la edad gestacional estimada a travs de un ultrasonido obsttrico realizado en el
transcurso del primer trimestre del embarazo.
Embarazo gemelar asistido:
asistido: Embarazo mltiple obtenido por fertilizacin asistida con mtodos de
baja complejidad.
Embarazo gemelar biamnitico:
biamnitico: Embarazo en el que cada feto tiene su bolsa amnitica. Un
embarazo gemelar monocigoto podra ser biamnitico (2 de tres posibilidades en este tipo de
embarazo). Un embarazo doble dicigtico es naturalmente biamnitico.
Embarazo gemelar bicorionico:
bicorionico: Embarazo en el que cada feto tiene su propio saco corinico y su
placenta. El embarazo monocigtico puede ser bicorinico (1 de 3 posibilidades) y se produce
cuando la divisin se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundacin)
antes de que se forme el saco corinico. El embarazo dicigtico es naturalmente bicorinico; sin
embargo, en este tipo de embarazos cuando ambos sacos corinicos estn muy cercanos se pueden
fusionar y formar un nico saco corinico y una sola placenta, aunque esta ltima circunstancia
suele ser rara.
Embarazo gemelar d icigtico:
icigtico: Embarazo que se origina con la fertilizacin de dos ovocitos
separados. Tambin denominados fraternos.
Embarazo gemelar espontneo:
espontneo: Embarazo obtenido por fertilizacin espontnea, suele existir una
tendencia familiar.
85

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Embarazo Gemelar In Vitro:


Vitro: Embarazo mltiple obtenido por fertilizacin asistida con mtodos de
alta complejidad.
Embarazo gemelar monoamnitico:
monoamnitico: Embarazo en que los fetos comparten una sola bolsa
amnitica.
Embarazo gemelar monocorinico
m onocorinico:
onocorinico: Embarazo en que los fetos comparten un solo saco corinico y
una sola placenta. La posibilidad de ser monocorinico se establece cuando la separacin se produce
despus de formada la cavidad corinica: en el estadio de blastocito temprano, entre el 4to a 8vo da
post fecundacin.
Embarazo gemelar monocigtico
m onocigtico:
onocigtico: Embarazo que proviene de un nico ovocito fertilizado y que se
divide subsecuentemente en 2 estructuras semejantes, cada una tiene el potencial para desarrollar
un individuo por separado. Tambin llamado de gemelos idnticos.
Embarazo triple o cudruple: Embarazo que puede provenir de la fertilizacin de tres o cuatro
ovocitos respectivamente; ms raramente podran provenir de uno o dos ovocitos fertilizados, uno o
dos de los cuales se dividira para formar gemelos idnticos. Tambin llamados trillizos o
cuatrillizos
Embarazo heterotpico
heterotpico:
eterotpico: Variante del embarazo mltiple en donde existe un embarazo intrauterino
y otro ectpico.
Embarazo mltiple
mltiple:
ltiple : Presencia de 2 o ms fetos dentro del tero.
Embarazo m ltiple de alto orden fetal
f etal:
etal: Embarazos mltiples de cuatro o ms fetos, son
sumamente infrecuentes, tanto en forma espontnea como en tcnicas de reproduccin asistida.
Fecha de ltima menstruacin (FUM):
(FUM): Fecha en el que inici la menstruacin en ltimo periodo
menstrual.
Flujo diastlico:
diastlico: Evaluacin cualitativa de la forma de la onda obtenida mediante ultrasonido
Doppler de un vaso sanguneo arterial y durante la distole. Puede estar presente, ausente o reverso.
Gemelos unidos:
unidos: Malformacin congnita rara, exclusiva del embarazo mltiple monocorial
monoamnitico y producida por una separacin incompleta del cigoto alrededor del dcimo da.
Tambin conocidos como siameses. Sin embargo, existe la posibilidad de que los gemelos unidos
sean dicigotos y se formen por la fusin de dos embriones y no por separacin de un cigoto. Se
nombran con base en la regin anatmica que los une, seguido del sufijo pagos y tienen la siguiente
frecuencia: los toracpagos (trax) 40%, los onfalpagos (abdomen) 33%, los isquipagos (pelvis
dorsal) 6% y los cranepagos (cabeza) 2%.
Longitud crneocrneo- caudal (LCC):
(LCC): Medicin de la longitud del embrin / feto humano a travs de un
ultrasonido y abarca la distancia que existe desde la parte ms alta de la cabeza hasta la parte ms
inferior de las nalgas.

