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D
5
principales consultas
en Pediatra de Atencin
Primaria
LAS 50 PRINCIPALES
CONSULTAS EN PEDIATRIA
DE ATENCIN PRIMARIA
Comit Editorial
Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce
Ahmad Asmar El-Osman
Jos Mara Gmez Ocaa
Enrique Revilla Pascual
El contenido de esta informacin refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y
no son necesariamente los de Merck & Co. Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas y se presenta
como un servicio a la profesin mdica
I.S.B.N.: 978-84-691-1444-5
Depsito Legal: M-11055-2008
Imprime: TRIGRAPHIS S.L.
San Cesreo, 31 - Nave 6 - 28021 (MADRID)
NDICE
Introduccin
Anexo Niveles de Evidencia y grado de Recomendacin .................................................................................................................................................
9
10
I. Consulta a demanda
Capitulo
Miguel1 ngel Fernndez-Cuesta Valcarce
13
Capitulo
Jess Maria
2 SNTOMAS
Pascual Prez,
RINOCONJUNTIVALES
Cristina de Hoyos Lpez ESTACIONALES
23
Capitulo 3
33
DOLOR DE GARGANTA
37
Capitulo
Ahmad
5 Asmar El-Osman, Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce, Adnan El-Chaar Tabbara
43
Capitulo 6
51
ADENOPATIAS
55
Captulo
Ana Isabel
s VMITOS
Diaz Cirujano, Maria Gemma Garcia Prez, Rosa Prados Bueno
61
Capitulo
Roberto
9 Ortiz
DIARREA
Movilla, Sonia Ramrez Parenteau, Julio Prados Martn
69
Capitulo
Marta lO
Escuredo
DIARREA
Bergua, PROLONGADA
Almudena Aparicio Hernn, Maria Concepcin Moliner Robredo
77
Capitulo 11
81
ESTREIMIENTO
Eva Escribano Ceruelo, Mar Duelo Marcos, Maria Luisa Arroba Lasanta
Capitulo 12
93
RETRASO PONDERAL
Esther Ruiz Chrcoles, Maria Jos Alczar Villar, Paloma Parera Blanco
Capitulo 13
99
TALLA BAJA
Maria Jos Carnicero Pastor, Begoa Sueiro Pita, Ahmad El Asmar Osman, Mara Pilar Gutierrez Diez
Capitulo
Esther14
Ruiz Chrcoles, Maria Jos Alczar Villar, Paloma Parera Blanco
105
Capitulo 15
111
Pilar Cedena Romero, Reyes Hernndez Guillen, Maria Pilar Gutirrez Diaz
Capitulo
Rosa Merino
16 ANOREXIA
A. De Ozalla,EN
Maria
LA Rosario
INFANCIA
Bravo Tabares
119
Capitulo 17
123
127
EXANTEMA EN LA INFANCIA
133
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
Juan Bravo Acua, Manuel Merino Moina, Jaime Javier Cuervo Valds
_3_
Indice
Captulo
Jess 20
MaraDERMATITIS
Pascual Prez, Cristina
.........................................................................
de Hoyos Lpez......................................................................................................................................................................
139
147
153
161
Mara Jos Alczar Villar, Esther Ruiz Chrcoles, Cristina Aparicio Lpez
.........................................................................................................................................................................................
169
Captulo 25 CEFALEA............................................................................................................................................................................................................................................................
173
Roberto Sainz Ruiz, Jos Galo Martnez Mosquera, Esteban Prez Gutirrez
Captulo
Luis Alfonso
26 MAREO
Alonso Garca
..................................................................................................................................................................................................................................................................
181
189
197
Francisco Jos Sanz Santaeufemia, Mara Esther Garca Talavera, Mara Isabel Gonzlez Snchez
203
209
215
QUEMADURAS
Captulo
Mara32
del Mar
HERIDAS
Gutirrez
YRodrguez,
Ana Isabel
.........................................
Saiz Sanz ...............................................................................................................................................
225
231
Jos Galo Martnez Mosquera, Roberto Sainz Ruiz, Antonio Ruiz Garca
241
247
Captulo
Mara36
ngeles
MANEJO
DonosoYSanz,
SEGUIMIENTO
Mnica GarznDEL
Gmez,
NIO
Miguel
DIABTICO
ngel Fernndez-Cuesta
...............................................................
Valcarce....................................
263
271
277
297
Indice
Pita, MaraPOSITIVO
Captulo
Begoa
41Sueiro
MANTOUX
Jos Carnicero
............................................................................................................
Pastor, Ahmad El-Asmar Osman..................................................................................................
303
Captulo
Anunciacin
42 REVISINES
Sanz Pinto, Eulalia
DE SALUD
Muoz Hiraldo
......................................................................................................................................................
..............................................
309
325
..................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................
337
..............................................
357
III. Emergencias
Captulo 46 OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO .............................................................
365
Captulo
Margarita
47 Snchez
CONVULSIN
Caldern, ...................................................................
El Kassis Badih Hindi.......................................................................................................................................................................
371
377
385
Captulo
Mara50
Cristina
PARADA
de Hoyos
CARDIORRESPIRATORIA
Lpez, Jess Mara Pascual Prez
.............................................................................................................................................................
391
PRLOGO
on mucho gusto he ledo este libro, de ttulo tan sugestivo como Las 50 principales consultas en Pediatra de
Atencin Primaria, cuyo volumen peditrico prologo con la seguridad de que resultar extremadamente til
para quienes trabajan en Atencin Primaria cuidando a nios.
La estructura del libro es simple, y ello es precisamente una de sus caractersticas ms atractivas. En la primera parte,
titulada Consulta a demanda, se revisan los principales motivos de consulta peditrica, que constituye un completo expo
nente de los principales signos y sntomas que motivan la asistencia del nio a las consultas de Pediatra. As se aborda la
tos, rinoconjuntivitis, dolor de odos, fiebre, diarrea, estreimiento, talla baja, obesidad, urticaria, dermatitis, enuresis, cefa
lea, etc., etc.
La segunda parte est dedicada a la Consulta concertada y programada, y en ella se expone el manejo y segui
miento del nio que requiere consultas sucesivas (asmtico, diabtico, con hipertrofia amigdalar y adenoidea, anemia
etc), as como la sistemtica de las revisiones de salud, alimentacin del lactante etc. En todos estos captulos se presen
tan con detalle las tcnicas de cuidados que deben de ser manejadas tanto por el mdico como por las familias.
La ltima parte del libro aborda algunas de las situaciones que constituyen las emergencias peditricas ms fre
cuentes: aspiracin de cuerpo extrao, convulsin, intoxicacin medicamentosa, intoxicacin por productos doms
ticos y parada cardiorrespiratoria.
Los temas se estructuran de una forma muy prctica, partiendo de las preguntas clave que sobre los mismos
deben plantearse en atencin primaria, destacando la sistemtica del manejo del nio y la exploracin y los estudios
complementarios cuando son necesarios. El texto cuenta con diagramas explicativos, tablas con consejos a los padres
y tratamientos siempre con el apoyo de consideraciones propias de la Medicina basada en la evidencia.
La intencin de los autores, ha sido, sin duda, ofrecer a los mdicos de atencin primaria una gua prctica,
actualizada y de fcil manejo, para conseguir el adecuado abordaje de las principales patologas peditricas y de los
controles de salud en la infancia. Y, desde luego, han conseguido estos objetivos.
Quiero por ello felicitar muy sinceramente a los editores, cuyo buen hacer y dedicacin a la Pediatra conozco
bien, y que con este libro se constituirn en referentes de la atencin peditrica primaria de nuestra Comunidad.
Angel Nogales Espert
Introduccin
INTRODUCCIN
En
los ltimos aos estamos asistiendo a cambios muy importantes en la prctica mdica. La genera
lizacin de recursos informticos con acceso a numerosas fuentes de datos pone a nuestro alcance
un volumen ingente de informacin que se va actualizando a diario. No es infrecuente que los pacientes con
sulten sobre tcnicas o tratamientos de los que han tenido conocimiento a travs de los medios de comunica
cin o de internet. Las decisiones clnicas se toman cada vez ms en funcin de los resultados de ensayos cl
nicos bien diseados, revisiones sistemticas, metaanlisis y guas de prctica clnica en lugar del argumen
to de autoridad basado en opiniones o experiencias personales no contrastadas por el mtodo cientfico. As,
los textos de medicina se quedan anticuados apenas empiezan a ver la luz y la informacin que se nos ofrece
a travs de las aplicaciones informticas es muy amplia pero tambin heterognea y en ocasiones contradic
toria, de manera que resulta difcil seleccionar la que es autnticamente relevante y aplicable para nuestro
paciente concreto. Este uso racional, explcito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia cientfica apli
cado al cuidado y manejo de pacientes individuales constituye, con las palabras de los autores que acuaron
el trmino, la medicina basada en la evidencia (mala traduccin de medicina basada en pruebas).
Esta obra surge de la necesidad de contar con un texto que compagine por un lado el enfoque global y la acce
sibilidad rpida propia del libro con la agilidad de la revista y la actualizacin de los recursos informticos, adaptn
dose adems a la realidad de la consulta de atencin primaria de manera que sirva como herramienta til y prctica
en la consulta diaria. Todo esto se ha tratado de conseguir introduciendo una serie de innovaciones tanto en el ndi
ce como en la estructura de los captulos y en el contenido de los mismos que hagan de ste un libro moderno.
En lugar de enfermedades se abordan motivos de consulta, seleccionados en funcin de su frecuencia e
importancia. El ndice se organiza siguiendo los tres grandes bloques de la atencin primaria: consulta a
demanda; consulta concertada o programada en la que se incluyen enfermedades crnicas, actividades pro
gramadas en funcin de la edad y patologas detectadas en la consulta a demanda que requieren una profun
dizacin diagnstica, y finalmente un bloque de emergencias, no frecuentes pero s lo suficientemente
importantes como para merecer su inclusin
El objetivo del libro no es realizar una revisin exhaustiva de las distintas patologas, para lo que existen exce
lentes tratados de pediatra. Por ello se han obviado referencias a aspectos fisiopatolgicos o patognicos y se han
limitado las posibilidades diagnsticas a las que con mayor frecuencia se encuentran en la consulta
Cada captulo se estructura tratando de reproducir la secuencia habitual del proceso diagnstico: conocimiento
del motivo de consulta, planteamiento de una serie de preguntas clave, exploracin dirigida y, en funcin de las mis
mas, aproximacin diagnstica inicial de la que se derivar una actitud teraputica, derivacin o profundizacin diag
nstica con pruebas de segundo nivel. Cuenta as con los apartados: definicin, preguntas clave, aproximacin diag
nstica y manejo inicial. Este ltimo se aborda en forma de supuestos o prototipos clnicos, que a nuestro modo de
ver reflejan ms fielmente la realidad de la consulta diaria ya que, no lo olvidemos, no tratamos enfermedades sino
enfermos. Cada captulo incluye tambin al principio un resumen a modo de abstract que permite una lectura rpi
da de lo ms relevante del mismo y un apartado final de medicina basada en la evidencia para cuya elaboracin se
han utilizado buscadores especficos como TRIP database, PubMed, revistas secundarias o de resmenes como ACP
Journal Club, EBM Reviews, Best Evidence Topics o Evidence-based Medicine, revisiones de la librera Cochrane
o guas de prctica clnica basadas en la evidencia como la National Guideline Clearinghouse, ICSI Healthcare gui
delines o Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines.
Otra de las peculiaridades del libro es resear las citas bibliogrficas en el texto, como se hace en los art
culos de revista, en lugar de remitir a una bibliografa global al final del captulo. De esta manera, aunque
cada una de las personas que han participado ha dejado su sello personal en el enfoque de cada captulo, las
afirmaciones que se hacen quedan avaladas por una referencia concreta que puede ser consultada por el lec
tor para que pueda sacar sus propias conclusiones en cuanto a su relevancia. En este mismo sentido se ha
obviado intencionadamente la revisin de los captulos por especialistas o autoridades en las distintas mate
rias, dado que se trata de un libro desde y para la atencin primaria, y porque su filosofa se sustenta en la
medicina basada en la evidencia y no en el argumento de autoridad o la experiencia personal.
Introduccin
ANEXO. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
Para el apartado de medicina basado en la evidencia se ha procurado indicar el nivel de evidencia y el de reco
mendacin. Existen numerosos sistemas de graduacin, que varan segn la fuente utilizada, habindose mantenido
en cada captulo la nomenclatura original. A continuacin se indican las ms reconocidas
Grados de conclusin:
I
II
III
IV
10
Introduccin
U.S. PREVENTIVE TASK FORCE Y CANADIAN TASK FORCE ON
PREVENTIVE HEALTH CARE3,4 (dirigidos fundamentalmente a la valoracin de actividades preventivas):
I, II-1
III
II-1, II-2
Bibliografa
1. Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Levels of Evidence and Grades of Recommendations. Disponible en
http://minerva.minervation.com/cebm/docs/level.html.
2. Institute for Clinical Systems Improvement. Evidence Grading System. Disponible en http://www.icsi.org/
methods/ev_grade.pdf.
3. Conceptos bsicos para una correcta interpretacin de los resultados de los artculos de la literatura cientfica.
Niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones. Disponible en http://infodoctor.org/pbe/concepto.htm.
4. Canadian Task Force Methodology. Disponible en http://www.ctfphc.org/ctfphc&methods.htm.
11
Captulo 1. TOS
M.A. Fernndez-Cuesta Valcarce
Contexto. La tos es el motivo de consulta ms frecuente en atencin primaria. Se estima que los nios, especialmente
en edad de guardera, padecen una media de 6 infecciones respiratorias al ao, concentradas en los meses de invierno. El tra
tamiento de las infecciones respiratorias es el origen de la mayor parte de prescripciones inadecuadas en pediatra. Ms del
50 % de los nios padecen algn episodio de tos con sibilancias en los primeros aos de vida y un tercio de stos padecern
asma bronquial a los 6 aos.
Aproximacin diagnstica inicial. En primer lugar hay que diferenciar la tos de reciente aparicin de la tos prolonga
da o crnica (duracin mayor de 3 semanas). Las causas varan en funcin de la edad pero las ms frecuentes son las infec
ciones respiratorias y la enfermedad reactiva de las vas areas. En el caso de la tos prolongada las pruebas diagnsticas de
primer nivel son Rx de trax, PPD, hemograma y serologa de virus respiratorios, que en funcin de la anamnesis podr
ampliarse con estudio alrgico, estudio inmunitario, test de metacolina, ionotest o pH-metra.
Manejo inicial. El tratamiento de cada proceso depender de la etiologa sospechada. La mayor parte de los casos
correspondern a infecciones virales de las vas respratorias altas y precisarn slo tratamiento sintomtico. Las laringitis
leves se beneficiarn de un tratamiento con una dosis nica de dexametasona va oral a la que se podr asociar budesonida
inhalada en casos moderados. Para las crisis de asma tratamiento broncodilatador va inhalada, en ocasiones con un corticoi
de oral. Las neumonas tpicas sern subsidiarias de tratamiento antibitico con amoxicilina a 80 mg/kg al que se aadir c.
clavulnico si el nio no est correctamente vacunado frente a H influenzae, mientras que en las atpicas estar indicado un
macrlido. Si se sospecha sinusitis se recomienda tratamiento con amoxicilina con o sin c. clavulnico. En algunos casos
de tos prolongada se podr optar por un tratamiento emprico inicial con broncodilatador que tendr tambin valor diagns
tico en funcin de la respuesta.
Medicina basada en la evidencia. No existe evidencia que sustente el tratamiento de las infecciones respiratorias altas
con antibiticos, antihistamnicos, descongestivos o mucolticos, mientras que s aumenta con ellos el riesgo de efectos
secundarios. El tratamiento antibitico de la sinusitis reduce la duracin de los sntomas de manera ligera pero estadstica
mente significativa. No existe evidencia que avale el empleo de beta-2 agonistas en procesos de tos aguda sin obstruccin
del flujo areo. No hay evidencia de que la realizacin de una Rx de trax en nios valorados ambulatoriamente por infec
cin respiratoria aguda de vas bajas mejore su evolucin. Las nicas intervenciones teraputicas con eficacia demostrada en
nios con bronquiolitis son las medidas de soporte, la ventilacin mecnica y la adrenalina nebulizada.
Definicin
La
tos es un reflejo producido por la contraccin forzada de la pared torcica, diafragma y musculatura abdominal sobre
una glotis cerrada, que tiene como misin el aclaramiento de secreciones y material extrao de la va area. Los recep
tores se localizan en el tracto respiratorio superior y medio y tambin en el conducto auditivo externo, faringe y estmago.
Se denomina tos crnica o prolongada la que se mantiene durante ms de cuatro semanas1
Preguntas clave
Desde cundo? predominio horario? caractersticas de la tos? sntomas acompaantes? antecedentes de
hiperreactividad bronquial?
Exploracin dirigida
Inspeccin. Estado general, cianosis o signos de dificultad respiratoria. En caso de tos crnica evaluar el estado
nutricional y grfica de crecimiento.
Exploracin ORL. Rinorrea, hiperemia faringea o moco en cavum.
Auscultacin pulmonar. Puede ser normal o encontrarse sibilancias (bronquiolitis o crisis de asma y ms rara
mente aspiracin de cuerpo extrao, anomalas anatmicas congnitas, tuberculosis o fibrosis qustica2), crepitan
tes (neumonas, bronquiolitis), estridor inspiratorio (laringitis, aspiracin de cuerpo extrao), etc.
13
Captulo 1 TOS
Aproximacin diagnstica inicial
Orientacin diagnstica segn las caractersticas de la tos (tabla I)
1. Cualidad de la tos
La tos perruna es en principio diagnstica de laringitis, salvo que las circunstancias acompaantes sugieran
la aspiracin de un cuerpo extrao. La tos irritativa, intensa, en accesos, con rubefaccin facial y cianosis y seguida
por un gallo constituye un sndrome pertussoide, especialmente en nios no bien vacunados frente a tos ferina. La
carraspera es tpica de drenaje postnasal. La tos productiva hemoptoica puede reflejar una tuberculosis y el espu
to purulento la existencia de bronquiectasias.
2.Caractersticas temporales
La tos nocturna es tpica de hiperreactividad bronquial o postinfecciosa viral. La de predominio diurno es ms caracte
rstica de sinusitis, aunque aqu tambin suele estar presente por la noche, sobre todo si se acompaa por halitosis, cefalea
o edema palpebral matutino. Una tos crnica matutina y productiva en un nio malnutrido obliga a considerar la posibilidad
de fibrosis qustica. La exacerbacin estacional en primavera hace probable la etiologa alrgica. La tos psicgena desapa
rece por la noche.
3. Factores precipitantes
La tos desencadenada por la ingesta puede ser secundaria a reflujo o fstula gastroesofgica. El ejercicio, aire
fro, risa, llanto o irritantes qumicos son desencadenantes frecuentes de una tos hiperreactiva.
4. Sntomas y signos acompaantes
4.1 Fiebre. La fiebre es un sntoma inespecfico. En las infecciones virales de vas respiratorias superiores suele
aparecer al principio del cuadro acompandose por sntomas generales y tiende a reducirse conforme va aparecien
do la sintomatologa respiratoria. Si la fiebre es de inicio brusco y se acompaa por dolor torcico obligar a consi
derar la posibilidad de neumona neumoccica.
4.2 Dificultad respiratoria. Puede manifestarse como taquipnea, tiraje intercostal, retraccin subcostal o
supraesternal o aleteo. Este ltimo es indicativo de hipoxemia, por lo que implica mayor gravedad. La presencia
de signos de dificultad respiratoria nos har considerar las posibilidades de broncoespasmo, laringitis, aspiracin
de cuerpo extrao o neumona. En los primeros tres casos la auscultacin de sibilancias o la presencia de estridor
orientarn el diagnstico, pero en el caso de una auscultacin aparentemente normal con dificultad respiratoria
habr que descartar siempre una neumona
4.3 Estridor o disfona. Indicativo de laringitis o aspiracin de cuerpo extrao
Posibilidades diagnsticas
1. Tos aguda
1.1. Catarro de vas altas. Es con mucho la causa ms frecuente. Puede o no acompaarse por inflamacin farn
gea o fiebre y suele cursar con rinorrea, cuya cualidad va modificndose con el paso de los das no siendo su colo
racin o espesor predictivos de sobreinfeccin bacteriana salvo que coexistan rinorrea purulenta y fiebre elevada (>
39C) durante ms de tres das (criterio diagnstico de sinusitis aguda)3.
1.2. Broncoespasmo. El signo clave es la auscultacin de sibilancias, aunque en lactantes el primer episodio de
tos con sibilancias suele reflejar una bronquiolitis por virus respiratorio sincitial, teniendo las sibilancias ms com
ponente secretor que de broncoespasmo. Los nios menores de tres aos con antecedente de bronquiolitis pueden
presentar una hiperreactividad bronquial con episodios invernales de tos con sibilancias desencadenados por infec
ciones respiratorias virales. A partir de los 6 aos el broncoespasmo suele corresponder a crisis de asma alrgica des
encadenada por neumoalergenos estacionales, polvo domstico o mascotas.
1.3. Crup larngeo. Se caracteriza por tos perruna, estridor inspiratorio y ronquera, con o sin fiebre.
14
Captulo 1 TOS
1.4. Bronquitis aguda. Su definicin anatomopatolgica como inflamacin bronquial no tiene una correlacin
clnica clara por lo que debera ser un trmino a extinguir en pediatra1. Suele emplearse para describir procesos
caracterizados por tos productiva marcada con exclusin de diagnsticos ms especficos como neumona, bronquio
litis o crisis de asma. Su etiologa es en general vricay la presencia de esputo, que es una respuesta inespecfica de
inflamacin bronquial, no tiene por qu indicar etiologa bacteriana.4
1.5. Neumona. Las neumonas tpicas se caracterizan por tos y fiebre elevada de presentacin brusca, posible
dolor de costado y auscultacin focal de crepitantes o hipoventilacin, aunque puede ser normal en las fases inicia
les. Su etiologa es fundamentalmente neumoccica. La neumona atpica suele cursar con fiebre moderada de evo
lucin paulatina, habitualmente precedida por sntomas respiratorios altos, tos seca irritativa, auscultacin no focal
de tipo bronquial y a veces sntomas extrarrespiratorios (exantema, mialgias). Generalmente se asocia a infeccin
por Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae. La taquipnea es un buen indicador clnico de neumona en la infancia5,
definida segn la OMS por ms de 60 resp/min en menores de 2 meses, ms de 50 entre 2 y 12 m y ms de 40 en
mayores de 12 meses, aunque naturalmente puede existir neumona en ausencia de taquipnea6.
1.6. Aspiracin de cuerpo extrao. Lo tpico es el inicio sbito de tos y dificultad respiratoria en un nio que ha
estado en contacto con objetos susceptibles de aspiracin (frutos secos, juguetes con piezas pequeas, etc) pero no
siempre existe este antecedente. Puede producir estridor o sibilancias a la auscultacin en funcin de la localizacin
de la obstruccin e hipoventilacin focal.
2. Tos crnica (tabla II)
2.1 Tos postinfecciosa viral. Las infecciones virales son la causa ms frecuente de tos recurrente en la infancia.
Al concentrarse en los meses de invierno pueden producir tos prolongada aunque suelen existir periodos breves pero
definidos de mejora entre los episodios7. Aparte de ello, la tos se mantiene durante ms de dos semanas en un 20 %
de los catarros no complicados4.
2.2. Hiperreactividad bronquial. El asma es junto con las infecciones virales la causa ms frecuente de tos cr
nica en la infancia. Un 50 % de los nios experimenta al menos un episodio de tos con sibilancias en los primeros
aos de vida y de stos un tercio habrn desarrollado asma a los seis aos2, siendo esta evolucin ms frecuente cuan
to ms severo y persistente fue el asma7. Habitualmente son nios con antecedentes previos de broncoespasmo que
junto con la tos presentan dificultad respiratoria y sibilancias a la auscultacin pero la tos crnica puede ser la nica
manifestacin (equivalente asmtico)1. Esta tos suele ser seca, nocturna y exacerbada por estmulos como ejercicio,
aire fro, exposicin a humo de tabaco, risa o llanto.
2.3. Rinitis alrgica. Puede producir tos crnica como consecuencia de goteo postnasal e irritacin de los recep
tores tusgenos de las vas respiratorias altas8. Puede acompaarse por ronquera matutina, rinorrea clara y prurito
nasal y suele ser estacional
2.4. Sinusitis bacteriana. Aproximadamente un 5 % de los catarros de vas altas se complican con una sinusitis
bacteriana. sta tiene en la infancia es un diagnstico clnico, sin necesidad de pruebas radiolgicas, en presencia de
una infeccin respiratoria alta con sntomas ms severos o ms prolongados de lo habitual: coexistencia de fiebre
elevada y rinorrea purulenta durante ms de 3 das o no mejora de tos y rinorrea tras dos semanas de iniciado un
cuadro catarral, especialmente si la tos aparece durante el da3.
2.5. Infeccin por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Bordetella pertussis. La B. pertussis
puede producir en nios mayores y adultos un cuadro de tos prolongada sin gallo. El tratamiento precoz reduce la
duracin de la tos pero si es tardo slo la transmisibilidad. Lo mismo puede ser aplicable a las infecciones por
Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae4.
2.6. Tuberculosis pulmonar. Si no hay una orientacin etiolgica clara ni respuesta al tratamiento emprico ini
cial est indicado en una tos crnica realizar PPD y Rx de trax.
2.7. Reflujo gastroesofgico. Puede encontrarse historia de regurgitaciones o pirosis retroesternal o en el caso de
lactantes pequeos pausas de apnea, cianosis o arqueamiento del tronco, pero no siempre ocurre as. Con frecuencia
se asocia a asma bronquial.
2.8. Otras causas. La fibrosis qustica o inmunodeficiencias, son mucho ms raras y suelen acompaarse por
sntomatologa general o antecedente de infecciones graves de repeticin. Las anomalas anatmicas congnitas (fs
tula traqueoesofgica, traqueobroncomalacia, vasos aberrantes) suelen producir una sintomatologa precoz despus
del nacimiento. La tos irritativa frecuentemente se inicia tras una viriasis respiratoria alta debida a auto-estimulacin
de los receptores tusgenos por la tos primaria y suele no ser productiva, a modo de tic; de igual modo puede des
encadenarse por irritantes qumicos como el humo del tabaco1. La tos psicgena suele tambin iniciarse tras un cua
dro catarral, ser ronca y cesar durante el sueo. Finalmente habra que considerar la posibilidad de aspiracin de
cuerpo extrao que hubiera pasado desapercibida.
15
Captulo 1 TOS
Secuencia diagnstica y pruebas complementarias
1. Tos aguda
En la tos aguda se har el tratamiento especfico de cada proceso en funcin de la orientacin etiolgica. Valorar Rx de
trax si sospecha de neumona. Si se sospecha aspiracin de cuerpo extrao puede ser til la Rx de trax en inspiracin y
espiracin. Una bronquiolitis leve valorada inicialmente en atencin primaria probablemente no precise de entrada una
radiografa.
2. Tos crnica (algoritmo I)
En el caso de que no se identifique una causa evidente con los datos de la anamnesis y exploracin fsica y dado que
el asma es la causa tratable ms frecuente, est justificado hacer un ensayo teraputico con broncodilatador inhalado,
asociado o no a corticoide oral, y si existiera respuesta teraputica establecer el diagnstico sin necesidad de otros estu
dios8. Si no hubiese respuesta estara indicado realizar Rx de trax y PPD, pudiendo valorarse un tratamiento antibi
tico emprico que cubriese, segn el caso, las posibilidades de infeccin por mycoplasma, clamydia o bordetella y sinu
sitis bacteriana. Estudios de segunda lnea seran ionotest, estudio inmunolgico, estudio alrgico, tests espiromtricos
o ph-metra de 24 horas.
Manejo inicial (tabla III)
1. Tos de corta evolucin con auscultacin normaly sin signos de dificultad respiratoria
El diagnstico inicial ser de infeccin de vas respiratorias superiores y el tratamiento sintomtico: humedad,
lquidos abundantes y lavados nasales con suero fisiolgico. La tos es un mecanismo protector por lo que no estn
indicados de entrada los antitusgenos, cuya eficacia adems no est demostrada en nios y pueden tener efectos
secundarios indeseables9. Lo mismo es aplicable a antihistamnicos, descongestivos, mucolticos o expectorantes10.
Los antibiticos no modifican el curso clnico ni previenen la sobreinfeccin bacteriana y adems incrementan el
riesgo de colonizacin por grmenes resistentes.
2. Tos estridulosa
Una vez valorada la posibilidad de cuerpo extrao el diagnstico ser de crup larngeo. Si es un crup leve (sin
signos de dificultad respiratoria) administrar dosis nica de 0,15 mg/kg de dexametasona va oral; si se acompaa
por tiraje o retraccin subcostal aumentar la dosis de dexametasona a 0,3-0,6 mg/kg y aadir budesonida nebuliza
da 2 mg, indicando siempre al paciente que debe volver o acudir a urgencias en el caso de reaparicin o persisten
cia de dificultad respiratoria. No se ha demostrado un efecto beneficioso de la humedad para este tipo de procesos.
Suelen empeorar por la noche, sobre todo en los primeros dos o tres das. Si no mejoran con las medidas anteriores
o se trata de una cuadro severo, derivar para tratamiento hospitalario con adrenalina nebulizada (0,5 cc/kg con SSF)
o corticoide parenteral11,12.
3. Tos con sibilancias
Si se trata del primer episodio y es un nio menor de dos aos nos encontramos ante una bronquiolitis. Si ha
tenido episodios previos de tos con sibilancias y es menor de seis aos se tratar con probabilidad de un broncoes
pasmo por hiperreactividad bronquial desencadenado por infeccin respiratoria y si tiene ms de seis aos segura
mente tendr causa alrgica. Se habla de asma cuando se han padecido ms de tres episodios de broncoespasmo.
En el caso de la bronquiolitis no existen evidencias que sustenten el tratamiento con beta-adrenrgicos o corticoides, sien
do la adrenalina nebulizada el nico tratamiento que ha demostrado un discreto beneficio. No obstante, se puede ensayar un
tratamiento con beta-2 adrenrgico que se mantendr slo si se documenta un respuesta clnica positiva13.
En el resto de situaciones con broncoespasmo se indicar tratamiento con broncodilatador (salbutamol o terbu
talina) a demanda, pudindose asociar en funcin de la respuesta o severidad un ciclo de 3-5 das de corticoide oral
a dosis de 1 mg/gk/d. Siempre se preferir para los beta-2 adrenrgicos la va inhalada en forma de aerosol con cma
ra infantil en nios pequeos o en polvo seco en cuanto sean capaces de hacerlo.
16
Captulo 1 TOS
4. Tos intensa con fiebre elevada y dificultad respiratoria o dolor torcico
La sospecha diagnstica inicial ser neumona, que se apoyar en la auscultacin de crepitantes o hipoventila
cin focal (aunque puede ser normal) y se confirmar con la presencia de consolidacin pulmonar en la Rx de trax.
La OMS ha definido la neumona en funcin de los hallazgos clnicos obtenidos por inspeccin visual y frecuencia
respiratoria; sin embargo existe amplia evidencia en cuanto al valor de la Rx para confirmar el diagnstico14.
Tambin puede ser vlido en pacientes ambulatorios con sospecha de infeccin respiratoria de vas con buen estado
general iniciar el tratamiento antibitico ante la sospecha clnica sin realizar de entrada radiografa15.
Si se trata de una neumona tpica (fiebre elevada de presentacin brusca, dolor de costado, auscultacin focal, Rx
de consolidacin lobar) el tratamiento de eleccin ser amoxicilina a 80 mg/kg/d durante 7-10 das, pensando en el neu
mococo14.
En el caso de neumona atpica (fiebre moderada de instauracin paulatina, habitualmente precedida por snto
mas respiratorios altos, tos seca irritativa, auscultacin no focal de tipo bronquial, Rx sin consolidacin lobar y a
veces sntomas extrarrespiratorios como mialgias o exantema), ms frecuente en nios mayores de 5 aos, estara
indicado tratamiento con macrlido para cubrir la posibilidad de micoplasma o clamidia. La eleccin del macrlido
depender de criterios de coste, tolerabilidad, disponibilidad o conveniencia, dado que en ensayos comparativos tie
nen una eficacia similar14.
Si es una neumona no clasificable cubrir en primer lugar el neumococo por ser el germen ms virulento y si no
hubiera respuesta en 48 h asociar un macrlido.
Si se sospecha neumona vrica no debe indicarse tratamiento antibitico.
5. Tos y rinorrea sin mejora despus de dos semanas de iniciado un catarro de vas altas.
Cumplira criterios diagnsticos de sinusitis bacteriana por lo que podra estar indicado tratamiento emprico con
antibitico va oral para acelerar la resolucin de los sntomas3 con la misma eleccin y dosis que se indican para la
otitis en el captulo de dolor de odos. Sin embargo dado que existe una alta tasa de resolucin espontnea para esta
patologa, podra ser conveniente retrasar una semana ms su indicacin para evitar tratamiento antibitico innece
sario16.
6. Tos de ms de tres semanas de evolucin sin catarro previo, antecedentes de inters ni signos orientativos
Valorar un ensayo con broncodilatador. Si fuese negativo podra optarse por solicitar PPD, Rx de trax, hemo
grama y serologa respiratoria o administrar previamente tratamiento antibitico emprico con un macrlido que
cubriese la posibilidad de infeccin por bordetella, mycoplasma o clamydia.
Seguimiento y precauciones
En la crisis de asma moderada administrar un beta-2 agonista inhalado o nebulizado (Salbutamol nebulizado:
0,03 cc/kg) en el centro de salud, que puede repetirse 3 veces con un intervalo de 20 minutos, y comprobar la mejo
ra. Si no hay respuesta suficiente derivar a urgencias. Si se decide remisin al domicilio con broncodilatador es con
veniente concertar una visita de control a los 7-10 das, que se adelantar a las 48-72 h si se asociado un corticoide
oral por ser la crisis ms severa, advirtiendo siempre al paciente que vuelva antes o acuda a urgencias del hospital
en caso de empeoramiento.
En las laringitis conviene advertir al paciente la posibilidad de empeoramiento, especialmente por la noche y en
los 3-4 primeros das del proceso.
Para las neumonas son criterios de derivacin hospitalaria el deterioro del estado general, disnea, intolerancia
oral, edad inferior a 6 meses o ausencia de respuesta al tratamiento inicial.
Si se sospecha aspiracin de cuerpo extrao y la tos es eficaz conviene trasladar inmediatamente a urgencias al
paciente sin intentar su extraccin. Ver captulo correspondiente.
Medicina basada en la evidencia
No hay evidencia suficiente para sustentar el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior con
antibiticos, antitusgenos, descongestivos o mucolticos, mientras que s existe un aumento significativo de los efec
tos adversos asociados con el uso de los mismos17,18. Para nios con rinorrea persistente y sinusitis confirmada radio
lgicamente la evidencia disponible sugiere que un tratamiento antibitico durante 10 das reduce la posibilidad de
17
Captulo 1 TOS
persistencia a corto y medio plazo, si bien los beneficios parecen ser modestos y alcanzaran slo a uno de cada ocho
nios tratados, sin haberse documentado beneficios a largo plazo19. No existe evidencia que avale el empleo de beta
2 agonistas en nios con tos aguda sin evidencia de obstruccin del flujo areo20. Tampoco se puede recomendar el
empleo de antihistamnicos orales para la tos inespecfica prolongada en nios21. No existe evidencia de que la rea
lizacin de una radiografa de trax mejore la evolucin de nios valorados ambulatoriamente con una infeccin res
piratoria aguda de vas bajas. Los hallazgos no excluyen un efecto potencial de la radiografa pero el beneficio poten
cial debe balancearse con los riesgos y el coste de la misma. Slo aplicable a nios en valoracin ambulatoria15. Las
nicas intervenciones teraputicas con eficacia demostrada en nios con bronquiolitis son las medidas de soporte, la
ventilacin mecnica y la adrenalina nebulizada. No existen evidencias que sustenten el empleo sistemtico de cor
ticoides, betaadrenrgicos, antibiticos o ribavirina en este grupo de pacientes (evidencia nivel B)13.
Bibiografa
1.Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical prac
tice guidelines. Chest 2006 ;129(Suppl 1): 260S-83S.
2. Strunk RC. Defining asthma in thepreschool-aged child. Pediatrics 2002; 109: 357-361.
3. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on management of sinusitis and committee on qulity improve
ment. Clinical practice guideline: management ofsinusitis. Pediatrics 2001; 108: 798-808.
4. OBrien KL, Dowell SF, Schwartz B, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA. Cough illness/bronchitis.- Principles
ofjudicious use ofantimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101 (suppl): 178-181.
5. Palafox M, Guiscafr H, Reyes H, Muoz O, Martnez H. Diagnostic value oftachypnoea in pneumonia defined
radilogically. Arch Dis Child 2000; 82: 41-45.
6. Leading article. Community acquired pneumonia. Arch Dis Child 2001; 85: 445-446.
7.Martinez FD. Development ofwheezing disorders and asthma inpreschool children. Pediatrics 2002; 109:362-367.
8. Parks DP, Ahrens RC, Humphries CT, Weinberger MM. Chronic cough in childhood: approach to diagnosis and
treatment. J Pediatr 1989; 115: 856-862.
9. American Academy of Pediatrics. Committee on drugs. Use ofcodeine- and dextrometorphan- containing cough reme
dies in children. Pediatrics 1997; 99: 918-920.
10.Schroeder K, Fahey T. Should we adviseparents to administer over the counter cough medicinesfor acute cough?
Systematic review ofrandomised controlled trials. Arch Dis Child 2002; 86: 170-175.
11. Guidelinefor the diagnosis and management ofcroup. 2007 update. Alberta Medical Association. Disponible en
http://topalbertadoctors.org Acceso 27/08/2007
12. Bjornson C, Klassen T, Williamson J, Brant R et al. A randomized trial of single dose of oral dexamethasone for
mild croup. N Engl J Med 2004; 351: 1306-1313
13. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Clinical prac
tice guideline: diagnosis and management ofbronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: 1774-1793
14. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346: 429-437.
15. Swingler GH, Zwarenstein M. Chest radiograph in acute respiratory infections in children. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2005, Issue 3.. Disponible en http://www.update-software.com/abstracts/ab001268.htm.
Acceso 27/08/2007.
17. Garbutt JM, Goldstein M, Gellman E, et al. A randomized, placebo-controlled trial ofantimicrobial treatment
for children with clinically diagnosed acute sinusitis. Pediatrics 2001; 107: 619-625.
18. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2005, Issue 3. Disponible en http://www.update-software.com . Acceso 27/08/2007.
Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Disponible en: http://www.update-software.com .
Acceso 27/085/2007
19. Morris P, Leach A Antibiticos para el exudado nasal persistente (rinosinusitis) en nios (Revisin Cochrane tra
ducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com . 27/08/2007
20. Smucny J, Becker L, Glazier RAgonistas beta2 para la bronquitis aguda (Revisin Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update
software.com . Acceso 27/08/2007
21. Chang AB, Peake J, McElrea MS Antihistamnicos para la tos inespecfica prolongada en nios (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com . Acceso 27/08/2007.
18
Captulo 1 TOS
Causa ms probable
Nocturna
Hiperreactividad
bronquial,
postinfecciosa
viral
Predominio diurno, sensacin de goteo postnasal, Sinusitis
sin mejora tras dos semanas de un catarro
Desencadenada por ejercicio, llanto, risa, aire fro Hiperreactividad bronquial
o irritantes. Estacional
Desaparece con el sueo, aumenta con la atencin Psicgena
Paroxstica, con gallo
Productiva con esputo hemoptoico
Con carraspera
Desencadenada por la ingesta
Goteo postnasal
19
Captulo 1 TOS
Broncoespasmo
Bronquiolitis
Laringitis
Neumona tpica
S. pertussoide
Macrlido
Tos irritativa
Rinitis alrgica
Antihistamnico
20
Captulo 1 TOS
Agoritmo I. Evaluacin del nio con tos crnica (modificado de Kamey RK1)
Sospecha de
enfermedad
importante
Anamnesis y
exploracin fsica
No
Identificacin
etiologa especfica
No
Broncoespasmo: broncodilatador
Viral: tratamiento sintomtico
Sinusitis: antibiticos
Alrgica: antihistamnicos
Irritativa: antitusgenos
Rx trax y PPD
Opcional hemograma y
serologa respiratoria
No
S
Resolucindelatos
Diagnstico
hiperreactividad
bronquial
Anormal
Normal
Estudios de segundo nivel (pHmetra,
metacolina, estudio
inmunolgico)
alrgico,
ionotest, estudio
test de
21
Definicin
Molestias
rinoconjuntivales con periodicidad recurrente. Nos referiremos a la inflamacin de las mucosas nasal
yconjuntival de causa alrgica., en concreto, a la rinoconjuntivitis polnica1-3.
Preguntas clave
Cundo, cmo, dnde aparecen los sntomas? Existen antecedentes personales y/o familiares de alergia-ato
pia? Ha presentado asma?
Exploracin dirigida
Se evaluar la presencia de rasgos clnicos sugerentes de alergia-atopia1-4. Se buscarn signos de la trada clsi
ca atpica: dermatitis, asma y rinoconjuntivitis1-4. En piel, no slo se buscarn formas clnicas tpicas y atpicas de
dermatitis atpicas, sino tambin estigmas atpicos (ver captulo Dermatitis de este libro)1,2,4. Adems de la inspec
cin de la mucosa nasal mediante rinoscopia anterior (caracterstica mucosa rosa plido), se buscarn signos relacio
nados con asma (sibilancias, espiracin alargada, distrs respiratorio)1-4. En los ojos, se pueden objetivar hiperemia
o edema (qumosis) conjuntival, y en ocasiones papilas puntiformes en mucosa tarsal3.
Aproximacin diagnstica inicial
La base fundamental es una historia clnica detallada1-4. El sntoma predominante es el prurito nasal (que inclu
so puede obligar al saludo alrgico o pulsin de rascado nasal) y ocular (con sensacin de cuerpo extrao). Otros sn
tomas y signos frecuentes son: rinorrea (acuosa bilateral), obstruccin nasal, estornudos (en salvas), anosmia, foto
fobia y lagrimeo (mucoide, sin legaa). La exposicin a desencadenantes ambientales es un punto crucial de la his
toria1-5. Se debe incluir un exhaustivo interrogatorio del entorno del nio, no slo de las condiciones del hogar, sino
tambin del colegio y posibles segundas residencias (abuelos, cuidadores,...)2,4. Se debe preguntar siempre sobre
mascotas (en especial gatos)2,4. Se debe recordar que la alergia es un proceso dinmico, cambiante en el tiempo.
23
24
25
26
27
Severa
Estacional
Espacios
campo abiertos y
Das soleados y viento
Caractersticas casa
Nivel del mar (playa)
Diurna
Ventanas abiertas
Mejora
ACAROS
ANIMALES
Escasa
Perenne (mejora verano)
Espacios
playa cerrados y
Severa
Perenne (nula mejora verano)
Entorno del animal
Presencia durante
limpieza del hogar
Nocturna o al despertar
Cerrada, Humedad
Empeora
Nocturna o al despertar
Animal de compaa
No influye
ANTIHISTAMNICOS
DESCONGESTIONANTES
CROMONAS
CORTICOIDES TPICOS
ANTICOLINRGICOS
Mantener las ventanas cerradas por la noche. Utilizar aire acondicionado con filtros.
Disminuir las actividades al aire libre durante el da, en especial de las 5-10 de la maana
(emisin de plenes) y de 19-22 h de la tarde (periodo de descenso del polen desde lo alto de la
atmsfera, al enfriarse).
Mantener cerradas las ventanillas cuando se viaja en coche. Poner filtros al aire acondicionado
del automvil.
Permanecer durante el mayor tiempo posible dentro de casa durante los das de mayores
concentraciones de plenes. Durante el periodo lgido de polinizacin evitar salir, sobre todo,
los das de viento.
28
Tomarse las vacaciones durante el periodo lgido de polinizacin, eligiendo una zona libre de
plenes (la playa).
No secar la ropa en el exterior durante los das de recuentos altos. El polen suele quedar atrapado
en ella
http://www.madrid.org/polen/
Desaconsejar la compra de animales de pelo como mascotas (es ms duro tener que separarse
de ellos cuando se les coge cario)
MI CALENDARIO POLNICO
o
Bien ventilado, evitando la humedad (menor del 50%). Un aire acondicionado disminuye la
humedad.
