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ATENCIN ODONTOLGICA
Paciente 1
Odontlogo evaluador
Paciente 2.......
Paciente 3..
Fecha de la consulta
Paciente 4.
Paciente 5
Fecha de evaluacin
Odontlogo Consulta
Nro. SS
N HC
Paciente
Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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Paciente
Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
1
2
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
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Paciente 5
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1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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1
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
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*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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Paciente 3..
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Fecha de la consulta
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Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
Paciente 2.......
Paciente 3..
Paciente 4.
Paciente 5
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Fecha de evaluacin
Fecha de la consulta
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11
Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
Odontlogo evaluador
12
Paciente 2.......
Paciente 3..
Paciente 4.
Paciente 5
Fecha de evaluacin
Fecha de la consulta
Odontlogo Consulta
Nro. SS
N HC
Paciente
Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
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*35 PUNTOS = 100%
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1
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
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13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
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15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
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16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
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Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
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27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
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5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
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2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
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10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
Paciente 2.......
Paciente 3..
Paciente 4.
Paciente 5
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Fecha de evaluacin
Fecha de la consulta
Odontlogo Consulta
Nro. SS
N HC
Paciente
23
Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
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Paciente 3..
Paciente 4.
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1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
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A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
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Paciente 5
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1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
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1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
PUNTAJE
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*28 PUNTOS = 80%
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1
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
PUNTAJE
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*28 PUNTOS = 80%
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1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
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Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
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1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
Paciente 2.......
Paciente 3..
Paciente 4.
Paciente 5
Odontlogo evaluador
Fecha de evaluacin
Fecha de la consulta
Odontlogo Consulta
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33
Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
Paciente 2.......
Paciente 3..
Paciente 4.
Paciente 5
Odontlogo evaluador
Fecha de evaluacin
Fecha de la consulta
Odontlogo Consulta
Nro. SS
N HC
Paciente
34
Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
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1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
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1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
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1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
Paciente 1
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Paciente 4.
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Consignar: "1" si la respuesta es afirmaviva, "0" si es negativa, "NA" se considera el puntaje a favor de la HC
1
A.- FILIACION:
1. Registro del N de HHCC (1), (0)
2. Registro del N del Seguro Social (1), (0)
3. Registro del N de Acto Medico (1), (0)
4. Registro de Nombre y Apellidos Completo (1), (0)
5. Registro de Sexo y Edad (1), (0)
6. Registro de Fecha de Nacimiento (1), (0)
7. Registro de Lugar de Nacimiento (1), (0)
8. Registro de Grado de Instruccin (1), (0)
9. Registro de Ocupacin (1), (0)
10. Registro de Religin (1), (0)
11. Registro de Estado Civil(1), (0)
12. Registro de D.N.I. (1), (0)
13. Registro de l Domicilio Actual (1), (0)
14. Registro del Lugar de procedencia(1), (0)
15. Registro del Grupo Sanguineo y RH (1), (0)
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor, Alimentacion, Sexualidad (1)
(0)
17. INMUNOLOGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAPMION, OTRAS (1),(0)
18. PATOLOGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso frecuentes (1), (0)
19. FAMILIARES: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, Cancer: Mamas, Cervix, Prostata (1), (0)
20. EPIDEMIOLOGICOS (Viajes recientes, contactos con personas enfermas, consumo o
contacto) (1), (0)
21. OCUPACIONAL: (1), (0)
C. EXAMEN CLINICO
Subjetivo (Enfermedad Actual)
22. Registro motivo de Atencin (1), (0)
Objetivo
23. Registro del examne clinico estomatologico (1), (0)
24. Registro odontograma de diagnostico (1), (0)
25. Registro del odontograma de control (1), (0)
D. AYUDA AL DIAGNOSTICO /
PROCEDIMIENTO
Examenenes de ayuda al diagnostico
26. Registro de solicitudes de los examenes auxiliares en la HC(1), (0)
Interconsultas / Procedimiento
27. Registro de solicitudes / procedimientos (1), (0)
E. DIAGNOSTICO
28. Consigna el / los diagnosticos presuntivos y/o definitivos con respecto CIE 10 (1), (0)
F. TRATAMIENTO
29. Regisrto del Plan de Trabajo y tratamiento (1), (0)
30. Prescripcin completa del/los medicamentos (nombre, dosis, frecuencia, via de
administracin, medidas higienicas, dieteticas, preventivas (1), (0)
G. PRESENTACION DEL
EXPEDIENTE
31. Letra legible (1), (0)
32. Orden crononologico (1), (0)
33. Uso de formatos institucionales (1), (0)
34. Uso de abreviaturas reconocidas por la institucin (1), (0)
35. Sello de la institucin y firma del cirujano dentista (1), (0)
OBSERVACIONES:
Total:
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
EsSalud
Apr-15
May-15
Jun-15
TOTAL 2
TRIM
90
100
CONSOLIDADO
TOTAL
PORCENTAJE
TOTAL
PORCENTAJE
TOTAL
PORCENTAJE
30
100
30
100
30
100
29
96.6666666667
30
100
30
100
89
98.888889
30
100
30
100
30
100
90
100
30
100
30
100
30
100
90
100
29
96.6666666667
28
93
28
93.3333333333
85
94.444444
29
96.6666666667
29
97
28
93.3333333333
86
95.555556
28
93.3333333333
25
83
27
90
80
88.888889
22
73.3333333333
27
90
18
60
67
74.444444
30
100
30
100
28
93.3333333333
88
97.777778
30
100
30
100
30
100
90
100
30
100
30
100
30
100
90
100
30
100
30
100
30
100
90
100
30
100
30
100
30
100
90
100
30
100
30
100
30
100
90
100
30
100
30
100
30
100
90
0
100
0
90
100
90
100
87
96.666667
88
97.777778
90
100
90
100
0
75
0
88
83
76
0
83.333333
0
97.777778
92.222222
84.444444
0
0
100
0
100
0
91.111111
0
90
93.333333
0
66.555556
100
100
96.666667
A.- FILIACION:
B.- ANTECEDENTES:
16. FISIOLOGICOS: Gestacional, nacimiento, Desarrollo Psicomotor,
Alimentacion, Sexualidad (1) (0)
0
30
100
30
100
30
100
30
100
30
100
30
100
29
96.6666666667
29
97
29
96.6666666667
30
100
28
93
30
100
30
100
30
100
30
100
30
100
30
100
30
100
C. EXAMEN CLINICO
PUNTAJE
*35 PUNTOS = 100%
*28 PUNTOS = 80%
24
80
0
96.6666666667
90
80
29
27
24
73
0
97
90
73
29
0
30
29
30
96.6666666667
0
100
96.6666666667
100
30
0
100
0
100
0
30
0
30
0
100
0
100
30
100
26
86.6666666667
27
28
90
93
27
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