86

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Perfil biofsico (PBF):


(PBF): Prueba de bienestar fetal que conjunta diversas variables biofsicas fetales:
movimientos respiratorios, tono fetal, movimientos corporales, lquido amnitico y reactividad del
NST. La respuesta de cada uno de los parmetros es categrica (presente / ausente). En cada uno,
de ser presente se otorgan: 2 puntos, o ausente: 0 puntos. La mxima calificacin es 10, la mnima
es 0.
Peso fetal estimado:
estimado: Resultado matemtico proveniente de una ecuacin de regresin en la cual se
incluyen aspectos biomtricos fetales obtenidos mediante un ultrasonido obsttrico, y cuyo
intervalo incluye el peso del feto en evaluacin.
Peso fetal normal:
normal: Peso fetal estimado entre los percentiles 10 y 90 para los parmetros locales
poblacionales a una determinada edad gestacional.
Prueba sin stress (NST):
(NST): Mtodo diagnstico para evaluar el bienestar fetal, consiste en la
representacin grfica de forma simultnea de la actividad uterina y de la frecuencia cardiaca fetal
en un periodo determinado de tiempo.
Rango de referencia:
referencia: Intervalo de prediccin de los valores de una prueba o de una medida, en el
cual se incluye al 95% (dos desviaciones estndar) de los individuos de una poblacin. Equivale a la
distribucin normal de valores.
Restriccin
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU):
(RCIU): Incapacidad del feto para alcanzar un potencial
gentico de crecimiento de acuerdo a las condiciones propias de la gestacin y del entorno.
Secuencia TRAP:
TRAP: Acrnimo proveniente del ingls: Twin reversed arterial perfusin. Implica una
perfusin arterial reversa o inversa entre dos fetos monocoriales. Consiste en anomalas mltiples
derivadas en este caso de una disrupcin de la morfognesis: ausencia parcial o total de corazn en
un feto, comunicaciones vasculares y anomalas de reduccin de varios tejidos. Como sinnimos:
acardia, monstruo acrdico, anomala pseudo cardiaca, feto acfalo, acardia acfala, paracfala,
acardia amorfa y feto acrdico.
Signo de la T: Imagen ecogrfica obtenida en el ultrasonido realizado en un embarazo mltiple
entre las 11 y 13.6 semanas; se caracterizada por la apariencia de una letra T que conforman la
unin de la placa placentaria con la membrana interfetal. Su presencia implica una gestacin en que
la placenta es compartida (monocorial).
Signo lambda: Imagen ecogrfica obtenida en el ultrasonido realizado en un embarazo mltiple
entre las 11 y 13.6 semanas; se caracterizada por la observacin de tejido placentario entre las
membranas de ambos fetos y en la unin de las placas placentarias. Su presencia implica una
gestacin en que la que cada feto tiene su placenta (binocorial).
Sndrome de transfusin fetofeto- fetal (STFF):
(STFF): Complicacin nica de los embarazos mltiples
monocoriales, se observa entre el 10 al 15% de los mismos; se caracteriza por una transfusin
sangunea desbalanceada entre ambos fetos mediante anastomosis: arterioarteriales (A-A),
venovenosas (V-V) y arteriovenosas (A-V).
Translucencia nucal: Espacio ecolcido visualizado mediante ultrasonido y localizado en la nuca
fetal. Se visualiza cuando la LCC mide entre 45 y 84 mm.
87

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

Ultrasonido Doppler:
Doppler : Ultrasonido utilizado en medicina el cual utiliza como base fsica al efecto
Doppler. Una emisin de un impulso snico con una frecuencia conocida choca con alguna partcula
en movimiento (eritrocito) y presenta un cambio; a travs de medir la diferencia entre frecuencia
emitida y frecuencia recibida es posible determinar tanto la velocidad como la direccin de los
eritrocitos.
Ultrasonido obsttrico:
obsttrico: Aplicacin de la ultrasonografa mdica a la obstetricia, se utiliza para
visualizar al embrin o feto.

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Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

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Genet Med Gemellol (Roma) 1995;44:8191.

95

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

8. Agradecimientos.
Agradecimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Lic. Francisco Garca
Srita. Mara del Carmen Villalobos Gonzlez
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Lic. Abraham Ruiz Lpez

Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.


Instituto Mexicano del Seguro Social
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Analista Coordinador
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE

96

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores


Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar

Jefe de rea Mdica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo


Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca

Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Ana Belem Lpez Morales

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho

Analista Coordinador

Coordinador de Programas Mdicos

97

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

10. Directorio Sectorial y del Centro De


De sarrollador
Directorio sectorial

Directorio institucional.

Secretara de Salud
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones
Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General

Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular
Titular del organismo SNDIF

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretara de Marina Armada de Mxico
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General

98

Diagnstico y manejo del embarazo mltiple

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral
Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud
Sal ud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas
Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

99

Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular

Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitada
Secretario Tcnico
Tcnico