Debe realizarse una limpieza muy frecuente (en ausencia del paciente), utilizando el aspirador (si
es posible con filtro).
Debe estar poco decorado: evitar estanteras con libros, psteres de paredes y peluches o
juguetes de pao.
Lavar la almohada, ropa de cama y las mantas una vez a la semana en agua caliente y secarlas
con aire caliente o al sol.
29
x
x
A la llegada, ventilar la habitacin y hacer la cama con ropa que no haya sido almacenada
SEGUNDA VIVIENDA:
mucho tiempo
ANIMALES
x
MOHO
EN VIVIENDA:
EN EXTERIOR
prescrita por3
Reconozco que he sido INFORMADO y comprendo:
Que se le administran los mismos alergenos que le producen sintomatologa
S
alrgica; por lo que pueden tener efectos adversos generalmente leves y locales, pero en
ocasiones sistmicos graves e incluso con riesgo vital.
Que he ledo y entiendo el prospecto de la vacuna.
S
30
existentes en el centro.
En
,a
de
de
Fdo4:
medir el dimetro del eritema) o sistmicas (rinitis, tos, asma, urticaria, anafilaxia).
S
31
Definicin
Molestias
referidas en la regin orofarngea. Los trminos faringitis, amigdalitis y faringoamigdalitis se conside
ran intercambiables y traducen inflamacin de alguna de las estructuras de la orofaringe.
Preguntas clave
Se acompaa por fiebre? se acompaa por sntomas catarrales? est en tratamiento antibitico por otro moti
vo? qu edad tiene el nio?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica ir encaminada a comprobar la existencia de hiperemia farngea, exudados amigdalares,
lesiones vesiculosas en la mucosa bucal u orofaringe, exantema o visceromegalias.
Aproximacin diagnstica inicial
El dolor y la inflamacin farngea son con mucha frecuencia parte de una infeccin de vas respiratorias supe
riores y tienen una etiologa viral. El estreptococo beta-hemoltico del grupo A es prcticamente la nica causa bac
teriana a considerar y no representa ms de un 15-20 % de las faringoamigdalitis agudas. Los sntomas clsicos de
faringoamigdalitis estreptoccica son fiebre elevada y dolor de garganta de inicio brusco, adenopatas submaxilares
dolorosas y exudados en placas, acompaadas con frecuencia por cefalea, vmitos y dolor abdominal, en un nio
mayor de 3 aos, si bien estos sntomas no son completamente sensibles ni especficos y el diagnstico basado en la
impresin clnica suele conducir a una sobreestimacin (ms del 40% de los pacientes con los sntomas tpicos de
amigdalitis estreptoccica tienen cultivo negativo)1,2. La presencia de rinorrea, tos, ronquera, edad inferior a 3 aos
o tratamiento antibitico concurrente hacen muy poco probable la etiologa bacteriana.
En cuanto a los hallazgos exploratorios, la existencia de lesiones vesiculosas o aftosas en la mucosa bucal o en
la faringe prcticamente aseguran un origen viral, pudiendo corresponder a una herpangina si las lesiones se circuns
criben a los pilares anteriores, amgdalas, vula y paladar blando, a una enfermedad mano-pie-boca si se acompaa
por lesiones vesiculosas en manos o pies, o a una primoinfeccin herptica en el caso de que se extiendan por la len
gua, mucosa bucal y gingival. Los exudados amigdalares y adenopatas submaxilares dolorosas sugieren amigdali
tis estreptoccica o bien mononucleosis infecciosa. En este ltimo caso convendr hacer una palpacin abdominal
en busca de hepatoesplenomegalia (que orientar hacia el ltimo supuesto).
33
34
35
Definiciones
Otitis
media aguda (OMA): presencia de exudado en el odo medio con inflamacin de la membrana timpnica
y signos o sntomas de infeccin tica aguda (fiebre, otorrea, otalgia, irritabilidad). Otitis serosa (OME: otitis
media with effusion): derrame asintomtico del odo medio. Su diferenciacin es muy importante dado que sta lti
ma de entrada no requiere tratamiento antibitico1. Otitis externa: inflamacin del conducto auditivo externo.
Preguntas clave
Qu edad tiene el nio? Se acompaa por fiebre, irritabilidad, rechazo de las tomas...? Cunto tiempo ha pasado
desde la ltima vez que estuvo en tratamiento antibitico? Acude a la guardera? Cundo fue la ltima vez que tuvo una
otitis?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica ir encaminada a comprobar mediante otoscopia directa la existencia de derrame en el odo medio
con signos locales de inflamacin timpnica (abombamiento, hiperemia, opacificacin, disminucin de la movilidad). Lo
ideal sera poder utilizar la otoscopia neumtica para confirmar la disminucin de la movilidad timpnica2,3 aunque por
norma general no est disponible en la consulta de atencin primaria. En la OME pueden visualizarse niveles hidroareos
o retraccin timpnica sin signos de inflamacin aguda y con disminucin de la movilidad del tmpano. Tambin conviene
realizar una detallada exploracin de la orofaringe en busca de lesiones que pudieran producir un dolor referido a la regin
37
38
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40
4141
Captulo 5. FIEBRE
A. El-Asmar Osman, MA. Fernndez-Cuesta Valcarce, A. El Chaar Tabbara
Contexto El contenido de este captulo se dirige fundamentalmente a la valoracin del nio febril en el que no se
encuentra focalidad aparente. La fiebre de pocas horas de evolucin en nios pequeos y lactantes es un importante motivo
de consulta en los centros de atencin primaria y hospitalarios. Un 20 % de los nios que consultan por fiebre no presenta
rn foco aparente tras la anamnesis y exploracin fsica iniciales. Un pequeo porcentaje de stos tendr una infeccin bac
teriana oculta, incluyendo bacteriemia, infeccin urinaria, neumona o meningitis. La prevalencia de bacteriemia oculta en
nios de 3 meses a 3 aos con fiebre sin foco superior a 39C se estima en un 3%; de stos, un 90 % corresponden a neu
mococo con una tasa de resolucin espontnea del 75%, un 5% a salmonella y un 1% a meningococo. Es un signo impor
tante que plantea un reto diagnostico, siendo de suma importancia saber cundo se trata de un proceso grave y decidir deri
varlo a un centro hospitalario o por el contrario recomendar observacin domiciliaria con o sin iniciar un tratamiento anti
bitico emprico.
Aproximacin diagnstica inicial. Lo primero es buscar el foco de infeccin mediante anamnesis y exploracin fsica deta
lladas. Tras ello valorar la posibilidad de que exista una bacteriemia oculta en funcin del estado general del nio, para lo que
podemos ayudarnos de diversos scores clnicos. Los casos sospechosos deben derivarse para determinacin de pruebas com
plementarias (hemograma, reactantes de fase aguda). De entre los datos de laboratorio, la presencia de un recuento total de neu
trfilos superior a 10.000 es el ms fiable para sospechar la existencia de una bacteriemia oculta. La procalcitonina es tambin
es un buen marcador de infeccin bacteriana.
Manejo inicial. La prevalencia de bacteriemia oculta desciende mucho en nios por encima de los 3 aos; por tanto en este
grupo de edad la actitud recomendable es la observacin con antitrmicos. Los nios menores de 3 meses deben derivarse siem
pre a un servicio de urgencias hospitalarias dada la mayor posibilidad de sepsis y la menor fiabilidad de la valoracin clnica. Los
nios de entre 3 meses y 3 aos con buen estado general no precisan de entrada analtica sangunea aunque s sera conveniente
valorar analtica urinaria en varones menores de 1 ao y nias menores de 2. En presencia de factores de riesgo o deterioro del
estado general realizar hemograma y PCR o procalcitonina. Si de decide obervacin domiciliaria instaurar antibioterapia empri
ca (amoxicilina a 80 mg/kg/d) slo en casos muy seleccionados.
Medicina basada en la evidencia. No existe evidencia de que la ceftriaxona parenteral sea superior a la amoxicilina
oral como tratamiento emprico para prevenir las complicaciones de la bacteriemia oculta. Las medidas fsicas (bao de agua
tibia) son tiles como coadyuvantes a la accin de los antitrmicos. Tanto el paracetamol como el ibuprofeno son antipirti
cos eficaces pero el ibuprofeno parece producir una respuesta ms rpida y prolongada. Se debe hacer Rx de trax en nios
menores de 3 meses con fiebre sin foco y sntomas respiratorios (evidencia B) y considerarla en mayores de 3 meses con
temperatura superior a 39 C y leucocitos totales por encima de 20.000 / mm3 aun en ausencia de sintomatologa respirato
ria (evidencia C).
Definicin
Seduracin
define como fiebre en el nio la temperatura superior a 38 C en determinacin rectal1, y sin foco cuando la
es menor de 72 horas de evolucin y no se descubre la fuente de la misma despus de una historia y
exploracin fsica cuidadosas. La temperatura rectal es la ms recomendable por reflejar la temperatura interna o
central del organismo. La axilar suele dar una medicin 0,5 C por debajo de la central. Los termmetros timpni
cos ofrecen una lectura rpida pero menos fiable.
Peguntas clave
Cunto tiempo lleva con fiebre? cul ha sido la temperatura mxima alcanzada? cul es el estado inmunita
rio del nio? mantiene buen estado general? se le ha apreciado alguna erupcin cutnea? la fiebre se acompaa
por tos, rinorrea, vmitos, diarrea, disuria, cojera o algn dolor aparente?.
Exploracin dirigida
Tras hacer una anamnesis dirigida a evaluar el estado inmunitario (sobre todo vacuna neumoccica conjugada),
valorar el curso de la fiebre y detectar sntomas focales debe procederse a una exploracin fsica exhaustiva:
- Aspecto general: movilidad, llanto, actitud y postura.
- Medicin de temperatura, preferentemente rectal.
43
Captulo 5 FIEBRE
- Signos vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, tensin arterial.
- Piel: exantema, signos inflamatorios, lesiones petequiales o equimticas, cianosis, perfusin, relleno capilar.
- Exploracin ORL: faringe y otoscopia.
- Exploracin neurolgica, irritabilidad, nivel de conciencia, fontanela y signos menngeos.
- Auscultacin cardiopulmonar, taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal.
Existen diversos scores clnicos para determinar el grado de riesgo de padecer una bacteriemia oculta, que sir
ven para tomar decisiones en cuanto a la necesidad de realizacin de pruebas complementarias, hospitalizacin o
derivacin con tratamiento emprico o simple observacin. Las ms conocidas son la escala YIOS (Young Infant
Observation Scale) para lactantes menores de 3 meses, til para detectar bacteriemia y meningitis aunque no para
infeccin urinaria y laYOS (Yale Observation Scale) para nios de entre 3 meses y 3 aos (tablas I y II). En el mismo
sentido, los criterios de Rochester, que incluyen el resultado de determinaciones analticas) sirven para identificar
lactantes febriles menores de 3 meses con bajo riesgo de infeccin bacteriana (tabla III)
44
Captulo 5 FIEBRE
Manejo inicial1,2,5
Lo primero es detectar signos de infeccin potencialmente grave (decaimiento, petequias o estado sptico) que indi
quen derivacin inmediata a urgencias del hospital. Tras ello y una vez descartada la existencia de foco con la anamne
sis y exploracin fsica plantearse si precisa pruebas complementarias, lo que depender de la edad del nio y su estado
general, y en el caso de que se decida su envo al domicilio si se hace slo con antitrmicos o con tratamiento antibiti
co emprico. En este sentido, se sabe que la antibioterapia emprica reduce la posibilidad de complicaciones focales en
nios con bacteriemia oculta (aunque se estima que habra que tratar 650 nios con fiebre sin foco mayor de 39 C para
prevenir una complicacin grave) lo que debe contrapesarse con los posibles efectos secundarios y generacin de resis
tencias que comporta. Los antibiticos habitualmente utilizados para este fin son la ceftriaxona parenteral (50 mg/kg) o
la amoxicilina oral (80 mg/kg). Dado que la eficacia de ambos para prevenir las complicaciones de la bacteriemia ocul
ta es similar, se preferir la segunda. En general se recomienda valorarlo slo en casos muy seleccionados, como lactan
tes menores de 3 meses sin posibilidad de adecuada supervisin domiciliaria o mayores con factores de riesgo de bacte
riemia (> 15.000 leu/mm3 en el hemograma)2.
1. Menores de 1 mes
En este grupo de edad, el riesgo de bacteriemia oculta es 20 veces mayor (meningitis, infeccin urinaria, sepsis)
cuando la temperatura es mayor de 38 C, por lo que deben ser derivados al hospital. All suelen realizarse hemogra
ma, PCR o procalcitonina, hemocultivo, sistemtico de orina, urocultivo, puncin lumbar y en funcin de los resul
tados y si presenta o no criterios de bajo riesgo (escala de Rochester) ingresar con o sin tratamiento antibitico emp
rico parenteral
2. Edad 1-3 meses
Derivar al hospital. Si presentan aspecto txico o no cumplen criterios de bajo riesgo sern ingresados tras practicar estu
dio completo de sepsis. Si cumplen criterio de bajo riesgo tras determinacin de hemograma y analtica urinaria (siempre
con valoracin en hospital) podran seguir observacin domiciliaria y control en las 24 horas siguientes.
3. Edad 3 meses 3 aos
Los nios de esta edad localizan mejor las infecciones pero sigue existiendo un riesgo de bacteriemia oculta
mayor que a edades superiores. Cuando se encuentre foco, se tratar de forma ambulatoria.
Si existe aspecto txico o la temperatura es superior a > 39 C las guas de prctica clnica recomiendan realizar
analtica urinaria, hemograma y PCR o procalcitonina. Si el estado general es bueno, los leucocitos estn entre 5.000
y 15.000, el nmero total de neutrfilos es menor 10.000 y PCR < 20 pueden ser derivados al domicilio con antitr
micos y observacin. Si se sobrepasan esas cifras puede valorarse antibioterapia emprica con amoxicilina vo a 80
mg/kg/d y reevaluacin en 24 h o derivar al hospital.
4. Mayores de 3 aos
En este grupo de edad la localizacin de la infeccin es mayor y existe menor riesgo de diseminacin.
Si existe foco, se tratar de forma ambulatoria.
Derivar al hospital cuando no se encuentre foco y existan signos txicos.
La generalizacin de inmunizacin con vacuna antineumoccica conjugada, que presenta una eficacia del 90 %
en la reduccin de infecciones invasoras por neumococo, supondr una modificacin de los criterios de manejo
actuales dado que los actuales criterios de laboratorio de leucocitosis o elevacin de la cifra total de neutrfilos estn
adaptados a la respuesta producida por el neumococo y no son vlidos para la bacteriemia por meningococo o sal
monella6.
Tratamiento de la fiebre
La sola presencia de la fiebre no siempre obliga a hacer un tratamiento, el objetivo del tratamiento es conseguir
que el nio febril se sienta bien. La fiebre tiene efecto bacteriosttico y es mucho ms importante tratar su causa. No
obstante genera mucha angustia en la familia, que es transmitida en ocasiones al propio pediatra conduciendo a un
sobre-tratamiento de la misma.
45
Captulo 5 FIEBRE
Debemos asegurar una hidratacin adecuada para evitar la deshidratacin y eliminar el exceso de ropa.
- Medidas fsicas. Se ha demostrado la eficacia del bao de agua templada como coadyuvante de la accin de
los antitrmicos7. No usar alcohol, que puede provocar intoxicacin por inhalacin ni agua fra para no provocar
vasoconstriccin que impida a posteriori la bajada de fiebre
A continuacin se detallan los frmacos antipirticos ms utilizados con sus dosis. Segn algunos estudios, la
alternancia de ibuprofeno y paracetamol podra ser ms eficaz que la monoterapia en el descenso de la fiebre pero
no se recomienda su uso habitual porque puede conducir a errores de dosificacin y aumentar la posibilidad de efec
tos secundarios8.
- Paracetamol (10 mg/kg/da cada 4 h 15 mg/kg/d cada 6 h). Tiene propiedades antipirticas y analgsicas.
- cido acetil-saliclico (10 mg/kg cada 6 horas). Propiedades antipirtica, analgsica y antiinflamatoria, pero
tiene efectos adversos y toxicidad que deben tener en cuenta a la hora de utilizarse. Vida media prolongada. Debe
evitarse en enfermedades vricas como varicela o gripe por la asociacin del Sndrome de Reye. No se debe asociar
con otros antipirticos.
- Ibuprofeno 20-40 mg/kg/da cada 6 horas. Propiedades analgsica, antipirtica y antiinflamatoria. A las 24
horas de suspender el tratamiento su eliminacin es completa.
- Metamizol magnsico (10 mg/kg/dosis cada 6 horas). Por va intravenosa se administra a la dosis de 0,05 0,1
ml/kg/dosis, diluido. Presenta el riesgo potencial de agranulocitosis, poco frecuente.
Medicina basada en la evidencia
No existe evidencia de que la ceftriaxona parenteral sea superior a la amoxicilina oral como tratamiento empri
co para prevenir las complicaciones de la bacteriemia oculta (evidencia A)1
El bao con agua templada como tratamiento de la fiebre es ms efectivo en los primeros 30 minutos que el
paracetamol y tiene un efecto aditivo combinado con l7.
Tanto el paracetamol como el ibuprofeno son antipirticos eficaces pero el ibuprofeno parece inducir una res
puesta ms rpida y prolongada9,10.
La respuesta a antipirtico no modifica la posibilidad de que el nio tenga una infeccin bacteriana grave y no
debe ser tenida en cuenta para su valoracin (evidencia A). Los lactantes menores de 1 ao con fiebre sin foco deber
considerarse de riesgo para presentar una infeccin urinaria (evidencia A). Se debe hacer Rx de trax en nios meno
res de 3 meses con fiebre sin foco y sntomas respiratorios (evidencia B) y considerarla en mayores de 3 meses con
temperatura superior a 39 C y leucocitos totales por encima de 20.000 / mm3 aun en ausencia de sintomatologa res
piratoria (evidencia C)11.
Seguimiento y precauciones
Siempre que se d el alta a un nio con fiebre sin foco debe advertrsele que acuda a urgencias en caso de pre
sentar decaimento o manchas en la piel y reevaluarle en 24 horas.
Bibliografa
1. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence based clinicalpractice guidelineforfever ofuncertain sour
ce in children in 2 to 36 months of age. 2003. National Guideline Clearinghouse update 2006. Disponible en:
http://www.guideline.gov Acceso 29/08/2007
2. Ramos JT, Ruiz Contreras J. Fiebre sin foco. Protocolos de la AEP. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos
Acceso 29/08/2007
3. Isaacman DJ, Burke BL. Utility ofthe Serum C-Reactive Proteinfor detection ofoccult bacterial infection in chil
dren. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:905-909.
4. Herd D. In children under age three does procalcitonin help exclude serious bacterial infection in fever without
focus? Best Evidence Topics 2007. Disponible en http://www.bestbets.org Acceso 29/8/2007
5. Barraf LJ. Management offever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000; 36: 602-614
6. Kupperman N. The evaluationofyoungfebrile children for occult bacteriema. Time to reevaluate our approach?.
Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:
7. Bernath VF, Anderson JN, Silagy CA. Tepid sponging andparacetamolfor reduction ofbody temperature infebri
le children. EMJA. Disponible en http://www.mja.com.au/public/issues Acceso: 1/08/2007
46
Captulo 5 FIEBRE
8. Buuel lvarez JC, Olivares Grohnert M. En nios de 6 a 36 meses controlados en atencin primaria, la alternan
cia de paracetamol e ibuprofeno parece ms eficaz que la monoterapia para disminuir la fiebre, sin poderse
determinar la seguridad de esta pauta. Evid Pediatr. 2006; 2: 18. Disponible en http://www.aepap.org/EvidPediatr
. Acceso 29/08/2007
9. Claire I. Ibuprofen is probably better thanparacetamol in reducingfever in children. Best Evidence Topics. 2006.
Disponible en http://www.bestbets.org . Acceso: 29/08/2007
10. Perrot DA, et al. Efficacy and safety ofacetaminophen vs ibuprofenfor treating childrens pain orfever. A metaa
nalysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 521-526
11. American College of Emergency Physicians. Clinical policyfor children younger than three years presenting to
the emergency department with fever. Ann Emerg Med 2003; 42: 530-545. National Guideline Clearinghouse.
Disponible en: http://www.guideline.gov Acceso 29/08/2007.
Perfusin periferica:
-Rosado, extremidades calientes ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
- Moteado, extremidades fras ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
- Plido, shock... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Afectividad:
- Sonre y/o no irritable ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
- Irritable pero consolable ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
- Irritable, no consolable ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
47
Captulo 5 FIEBRE
OBSERVACIN
DATOS DE
NORMAL
1
MODERADO
2
GRAV E
3
CALIDAD DEL
LLANTO
REACCIN A LOS
Llora brevemente y
PADRES
se detiene contento
Quejido o sollozo.
Dbil o gemido.
Llora a ratos
Llanto continuo o
apenas responde.
sin llorar.
CAMBIOS EN LA
Despierto y atento,
Se duerme o no
CONSCIENCIA
dormido pero
despertar o despus
despierta.
despierta rpido.
de la estimulacin.
plidas.
extremidades
Acrocianosis o
Plido o ciantico o
COLOR
Rosado.
moteado o grisceo.
HIDRATACIN
boca ligeramente
seca.
pastosa, mucosa
seca.
RESPUESTA
SOCIAL:
meses)
HABLAR,
No sonre.
Rostro apagado.
No alerta.
SONREIR
48
Captulo 5 FIEBRE
Previamente sano:
-
no tratamiento antimicrobiano
no hospitalizacin previa
Valores de laboratorio
-
Hay 3 posibilidades:
-
49
Captulo 6. ADENOPATIAS
J. Bravo Acua, M. Merino Mona
Contexto. Hasta un 80-90% de nios de 4 a 8 aos tiene ganglios cervicales palpables sin enfermedad sistmica o infec
cin asociada1. Muchas enfermedades cursan con adenopatas y, aunque la mayora de ellas son de etiologa benigna -sobre
todo enfermedades vricas-, la posibilidad de enfermedades graves angustia, en ocasiones, a familiares y pediatras.
Aproximacin diagnstica inicial. Las mejores herramientas son una anamnesis y una exploracin fsica detalladas,
junto con un nmero reducido de pruebas complementarias. Es importante determinar si se trata de adenopatas generaliza
das, en las que es ms probable que podamos determinar la causa, o es una adenopata localizada, en la que deberemos bus
car procesos patolgicos locales, sobre todo de origen infeccioso. En las adenopatas generalizadas, el hemograma es una
prueba fundamental, porque si es normal nos tranquiliza bastante y si est alterado nos ayudar a diagnosticar infecciones
que causan un sndrome mononuclesico o procesos ms graves como hemopatas. En las adenopatas localizadas la causa
puede ser difcil de determinar aunque la etiologa ms frecuente es infecciosa.
Manejo clnico. El manejo y el tratamiento dependern de la causa: en las infecciones virales no suele ser necesario nin
gn tratamiento, en las infecciones bacterianas como adenitis o tuberculosis es necesario el tratamiento antibitico oral y en
las sospechas de enfermedad grave est indicada la derivacin.
Medicina basada en la evidencia. No se han encontrado referencias [acceso 2 sept de 2007].
Definicin
Unaadenopata
es un ganglio aumentado de tamao. Como muchos nios tienen adenopatas palpables, para
determinar si un ganglio puede considerarse normal o no, se utilizan criterios de tamao y localizacin1:
Se considera normal cualquier ganglio menor de 1 cm de dimetro.
Los ganglios cervicales e inguinales se consideran patolgicos a partir de 1,5 cm de dimetro.
Los ganglios epitrocleares normales deben ser menores de 0,5 cm de dimetro.
Cualquier ganglio supraclavicular debe considerarse patolgico.
Las adenopatas generalizadas (un 25% de los casos en Atencin Primaria) son aquellas que afectan a dos o ms
ganglio de territorios no contiguos.
Preguntas clave
Cunto tiempo lleva de evolucin? Ha cambiado la tumoracin de tamao o caractersticas? Presenta otros
sntomas o signos como fiebre, exantema, tos, heridas, infecciones locales o sntomas constitucionales? Tiene algn
antecedente de inters como viajes, medicacin, vacunaciones, contacto con tuberculosis o animales domsticos?
Exploracin dirigida
La exploracin detallada es imprescindible en el estudio de un paciente con una o ms adenopatas. Lo primero
es diferenciar si se trata de una adenopata localizada o generalizada, para lo que es necesario palpar cuidadosamen
te los ganglios submandibulares, cervicales (anteriores y posteriores), supraclaviculares, axilares e inguinales. Si es
localizada, la exploracin puede ayudarnos a diferenciarla de otras lesiones como quistes, anomalas congnitas de
los arcos branquiales, fibrosis musculares en tortcolis, mamas supernumerarias, gangliones, hernias, lesiones de la
piel, etc2,3.
Es importante conocer las caractersticas de la adenopata, tanto el tamao, medido en 2 dimensiones, como la
consistencia, las tumorales suelen ser ms duras y sujetas a planos profundos, y si es o no dolorosa.
No debemos dejar de explorar otros signos que nos puedan orientar acerca de la causa: fiebre, hepato y/o esple
nomegalia, exantemas, petequias, lesiones en mucosas, sangrado, infecciones en odos, nariz, boca, cuero cabelludo,
piel y territorio de drenaje del o de los ganglios afectados.
Aproximacin diagnstica inicial
Con una evaluacin adecuada, a partir de una anamnesis y una exploracin fsica bien orientadas, la mayora de
los nios que consultan por adenopatas no deberan presentar un problema diagnstico. Si la etiologa es evidente,
debemos aplicar el tratamiento especfico si es que lo hay. Si slo podemos hacer un diagnstico de presuncin,
51
Captulo 6 ADENOPATIAS
debemos solicitar las pruebas necesarias que nos permitan establecer el mismo. Pero puede ocurrir que ni en la his
toria ni en la exploracin encontremos claves que nos orienten. En ese momento, la realizacin de una batera
exhaustiva de pruebas puede consumir tiempo, ser cara, molesta para el nio y poco til. Lo ms adecuado es soli
citar un nmero reducido de pruebas y esperar el resultado. Si a pesar de eso no se conoce la etiologa habr que
valorar la biopsia del ganglio, aunque puede considerarse la opcin de la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF).
Hemos mencionado las pruebas complementarias, pero cules pueden estar indicadas? Pues bien, depender de
si es una adenopata localizada o se trata de adenopatas generalizadas.
1. Adenopatas generalizadas
Aunque slo representan la tercera parte de las adenopatas estudiadas en Atencin Primaria, en estos casos es
ms probable llegar a un diagnstico concreto. La prueba inicial ms apropiada es un hemograma4. Adems, depen
diendo de la sospecha diagnstica, podemos solicitar bioqumica, test de Paul-Bunell, radiografa de trax o una
prueba de mantoux. Segn los resultados de esas pruebas la actitud podra ser:
1.1. Hemograma con linfocitosis atpica y el test de Paul-Bunell positivo: el diagnstico ser de mononucleosis
infecciosa (MNI). Pero si el test es negativo, podra tratarse de una MNI el test puede ser negativo en los ms peque
os en infecciones por el virus de Epstein-Barr (VEB)-, o una infeccin por toxoplasma, citomegalovirus (CMV),
hepatitis o reaccin a drogas, por lo que podra estar indicado solicitar otros estudios como serologa especfica, bio
qumica heptica o cultivos de orina para CMV si se dispone de esa posibilidad-.
1.2. Hemograma anormal con anemia grave, neutropenia, trombocitopenia o blastos: estara indicado derivar al
nio a un centro especializado para valorar procesos que pueden producir infiltracin de la mdula sea (leucemia,
tumores, etc), infecciones graves, enfermedades de depsito u otras causas.
1.3. Hemograma normal o con anemia leve: es necesario valorar el grado de afectacin del nio. Si es leve,
se puede esperar 1 2 semanas a que se produzca su resolucin. Pero si en ese periodo no se resuelve, el grado
de afectacin es mayor o presenta sntomas o signos preocupantes como fiebre prolongada, prdida de peso, tos
persistente, riesgo de tuberculosis o VIH, deberamos completar el estudio con las pruebas que creamos conve
nientes (radiografa de trax, mantoux, serologa VIH) si es que no se realizaron previamente. Si no podemos
determinar su etiologa, estar indicado derivar.
2. Adenopatas localizadas
Las adenopatas localizadas suelen ser la manifestacin clnica de procesos patolgicos locales. La causa ms
frecuente es infecciosa y, por tanto, debemos explorar atentamente la piel, odo, nariz, faringe, cuero cabelludo, dien
tes, etc. del territorio de drenaje correspondiente. En muchas ocasiones, a pesar de hacer un estudio, no llegaremos
a un diagnstico especfico. La etiologa pude ser diferente dependiendo de la localizacin de la adenopata.
2.1. Adenopata cervical
Los ganglios cervicales superiores raramente estn asociados a enfermedades graves en nios. La etiologa
puede ser:
2.1.1. Asociada a infecciones virales: los ganglios suelen ser pequeos, blandos y bilaterales, sin alteracin de la
piel. Son frecuentes en las infecciones por VEB y CMV, asociados a faringoamigdalitis, hepatoesplenomegalia y
exantema. Tambin se asocian a fiebre faringoconjuntival por adenovirus, gingivoestomatitis por herpes simple -con
fiebre, lceras orales y gingivitis- o a rubola, exantema sbito e infecciones por virus Coxsackie.
2.1.2. Adenitis bacteriana: los grmenes ms frecuentes son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.
En los nios mayores tambin pueden ser causadas por grmenes anaerobios asociadas a mala higiene bucal. La loca
lizacin de las adenitis cervicales suele ser, por orden de frecuencia: submandibular, cervical superior, submentonia
na, occipital y cervical inferior. Los ganglios afectados pueden fluctuar y supurar5,6,7.
2.1.3. Micobacterias: la adenopata cervical tuberculosa es una manifestacin de tuberculosis extrapulmonar,
con afectacin a menudo bilateral e incluso generalizada. La radiografa de trax es anormal en un 28-71% de los
casos. En nios pequeos la causa pueden ser otras micobacterias atpicas.
2.1.4. Enfermedad por araazo de gato: aunque la localizacin ms frecuente es axilar, tambin puede ser cer
vical, con una adenopata nica, que puede supurar (10-35% de los casos) y producir sntomas generales. Es impor
tante el antecedente de contacto con gatos y la bsqueda de heridas en la piel.
52
Captulo 6 ADENOPATIAS
2.1.5. Tumores: los linfomas (Hodgkin y noHodgkin), las leucemias y las metstasis de tumores slidos pueden ser
causa de adenopata cervical. Suelen ser ganglios grandes, firmes, sin signos inflamatorios en al piel ni el territorio de
drenaje. Pueden acompaarse de sntomas B. Si se sospecha un tumor est indicado derivar para estudio.
2.1.6. Enfermedad de Kawasaki: la adenopata cervical es uno de los criterios diagnsticos. Suele ser unilateral,
mayor de 1,5 cm de dimetro, situada en el tringulo cervical anterior y no tiene tendencia a la fluctuacin.
2.2. Adenopata axilar
La causa ms frecuente en nios en la enfermedad por araazo de gato. En otras ocasiones, puede ser causada
por una hidradenitis supurativa, que produce ganglios dolorosos con tendencia a la supuracin. En las nias, aunque
la posibilidad de cncer de mama sea muy baja conviene explorar las mamas.
2.3. Adenopata inguinal
En el diagnstico diferencial de una masa en esa regin hay que considerar hernias e hidroceles. Si es una ade
nopata, conviene recordar que esos ganglios son el territorio de drenaje de la regin perianal, por lo que habr que
buscar abscesos, fisuras, procesos inflamatorios perianales y, en los adolescentes, infecciones de transmisin sexual.
Pero suelen ser inespecficos a no ser que sean bastante grandes (mayores de 3 cm de dimetro).
2.4. Adenopata supraclavicular
Las adenopatas supraclaviculares (o cervicales inferiores) en nios tienen un alto riesgo de estar asociadas a
tumores (hasta en un 75%). Las supraclaviculares derechas se asocian a tumores mediastnicos y las izquierdas (gan
glio de Virchow) a tumores abdominales, sobre todo linfomas.
Manejo inicial
1. Adenopatas generalizadas
En las adenopatas generalizadas el pediatra tiene como principal ocupacin la de llegar a un diagnstico, aunque
una vez conocida la causa, en pocas ocasiones podremos ofrecer al paciente un tratamiento ms all del sintomtico.
2. Adenopatas localizadas
En las adenopatas localizadas en la que se sospeche infeccin por estafilococo o estreptococo est indicado ini
ciar tratamiento antibitico con amoxicilina-cido clavulnico, cloxacilina o cefalexina durante 10-14 das. La res
puesta clnica no debe retrasarse ms de 48-72 horas. Algunos autores recomiendan ese mismo tratamiento aunque
la etiologa infecciosa no est clara, en espera de la resolucin de la adenopata, y si no hay resolucin en 2-4 sema
nas se deriva para estudio. En la gingivoestomatitis herptica el tratamiento con aciclovir oral a 20 mg/Kg/dosis (5
veces al da) durante 5-7 das, iniciado en las primeras 72 horas de evolucin acorta el cuadro clnico y disminuye
la probabilidad de ingreso hospitalario10.
3. Indicaciones de derivacin para valorar biopsia
A pesar de una aproximacin diagnstica adecuada, nos puede surgir la duda de cundo est indicado derivar al
paciente a un centro especializado para valorar al paciente y considerar la realizacin de una biopsia o una PAAF. La
prevalencia de cncer en los ganglios biopsiados en un centro de referencia peditrico vara desde el 11 al 30%, pero
en un centro de atencin primaria la incidencia es mucho menor. Aunque no hay criterios establecidos, siempre habr
que tener en cuenta la historia, la exploracin, los resultados de las pruebas complementarias y la evolucin8,9. Por
ejemplo podra estar indicada la biopsia:
Si a pesar de haber recibido tratamiento antibitico, la adenopata aumenta de tamao en las 2 semanas siguien
tes al diagnstico o no disminuye en 4-6 semanas.
Si el nio presenta adenopatas y sntomas generales de ms de 1 semana de evolucin y no se conoce el diag
nstico.
Si la adenopata en supraclavicular o cervical inferior.
53
Captulo 6 ADENOPATIAS
Si cualquiera de las siguientes caractersticas est ausente, la probabilidad de que la tumoracin sea benigna es
mayor del 97 %: masa firme de ms de 3 cm de dimetro, fijacin o localizacin profunda, comienzo en el perodo
neonatal, crecimiento rpido y progresivo y ulceracin cutnea.
Seguimiento y precauciones
Una vez que se ha llegado al diagnstico, la evolucin y el seguimiento dependern de la etiologa, pero es con
veniente reevaluar y valorar la derivacin de un nio sobre todo si no se ha llegado a un diagnstico claro o los sn
tomas o signos hacen sospechar una enfermedad grave.
Pediatra basada en la evidencia
En una bsqueda realizada en el metabuscador Tripdatabase (http://www.tripdatabase.com) con los trminos
lymphadenopathy y lymphadenitis [acceso el 2 de septiembre de 2007] no apareca ninguna referencia a
documentos elaborados con metodologa basada en la evidencia salvo las publicaciones en libros electrnicos.
Bibliografa
1. Morland B. Lymphadenopathy. Arch Dis Child 1995;73:476-479.
2. Bravo M. Masa cervical. An Esp Pediatr 2000,52:583-585.
3. Ferrer R. Lymphadenopathy: diferential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;58:1313-1322.
4. Lane PA, Nuss R. Generalized lymphadenopathy. En Berman S. Pediatric Decision Making. Philadelfia: B.c.
Decker Inc. 1985:162-163.
5. Chesney PJ. Cervical adenopathy. PIR 1994;15:276-285.
6. Kelly RL, Azizkhan RG. Pediatric head and neck lesions. Pediat Clin Nort Am 1998;45:889-905.
7. Kelly CS, Kelly RE. Lymphadenopathy in children. Pediatr Clin Nort Am 1998;45:875-888.
8.Knighy PJ, Mulne AF, Vassy LE. When is lymph node biopsy indicated in children with enlargedperipheral nodes?
Pediatrics 1982;69:391-396.
9. Young G et al. Recognition ofcommon childhood malignancies. Am Fam Physician 2000;61:2144-2154.
10. Vega MA, Orejn G, Fernndez M. El aciclovir oral mejora la sintomatologa de la gingivoestomatitis herptica en
nios.Temas Valorados crticamente de la web de la AEPap. Mayo 2001. URL disponible en http://www.aepap.org/evi
dencias/ tvc_gingivoestomatitis.htm. Acceso 2 de septiembre de 2007.
54
Definicin
Dolor
localizado en la regin abdominal. Consideraremos dos posibilidades fundamentales: Dolor agudo, de
comienzo y evolucin recortada, que se considera nico (aunque puede ser la primera manifestacin de un dolor
abdominal prolongado o recurrente) y dolor recurrente cuando el dolor se repite con cierta frecuencia durante un
tiempo prolongado (sin olvidar considerar cada crisis de dolor de manera aislada).
Preguntas clave
El dolor abdominal es agudo o crnico? se acompaa de sntomas constitucionales como perdida de peso, fiebre,
etc? hay antecedentes personales o familiares? padece otros cuadros funcionales? que edad tiene el paciente?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica tratar de obtener hallazgos que justifiquen el dolor abdominal: Inspeccin, percusin,
auscultacin y sobre todo palpacin abdominal: Visceromegalias, masas, hernias, movimientos intestinales, etc. No
descuidar la exploracin general porque no siempre la causa es abdominal: Exploracin cardiopulmonar (neumon
as), ORL (otitis, faringoamigdalitis), etc.
Se obtiene mucha informacin de las caractersticas del dolor: Localizacin, irradiacin, intensidad, duracin,
ritmo (clico, continuo, diurno, nocturno, etc.), frecuencia, etc., sin embargo la valoracin del dolor en el nio es
ms dificultoso que en el adulto.
Aproximacin diagnstica inicial
El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en Pediatra. En Atencin Primaria supone aproxi
madamente el 10% de las consultas que adems presentan un alto grado de incertidumbre, dado el gran nmero de
procesos mdicos y quirrgicos que pueden manifestarse con dolor abdominal como uno de los principales sntomas.
Una primera consideracin es la edad del paciente. Existen patologas especficas por edad como el clico del
lactante y otras, como la apendicitis aguda, presentan grandes diferencias segn la edad de presentacin.
La preocupacin fundamental inicial de los padres al consultar es la posible importancia del cuadro. Si el dolor
es suficientemente intenso o duradero siempre alarma. Sabemos que muchas veces solo se precisa una paciente y
diligente vigilancia por ser cuadros autolimitados. Actualmente las posibilidades de diagnstico han aumentado,
reducindose el cajn de sastre del dolor abdominal idioptico. Si se concreta un diagnstico es posible un tratamien
to ms especfico. De todas formas el porcentaje de patologa orgnica frente a la funcional es claramente menor.
Si el dolor abdominal se acompaa de fiebre, prdida de peso, fallo de medro, sntomas articulares, vmitos
hemticos o biliosos, dolor o diarrea que despierta al nio por la noche, dolor alejado del ombligo, masa abdominal,
enfermedad perianal, etc. es ms consistente la posibilidad de dolor orgnico.
55
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59
Captulo 8. VOMITOS
A.I. Daz Cirujano, G. Garca Prez, R. Prados Bueno
Contexto: Los vmitos son un sntoma frecuente en multitud de enfermedades en la infancia ya que se producen como
respuesta a una amplia variedad de situaciones y problemas pudiendo constituir el sntoma principal, como en la obstruccin
intestinal, o un sntoma acompaante como en los trastornos metablicos, infecciosos o neurolgicos.
Aproximacin diagnstica inicial: Una anamnesis y exploracin adecuadas orientar acerca de la causa (digestiva o
extradigestiva), que variar en funcin de la edad. Tambin es importante determinar si el vmito es bilioso o no, dado que
el primer caso suele estar asociado con mayor frecuencia a patologa quirrgica urgente y requerir una atencin inmediata y
minuciosa. Es necesario conocer las circunstancias en las que se producen los vmitos y su asociacin a otros sntomas. La
repeticin del vmito, independientemente de la causa, puede conducir a un cuadro de deshidratacin en el nio.
Manejo clnico: Lo primero ser descartar patologa quirrgica o enfermedad grave que requiera tratamiento urgente y valorar
el estado de hidratacin del paciente. Si no precisa derivacin a urgencias se puede probar tolerancia con aportes orales de solucio
nes de rehidratacin a pequeas tomas, y posteriormente dieta blanda o alimentacin lctea. Si los vmitos son causados por una
enfermedad que requiere un abordaje mdico quirrgico procederemos al tratamiento especfico de la misma. Si no se encuentra
causa aparente para los vmitos, considerar que la gastroenteritis aguda es la causa ms frecuente de vmitos en la infancia y que
stos pueden preceder a la diarrea.
Medicina basada en la evidencia: Para el tratamiento de los vmitos en la gastroenteritis aguda es recomendable uti
lizar una solucin comercial de rehidratacin oral ofreciendo pequeas y frecuentes cantidades, desaconsejndose el empleo
de antiemticos. En relacin al manejo del reflujo gastroesofgico, en la revisin sistemtica de la colaboracin Cochrane
se concluye que los alimentos espesados reducen los signos externos del reflujo y la metoclopramida puede ser til para
disminuir el ndice de reflujo mientras que la elevacin de la cabecera de la cuna tiene poco efecto.
Definicin
Elboca.
vmito se define como la expulsin del contenido gstrico o de los tramos altos del intestino delgado por la
Debemos diferenciarlo de la regurgitacin, en la que se expulsan pequeas cantidades de alimento ya
deglutido por la boca sin que se acompae de aumento de presin intraabdominal.1-5
Preguntas clave
Qu edad tiene el nio? Qu caractersticas tiene el vmito? (Volumen, contenido, presencia de sangre, bilis,
moco, relacin con la ingesta, tiempo de evolucin....) Est asociado a otros sntomas? (Dolor, fiebre, diarrea, sig
nos menngeos...). Tiene relacin con la toma de algn alimento medicacin? Qu repercusin nutricional tiene?2
Exploracin dirigida
La exploracin ira bsicamente encaminada a descartar la existencia de patologa orgnica susceptible de trata
miento quirrgico, o de patologa con repercusin ponderoestatural susceptible de tratamiento mdico. El aspecto
general del nio reflejar la gravedad de la enfermedad subyacente. Se debe realizar un examen abdominal metdi
co y completo, valorar el estado de hidratacin y realizar una exploracin por aparatos.
Aproximacin diagnstica inicial
La anamnesis y la exploracin adecuadas son esenciales para orientar el diagnstico y las pruebas complementarias,
necesarias en determinadas circunstancias. Los principales determinantes a considerar son la edad y la presencia o no de
contenido bilioso. Los vmitos biliosos suelen indicar obstruccin o trastorno de la motilidad intestinal distal a la desembo
cadura de la ampolla de Vater (ligamento de Treitz) y requieren siempre evaluacin urgente. Los vmitos no biliosos suelen
estar presentes en los procesos infecciosos o inflamatorios digestivos o extradigestivos, en los trastornos metablicos o endo
crinos, en los procesos neurolgicos con hipertensin intracraneal, en los de origen psicolgico, en el sndrome de los vmi
tos cclicos o en obstrucciones quirrgicas proximales al ligamento de Treitz (p.ej. en la estenosis hipertrfica de ploro)5.
La causa ms frecuente de vmitos en la infancia es la gastroenteritis aguda, pudiendo ser los vmitos la primera manifes
tacin antes de la aparicin de la diarrea.
61
Captulo 8 VOMITOS
1.Recin nacido y lactante
En el recin nacido y el lactante las causas ms frecuentes de vmitos estarn relacionadas con malformacio
nes en el mbito del aparato digestivo, trastornos metablicos y procesos infecciosos: gastroenteritis, infeccin uri
naria, ORL, meningitis y sepsis.
Los errores innatos del metabolismo suelen manifestarse de manera precoz y en ellos los vmitos suelen acom
paarse por sntomas como letargia, hipo o hipertona o convulsiones.
Ante la presencia de vmitos alimenticios proyectivos de repeticin en un lactante menor de 2 meses tras un
intervalo libre de 15-25 das, habr que considerar siempre la posibilidad de una estenosis hipertrfica de ploro.
