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AUDITORA Y VALIDEZ DE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES

ATENCIN ODONTOLGICA
Paciente 1

Odontlogo evaluador

Paciente 2.......
Paciente 3..

Fecha de la consulta

Paciente 4.
Paciente 5

Fecha de evaluacin
Odontlogo Consulta
Nro. SS
N HC
Paciente

Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)

7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)


8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)

30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de


administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


menos del 80% del totla de items por Mejorar

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N HC
Paciente

Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE

31. Letra legible (1), (0)


32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)

OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


menos del 80% del totla de items por Mejorar

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Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

1
2

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


menos del 80% del totla de items por Mejorar

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Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


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Paciente

Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)

OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


menos del 80% del totla de items por Mejorar

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Paciente 5

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N HC
Paciente

Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)

6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)


7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)

OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


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1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:

16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)


(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)

OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


menos del 80% del totla de items por Mejorar

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1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)

24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)


25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)

OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


menos del 80% del totla de items por Mejorar

AUDITORA Y VALIDEZ DE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES


ATENCIN ODONTOLGICA

Paciente 1
Paciente 2.......
Paciente 3..
Paciente 4.
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Fecha de evaluacin
Fecha de la consulta
Odontlogo Consulta
Nro. SS
N HC
Paciente

Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO

29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)


30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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*35 PUNTOS = 100%
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4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
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E. DIAGNOSTICO
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F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
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4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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PUNTAJE
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)

12. Registro de D.N.I. (1), (0)


13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
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26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
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27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
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28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
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4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
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16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)

C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
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26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
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28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
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30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
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5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
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9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
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16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)

Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


menos del 80% del totla de items por Mejorar

AUDITORA Y VALIDEZ DE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES


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Paciente 1
Paciente 2.......
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N HC
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Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)

33. Uso de formatos institucionales (1), (0)


34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)

7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)


8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
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26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
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27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
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28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)

17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)


18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

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4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
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16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)

25. Registro del odontograma de control (1), (0)


D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
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28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

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*35 PUNTOS = 100%
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Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)

30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de


administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


menos del 80% del totla de items por Mejorar

AUDITORA Y VALIDEZ DE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES


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Paciente 1
Paciente 2.......
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1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
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4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
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Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
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F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
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31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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*35 PUNTOS = 100%
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1

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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
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3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)


4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
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F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)

14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)


15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
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8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
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13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)

22. Registro motivo de Atencin (1), (0)


Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
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26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
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F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
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9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
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21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
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28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
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29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


menos del 80% del totla de items por Mejorar

AUDITORA Y VALIDEZ DE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES


ATENCIN ODONTOLGICA

Paciente 1
Paciente 2.......
Paciente 3..
Paciente 4.
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Fecha de evaluacin
Fecha de la consulta
Odontlogo Consulta
Nro. SS
N HC
Paciente

32

Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)

34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)


35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
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1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
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PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
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1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
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4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)

8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)


9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
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3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)

18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)


19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

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*35 PUNTOS = 100%
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
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4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)

D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)

G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


menos del 80% del totla de items por Mejorar

AUDITORA Y VALIDEZ DE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES


ATENCIN ODONTOLGICA

Paciente 1
Paciente 2.......
Paciente 3..
Paciente 4.
Paciente 5

Odontlogo evaluador
Fecha de evaluacin
Fecha de la consulta
Odontlogo Consulta
Nro. SS
N HC
Paciente

40

Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1

A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

mas de 80% del total de items Aceptable


menos del 80% del totla de items por Mejorar

EsSalud

HOSPITAL II ESSALUD CAETE

Red Asistencial Rebagliati


Oficina Gestin de Calidad y Control Interno
Unidad de Auditoria Mdica
Unidad de Auditora Mdica

Apr-15

May-15

Jun-15

TOTAL 2
TRIM

90

100

CONSOLIDADO
TOTAL

PORCENTAJE

TOTAL

PORCENTAJE

TOTAL

PORCENTAJE

1. Registro del N de HHCC (1), (0)

30

100

30

100

30

100

2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)

29

96.6666666667

30

100

30

100

89

98.888889

3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)

30

100

30

100

30

100

90

100

4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)

30

100

30

100

30

100

90

100

5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)

29

96.6666666667

28

93

28

93.3333333333

85

94.444444

6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)

29

96.6666666667

29

97

28

93.3333333333

86

95.555556

7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)

28

93.3333333333

25

83

27

90

80

88.888889

8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)

22

73.3333333333

27

90

18

60

67

74.444444

9. Registro de Ocupacin (1), (0)

30

100

30

100

28

93.3333333333

88

97.777778

10. Registro de Religin (1), (0)

30

100

30

100

30

100

90

100

11. Registro de Estado Civil(1), (0)

30

100

30

100

30

100

90

100

12. Registro de D.N.I. (1), (0)

30

100

30

100

30

100

90

100

13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)

30

100

30

100

30

100

90

100

14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)

30

100

30

100

30

100

90

100

15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)

30

100

30

100

30

100

90
0

100
0

90

100

90

100

87

96.666667

88

97.777778

90

100

90

100

0
75
0
88
83
76

0
83.333333
0
97.777778
92.222222
84.444444
0
0
100
0
100
0
91.111111
0
90
93.333333
0
66.555556
100
100
96.666667

A.- FILIACION:

B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor,
Alimentacion, Sexualidad (1) (0)

0
30

100

30

100

30

100

17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)

30

100

30

100

30

100

18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes


(1), (0)

29

96.6666666667

29

97

29

96.6666666667

19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas,


Cervix, Prostata (1), (0)

30

100

28

93

30

100

20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas


enfermas, consumo o contacto) (1), (0)

30

100

30

100

30

100

21. OCUPACIONAL: (1), (0)

30

100

30

100

30

100

C. EXAMEN CLINICO

Subjetivo (Enfermedad Actual)

22. Registro motivo de Atencin (1), (0)


Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO / PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto
CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia,
via de administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:

PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%

24

80
0
96.6666666667
90
80

29
27
24

73
0
97
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73

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30
29
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96.6666666667
0
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96.6666666667
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26

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100

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100

30

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30
30
26
27
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1007

mas de 80% del total de items Aceptable


menos del 80% del totla de items por Mejorar

73

30

568

86

1014

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