Puede acompaarse por ictericia prolongada (al igual que la infeccin urinaria neonatal)
Por encima de esa edad valorar invaginacin intestinal, que suele acompaarse por accesos de llanto seguidos por
palidez e hipotona y eliminacin de sangre mezclada con las deposiciones en estadios ms avanzados.
Otra posibilidad a tener en cuenta ante un lactante que presenta vmitos sin diarrea es la infeccin urinaria, que tiene
un fcil despistaje en la consulta con una tira reactiva.
En la enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE) los vmitos aparecen en el periodo neonatal, se mantienen
durante un tiempo superior a 7 das y no suelen ser proyectivos.
Tambin pueden deberse a errores dietticos por mala tcnica en la preparacin de los biberones o sobrealimentacin.
Debemos valorar igualmente la posibilidad de alergia o intolerancia a las protenas de leche de vaca, en la que
pueden presentarse vmitos, diarrea y sntomas cutneos tras su introduccin en la alimentacin del lactante.2-7
2. Preescolar y nio mayor
2.1 Causas digestivas
La gastroenteritis fundamentalmente vrica (rotavirus), es con mucha diferencia la causa ms frecuente. Tambin
son frecuentes la toxoinfeccin alimentaria o la alergia a alimentos.
Los vmitos constituyen un signo cardinal en la oclusin intestinal. Son de aparicin brusca, con detencin del
trnsito intestinal y dolor abdominal. Las causas: malrotaciones, vlvulos, divertculos, oclusiones vasculares,....
La apendicitis aguda, perforada o no, y la peritonitis suelen asociar fiebre, dolor abdominal y defensa en la
exploracin. En el nio pequeo puede ser difcil llegar al diagnstico y requiere un alto ndice de sospecha al ser
los sntomas menos especficos, asocindose a una mayor tasa de complicaciones. En todo caso debemos tener siem
pre presente que la apendicitis tambin existe en nios pequeos
Puede haber cuadros de invaginacin intestinal en nios de hasta 3 aos de edad.
En el diagnstico diferencial debemos incluir las gastritis, lcera gastroduodenal y la enfermedad inflamatoria intes
tinal crnica.
2.2 Causas extradigestivas
Las ms frecuentes son las causas infecciosas de origen ORL (faringoamigdalitis, otitis media), seguidas de
infecciones respiratorias, urinarias y del sistema nervioso central.
El nio pequeo puede tener cuadro de vmitos cclicos recidivantes con componente acetonmico.
En el nio mayor con vmitos recurrentes y participacin vascular, con antecedentes familiares de migraa
jaquecas, pensar en cefalea migraosa.
No olvidar que cualquier trastorno neurolgico que produzca hipertensin intracraneal puede ser causa de vmitos. En
estas edades la presencia de vmitos recidivantes en aumento, con cambios de carcter acompaante y sntomas de afecta
cin de pares craneales, debe hacernos pensar en meningitis tuberculosa, encefalitis, o tumor cerebral.
En adolescentes y escolares las causas psicolgicas ocupan un lugar destacado, y pueden deberse a situaciones
de ansiedad en el colegio o la familia, angustia, depresin o expectacin de acontecimientos, pudiendo en los casos
ms graves dar lugar a verdaderos trastornos del comportamiento alimentario. No olvidar que hay nios pequeos
que aprenden a inducirse el vmito para llamar la atencin.
Como entidad aparte existe el llamado sndrome de los vmitos cclicos 8,9 en preescolares o escolares pequeos, con
pico entre los 3 y 4 aos, consistente en la aparicin de episodios de vmitos violentos que persisten con gran intensidad
durante 12-48 h para desaparecer espontneamente y reaparecer de manera peridica (media de una vez por semana) repi
tindose el mismo patrn y encontrndose en nio asintomtico en los periodos intercurrentes. Puede llegar a afectar al
2% de los nios en edad preescolar y escolary su causa es desconocida, si bien en el 75 % de los casos puede encontrar
se un factor desencadenante como la excitacin emocional y puede asociarse con una mayor prevalencia de migraa, epi
lepsia o colon irritable. Su diagnstico es de exclusin, ya que es un patrn con el que puede manifestarse un grupo hete
rogneo de enfermedades.9 (Tabla I).
62
Captulo 8 VOMITOS
Manejo inicial
En los cuadros de vmitos causados por una enfermedad subyacente deberemos proceder al tratamiento inme
diato de la misma. Se podr hacer el diagnstico de gastroenteritis aguda si se acompaa de diarrea. Como tratamien
to sintomtico de los vmitos debemos iniciar aportes orales a base de soluciones comerciales de rehidratacin en
cantidades pequeas de 5-10 ml y en intervalos cortos de tiempo, cada 5-10 minutos, para comprobar la tolerancia,
aumentando progresivamente las cantidades si la respuesta es adecuada, durante un periodo de 3-8 horas.
Posteriormente pasaremos a una dieta blanda, durante 24-48 horas, lactancia materna, frmula adaptada a concen
tracin normal, aportando cantidades pequeas de alimento y aumentando la frecuencia de la ingesta, limitando el
aporte de grasas y dulces e incluyendo la administracin de zumos y frutas.1,10
1. Lactante de 2-4 semanas de edad con vmitos proyectivos, no biliosos, cuya intensidad va aumentando deforma
progresiva
Este proceso debe hacernos pensar en la estenosis hipertrfica de ploro. En la exploracin fsica pueden aparecer ondas
peristlticas visibles y podemos palpar la oliva pilrica, aunque los hallazgos radiolgicos y ecogrficos son diagnsticos.
Ocurre con mayor frecuencia en varones primognitos, inicialmente slo presentan vmitos proyectivos, que se van incre
mentando en volumen, y si avanza el cuadro se acompaan de malnutricin, ictericia y trastornos metablicos (alcalosis
metablica).2,4
2. Nio de 3-24 meses de edad con dolor abdominal espasmdico, crisis de llanto y vmitos
En ocasiones los cuadros de invaginacin intestinal pueden cursar con vmitos inicialmente y pueden llegar a estados
de gran postracin presentar irritabilidad paradjica. En la exploracin puede palparse una masa abdominal en el cuadran
te inferior derecho y aparecer rectorragia. La ecografa ser de gran ayuda en el diagnstico, el enema baritado puede con
firmarlo y frecuentemente constituye el tratamiento.
3. Vmitos y diarrea crnica en el lactante tras introduccin de nuevos alimentos
La alergia a protenas de leche de vaca puede manifestarse con esta clnica en los primeros meses de la vida tras la
introduccin de frmula adaptada y es responsable de ms del 25% de los casos de diarrea crnica. Puede cursar adems
con rechazo del alimento, dermatitis perioral y/o sntomas respiratorios. La mejora al retirarla constituye por s misma
una prueba diagnstica y es el tratamiento del problema. 7
La intolerancia al gluten puede producir una clnica similar al introducirlo en la dieta y conducir a una escasa
ganancia ponderal y cuadro clnico de malabsorcin.
4. Nuseas, dolor abdominal, vmitos y febrcula en el nio
Lo primero es descartar un abdomen agudo quirrgico. La infeccin de los rganos abdominales puede darse a cual
quier edad y tener un comienzo insidioso con anorexia y vmitos que pueden ir aumentando en intensidad. El dolor puede
inicialmente tener una localizacin periumbilical pero al progresar la irritacin puede desplazarse al cuadrante inferior
derecho. La presin en el punto de McBurney puede producir dolor, pero vara dependiendo de la posicin del apndi
ce. El diagnstico debe ser rpido porque puede producirse absceso apendicular y perforacin.
Si la anamnesis y exploracin no son sugestivas de patologa quirrgica urgente la causa ms frecuente ser una gastro
enteritis en fase inicial. Podra indicarse probar tolerancia a pequeas tomas, observar deposiciones y en el caso de que apa
reciera diarrea recomendar rehidratacin a demanda y tras cada deposicin as como dieta astringente.
Si se tratara de un lactante convendra recoger una muestra de orina para realizar una tira reactiva en la consul
ta con objeto de descartar una infeccin urinaria.
5. Tratamiento farmacolgico
Los antiemticos no se recomiendan en general como tratamiento sintomtico de los vmitos en la infancia,
dados sus potenciales efectos adversos y su posible interferencia con la rehidratacin oral si producen somnolencia.
Pueden requerirse en algunas situaciones concretas (quimioterapia, postanestesia, cinetosis,etc) comprobando que el
nio no presenta hemorragia, obstruccin ni perforacin.
5.1. Metoclopramida: acta como antiemtico por el bloqueo de los receptores dopaminrgicos. No debe usarse
en nios menores de 20 meses. Puede ocasionar un sndrome extrapiramidal que cede al suprimir el tratamiento. La
dosis utilizada es de 0,5-1mg/kg/d.
63
Captulo 8 VOMITOS
5.2. Domperidona: tiene tambin efecto antidopaminrgico y se tolera mejor que la metoclopramida, a dosis
de 0,2-0,4 mg/kg/dosis repartido en 3-4 dosis al da. Se utiliza en caso de nios con vmitos secundarios a trata
miento citosttico.
5.3. Antagonistas de la serotonina: Ondasetron, es una ortopramida y se utiliza fundamentalmente en los vmi
tos secundarios a quimioterapia y radioterapia.2-4
Seguimiento y precauciones
La preocupacin fundamental ser conseguir una adecuada hidratacin y nutricin del nio. En los cuadros suscepti
bles de tratamiento quirrgico el manejo es hospitalario. En el resto de los procesos, si con un adecuado tratamiento oral no
se consigue el control, deberemos plantearnos asimismo la derivacin a un Centro Hospitalario.
El manejo nutricional de los problemas digestivos menores debe ser asumido por el pediatra de Atencin
Primaria.
Cuando se remite a su domicilio un nio con vmitos, deber indicarse observacin de los posibles signos de deshidra
tacin y que en ese caso vuelva o acuda a urgencias.
Si se hizo un diagnstico de presuncin de gastroenteritis aguda en fase inicial, convendr que vuelva el da
siguiente a la consulta si no apareciera diarrea y persistieran los vmitos.
Si los vmitos se acompaan por dolor abdominal, aunque inicialmente no parezca quirrgico ser prudente
ensear a la familia las caractersticas tpicas del dolor de la apendicitis y acudir a urgencias en el caso de que se pre
sente.
Medicina basada en la evidencia
Para los vmitos en la gastroenteritis aguda se recomienda utilizar soluciones comerciales de rehidratacin oral
administrndolas a pequeas tomas, siendo desaconsejable el empleo de antiemticos.11
En relacin al manejo del reflujo gastroesofgico, en la revisin sistemtica de la colaboracin Cochrane se
concluye que los alimentos espesados reducen los signos externos del reflujo y la metoclopramida puede ser til
para disminuir el ndice de reflujo, mientras que la elevacin de la cabecera de la cuna tiene poco efecto.12
Bibliografa
1. Avner JR.. Vmitos. En: Schwartz MW, Charney EB, Curry TA, Ludwig S. eds. Manual de Atencin Primaria
en Pediatra. 2 Edicin. Mosby; 1994. p.352-369.
2. Gonzlez-Meneses A, Lpez J, Durn LE. Vmitos y regurgitaciones. En: Pediatra integral. Gastroenterologa y nutri
cin peditrica. 1999; 1: 68-73.
3. Carbajo Ferreira AJ. Vmitos y regurgitaciones. Reflujo gastroesofgico. Estenosis pilrica. Pediatr Integral 2007;
XI (1): 42-52.
4. Martnez Gmez MJ. Vmitos. En: Muoz MT, Hidalgo MI, Rubio LA, Clemente J, eds. Pediatra extrahospi
talaria. Aspectos bsicos en Atencin Primaria.3 Edicin. Madrid: Ergon;2001. p. 89-93.
5. Murray KF, Christie DL. Vomiting. Pediatr Rev. 1998; 19: 337-341. Ruiz-Canela Caceres J. Argelles Martn F.
Vmitos en la infancia. En: Argelles Martn F , Polanco Allu I,eds. Manual de gastroenterologa pedatrica.
Granada :Ed. Comares S.L.;1996.p.101-109. Plaza Martn AM. Clnica y tratamiento de la alergia a protenas de
leche de vaca. Pediatr integral 1999; 4: 153-161.
6. Vilar Escrigas PJ, Barrio Merino A, Marugn de Miguelsanz JM. Regurgitacin y enfermedad por reflujo gastroeso
fgico, sndrome de vmitos cclicos y vmitos crnicos o recurrentes de otra etiologa. An Esp Pediatr 2002; 56:
151-164.
7. Tamayo G, Prieto G. Vmitos en el nio. En: Garca Sicilia Lpez J. et al. Manual prctico de Pediatra en
Atencin Primaria. 1 Ed. Madrid: Publimed; 2001:p. 307-311.
8. Li BK, Murray RD, Heitlinger LA, Robbins JL, Hayes JR. Heterogeneity ofdiagnoses presenting as cyclic vomi
ting. Pediatrics 1998; 102: 583-587.
9. De la Torre Esp M, Molina Cabaero JC. Vmitos. En:Urgencias. Protocolos diagnsticos y teraputicos.
Protocolos de la Asociacin Espaola de Pediatra 31:97-105. Disponible en http://www.aeped.es/
protocolos/urgencias/31.pdf. Acceso el 21/08/07.
10. Hernndez Merino A. Soluciones de rehidratacin oral (v.1/2007). Gua ABE. Infecciones en Pediatra.Gua rpi
da para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 12/02/2007; consultado
el 22 /08/2007]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/
64
15:19
Pgina 3
Captulo 8 VOMITOS
11. National Clearinghouse Guidelines. Evidence based clinical guidelinefor children with acute gastroenteritis in
children aged 2 months to 5 years. 2006. Disponible en: http://www.guidelines.gov .Acceso 12 Sep 2007
12. Craig WR, Hanlon-Dearmen A, Sinclair C, Taback S, Moffat M. Metoclopramida, alimentos espesados y cambios de
posicin para el reflujo gastroesofgico en menores de 2 aos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane
(TraducidaPlus.
de The2007
Cohrane
Nmero
Library
2. Oxford:
2007 Issue
Update
2.Chichester,
SoftwareUK:
Ltd.JonDisponible
Wiley & Sons,
en: http://www.update-sofware.com
Ltd.).Acceso 2 Agosto 2007.
Trastornos gastrointestinales
Errores
en la alimentacin:
cantidad o concentracin elevadas.
Gastroenteritis aguda,
Malformaciones
obstructivas
digestivas,
Tapn o ileo meconial,
Enterocolitis necrotizante
Estenosis pilrica,
Invaginacin intestinal
Reflujo gastroesofgico ,
Hernia incarcerada
Alergia /intolerancia a proteinas de
leche de vaca
Infecciones no
Infecciones urinarias,
nacido/lactante
gastrointestinales
Trastornos neurolgicos
Hemorragia intracraneal,
Hidrocefalia,
Traumatismos craneoenceflicos
Enfermedades renales
Patologa endocrina y
metablica
otros
65
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Acidosis tubular
Errores innatos del metabolismo:
Aminoacidopatas , galactosemia ,
fructosemia , acidemias orgnicas.
Hiperplasia suprarrenal congnita
Hipercalcemia
Sobredosificacin
o
efectos
secundarios de frmacos.
Pgina 4
Captulo 8 VOMITOS
(Continuacin)
(
Preescolar/escolar
Trastornos gastrointestinales
Infecciones no
Infecciones
gastrointestinales
Infecciones, infeccinrespiratorias:,
neumona
del tracto
urinarias,
respiratorio superior,
Meningitis
Migraas,
Trastornos neurolgicos
Cinetosis
Sindromes vertiginosos
Tumores del sistema nervioso
central
Traumatismos craneoenceflicos
Encefalopata hipertensiva
Uropata obstructiva
Enfermedades renales
Insuficiencia renal
Hipertensin arterial
Glomerulopatas
Patologa endocrina
metablica
otros
66
Diabetes mellitus
Insuficiencia suprarrenal
Sndrome de Reye
Vmitos cclicos
Bulimia anorexia nerviosa
Vmitos psicgenos
Intoxicaciones
Embarazo
Sobredosificacin
o
efectos
secundarios de frmacos.
Definicin
Aumento
del nmero de deposiciones en 24 horas, siendo stas de escasa consistencia, lo que contribuye a una
prdida de agua y electrolitos en proporciones superiores a lo normal. Puede acompaarse de otros signos o sn
tomas como nauseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal, formando en conjunto un sndrome de variada etiologa y
formas clnicas.
Preguntas clave
Qu nmero y cunta cantidad de deposiciones realiza? Tienen las heces moco, sangre o pus? Existen signos
o sntomas de deshidratacin (sed, letargia, escasa orina)? Existe fiebre o afectacin del estado general?
Exploracin dirigida
La exploracin fsica ir dirigida a intentar establecer la etiologa del cuadro clnico, y permitir evaluar tambin
las complicaciones del mismo, como son la deshidratacin o la intolerancia secundaria a la lactosa.
En nuestro medio, la mayora de las diarreas agudas, estn producidas por gastroenteritis vricas, generalmente
autolimitadas, y con escasa morbi-mortalidad. La presencia de sntomas catarrales coexistentes que se suelen encon
trar en este tipo de diarreas pueden ayudar a establecer el diagnstico y debe ser evaluada. Sin embargo en un cua
dro diarreico la exploracin fsica deber ir orientada prioritariamente el estado de hidratacin del nio, ya que a
veces la prdida de agua y electrolitos puede producir una deshidratacin en ocasiones importante, fundamentalmen
67
68
69
70
71
Moderada (6-9%)
Severa (>9%)
Presin arterial
Normal
Normal
Normal o reducida
Normal
reducido
Frecuencia cardiaca
Normal
Aumentada
Aumentada*
Turgor de la piel
Normal
Escaso
Escaso
Fontanela
Normal
Deprimida
Deprimida
Mucosas
Secas
Ojos
Normal
Muy hundidos
Extremidades
normal
Relleno capilar capilar
Retraso del relleno Fras,
Hundidos
sin
relleno
capilar
Estado mental
Normal
Normal
Normal o letrgico o
coma
Diuresis
disminuida
Ligeramente
<1ml/kg/h
Sed
poco Moderadamente
Un
aumentada
aumentada
<<1 ml/kg./h
Muy
sediento
letrgico)
* Bradicardia en casos severos
72
(o
(mmol/l)
Base
(mmol/l)
Glucosa
OMS (1975)
RECOMEND.
90
20
80
30
110
Osmolaridad
(mosm/l)
330
OMS (2002)
RECOMEND.
75
20
65
30
75
245
ESPGAN
RECOMEND.
60
20
15-50
10*
74-110
200-250
SUEROORAL
CASEN
90
20
80
30
110
330
HIPOSDICO
SUERORAL
50
20
40
30
110 **
251
ELECTROLIT
MILTINA
60
20
50
10*
90.7
230
ORALSUERO
BEBESALES
GES 45
ISOTONAR
60
50
48
60
20
20
25
25
38
50
26
50
28*
20
17***
28.2*
80
110
108+
335++
212
251
298
273
*Citrato; **Lleva 55 mmol/l adems de sacarosa; *** Tambin lleva Citrato 9mmol/l;
mmol/L de sacarosa; ++Maltodextrina y polmeros de arroz y zanahoria
+Lleva
adems 57
90
75
60
1
20
20
20
1.7
80
65
60
0
110*
30
74-110*
0
30
75
10
0
330
245
200-250
16
COLA
MANZANA
ZUMO
2
3
0
32
2
3
700**
690***
13
0
750
730
TE
CALDO
POLLO
DE
0
250
0.5
8
0
250
0
0
0
0
5
500
ISOTONICAS
BEBIDAS
20
20
255****
330
73
Forma de transmisin
Cuadro clnico
Tratamiento
Ser humano husped natural. Periodo de incubacin: Va oral salvo en pacientes con grave
Transmisin fecal-oral. Muy 1-4
das.
Diarrea afectacin.
en
relacin
con
higiene disenteriforme.
Puede Amoxicilina-clavulnico
deficiente.
7 das
Salmonella sp.
Principales reservorios son Periodo de incubacin de Slo indicado en lactantes menores de 6 meses,
animales, aves, ganado y 6 horas a 10 das. Diarrea afectacin importante del estado general o
reptiles.
Vehculos
huevos
frecuente)
con Amoxicilina
leche
pasteurizada.
espordicos y epidmicos.
Ceftriaxona
(50-100 mg/kg/da/dosis nica/10-14 das)
Cotrimoxazol tambin indicado, pero aumento
del nmero de resistencias
en
Menos
transmisin
algunas
cepas Azitromicina
persona
persona
verano. Claritromicina
alargar
el
en
pacientes
inmunodeprimidos,
y ganado porcino. Infeccin en lactantes y nios escaso beneficio clnico en nios sanos
por ingestin de carne o pequeos. Produce ileitis Cefotaxima
leche contaminada
distal
Periodo
de (100mg/kg/da/t.i.d./7-10das)
74
HOJA DE CONSEJOS
GASTROENTERITIS AGUDA24
Que es la gastroenteritis?
Es una enfermedad del aparato digestivo, de comienzo generalmente brusco que se caracteriza por la emisin de heces
lquidas (diarrea) acompaada de otros sntomas como nuseas, vmitos, fiebre y dolor abdominal. La duracin es variable,
aunque en algunos casos (nios pequeos) puede llegar a durar incluso una o dos semanas.
La causa es infecciosa, siendo los virus los mayores responsables de esta enfermedad, y ms raramente las bac
terias. Es una enfermedad muy comn en la infancia y slo de forma excepcional resulta grave.
Cmo se trata?
La principal complicacin de la gastroenteritis aguda es la deshidratacin por la prdida de agua y sales min
erales producida por los vmitos y la diarrea. Nuestros esfuerzos debern centrarse en evitar que se produzca esta
complicacin y tratarla si aparece.
Mantener al nio hidratado, ofrecindole lquidos con frecuencia y que beba lo que l quiera, preferible
mente en pequeas cantidades para que no los vomite. Es preferible utilizar una solucin rehidratante farmacutica
que contiene la proporcin exacta de agua, sales minerales y azcar. Si el nio rechaza esta solucin por su sabor es
muy probable que no necesite nada ms que pequeas cantidades de lquidos extras administrados frecuentemente,
ya que los nios que estn deshidratados tienen gran avidez por los lquidos y suelen beber estos preparados.
Ofrecer alimentos enseguida, sin forzar al nio. No es necesaria una pausa intestinal a no ser que el nio
est deshidratado. En los lactantes no hace falta hacer ninguna modificacin en su dieta, esto es los que toman
pecho, que sigan hacindolo, y los que toman bibern no es preciso rebajarles la concentracin de la leche
diluyndola con agua. Los que ya toman papillas y purs pueden seguir con ellas, ya que se puede administrar
cualquier cereal, verduras, carnes, pescado y lcteos. Existen ciertos alimentos que se toleran mejor como el arroz,
las patatas, el pltano, la manzana y los yogures, pero la dieta no se debe limitar slo a este tipo de alimentos. En
los nios mayores, al igual que en los adultos, las nicas comidas que se deben evitar sern las comidas grasas,
las salsas, o alimentos azucarados. En cualquier caso, al igual que en otras circunstancias, si el nio no desea
comer, no debe forzarle a hacerlo.
No administrar otras medicinas, salo antitrmicos. Tomar antibiticos sin indicacin puede prolongar el
cuadro diarreico y el perodo de transmisin de la infeccin a otras personas.
Qu debemos vigilar?
Nuestra mayor preocupacin es evitar la deshidratacin. Por lo general si el nio llora con lgrimas, babea, orina nor
malmente y est contento o juega con normalidad: no est deshidratado. Sin embargo, habr que consultar con el pediatra
si el nio est decado e inapetente, si las deposiciones son muy frecuentes y especialmente si vomita demasiado y eso impi
de la administracin de lquidos por boca, ya que entonces sera aconsejable comenzar la rehidratacin por va intravenosa
en un centro sanitario.
Cmo prevenirla?
Al ser la gastroenteritis una enfermedad infecciosa, puede trasmitirse de persona a persona. Habr que extremar
las medidas de higiene habituales, sobre todo el lavado de manos tanto del nio como de la persona que lo cuide.
Puede ir mi hijo al colegio o guardera?
Puesto que la mayora de los casos de gastroenteritis son leves, no se debe limitar la actividad del nio, aunque
es aconsejable que si el estado general no es bueno, vomita, tiene fiebre, dolor abdominal o deposiciones muy fre
cuentes, se ausente del colegio hasta que se encuentre mejor. En las guarderas es habitual recomendar que el nio
vuelva al centro cuando no se le escapen las deposiciones. Si usa paal, podra volver si las heces pueden quedar
contenidas en l.
75
Definicin
Aumento
de la frecuencia y/o disminucin de la consistencia de las deposiciones en el nio, que se prolonga
durante un perodo superior a dos o tres semanas1.
Preguntas clave
A qu edad apareci el trastorno? Existe el antecedente de una diarrea infecciosa? Existe relacin con la
introduccin de nuevos alimentos en la dieta? Cules son los sntomas acompaantes? Hay repercusin en el des
arrollo ponderoestatural del nio?
Exploracin dirigida
La exploracin fsica debe detenerse en los siguientes aspectos:
Valoracin antropomtrica, incluyendo medicin de peso, talla, relacin peso/talla, permetro braquial y pancu
lo adiposo. Especial atencin a posibles datos de hbito malabsortivo como distensin abdominal o escaso desarro
llo de masas musculares.
Palpacin abdominal, incidiendo en la existencia de masas, visceromegalias, distensin, dolor difuso o selectivo.
Examen de la regin perianal para determinar la presencia de eritema, fstulas, fisuras o hemorroides.
Caractersticas de piel, mucosas y faneras.
Tacto rectal, valorando el tono esfinteriano y la presencia de heces o productos patolgicos.
Aproximacin diagnstica inicial
El enfoque diagnstico ante una diarrea prolongada2 depende en gran medida de la edad del nio. La sospecha
debe dirigirse en primer lugar a las causas ms frecuentes en cada grupo etario:
Lactantes: intolerancia a protenas de leche de vaca, sndrome postenteritis, fibrosis qustica, defectos congni
tos de transporte, alteraciones anatmicas, errores dietticos.
Nios de 1 a 3 aos: diarrea crnica inespecfica, sndrome postenteritis, giardiasis, enfermedad celaca, fibro
sis qustica, tumores.
Escolares y adolescentes: colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celaca, tumores, dfi
cit de lactasa tipo adulto.
A la hora de orientar la etiologa de una diarrea prolongada son fundamentales tambin los datos derivados de
la anamnesis. El mecanismo fisiopatolgico puede deducirse de la cronologa de la diarrea; as, una diarrea que remi
te durante perodos de ayuno ser de tipo osmtico, mientras que aquella que permanece a pesar del reposo digesti
vo es de tipo secretor. Ambos tipos sugieren afectacin del intestino delgado, pudiendo coexistir ambos en un mismo
proceso. Las alteraciones del intestino grueso suelen manifestarse por incapacidad para la retencin hdrica.
Otro dato orientativo reside en las caractersticas de las heces. Las heces de gran volumen, olor ptrido y brillantes indi
can una malabsorcin de grasas por insuficiencia pancretica exocrina. Una diarrea de consistencia lquida, explosiva, cida,
77
78
79
Definicin
Noexiste
un acuerdo unnime en la definicin del estreimiento en el nio debido a la gran variabilidad del patrn
normal en las distintas edades5. A veces tanto los padres como el nio no son conscientes del sntoma, y refie
ren una deposicin diaria escasa, probablemente sin evacuacin intestinal completa que lleva a retencin. Sera pre
ferible definir el estreimiento como la falta de evacuacin completa del colon inferior. Esto permitira, tanto a los
padres como a los mdicos, darse cuenta que un nio con 3 deposiciones pequeas al da puede no haber evacuado
el colon, mientras que uno que realice 2 deposiciones abundantes a la semana no est estreido 6. En nios sanos con
lactancia materna una defecacin cada 7-10 das se considera normal7. El Grupo de expertos del Consenso de Pars8
considera que existe estreimiento crnico cuando concurren dos o ms de las caractersticas recogidas en la tabla I
durante ms de 8 semanas.
Preguntas clave
Existi al inicio algn desencadenante?, Cul fue la edad de aparicin y del control de esfnteres?, Fue for
zado y/o existi una conducta de oposicin-retencin en su comienzo?, Tiene dolor y/o sangrado al defecar?,
Existe una postura retentiva?, Existen factores condicionantes como estresantes escolares y/o familiares: separa
cin de los padres o nacimiento de un nuevo hermano?, Consumo de frmacos?, Exceso de lcteos y golosinas
ricas en almidn?, Dieta pobre en fibra y agua?.
Aproximacin diagnstica inicial
La anamnesis y exploracin fsica permiten sospechar un estreimiento crnico funcional 9 y descartar el estre
imiento secundario (Tabla II). El estreimiento crnico alcanza su mxima frecuencia entre los 2 y 4 aos.
Preguntar por los antecedentes familiares de estreimiento, enfermedad de Hischprung, hipoparatiroidismo, alteracio
nes tiroideas, celaca o fibrosis qustica. El retraso en la evacuacin de meconio superior a 48 horas, un comienzo muy pre
coz del estreimiento, el estacionamiento ponderoestatural, los episodios de pseudoobstruccin intestinal con distensin
abdominal y vmitos intermitentes, heces acintadas, un tacto rectal con una ampolla vaca, y la ausencia de incontinencia
fecal, orientarn a una enfermedad de Hirschsprung, cuya prevalencia es muy superior en nios con sndrome de Down10.
La exploracin fsica est dirigida a descartar signos de enfermedad sistmica: afectacin del estado nutricio
nal y de la curva de crecimiento peso/talla. Exploracin abdominal (distensin, fecalomas). Datos de malformacin
81
Captulo 11 ESTREIMIENTO
de la columna lumbosacra (pelos, fositas pilonidales), lesiones anales (dermatitis, fisuras, ano anterior). No olvidar
el tacto rectal (tono del esfnter, estenosis, presencia/ausencia de contenido fecal). Exploracin neurolgica comple
ta, especialmente valorar la inervacin de las extremidades inferiores, el reflejo cremastrico y sensibilidad de la
regin anal.
1. Factores desencadenantes del estreimiento crnico funcional:
Generalmente a raz de algn desencadenante se producen defecaciones dolorosas que llevan al nio a conduc
tas retentivas ya desde lactante. Las heces se acumulan en el recto con prdida de la sensacin de defecacin, y se
vuelven duras, grandes, secas, y se cierra el crculo defecacin dolorosa-retencin. La incontinencia fecal se produ
ce por incapacidad de controlar de forma voluntaria todo el volumen fecal. La situacin lmite ocurre cuando se llega
a la contraccin paradjica del esfnter anal externo durante a defecacin (disinergia del suelo plvico).
En el lactante pequeo descartar las alteraciones dietticas ya que son la causa principal: escasa ingesta, frmu
la concentrada. En el menor de 2 aos el estreimiento suele comenzar coincidiendo con la transicin de la lactan
cia materna a la frmula y de los semislidos a la comida normal11. La leche de vaca es el alimento ms astringen
te, sobre todo si su ingestin es cuantiosa.
La retencin funcional y la intencional superan con creces a otras patologas11. La adquisicin del control de
esfnteres suele ser el periodo en el que comienza la retencin. Siempre se debe preguntar sobre la respuesta de los
padres y si la defecacin es dolorosa. El no defecar puede constituir una protesta silenciosa en el inicio del control
de esfnteres: padres que entrenan al nio desde muy temprano o utilizan mtodos demasiados coercitivos6. Debe
preguntarse explcitamente sobre la ansiedad que genera en los padres y si la defecacin slo se produce cuando exis
te imposicin, castigo, o por el contrario como un mtodo de gratificacin a los que le rodean.
En ocasiones el estreimiento es desencadenado por algn estrs psicolgico de acontecimientos importantes
en la vida del nio: nacimiento de un hermano, separacin de los padres, problemas escolares, etc. Por razones a
veces no muy claras, algunos nios tienen fobia al retrete, fantaseando que caen por los desages. Otras veces los
baos de las escuelas pueden favorecer a los nios mayores la retencin fecal: ausencia de puertas, papel higinico,
las condiciones sanitarias o la posibilidad de manipular pcaramente, posponiendo las ganas de defecar hasta estar
seguros en casa.
No se debe olvidar, en algunos casos resistentes y en nios mayores, un posible abuso sexual12.
Es importante realizar siempre una encuesta alimentaria de los 5-7 das previos a la consulta, con especial aten
cin a la cantidad de lquidos, leche y fibra. As como la cantidad, caractersticas y frecuencia de deposiciones.
2. Sntomas asociados
En los nios la incontinencia fecal puede ser el sntoma revelacin de un estreimiento. Definida como la eva
cuacin de heces en lugares inadecuados (ropa, suelo, cama) en nios mayores de 4 aos. Se incluye en este aparta
do el trmino sajn soiling ensuciar la ropa interior con heces en pequea cantidad de forma involuntaria. Esta
incontinencia fecal puede ser orgnica (problemas neurolgicos o del esfnter), o ser funcional, bien asociada a reten
cin-estreimiento, o bien incontinencia fecal no retentiva por problemas psicolgicos.
Dolor abdominal recurrente.
Fisuras anales con hemorragia rectal. Prolapso rectal (descartar fibrosis qustica).
Enuresis y una mayor frecuencia de infecciones de orina, sobre todo en nias retenedoras13.
3. Pruebas complementarias
Las exploraciones complementarias slo sern necesarias en el caso de sospecha de etiologa orgnica o cuando
el estreimiento no responde al tratamiento una vez comprobado su cumplimiento.
Una analtica bsica: hemograma, bioqumica general, glucemia y calcio, TSH. Serologa de enfermedad
Celaca. Un sedimento y urocultivo si se asocia a enuresis. Ionotest si existen sntomas sugestivos de Fibrosis qus
tica.
La radiologa simple de abdomen generalmente no est indicada, no siempre permite apreciar el grado de reten
cin fecal 11; puede observarse la columna lumbosacra en busca de malformaciones, pero si la sospecha es fundada
habra que realizar una resonancia.
En casos muy concretos resistentes al tratamiento derivar al especialista para realizar un estudio de la motilidad colni
ca (medida del tiempo de trnsito con marcadores radiopacos) y de las alteraciones en la dinmica de la defecacin (mano
metra anorrectal, defecografa, enema opaco, ecografa endoanal, electromiografa y biopsia rectal).
82
Captulo 11 ESTREIMIENTO
Manejo inicial
PACIENCIA, desmitificar y desdramatizar la situacin. Explicar a los padres y al nio los patrones normales de defe
cacin, y la fisiopatologa del estreimiento funcional. Requerir la colaboracin de los padres y del nio, asegurarles que
son necesarios meses de tratamiento y que ningn tratamiento ser efectivo a menos que se logre la evacuacin rectal com
pleta. El tono muscular del colon puede recuperarse en la infancia, no existiendo dependencia de los laxantes a largo plazo6.
En general, el xito requiere tratamiento mdico y modificacin de la conducta y de la dieta, destacando la defecacin
regular y recompensando el esfuerzo ms que el xito.
No se debe intentar la enseanza del control de esfnteres hasta retomar la percepcin del recto lleno y que la
defecacin sea indolora.
1. Medidas generales de informacin y educacin
Los nios con estreimiento leve pueden requerir nicamente medidas dietticas y entrenamiento del hbito de defeca
cin. Aporte de lquidos suficiente. Realizar una dieta correcta rica en frutas, verduras, cereales y legumbres, restringir la
leche a 500cc al da. Establecer rutinas a horas fijas despus de las comidas para aprovechar el reflejo clico, no reprimir
el deseo de evacuacin, ir al inodoro sin prisas pero tampoco hacer permanecer al nio ms de 10 minutos 2 veces al da.
Sentarse cmodo, los nios pueden necesitar un adaptador y un taburete para apoyar los pies y hacer bien la prensa abdo
minal. Si es pequeo emplear un orinal en el suelo.
El ejercicio fsico moderado ayuda en el estreimiento.
La fibra alimentaria no es efectiva en la primera fase de desimpactacin. No se recomienda aadir fibra en menores
de 1 ao, es suficiente la de los alimentos incluidos en las papillas de frutas, verduras y cereales. En menores de 4 aos
no son recomendables los suplementos de fibra comerciales. Las dosis recomendadas son: 4 a 6 aos: 9-11 g/da, 7 a 10
aos: 12-15 g/da y 11-14 aos: 16-19 g/da14.A los padres de los nios mayores hay que insistirles sobre la importancia
de la ingestin de alimentos ricos en fibra (cereales integrales, frutas, verduras y legumbres).
2. Desimpactacin y evacuacin completa
Es muy importante resolver la impactacin fecal previo al tratamiento de mantenimiento. Si se omite, el tratamiento oral
con laxantes puede producir efectos paradjicos aumentando la incontinencia fecal. La desimpactacin puede realizarse por
va oral o rectal, o combinacin de ambas. En los menores de un ao puede usarse glicerol rectal y enemas de citrato sdi
co, as como estimulacin con sonda rectal. En los mayores de un ao se utilizan por va oral aceite de parafina o sensi
dos a dosis altas, generalmente en combinacin. Se ha usado con xito y seguridad en nios el Polietilenglicol15 a dosis de
1,5g/k/da durante 3-4 das. Cuando el tratamiento oral no es efectivo se puede recurrir a los enemas, los ms empleados son
de fosfato hipertnico. En muchos nios puede ser suficiente 1 2 enemas para alcanzar la evacuacin completa, no son
recomendables ms de tres das (dosis mxima 3ml/k/12h) por el riesgo de provocar trastornos hidroelectrolticos. Los ene
mas de suero salino isotnico no son efectivos12. No se recomienda el uso de enemas caseros de jabn, hierbas o aceites,
entre otras cosas por el riesgo de necrosis y perforacin. Los supositorios de glicerina y de bisacodilo no son tiles en los
nios con impactacin fecal, porque se colocan dentro de la masa fecal y no se disuelven ni alcanzan la mucosa.
Ocasionalmente es necesaria la desimpactacin manual bajo anestesia.
Es importante evitar la manipulacin rectal crnica tan frecuente y habitual en el lactante.
3. Evacuacin completa y sostenida
Una vez lograda la evacuacin rectal, lo importante es mantener el recto vaco con una defecacin regular mediante
modificacin de la dieta, de la conducta y del empleo de laxantes12. El objetivo es que el nio haga deposiciones blandas
sin dolor, miedo ni esfuerzo. Los laxantes deben ser usados de acuerdo a la edad, peso corporal y severidad del estreimien
to (Tabla III)16. Conviene advertir que su efecto no ser inmediato y que es necesario individualizar la dosis eficaz y man
tenerla una vez conseguido el efecto. Se busca la dosis mnima para inducir 1 2 deposiciones al da, lo suficientemente
blandas para asegurar un vaciamiento completo y prevenir la fuga de heces y el dolor. Esta fase de reaprendizaje puede lle
var entre 3 y 6 meses, a 1 ao. Su objetivo es recuperar el tono del colon y la sensacin de necesidad de defecar.
Como primera eleccin se encuentran el aceite de parafina y los laxantes osmticos como la lactulosa, el lacti
tol y el carbonato de magnesio. No existen diferencias significativas entre ellos en cuanto a seguridad y eficacia,
incluyendo los laxantes osmticos en los lactantes pequeos. La eleccin depender de la edad del nio y el acuer
do con los padres y el nio. La toma de lubricantes debe separarse de las comidas y no pautarlos por la noche por el
83
Captulo 11 ESTREIMIENTO
riesgo de aspiracin. Los laxantes estimulantes como los sensidos deben evitarse de forma prolongada, pero pue
den utilizarse en periodos de 5 a 7 das asociados a otros.
4. Suspensin de la medicacin
Una vez conseguida la dosis mnima adecuada para mantener una defecacin regular, el tratamiento debe con
tinuar durante un tiempo aproximado de 3 a 6 meses, con el fin de que el colon recupere su tono normal. Se reduce
el consumo de laxantes progresivamente.
Seguimiento y precauciones
Ante un fracaso del tratamiento se valorar aumentar la dosis, cambiar de laxante, o asociar temporalmente otro. Si el
fracaso es por circunstancias adversas en el entorno del nio valorar la derivacin a psiquiatra. La disinergia anal y los nios
con tono esfinteriano bajo de causa no orgnica pueden mejorar con manometra anorrectal teraputica (biofeedback).
En los diversos estudios se refleja una remisin en el 60-90% a los 2 aos, pero a largo plazo entre el 30-50%
siguen consultando por estreimiento. El comienzo antes del ao de vida y la presencia de incontinencia fecal en la
valoracin inicial son indicadores de mal pronstico.
Pediatra basada en la evidencia
Una historia clnica adecuada y una exploracin fsica es suficiente para el diagnstico de estreimiento funcional
(Evidencia C)17. La combinacin del tratamiento mdico con laxantes y la modificacin de la conducta acorta la dura
cin del sntoma (Evidencia A) 17. Los aceites minerales, el hidrxido de magnesio, la lactulosa y el sorbitol son medi
camentos seguros y eficaces (Evidencia A)1,18,19. Segn la revisin Cochrane no existen ensayos clnicos randomizados
que comparen el tratamiento con laxantes vs placebo u otro tratamiento combinado20. No existen estudios randomizados
controlados sobre la eficacia del incremento de la ingesta de lquidos, carbohidratos y oligosacridos en nios con estre
imiento crnico. En algunos estudios, el aumento de la ingesta de lquidos no influye en la frecuencia ni consistencia
de las deposiciones21. La relacin entre ingesta de fibra y estreimiento es controvertida. Algunos estudios encuentran
una baja ingesta en nios estreidos comparados con controles sanos, pero en otros no se observa ninguna diferencia.
Bibliogafa
1. Loening-Baucke V Chronic constipation in children. Gastroenterology. 1993; 105: 1557-1564.
2. Torres Linojal MC., Marugan de Miguelsanz JM., Baizan Mejido J. Mecanismos de produccin y manifestacio
nes clnicas del estreimiento y la encopresis en nios. Ped Rur Ext. 1999; 274:358-363.
3. Murphy MS. Constipation. En: Walker, Durie, Hamilton, Walker-Smith, Watkins, eds. Pediatric gastrointestinal
disease, 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1996.
4. Benninga MA, Buller HA, Heymans HS. Is encopresis always the result of constipation? Arch Dis Child. 1994;
71:186-193.
5. Fontana M, Bianchi C, Cataldo F. Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr Scand. 1989; 78:682-684.
6. Abi-Hanna A, Lake AM. Constipacin y encopresis en la infancia. Pediatrics in Review (ed. esp.). 1998; 19:66
74.
7. Weaver LT, Lucas A. Development of bowel habit in preterm children. Arch Dis Child. 1993; 68:317-320.
8. Benninga MA, Candy DCA, Catto-Smith AG, et al. The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology
(PACCT) Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40: 273-5.
8. Torres Linojal MC, Marugan de Miguelsanz JM, Baizan Mejido J. Manejo del nio con estreimiento crnico:
actitud diagnstica y teraputica. Ped Rur Ext. 1999; 275:380-387.
9. Reding R. de Ville de Goyet J. Gosseye S. et al. Hirschsprungs disease: A 20 year experience. J Pediatr Surg.
1997; 32:1221-5.
10. Ros Mar L, Martn de Carpi J. Estreimiento en el lactante. Posibilidades de intervencin. Pediatra Integral.
2001; 4:54-57.
11. Baker S, Liptak G, Coletti R et al. Constipation in Infants and Children: Evaluation and Treatment. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 1999; 29: 612-626.
12. Loening-Baucke V. Incontinencia urinaria e infeccin del tracto urinario y su resolucin con el tratamiento del
estreimiento crnico en la infancia. Pediatrics (ed. Esp.).1997; 44: 112-116.
84
Captulo 11 ESTREIMIENTO
13. Roma E, Adamidis D, Nikolara R et al. Diet a chronic constipation in children: the role of fiber. J Pediatr
GastroenterolNutr. 1999; 28: 169-174.
14. Prieto Bozano G. Estreimiento crnico. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2005. Madrid: Exlibris
Ediciones; 2005.p.99-106.
15. Padilla M, Caravao I, Pando MA y col. Guas conjuntas de Actuacin Primaria-Especializada en patologa
digestiva. Grupo Gastrosur 2007.
16.Nolan T, Debelle G, Oberklaid F et al. Randomized trial of laxatives in treatment of childhood encopresis. Lancet.
1991; 338: 523-527.
17. McClung HJ, Boyne LJ, Linsheid T, et al. Is combination therapy for encopresis nutritionally safe?. Pediatrics.
1993; 91: 591-594.
18. Clark JH, Russell GJ, Fitzgerald JF et al. Serum B-carotene, retinal and alfatocopherol levels during mineral oil
therapy for constipation. AJDC Am J Dis Child. 1987; 141: 1210-1212.
19. Price KJ. What is the role of stimulant laxatives in the management of childhood constipation and soiling?.
Cochrane Database Syst Rev. 2001; 3: CD002040.
20. Chung BD, Parekh U, Sellin JH. Effect of increased fluid intake on stool output in normal healthy volunteers. J
Clin Gastroenterol. 1999; 28:29-32.
Defecacin dolorosa
Hipotiroidismo
Hipercalcemia
Hipokaliemia
Fibrosis Qustica
Enfermedad Celaca
Diabetes inspida
85
Captulo 11 ESTREIMIENTO
(Continuacin)
Errores dietticos
- Falta de aporte hdrico
-
Exceso de lcteos
Causas farmacolgicas
-
Anticonvulsivantes: fenobarbital
Anticolinrgicos
Opiceos: antitusgenos
Antidepresivos
Hierro
Diurticos
Intoxicaciones
-
Anomalas neuromusculares
- Enfermedad de Hirschsprung
-
Parlisis cerebral
Sndrome de Down
Pseudoobstruccin
Alteraciones anatmicas
-
Ano anterior
Otros
-
86
Dosis
Efectos secundarios
Lubricantes
(mx
rectal,
-Emuliquen
parafina)
de
-Hodernal
Aceite
Microenemas
-Paidolax
(solucin
unidosis)
parafina)
mineral
solucin
, (sobres
simple
Verolax
de(parafina)
glicerina
15ml:7,2g)
(5ml:4gde
(5ml:2,3g
cnulas
infantil 30
edad
Desimpactacin:15
ml/k/d,
Mantenimiento:1-3
al ml
da,
da11 por
o240ml)
hora
2ao
veces
tras
dea Neumona
lipoidea
(evitar en menores
de 1 ao o nios con
RGE
encefalopata)
comidas
Cnulas rectales 1 al
da si impactacin
leve
Osmticos
sobre:10g)
-Duphalac (100ml:67 g, 1 1-3
Lactulosa
dosisml/k/d en dos Flatulencia
Calambres
Dolor abdominal
- Oponaf
Lactitiol
Emportal
(1sobre dosis
0,25-0,4g/k/d
mx 20gen una Flatulencia
Calambres
10g)
Dolor abdominal
Hidrxido de aluminio
87
Captulo 11 ESTREIMIENTO
(Continuacin)
-Eupeptinapolvo (100g: 20g por
cucharadas
dosis de
Carbonatomagnsico
<1
ao:
carbonato Mg y otros)
- Eupeptina polvo (100g: 20g cucharadas de
>1
por dosisao:
carbonato Mg y otros)
cucharadas
>1
ao:
cucharadas
caf Hipermagnesemia
1-2 Diarrea,
Hipofosfatemia
caf Hipermagnesemia
1-4 Hipocalcemia
rasas
1-4 Hipofosfatemia
rasas
Hipocalcemia
hasta 3 veces al da
desimpactacin)
Cnulas rectales 1/d
en desimpactacin
Cnulas rectales 1/d
en desimpactacin
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
tetania
Hipocalcemia
Contraindicados
tetania
<6 aos
Contraindicados
Irritacin anal
<6 aos
con
con
en
en
Irritacin anal
en 200 ml
- Solucin evacuante BohM
(PEG 4000) 1 sobre en 200ml
PEG
sin
electrolitos:
no
88
vmitos,
irritacin
anal
Mantenimiento:
Neumona
por
0,3-0,8 g/k/d
aspiracin,
edema
pulmonar
Captulo 11 ESTREIMIENTO
(Continuacin)
Estimulantes
gotas
Sensidos
- Puntual
gota:1,5mg)
(1 >2
1 dosis
Desimpactacin:
aos:0,3 mg/k/d Dolor
abdominal
Hepatitis
-
mg salud
7,5
Laxante
Agiolax
Colon
catrtico
Neuropata
(5g:15mg
sensido ms fibra)
Bisacodilo
-
abdominal
da o 1- 2 sup al da
Picosulfato sdico
-
Desimpactacin
en Dolor
89
abdominal
Captulo 11 ESTREIMIENTO
(Continuacin)
Fibra
Agiolax sobres
de cenar (con un
vaso de agua sin
masticar)
Agiolax granulado
(platago ovata, senna)
Cenat granulado grageado
(plantago ovata)
Fibra Leo
Plantaben sobres
(plantago ovata 3,5g)
90
10-20 g al da
Captulo 11 ESTREIMIENTO
(Continuacin)
medida:
Resource4 gbeefiber
de fibra soluble)
( 1 4-12 g al da
91
Definicin
Nio
cuyo peso est por debajo del percentil 3 (P3) para su edad, el peso es menor del 80% del peso ideal
para la edad y talla (ndice de de Waterlow) o cuya curva ponderal cae ms de dos percentiles en poco
tiempo (2 3 meses) 1. Prevalencia del 3 al 10 %, presentndose el 80 % antes de los 18 meses de edad. La
malnutricin afecta primero a la ganancia de peso y despus a la talla.
Preguntas clave
La causa del retraso de peso puede ser orgnica? Cundo empez a manifestarse? Existen manifestaciones
digestivas, como vmitos o diarrea, asociadas? Cules son sus antecedentes personales? Cul es la historia familiar
o el entorno del nio?
Exploracin fsica
Peso, talla, permetro craneal, velocidad de crecimento (VC). Para conocer el grado de malnutricin se usa
el Indice nutricional: (Peso/Talla) / (Peso P50/Talla P50) x 100 (ndice de Waterlow).
- Normal
100 - 90
- Leve
90 85
- Moderada
85 75
- Grave
< 75
Exploracin completa: atencin al trofismo, dismorfias y sndromes, signos de malos tratos o dejadez en
el cuidado del nio. Valoracin del desarrollo psicosocial y motor del nio. 1-4
Aproximacin diagnstica inicial
1. Antecedentes personales
Txicos durante la gestacin, prematuridad, CIR, peso y talla al nacimiento, sndromes malformativos, lac
tancia materna y/o preparacin del bibern y cantidad que ingiere, introduccin de los alimentos complemen
93
94
95
96
97
98
Definicin
Es
aquella talla por debajo de 2 desviaciones estndar (DE) o del percentil 3 de la talla media para la edad
cronolgica (EC), sexo y grupo de poblacin de referencia. Hablamos de talla baja extrema cuando se
encuentra por debajo de 3 DE.Habitualmente utilizamos las grficas de Hernndez (poblacin espaola) o de
Tanner y Whitehouse (poblacin inglesa).
Preguntas clave
La talla es baja en relacin con la talla de sus padres? Existen antecedentes familiares de retraso de la
pubertad? Cmo fue la talla al nacimiento? La velocidad de crecimiento es normal? El desarrollo puberal
es normal para su edad? Tiene alguna enfermedad crnica (malabsorcin, malnutricin, infecciones crnicas)
o rasgos dismrficos?.
Exploracin dirigida
1. Anamnesis
Debemos preguntar sobre la antropometra neonatal, cmo ha sido su curva estatural y en qu momento se
detuvo el crecimiento. Investigaremos sobre los antecedentes familiares de talla baja o retraso puberal.
Es imprescindible descartar signos de enfermedades crnicas o de procesos sindrmicos.
2. Exploracin fsica
2.1. Medida de la altura. En el nio menor de dos aos medimos la longitud, colocndolo en decbito supi
no; a partir de esta edad se utiliza la talla en bipedestacin. La cabeza siempre debe situarse de forma que una
lnea imaginaria que tracemos desde el plano del ojo hasta el conducto auditivo externo sea perpendicular al
eje del tronco (plano de Frankfurt). El nio mayor de dos aos debe estar descalzo, apoyando los pies juntos
en un plano rgido horizontal y los talones, nalgas y hombros sobre el estadimetro de Holtain-Harpenden o
medidor similar, presionando nosotros ligeramente hacia arriba sobre las apfisis mastoides o los ngulos
mandibulares.
2.2. Peso. Es importante relacionar el peso con la talla para objetivar malnutricin u obesidad.
99
100
101
102
103
Historia familiar
Comienzo
Ritmo de maduracin
EO
Maduracin sexual
Talla final
TBF
RCCD
Talla baja
Postnatal
Normal
Normal
Normal
Baja/adecuada a TG
Maduracin lenta
Primera infancia
Lento
Retrasada
Retrasada
Normal
Tratamiento
L tiroxina
GH y otros
Oxandrolona
Oxandrolona y GH
Ninguno
Alargamientos seos
Segn etiologa
Segn etiologa
104
Definicin
Exceso
de grasa corporal, que no es sinnimo de exceso de peso. Se mide por: Porcentaje del peso ideal:
(Peso actual (kg) / Peso ideal para la talla) x 100. Obesidad leve: 120 140 %, moderada: 140-160 % y
grave: > 160 %.
IMC o Indice de Quetelet: Peso (kg) /Talla2 (m). Obesidad: IMC > P95 para su edad y sexo (adultos >30),
sobrepeso > P 85-95. El IMC se correlaciona con las complicaciones de la obesidad como enfermedad cardio
vascular por lo que se considera la mejor definicin de obesidad.1,2,3
La obesidad en nios espaoles puede oscilar entre el 6-10%.4
Preguntas clave
La obesidad es de causa nutricional o exgena? La obesidad es de causa endgena u orgnica? Cules
son los antecedentes personales? Cules son los antecedentes familiares?.
Exploracin fsica
Peso, talla (para calcular el IMC), velocidad de crecimiento (VC), dismorfias, desarrollo puberal, estras,
zonas de acantosis ngricans (axilas). Toma de tensin arterial (TA), con manguito adecuado y medicin de
permetro abdominal 3 (PA), con una cinta mtrica a la altura del ombligo.
Aproximacin diagnstica inicial
1. Antecedentes personales
Peso y talla de recin nacido, lactancia materna o frmula adaptada, edad desde la que es obeso, acti
tud del nio ante la obesidad, encuesta diettica, hbitos alimentarios, si se queda o no a comer en el
colegio, hbitos de ejercicio, horas diarias que pasa frente al televisor o el ordenador, problemas psico
lgicos previos a la obesidad, valoracin del nivel intelectual, valoracin de la motivacin de control de
peso antes de iniciar el tratamiento (preocupados o indiferentes), lesiones en SNC (traumatismo crane
105
Captulo 14 OBESIDAD
oenceflico, sufrimiento fetal, infecciones, craneofaringioma), ingesta de frmacos (corticoides, antihis
tamnicos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, isoniacida, valproato sdico). 4,5
2. Historia familiar y entorno
Peso y talla de los padres y hermanos, as como otros factores de riesgo cardiovascular (HTA, hipercoles
terolemia, diabetes), enfermedades del tiroides, relacin entre los padres, ambiente familiar, nivel sociocultu
ral de los padres.4,6,7
3. Posibles causas a analizar
3.1. Obesidad exgena
Representa cerca del 99% de los casos de obesidad infantil. Son nios obesos y altos para su edad, tienen
una edad sea (EO) normal o superior a la edad cronolgica (EC), cociente intelectual normal, ausencia de
lesiones del SNC, maduracin sexual normal o moderadamente acelerada, ausencia de anomalas fsicas y a
menudo, antecedentes familiares de obesidad. No suele ser necesaria la prctica de exmenes complementa
rios para el diagnstico, sin embargo se recomienda la toma de TA, medicin del permetro abdominal 3 y la
realizacin de un perfil bioqumico y lipdico para identificar a nios con riesgo de desarrollar complicacio
nes posteriores.1,4
3.2. Cromosomopatas o sndromes genticos
Menos del 1% de los casos de obesidad infantil se asocian a lesiones hipotalmicas, endocrinopatas, sn
dromes genticos, cromosomopatas y frmacos. Son nios bajos para su edad (aunque algunos hipogonadis
mos como los sndromes de Klinefelter y Kalman constituyen excepciones), con EO retrasada, pueden tener
retraso mental y anomalas fsicas asociadas y raras veces hay antecedentes familiares de obesidad. 1,4
Los rasgos dismrficos y el retraso mental orientan hacia alteraciones genticas y cromosmicas:
S. Prader Willi: Hipotona neonatal, talla baja, manos y pies pequeos, hipogonadismo, retraso mental, e
hiperfagia.
S. Alstrom: Es similar al de Prader Willi, pero se acompaa de una diabetes que comienza en la pubertad.
Tambin puede presentar degeneracin retiniana y sordera.
S. Carpenter: Retraso mental, sinstosis craneal, polidactilia / sindactilia.
S. Laurerence Moon Bield: Retraso mental, polidactilia, hipogonadismo, degeneracin retiniana.
S. Beckwith Wiedeman: Gigantismo, macroglosia, onfalocele, hipoglucemia, hiperinsulinismo.
3.3. Endocrinopatas
En nios obesos con talla baja o retraso del crecimiento y EO menor a la EC habra que descartar endocri
nopatas8 como:
- Hipotiroidismo: solicitando TSH y T4 libre. La cara es tosca con macroglasia, la respiracin ruidosa y el llanto
ronco. El pelo es escaso y spero, con cejas poco pobladas, la piel seca, gruesa y fra. Hay hipotona muscular, por lo
que pueden tener un abdomen prominente y hernia umbilical. Pueden presentar disminucin del gasto cardiaco, hipo
actividad, dificultad respiratoria, anemia y estreimiento. Tambin pueden presentar retraso en las adquisiciones psico
motoras, trastornos del aprendizaje, etc. La carencia de hormonas tiroideas puede alterar la excrecin de GH, la funcin
corticosuprarrenal y actuar sobre el desarrollo puberal retrasando o excepcionalmente adelantando su aparicin.
- Hipercortisolismo o sndrome de Cushing: con toma de TA y cortisol en orina de 24h. La piel es fina y frgil, encon
trndose en ella estras y hematomas ante mnimos traumatismos, as como la cicatrizacin difcil de las heridas. Pueden
encontrarse cara de luna llena, obesidad de tronco con depsito de grasa dorsal y cervical y estras vinosas cutneas. Los
106
Captulo 14 OBESIDAD
signos de virilizacin son ms frecuentes en nios que en adultos (aparicin precoz de vello axilar y pubiano), puede
haber seborrea y acn. En algunos pacientes se encuentra intolerancia a los hidratos de carbono, con una glucosa en ayu
nas elevada. La EO est retrasada o es normal. Puede haber osteoporosis, aunque los niveles de Ca, P, y fosfatasa alcali
na son normales. La atrofia muscular se debe al efecto catablico del cortisol, manifestndose con debilidad muscular.
Otros hallazgos que podemos encontrar son elevacin del hematocrito, neutrofilia, linfopenia y alcalosis metablica hipo
potasmica.
- Dficit de GH. Estos nios tienen medidas armnicas con cara de mueca, ligero sobrepeso y extremi
dades poco musculosas de aspecto grcil. El brote puberal se suele retrasar. La inteligencia es normal, pero
pueden tener dificultad de adaptacin al medio social por su estatura y por la sobreproteccin de los padres.
- Diabetes tipo 2: es una de las complicaciones ms serias de la obesidad en nios. Su diagnstico requiere
screening en laboratorio. En nios IMC > P 85, historia familiar de diabetes tipo 2, presencia de acantosis nigri
cans o factores de riesgo cardiovascular (hipercolesterolemia o TA >P 95), la Academia Americana de Diabetes
recomienda realzar test de sobrecarga oral de glucosa a aquellos que presentan 2 o ms factores de riesgo. 3
Manejo inicial
El mdico debe decidir si la obesidad es exgena o de causa endocrina o gentica.
1. Obesidad con rasgos dismrficos
Si al hacer la historia cnica y la exploracin fsica encontramos asociado a la obesidad retraso mental, ras
gos dismrficos, el nio se derivar al especialista para intentar filiar la causa orgnica de su obesidad
2. Obesidad con talla baja
Valorar la posibilidad de endocrinopata. Inspeccionar si presenta fenotipo cushingoide y palpar el tiroides.
Segn los hallazgos puede solicitarse cortisol en orina de 24 h u hormonas tiroideas. Si el origen de la obesi
dad es por hipotiroidismo o hipercortisolismo, se remitir al endocrino para completar el estudio.
3. Obesidad exgena
Si la obesidad parece ser exgena, el seguimiento puede realizarse en atencin primaria.9 Se recomienda
el abordaje familiar e individual para dar informacin nutricional y fomentar el cambio de comportamientos
alimentarios y de la actividad fsica. Se pretende modificar hbitos de conducta y mantenerlos, con un segui
miento peridico (cada dos semanas inicialmente y despus mensual) de al menos un ao. Los hbitos alimen
tarios empiezan a adquirirse desde muy pequeos y es importante que los padres eduquen con el ejemplo. Las
pautas aconsejadas no son slo para el nio sino que hay que implicar al resto de la familia.10
En la primera toma de contacto se recomienda usar el trmino de sobrepeso en lugar de obesidad para faci
litar la confianza. Durante el crecimiento se propone como objetivo la lenta ganancia de peso o el manteni
miento del mismo mejor que la prdida de peso. Se debe explicar la importancia del control de peso. Los nios
tienen mayor capacidad de hacer pequeos cambios a largo plazo que muchos cambios a corto plazo.
Debe haber una relacin de confianza mutua y los mensajes deben ser claros y concisos.
Las restricciones dietticas no estn indicadas en lactantes ni preescolares ya que pueden repercutir sobre
el crecimiento y ser carenciales. 10-12
No se deben utilizar frmacos anorexgenos en nios, y la ciruga no est indicada. 10-13
Seguimiento y precauciones
La obesidad requiere seguimiento a muy largo plazo. Es muy importante realizar registro diario (anotando
en un diario cundo y qu alimentos y bebidas ingiere), para saber dnde debemos hacer ms hincapi.
107
Captulo 14 OBESIDAD
Conocer la actitud del nio a lo largo del seguimiento es esencial (rechazo de la imagen corporal, burlas de los
compaeros, sentimientos de culpabilidad despus de las comidas, sintomatologa depresiva...) La disminucin
de la autoestima, que algunos nios obesos tienen de su imagen corporal, contribuye al aislamiento, sedenta
rismo y al incremento de la ingesta, lo que perpeta el desarrollo de la obesidad.14-16
Se puede informar de la morbilidad de la obesidad en el aumento de enfermedad cardiovascular (20-50%
presenta HTA, ms frecuente TA diastlica, hipercolesterolemia, resistencia perifrica a la insulina, hiperinsu
linemia e hiperglucemia), problemas del sueo, apneas, disminucin de la tolerancia al ejercicio, asma, ano
malas ortopdicas (genu valgo, enfermedad de Blount (tibia vara), epifisiolisis de la cabeza del fmur), alte
raciones psicolgicas como depresin y rechazo social. 2,7,13,14
La mayora de los nios obesos no se convierten en adultos obesos; la obesidad en la infancia es responsa
ble nicamente de un 10-30% de los casos de obesidad en el adulto. La obesidad en el adulto se asocia a mayor
morbilidad (HTA, hiperlipemia, diabetes tipo 2, ateroesclerosis).2,7
Medicina basada en la evidencia
En la actualidad, aproximadamente 250 millones de personas son obesas y la OMS estima que en el 2025
esta cifra alcanzar los 300 millones. Es una enfermedad propia de los pases industrializados. 4
Lo ms importante para controlar el peso es una educacin desde la infancia, aprender a alimentarse bien,
comer menos y moverse ms (evidencia C)11. La alimentacin es muy importante para mantener la salud y la
prevencin de la obesidad debe comenzar desde el primer ao de vida con una correcta educacin nutricional
y una promocin de la actividad fsica. Los recin nacidos amamantados tienen un riesgo de obesidad inferior
al 22% que los alimentados con frmula adaptada. La mayor duracin de la lactancia materna se asocia a un
menor sobrepeso. La introduccin de la alimentacin complementaria parece no influir en la obesidad. La obe
sidad materna se correlaciona con el aumento de sobrepeso en adolescentes. 17
Un IMC alto se asocia con un incremento en el riesgo de morbilidad asociada a la obesidad. Existen dudas
sobre si se puede prevenir la obesidad en la edad escolar utilizando las estrategias de intervencin habitualmen
te disponibles. En cuanto al tratamiento, la modificacin de hbitos alimenticios y de rgimen de vida, espe
cialmente el incremento en la actividad fsica (30 minutos diarios de actividad moderada como caminar a paso
ligero) y la reduccin del sedentarismo (TV, video-juegos) pueden se eficaces en el control de la obesidad.18
Aunque las diferencias genticas puedan producir diferencias sutiles en el metabolismo que pudieran pre
disponer a un individuo al sobrepeso o la obesidad, en la mayora de los casos no se pueden detectar diferen
cias cuantificables en el metabolismo de la mayora de los nios obesos. Aunque el tratamiento del sobrepeso
en la infancia no es simple, rpido ni invariablemente satisfactorio, estudios controlados de nios obesos han
demostrado buenos resultados a corto y largo plazo19. El tratamiento se basa en un adecuado soporte familiar
y cambios en el estilo de vida que envuelvan a toda la familia.
Bibliografa
1. Stettler N, Zmel BS, Kumanyika S. Infant weight gain and chilhood overweight status in a multicenter
cohort study. Pediatrics 2002; 109: 194-9.
2. Sarah E. Barlow, MD, MPH and the expert Committee. Expert committee recommendations regarding the
prevention, assessment and treatement ofchild and adolescent overweight and obesity: Summary report .
Pediatrics 2007 ;120;S164-S192.
3. Nancy F Krebs, Jonh H Himes, Dawn Jacobson el al. Assessment of Child and Adolescent Overweight and
Obesity.Pediatr 2007 vol 120:S193-S228.
4. Serra Ll, Aranceta J. Ed Masson 2002. Obesidad infantil y juvenil. Estudio enkid.
Power C, Parsons T. Nutritional and other influences in childhood as predictors ofadult obesity. Proc Nutr Soc
2000; 59:267-72.
5. Safer DL, Agras WS, Bryson S, et al. Early body mass index and other anthropometric relationships betwe
en parentes and children. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25:1532-6.
108
Captulo 14 OBESIDAD
6. Buiten C, Metzger B. Childhood obesity and risk of cardiovascular disease: a review ofthe science. Pediatr
Nurs 2000; 26:13-8.
7. Caete R, Fernndez JM, Martinez-Aedo MJ, Rdenas G. Manual de Endocrinologa Peditrica para
Atencin Primaria. Ed Aula Mdica 2000.
8. Togashi K, Masuda H, Rankinen T et al. A 12 yearfollow up study oftrated obese children in Japan. Int J
Obes Relate 2002; 26:770-7.
9. MacKenzie NR. Childhood obesity: strategiesforprevention. Pediatr Nurs 2000; 26: 527-30.
10. AACE/ACEposition statement on the prevention, diagnosis and treatment ofobesity. American Association of
Clinical Endocrinologist 1997 (revised 1998). Disponible en http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/obesity
guide.pdf Acceso 23 ene 2008
11. St Jeor ST, Perumean-Chany S, Sigman-Grant M. Family based interventions for the tratment ofchidhood
obesity. J Am Diet Assoc 2002; 109:640-4.
12. Edmunds L, Waters E, Elliot E. Evidence based management ofchildhood obesity. BMJ 2001; 323: 916
919
13. Strauss R. Perspectives on childhood obesity. Curr Gastroenterol Rep 2002; 4: 244-50.
14. Uany R, Kain J. The epidemiological transition: need to incorporate obesity prevention into nutrition pro
grams. Public Health Nutr 2002; 5: 223-9.
15. Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA. Risk ofoverweight among adolescents who were breasfed
as infants. JAMA 2001; 285: 2461-2467.
16. Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ. Interventions for preventing obesity in
children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Disponible en http://www.cochrane.org/
reviews/en/ab001871.html Acceso 23 ene 2007
17. Reilly JJ, Wilson ML, Summerbell CD, Wilson DC. Obesity diagnosis, prevention and treatment; eviden
ce based answers to common questions. Arch Dis Child 2002; 86: 392-394.
18. Baker S, Barlow S, Cochran W, Fuchs G, Klish W, Krebs N, Strauss R, Tershakovec A, Udall J. Overweight
children and adolescents: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 ;40:533-43.
109
Captulo 14 OBESIDAD
HOJA DE CONSEJOS: 2,3,10-13,15.
Alimentacin equilibrada y hbitos alimentarios:
La dieta tiene que ser variada y equilibrada, adaptada a los gustos del nio.
Se aconseja entre 500 ml y 1 litro de leche o derivados al da (1 yogur = ? vaso de leche = 50 gr de queso
fresco). El desayuno es muy importante. Evitar el consumo de bollera industrial y pastelera. Se recomiendan
los cereales (pan, tostadas..). Limitar el consumo de azcares simples (chicles, caramelos, pasteles, refrescos...)
El pan ser preferentemente integral, se evitarn las salsas para untar y los bocadillos grandes.
Fruta: 2 3 piezas al da. No sustituir por zumos envasados.
Alimentos vegetales con frecuencia (hortalizas, verduras, legumbres). Acompaar carne, pescado y huevos
con ensalada de lechuga y tomate.
Se recomienda el consumo moderado de carne (sin grasa visible), pescado (2-5 d /s) y huevos.
Moderar la ingesta de sal. No consumir en exceso productos ahumados.
Se recomiendan alimentos pobres en grasas, especialmente los de origen animal, ricos en grasa saturada
(embutidos, carne, mantequilla). Cocinar con poco aceite, nunca con mantequilla. Aliar con aceite de oliva
crudo es muy saludable.
Utilizar alimentos naturales frescos o congelados mejor que conservas o alimentos preparados o precoci
nados. Evitar los alimentos energticos.
Cocinar los alimentos a la plancha, horno, coccin o vapor mejor que fritos. Deben evitarse empanados o
rebozados.
Respetar los horarios de las comidas sin picar entre horas. Beber agua entre y con las comidas.
Evitar poner la televisin durante las comidas, aunque el nio tenga pocos meses, es mejor conversar. Debe
evitarse la ingesta compulsiva (muy rpida sin masticar ni saborear los alimentos).
Es importante la estabilidad en los horarios y en los lugares.
- Durante el primer ao de vida se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros
meses y la alimentacin complementaria a partir de los 6 meses.
Ejercicio:
Aumento progresivo del ejercicio fsico diario (paseos, subir escaleras), mejor para toda la familia.
Fomentar deporte en equipo, grupos con actividades de ocio. Para que el ejercicio pueda mantenerse a largo
plazo hay que adaptarlo a los gustos del nio y no imponer la prctica de un deporte u otra actividad .
Limitar la televisin a 1 2 horas al da, sin utilizarla como premio o castigo. Es importante que los padres
enseen a ver la televisin con sentido crtico y selectivo y de nuevo, hay que ensear con el ejemplo.
110
Definicin
La
pubertad es un proceso que conduce a la maduracin fsica y sexual completa, desarrollndose los carac
teres sexuales secundarios, el crecimiento y la maduracin psicosocial y adquiriendo la plena capacidad
reproductora.
Su inicio se produce entre los 8-13 aos en la mujer, y los 9-14 aos en el varn.
El primer signo de desarrollo puberal en la mujer es el desarrollo mamario, seguido de un aumento de la
velocidad de crecimiento (estirn puberal), aparicin del vello pubiano y axilar y la menarquia.
El primer signo de desarrollo puberal en el varn es el aumento del volumen testicular > 4 ml, seguido de
aparicin del vello pubiano, aumento del tamao del pene y aumento de la velocidad del crecimiento. La pro
duccin de esperma se inicia entre los 12 y los 15 aos y precede al pico del estirn puberal1.
Hablamos de pubertad adelantada cuando aparecen los primeros signos de desarrollo puberal entre los 8
y 9 aos en las nias, y entre los 9-10 aos en los nios (variante de la normalidad) y pubertad precoz cuan
do aparecen antes de los 8 aos en las nias y antes de los 9 aos en los nios (patolgica).
Se define pubertad retrasada a la ausencia de inicio de la pubertad a los 13 aos en las nias (no desarro
llo mamario) y a los 14 aos en los nios (persistencia de volumen testicular < 4 ml) o bien cuando desde el
inicio de la pubertad han transcurrido ms de 5 aos y no ha habido menarquia (nias) o no se ha completado
el desarrollo genital (nios). La aparicin de vello pubiano no es un criterio vlido de inicio de pubertad, ya
que refleja la secrecin de esteroides suprarrenales pero no la funcin gonadal2.
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Definicin
En nios sanos, la cantidad diaria promedio de alimentos ingeridos es muy variable y aunque en general a
una edad determinada comen mas los nios grandes que los pequeos, este hecho no es constante.
La anorexia puede ser una mala interpretacin de las necesidades alimentarias de un nio, por lo dems
sano (falsa anorexia), o ser sntoma de una enfermedad (anorexia secundaria), o ser un problema en s misma
(anorexia infantil simple, reactiva o conductual)1. Esta ltima es consecuencia de una alteracin del aprendi
zaje de los hbitos de alimentacin correctos que si se prolonga puede conducir a un estado de malnutricin
con la consiguiente repercusin sobre el crecimiento y el futuro del nio2.
Preguntas clave
Ante la consulta El nio/a no come es obligado preguntar: Qu edad tiene?
Desde cuando existe el problema? Rechaza cualquier alimento o es selectivo comiendo solo algunos de
ellos? Parece enfermo/a? , Altera el comportamiento del nio la dinmica familiar?, Qu hacen para con
seguir que el nio coma?.
Exploracin dirigida
Es indispensable la somatometra seriada, a ser posible desde el nacimiento valorando el hbito constitucional con
ndices derivados del peso y la talla, de forma secuencial3. En los nios pretrmino hay que usar la edad corregida
segn edad gestacional. La exploracin fsica debe ser completa y detallada para descartar enfermedad aguda o cr
nica. Hay que buscar signos an sutiles de malnutricin o de descuido.
Aproximacin diagnstica inicial
Cuando la anorexia es de breve evolucin y el motivo evidente, solo hay que tranquilizar a los padres sobre
la escasa importancia del problema; es el caso de la mayora de las enfermedades agudas de la infancia.
En caso contrario hay que elaborar una historia clnica completa desde el periodo neonatal que incluya la
cronologa de la introduccin de alimentos y una historia diettica actual detallada en cuanto a cantidad, varie
119
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122
Definicin
El
lenguaje es un sistema de signos arbitrarios que sirven para comunicarse. Tiene una vertiente receptiva y compren
siva y una vertiente expresiva. Precisa de un aprendizaje en la infancia. El habla es la forma oral mientras que la escri
tura es la forma grfica. El lenguaje tiene una base biolgica (capacidades cerebrales especficas, anatoma de la laringe,
etc.) y otra base cultural. En el adulto cualquier alteracin del lenguaje significa patologa, pero en el nio el lenguaje se
va formando y hay un amplio margen para considerar un trastorno importante o no. Los trastornos del lenguaje van desde
retrasos en la adquisicin del lenguaje (retraso simple), en el aprendizaje de los fonemas (dislalias), dificultades en la recep
cin (sordera) o comprensin (alteraciones neurolgicas, retraso mental), en la articulacin de las palabras (disartrias),difi
cultades anatmicas (disglosias), en la fluidez (disfemia) o dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura (dislexia)1,2.
Preguntas clave
Cual es el desarrollo normal del lenguaje? a que edad se inicio el problema? es un problema primario
o secundario a una patologa ms amplia? afecta poco o mucho a su relacin con los dems o a su rendimien
to escolar? Hay que tratar o esperar?.
Exploracin dirigida
El pediatra evaluar de forma preventiva el desarrollo del lenguaje dentro de los controles de salud gracias a las
escalas normalizadas que han sido criticadas por su baja especificidad, aunque tienen una razonable sensibilidad3,4.
Por lo menos nos permiten poner atencin en los nios que no cumplen los hitos habituales del desarrollo del lengua
je. Hay que atender las preocupaciones de los padres sobre el desarrollo lingstico de sus hijos porque casi siempre
aciertan. Los profesores y educadores tienen una posicin privilegiada para valorar un posible problema de lenguaje.
El pediatra cuando es consultado por la sospecha de un trastorno del lenguaje investigar al nio como en cualquier
otra enfermedad. Lo primero es una historia clnica detallada que en el nio debe incluir los antecedentes familiares y
personales, una cronologa del trastorno (desde cuando, progresivo o no, circunstancias aadidas, etc), desarrollo neuro
lgico y del lenguaje, trastornos asociados (ORL, bucolaringe, emocionales, sicolgicos, medicaciones, escolaridad, pro
blemas familiares, etc). Si se logra una buena anamnesis se puede enfocar bien el problema y se reducen las pruebas com
plementarias. El Pediatra tambin puede hacer la primera exploracin: Audicin subjetiva, exploracin ORL bsica
(boca, fosas nasales, odos, laringe), conversacin espontnea, valoracin de grabaciones domsticas.
Segn sea la dificultad puede ser necesario consultar con otros especialistas: Neurlogo5, ORL, Psiclogo,
Foniatra, Neurofisilogo,Radilogo y como especialista del lenguaje, el Logopeda. Aunque el Pediatra puede
seguir ejerciendo una labor orientadora, el peso de la evaluacin y tambin su tratamiento debe estar bajo con
trol del especialista. Los educadores tienen tambin un gran papel en la mayora de las dificultades con el len
guaje oral y la lectoescritura, porque pueden prevenir el fracaso escolar.
123
Tras la sospecha de estar ante un problema de lenguaje hablado (no consideramos la dislexia, disgrafa y discalculia)
debemos intentar encuadrarlo en alguna de las categoras siguientes:
2. Disfemia o tartamudez
Es una alteracin de la fluidez del habla, que se caracteriza por una vocalizacin interrumpida en su ritmo que fre
cuentemente se acompaa de dificultades en la coordinacin fonorespiratoria, en el tono muscular, cierta angustia emo
cional y movimientos parsitos orofaciales, del cuello e incluso de otras partes del cuerpo. Se diferencian dos formas:
Disfemia tnica, caracterizada por un bloqueo del lenguaje por espasmo de la musculatura fonatoria que provoca un habla
entrecortado y explosivo y la disfemia clnica caracterizada por repeticin de parte de una palabra casi siempre la prime
ra silaba, produciendo rpidas y breves contracciones de la boca. Pueden darse las dos en el mismo nio, pero suele pre
dominar una de ellas.
en laLasegunda
disfemia
infancia
tiene una
y 4/1
prevalencia
en la adolescencia,
en la primera
lo que
infancia
sugiere
delque
5% las
conmujeres
una proporcin
superan 3/2
mejor
nios/nias
esta dificultad.
de 3/1
La disfemia suele aparecer alrededor de los 2 o 3 aos cuando se organiza el lenguaje, por lo que se puede con
fundir una simple repeticin de silabas o palabras con una disfemia que asocia por definicin una tensin tnica o
clnica. Por este motivo es consejo habitual del Pediatra esperar sin preocupacin porque ve muchos problemas
menores que se resuelven y es menos tranquilizador el consejo del Psiclogo o Logopeda que sugiere una inter
vencin temprana porque las verdaderas disfemias a veces acuden tarde al especialista. Otro momento frecuente de
aparicin es alrededor de los seis aos de edad cuando se pasa de educacin infantil a educacin primaria y comien
zan las exigencias de un cierto rendimiento escolar y por ltimo puede aparecer en la adolescencia por primera vez,
coincidiendo con los cambios fsicos y emocionales tpicos de la edad.
La ansiedad aumenta la manifestacin de la disfemia. Son frecuentes los antecedentes familiares de disfemia
u otros trastornos del lenguaje, pero no se ha encontrado una causa nica de este trastorno y debe achacarse a cau
sas multifactoriales.
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Definicin
n exantema es una reaccin de la piel secundaria a mltiples causas, como infecciones virales, bacterianas, reac
ciones a frmacos, reacciones alrgicas, etc..
Preguntas clave
Tiene fiebre?, Cundo le apareci el exantema?, Dnde empez el exantema?, Se acompaa de
picor?, Qu otros sntomas tiene?
Exploracin dirigida
Es importante descartar la presencia de petequias y/o prpura. Una vez descartado, la exploracin se dirigir a la
lesin (tipo, localizacin, orden de aparicin) y a los sntomas acompaantes (fiebre, sntomas catarrales, conjuntivi
tis, adenopatas, etc).
Aproximacin diagnstica y manejo inicial1-4
En la mayora de los casos el diagnstico se hace por la clnica por lo que las pruebas de laboratorio no son
necesarias, excepto si queremos confirmarlo, o en aquellos casos en los que por su gravedad (enfermedad
meningoccica) sean necesarias para el control del paciente. Algunas de estas enfermedades son ahora infre
cuentes, tras el uso de vacunas especficas (sarampin, rubola). La aproximacin inicial la haremos segn el
tipo de exantema que padezca el paciente, aunque tambin la podramos hacer segn su etiologa o segn su
gravedad, etc.. Asimismo tenemos que sealar que la clasificacin se hace segn el tipo ms frecuente de exan
tema asociado con la enfermedad aunque alguna de ellas puede presentar distintos tipos. (Tabla I)
1. Exantemas maculopapulares
1.1. Sarampin. Desde el uso de la vacuna contra el sarampin su incidencia ha disminuido significativa
mente. Presenta un prodromos caracterizado por fiebre, tos, enrojecimiento conjuntival, y congestin nasal. A
partir del tercer da aparece un exantema maculopapular que se inicia en cara, cuello y hombros y que se extien
de al resto del cuerpo. A partir del 5-6 da el exantema tiende a desaparecer. Slo la presencia de las man
chas de Kplick confirmaran el diagnstico clnico. No existe tratamiento antiviral. Se recomienda medidas
de proteccin area durante los 4 primeros das de la enfermedad para evitar el contagio de otros pacientes.
127
Captulo 18 EXANTEMA
1.2. Rubola. Al igual que el sarampin el uso de la vacuna contra la rubola ha disminuido su incidencia.
Generalmente es un cuadro leve caracterizado por un exantema rosado que se inicia en la cara y se extiende al
resto del cuerpo. Es tpica la presencia de ganglios retroauriculares dolorosos. El tratamiento es sintomtico.
Los nios no acudirn al colegio hasta el 7 da despus de iniciado el exantema. Hay que evitar el contagio
con mujeres embarazadas susceptibles por el riesgo de embriopata.
1.3. Eritema Infeccioso (Megaloeritema). Causado por el parvovirus B19. cuadro se inicia con un cuadro
catarral leve seguido 7-10 das despus de un exantema caracterizado por enrojecimiento intenso de las meji
llas (signo de las mejillas abofeteadas) y una erupcin maculopapular marcada en brazos de aspecto reticular
que se difunde a tronco, nalgas y muslos que puede persistir hasta un mes despus de su aparicin, y que se
puede modificar con cambios ambientales (exposicin solar, cambios de temperatura). El tratamiento es sinto
mtico. El riesgo de contagio fetal es relativamente bajo. Los nios seguirn acudiendo al colegio dado que no
son contagiosos.
1.4. Exantema sbito. Producido por el Herpesvirus tipo 6. Afecta principalmente a menores de 3 aos. El
cuadro se caracteriza por 3-7 das de fiebre, seguido de la aparicin de un exantema macular que afecta prin
cipalmente el tronco y que desaparece en 24-36 horas. El tratamiento es sintomtico. Se recomiendan las medi
das de precaucin universales (limpieza de manos, eliminacin de pauelos con secreciones respiratorias, etc.).
1.5. Eritema multiforme. Al contrario que los anteriores, en este tipo de exantema el predominio de las
lesiones es perifrico, afectando principalmente palmas, plantas, codos y rodillas2. La lesin tpica inicial es
una macula que luego evoluciona a la tpica lesin en diana (maculas o ppulas, con borde eritematoso y cen
tro ms claro. Afecta sobre todo a la superficie extensora de las extremidades. En la forma mayor existe afec
tacin de mucosas. El tratamiento es sintomtico en las formas minor y es preciso la derivacin a hospital si
se sospecha una forma mayor.
1.6. Sndrome de Gianotti-Crosti. Exantema caracterstico formado por ppulas de 2-5 mm de dimetro que
aparecen en cara, nalgas y superficie extensora de carcter simtrico, que generalmente se inicia en extremi
dades inferiores. Se puede acompaar de adenopatas, malestar general y fiebre. El prurito no es frecuente.
Tiende a la resolucin espontnea en 3-4 semanas y se acompaa de descamacin. Relacionado inicialmente
con el virus de Hepatitis B, tambin se ha relacionado con otros virus (VEB, Citomegalovirus), Estreptococo
-hemoltico del grupo A y con algunas vacunas. El tratamiento es sintomtico.
2. Exantemas petequiales
Como ya hemos comentado al principio, los exantemas petequiales necesitan una rpida evaluacin para
descartar una enfermedad grave.
2.1. Meningococemia. Generalmente precedido por molestias en la garganta, cefalea, nuseas, en pocas
horas aparece un exantema petequial difuso acompaado de fiebre elevado. En fases iniciales el exantema
puede ser maculopapular. Es precisa la derivacin urgente a hospital para confirmar el diagnstico e iniciar tra
tamiento. Es necesario el uso de profilaxis antibitica en aquellos casos de contacto domstico o en el centro
escolar en los 7 das previos al inicio de la enfermedad en el caso ndice4.
2.2. Prpura de Schnlein-Henoch. De etiologa desconocida se manifiesta con lesiones inicialmente
maculopapulosas que luego se hacen purpricas y que predominan en extremidades inferiores y nalgas aun
que tambin pueden afectar a otras partes del organismo. El cuadro se acompaa de artralgias, manifestacio
nes digestivas y renales, etc..El tratamiento es sintomtico.
2.3. Otros. Los enterovirus, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y otros virus pueden producir exantemas
petequiales. Tambin las bacteriemias pueden producir dichos exantemas. El parvovirus B19 puede causar un cuadro
descrito recientemente en el que aparece una erupcin petequial, pruriginosa muy bien delimitada que afecta las super
ficies dorsal y palmoplantar pies y manos: s. de las ppulas purpricas en guante y calcetn5 (papular-purpuric glo
ves-and-socks syndrome) de inicio sbito, precedido por eritema y edema, y que desaparece espontneamente sin tra
tamiento. Pueden aparecer tambin lesiones petequiales o purpricas en tronco, muslos o cara y ocasionalmente sn
tomas sistmicos como fiebre, adenopata, etc. En cualquier caso, se derivar al hospital para descartar una enferme
dad potencialmente grave.
128
Captulo 18 EXANTEMA
3. Eritemas difusos con descamacin
3.1. Escarlatina. Secundaria a infeccin de amgdalas o cutnea por Estreptococo -hemoltico del grupo A. Se
inicia como un eritema punteado de la parte superior del tronco y cara que aparece 2-3 das despus del inicio de
la enfermedad y que rpidamente se distribuye hacia las extremidades. Tpicamente el exantema raspa. 4-5 das
despus el exantema desaparece y se observa una fina descamacin. Es preciso el tratamiento sintomtico y trata
miento antibitico adecuado.
3.2. Enfermedad de Kawasaki. De etiologa desconocida, afecta principalmente a nios pequeos y es excepcio
nal en mayores de 12 aos. El exantema aparece generalmente dentro de los 3 primeros das de fiebre y es parecido
al exantema de la escarlatina con afectacin palmoplantar, que descama al finalizar el cuadro. El cuadro se acompa
a de fiebre, afectacin mucosa, adenopata cervical no dolorosa. En un 20-25% de los casos existe afectacin coro
naria. Si se sospecha esta enfermedad es necesaria la derivacin a un centro hospitalario ya que el tratamiento con
gammaglobulina a altas dosis parece que puede prevenir las complicaciones cardiovasculares.
3.3. Pitiriasis rosada. Caracterizada por la aparicin de lesiones eritematosas, descamativas que siguen las
lneas de tensin de la piel y que afecta principalmente al tronco (distribucin en rbol de navidad). Es tpica
la presencia de una gran lesin inicial o mancha herldica. De etiologa desconocida, la pitiriasis rosada es un
cuadro autolimitado y que slo precisa tratamiento sintomtico. Existen formas atpicas en cuanto al tipo de
lesin, como la variante papular, o en cuanto a la distribucin, como la variante invertida (en cara y extremi
dades). Recientemente se ha relacionado con infeccin por herpesvirus humano 7.5
4. Exantemas vesiculo-pustulosos
4.1. Varicela. El exantema tpico aparece 1-2 das despus del inicio de la enfermedad, que se caracteriza
por un cuadro catarral leve. El exantema, muy pruriginoso, inicialmente est formado por lesiones maculo
papulosas que rpidamente evolucionan a vesculas y al romperse estas se forman costras. La complicacin
ms frecuente es la sobreinfeccin bacteriana. El tratamiento es sintomtico y slo se requiere derivacin a
especialista si existe afectacin ocular. No se debe utilizar cido acetilsaliclico dado el riesgo de Sndrome de
Reye. En los nios sanos no se recomienda el uso de antivirales (efecto teraputico marginal, coste elevado
dificultad para inciiar el tratamiento en las primeras 24 horas y los riesgos potenciales del tratamiento)4. La
varicela es muy contagiosa, sobre todo en las fases iniciales del cuadro (mxima en el da previo a la aparicin
del exantema) por lo que se recomiendan medidas de proteccin area y de contacto que se mantendrn hasta
que todas las lesiones estn en forma de costra.
4.2. Herpes zster. El virus de la varicela-zster permanece latente en los ganglios dorsales. La reactivacin pro
duce herpes zoster, caracterizado por la aparicin de lesiones vesiculares agrupadas en la distribucin de un derma
toma sensitivo. La incidencia de zoster aumenta con la edad. Al igual que en la varicela, no es necesario el tratamien
to antiviral en los pacientes sanos y es recomendable el uso de medidas de proteccin de contacto.
4.2. Sndrome mano-pie-boca. Secundario a infeccin por enterovirus, el cuadro se caracteriza por fiebre,
y aparicin de lesiones vesiculosas en mano, pie y boca. El tratamiento es sintomtico y son recomendables las
medidas de higiene universales (lavado de manos, eliminacin de secreciones nasales, etc.).
5. Erupciones nodulares
5.1. Eritema nodoso. De distinta etiologa (40% idioptico, infecciosas, frmacos, etc.), se manifiesta por
fiebre, malestar general y ndulos dolorosos que principalmente se desarrollan en las extremidades. Suele
resolverse espontneamente en un plazo de 6 semanas.
6. Otros
6.1. Complejo STAR. Acrnimo que en ingls indica la asociacin de dolor de garganta, fiebre, artritis y
exantema. El exantema suele ser pruriginoso, recurrente y urticarial, en ocaionse tambin con lesiones de eri
129
Captulo 18 EXANTEMA
tema multiforme. Aunque haya que hacer el diagnstico diferencial con enfermedades crnicas como la artri
tis crnica juvenil, en la mayor parte de los casos es de etiologa viral, especialmente parvovirus y rubola,y
de curso autolimitado5.
6.2. Exantema periflexural asimtrico de la infancia6,7. Caracterizado por lesiones papulo-eritematosas unila
terales que aparecen inicialmente en el rea de la axila para irse extendiendo en la semana siguiente de manera cen
trfuga y aunque puedan generalizarse o hacerse bilaterales conservan su carcter asimtrico. Suelen empezar a
resolverse espontneamente en la tercera semana dejando una fina descamacin residual. Ocasionalmente puede
acompaarse por fiebre, adenopata regional o sntomas constitucionales. Se sospecha una etiologa vrica pero no
se ha podido demostrar.
Pediatra basada en la evidencia
En cuanto a la eficacia del tratamiento con inmunoglobulina y/o aspirina para prevenir la aparicin de aneurismas
coronarios en la enfermedad de Kawasaki, un metanalisis demuestra que una nica dosis de Gammaglobulina a altas
dosis (2mg/kg) disminuye significativamente la aparicin de afectacin coronaria, mejor que una dosis ms baja o que
igual dosis dividida en varios das. No se encontr diferencia significativa entre los grupos de alta dosis de gamma
globulina con o sin cido acetilsaliclico8. En tanto no se disponga de ensayos clnicos de mayor calidad, no existen
evidencias suficientes para indicar si el tratamiento con salicilatos debe seguir formando parte del tratamiento de los
nios con enfermedad de Kawasaki9
Bibliografa
1. Varios autores. Nelson Tratado de Pediatra. 15 Ed (espaol)
2. McKinnon, H., Maj, MC., Howard, T.: Evaluating the Febrile Patient with a Rash. American Family
Physician 2000; 62: 804-816
3. Gibson,W.: Skin Rashes, Childrens. 2003. Disponible en www.emedicine.com/aaem/topic536.htm Acceso
1 oct 2007
4. Red Book. Enfermedades Infecciosas en Pediatra. 24 Ed
5. Carder KR., Weston W.:Atypical viral exanthems: New rashes and variations on old themes. Contemporary
Pediatrics 2002; 19: 111
6. Ruiz Contreras J. Exantemas en la infancia. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2006. Madrid.
Exlibris Ediciones 2006; 317-324
7. Adams SP, Ting PT. Asymmetric periflexural exanthem of childhood. 2007. Disponible en http://www.eme
dicine.com/derm/topic942.htm Acceso 1 oct 2007
8. DARE abstract 960062.: The prevention of coronary artery aneurysm in Kawasaki disease: a meta-analysis
on the efficacy of aspirin and inmunoglobulin treatment. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk .
Acceso 1 oct 2007.
9. Baumer JH, Love SJL, Gupta A, Haines LC, Maconochie I, Dua JS. Salicylate for the treatment of Kawasaki dise
ase in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. Disponible en http://www.cochrane.org/
reviews/ en/ab004175.html Acceso 1 oct 2007
130
Captulo 18 EXANTEMA
Etiologa
Tratamiento
Sarampin
Virus de Sarampin
Sintomtico
Medidas de control
Control de transmisin
area durante 4 das
Vacunacin
Rubola
Virus de Rubola
Sintomtico
Control de transmisin
area durante 7 das .
Maculopapulares
Exantemas
Vacunacin
Infeccioso
Eritema
Parvovirus B19
Sintomtico
Medidas universales
No contagioso
sbito
Exantema
Herpesvirus 6
Sintomtico
Medidas universales
N. Meningitidis
Hospital
Profilaxis
con
ia
Meningococem
rifampicina en contactos
Petequiales
Exantemas
Otros
Enterovirus,
VEB,
parvovirus B19
citomegalovirus,
Eritemas
descamacin
con Escarlatina
ntimos. Vacunacin
Sintomtico
Estreptococo
hemoltico
del grupo A - Antibioterapia
Medidas universales
despus
de
iniciado el tratamiento.
Varicela
Virus de Varicela-zoster
Sintomtico
que
todas
las
Virus de Varicela-zoster
Sintomtico
Vesiculo
que todas las lesiones
pustulosos
sean costras
Enf. Mano-Pie- Enterovirus
Boca
131
Sintomtico
Medidas universales
Definicin
La
urticaria es una erupcin cutnea con habones y prurito. El angioedema es la misma lesin pero locali
zada ms profundamente en la piel. Cada una de las lesiones de la urticaria no permanece ms de 1 da,
pero el episodio puede durar desde horas a semanas. En los casos que se prolongan ms de 6 semanas por defi
nicin se habla de urticaria crnica.
Preguntas clave
Tiene fiebre o algn signo o sntoma de infeccin? Est tomando algn medicamento (incluyendo preparados
de herbolario, etc.)? Lo relaciona con algn alimento o con la exposicin a alguna sustancia? Relaciona la apari
cin de la urticaria con el ejercicio o la exposicin al fro, al calor o al sol? Le haba ocurrido antes?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica nos servir sobre todo para confirmar que se trata de urticaria y no de otros trastor
nos como eritema multiforme, pero tambin para buscar signos de una posible infeccin que pueda ser la causa
de la erupcin. Aunque las manifestaciones cutneas son muy evidentes y, en ocasiones, preocupantes, tanto
por los habones como por el angioedema (ms frecuente en la cara, labios y extremidades), la tarea fundamen
tal debe ser la de comprobar que no hay afectacin de la va area. En las urticarias fsicas, la exposicin al
calor, al fro, al ejercicio o a la presin reproducen las lesiones. En algunos casos es posible encontrar derma
tografismo.
Aproximacin diagnstica inicial
Tras confirmar que se trata de una urticaria y/o angioedema debemos buscar la causa de la misma.
Desafortunadamente slo se conocer en el 50% de los casos agudos y en el 20% de los crnicos1 (que son
los que persisten ms de 6 semanas), siendo ms difcil precisar la etiologa a medida que se prolonga la urti
133
134
135
136
Cetirizina
Dosis peditrica
0,15 mg/kg/da cada 6 horas
2 mg/kg/da cada 6 horas
5 mg/kg en 3-4 dosis
Dosis adulto
De 2 a 6 aos: 5 mg/da
Mayor de 6 aos: 10 mg/da
10 mg/da
5-10 mg/da
Dosis peditrica
mg/kg/da
1-2
137
Dosis adulto
mg/da
40
Definicin
n este captulo trataremos las dermatitis (enfermedades inflamatorias de la piel) ms frecuentes en pediatra: at
pica (DA), seborreica infantil (DSI) y del paal (DP).1-4
Preguntas clave
Qu morfologa y localizacin tienen las lesiones? Edad del nio? Presenta antecedentes familiares y/o
personales de atopia-alergia? Se relaciona con algo?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica ir encaminada no slo a describir las lesiones cutneas inflamatorias de la fase
aguda, sino tambin a identificar estigmas atpicos y signos de patologa asociada (rinoconjuntivitis, asma,
ictiosis vulgar, vitililigo, inmunodeficiencias, alopecia areata, cataratas,...) o complicaciones infecciosas
(impetiginizacin, verrugas vulgares, molluscos contagiosos, candidiasis) 1-4.
Aproximacin diagnstica inicial
El diagnstico es eminentemente clnico, puesto que no hay ninguna prueba complementaria especfica 14. Los signos y sntomas que permiten hacer el diagnstico diferencial de estas 3 formas de dermatitis en el
lactante se recogen en la Tabla I. No obstante, la no existencia de DA en los 2 primeros meses, considerado
incluso como criterio de diagnstico diferencial, actualmente se cuestiona3.
La DA se caracteriza por lesiones cutneas de morfologa y topografa tpicas (forma clnica dividida en
tres fases segn la edad, recogidas en la Tabla II), acompaadas de piel seca (xerosis) y prurito intenso de evo
139
Captulo 20 DERMATITIS
lucin crnica y recidivante1. Tiene una etiopatogenia multifactorial que se asocia frecuentemente con antece
dentes familiares y/o personales de atopia. La presencia de estigmas atpicos puede ayudar al diagnstico: plie
gue de Dennie-Morgan (doble pliegue marcado en prpado inferior), signo de Hertoghe (alopecia de la cola
de la ceja), palmas hiperlineares, palidez facial, oscurecimiento periorbitario (ojeras alrgicas), disminucin
del espacio entre el nacimiento del pelo y las cejas, lengua geogrfica, pitiriasis alba o dartros volante (man
chas hipopigmentadas blanquecinas mltiples redondeadas en cara) ... 1,2 El dermografismo blanco (rascado
de la piel produce un eritema inmediato que es sustituido a los 15 segundos por una palidez persistente que
dura de 1-3 minutos) es caracterstico.
La DSI presenta una erupcin eritematosa, descamativa o costrosa, de aspecto oleoso (blanco-amarillenta),
con bordes bien definidos y no pruriginosa. La localizacin inicial suele ser en cuero cabelludo, constituyen
do la denominada costra lctea3. En otras localizaciones aunque se ha relacionado con la colonizacin por
Malassezia furfur su papel etiopatognico parece dudoso en la forma infantil, a diferencia de la del adulto en
que parece evidente3. Suelen afectar a la frente, cejas, pabellones auriculares, zona periumbilical y pliegues
cutneos (retroauriculares, nasogenianos, inguinales y poplteos)3.
La DP se caracteriza por su localizacin: dermatitis irritativa del area del paal (eritema en W, dejando
libre generalmente el fondo de los pliegues al menos inicialmente)4. Su etiopatogenia es multifactorial, con irri
tacin y maceracin cutnea relacionadas con el amoniaco (estancamiento de la orina y heces en contacto con
la piel, efecto oclusivo del paal y agresin de productos qumicos de toallitas de limpieza). Con frecuencia la
infeccin por Cndida colabora en el cuadro4,5.
Manejo inicial
Es muy importante elegir un vehculo dermatolgico adecuado al tipo de lesin elemental y localizacin
(pomada, crema, ungento, pasta, locin, polvos)2 .
1. Dermatitis con prurito, antecedentes familiares de atopia-alergia y distribucin-morfologa sugerente de DA
En la fase aguda, la base del tratamiento son los corticoides tpicos (efecto antiinflamatorio y antiprurigi
noso)1,2,6-10. Parece preferible hacer ciclos cortos de potencia moderada o alta para controlar el brote lo antes
posible7,8,10. Cuando las lesiones sean muy pruriginosas se pueden usar antihistamnicos orales, siendo de elec
cin Hidroxicina (efecto sedante)1,2,6,7. En la fase exudativo-costrosa, pueden ser tiles fomentos con solucio
nes antispticas de sulfato de cobre al 1/1.000, sulfato de zinc al 1/1.000 permaganato potsico al 1/10.000.
En las formas severas y agudas que no responden a tratamiento tpico, son eficaces los corticoides sistmicos
en ciclos cortos (Prednisona 0,5-1 mg/Kg/d durante 5-6 das)1,2. Existe una superpoblacin de estafilococo
dorado en el atpico (tanto en piel sana como en las lesiones), por lo que la Cloxacilina sera el antibitico de
eleccin si se precisa6. Actualmente, los inhibidores de la calcineurina tpicos (tacrolimus y pimecrolimus)
parecen ser una alternativa segura y eficaz en nios con necesidad de disminuir el uso de corticoides frecuen
tes o en zonas ms sensibles (cara),6,7,10,11. No obstante, no deben utilizarse en pacientes inmunocomprometi
dos ni en menores de 2 aos. Deben ser iniciados nicamente por mdicos con experiencia en el diagnstico y
tratamiento de dermatitis atpica, y nunca como primera lnea de tratamiento10.
2. Dermatitis de localizacin en zonas seborreicas (cuero cabelludo) de aspecto oleoso (DSI)
Debido a su evolucin generalmente benigna, e incluso curacin espontnea no se debe ser agresivo. Para
facilitar el desprendimiento de la costra lctea se aplicar Vaselina Saliclica al 2 5% una hora antes del bao3.
Si existe un gran componente eritemato-descamativo puede ser til un ciclo corto de corticoide tpico de baja
o mediana potencia (Hidrocortisona 3 das). La excelente respuesta al tratamiento corticoideo ha sido seala
do como criterio de diagnstico diferencial de esta dermatitis. En otras localizaciones, la aplicacin de
Ketoconazol tpico al 2% puede disminuir la colonizacin por M. furfur, disminuyendo as las placas sebo
rreicas, aunque la respuesta es ms lenta que a los corticoides tpicos (2 veces al da durante 10 a 14 das)3.
140
Captulo 20 DERMATITIS
Por tanto , siguiendo criterios de uUso rRacional de mMedicamento, los corticoides tpicos son de eleccin si
se precisa tratamiento farmacolgico.
3. Dermatitis de zona del paal que respeta los pliegues (DP)
Una vez instaurada se puede beneficiar de la aplicacin de una pasta que contenga xido de zinc4,5. La presencia
de lesiones satlite rojas debe hacer sospechar en una sobreinfeccin candidisica, debindose realizar tratamiento
antifngico tpico (por ejemplo, una frmula magistral de pPasta al agua con Nistatina). En muchos casos la utiliza
cin de una asociacin de un corticoide suave con un antifngico tpico es de mucha utilidad en las formas modera
das y severas. No obstante, toda DP se beneficia de la exposicin de la piel al aire y a la luz solar4,5.
Seguimiento y precauciones
La DA es el reflejo en la piel de una especial forma de ser: la atopia1,2. Se trata de una situacin crni
ca que cursa con reagudizaciones (brotes). No existe, en el momento actual, un tratamiento curativo para la
DA1,2. Sin embargo, se dispone de una serie de medidas que ayudan a atenuar la enfermedad y permiten a los
pacientes llevar una vida normal. Los nios con DA son ms vulnerables a los irritantes (jabones, detergentes,
ropas de fibras artificiales, temperatura y humedad extremas). Por ello es fundamental la educacin del nio y
sus familiares en el cuidado general de su piel, conocimiento y control de los factores desencadenantes, y reco
nocimiento precoz y manejo de los brotes2,6,7. Se recomienda que esta informacin se les d por escrito (ver
Apndice Consejos a Padres)7. Se debe realizar una adecuada hidratacin cutnea, mediante cremas emolien
tes (cold-cream), sin perfume1,2,6,7. El bao, que durante aos se ha venido limitando, parece ser una herra
mienta til para este objetivo: se debe evitar prolongarlos demasiado (5-10 minutos), vespertino (previo al
sueo), tibio, y con geles sin jabn (tipo Syndet) de pH cido2.
Generalmente, no se realizarn pruebas de alergia (PRICK oin vitro), ya que no son tiles para el diag
nstico y aportan poco a la teraputica2. Para algunos autores, podra estar indicado realizarlas en algunas for
mas severas del lactante. La sensibilizacin a alimentos no implica necesariamente su influencia en la clnica.
Por lo tanto, la realizacin de dietas restrictivas no individualizadas no tiene sentido, salvo cuando existe evi
dencia de su influencia en el proceso2. No obstante hay pacientes que se benefician de la evitacin de alimen
tos histaminoliberadores (fresa, chocolate, frutos secos,...), as como de colorantes y conservantes (pero pro
bablemente por un mecanismo no alrgico)2.
La evolucin de la enfermedad es imprevisible, pero en la mayora de los casos tiende a desaparecer o
mejorar con el tiempo1. Ms del 80% estn libres de lesiones cuando inician la pubertad1. Otro aspecto pro
nstico es la evolucin hacia el asma alrgico de los nios pequeos con DA (marcha atpica)1,7,8, sobre
todo en aqullos con antecedentes familiares de atopia y sensibilizacin a aeroalergenos12. Esta evolucin
no se ha visto modificada por el empleo de la cetirizina oral (estudio ETAC), aunque su uso se haya demos
trado seguro en lactantes pequeos12.
La DSI no parece relacionarse con la forma del adulto, y suele ser autolimitada. Debe evitarse el uso de cremas
muy untuosas y aceites sobre las lesiones, as como el exceso de ropa (favoreciendo la traspiracin de la piel)3.
Para prevenir la DP se recomienda el cambio frecuente del paal, preferiblemente desechables fabricados
con geles extra-absorbentes, desaconsejar el uso sistemtico de toallitas hmedas y aconsejar el mantenimien
to de la lactancia materna4,5. Se debe utilizar en cada cambio del paal una crema balsmica protectora oleo
sa (con vaselinapetrolatum) o una pasta al agua (con oxido de zinc), extendida en capa muy fina4,5. No se uti
lizarn de forma profilctica corticoides, antifngicos ni antibiticos tpicos4.
Pediatra basada en la evidencia
Como en toda patologa crnica en la que no existe un tratamiento curativo, en la DA se han ensayado o se han
propuesto mltiples medidas teraputicas y preventivas. Recientemente han surgido algunas revisiones sistemticas y
guas intentando esclarecer este tema6-8 (En la Tabla 3 se recoge un resumen de sus conclusiones) 6-8.
141
Captulo 20 DERMATITIS
Los corticoides tpicos son efectivos en el control de los brotes6-8 (evidencia A) 6-8. Un ciclo corto de un corticoi
de potente es tan efectivo como el uso prolongado de uno de potencia media para el control de las formas moderadas
de DA9 (evidencia A) 9. La ciclosporina es una opcin efectiva en las formas graves resistentes al tratamiento habitual
2,6-8(evidencia A) 2,6-8. La fototerapia (UVB) es efectiva7 (evidencia A) 7 y, sobre todo puede estar indicada en DA seve
ras2. Los inhibidores de la calcineurina tpicos (tacrolimus y pimecrolimus) parecen ser seguros y eficaces disminu
yendo la necesidad de corticoides en nios 10,12(evidencia A) 10,12. La aplicacin continuada de una formulacin tpi
ca compuesta de xido de zinc y vaselinapetrolatum previene la DP4 (evidencia A) 4.
Bibliografa
1. Zambrano A, Zambrano E. Dermatitis atpica. En: Del Pozo Machuca J. Tratado de Pediatra
Extrahospitalaria. Madrid: P.E. Libros y revistas BJ. 1 Ed; 2001. P 763-769.
2. Fonseca E. Dermatitis atpica. En Moraga F, editor: Protocolos de Dermatologa (II) 2002 (actualizado en
2007). [consultado 26/11/2007]. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/dos/6.pdf .
3. Zambrano E, Torrelo A, Zambrano A. Dermatitis seborreica. En Moraga F, editor: Protocolos de Dermatologa (II)
2002 (actualizado en 2007). [consultado 26/11/2007]. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos/dermatolo
gia/dos/8.pdf
4. Zambrano E, Torrelo A, Zambrano A. Dermatitis del paal. En Moraga F, editor: Protocolos de Dermatologa (II)
2002 (actualizado en 2007). [consultado 26/11/2007]. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos/ dermatolo
gia/dos/7.pdf
5. National Guideline Clearinghouse. Evidence-based clinical practice guideline. Neonatal skin care. Association of
Womens Health, Obstetric, and Neonatal Nurses. Jan 2001. [consultado 26/11/2007]. Disponible en:
http://www.guideline.gov/summary/pdf.aspx?doc_id=2929&stat=1&string=Neonatal+AND+skin+AND+care .
6. National Guideline Clearinghouse. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Krafchik BR, Margolis DJ,
Schachner LA, Sidbury R, Whitmore SE, Sieck CK, Van Voorhees AS. Guidelines of care for atopic der
matitis. J Am Acad Dermatol 2004 Mar;50(3):391-404. [consultado 26/11/2007] Disponible en:
http://www.guideline.gov .
7. Leung DY, Hanifin JM, Charlesworth EN, Li JT, Bernstein IL, Berger WE,Blessing-Moore J, Fineman S,
Lee FE, Nicklas RA, Spector SL. Disease management of atopic dermatitis: a practice parameter. Joint
Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and
Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy,
Asthma and Immunology. Work Group on Atopic Dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997
Sep;79(3):197-211.
8. Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol
Assess. 2000;4(37):1-191. [consultado 26/11/2007]. Disponible en: http://www.ncchta.org/
fullmono/mon437.pdf.
9. Thomas KS, Armstrong S, Avery A, Li Wan Po A, ONeill C, Young S, Williams H C. Randomised contro
lled trial of short bursts of a potent topical corticosteroid versus prolonged use of a mild preparation for
children with mild or moderate atopic eczema. BMJ 2002; 324(7340):768. [consultado 26/11/2007]
.Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/324/7340/768?view=full&pmid=11923161.
10. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Elidel / Rizan (Pimecrolimus) y
Protopic (Tacrolimus) y riesgo de tumores Nota informativa 2006/03 (actualizacin de la nota informa
tiva 2005/07). 2006. [consultado 26/11/2007]. http://www.agemed.es/actividad/alertas/docs/NI_2006
3.pdf.
11. Warner JO and ETAC Study Group. A double blind randomized placebo controlled trial of cetirizine in pre
venting the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months treatment and 18 monthspost-tre
atment follow-up. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(6):929-37.
12. Ulrich MD et al. Efficacy and Safety of Pimecrolimus Cream in the Long-Term Management ofAtopic Dermatitis
in Children. Pediatrics 2002 Jul;110(1 Pt 1):e2. [consultado 26/11/2007]. Disponible en: http://www.pediatrics.org
/cgi/content/full/ 110/1/e2
142
Captulo 20 DERMATITIS
SEBORREICA
INFANTIL
(DSI)
Tercer mes
Primer mes
PAAL
(DP)
A partir primer
Edad inicio
mes
Prurito
No
No
Localizacin inicial
Cara
Cuero cabelludo
Zona paal
Afectacin
tringulo nasolabial
No
No
Afectacin pliegues
en profundidad
No
Eccema exudativo
Irritativa
Estafilococo
Malassezia furfur
Candida albicans
Tipo
caracterstica
de lesin
Grmenes
relacionados
Infantil
Adolescente y adulto
Eccema exudativo
Liquenificacin
predominante
Lesin
Distribucin
Formas
o menores
atpicas
Mejillasy
Extensin miembros
cara
Flexuras antecubital y
popltea
Nuca
y manos
juvenil
plantar
Queilitis
Pitiriasis descamativa
Dermatitis
alba
(dartros)
143
Captulo 20 DERMATITIS
S Ciclosporina oral
S Corticoides tpicos
S Inhibidores calcineurina tpicos
(tacrolimus, pimecrolimus)
S Apoyo psicolgico
S Luz ultravioleta
S Evitacin materna de antgenos durante
el embarazo
S Antihistamnicos orales
S Hierbas chinas
S Restricciones dietticas en DA
establecida
S Reduccin del polvo en el hogar
S Homeopata
S Masoterapia
S Hipnoterapia
S Aceite de onagra (evening primrose)
S Emolientes
S Brea tpica
S Doxepin tpico
S Evitacin de detergentes enzimticos
S Ropa de algodn versus (vs) tejidos
sintticos suaves
S Aplicacin de corticoides tpicos 2
veces al da vs 1 vez al da
S Combinacin tpica de antibitico y
esteroide vs corticoide tpico aislado
S Baos con Antispticos
S Dilucin de corticoides tpicos
S
S
S
S
S
Prednisolona oral
Azatioprina oral
Baos de sal
Vendajes hmedos
Pruebas alrgicas
Al menos un ensayo clnico (aleatorizado y controlado) de alta calidad que muestra un efecto de
utilidad clnica.
Slo un ensayo clnico pequeo o varios contradictorios en los que el de mejor calidad no sugiera un
claro beneficio clnico.
Al menos un ensayo clnico que parece mostrar un fracaso de efectividad
No existen ensayos clnicos
*
144
Captulo 20 DERMATITIS
CONSEJOS A PADRES: DERMATITIS ATPICA
HIGIENE Y BAO:
Se debe evitar el uso de jabones, siendo preferibles del tipo SYNDET (geles sin jabn).
Aconsejar que el bao se realice con agua tibia y que no sean prolongados (5-10 minutos)
Aplicar los emolientes despus del bao cuando la piel est an hmeda (aceite)
Secar sin frotar con golpecitos de toalla (no usar secadores de aire)
Aplicar crema hidratante (cold-cream), las veces que precise para mantener la piel adecuadamente hidratada
Todos los productos preferiblemente sin perfume
Mantenga las uas cortas y limpias
ROPA:
Usar ropa de algodn o lino amplia, evitando lana y fibra (sobre todo en contacto con la piel)
No emplear suavizantes, y pueden ser preferibles el uso de detergentes lquidos para la ropa en vez de en
polvo
Hacer otro ciclo de aclarado (sobre todo con la ropa que est ms en contacto con la piel)
Retirar etiquetas
TEMPERATURA Y SUDOR:
Se deben evitar cambios bruscos de temperatura (T ptima 18 y humedad 50%). Emplee ropa que se
pueda quitar y poner con facilidad segn convenga.
Debe regularse (no limitarse) el ejercicio fsico y las prcticas deportivas, e intensificar cuidados de la piel
No exponer la piel enferma al sol
ALIMENTOS:
Se deben evitar los alimentos que empeoren el cuadro. El que mejor los reconoce es el propio paciente.
No obstante, al menos en los brotes severos, se debe el restringir el consumo de alimentos histaminolibe
radores, los que estn preparados para larga duracin y los que tengan colorantes azoicos (fresa, chocolate,
frutos secos,...)
MEDICACIN:
Su mdico le habr recomendado utilizar precozmente un corticoide tpico una vez al da (por la noche)
durante un corto periodo (5-6 das) si las lesiones son eccematosas. Es ms fcil de controlar un brote si se
trata precozmente.
No obstante, si precisa realizar o prolongar este tratamiento frecuentemente o no existe mejora evidente
en 2-3 das, consulte a su mdico.
145
OJO ROJO
Definicin
l trmino ojo rojo hace referencia a aqullas patologas en las que existe una hiperemia conjuntival.
Preguntas clave
Se acompaa por secrecin conjuntival? presenta sintomatologa catarral? existen antecedentes de rino
conjuntivitis alrgica? puede haber sido motivado por un traumatismo?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica se dirigir fundamentalmente a valorar la distribucin de la hiperemia conjuntival y
si es ms acentuada en la zona perifrica (inyeccin conjuntival) o en la regin periquertica (inyeccin ciliar)
o bien se trata de una equmosis como en el derrame subconjuntival.
Tambin es importante evaluar la presencia y caractersticas de la secrecin conjuntival, as como si exis
tieran lesiones vesiculosas perioculares que pudieran hacer sospechar una patologa herptica o variclica
Aproximacin inicial
En funcin de la distribucin de la hiperemia y del tipo de secrecin podemos encontrarnos con las siguien
tes formas clnicas:
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a disminucin de la transparencia pupilar se debe a una opacidad del cristalino y se denomina leuco
coria, refirindose este trmino a todo reflejo pupilar blanco1.
Preguntas clave
Edad del nio? antecedentes familiares? antecedente de prematuridad?.
Exploracin dirigida
La exploracin del ojo comienza con la simple inspeccin del rgano. Se ha de comprobar la reaccin de
la pupilas aplicando una fuente de luz y mediante el oftalmoscopio explorar la transparencia pupilar y detec
tar la existencia del reflejo rojo bilateral; si dicho reflejo no es rojo y encontramos una coloracin blanqueci
na sospecharemos una leucocoria.
Aproximacin diagnstica inicial
Ante cualquier opacidad del cristalino lo primero que debemos sospechar es la existencia de cataratas inde
pendientemente de la edad del nio. Puede haber opacidad del cristalino de una manera congnita en los pri
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Manejo inicial
1. Retinopata del prematuro
Se manifiesta en nios prematuros durante los primeros das de vida como consecuencia del desarrollo
anormal de los vasos sanguneos de la retina. Este tipo de patologa se puede dar en el tero o producirse des
pus del nacimiento, destacando entre la etiologa el peso bajo al nacimiento y edad gestacional, niveles ele
vados de anhdrido carbnico, anemia, transfusiones de sangre, hemorragias intraventriculares, hipoxia crni
ca en el tero, ventilacin mecnica y convulsiones2. En un principio se empleaba el trmino de fibroplasia
retrolental, pero slo describa las fases cicatriciales.
El tratamiento difiere segn el grado de afectacin de los vasos, pudindose aplicar fotocoagulacin con
lser, aplicacin de la banda de silceo alrededor del ecuador del ojo, anillos esclerales de silceo, vitrectoma
y tratamiento social. Se han de tratar las complicaciones que se pueden desarrollar como son el estrabismo,
ambliopa, miopa y glaucoma2.
2. Displasia retiniana
La retina displsica3 (enf. de Norrie) origina un desprendimiento bilateral de la misma, se hereda de
forma recesiva ligada al sexo y los varones nacen con este trastorno, suele presentarse en los primeros
das de la lactancia. Los varones afectados son normales desde el punto de vista mental en el nacimiento,
pero aproximadamente el 25 % de los casos presenta demencia o alteraciones psicticas en algn momen
to de la vida. Las mujeres portadoras tienen la opcin de amniocentesis o de un aborto teraputico de los
fetos varones.
3. Retinoblastoma
La leucocoria es el signo inicial en la mayora de los pacientes, seguido de estrabismo y posteriormente hemorra
gia vtrea o signos de celulitis orbitaria. Es el tumor intraocular primario de carcter maligno ms frecuente en la infan
cia, aparece aproximadamente en 1 de cada 18000 lactantes y en Estados Unidos se diagnostican cada ao de 250 a 300
nuevos casos. Puede tener carcter hereditario o espordico y en el 25-30 % de los casos es bilateral, la edad de diag
nstico se da entre los 12-21 meses de vida. El gen es un gen supresor recesivo que se encuentra en el cromosoma 13
en el segmento q 14.
La mayora de los tumores que estn limitados al ojo pueden curarse; el pronstico es malo cuando hay
propagacin a la rbita o al nervio ptico1.
4. Hiperplasia del vtreo primario
El cristalino puede ser transparente, pero a menudo desarrolla una catarata. El ojo es microftlmico o un
poco mas pequeo y puede existir una placa vascularizada de tejido sobre la superficie posterior del cristalino,
y estrabismo o nistagmo. El pronstico es malo y el tratamiento siempre es quirrgico1.
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Definicin
a infeccin urinaria viene definida por la presencia de una bacteriuria significativa en pacientes con sinto
matologa clnica: dolor vesical, disuria, polaquiuria o incontinencia acompaado o no de fiebre.
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Dosis/dia Va administracin
Nombre
comercial
(suspensin)
sulfametoxazol
Trimetoprim-
mg 12 h
8-10
trimetropin
Trimetoprim
8-10
12 h
Oral
Tediprima
Furantoina
Sulquipen,Torlasporin
Nitrofurantoina
6h
Cefalexina
50-100
6-8 h
Oral
trometanol
Fosfomicina-
2 gr
24 h
Oral,actividad
con
en adolescentes
sexual
Monurol
clavulnico
Amoxicilina-
40
8h
Oral
EFG
Fosfomicina
100-200 mg
8h
Oral
Fosfocina Solufos
mg/kg/da
Dosis/da
Gentamicina
5-7
24 h
Tobramicina
5-7
24 h
Ceftriaxona
50-75
Cefotaxima
150
12 h
6-8
h
Ampicilina
100
6h
Via de admon
i.v
o i.m
i.v
o i.m
i.v
o i.m
i.v
o i.m
i.v
*
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Dosis
Va
Nombre
Trimetoprim
24 h
administracin
oral
Tediprima
Fosfomicina
15
24 h
oral
Fosfocina,
Solufos
Nitrofurantoina
1-2
24 h
24h
Amoxicilina (1 mes) 15
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oral
Furantoina
oral
EFG
Definicin
e entiende por enuresis la emisin involuntaria de orina pasados los 5 aos de edad, que ocurre al menos dos veces
por semana durante los ltimos tres meses. Puede ser diurna, nocturna o ambas. Llamamos enuresis nocturna
(EN) a la emisin involuntaria de orina durante el sueo, que es la que vamos a tratar en este capitulo.
Enuresis primaria: cuando el nio nunca ha tenido control miccional alguno.
Enuresis secundaria: el nio ha controlado durante al menos 6 meses.1,2
La EN es mas frecuente en nios que en nias, y ocurre alrededor del 10% a los 5 aos y en el 1% a los
15 aos de edad. Tiene un 15% de resolucin espontnea anual.
Preguntas clave
Ha mojado la cama desde siempre? Con qu frecuencia le ocurre? Ha existido algn periodo superior
a 6 meses en el que no se le escapara la orina? Presenta sntomas diurnos?.
Exploracin dirigida
1. Anamnesis
Patrn de enuresis: Anotando si es primaria o secundaria. Cuantificar el nmero de episodios por noche y
por semana. Reflejar mtodos de proteccin que se usen (en su caso) y tratamientos anteriores.
Antecedentes familiares, ya que existe una alta incidencia familiar. Si ambos padres tienen historia de enu
resis el 77% de los hijos la tendr tambin. Esta fuerte asociacin familiar refuerza una causa gentica, demos
trndose una herencia ligada a los cromosomas 8q, 12q, 13q y 22 en los que interviene la secrecin de la ADH.
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Definicin
Dolor
referido a la cabeza. Los mecanismos a travs de los cuales se puede producir el dolor incluyen: inflamacin
(traumatismo, meningitis, meningoencefalitis, vasculitis, sinusitis, mastoiditis, otitis, enfermedad dental), traccin
(hipertensin intracraneal, hidrocefalia obstructiva, hematoma intracraneal, absceso, tumor, sangrado por aneurisma,
edema cerebral, cefalea post-puncin lumbar), vasodilatacin (fiebre, HTA, migraa, hipoxia cerebral, vasculitis, dis
funcin del SN autnomo), contraccin muscular (cefalea de tensin) e irritacin o infiltracin de estructuras sensi
bles (meningiosis leucmicas, vasculitis).
Preguntas clave
Se acompaa de fiebre?. Se acompaa de signos o sntomas que pueden ser sugestivos de organicidad (trastor
nos visuales, ataxia, letargia, debilidad focal, irritacin menngea, cambios de personalidad y deterioro cognitivo)?.
173
Captulo 25 CEFALEA
Qu caractersticas tiene el dolor en cuanto a intensidad, tiempo de evolucin, frecuencia, localizacin, curso (progre
sivo o no) y calidad (opresivo, pulstil, pinchazos)?. Existen antecedentes familiares de migraa o cefalea tensional?.
Existen sensaciones previas (aura) y factores precipitantes o agravantes?. En la cefalea crnica: Ha cambiado sus
caractersticas (frecuencia, intensidad, duracin, respuesta al tratamiento)?.
Exploracin dirigida
En la exploracin general se valorar: fiebre (proceso infeccioso), tensin arterial (HTA), soplos cardacos (endo
carditis), alteraciones de la piel (discromas, petequias, palidez, estras), palpacin de senos paranasales y regin occi
pital, examen de la boca y la mandbula. Se deben buscar signos de irritacin menngea: rigidez de nuca (limitacin a
la flexin anterior de la cabeza), signo de Kernig (dificultad o imposibilidad para extender totalmente las rodillas con
el paciente en decbito supino y las caderas flexionadas 90) y signo de Brudzinski (flexin de piernas y muslos en res
puesta a la flexin del cuello hacia delante). Debe realizarse un examen neurolgico sistemtico y ordenado: nivel de
conciencia, signos de traumatismo craneoenceflico (TCE), fuerza, reflejos, signos piramidales, marcha y variantes de
la misma, sensibilidad, funcin cerebelosa y equilibrio. De especial relevancia es la exploracin de los pares craneales
relacionados con la visin y los oculomotores. El papiledema es patognomnico de hipertensin intracraneal (HIC). Se
debe tambin obtener informacin sobre la personalidad del nio y sobre su subjetividad al dolor.
Aproximacin diagnstica inicial
Las cefaleas pueden ser agudas y crnicas, y su curso agudo, subagudo o crnico con carcter fijo o recurrente. La
clasificacin ms prctica9 para enfocar una cefalea en la consulta de atencin primaria es aquella que se basa en la evo
lucin natural de la misma: Agudas(duracin <5 das, sin antecedentes previos); Agudas recurrentes(episodios de cefa
lea que recurren peridicamente, con intervalos libres de sntomas); Crnicas no progresivas (duracin >15-30 das,
siendo la frecuencia e intensidad de los episodios similar, estable, con ausencia de signos neurolgicos anormales);
Crnicas progresivas (cefaleas de >15-30 das de evolucin, con frecuencia diaria/semanal y con intensidad creciente).
La causa ms frecuente de cefalea aguda en la infancia son las infecciones sistmicas (viriasis) y localizadas (oti
tis y sinusitis). Dentro de las denominadas cefaleas primarias la migraa y la cefalea tensional, o su presencia combi
nada, representan el 90% de las consultas por cefalea10. Los criterios diagnsticos de estas dos entidades se detallan en
las tablas 1 y 2 respectivamente11.
1. Cefaleas agudas
La existencia o ausencia de fiebre es una clave diagnstica de primera magnitud. En los nios con fiebre y cefalea
se deben valorar los posibles signos y sntomas de meningitis o de encefalitis. Tambin se debe valorar la presencia o
ausencia de sntomas y signos neurolgicos. Si existen signos de focalidad, signos de HIC u otros sntomas de sospe
cha de patologa estructural, se debe practicar una TAC de crneo.
En todo paciente con cefalea aguda hay que descartar una HTA. El debut de una migraa, con sintomatologa alar
mante por ir asociada a vmitos y afectacin del estado general puede cursar como un episodio agudo de cefalea. En
este caso la existencia de antecedentes familiares de migraa es un dato que ayuda al diagnstico que se confirmar
mas tarde cuando se hayan producido otros episodios semejantes.
Se deben de tener en cuenta la toma de frmacos (anfetaminas, vasodilatadores, anticonceptivos), drogas (alcohol,
marihuana, cocana, psicotropos, abstinencia de cafena) o aditivos (glutamato sdico, nitritos), la posibilidad de hipo
glucemia, antecedentes de puncin lumbar, TCE, o la prctica de un ejercicio fsico intenso previo a la cefalea.
2. Cefaleas agudas recurrentes
La migraa y la cefalea tensional, o su presencia combinada, representan el 90% de las consultas por cefalea10. Las
caractersticas clnicas del dolor, los factores precipitantes y agravantes, y la presencia o ausencia de antecedentes fami
liares suelen permitir hacer un correcto diagnstico diferencial entre ambas.
174
Captulo 25 CEFALEA
En las migraas complicadas se debe realizar un estudio complementario de neuroimagen para excluir patologa
estructural. Los factores precipitantes ms comunes10: factores psicolgicos (muy frecuentes, no baremados), hipoglu
cemia relativa (25%), ejercicio fsico (24%), factores alimenticios (10-24%).
Debemos descartar una HTA. Si se desencadena al comer, pensar en una alteracin de la articulacin temporoman
dibular. Si se produce una reagudizacin con procesos respiratorios de vas altas, descartar una sinusitis. Si es vesperti
na con dificultad de visin, investigar una alteracin de la agudeza visual. Si est precipitada por la tos, ayuno o ejerci
cio, pensar en una cefalea tusgena, de ayuno o de ejercicio. Si son pinchazos localizados sin ningn otro dato clnico,
pensar en una cefalea punzante idioptica. Una cefalea matutina unida a ronquidos nocturnos puede ser debida a un sn
drome de apnea obstructiva del sueo.
La cefalea en racimos es rara en los nios aunque se puede empezar a manifestar en la adolescencia.
3. Cefaleas crnicas
Las ms frecuentes son las cefaleas de tensin. Las cefaleas crnicas de larga duracin son, por lo general, de natu
raleza benigna (psicgenas, migraa, sinusitis, defectos visuales, etc). Las cefaleas crnicas progresivas precisan una
evaluacin inmediata y exhaustiva con el objetivo de descartar una patologa estructural del SNC.
4. Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias se deben realizar basndose en la historia y el examen fsico general y neurolgico.
Si la historia es tpica de cefalea primaria (migraa, cefalea de tensin) y la exploracin neurolgica y la evolucin cl
nica son normales no es necesario realizar pruebas complementarias. Existen signos o elementos de alarma para con
siderar la prctica de estudios complementarios8, en especial de neuroimagen, como son la aparicin aguda, una fre
cuencia e intensidad crecientes, la agravacin aguda de una cefalea crnica y el hallazgo de signos neurolgicos posi
tivos en la exploracin. Por ello deben evitarse las rutinas (EEG, Rx de crneo y senos paranasales e interconsultas a
ORL y oftalmologa) si no existe una orientacin justificada10.
La analtica de sangre puede ser til ante la sospecha de anemia, enfermedad sistmica (conectivopata, neoplasia)
o infeccin. El EEG slo tiene valor ante un episodio que pueda ser epilptico (cefalea dentro de un episodio con alte
racin o prdida de la conciencia). Las radiografas simples de crneoson poco tiles, salvo para el diagnstico de sinu
sitis. La TAC de crneo (preferiblemente con contraste) valora apropiadamente malformaciones, infecciones localiza
das, neoplasias y trastornos vasculares. La RM cerebral es ms precisa que la TAC en la valoracin de la silla turca, la
fosa posterior, el lbulo temporal y la unin cervico-medular. La puncin lumbar se emplea fundamentalmente en el
diagnstico de infecciones del SNC. En casos seleccionados puede estar indicada una evaluacin psicopedaggica
(nios con dificultades escolares) o psiquitrica (depresin o trastornos del comportamiento).
Manejo inicial
1. Cefalea aguda con fiebre
1.1. Con signos de irritacin menngea y/o alteracin de la exploracin neurolgica
Las meningitis ser el primer diagnstico a descartar ante la existencia de fiebre y meningismo en la exploracin.
Las encefalitis suelen conllevar menor afectacin general pero mayor alteracin de estructuras superiores: sensorio,
comportamiento, crisis comiciales...Son poco frecuentes.
Si la exploracin es positiva (ingreso hospitalario). Tratamiento etiolgico.
1.2. Sin signos de irritacin menngea ni alteracin de la exploracin neurolgica
Las viriasis son la primera causa a considerar. Su tratamiento es sintomtico con aumento de la ingesta de lquidos,
lavados nasales y antitrmicos: paracetamol (15 mg/kg/ 4-6 h) o ibuprofeno (10 mg/kg/6 h).
175
Captulo 25 CEFALEA
La sinusitis se presenta con sensacin de cargazn retronasal que empeora con los cambios de posicin de la cabe
za, sin llegar a ser una cefalea intensa, con un curso que puede ser agudo, subagudo o recurrente. Suelen existir signos
de congestin nasal y rinorrea. La Rx simple (en Atencin Primaria), la tomografa computerizada de crneo y la reso
nancia magntica de crneo, ponen de manifiesto la ocupacin, el engrosamiento de la mucosa y/o la presencia de nive
les aire/lquido. El tratamiento se basa en el uso de antibiticos y analgsicos-antiinflamatorios.
Otros procesos infecciosos que cursen con fiebre (otitis, mastoiditis, neumona, etc.) pueden ser causa de cefalea
aguda.
2. Cefalea aguda sin fiebre
2.1. Sin TCE previo y exploracin neurolgica normal
La crisis hipertensiva es una causa de cefalea a tener en cuenta. En la infancia suele ser secundaria a una glomeru
lonefritis aguda. Requiere ingreso hospitalario y tratamiento especfico.
Episodios que cursan con disfuncin autonmica pueden dar lugar a cefalea sbita inespecfica: hipoglucemia, sn
cope, postcrisis convulsiva, ejercicio intenso,... El tratamiento en estos casos es sintomtico con analgsicos. Las cefa
leas por ejercicio intenso que recurren con frecuencia responden bien a la indometacina.
La cefalea postpuncin puede ser muy intensa, acompandose de vmitos y signos menngeos; mejora con anal
gsicos y reposo en decbito.
Investigar sobre la toma de frmacos, drogas y aditivos.
2.2. Sin TCE previo y exploracin neurolgica alterada
Derivacin a urgencia hospitalaria. Se proceder a la realizacin de TAC craneal urgente para descartar etiologa
orgnica: tumoraciones, hemorragias o malformaciones vasculares cerebrales. Si la TAC es normal, es necesario reali
zar una puncin lumbar.
2.3. Con TCE previo y exploracin neurolgica normal o alterada
La cefalea postraumtica puede ser difusa o localizada, inmediatamente y/o varios das despus de la lesin. Si se
asocia alteracin de la conciencia, vmitos o focalidad neurolgica es necesaria la realizacin de pruebas de imagen
urgentes (ingreso hospitalario). Si la exploracin neurolgica es normal, observacin domiciliaria.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es excepcional en menores de 15 aos. La mayora son de origen postraum
tico y el resto se producen de forma espontnea (75-80 % de estos por rotura de aneurisma intracraneal). Ante la sos
pecha, ingreso hospitalario para realizar una TAC craneal. Si esta es negativa se realiza puncin lumbar (lquido hemo
rrgico en 3 tubos consecutivos).
3. Cefalea aguda recurrente
3.1. Con exploracin neurolgica normal
Casi siempre va a corresponder a una cefalea primaria: migraa o cefalea tensional episdica. Si no se cumplen los
criterios de migraa o de cefalea tensional (tablas I y II), y la exploracin neurolgica es normal se valorar remitir a
Neuropediatra si la frecuencia es mayor de 15 das/mes, para descartar otros diagnsticos.
En la crisis migraosa es fundamental un ambiente tranquilo, reposo, luces apagadas y sin ruidos, e intentar dor
mir. Se utilizan analgsicos menores desde el inicio de la cefalea migraosa y se considerar el uso de antiemticos en
los casos en los que exista mucha sintomatologa digestiva y/o que interfieran la adecuada ingesta de analgsicos ora
les. Los ms utilizados en la infancia8,12 son: paracetamol (15mg/kg/dosis/4-6 h; mx. 1g/dosis, 90mg/kg/da 4 g/da),
AAS (15mg/kg/dosis/4-6 h; mx. 1g/dosis, 90mg/kg/da 4 g/da), ibuprofeno (5-10 mg/kg/dosis/6-8 h; mx. 40
mg/kg/da 3,2 g/da). Si es preciso se pueden asociar con codena, a dosis de 1 mg/kg/dosis. La existencia de trastor
nos digestivos justifica que ocasionalmente haya que recurrir a otras vas de administracin distintas que la oral (rectal,
parenteral), o al uso de antiemticos: domperidona (5-10mg/dosis) o metoclopramida (5-10mg/dosis; 0,2 mg/kg/dosis,
mx. 20 mg). En los nios mayores se usa ocasionalmente ergotamina oral o rectal, inicindose con 1-2 mg y pudien
do administrarse dosis adicionales cada hora hasta un mximo de 6 mg/da 10-12 mg/semana.
176
Captulo 25 CEFALEA
El uso de sumatriptan es controvertido en pediatra. Su uso actualmente no est aprobado en nios. En estudios en
pacientes de 12 a 18 aos ha demostrado un margen de seguridad excelente para el tratamiento de la crisis agudas de
migraa moderadas o severas que no responden al tratamiento convencional con analgsicos13,14. Existe muy poca
experiencia en el empleo de los nuevos frmacos triptanes (naratriptan, almotriptan, etc) en nios. En la situacin de
status migraoso se emplean: metamizol intravenoso (0,5-1 g/dosis), dexametasona intravenosa (0,5 mg/kg/dosis) y ox
geno al 100%. Algunos autores consideran utilizar tambin en estos casos ergotamnicos por va parenteral.
3.2. Con exploracin neurolgica alterada
Se recomienda derivacin a la urgencia hospitalaria para la realizacin de TAC craneal urgente (descartar la posi
bilidad de malformaciones vasculares o tumores a nivel central).
4. Cefalea crnica
4.1. No progresiva
Las ms frecuentes son las cefaleas de tensin. En ellas es importante identificar los factores agravantes y precipi
tantes, regular el gnero de vida del nio, emplear tcnicas de relajacin y autocontrol. Slo se usarn analgsicos en
aquellos casos en los que la cefalea interfiera con la actividad habitual del nio. Pueden utilizarse benzodiacepinas en
aquellas situaciones con importante carga de ansiedad.
La cefalea psicgena constituye la causa ms frecuente de cefalea en edad escolar. Se caracterizan por estar preci
pitadas o asociadas con causas emocionales y no tener un sustrato orgnico. Puede ser un sntoma de depresin. Se debe
considerar esta patologa cada vez con ms frecuencia, sobre todo en nios con problemtica escolar y/o familiar.
4.2. Progresiva
Las cefaleas de >15-30 das de evolucin, con frecuencia diaria/semanal y con intensidad creciente precisan una
evaluacin inmediata y exhaustiva con el objeto de descartar una patologa estructural del SNC.
Seguimiento y precauciones
La evolucin de las cefaleas agudas y crnicas va a depender de su proceso de base.
El curso de la migraa no tiene nada que ver con la edad de inicio, y su tendencia es a la remisin o a la curacin15.
En la migraa el tratamiento preventivo o profilctico8,12 est indicado en pacientes con al menos un episodio
importante a la semana durante dos meses consecutivos, incluso aunque los episodios respondan al tratamiento sinto
mtico. Tambin se justificara en pacientes con dolores menos frecuentes pero intensos y prolongados, con mala res
puesta al tratamiento sintomtico, que impidan una actividad diaria normal. Los frmacos ms empleados en la infan
cia: flunarizina (5-10 mg/noche, efectivo en un 80%) y propanolol (2 mg/kg/dosis en 3 dosis, efectivo en un 55-84 %).
Tambin se utilizan pizotifeno, ciproheptadina y amitriptilina, sin que sea claro su beneficio. Como norma general, se
recomienda su empleo durante 3-6 meses.
Como profilaxis en la cefalea tensional puede emplearse la amitriptilina (0,25-0,5 mg/kg/dosis administrada en
dosis nica nocturna).
Es necesario identificar, mediante la realizacin de un calendario de cefaleas por parte del nio y sus padres, aque
llos factores precipitantes y/o agravantes del dolor.
Los signos o sntomas que se deben vigilar por sus implicaciones diagnsticas y teraputicas son: cefalea nueva en
paciente con cefalea crnica, cefalea crnica que cambia en sus caractersticas (frecuencia, intensidad, duracin, res
puesta al tratamiento), cefalea de presentacin nocturna o que se agrava con el sueo, cefalea que se acompaa de sn
tomas neurolgicos, cefalea que empeora con el esfuerzo fsico o con maniobras de Valsalva y cefalea progresiva16.
Medicina basada en la evidencia
El diagnstico de la migraa es clnico y se basa en criterios de la International Headache Society (IHS) revisados
en 199711 (Evidencia C). Existen signos de alarma que asociados a una cefalea aconsejan remitir al enfermo a nivel
177
Captulo 25 CEFALEA
secundario16 (Evidencia C). Los remedios homeopticos no son superiores al placebo en la prevencin de la migraa o
de cefalea17(Evidencia A). La combinacin de AAS y metoclopramida es un tratamiento efectivo y bien tolerado en los
ataques agudos de migraa, siendo su eficacia comparable a sumatriptn oral y superior a la
dihidroergotamina18(EvidenciaA). Los tratamientos psicolgicos , principalmente la relajacin y la terapia cognitiva del
comportamiento, son efectivos para reducir la severidad y la frecuencia de la cefalea crnica en nios y adolescentes19
(EvidenciaA). La calidad de la evidencia disponible sobre el uso de propanolol o flunarizina en la profilaxis de la jaque
ca peditrica es muy pobre20 (Evidencia C).
Bibliografa
1. Starfield B, Katz H. GabrielA et al. Morbidity in childhood: A longitudinal view. N. Eng J Med 1984; 310: 824-829.
2. Bille B. Migraine in school children. Acta Paediatr (Uppsala) 1962, 51 (supp. 136): 3-151.
3.Artigas J, Grau R, Canosa P et al. Prevalence and characteristics ofinfantile headache in a selected area. Cephalalgia
1997; 17:293.
4. Campos Castell J. Jaquecas infantiles. Rev Esp Neurol 1990, 3: 178-189.
5. Deubner DC. An epidemiologic study of migraine and headache in 10-20 year olds. Headache 1947; 17:173-80.
6. Sillanpaa M. Changes in the prevalence of migraine and other headaches during the first seven school years.
Headache 1983; 23:15-9.
7. Dalsgaard-Nielsen T. Some aspects of the epidemiology of migraine in Denmark. Headache 1970: 10:14-23.
8.Grupo de estudio de cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea.
Recomendaciones 1999. Ergn ed. Madrid. 1999. 35-37.
9. Martnez M.J., Snchez J. Enfermedades y sntomas neurolgicos. En Javier Benito F., Mintegi Raso S.,Diagnstico
y tratamiento de urgencias peditricas.3 ed. Ergn ed. 2002. 285-295.
10.Campos Castell J. Cefaleas. En Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pedia
tra. Tomo 1. 1 ed. Espaa. A.E.P. 2000; 235-243.
11. Winner P, Wasiewski W, Gladstein J, Linder S. Multicenter prospective evaluation of proposed pediatric migraine
revisions to the IHS criteria. Headache 1997, 37: 545-548.
12. Prensky AL, Sommer D. Diagnosis and treatment of migraine in children. Neurology 1979; 29: 506-10.
13.Winner P, RothnerAD, Saper J, Nett R, Asgharnejad M, Laurenza A, et al. A randomized, double blind, placebo con
trolled study ofsumatriptan nasal spray in the treatment ofacute migraine in adolescents. Pediatrics 2000; 106: 989
97.
14. Ueberall MA, Wenzel D. Intranasal sumatriptan for the acute treatment of migraine in children. Neurology
1999;52:1507-10.
15. Guidetti V, Galli F. Evolution of headache in childhood and adolescence: an 8-year follow-up. Cephalalgia
1998;18:449-54.(Medline).
16. Leira Muio R. Cefalea alarmante: criterio de consulta con el especialista. 2002. Disponible en: http://www.redce
faleas.org. Acceso 29 de septiembre de 2007.
17. Ernst E. Homeopathic prophylaxis of headaches and migraine: a systematic review. Journal of Pain and Symptom
Management 1999, 18 (5), 353-357.
18. Chabriat H, Danchot J, Hugues F C, Joire J E. Combined aspirin and metoclopramide in the acute treatement of
migraine attacks: a review. Headache Quarterly, Current Treatment and Reseaarch 1997, 8 (2), 118-121.
19. Eccleston C, Yorke L, Morley S, WilliamsA C ce C, Mastroyannopoulou K. Psychological therapies for the mana
gement of chronic and recurrent pain in children and adolescents (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.
20. Victor S, Ryan SW. Drugs for preventing migraine headaches in children (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.
178
Captulo 25 CEFALEA
Unilateral
Pulstil
Fotofobia y sonofobia
179
Captulo 25 CEFALEA
Carcter opresivo
enfermedad
complementarias
N
Carcter opresivo
180180
Definicin
Elmareoesuna
alteracin del sensorio que tiene la persona de su relacin con el entorno circundante. Lo
describiremos como una sensacin de falta de orientacin o inestabilidad respecto al ambiente de nuestro
alrededor. Los nios que dicen marearse pueden referirse a diversos sntomas, que en general pueden cla
sificarse en cuatro categoras: vrtigo, presncope, desequilibrio e inestabilidad o aturdimiento.
El presncope denota la percepcin del paciente de que est a punto de desmayarse, sin llegar al sncope
o desmayo en el que se pierde brevemente el tono postural y el conocimiento.
El vrtigo es un tipo de mareo. Se define como la sensacin de estar dando vueltas o girando dentro del
propio entorno, o de que el entorno gira o da vueltas alrededor. La sensacin de giro diferencia el vrtigo de
otro tipo de mareos. Los pacientes lo suelen describir como que la cabeza o su alrededor les da vueltas.
Preguntas clave
Se acompaa de sensacin de giro? forma de inicio: sbita o insidiosa? Ha ingerido medicamentos, o
txicos? En que circunstancias se produce: en ayunas, con el movimiento (de la cabeza, en automvil), tras
traumatismos en la cabeza, o en el odo? Asocia sntomas auditivos, como otalgia, acfenos o hipoacusia o
neurolgicos tales como cefalea, disminucin de la conciencia?
Exploracin dirigida
1. Un examen fsico general con atencin especial a los sistemas visual, otolgico, neurolgico y car
daco contribuye a establecer el diagnstico3,4. Debemos tomar la tensin arterial, y en la auscultacin car
diaca descartar arritmias. Hacer nfasis en determinar si es un vrtigo, si este es de origen central o perif
rico (figura I).
181
Captulo 26 MAREO
2. Valorar la agudeza visual. Un trastorno de la visin (errores de la refraccin) puede interpretarse como
mareo.
3. Exploracin otolgica. En la otoscopia ver si hay signos de otitis, colesteatoma. La exploracin del VIII
par se puede realizar utilizando diapasones y realizando las pruebas de Rinner y Weber. Si sospechamos dis
minucin de la audicin, consultar al otorrinolaringlogo para descartar sordera mediante audiometra.
4. Exploracin neurolgica. Valorar los pares craneales, realizar las pruebas de coordinacin (dedo-nariz,
taln-rodilla). Ver si tiene nistagmo espontneo o inducido.
Los test que exploran el equilibrio son:
- Tests de Romberg: si hay afectacin vestibular perifrica se producir cada hacia el lado de la lesin.
- Prueba de Unterberger: de pie y con los ojos cerrados se dice que camine sin moverse del sitio. Cuando
el paciente se adelanta ms de 50 cm o gira ms de 30 se considera positiva.
5. Tests que exploran la funcin vestibular. Son tiles para: 1) demostrar si hay vrtigo, provocndolo, 2)
determinar el lado de la alteracin, y 3) distinguir si la causa del vrtigo es central o perifrica. Estos test eva
lan el reflejo vestbulo-ocular (RVO), que genera movimientos oculares para compensar las rotaciones de la
cabeza para conservar la visin durante la marcha. La mayora de los nios demuestran respuestas vestibula
res a estmulos a partir de los 2 meses, a la edad de 10 meses la ausencia de RVO debe de ser considerada
anormal 1.
- Tests de Dix Hallpike: el paciente en decbito supino con la cabeza colgando 30 y a continuacin se
pasa de forma brusca a la posicin de sentado con la cabeza girada a un lado. En el paciente sano no pasa
nada. En el vrtigo posicional benigno se produce vrtigo y nistagmo.
- Tests de la fstula: se realiza creando una presin positiva en el conducto auditivo externo presionando el
trago o con un otoscopio neumtico. En los ojos del paciente se colocan unas gafas de Frenzel que impiden la
fijacin de la visin. El test es positivo si presenciamos nistagmo con presin positiva. Si el tmpano est intac
to puede indicar una fstula perilinftica o un sndrome de Mnire .
Aproximacin diagnstica inicial
1. Causas de mareo sin origen vertiginoso (tabla I):
El presncope se produce por disminucin transitoria del flujo sanguneo cerebral. La causa ms frecuen
te es el presncope vasovagal por hipotensin y con mucha menor frecuencia es debido a problemas cardio
lgicos (arritmias) o neurolgicos.
El mareo tambin puede deberse a hipoglucemia, ingesta de medicamentos, defectos de la refraccin visual
o ansiedad que produce hiperventilacin.
Para el diagnstico etiolgico hemos de prestar atencin a cuando se presentan estos episodios. Si estn
asociados a estar de pie, sugiere presncope vasovagal. Si se producen con el ejercicio sugieren alteracin
cardiaca y precisar estudio cardiolgico. Tambin hemos de indagar si ha ingerido o no medicamentos o
txicos. La ingesta de salicilatos, de alcohol, medicamentos ototxicos (gentamicina, furosemida) pueden
ser causantes de mareo o de vrtigo. La intoxicacin por monxido de carbono causa cefalea, mareo, nu
seas y disminucin de la conciencia.
2. Causas de Vrtigo perifrico (figura II). Pueden localizarse en:
- Conducto auditivo externo: los nios con tapones de cerumen, cuerpos extraos ( en particular los de ori
gen vegetal) pueden presentar sensacin de vrtigo o mareo.
- Odo medio: otitis media aguda, otitis media serosa, otitis media crnica con colesteatoma. El vrtigo
se produce porque el derrame del odo medio puede transmitir presin al odo interno.
- Odo interno: laberintitis aguda, fstula perilinftica tras traumatismos, vrtigo paroxstico benigno, neu
ronitis vestibular, enfermedad de Mnire .
182
Captulo 26 MAREO
Descripcin de algunas de estas patologas:
2.1. Laberintitis. Se refiere a la inflamacin de las estructuras del odo interno, del laberinto. El vrtigo se
asocia a prdida de la audicin unilateral con nistagmo hacia el lado lesionado.
La laberintitis puede ser: serosa (tras otitis media aguda o crnica); supurativa, con acumulacin de pus
por invasin bacteriana desde el odo medio al interno a travs de la ventana redonda u oval; o circunscrita, que
se produce por la formacin de una fstula causada habitualmente por un colesteatoma.
2.2. Fstula perilinftica. Se forma una fstula en las ventanas oval o redonda que comunica el odo inter
no con el medio con o sin fractura del hueso temporal. Ocurre tras actividades que aumentan de forma brusca
la presin en el odo medio o interno (barotraumas : bucear, en vuelos de avin, tras tocar instrumentos de vien
to) o por traumatismos externos del odo (bofetada, golpe de baln en los odos), traumatismos crneo encef
licos. Sospechar ante un nio que tras una de esas actividades comienza con vrtigo, prdida de la audicin,
mareos, vmitos.
2.3. Neuritis vestibular. Ocurre tras infecciones virales de las vas respiratorias altas. En la exploracin presentan
nistagmo al lado contrario de la lesin y Romberg al lado afectado. No hay afectacin coclear (no hay prdida de la
audicin, ni acfenos). El diagnstico se realiza por test calricos y electronistagmografa.
2.4. Vrtigo paroxstico benigno. Es una afeccin que afecta a nios entre uno y tres aos de edad. Su etiolo
ga es desconocida. Los episodios comienzan de forma brusca, el nio parece temeroso e incapaz de mantener una
postura y una marcha normales. Puede buscar apoyo en los padres o sentarse o caerse de manera sbita. En algu
nos casos hay nistagmo, pero otros sntomas como vmitos son raros. Es tpico que un episodio dure menos de
30 segundos, aunque en algunos casos raros puede durar minutos. Despus el nio regresa a su estado normal y
sigue jugando. La conciencia no se altera durante el episodio, ni tampoco hay somnolencia despus de ste. El diag
nstico se hace por exclusin, la exploracin neurolgica y el electroencefalograma son normales. Las pruebas
calricas, que son difciles de realizar en los nios pequeos, son anormales, lo que demuestra una funcin vesti
bular anormal.
2.5. Vrtigo paroxstico postural benigno. Se producen episodios de vrtigo y nistagmo como respuesta a
un cambio postural de la cabeza.
3. Causas de vrtigo central
3.1. Patologa cerebelosa. El desequilibrio puede ser la manifestacin inicial de una patologa cerebelosa;
por ejemplo, un tumor de la fosa posterior, como un astrocitoma o un meduloblastoma. La ataxia cerebelosa
aguda puede sobrevenir a alguna enfermedad infecciosa como la varicela, o una infeccin por micoplasma. La
ataxia puede deberse a intoxicacin por medicamentos, traumatismo, o alguna enfermedad hereditaria como la
ataxia de Friedreich.
3.2. Migraa de la arteria basilar. Sospechar ante una nia adolescente con vrtigo seguido de cefa
lea. Puede ir precedida de sntomas visuales (escotomas, ceguera temporal) y acompaarse de sntomas
cerebelosos (ataxia, disartia, tinnitus).
3.3. Otros procesos causantes de vrtigo central estn indicados en la tabla II.
Manejo inicial
1. Diferenciar entre las distintas categoras de mareo, ya que si estamos ante un vrtigo la actitud ser
diferente a si es un presncope o un aturdimiento.
Lo ms frecuente ante un nio que se queja de estar mareado es que no sea un vrtigo. Los nios
y adolescentes pueden expresar que se encuentran mal , o que estn aturdidos o con sensacin de
inestabilidad a causa de procesos intercurrentes ( infecciones, gastroenteritis, vmitos), que pueden
ocasionar prdidas hidoelectrolticas, hipoglucemias o bajadas en la tensin arterial. En estos casos
hemos de tratar el proceso intercurrente, la fiebre o aportar lquidos.
Otros nios que han sufrido un mareo, sin perder el conocimiento, en el momento que acuden a la con
sulta se encuentran asintomticos. En estos casos, haremos una exploracin general, sobre todo cardiolgica
183
Captulo 26 MAREO
y neurolgica, tomar la tensin arterial y en algunos casos realizar glucemia capilar, y si todo es normal, la
actitud ser de observacin.
2.Analtica. Indicada si el mareo recurre o persiste: hemograma, electrolitos, glucosa, calcio, fsforo, mag
nesio y funcin tiroidea.
3. Indicaciones de prueba de imagen en el vrtigo ( TC, RNM), si se acompaa por:
- Prdida de audicin neurosensorial
- Sntomas neurolgicos o cerebelosos
- Cefalea
- Incapacidad de estar de pie o andar
- Nistagmo con direccin cambiante
4. Vrtigo de origen central
Tratar la causa subyacente. En los casos de migraa y epilepsia se utilizaran medicamentos antimigraa y
antiepilpticos.
5. Vrtigo perifrico
Tratamiento sintomtico, independientemente de su causa. No debe prolongarse ms de 7 das, para no impedir
el desarrollo de mecanismos de compensacin vestibular.
5.1.- Sedantes vestibulares 5
5.1.1. Antihistamnicos:
- Dimenhidrinato: til en vrtigos perifricos y por cinetosis. Dosis 5mg/Kg/da c/8-12 horas v.o., v.r.;
alternativa segn la edad: de 2 a 5 aos: 12,5-25 mg/dosis c/8 horas (mximo 75 mg/24 horas); de 6 a 12 aos
25 50 mg/dosis c/8 horas (mximo 150 mg/24 horas) .
- Meclocina en nios mayores de 12 aos, 25-50 mg/24 horas.
- Otros: difenhidramina , hidroxicina , prometazina
5.1.2. Sulpiride: en mayores de 10 aos, 5-10 mg/kg/da c/8-12 horas v.o, i.m. Tiene gran potencia antiemtica
5.1.3. Tietilperacina: indicada en mayores de 16 aos con vrtigos severos perifricos 6,5 mg c/ 8-12 horas
v.o, v.r.
5.1.4. Benzodiacepinas: diazepam, clonazepam.
5.2.- Reduccin de nuseas y vmitos:
- Metoclopramida: va oral en casos leves, y rectal o i.v. en casos importantes.
6. Tratamiento en algunas patologas especficas
6.1. Vrtigo paroxstico postural benigno. Se basa en evitar la posicin desencadenante. Un tratamiento
especfico es la maniobra de Epley de recolocacin. Esta maniobra traslada los restos flotantes del canal semi
circular posterior, que son los causantes del vrtigo, dentro del vestbulo y laberinto. El alivio tras una sola
sesin es del 80-90 %, aunque un 15-30 % pueden recurrir.
6.2. Vrtigo paroxstico benigno. En la mayora de los casos no es necesario ningn tratamiento. Los que
presentan episodios frecuentes suelen responder a el dimenhidrinato .
6.3. Laberintitis. Antibiticos a dosis altas , corticoides, y si hay OMA ser necesario miringotoma.
6.4. Fstula perilinftica. A veces se cierra espontneamente, pero suele necesitar reparacin quirrgica
para detener la progresin de la sordera neurosensorial.
6.5. Neuritis vestibular. Tratamiento sintomtico, mediante medicacin supresora del vrtigo y antiemticos.
184
Captulo 26 MAREO
Seguimiento y precauciones
En los casos de mareo no vertiginoso, que tras la exploracin o por las pruebas complementarias se descar
ta patologa subyacente, la actitud ser conservadora.
En los casos de vrtigo, la mayora de los nios con vrtigo perifrico se recuperan espontneamente en un
periodo de semanas a meses. La recuperacin del sntoma se debe a la compensacin vestibular (reorganiza
cin del circuito vestibular). A veces recurre ante situaciones de stress.
Los ataques de vrtigo paroxstico benigno casi siempre desaparecen por s solos despus de un periodo de
varios aos. Existen casos que desarrollan ms adelante cefaleas de tipo migraa.
El vrtigo paroxstico postural benigno mejora por s mismo en aproximadamente 6 meses a 1 ao. Si per
siste ms de 1 ao hay que excluir una lesin del sistema nervioso central.
La neuritis vestibular, por lo general se trata de una enfermedad benigna. El vrtigo dura unas dos a tres
semanas y los sntomas se resuelven por s solos.
Medicina basada en la evidencia
Fife y col 1 analizan las exploraciones complementarias, tanto en adultos como en nios, para detectar dis
funcin vestibular. Estos autores establecen unos niveles de evidencia y recomendaciones de acuerdo con el
esquema aprobado por la Academia Americana de Neurologa, clasificando los niveles de evidencia en clase
I, II, III y IV y recomendaciones del tipo A, B, C, D.
El test de movimiento de sacudida de la cabeza en el plano horizontal durante 10 segundos, si aparece nis
tagmo es positivo (evidencia III). Los test calricos son los test de eleccin para detectar disfuncin vestibu
lar unilateral (recomendacin A). El test de rotacin en rpida con interrupcin del movimiento en una silla
giratoria es el mejor para detectar disfuncin vestibular bilateral (evidencia II, III, IV, recomendacin A). El
electronistagmograma es una prueba segura y efectiva 1.
En lo que se refiere al tratamiento, los niveles de evidencia y recomendaciones estn basados en estudios rea
lizados en adultos2. En el vrtigo paroxstico posicional benigno, las maniobras de Epley se pueden ofrecer como
tratamiento (evidencia I, recomendacin A), teniendo en cuenta las circunstancias locales del centro de atencin
primaria (poder realizar el diagnstico preciso, saber realizar las maniobras correctamente y con tiempo suficien
te). Ante un vrtigo de cualquier causa el tratamiento es sulpiride (evidencia I, recomendacin A). La tietilperazi
na se recomienda por va rectal, en pacientes que no toleran la va oral (recomendacin C)2.
Bibliografa
1. Fife TD, Tusa RJ, Furman JM, Zee DS, Forman E, Baloh RW, Hain T, Goebel J, Demer J, Eviatar L.
Assessment : Vestibular testing techniques in adults and children. Neurology 2000; 55: 1431-1441.
2. Gonzlez E, lvarez S. Aproximacin a una Gua de Prctica Clnica (GPC) sobre el vrtigo paraAtencin
Primaria. JANO 2001; LXI, 1371: 63-73.
3. MacGregor DL. Vertigo. Pediatrics in Review. 2002; 23: 10-15.
4. Eviator L. Dizziness in children. Otolaryngol Clin North Am 1994; 27: 557-571.
5. Rascol O, Hain TC, Brefel C, Benacet M, Clanet M, Montastruc JL. Antivertigo medications and drug-indu
ced vertigo. A Pharmacological Review. Drugs 1995; 50(5): 777-791.
6. Ravid S, Bienkowski R, Eviatar L. A simplified diagnostic approach to dizziness in children. Pediatr Neurol
2003;29:317-320.
7. Cohen SH. Disability and rehabilitation in the dizzy patient. Current Opinin in Neurology 2006;19: 49-54.
185
Captulo 26 MAREO
Presentacin clnica
o ausentes
(nuseas, vmitos)
Puede tener hipoacusia
No asocia hipoacusia
Nistagmo:
Nistagmo: no siempre
unidireccional
si aparece es variable
horizontal
se agota
no agotable
Romberg: no siempre, o se
cae indistintamente a
los lados
Puede
haber
sntomas
signos neurolgicos
Vrtigo perifrico
Vrtigo central
______________________________________________________________________
186
Captulo 26 MAREO
Presncope
Alteracin de la tensin
Hipotensin
Hipertensin
Arritmia cardiaca
Enfermedad metablica
Hipoglucemia
Alteracin electrolitos
Frmacos
Antihipertensivos
Ototxicos (aminoglicsidos, salicilatos)
Sedantes
Txicos
Alcohol
Monxido de carbono
Anemia severa
Policitemia
___________________________________________
187
Captulo 26 MAREO
Vrtigo perifrico
Laberintitis
Traumatismo acstico
Neuritis vestibular
Fstula perilinftica
Fractura del hueso temporal
Enfermedad de Mnire
Oclusin vascular
_______________________________________________________________
Neurinoma acstico
Migraa
Convulsin
Infarto cerebral
Enfermedad desmielinizante
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Lyme
Insuficiencia vrtebro-basilar
____________________________________
188188
Definicin
La
Preguntas clave
Cuales son los principales factores de riesgo? Cuando es ms rentable la radiografa frente a la ecogra
fa? Es rentable le ecografa de caderas a todos los recin nacidos? Cundo derivar al especialista?Es vli
do el doble paal?.
Exploracin dirigida
La exploracin es el mtodo diagnstico de eleccin1,2,3, por ello en todas las ocasiones posibles se debe
explorar la cadera del nio hasta que se compruebe la normalidad de la marcha. Esta exploracin debe ser rea
189
190
191
192
193
Exploracin dudosa
Exploracin negativa
Exploracin dudosa
Factores de riesgo
Remitir al ortopeda.
-Remitir al ortopeda.
-ECO alas 3-4 sem.
-Determinar factores de
riesgo.
No
Indicaciones de Ecografa:
-sexo femenino: no.
-nio con ant. familiares de DEC: no.
-nia con ant. familiares de DEC: opcional.
-nio de nalgas: opcional.
-nia de nalgas: recomendado.
194
Exploracin del RN
Exploracin positiva
Exploracin
o dudosa
Exploracin negativa,
Sin factores de riesgo.
Cualquier
Ecografafactor
al mesdederiesgo.
vida
Radiografaalos6meses.
Remitir al ortopeda.
Alterada NormalAlteradaNormalRevisionesdelniosano
195
Definicin
Trastorno
de la marcha debido a una dificultad del movimiento coordinado de ambas extremidades inferio
resque redunda en una alteracin de una o varias de sus fases afectando a su armona y/o fluidez.
Preguntas clave
Qu edad tiene el nio? Es de reciente comienzo? Ha existido traumatismo previo? Tiene fiebre y
signos flogticos en alguna articulacin? Presenta algn tipo de marcha especial (Trendelemburg, atxica,
antilgica)?.
Exploracin dirigida
Palpacin de articulaciones bsicas de miembros inferiores (rodilla, cadera, tobillo). Visualizacin e inter
pretacin de peculiaridades de la marcha. Investigacin de dolores referidos de columna o pelvis. Perfil rota
cional de ambas caderas.
Aproximacin diagnstica inicial
La marcha estable, simtrica y elaborada es el culmen de un desarrollo biomecnico progresivo cuyo fin lti
mo es la transferencia del peso corporal de una extremidad a otra para producir movimiento en una direccin dese
ada de forma inconscientemente competente. Se sobreentiende que la cojera no puede contemplarse antes de que
el nio se mantenga en pie sin apoyo externo, lo que no es bice para que patologas previas al comienzo cronol
gico de la marcha deriven en cojera posterior (ej: Displasias del desarrollo de la cadera inadvertidas).
En la consulta de atencin primaria el traumatismo, en no pocas ocasiones inadvertido, pasa por ser la mayor causa
de dificultad a la marcha. El interrogatorio dirigido y la bsqueda de signos articulares externos debe constituir el enfo
que primario, aunque resulta inexcusable realizar un examen fsico completo3 investigando sntomas relacionados cuya
197
Captulo 28 COJERA
enumeracin detallada escapa del propsito de este escrito, aunque como muestra cabe recordar que los nodlos inter
falngicos de manos se asocian a Artritis crnica juvenil y el soplo protomesosistlico mitral bien podra corresponder
a una fiebre reumtica; dado que ambas 2 entidades clnicas podran cursar con cojera por afectacin de cadera se infie
re la necesidad de abundar en este punto. Globalmente, en la edad peditrica4, la cojera sin traumatismo previo se debe
en un 40% a sinovitis de cadera y relacionados, en un 16% a lesiones musculares y no presenta un diagnstico claro
hasta en un 30%! de los casos, reservando un 5% para necrosis avasculares o cuadros infecciosos.
La edad es un factor a considerar, si bien el traumatismo no presenta preferencias etarias sino de personalidad
y caracteriales; existen ciertas enfermedades que slo aparecen a partir de un determinado momento de la vida.
Conviene tener presente, aunque no dependa directamente del tema que nos ocupa que las fracturas mlti
ples en nios de 1 a 3 aos acompaadas de lesiones caractersticas o contusiones traumticas de alta energa
en lugares especficos podran estar encubriendo un caso flagrante de maltrato infantil, de ah recordar que
desde nuestra privilegiada posicin estamos obligados moral y legalmente a encaminar nuestros esfuerzos en
el sentido de la proteccin del nio.
Manejo inicial (tabla I)
1. Nio con molestias al caminar, traumatismo previo y lesiones contusas en una o ms articulaciones de
extremidades inferiores
Investigar mecanismo accidental, evaluar las articulaciones afectadas. Si se sospecha fractura: derivar a centro
de referencia para estudio de imagen, atendiendo especialmente a la clnica; en ocasiones la radiologa es inicial
mente considerada normal y un estudio detenido de la imagen digitalizada5 nos podra mostrar signos desapercibi
dos como asi ocurre con las clebres fracturas de Toddler de las que la espina tibial anterior es la zona ms comn
mente afectada. Si contusin simple o esguince leve: Reposo relativo ms Ibuprofeno a 5-7 mg/kgr/6 h.
2. Nio con cojera evidente sin antecedentes de traumatismo y con exploracin de ambas caderas sin apa
rente limitacin a la movilidad en los 3 planos
2.1. Si existe Fiebre
Buscar signos inflamatorios en las articulaciones de los miembros inferiores y, si as se confirma realizar hemo
grama urgente, hemocultivo, ecografa de la articulacin afecta y reactantes de fase aguda, cuya sobreelevacin mani
fiesta se asocia frecuentemente aArtritis Sptica u Osteomielitis6. Realizar exploracin general si interesa a otras arti
culaciones persiguiendo la posibilidad de Artritis Crnica Juvenil o Conectivopatas.
2.2 Si no presentafiebre
Considerar enfermedades que afecten primariamente a otros rganos o aparatos corporales: valoracin mscu
lo, reflejos, tono, sensibilidad (polirradiculoneuropatas); periodicidad del dolor (el nocturno suele asociarse a quis
te seo u osteoma osteoide); exploracin de espalda: dolor intenso vertebral, rechazo intenso a la marcha, moles
tias referidas a rodilla o muslo (discitis7 o espondilolisis/listesis as se mostrarn).
Valorar estudio de imagen correspondiente o pruebas complementarias cualesquiera segn clinica presentada.
3. Nio con cojera que parece dependiente de cadera
3.1. Con Fiebre y signos sospechosos de Artritis Sptica o Infeccin sea
Actuar como en el caso 2.1. pero con mayor celeridad si cabe y acompaado de Ecografa de cadera urgen
te (el tiempo libre sin ciruga de Artritis de cadera no debe exceder las 72 horas, de lo contrario el dao podra
ser irreparable)
198
Captulo 28 COJERA
3.2. Sin Fiebre, sin signos de flogosis, con molestias a la marcha; desde las imperceptibles a las francamente
notorias
3.2.1. En el nio menor de 4 aos (o ms exactamente 2-4 aos).
Preguntar por antecedente catarral en los ltimos 7-10 das. De entrada, pensar como primera opcin en
Sinovitis transitoria de Cadera (tambin denominada sinovitis txica o cadera irritable8). Proceder con prueba
de imagen si clnica dudosa o intensa. Tratar con reposo e Ibuprofeno a 8-10 mg/Kgr/6 h. Si requiriese trac
cin del miembro o la clnica fuese progresivamente incapacitante referir a especialista en Ortopedia Infantil.
3.2.2. Nio de 3 a 8 aos sin historia clara de sinovitis
Si presenta molestias dolorosas con cierto arrastre del miembro afecto, un grado variable de abduccin y
manifiesta limitaciones rotacionales a la exploracin valorar poderosamente la posibilidad de Enfermedad de
Perthes-Legg-Calv; si adems es consumidor abusivo de corticosteroides sistmicos por algn otro motivo,
reforzar ms an la creencia de Necrosis Asptica Osea de cabeza femoral. Si disponemos de la posibilidad
de solicitar pruebas de imagen2,4,8 lo haremos; la ms rentable de ellas, la Resonancia Magntica servir inclu
so para estadiar el grado de la enfermedad. Derivaremos a Ciruga Ortopdica para valoracin y seguimiento.
De especial importancia resulta mantener la calma en esta situacin ya que una rara entidad de la cabeza del
fmur conocida como Displasia de Meyer9 es a menudo etiquetada de Perthes incluso con pruebas de imagen
realizadas. Su resolucin espontnea en el plazo de 20-30 das esclarece las dudas diagnsticas.
3.2.3 Nio mayor de 11 aos o adolescentejoven
En los exmenes rutinarios de salud deberemos mostrar especial predileccin por la exploracin de la mar
cha: mnimas alteraciones INDOLORAS de arrastre de una extremidad sumado a actitudes antiestticas en
la bipedestacin, cargando sobre un miembro inferior de forma asimtrica debe conducirnos a pensar en una
Epifisilisis proximal femoral10-11, sobre todo si existe sobrepeso palpable. Se impone la realizacin de radio
grafas postero-anterior y en hiperabduccin de ambas caderas (suele afectar a ambas cabezas femorales). El
pronstico de este cuadro depender en gran medida de la rapidez diagnstica y la precocidad terapetica10.
En fases iniciales se puede ver y esperar, pero el tratamiento habitualmente es quirrgico.
4. Miscelnea
Aquellos nios difcilmente encuadrables en alguna de estas categoras, con sintomatologa prolongada,
abigarrada o mal definida deben ser referidos al Ortopeda Infantil al objeto de descartar patologas no contem
pladas.
El dolor seo en hueso largo o rodilla no debe infravalorarse. Una simple placa de la estructura afecta
podra destapar patologa banal (encondroma, aumento de partes blandas en contusiones...) o francamente
grave (Tumores seos).
La incapacidad total a la marcha en ambos miembros inferiores y el intenso dolor muscular pueden ser
debidos a miositis agudas o fases finales de patologa neuromuscular.
Seguimiento y precauciones
En traumatismos, sinovitis no complicadas y resto de casos con manejo extrahospitalario exclusivo, 2-3
visitas seriadas en el plazo de 10-14 das suele bastar. En patologas ya derivadas a Traumatologa Infantil o
asociadas a transtornos a otro nivel corporal (Neurologa, Sndromes peditricos) el pediatra de Atencin
Primaria se convierte en un estrecho colaborador de especialista de referencia, ms no debe verse abocado a la
toma de decisiones complejas.
199
Captulo 28 COJERA
Pediatra basada en la evidencia
La ultrasonografa articular se ha convertido en la tcnica de eleccin para la valoracin inicial de cadera
peditrica1-2,12(evidencia A) ya que el derrame intraarticular se observa con cierta asiduidad y, tanto su corre
lacin con enfermedad subyacente como su sensibilidad son francamente altas2 (evidencia B). La fiebre y la
elevacin de reactantes son datos de sumo inters ante la sospecha de Artritis-Osteomielitis (evidencia B)3,6
arrojando un Odds ratio de 8.2 en lo que a cojera se refiere6. Por ltimo, la Resonancia magntica debe reser
varse para Perthes previamente diagnosticados o para buscar patologa referida de estructuras colindantes
(Abscesos, Discitis)8,13 (evidencia C).
Bibliografa
1. Alexander JE, Seibert JJ, Glasier CM, Williamson SL, Aronson J, McCarthy RE et al. High resolution hip
ultrasound in the limping child. J Clin Ultrasound 1989, 17 (1): 19-24.
2. Horn BD, Moseley CF. Current concepts in the management ofpediatric hip disease. Curr Opin Rheumatol
1992, 4 (2): 184-90
3. eMedicine Journal: Pediatrics Limp. Apr 2006. Disponible en http://www.emedicine.com/emerg/
topic387.htm. Acceso 20 dic 2007
4. Fischer SU, Beattie TF. The limping child: epidemiology, assesment and outcome. J Bone Joint Surg Br
1999, 81 (6): 1029-34
5. Fahr MJ, James LP, Beck JR, James CA. Digital radiography in the diagnosis of Toddlers fracture. South
Med J 2003 96 (3): 234-9
6. Huttenlocher A, Newman TB. Evaluation ofthe erythrocyte sedimentation rate in children presenting with
limp,fever or abdominalpain. Clin Ped (Phila) 1997, 36 (6): 339-44.
7. Fernndez M, Carrol CL, Baker CJ. Discitis and vertebral osteomielitis in children: an 18 year review.
Pediatrics 2000; 105 (6): 1299-304.
8. Toby EB, Koman LA, Betchold RE. Magnetic resonance imaging ofpediatric hip disease. J Ped Orthop
1985, 5 (6): 665-71
9. Harel L, Konreich L, Ashkenazi S, Rachmel A, Karmazyn B, Amir J. Meyer displasia in the differential
diagnosis ofhip disease in young children. Arch Pediatr Adolesc Med 1999. 153 (9): 942-5
10. Causaey AL, Smith ER, Donaldson JJ, Kending RJ, Fischer LC. Missed slipped capital femoral epiphysis:
illustrative cases and review. J Emerg Med 1995, 13 (2): 175-89
11. Dreghorn CR, Knight D, Mainds CC, Blockey NJ. Slipped upper femoral epiphysis: a review of 12 years
ofexperience in Glasgow (1972-1983). J Pediatr Orthop 1987, 7(3): 283-7
12. National Guideline Clearinghouse. Ultrasonographic examinations: indications and preparation of the
patient. EMB guidelines. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 2007. Disponible en
http://www.guideline.gov Acceso 20 dic 2007
13. Viani RM, Bromberg K, Bradley JS. Obturator internus muscle abscess in children: report ofseven cases
and review. Clin Infect Dis 1999, 28(1): 117-22.
200
Captulo 28 COJERA
201
Definicin
Trastorno
203
204
2. Cifosis
1.Cifosis postural
Una cifosis torcica flexible, no dolorosa, de aspecto redondeado, suave, gradual y uniforme en la explo
racin fsica, que se corrige voluntariamente con la hiperextensin de la columna, tanto en bipedestacin como
en decbito prono, siendo las radiografas (si se realizan) en esta posicin normales, conduce al diagnstico de
cifosis postural.
2. Cifosis torcica rgida, estructural
En la inspeccin visual produce una deformidad angular intensa, que no se corrige voluntariamente con la
hiperextensin y que en la radiografa presenta un ngulo de cifosis > de 40-45 ( ngulo que forman en el plano
lateral las lneas trazadas a lo largo de las vrtebras lmite superior e inferior de la curva ciftica).
2.1.Cifosis idioptica de Scheuermann. Si adems es de causa desconocida, presentndose general
mente en un nio entre 13 y 15 aos, que tiene dolor de espalda y en ocasiones con antecedentes familia
res, sospecharemos que se trata de la cifosis idioptica de Scheuermann. En las radiografas de estos
nios se objetiva un acuamiento anterior vertebral > de 5 al menos en 3 vrtebras, y a veces los ndu
los de Schmrl.
2.2. Cifosis congnita. Si en las radiografas se observan anomalas del desarrollo vertebral9
205
206
207
208
Definicin
En
este captulo se incluirn deformaciones por torsin o por angulacin de los miembros inferiores, que se manifies
tan con alteracin en la posicin de los pies en relacin con el eje de progresin de la marcha y osteocondritis, o
defectos de formacin en algunos huesos, de etiologa incierta, aunque parecen relacionados con un problema vascular.
Preguntas clave
Qu edad tiene el nio?, Haca donde desva el pie?, Cmo se sienta?, Le duele?
Exploracin dirigida1
La exploracin ir principalmente encaminada a encontrar posibles puntos dolorosos, alteraciones en la
movilidad de las articulaciones y aparicin de otros sntomas o signos como cojera, asimetras posturales. Es
adecuado conocer el perfil de torsin, que consta de las siguientes referencias:
1. ngulo de progresin de la marcha. Formado por la direccin en la que el nio camina y el eje mayor
del pie. Valores negativos son aquellos en los que el pie se dirige hacia dentro, y los positivos cuando va hacia
fuera. El valor normal es de + 10, pero se considera normal entre 3 y +20.
2. Rotacin de la cadera. Se mide con el nio en decbito prono, los muslos juntos y las rodillas en fle
xin. Cuando se rota la pierna hacia fuera se produce la rotacin interna de la cadera, mientras que si se rota
hacia dentro, se produce la rotacin externa de la cadera. A partir del ao de vida ambas rotaciones deben ser
simtricas y de 45 aproximadamente de valor.
3. ngulo pie-muslo. En la misma posicin que en la rotacin de la cadera se relaciona el eje mayor del pie
(que divide por la mitad al taln y pasa entre el 2 y el 3er dedo). Vara segn la edad, alcanzndose el valor
adulto hacia la mitad de la infancia (lmites normales entre 5 y +30)
4. Forma delpie
209
210
211
2428.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Intoeing. Disponible en http://orthoinfo.aaos.org/ Acceso 4 de
diciembre de 2007.
3. Electronic Textbook Orthopaedics. Genu Varum in Children: Diagnosis and Treatment. Disponible en
diciembre de 2007.
5. Garca A, Martn F, Carnero M, Gmez E. Flexible flat feet in children. A real problem? Pediatrics 1999; 103:
e84.
212
Metatarso adducto
Epfisis
Escafoides
Hueso
capital
afectado
del
tarsal
fmur
Freiberg
2 Metatarsiano
Rodilla
213
Definicin
TCE
es toda lesin traumtica que afecta a las estructuras craneales o intracraneales ( es decir, cerebro, ner
vios craneales, meninges y otras estructuras). Las lesiones pueden clasificarse de acuerdo a si existe pene
tracin del crneo o no (es decir penetrante y no penetrante).
Se define como conmocin cerebral a un estado de alteracin del estado mental (lo ms frecuente es la con
fusin y la prdida de memoria) provocado por un TCE, que puede acompaarse o no de prdida transitoria de
la conciencia.
El estado de conciencia se evala mediante la escala de coma de Glasgow (tabla I), En los nios menores
de 3 aos, se aplica la escala de coma infantil, en la que se modifican en parte las respuestas verbales. Segn
la suma de esta puntuacin se obtiene la escala de gravedad de los TCE:
- TCE leve, si la puntuacin es de 14 a 15. Se puede asociar con vmitos, cefalea, letargo o convulsiones.
- TCE moderado, si la puntuacin es de 9 a 13.
- TCE grave, si la puntuacin es de 3 a 8.
Preguntas clave
En qu circunstancias se produjo la lesin? edad del nio? existi o no prdida de la conciencia y si la
hubo durante cunto tiempo? presenta sntomas o signos tales como amnesia, vmitos, cefalea, disminucin
de la conciencia o convulsiones ?
215
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219
Localiza el dolor
Nula
Orientado y conversa
Conversacin confusa
Nula
Abertura de ojos
Espontnea
A la orden verbal
Ante el dolor
Nula
220
Imagen
del SNC
TCE LEVE
Menores de 1 ao:
-Asintomtico, exploracin neurolgica normal, sin hematomas
en cuero cabelludo
-Asintomtico, exploracin neurolgica normal y con hematoma
No
en cuero cabelludo
Rx
-Fractura de crneo
-Sintomtico y/o anomalas neurolgicas
TC
TC
Mayores de 1 ao.
-Asintomticos y con exploracin neurolgica normal
No
TC
TC
TC
_______________________________________________________________________
SNC= sistema nervioso central. TC = tomografa computarizada craneal. Rx= radiografa
de crneo.
221
222
223223
Definicin
Lesiones
Preguntas clave
Cmo, cundo y con qu se produjo la lesin? Estado inmunitario? Se present algn sntoma asocia
do al trauma? Antecedentes de queloides y/o cicatrices hipertrficas?.
Exploracin dirigida
Las heridas que trataremos en los centros de primaria son las que afectan a estructuras cutneas y subcu
tneas.
Antes de explorar la herida debemos valorar el estado neurolgico y vascular por si fuese preciso derivar
a un centro hospitalario. Una vez descartadas estas lesiones, exploraremos la extensin, profundidad y grave
dad de la lesin as como determinar la presencia o no de hemorragia y/o agentes contaminantes: restos de
tela, arena, astillas...
En quemaduras, los criterios de derivacin son1:
Quemaduras de segundo grado (2a y 2b) y de tercer grado (3), que ocupan ms del 10% de la superficie
corporal.
Quemaduras de segundo grado (2a y 2b) y de tercer grado (3), que afecten la cara, manos, pies, genitales,
perineo o articulaciones principales.
Quemaduras de tercer grado (3) que abarcan ms del 5% del rea de superficie corporal.
Quemaduras elctricas, incluso lesiones ocasionadas por rayos.
Quemaduras qumicas con riesgo grave de trastorno funcional o esttico.
225
226
3. Mordeduras
Debemos interrogar sobre cmo sucedi la mordedura para determinar si fue o no provocada, con el fin
de prever el riesgo de enfermedad rbica. Tambin preguntaremos sobre antecedentes personales por si exis
tieran trastornos inmunes.
Registraremos el tipo y localizacin de las heridas, as como si existen signos de infeccin. (Tabla II)
Lavaremos la herida con suero salino en cantidad abundante mediante irrigacin y no utilizaremos antisp
tico ni soluciones yodadas porque pueden producir mayor grado de irritacin de los tejidos8. Las heridas pun
tiformes deben irrigarse con un catter introducido a lo largo de todo su trayecto. Si se presenta tejido necr
tico lo desbridaremos.
Si la herida tiene signos de infeccin o sin han transcurrido ms de 24 horas desde que se produjo, debe
dejarse abierta y no suturarla. Y si se ha producido en una extremidad hay que mantenerla en alto para dismi
nuir la inflamacin favoreciendo un adecuado drenaje del edema. Las heridas en cuello y cara deben suturar
se lo antes posible para evitar cicatrices antiestticas.
Ante el elevado riesgo de infeccin que presentan las heridas punzantes, se recomienda instaurar tratamien
to antibitico con amoxicilina.-clavulnico: 40 mg/kg/da por 5 das.
4. Quemaduras
La medicin de la extensin de la quemadura debe hacerse segn la Escala de Lund-Browder (Tabla III),
sobre todo en pediatra.
En nios mayores tambin puede utilizarse la regla de los 9: (Tabla IV)
Las quemaduras de primer grado son muy dolorosas y debe aplicarse agua fra (nunca hielo), que dismi
nuya el dolor, el calor y la inflamacin. Tambin se debe aplicar una crema hidratante. Cicatrizan solas9.
Las quemaduras de segundo grado presentan flictenas o ampollas con plasma procedente de la extra
vasacin. Si son pequeas y estn ntegras podemos conservarlas; impide que se siga extravasando plasma
y protege frente a infecciones. Si estn rotas, debemos retirar completamente la piel par evitar la infeccin,
pues el plasma hace de caldo de cultivo. Si la flictena es muy grande debemos valorar si el contenido
plasmtico ejerce demasiada presin, produciendo isquemia de los tejidos subyacentes. En este caso tam
bin debe ser retirada la piel aunque est ntegra.
El manejo clnico, a partir de aqu, es igual que en las heridas abrasivas, teniendo especial cuidado en evi
tar la infeccin. Podemos aplicar pomadas antibiticas como la sulfadiazina argntica al 1%10
227
228
propensa
Herida no propensa
< de 3 dosis
S
Toxoide Inmunogl Toxoide
S
S
3 + dosis
No*
Desconocida o
Inmunogl
No
No
No
No**
229
Cabeza
19 17 13 10
Cuello
Tronco anterior
13 13 13 13
13
Tronco posterior
13 13 13 13
13
Cada glteo
2,5
Genitales
Cada brazo
Cada antebrazo
Cada mano
2,5
Cadamuslo
9,5
Cada pierna
Cada pie
5,5 6
7
3,5
-Cabeza
9%
- Trax anterior
9%
-Trax posterior
9%
-Abdomen anterior
9%
-Abdomen posterior
9%
- Miembro superior:
9%
9%
- Regin genital
1%
230
Definiciones
Contusin: Golpe que no causa herida exterior.
Distensin (desgarro o rotura muscular): Estiramiento excesivo de alguna parte de la musculatura produ
ciendo dolor e inflamacin en dicha zona3.
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235
236
Lesin
Dolor/Inflamacin/Impotencia
funcional
Estabilidad
Gravedad
Elongacin
Leve.
poco dolorosa.
Tumefaccin pequea. Movilidad Estable
Leve
II
Rotura parcial
Moderado. msTumefaccin
Movilidad
dolorosa.
Moderado
III
Rotura completa
grave.
Vivo. Gran tumefaccin. Incapacidad Gran
inestabilidad
237
moderada. Leve
inestabilidad
Grave
En rodilla se solicitar una Rx, slo si existe alguno de los siguientes hallazgos:
o Edad igual o mayor a 55 aos
o Dolor aislado en rtula (no existe dolor en otras partes)
o Dolor en la cabeza del peron
o Imposibilidad para flexionar la rodilla 90
o Imposibilidad para soportar peso inmediatamente tras la lesin o poder
caminar 4 pasos seguidos en el cuarto de urgencias
En tobillo se solicitar una Rx, slo si existe dolor en la zona maleolar y uno de
los siguientes hallazgos:
o Dolor seo en el borde posterior (ltimos 6 cm del peron) o en la punta
del maleolo externo
o Dolor seo en el borde posterior (ltimos 6 cm de la tibia) o en la punta
del maleolo interno
o Imposibilidad para soportar peso inmediatamente tras la lesin o poder
caminar 4 pasos seguidos en el cuarto de urgencias
En pie se solicitar una Rx, slo si existe dolor en el mediopie y uno de los
siguientes hallazgos:
o Dolor a la presin en la cola del V metatarsiano
o Dolor a la presin en escafoides tarsiano (navicular)
o Imposibilidad de soportar peso inmediatamente tras la lesin o poder
caminar 4 pasos seguidos en el cuarto de urgencias
238
239
SIN TRAUMA
DIRECTO PREVIO
PERIARTICULAR:
R FRACTURA POR AVULSIN
R ARTRITIS
APOFISITIS
TENDINITIS
EXTRAARTICULAR:
R FRACTURA
CONTUSINLEVE
PATOLGICA
ARTICULAR (nio):
R FRACTURA EPIFISARIA I-II
R SUBLUXACIN
BAJA ENERGA
ARTICULAR (adolescente fisis cerradas):
R ESGUINCE I-II
CON TRAUMA
DIRECTO PREVIO
EXTRAARTICULAR:
R CONTUSIN MODERADA
R CONTUSIN GRAVE
ALTA ENERGA
ARTICULAR (nio):
R FRACTURA EPIFISARIA III-V
ARTICULAR (adolescente fisis cerradas):
R ESGUINCE III
R LUXACIN
R FRACTURA
240
Definicin
Cualquier accin, omisin trato negligente, no accidental, que prive al nio de sus derechos y su bienes
tar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico y social, cuyos autores pueden ser las
personas, las instituciones, o la propia sociedad 1.
Preguntas clave
Cundo debemos sospechar un maltrato fsico? Existen lesiones tpicas de maltrato fsico? Debemos
pensar en un maltrato psicolgico? Hay signos especficos de abuso sexual? Hay sntomas sugerentes de
carencia afectiva?.
Aproximacin inicial
Tipos de maltrato infantil
Pueden distinguirse cuatro tipos de maltrato infantil:
1. Maltrato fsico
Cualquier acto intencional producido por parte de los padres cuidadores, que cause pudiera haber cau
sado dao fsico a un nio, le site en grave riesgo de padecerlo.
1.1. Lesiones sugerentes de maltrato fsico
- Heridas marcas que reproduzcan la forma de un objeto (hebilla, cinturn, mano...)
-Quemaduras de bordes ntidos, en zonas de castigo (orejas, glteos, mejilla...), en guante calcetn (sim
tricas) con la forma del objeto causal como una plancha un cigarrillo.
-Hemorragias retinianas, fracturas costales posteriores, hematoma duodenal intramural y fracturas diafisa
rias espiroideas y metafisarias en asa de cubeta o en esquina ( por mecanismo de torsin y estiramiento)
1.2. Situaciones en las que se debe sospechar maltrato fsico 2
- Retraso en consultar con los servicios sanitarios (demanda diferida)
- Explicacin discordante con los hallazgos fsicos
- Hematomas u otras lesiones en distinto momento evolutivo o que reproduzcan marcas de objetos
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15:19
Pgina 5
Definicin
Enfermedad inflamatoria crnica reversible de la va area. Como resultado de la inflamacin, la va area
es hiperreactiva y se estrecha fcilmente frente a una amplia serie de estmulos. Es la enfermedad crnica ms
frecuente de la infancia y adolescencia. En Espaa las cifras de prevalencia de asma actual son entre 2,7-14,6%
y la prevalencia de asma acumulada oscila entre 4,6 y 20,4 %1,2 .
El diagnstico de asma se basa en los sntomas, exploracin y estudio de la funcin pulmonar.
Preguntas clave
El diagnstico clnico de asma se hace ante sntomas como dificultad respiratoria, sibilancias y tos.
Las siguientes preguntas nos pueden orientar 3Ha tenido o tiene ataques recurrentes de sibilancias?Tiene
tos por la noche?Tiene sibilancias o tos despus del ejercicio?Tiene sibilancias, opresin torcica o tos des
pus de estar expuesto a algunos alergenos?Tiene el paciente catarros que se le bajan al pecho o que le duran
ms de 10 das?Mejoran los sntomas con medicacin apropiada para el asma?
Exploracin dirigida
Debido a la variabilidad de los sntomas la exploracin puede ser normal. El hallazgo fsico ms frecuen
te es la auscultacin de sibilancias. Sin embargo estas pueden estar ausentes en un ataque agudo de asma.
Signos de dificultad respiratoria son: retraccin costal, polipnea, hiperinsuflacin torcica, uso de msculos
accesorios, taquicardia, dificultad al hablar y cianosis.
Aproximacin diagnstica inicial
El diagnstico de asma viene dado por la obstruccin respiratoria y la reversibilidad con el tratamiento.
Hay que tener en cuenta que el nico sntoma de asma puede ser la tos, bien con catarros que duran muchos
das, tos nocturna o tos de esfuerzo.
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15:19
Pgina 6
PATRON OBSTRUCTIVO
RESTRICTIVO
248
PATRON
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Pgina 7
La medicin del Flujo Espiratorio Mximo se realiza con los medidores de flujo que se pueden utilizar de
forma ambulatoria y en el domicilio del paciente. La tcnica es similar a la de la realizacin de la espirome
tra, haciendo tres espiraciones forzadas tras una inspiracin profunda, y registrando la mejor de las tres. Hay
unas tablas con los valores de referencia expresados en percentiles, aunque lo mejor es tener la mejor marca
personal como referencia
Al paciente se le instruye a realizar una medicin por la maana al levantarse (sin medicacin) y por la
noche al acostarse despus de tomar la medicacin. Una variabilidad mayor del 20% es diagnstico de asma.
Un descenso del FEM por debajo del 80% indica la necesidad de iniciar tratamiento con broncodilatadores.
Se puede instruir en el cuaderno de registro como zona verde por encima del 80%, zona amarilla entre el 50
80% en el que ha de recibir tratamiento, y zona roja por debajo del 60% que debe acudir a urgencias.
Manejo inicial 3
En el tratamiento del paciente asmtico hay que tener en cuanta los siguientes aspectos:
1. Educacin del paciente
2. Valoracin del grado de asma segn la clnica y las pruebas funcionales.
3. Prevencin actuando sobre los factores de riesgo.
4. Establecer planes de medicacin a largo plazo
5. Establecer planes individuales para tratar las crisis
6. Seguimiento.
1. Educacin
El aprendizaje de autocuidados por parte del paciente mediante los cuales sepa que hacer ante cada situa
cin, ha demostrado que reduce la morbilidad en adultos (Evidencia A) y en nios (Evidencia B)5. El pacien
te aprende a valorar la gravedad de la crisis, mediante la valoracin de la clnica y de los registros de los medi
dores de flujo. Aprende que medicacin tiene que utilizar de forma continuada y cual cuando la necesita. Estas
instrucciones deben de darse por escrito.
La educacin va tambin orientada a establecer medidas de control ambiental, a comprobar que utiliza ade
cuadamente las diferentes medicaciones, a establecer pautas de actuacin en el asma tras realizar un ejercicio,
a manejar las situaciones que se pueden presentar en el colegio. Es necesario reforzar estos conocimientos en
visitas sucesivas, e ir resolviendo dudas. La educacin en grupos ha demostrado ser de utilidad.
Los profesionales de atencin primaria deben ser los educadores principales del paciente asmtico as
como los responsables de su cuidado integral.
Algunos servicios de salud proporcionan materiales que debera tener un paciente asmtico como son:
Medidor de flujo
Cuaderno de registro de las mediciones de flujo en donde puede constar un registro de los sntomas y de
las medicaciones utilizadas.
Hoja de instrucciones del manejo de la medicacin inhalada
Normas para evitar factores desencadenantes.
En cada visita hay que comprobar los registros realizados, los sntomas y las medicaciones, para as esta
blecer el plan de manejo adecuado.
2. Valoracin del grado de asma basndose en la clnica y las pruebas funcionales
En los nios mayores de 5 aos, el asma se clasifica en cuatro escalones que tienen en cuenta la intensidad
y frecuencia de los sntomas y las mediciones del FEM. En los menores de 5 aos la clasificacin est basada
en la clnica. El tratamiento debe ajustarse al nivel de asma del paciente (Tabla II)
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Pgina 8
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Pgina 9
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Pgina 10
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Pgina 11
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Pgina 12
254
Patrn restrictivo
FVC
Normal
disminuido
o Disminuido
FEV1
Disminuido
Normal o disminuido
FVC
FEV1/
Disminuido
Normal o aumentado
Cualquier situacin
Escaln
Leve
persistente
2
Escaln 3
persistente
Moderada
Escaln 4
Grave
persistente
Sntomas
Menos
vez
breves
Exacerbaciones
a la semana
de una la
<>1actividad
semana
pueden
Exacerbaciones
1vezvez
al alterar
da
ay la
el sueo
afectan
Exacerbaciones
Diarios
actividad
y el
la Continuos
Actividad fsica
limitada
Agudizaciones
frecuentes
sueo
nocturnos
Sntomas
nocturnos
Sntomas
veces
al mes 2 veces
nocturnos
Sntomas
al mes> 2 Sntomas
nocturnos > 1 Frecuentes
mejor
mejor
mejor
FEV
Variabilidad
FEV
FEV 20-30%
Variabilidad
FEV
Variabilidad
FEV1
1<
FEM
20
801%
personal
o%
o FEM
del entre
FEM
180%
personal.
o o FEV1
FEM
del 30
60% 80%
1personal
oFEM
o FEM
del
> FEV 1 oFEM
60% del valor
terico
Variabilidad del
FEM> 30%
255
Mtodo recomendado
Mtodo alternativo
Menor de 4 aos
Aerochamber,
Nebuhaler
con
Babyhaler
mascarilla,
Nebuchamber,
Prochamber.
4-6 aos
Volumatic,
Nebuhaler,
Mascarilla
infantil
Aerochamber
Si
Universal
Aeroscopic 7
Si
Universal
Nebuhaler7
No
(acoplar
mascarilla
Nebuchamber
para
Si aerosoles)
Cromoasma,
Butoasma.,
Olfex,
Pulmicort
Babyhaler 7
Volumatic
No
Si
(acoplar Beclotide,
Becloforte,
Pulmictan,
Serevent, Atrovent.
mascarilla Artsana)
Prochamber *
aparte.
neonatal,
lactante y preescolar
7 Cmaras financiadas por la Seguridad Social
256
Presentacin
Equivalencia
Salbutamol
(MDI)
Inhalador
mcg
1 puff=
Dosis
100 1-2inh/4-6h
En la crisis 2-4 puff. Repetir esta
dosis cada 20 minutos hasta 3 veces
si es preciso.
0,5%
Solucin
nebulizacin
1cc= 5 mg
en 3 ml de suero
fisiolgico. Flujo de 6 a 8 l/min.
Una dosis cada 20 minutos. Tres
tandas.
Terbutalina
Solucin
nebulizacin
1cc=
34 gotas
10 mg= 1 gota/kg/dosis (0,02 cc/kg/dosis.
Mx 1cc)
Turbuhaler
de Inhalador
1puff= 20 mcg
Ipratropio.
Mximo
tres tandas
nebulizacin
Solucin
mcg/ml)
(500
(250 250 mcg en 3 cc de
0.025%
y 0,5%
mcg/ml)
suero
cada
fisiolgico
20
minutos.
257257
Polvo seco
(accuhaler)
inhalacin
Inhalador
presurizado
para 150inh
mcg/
inhmcg
= 25
En nios mayores de
4 aos.
1-2 inh
mcg/12 h.
Formoterol
para
Aerosol yinhalacin
(aerolizer)
cpsulas 1 cpsula
inh = 12=mcg
12 mcg
de
25
Nios mayores de 6
aos
12 mcg/12 h . No
pasar de 24 mcg/da
Turbuhaler
1 inh = 4,5mcg y 9
mcg
Inhalador
Turbuhaler
Suspensin
nebulizacin
para 1 Inh=
mcg
inh=
ml = 400
200
250
500
50 mcg
Las
dosis
varan
segn la edad
Entre 200 y 800
mcg/ da, en dos
dosis
Fluticasona
Beclometasona
Dipropianato
Inhalador
Accuhaler
Aerosol
mcg
mcg
mcg
1 inh
inh=
Inh =50
Inh=
250
250
500
100
mcg
puede
Se
administrar a partir
de 1 ao.
Las
dosis
segn la edad
258
varan
15:19
Pgina 13
DOSIS
BAJAS
Dipropionato
Beclometasona
100-200 mcg
Budesonida
100-200 mcg
100-200 mcg
DOSIS
ALTAS
MEDIAS
>200-400 mcg
>200-400
Fluticasona
mcg
>200-500
mcg
>400 mcg
>500 mcg
Prednisolona
dosis
la
Deflazacort
maana
Zarfilukast
259259
15:19
Pgina 14
Escaln 2
Escaln 3
Agonistas beta-2 a demanda
demanda
uno
Seleccionar
de fondo*
Tratamiento
Corticoide
inhalado
dosis bajaa
Escaln 4
uno
Seleccionar
Aadir uno o
ms
prolongada
bajas
dosis
Corticoide
beta-2
accin
de a+
inhalado
Corticoide
dosis
alta
+media
beta-2
a o
Antileucotrieno Corticoide
inhalado a
260
Aadir uno
o ambos
Corticoide
oral (dosis
baja)
prolongado
Antileucotrieno Tratamiento
anti-IgE
dosis media o
alta
Corticoide a
Teofilina de
dosis baja +
liberacin
antileucotrieno sostenida
Corticoide a
dosis baja ms
teofilina de
liberacin
sostenida
* Utilizar preferentemente las medicaciones en negrita
Escaln 5
15:19
Pgina 15
Buena respuesta
Episodio leve
Si FEM >80%
Respuesta a los agonistas 2
Continuar con agonistas 2 cada 34 horas durante 24-48 horas.
Respuesta incompleta
Episodio moderado
Si FEM 60-80%
-Aadir glucocorticoides orales
-Continuar con agonistas 2
-Aadir anticolinergicos
-Consultar con el mdico
Mala respuesta
Episodio grave
Si FEM < 60%
-Aadir glucocorticoides
orales
-Repetir agonistas
inmediatamente
-Aadir anticolinrgicos
-Traslado inmediato a
urgencias
Ir al servicio de urgencias
261261
15:19
Pgina 16
Definicin
a diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia
como resultado de un defecto en la secrecin o accin de la insulina.
Preguntas Clave
Ha perdido peso? bebe mucho lquido? come mucho? est irritable? orina mucho?
Exploracin Dirigida
La exploracin dirigida ir encaminada a detectar signos de deshidratacin, respiracin acidtica
(Kussmaul), fetor cetonmico, decaimiento, nivel de conciencia y valoracin de dolor abdominal.
Aproximacin diagnstica inicial
1. Formas de presentacin1
1.1. Sntomas clsicos (70 %)
Los sntomas ms frecuentes son: poliuria (en ocasiones con nicturia y enuresis secundaria), polidipsia y
prdida de peso de reciente aparicin (generalmente menor de 1 mes). La polifagia suele faltar en los nios
debido a la anorexia inducida por la cetosis. Otros sntomas frecuentes son astenia, debilidad y alteraciones en
el comportamiento, pudindose tambin encontrar prurito vaginal secundario a candidiasis en nias mayores o
trastornos transitorios de visin.
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Definicin
La
HAM es el aumento del tamao de las amgdalas palatinas y la HAD el aumento de las amgdalas farn
geas o de Luschka o adenoides o vegetaciones adenoideas, secundario en general a sucesivas infecciones.
Ambos tejidos junto con las amgdalas linguales y cordones laterales de la faringe forman el anillo linftico de
Waldeyer (folculos linfoides cubiertos de mucosa respiratoria). La HAD es mxima entre 4-6 aos. No hay
relacin entre tamao de amgdalas y adenoides5.
Preguntas clave
Qu molestias causan?, Produce obstruccin respiratoria y/o digestiva o dificultad respiratoria noctur
na?, Desde cuando?, Cuntos episodios de amigdalitis ha tenido en los ltimos aos?.
Exploracin dirigida
Visualizar el tamao y aspecto de las amgdalas palatinas. La existencia de cseo dentro de las criptas
no es un signo fiable para el diagnstico de HAM o amigdalitis crnica1. Las adenoides no son asequibles
a la exploracin, pero son indicativos de HAD la rinorrea purulenta, obstruccin nasal, exudado en pared
posterior de faringe, facies adenoidea con/sin maloclusin dentaria y la voz gangosa. Palpar si hayadeno
patas cervicales.
La otoscopia nos objetivar si coexiste otitis media con efusin u otitis serosa.
No existen datos de laboratorio tiles.
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Preguntas clave
Exploracin dirigida
La exploracin debe realizarse en un entorno adecuado (silencio, iluminacin, temperatura) y con el
paciente tranquilo. Una exploracin bsica debe incluir inspeccin, auscultacin y palpacin de los pulsos
femorales. Cuando en la exploracin bsica se encuentra un soplo u otro hallazgo aparentemente anormal, o
hay algn sntoma que pueda ser cardiolgico, se procede a realizar una exploracin sistematizada completa,
que consta de los siguientes pasos1.
1. Inspeccin
Se valoran las dismorfias somticas groseras (mltiples cromosomopatas sndromes malformativos, idio
pticos o por teratgenos, se asocian a cardiopatas congnitas), estado general, nutricin, respiracin (frecuen
cia, tiraje), edemas, ingurgitacin venosa yugular, deformidades torcicas (pecho excavado, protusin precor
dial, escoliosis) y color de piel y mucosas. La sensibilidad de la cianosis como signo de hipoxemia es limita
da2. Por tanto, se aconseja realizar pulsioximetra como parte del estudio inicial de todo nio con soplo cardia
co, o al menos de aquellos en los que el resto de la exploracin no permita excluir el diagnstico de cardiopa
ta cianosante. La pulsioximetra no es un buen mtodo de cribado de cardiopatas congnitas porque no es
suficientemente sensible3.
2. Palpacin
2.1 Pulsos arteriales
Se valora la frecuencia cardiaca, ritmo, intensidad de la onda de pulso y comparacin del braquial (o radial
en nios mayores) con el femoral. El pulso femoral puede parecer dbil en lactantes normales con pulso glo
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Definicin
Descenso
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Captulo 39 ANEMIA
Deben buscarse signos de malnutricin protico-calrica, de hecho en algunos trabajos se ha demostrado
que un 30 % de los nios menores de 3 aos con dficit de hierro tenan un peso por debajo del percentil 10.
Del mismo modo, los problemas nutricionales pueden expresar una anemia por dficit de cobre, hipovitamino
sis C o dficit de vitaminas del grupo B 3,4.
La existencia de ictericia y esplenomegalia es frecuente en las anemias hemolticas graves 5.
Aproximacin diagnstica inicial
Las principales causas de anemia estn reflejadas en la tabla II.
Una vez constatada la existencia de anemia deberemos diferenciar el tipo. Una primera catalogacin se
puede hacer en base al volumen corpuscular medio (VCM), agrupndolas en:
1. Microctica (VCM <80)
1.1. Anemiaferropnica
La causa ms frecuente de anemia infantil en nuestro medio es la anemia ferropnica. La deficiencia en hierro es
un trastorno sistmico que puede originar incluso antes de aparecer la anemia diversos signos y sntomas: astenia y
descenso en la capacidad de ejercicio, alteraciones gastrointestinales (estomatitis aguda, glositis, cambios funcionales
en el intestino delgado), coiloniquia y uas cncavas, alopecia, prurito, alteraciones linguales, alteraciones neurolgi
cas e incluso hipertensin intracraneal benigna. La pica (consumo de productos no comestibles: cal, tierra, etc.) y/o
pagofagia (chupar hielo) son tambin manifestaciones de la anemia ferropnica.
Un aspecto importante en pediatra lo constituye las repercusiones que el dficit de hierro puede tener en
las distintas funciones orgnicas. Desde hace aos se tiene conocimiento de que el dficit de hierro se asocia
con alteraciones de la conducta y del desarrollo psicomotor 6. Estos trastornos se pueden expresar en forma de
irritabilidad, falta de inters, disminucin de la capacidad de concentracin del aprendizaje y menor rendimien
to en la pruebas psicomtricas.
La carencia del hierro en los nios es especialmente frecuente entre los 6 y 24 meses incidiendo con un perio
do crtico del crecimiento y desarrollo por lo que este dficit es especialmente grave en este momento de la vida
ya que puede producir perturbaciones irreversibles. No es fcil precisar cul es el grado de ferropenia capaz de
producir alteraciones en la conducta y en el desarrollo psicomotor. Por otra parte es preocupante constatar que,
segn estudios. la administracin de hierro mejora la situacin psicomotriz de algunos nios pero no la de otros.
Conviene subrayar la necesidad de llevar a cabo una correcta profilaxis de la ferropenia en el lactante y en el nio
pequeo a fin de evitar retrasos cognitivos y del aprendizaje en pocas posteriores de la vida 7,8,9.
En resumen, en nios menores de 2 aos, la poca disponibilidad del hierro de la dieta, la baja absorcin en
relacin con las infecciones, los grandes requerimientos de los primeros aos de vida y las dietas inadecuadas
(exceso de lcteos) favorecen la deficiencia de hierro. Por el contrario, en los nios mayores de 2 aos, otros fac
tores etiolgicos, distintos de los anteriores, adquieren importancia, as que el tratamiento con hierro debe iniciar
se despus de investigar la existencia de prdidas hemorrgicas - lo ms frecuente a nivel digestivo-.
1.1.1. Pruebas complementarias
La secuencia de cambios en la anemia ferropnica es 7:
Disminucin de los niveles de ferritina srica por debajo de 10 ng/ml.
Disminucin del hierro srico ( < 30 g/ml ), aumento de la capacidad total de combinacin del hierro (
> 350 g/dl ) y descenso del porcentaje de saturacin de la transferrina por debajo del 15%.
Disminuye la sntesis de la Hb producindose un aumento de precursores del heme (protoporfirinas eritro
citarias libres - PEL).
Anemia con hipocroma y microcitosis progresivas.
Debemos diferenciar la anemia ferropnica de otras anemias microcticas e hipocromas:
288
Captulo 39 ANEMIA
1.2. Intoxicacin porplomo
Existe un punteado basfilo en los hemates, se observan aumentos muy marcados del plomo en sangre y
de las coproporfirinas en orina. Suele asociarse trombocitosis a veces muy intensa (600.000-1.000.000).
1.3. Talasemia minor
Se caracteriza por una anemia microctica e hipocroma con cifras de hemoglobina 2-3 g/ dl por debajo de los
valores normales. Datos diferenciales (ver tabla III):
La amplitud de distribucin de los hemates (ADE o IDH) es normal. Este parmetro del hemograma es
una descripcin estadstica de la heterogeneidad del tamao de los hemates. Su valor es normal en los rasgos
talasmicos.< 14, mientras que est aumentado en el dficit de hierro.
El ndice de Mentzer (VCM/n de eritrocitos en millones). En la talasemia minor es < 13 mientras que en
la ferropenia es > 13.
El diagnstico definitivo lo establece la elevacin caracterstica de las cifras de Hb fetal (2-6 % en el 50 %
de los casos) y de Hb A2 (3,4 - 7 % en el 90% de los casos).
1.4. Deficiencia de cobre
Cursa con una anemia hipocroma secundaria a trastornos en el transporte del hierro.
1.5. Malnutricin proteico calrica
Se produce anemia por dficit de eritropoyetina y las deficiencias asociadas de folato y hierro principalmente.
1.6. Hipovitaminosis C
El escorbuto cursa con una anemia hipocroma secundaria a la alteracin en la absorcin del hierro.
1.7. Hipovitaminosis del grupo B
Se han descrito anemias hipoplsicas sensibles a la piridoxina y a la riboflavina y una anemia megalobls
tica sensible a la tiamina.
2. Normoctica (VCM:80-96)
De difcil interpretacin ya que pueden corresponder a fases iniciales de anemias mico o macrocticas o
bien reflejar un fallo medular, sangrado o hemlisis
2.1. Enfermedad crnica infecciosa o inflamatoria
La anemia que aparece en el curso de una enfermedad crnica infecciosa o inflamatoria es, despus de la
ferropenia, la causa ms frecuente de anemia. Aparece tras uno o dos meses de persistencia del proceso crni
co y su grado tiene relacin con la intensidad de la inflamacin o infeccin de base. Se caracteriza por ser nor
moctica-normocrmica. Es muy tpico el IDH normal, lo que permite diferenciarla de la ferropnica.
3. Macroctica (VCM >96)
Las anemias megaloblsticas son un grupo de enfermedades en las que las clulas de la sangre y la mdu
la sea presentan unas anomalas morfolgicas caractersticas debido a una alteracin de la sntesis de ADN.
Se debe, en la mayora de los casos, a una deficiencia de cido flico (AF) ya sea por dietas insuficientes,
aumento de las demandas, problemas absortivos o frmacos antagonistas como anticonvulsivantes, metotrexa
289
Captulo 39 ANEMIA
te o trimetroprim, o de vitamina B12 (tambin se llama cobalamina: C) tpica de los vegetarianos estrictos,
nios con importantes resecciones intestinales o casos familiares de anemia perniciosa por falta de factor
intrnseco que permite la absorcin de esta vitamina.
La alteracin de la sntesis de ADN provoca eritropoyesis ineficaz y hemlisis perifrica ya que aparecen
macro-ovalocitos o megaloblastos que son atrapados fcilmente por las clulas del sistema mononuclear fagoc
tico. Clnicamente se manifiestan como un sndrome anmico de aparicin lenta y progresiva, acompaado de
trastornos de las mucosas (glositis atrfica, estomatitis angular, queilitis, lengua depapilada, a veces diarrea.). En
deficiencias graves de B12: manifestaciones neurolgicas (neuropata progresiva con afectacin de los nervios
sensitivos perifricos y los cordones posteriores de la mdula espinal y mielosis funicular o degeneracin combi
nada de los cordones espinales) y manifestaciones psiquitricas (depresin, prdida de la funcin intelectual y
trastornos de la conducta). Los casos leves cursan solamente con parestesias e hiporreflexia.
3.1. Pruebas complementarias
- Leucopenia y plaquetopenia: cuando el paciente presenta ya anemia importante por afectacin de todas
las lneas celulares.
- Anomalas morfolgicas de los hemates:
El principal dato morfolgico es la macrocitosis (VCM > 2 DS de la media > 100 fl en nios mayores y
adultos) con hipercroma - la sntesis de hemoglobina no est afectada.
Macroovalocitos con anisocitosis y poiquilocitosis.
Presencia de restos nucleares (cuerpos de Howell-Jolly y anillos de Cabot) y punteado basfilo.
- Signos de hemlisis intramedular: afecta a ms del 90% de los precursores eritrocitarios ocasionando una
disminucin de la cifra absoluta de reticulocitos, aumento de la bilirrubina, disminucin de la haptoglobina y
aumento de la LDH.
- Hipersegmentacin del ncleo de los neutrfilos (pleocariocitos): es un signo precoz.
4. Anemias hemolticas
Por ltimo existe un grupo de enzimopatas eritrocitarias que pueden cursar con cuadros hemolticos o sin
ellos (como la metahemoglobinemia). Son datos de hemlisis: palidez, ictericia y, en mayor o menor grado,
esplenomegalia. La fiebre, nauseas, vmitos y el dolor abdominal harn sospechar una crisis hemoltica aguda.
La hemlisis se pone de manifiesto por una anemia con hiperbilirrubinemia - no conjugada -, descenso de la
haptoglobina plasmtica, hemoglobinuria con orinas color pardo oscuro y reticulocitos elevados.
Las crisis hemolticas agudas en nuestro medio son caractersticas del dficit de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD) y aparecen en respuesta al estrs oxidativo de ciertas agresiones como infecciones, fiebre, frmacos o consu
mo de habas verdes (favismo). Este dficit enzimtico es ms frecuente en varones de raza negra aunque hay variantes
mediterrneas de la enfermedad. En la etapa neonatal puede producir ictericia neonatal grave, muchas veces sin hem
lisis. El diagnstico de laboratorio finaliza con la comprobacin de los cuerpos de Heinz (precipitados de Hb desna
turalizada que aparece dentro del hemate en forma de grnulos redondeados) y la cuantificacin del enzima, nunca
inmediatamente despus de una crisis de hemlisis, ya que predominan los reticulocitos y en ellos la cantidad de enzi
ma es normal.
La anemia hemoltica crnica aparece en formas graves de dficit de G6PD o en defectos de la piruvato
quinasa que se transmiten de forma autosmica recesiva. Junto a la anemia puede encontrarse colelitiasis en
un 10 % de enfermos.
Manejo inicial 8,9,10,11.
1. Anemia aguda con ictericia, esplenomegalia, nauseas, vmitos y coluria
Iniciar hidratacin inmediata (sueroterapia) y analgesia. Si es importante, remitir a centro hospitalario. Es
preferible evitar las crisis siempre que sea posible mediante el manejo de los factores precipitantes (consumo
290
Captulo 39 ANEMIA
de habas, vuelos a gran altura, situaciones hipxicas, exposicin a frmacos, etc). Durante la recuperacin
aportar suplementos de cido flico.
2. Anemia aguda con palidez
Determinar tensin arterial y tomar frecuencia cardaca y pulsos. Si pulso dbil, hipotensin y taquicardia:
conseguir acceso venoso e iniciar expansores de volumen (suero fisiolgico: 20 ml/kg a pasar en 1 hora).
Remitir al hospital para seguir perfusin de lquidos y valorar transfusin de concentrado de hemates. Despus
se iniciar ferroterapia en la fase de recuperacin.
Si el sangrado no es muy importante puede bastar con ferroterapia.
3. Anemia crnica con palidez, sin ictericia ni esplenomegalia
Pedir hemograma con ferritina y hierro srico.
3.1. Si existe descenso de ferritina y/o ferropenia y/o anemia con hipocroma y microcitosis: Sales de hie
rro por va oral (sulfato, gluconato) a 3-6 mg/kg/da de hierro elemental, fraccionada en tres dosis. Se consi
gue una mejor absorcin si se administra entre comidas. No se ha demostrado la convenienncia de asociar nin
gn suplemento vitamnico. La intolerancia al hierro es muy rara pero de producirse podemos recurrir al hie
rro parenteral. El hierro-dextrano es una forma de hierro parenteral eficaz y razonablemente segura que puede
usarse en estas situaciones. Siempre se debe comprobar la tolerancia (existe riesgo de reaccin alrgica) con
una prueba de dosificacin previa (0,5 ml).
3.2. Si existe macrocitosis con hipercroma: realizar estudio de dficit de cido flico y vitamina B12.
Tratamiento segn se expone ms abajo.
4. Hallazgo casual de anemia hipocroma-microctica sin clnica
Solicitar sideremia, ferritinemia y ADE. Si todos son normales y ADE <14, investigar patrn similar en
otros miembros de la familia y pedir estudio de Hb anormales para diagnosticar talasemia minor 12. En caso
de Hierro o ferritina bajos: tratar con hierro y repetir estudio ya que un talasmico tambin puede sufrir even
tualmente ferropenia.
5. Anemia en enfermedad crnica
En la hematimetra aparece anemia normoctica-normocrmica con ADE normal, reticulocitos normales o
disminuidos . El hierro suele estar bajo pero le caracteriza una ferritina normal o alta y una transferrina nor
mal. Si adems aparece VSG o PCR alta, ya tenemos el diagnstico completo.
Si la anemia es importante y de larga evolucin requerir transfusiones o eritropoyetina recombinante
humana si la Hb <7 gr/dl. En ocasiones puede hacer falta aadir hierro para recuperar la ferropenia o para
mejorar el efecto de la eritropoyetina.
6. Anemia crnica con ictericia y/o esplenomegalia
Necesita suplementos de cido flico de por vida. Remitir a servicio de hematologa para conocer el defecto enzi
mtico subyacente. En algunos casos, y siempre en formas graves, puede estar indicada la esplenectoma.
7. Anemia crnica con afectacin de mucosas y sntomas neurolgicos +/- manifestaciones psiquitricas
Realizar hemograma para confirmar macrocitosis, aumento de reticulocitos, aumento de bilirrubina y de
LDH. Si dficit de vitamina B12 por RIA y sntomas neurolgicos:
291
Captulo 39 ANEMIA
Tratamiento: Cianocobalamina o hidroxicobalamina IM:
1mg/da 1 semana
1mg /2 veces por semana - 2 semana.
1 mg/semana durante un mes.
Despus una dosis mensual de 250-1.000 g. ( toda la vida o hasta la curacin de la enfermedad ).
8. Anemia crnica con glositis, antecedentes de dieta vegetariana estricta, prematuros de muy bajo peso,
trastorno absortivo o frmacos antagonistas del cido flico
Realizar hemograma para confirmar macrocitosis, aumento de reticulocitos y bioqumica para comprobar
aumento de bilirrubina y LDH.
Si dficit de cido flico por RIA y no hay dficit de vitamina B12: cido flico VO: 1 mg/da hasta la
recuperacin hematolgica y mientras persista la causa desencadenante ( al menos 2-3 meses) 13. Existen pre
parados parenterales que deben usarse, principalmente, en los enfermos tratados con antifolatos y en las defi
ciencias agudas.
Si se acompaa de dficit de vitamina B12: administrar cido flico y vitamina B12 segn las pautas expli
cadas anteriormente.
9. Situaciones de aumento de necesidades y riesgo de ferropenia
Se recomiendan suplementos de hierro en las siguientes situaciones y a las siguientes dosis:
Recin nacido a trmino: 1mg./Kg./da (mximo 15 mg) hasta los 3 aos. Utilizar frmulas enriquecidas
con hierro. Cuando la dieta se hace ms variada, aportar carnes, pescados No empezar ms tarde del 4 mes.
Recin nacido pretrmino: 2 mg./Kg./da (mximo 15 mg.) No empezar ms tarde del 2 mes siempre que
sea mayor de 2 Kg.
En los nios de muy bajo peso al nacimiento ( <1,500 gr): con riesgo de prdida de sangre se deben admi
nistrar 3-4 mg/kg/da sin superar los 15 mg.
Entre 4 10 aos: menos de 10 mg./da.
Mayores de 11 aos, durante la adolescencia: 18 mg./da.
Seguimiento y precauciones
En todas las anemias conviene realizar un control clnico en las primeras semanas de tratamiento para com
probar si existe intolerancia digestiva el preparado oral, para de ese modo reducir la dosis; y un control anal
tico a los 3 meses para comprobar la recuperacin. En el caso de la anemia ferropnica se continuar el trata
miento hasta 2 meses despus de haberse restablecido los niveles normales. Si persiste la anemia, estudiar san
grado, sobre todo a nivel intestinal, investigar el cumplimiento del tratamiento y si persiste la causa de la ane
mia o la falta de asimilacin por va oral.
Antes de iniciar tratamiento con hierro debe advertirse de la presencia de heces negras y de la posibilidad
de tincin transitoria de los dientes que mejorar con cepillado sistemtico tras las tomas.
En las anemias hemolticas crnicas conviene hacer controles peridicos de hemoglobina para decidir la
necesidad de transfusiones de hemates.
El tratamiento con dosis altas de cido flico en una anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 no
diagnosticada puede empeorar los sntomas neurolgicos incluso a pesar de haber mejora hematolgica, por
tanto conviene cerciorarse de que no existe un dficit concomitante de vitamina B12 y cido flico.
Educacin nutricional: a fin de hacer la profilaxis de la ferropenia se deben tener en cuenta los siguientes
principios:
Fomentar la lactancia materna, al menos en los primeros 6 meses de vida. Si no es posible se utilizarn
leches enriquecidas con hierro.
Se debe evitar el consumo de leche entera de vaca en el primer ao de vida.
292
Captulo 39 ANEMIA
Al introducir el beikost se usarn cereales enriquecidos con hierro, alimentos ricos en hierro tipo hem y
que favorezcan su absorcin. Evitar alimentos que inhiben la absorcin del hierro como t, filatos, oxalatos,
fosfatos, soja, yema de huevo...
Mejorar las condiciones sanitarias tratando de disminuir la frecuencia de las infecciones y parasitosis intes
tinales.
Medicina basada en la evidencia
Todas las sales ferrosas empleadas para el tratamiento de la anemia ferropnica (sulfato, gluconato o fuma
rato ferroso) son toleradas igual 14 (evidencia A). En cambio los preparados de hierro de liberacin controlada
causan menos nauseas y dolor abdominal que el sulfato ferroso (evidencia A) aunque las tasas de discontinui
dad de tratamiento a los 2 meses fueron similares 14. Por tanto el sulfato ferroso contina siendo el tratamien
to de primera lnea en la anemia ferropnica dada su tolerancia general, efectividad y bajo precio.
Se ha sugerido que la falta de hierro en nios pequeos afecta su desarrollo fsico e intelectual y, por lo
tanto, los nios anmicos deben tratarse por este motivo. Una revisin Cochrane no encuentra pruebas conclu
yentes de que el hierro administrado por va oral o inyectado d lugar a una mejora en el desarrollo de nios
entre los seis y 11 das de comenzado el tratamiento. De los dos estudios que trataron a nios durante dos meses
o ms, uno describi notables beneficios para el desarrollo, mientras que el otro no. Esto deja a los revisores
sin la seguridad de que el tratamiento con hierro sea beneficioso para el desarrollo en los nios con deficien
cia de hierro y anmicos. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales con un seguimiento a largo
plazo para llegar a conclusiones definitivas15.
Bibliografa
1. Delgado, A. La pediatra a travs de la historia clnica. 1999;10: 1-21.
2. Ayala R, Grande C, Martnez J. Anemias megaloblsticas. Medicine 1996;7 (28): 1181-88.
4.
3. Ballabriga, A.; Carracosa, A. Nutricin en la infancia y adolescencia. Barcelona: Ediciones Ergon, S.A.;
5. 1999.
Olivares, JL: anemia nutricional en la infancia. Nutricin en Pediatra. M. Bueno et al. Ed. Ergn S.A. 1999
6. Gilsanz F. Anemias hemolticas por alteraciones enzimticas del hemate. Medicine 1996; 7 (28): 1213-1216.
Oski FA. Iron deficiency in infancy and childhood. N Engl J Med 1993; 329: 190 193.
7. Caballo N, Garca P, Valdemoro MV, et al. Prevalencia de anemia en nios y adolescentes de Madrid. An Esp
Pediatr 1993; 33: 212 222.
8. Segel GB, Hirsh MG, Feig SA. Managing Anemia in Pediatric Office Practice: Part 1. Pediatr Rev. 2002
Mar;23(3):75-84.
9. Segel GB, Hirsh MG, Feig SA. Managing Anemia in a Pediatric Office Practice: Part 2. Pediatr Rev. 2002
Apr;23(4):111-122.
10. Baynes RD, Cook JD, et al. Current issues in iron deficiency. Current opinion in Hematology 1996; 3: 145 149.
11. Prez Thoden Van Velzen M.; Durn Iglesias C.; Sastre Urgells A. Anemias. En: M.A. Zafra, C. Calvo,,
M.L. Garca, F. Baquero, N. Arribas, J. Jimnez, M. Bueno. Manual de diagnstico y teraputica en pedia
tra. Madrid: Ed. Publires; 1996. p. 539-546.
12. Muoz A. Clasificacin y diagnstico de las anemias durante la infancia. Alteraciones de la produccin eri
trocitaria. En: Luis Madero Lpez y Arturo Muoz Villa. Hematologa y oncologa pediatricas. Barcelona:
Ediciones Ergon, S.A. ;1997. p. 53 66
13. Ayala R, Grande C. Farmacologa y utilizacin clnica de la vitamina B12.Medicine 1996, 7 (33):1467-71.
14. McDiarmid T;Johnson ED. Are any oral iron formulations better tolerated than ferrous sulfate? J Fam Pract
2002;51(6):576
15. Martins S, Logan S, Gilbert R. Tratamiento con hierro para mejorar el desarrollo psicomotor y la funcin
cognitiva en nios menores de tres aos con anemia ferropnica (Revisin Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.upda
te-software.com
293
Captulo 39 ANEMIA
Hb(gr/dl)
Hto(%)
VCM(fl)
HCM(pg)
CHCM
Reticulocitos
(gr/dl)
1-3 d
19,5
58 (45-72)
(14,5-23,4)
98-118
31-37
30-36
30-60
55 (43-67)
88-126
28-40
28-38
5-20
50 (42-66)
86-119
28-40
28-38
5-20
43 (31-55)
85-123
28-40
28-38
5-10
11,5
35 (28-42)
(9,0-14,0)
77-118
26-34
29-37
35 (29-41)
74-108
26-34
29-37
2-15
36 (33-39)
74-108
25-35
30-36
2-20
37 (34-40)
75-87
24-30
31-37
4-20
13,5
40 (35-44)
(11,5-15,5)
77-95
25-33
31-37
78-102
78-102
25-35
31-37
4-20
78-98
78-98
25-35
31-37
4-20
17,5
7d
(14-22)
16,5
14 d
(13-20)
14,0
1m
(10-18)
2m
11,5
3-6 m
(9,5-13,5)
12,0
0,5-2 a
(10,5-13,5)
12,5
2-6 a
(11,5-13,5)
6-12 a
12-18 aos
14,0
mujer
(12,0-16,0)
14,5
hombre
(13,0-16,0)
294
Captulo 39 ANEMIA
eliptocitosis,
3.1. Dficit
cobre.
3.2. Disminucin
sea:
N Anemias eritrocitarias puras: Congnita y adquirida.
N Depresin idioptica, fracaso medular y aplasia con o sin anomalas
congnitas.
3.3.Inadecuada
295
Captulo 39 ANEMIA
7DODVHPLD
)HUURSHQLD
FUQLFD
(QIHUPHGDG
$QHPLD
6LGHUREOVWLFD
Sideremia
Normal
aumentada
Normal
disminuida
o Normal
Disminuida
aumentada
ADE/IDH
Normal
Ferritina
Normal
aumentada
Aumentado
Disminuido
Disminuida
Normal
Normal
o
Aumentada
aumentada
296
Definicin
Es
un sndrome cognitivo conductual heterogneo, diagnosticado habitualmente en la niez (los sntomas deben
haber estado presentes antes de los 7 aos), caracterizado por dficit de atencin asociado o no con hiperactivi
dad e impulsividad, que se manifiesta en al menos dos mbitos de la vida y que perdura a lo largo del tiempo.
Preguntas clave
Presenta sntomas de hiperactividad o dficit de atencin? Desde cundo? En cuntos mbitos de la vida?
Dnde hay que derivarle? Es seguro el metilfenidato?
Exploracin dirigida
En el TDAH existe un trastorno en el desarrollo cerebral del sistema neurotransmisor frontobasal que pro
voca un dficit de noradrenalina o de sus precursores dopa o dopamina. Existen alteraciones en el cerebro de
los nios con TDAH que afectan los ganglios basales, el vrmix cerebeloso y el crtex prefrontal, pudiendo
estas zonas estar disminuidas de tamao y ser asimtricas.
La corteza frontal es el rea del cerebro que acta como director de orquesta, lleva a cabo las funciones
ejecutivas: organiza, evala, y modula; si est afectada, el nio tendr problemas de organizacin, planifica
cin y finalizacin de tareas. Los nios y adultos con TDAH son incapaces de concentrarse, tienen la mente
desenfocada para muchas tareas importantes de la vida cotidiana, lo que les produce un deterioro persistente
de las funciones cognitivas. Se distraen excesivamente y son deficitarios en la capacidad de organizarse, moti
297
298
299
300
301
A (2) Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos
durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de
desarrollo:
tems de hiperactividad, a menudo:
1. Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
2. Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
3. Corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede
limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
4. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
5. Est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
6. Habla en exceso.
tems de impulsividad, a menudo:
7. Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
8. Tiene dificultades para guardar turno.
9. Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos).
302
Definicin
El
Preguntas clave
Tiene el paciente sntomas o signos sugerentes de enfermedad tuberculosa? (Tabla I)
Ha estado en contacto con enfermos tuberculosos bacilferos o con personas con Mantoux positivo?
Pertenece a algn otro grupo de riesgo?1. (Tabla II)
Exploracin dirigida
La prueba de la tuberculina o Mantoux se utiliza como parte del estudio de la tuberculosis. Los agentes que
causan esta enfermedad son Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum.
La tuberculosis en el nio se desarrolla en 3 etapas:
1. Exposicin: El nio ha tenido contacto reciente con un adulto que presenta una tuberculosis pulmonar con
tagiosa. En esta fase el Mantoux es negativo, la radiografa torcica es normal y el nio no tiene ningn sntoma.
2. Infeccin: Viene marcada por la positividad del Mantoux pero no hay sntomas y la radiografa da resulta
dos normales o slo muestra lesiones fibrosas o calcificaciones del parnquima pulmonar o ganglios linfticos.
3. Enfermedad: Aparecen manifestaciones clnicas y radiolgicas cuya intensidad depende de las reacciones
inflamatorias del husped. En los lactantes, la infeccin no tratada se manifiesta clnicamente en un 40-50% de los
casos y en un perodo de 1 a 2 aos, mientras que en nios mayores el riesgo disminuye a un 10%2.
La infeccin latente subclnica se pone en evidencia por la prueba cutnea de la tuberculina. La tuberculina
es un extracto obtenido de un cultivo de M. tuberculosis. Existen varios tipos de tuberculina, en Espaa se utiliza
el derivado proteico purificado PPD RT, es la recomendada por la OMS y la ms empleada en el mundo3. Se ha de
conservar en lugar fresco y protegida de la luz, se carga en la jeringuilla en el momento de la administracin para
evitar alteraciones del resultado.
303
304
305
306
307
Dosis diaria
(mg/kg)
Dosis 2 veces
por semana
Dosis
mxima
Etambutol
Isoniacida
15-25
10-15
50
20-30
Pirazinamida
Rifampicina
Estreptomicina
20-40
10-20
20-40
50
10-20
20-40
2,5 gr
300 mg/da
900 mg/toma
2 veces/semana
2 gr
600 mg
1 gr
308
Preguntas clave
Edad? antecedentes personales o familiares de riesgo?, cul es su entorno familiar escolar y social?
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311
312
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314
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316
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321
322
323
Definiciones
- Frmula adaptada o preparado de inicio: preparado apto para cubrir las necesidades del lactante duran
te los primeros 4-6 meses de vida en lugar de la leche materna, generalmente obtenida a travs de la modifi
cacin de leche de vaca para asemejarla a la materna
- Frmula adaptada de continuacin: aquella preparada para la alimentacin del lactante a partir delos 4
6 meses, formando parte de un sistema de alimentacin mixto. Por tanto no es vlida como alimento nico ni
debe administrase antes del cuarto mes de vida.
-Alimentacin complementaria o beikost: todos aquellos alimentos distintos de la leche materna o fr
mula, ya sean lquidos, semilquidos o slidos.
Aproximacin inicial
El primer ao de vida es el periodo de crecimiento y desarrollo ms rpido en la vida del nio, y por tanto
las demandas nutricionales son mayores. El lactante multiplica por tres su peso de recin nacido e incrementa
un 50% su talla. Paralelamente se produce una maduracin rpida de los distintos rganos y sistemas. El cere
bro va a multiplicar por tres su tamao, y alcanza el 90% del tamao adulto a los dos aos. Estudios recientes
han demostrado que las modificaciones en la dieta durante el periodo sensible de crecimiento en esta etapa
temprana de la vida pueden tener consecuencias metablicas importantes a largo plazo. En la ltima dcada se
han ido acumulando pruebas de que los beneficios del amamantamiento se hacen patentes incluso muchos aos
despus de haberse producido el destete.1-3 Durante muchos siglos la leche materna ha sido el nico alimento
posible en la poca de lactante y la que por tanto ofreca la posibilidad de supervivencia y crecimiento normal.
Sin embargo el avance de la industria lctea, la agresividad comercial de determinada marcas, la insercin labo
325
326
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328
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330
331
332
333
334
4-6 meses
6-12 meses
12-18 meses
335
Preguntas clave
Tiene al da el calendario vacunal? Est incluido en algn grupo de riesgo o convive con alguien que s lo
est? Ha presentado alguna reaccin vacunal previa importante? Tiene alergia a algn componente vacu
nal o al huevo (gripe y fiebre amarilla)? Padece alguna enfermedad importante intercurrente o recibe un tra
tamiento inmunosupresor?
Aproximacin inicial
1. Tipos de vacunas
A nuestro entender la clasificacin ms til de las vacunas (tabla I) es la que las separa entre vacunas vivas o
atenuadas, que en su mayor parte contienen virus modificados para evitar su patogenicidad, pero conservando su capa
337
338
339
340
341
talizacin de 1 de cada 1.000 nios menores de 6 aos. La primoinfeccin confiere inmunidad parcial para
sucesivas reinfecciones, que suelen ser ms leves. Actualmente se dispone de dos vacunas autorizadas para su
empleo en nios con edad no superior a los 6 meses, exentas de efectos secundarios importantes y sin la rela
cin con la invaginacin intestinal que se atribuy a una vacuna ms antigua, que se administran por va oral
con intervalo mnimo de 1 mes: Rotarix, cepa humana atenuada monovalente que precisa 2 dosis, con efica
cia del 61-72 % para episodios de gravedad leve-moderada y del 74 - 85 % para graves; y RotaTeq, recom
binante humana-bovina pentavalente, que necesita 3 dosis para la vacunacin completa y presenta una eficacia
del 72 - 75 % para episodios leves-moderados y del 98 - 100 % para los graves.
8.1. Vacuna frente al papilomavirus humano (VPH)
La importancia de este virus radica en su relacin con el 99 % de los cnceres de crvix. Existen varios geno
tipos, que se clasifican como de alto o bajo grado segn su capacidad oncognica. El 70 % de los tumores provo
cados por los de alto grado corresponden a los tipos 16 y 18, mientras que los genotipos 6 y 11 son responsables
de lesiones histolgicas de bajo grado y de los condilomas acuminados. El 70 % de las personas sexualmente acti
vas experimentar una infeccin por VPH a lo largo de su vida, en la inmensa mayora de los casos, asintomtica
y transitoria, pero el 10 % de las mujeres infectadas por genotipos de alto grado desarrollar un cncer de crvix
en los 20 aos siguientes. En este momento se dispone de dos vacunas con eficacia cercana al 100 % para la pre
vencin de lesiones precancerosas causadas por los serotipos vacunales. Se trata de partculas virales no infectivas
obtenidas por ingeniera gentica, que se administran en 3 dosis por va intramuscular sin efectos secundarios gra
ves descritos hasta la fecha: Cervarix, que incluye los genotipos oncognicos de alto grado 16 y 18; y Gardasil,
que adems de los anteriores aade los serotipos 6 y 11, responsables de los condilomas acuminados. Se recomien
da administrar esta vacuna a una edad previa al inicio de las relaciones sexuales, de tal forma que Cervarix est
indicada en la prevencin del cncer de cuello de tero y Gardasil no slo en la prevencin del cncer de cuello
de tero, sino tambin del cncer de vulva y de los condilomas acuminados. Aunque se prev la introduccin sis
temtica de la vacuna en el calendario infantil antes del inicio de las relaciones sexuales (probablemente a los 11
14 aos), tambin puede recomendarse su administracin a mujeres sexualmente activas por debajo de los 26 aos,
dado que pueden no haber sido infectadas por los tipos vacunales12.
.
Manejo inicial
1. Nio que acude con fiebre a ser vacunado
Si la enfermedad causante es leve, la fiebre no sera una contraindicacin absoluta. Sin embargo, dado que
la vacunacin tampoco es un procedimiento urgente, lo ms prudente sera aplazarla unos das hasta que la fie
bre desapareciera. Si se tratase de un nio del que por su situacin social se tuvieran dudas en cuanto al cum
plimiento del calendario, sera preferible proceder a la vacunacin en ese momento. Si acudiese con una enfer
medad moderada o grave, aun en ausencia de fiebre, debera aplazarse la vacuna.
2. Nio con antecedente de reaccin local o fiebre moderada tras alguna dosis anterior de la vacuna
Proceder a la vacunacin. Podra recomendarse la administracin precoz de algn antipirtico.
3. Nio en tratamiento antibitico
Si el nio tiene buen estado general y la enfermedad que motiv la indicacin del antibitico no es impor
tante (p. ej. en caso de amigdalitis, otitis, etc.) no hay inconveniente para vacunar.
342
343
344
INACTIVADAS
Bacterianas
Tos ferina conjugada
Difteria
Ttanos
Neumococo
polisacrida
Bacterianas
BCG
Tifoidea oral
Clera oral
Vricas
Meningococo conjugada
Clera parenteral
Tifoidea parenteral
sarampin
Varicela
Herpes zster
Vricas
Fiebre amarilla
Gripe
Rotavirus oral
Hepatitis B
Encefalitis centroeuropea
Hepatitis A
Encefalitis japonesa
Papilomavirus
Rabia
345
rubola y
346346
VA
BCG
Intradrmica estricta
DTP, DT y Td
Intramuscular
Fiebre amarilla
Subcutnea
Gripe
Intramuscular
H. influenzae tipo b
Intramuscular
Hepatitis A
Intramuscular
Hepatitis B
Intramuscular
Meningococo
Intramuscular
Neumococo
Intramuscular
Papilomavirus
Intramuscular
Intramuscular/subcutnea
Varicela
Subcutnea
Subcutnea
347347
Interval
o
Ig intramuscular (IGIM)
antitetnica
antihepatitis A
antihepatitis B
antirrbica
antivaricela
antisarampin
3 meses
3 meses
3 meses
5 meses
4 meses
5 meses
6 meses
Ig intravenosa (IGIV)
Polivalente
300-400 mg IgG/kg
8 meses
a dosis alta
1 g IgG/kg
10 meses
2 g IgG/kg
11 meses
anticitomegalovirus
6 meses
antivaricela-zster
100 mg IgG/kg
12 mg a 1 g (dosis total)
6 meses
a dosis estndar
Hiperimune
antihepatitis B
Sangre y hemoderivados
hemates lavados
hemates con adenina-suero salino
concentrado de hemates
sangre completa
plasma o plaquetas
3 meses
5 meses
7 meses
348
6 meses
BCG
2-8
Estable
1-2 aos
Temperatura de almacenamiento en C
20-25
37
>45
Congelacin
Estable
durante
meses
tifoidea
Clera yinactivadas
fiebre
tifoidea
Clera yvivas
fiebre
>2 aos
Estable
Hasta
20%
menos
Inestable
Estable
Inestable; no
congelar
Inestable
Estable
Inestable
Estable
?
A 45 C
Inestable; no
congelar
estable
varios das
Inestable: no
congelar
tras 1
mes
Estable
aos
durante
6 meses
Estable
Estable
Estable
Estable
1 ao
7 das
12 horas
Estable
2
semanas
?
Estable
semanas
1-3
atenuadas
Fiebre amarilla
Estable
>2 aos
Gripe inactivada
Estable1ao
Estable
durante
meses
?
Hepatitis A
2 aos
Estable
Estable
Hepatitis B
>4 aos
Estable
durante
meses
Estable
durante
semanas
Estable
durante
semanas
Estable
durante
semanas
Estable
2 das
Inestable
Estable
Estable
semanas
Pocos
datos
Inestable; no
congelar
Estable3-5aos
Estable1
8 meses
Estable
4
semanas
Estable
varias
semanas
Estable
Rotavirus
Estable>2aos
Estable2aos
Estable
Sarampin paperas y
rubola
2 aos
Estable
Estable
>1 mes
Estable
>1semana
Inestable
Estable
Inestable; no
Polio oral
Estable
1 ao
Polio inactivada
Estable
1-4 aos
Rabia
Tos ferina
18-24
Estable
2
Estable
1
Estable
menos
10%
Toxoidesmonovalentes
difteria
de ttanos y
meses
Estable
semanas
Estable
semana
Estable
cada da
Inestable
>3 aos
meses
durante
semanas
durante
si ms de
55 C
Vacunas conjugadas
(meningococo, Hib,
Estable
Estable
ser
Puede
Inestable
neumococo)
>2 aos
>2 aos
inestable
Vacunas de
neumococo)
(meningococo,
polisacridos
2 aos
Estable
Estable
meses
durante
congelar
o componentes
vacunas
combinadas
de
Inestable; no
congelar
una
Si es
combinada
con aluminio,
no congelar
Estable
Varicela
?
?
1,5 aos
Inestable; no
congelar
Puede
congelarse,
no recongelar
349
2m
4m
6m
12m
15m
18m
2a
3a
4a
6a
10a
11a
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13a
14a
16a
DTPa
Hib
MeC
VPI
TV
TV
DTPa
Var*
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TV
Var*
Td
TV
Td
Var*
Td
TV
2a
3a
4a
6a
10a
11a
12a
13a
14a
16a
DTPa
TV
Var*
Td
DTPa
TV
Var*
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DTPa
MeC
VPI
Hib
HB DTPa
MeC
VPI
Hib DTPaHib
VPI
HB
Andaluca
sep-2006
Aragn
ene-2006
Asturias
ene-2006
HB
HB HB DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
VPI
Hib DTPa
VPI
Hib
HB
MeC
HBDTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
VPI
Hib
HB HBDTPa
MeC
VPI
Hib
-
MeC
TV DTPa
Hib
VPI
TV
DTPa Var*
DTPa
MeC
VPI
Hib
DTPa
MeC
VPI
Hib
HB
ago-2006
Canarias
DTPa
TV
HB HB DTPa
MeC
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Hib DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
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Hib
HB
-
Baleares
abr-2006
DTPa
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HB
DTPa
MeC
VPI
Hib HBDTPa
VPI
Hib
TV
DTPa
TV
DTPaHib
DTPa
Td
DTPa
TV
Var*
Td
VPI
MeC
Cantabria
nov-2006
HB HB DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
VPI
Hib
HB
MeC
TV DTPa
Hib
VPI
RN 1m
2m
4m
6m
HBDTPa
MeC
VPI
Hib DTPaHib
MeC
VPI HBDTPa
VPI
Hib
jun-2007
Castilla
Len
y
Castilla
Mancha
may-2007
- La
HB
12m
15m
18m
TV
DTPaHib
MeC
VPI
HB HB DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
VPI
Hib
HB
TV
DTPa
MeC
VPI
Hib
DTPaHib
MeC
VPI
HB DTPa
VPI
Hib
HB DTPaHib
MeC
VPI
HB
Catalua
may-2006
MeC
TV DTPaHib
VPI
-
DTPa
TV
Ceuta
C.A.de
jul-2007
C. A.2006
Melilla
de
HB
DTPaHib
VPI
HB
MeC DTPa
MeC
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VPI
Hib
HB
HA
TV
HB HB DTPaHib
MeC
VPI DTPaHib
MeC
VPI HBDTPa
VPI
Hib MeC
DTPa
MeC
VPI
Hib
3
HA+HB
Var*
Td
HA
DTPa
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Tdpa
TV
DTPa Var*
Td
2a
3a
4a
DTPaHib
TVHA
TV
VPI
HA
DTPa
VPIMeC
Hib
HB DTPa
VPI
Hib DTPa
VPIMeC
Hib
HB
Valenciana
Comunidad
feb-2006
HB
RN 1m
Extremadura
sep-2006
DTPaHib
MeC
VPI
2m
4m
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12m
15m
18m
Var*
Td
6a
10a
11a
12a
13a
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16a
Var*
Td
HB HB DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
MeC
VPI
Hib DTPaHib
VPI
HB
MeC
TV DTPa
VPI
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Galicia
nov-2006
DTPa
TV
HB-
DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
MeC
VPI
Hib DTPa
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HB
Hib
-TV
DTPa
Hib
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-
-TV
DTPa--Var*-Td-
DTPa
MeC
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VPI
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HB
DTPaHib
MeC
Nc7
VPI HBDTPa
Nc7
VPI
Hib
Madrid
nov-2006
MeC
Var
TV
HB
DTPa
MeC
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Hib
HB DTPa
MeC
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Hib
HB
DTPa
Nc7
VPI
Hib
Navarra
feb-2006
DTPaHib
VPI
-
DTPaHib
MeC
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MeC
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HB
Var*
Td
DTPa
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TV
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Var*---Td
HB
MeC
TV DTPa
VPI
Hib
Murcia
feb-2006
DTPa
TV
-
HB
MeC
TV DTPaHib
VPI
DTPaVPI
DTPa
VPI
Hib
TV
DTPaHib
MeC
VPI
HB DTPaHib
MeC
VPI
HB
La ene-2006
Rioja
HB
MeC
TV DTPaHib
VPI
DTPa
HibVPI
DTPaHib
MeC
VPI
HB DTPaHib
MeC
VPI
HB
TV
DTPa
Td
Var*2
HB
DTPaHib
VPI
PasVasco
mar-2006
BCG
DTPa
VPI
Hib MeC
TV
RN 1m
2m
4m
6m
12m
15m
18m
2a
TV
3a
4a
DTPa Var*
6a
10a
Td
11a
12a
13a
14a
16a
BCG.- tuberculosis. DTPa.- difteria, ttanos y tos ferina acelular. HA.- hepatitis A. HB.- hepatitis B. Hib.- Haemophilus
influenzae tipo b. MeC.- meningococo C. Nc7.-. neumococo conjugada 7 valente. Td.- ttanos y difteria de adulto. Tdpa.
ttanos y difteria y tos ferina acelular de adulto. TV.- sarampin, rubola y parotiditis. Var.- varicela. VPI.- polio inyectable
inactivada.
350
Comentarios al Calendario
1 Se pueden emplear dos pautas de vacunacin: a) con inicio al nacimiento y continuacin a los 2 y 6 meses de edad; b) con ini
cio a los 2 meses y continuacin a los 4 y 6 meses. Los hijos de madres HBsAg positivo deben recibir una dosis de vacuna junto con
0,5 ml de gammaglobulina antihepatitis B en sitios anatmicos diferentes y dentro de las primeras 12 h de vida. La segunda dosis se
administrar al mes de vida y la tercera, a los 6 meses. En los casos de desconocimiento del HBsAg de la madre, deber administrar
se la vacuna al nacimiento e investigarlo de manera que en caso de ser positivo pueda administrarse la gammaglobulina antihepatitis
B en la primera semana de vida.
2 Pauta 0-2-6 meses de vacuna contra la hepatitis B.
3 Pauta 2-4-6 meses de vacuna contra la hepatitis B.
4 Vacunacin a los 11-12 aos pertenecientes a cohortes no vacunados en el primer ao de vida. Se emplear la pauta 0-1-6 meses.
5 Difteria, ttanos y pertussis acelular en todas las dosis. Administrar la quinta dosis a los 6 aos.
6 Vacunacin a los 13-16 aos con vacuna difteria, ttanos y pertussis de adultos (baja carga antignica) (Tdpa); administrar una
dosis cada 10 aos en la edad adulta.
7 Polio inactivada en todas las dosis. Son suficientes 4 dosis.
8 Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b.
9 Vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis C.
10 Sarampin, rubola y parotiditis: triple vrica (TV). La segunda dosis se administrar a los 3-4 aos.
11 Varicela: se recomienda la vacunacin universal de nios sanos con una primera dosis a la edad de 12-15 meses, y una segun
da dosis a los 3-4 aos. A partir de esa edad, vacunacin de nios y adolescentes susceptibles.
12 Vacuna antineumoccica conjugada 7-valente: pauta 2-4-6 meses con una dosis de recuerdo en el segundo ao de vida.
13 Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) tres dosis a nias entre 11-16 aos, con pauta 0-2-6 meses si se emplea
el preparado tetravalente o en pauta 0-1- 6 meses si se utiliza el preparado bivalente.
14Vacuna de rotavirus 2 3 dosis dependiendo del preparado vacunal separadas por 4 semanas de tal forma que la primera dosis
se administre entre las 6 y las 12 semanas, y la pauta se complete antes de las 24-26 semanas.
15 Vacuna frente a rotavirus opcional: "Al tratarse de una vacuna no financiada, en aquellas situaciones en las que el pediatra deba
establecer prioridades, debera optarse, en primer lugar, por la vacuna frente al neumococo y, en segundo lugar, por la vacuna frente a la
varicela, relegando a ltimo trmino la vacuna frente a rotavirus, por tratarse de una enfermedad ms leve para el nio que las anteriores".
16 Vacuna de gripe recomendada a partir de los 6 meses a nios incluidos en las recomendaciones de la AEP, y a nios sin crite
rios de riesgo que sus padres o tutores la soliciten y/o su pediatra considere oportuna su administracin.
17 Vacuna de hepatitis A: recomendadas 2 dosis separadas por 6-12 meses de edad a partir de los 12 meses de edad, a los nios
viajeros o en situacin de especial riesgo. Administrarla a los nios y adolescentes susceptibles cuyos padres o tutores la soliciten y/o
su pediatra considere oportuna su administracin.
Tomado de http://www.vacunasaep.org/profesionales/calendarioaep.htm
351
VACUNAS
meses
2
meses
4
meses
6
Poliomielitis
VPI1
VPI2
VPI3
VPI4a
Difteria-TtanosPertussis
DTPa DTPa
1
2
DTPa
3
DTPa4
Haemophilus-influenzaeb
Hib1
Hib3
Hib4
Hib2
Sarampin
Rubola Parotiditis
meses
12
meses
15
meses
18
aos
3
aos
4
aos
6
aos
10
TV1
DTPa5
o DT
Meningitismeningoccica
MeC1 MeC2(c)
16
aos
Td
TV2(a)
dosis
0; HB3
1-2; 6meses
Hepatitis B
aos
11
aos
13 aos
14
HB3 dosis(b)
MeC3(d)
C
Varicela
VVZ(e)
Nios no vacunados en este rango de edad recibirn la segunda dosis entre los 11-13 aos.
b Nios que no han recibido la primovacunacin en la infancia.
c Se administrarn dos dosis de vacuna MenC entre los 2 y 6 meses de vida, separadas entre s al menos dos
a
meses.
d Se recomienda administrar una dosis de recuerdo a partir de los doce meses de vida.
e Personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunas con anterioridad, siguiendo
indicaciones de la ficha tcnica.
Tomado de http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/docs/c2006.pdf
Tabla IX. Dosis necesarias para considerar que un nio est bien vacunado,
si tiene de 6 a 11 meses de edad
Tipo de
vacuna
N de
dosis
Observaciones
DTPa
Polioa
HB
Pauta 0, 2, 6 meses 0, 1, 6 0, 2, 4
Hib
32
MeC
N7vb
2
32
Se contarn todas las dosis recibidas, ya sean de polio oral o inyectable (VPO VPI)
La vacuna neumoccica conjugada no est actualmente incluida entre las recomendadas por el
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Tomado de http://infodoctor.org/gipi/vacunas.htm#dosis
a.
b.
352352
Tabla X. Dosis necesarias para considerar que un nio est bien vacunado, si
tiene entre 1 a 6 aos de edad
Tipo de
vacuna
de
N
dosis
Observaciones
5
Polioa
HB
Pauta 0, 1, 6 meses 0, 2, 6
DTPa
TV
MeC
Hib
N7vb
En nios de 12 a 23 meses
Varc
a.
Se contarn todas las dosis recibidas, ya sean de polio oral o inyectable (VPO VPI)
b.
La vacuna neumoccica conjugada no est actualmente incluida entre las recomendadas por el
Ministerio de Sanidad y Consumo.
c.
Tabla XI. Dosis necesarias para considerar que un nio est bien vacunado,
si tiene entre 7 y 18 aos de edad
Tipo de
vacuna
N de
dosis
Observaciones
Td
Polioa
HB
TV
MeC
Var
1-2
a. Se contarn todas las dosis recibidas, ya sean de polio oral o inyectable (VPO VPI)
Tomado de http://infodoctor.org/gipi/vacunas.htm#dosis
353
Registro de vacunaciones
Para garantizar un adecuado seguimiento del calendario vacunal y evitar posibles errores, es fundamental
llevar un registro individual escrito de las vacunaciones recibidas y sus fechas de administracin. Este registro
354
355
Definicin
El
357
358
359
360
361
362
Conducta
Edad
Conducta
R.N.
comer,
con
Duerme
llanto
despejar
laal mayora
disconfort
su vadel
earea,
intrusiones.
tiempo;
y responde
puede
18m.
6 sem
deja
visin,
comienza
permanece
Mira
l hacia
retrasada
objetos
la sedestacin.
aechado
sonreir
laencabeza
sobre
su cuando
lnea
cuando
su abdomen,
de
lesehablan,
tira de
y
2 aos
3 meses mano.
Mantiene
sentado,
con
Sonre
susespontneamente,
ojos
ylacoge
cabeza
un objeto
objetos
firme
vocaliza,
enpuestos
mientras
movimiento.
yen
sigue
est
su
3 aos
objeto
vuelve, un
otra,
6 meses los
mantiene
Se juguetes.
sienta
de en
una
con
posicin
mano
apoyo,
aerecta,
y seytransfiere
balbucea
sea
4 aos
gatea,
erecta;
9 meses Se
y
adios
mismo
pap,
sienta
una
conbien,
juega
posicin
la mano,
a tortas-tortitas,
y coge
y alcanza
su
dice
bibern.
mam
pordice
s
5 aos
1ao
363
Definicin
Obstruccin
miento.
Preguntas clave
Presenta signos de riesgo vital (disnea, cianosis, prdida de conciencia)? Hay testigos o casi certeza de
aspiracin de cuerpo extrao, o slo sospecha? El nio estaba comiendo (frutos secos, caramelos, chicles),
jugando (cuentas de collar, piezas pequeas de juguetes), o inflando algn globo? Edad del nio?.
Exploracin dirigida
La exploracin fsica ir encaminada a descubrir signos de obstruccin de la va area: tos, estridor, afona
o disfona, cianosis, retracciones costales, asimetra a la auscultacin (sibilancias localizadas, disminucin o
ausencia del murmullo vesicular) y distrs respiratorio1-4.
Aproximacin diagnstica inicial
Se sospechar una obstruccin de la va area en todo nio con dificultad respiratoria de instauracin brus
ca o en parada cardiorrespiratoria cuando no se produzca la expansin torcica tras realizar insuflaciones. La
edad de mxima incidencia es entre los 9 a 24 meses1.
En ms del 60% de los casos la familia recuerda un episodio previo de atragantamiento seguido de sofo
cacin, ruidos respiratorios o tos sbita y violenta.
Ningn signo ni sntoma clnico ni radiolgico tiene suficiente sensibilidad y especificidad diagnstica
sobre la cual confiar el diagnstico2-5.
365
366
367
368
ATRAGANTAMIENTO
CONSCIENTE Y TOS INEFICAZ
MIRAR BOCA
(EXTRACCION C. EXTRAO
SI ACCESIBLE)
(<1 ao)
LACTANTE
5 GOLPES
ESPALDA
5 COMPRESIONES
TORCICAS
NIO
(1 ao)
5 COMPRESIONES
ABDOMINALES
(HEIMLICH)
369
AYUDA!
EXAMINAR
BOCA
CUERPO
EXTRAO
ACCESIBLE?
SI
EXTRAER CUERPO EXTRAO
NO
COMPROBAR
RESPIRACION
SI
RESPIRA?
NO
5 INSUFLACIONES DE RESCATE
SI
EXPANDE
TRAX?
SIGNOS
CIRCULACION
Y/O PULSO?
NO
NO
1
15 COMPRESIONES TORCICAS
+
2 VENTILACIONES
RCP
ACTIVAR SISTEMA EMERGENCIAS
(al minuto)
NO
1En
RESPIRA?
370
SI
Definicin
Convulsin
es toda disminucin del nivel de conciencia asociada a cambios en el tono muscular o movimien
tosanormales y puede deberse a mltiples causas. Una crisis epilptica es una crisis cerebral consecutiva a
una descarga neuronal excesiva y sincrnica. Epilepsia es la repeticin de crisis epilpticas.
Preguntas clave
Ha habido prdida de conciencia?, algn factor desencadenante: llanto, traumatismo, intoxicacin?,
tiene fiebre, cefalea o vmitos?
es la primera vez que le ocurre?, algn miembro de la familia ha tenido convulsiones febriles o epilepsia?.
Exploracin dirigida
Determinacin de los signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y del esta
do de conciencia, pupilas, hallazgos focales, debilidad, estigmas de traumatismos, fondo de ojo.
Si fiebre, buscar manifestaciones spticas y signos menngeos
Aproximacin diagnstica inicial
Un 10% de los nios menores de 14 aos presenta algn trastorno paroxstico de aparente origen cerebral,
lo ms frecuente los espasmos del sollozo, convulsiones febriles y epilepsia1. Un 4% de los nios menores de
5 aos presentan convulsiones febriles, siendo en ste grupo la causa ms frecuente de convulsin2-3. Es fun
damental en stos descartar signos de infeccin intracraneal, difcil en nios menores de 12-18 meses, ya que
en ellos es difcil encontrar los signos tpicos de meningitis.
Las convulsiones febriles son por definicin convulsiones asociadas a fiebre, en nios de 6 meses a 5 aos de
edad, sin evidencia de infeccin del SNC ni enfermedad neurolgica asociada, quedando tambin excluidos de sta
definicin las convulsiones en nios que tuvieron una convulsin afebril previa. Hay dos formas: las simples o tpicas
(80%) que son aquellas con una duracin inferior a 15 minutos, nicas en 24 horas, tnicas o clnicas generalizadas
371
Captulo 47 CONVULSION
y no presentan focalizacin alguna, y las complejas (20%), de duracin mayor a 15 minutos, pueden tener manifesta
ciones motoras focales, y recurren varias veces en un perodo de 24 horas. La mayora de las convulsiones se presen
tan entre los 6 meses y 3 aos, con un pico de incidencia entre los 18 y 24 meses4. Las causas de fiebre que ms se
asocian a convulsin febril son las infecciones de las vas respiratorias superiores, el exantema sbito, y la OMA.
Los espasmos del sollozo son tambin frecuentes en la infancia5. Comienzan en la lactancia (6-18 meses)
y desaparecen en la edad escolar (4-6 aos), y su anamnesis es estereotpica. La crisis siempre comienza tras
dolor o enojo, sucedidos por llanto ( a veces breve), apnea(habitualmente con boca abierta y expresin de sufri
miento), cianosis o palidez (si hay bradicardia), que puede seguirse de prdida de conciencia y un breve con
vulsin tnica o clnica; puede haber somnolencia posterior, sobre todo si se prolonga.
En el sncope hay tambin prdida transitoria de la conciencia y del tono muscular. La forma ms frecuen
te es el sncope neurocardaco o vasovagal5, que se presenta en nios mayores de 6-7 aos y adolescentes. Suele
haber un factor desencadenante: ansiedad, dolor, posicin de pie tiempo prolongado, ambiente hacinado, y hay
unos sntomas presincopales (palidez, mareo, sudacin), tras lo cual puede haber prdida de conciencia pro
gresiva, que no dura generalmente ms de un minuto, durante la cual existe bradicardia e hipotensin. En el
sncope la cada es ms lenta que en la epilepsia, de manera que raramente se golpean, y en la epilepsia no hay
bradicardia. El tpico estado mental de alerta tras el episodio sincopal tambin lo distingue de la convulsin.
Muchas causas de sncope son familiares y es importante preguntar sobre antecedentes familiares de sn
cope, enfermedad cardaca y sordera. Hay que sospechar sncope de causa cardaca si se asocia a ejercicio, en
nios menores de 6-7 aos, si presenta palpitaciones, ms brusca la prdida de conciencia que en el vasovagal,
y cuando la causa es un QT largo, puede desencadenarse por un ruido o susto5,6.
Si se trata de una primera convulsin afebril, y descartado un fenmeno paroxstico no epilptico, descartaremos
enfermedad neurolgica aguda, causas metablicas (hipoglucemia) y electrolticas como causas posibles de convulsin.
Si la situacin clnica no requiere atencin urgente se derivar a consulta de neuropediatra, y si es un nio
con crisis epilpticas previas segn su situacin se derivar a consulta o a ingreso.
Manejo inicial
1. Espasmo del sollozo
Si la historia es tpica se debe tranquilizar a los padres hacindoles saber que el espasmo del sollozo es
benigno y desaparecer. No requiere tratamiento anticonvulsivo salvo raras excepciones que presentan convul
siones prolongadas. El mejor tratamiento es mantener al nio en posicin horizontal y esperar. Aunque no haya
ferropenia el tratamiento con hierro parece ser eficaz7.
Si la historia no es perfectamente tpica hay que sospechar epilepsia (hacer EEG), o sncope cardaco (deri
var cardiologa).
2. Sncope
En todo sncope sin explicacin est indicado realizar un ECG. Si por la anamnesis y la observacin del
paciente durante el mismo el sncope es tpico de mecanismo vasopresor, no requiere estudio salvo que sean
muy recurrentes. Recomendar que se recuesten antes de perder la conciencia, tomar abundantes lquidos, y evi
tar estmulos que desencadenen el sncope puede ser necesario.
Hay que sospechar sncope cardaco y por ello remitir al cardilogo todos los sncopes en menores de 7 aos, en
relacin al ejercicio, con dolor precordial previo al sncope, soplos patolgicas, o que cursen con palpitaciones6.
3.Convulsiones febriles
3.1. Si el nio llega con crisis
Valoracin de los signos vitales. Va area permeable, ventilacin y perfusin adecuadas. Administrar ox
geno. Diazepam rectal, a dosis de 0.5-0.9 mg, con mximo de 10 mg., de eleccin en forma de microenemas,
372
Captulo 47 CONVULSION
o la solucin parenteral. No los supositorios. Si no cede, administrar diazepan i.v. a dosis de 0.3 mg/Kg, mxi
mo 10 mg.
Si la crisis no cede en 15 minutos a pesar de diazepam es criterio de derivacin al hospital.
Otros criterios de derivacin a centro hospitalario urgente son: crisis atpicas, sospecha de enfermedad de
base importante (en los menores de 18 meses los signos de meningitis pueden ser muy sutiles y en ellos puede
estar indicada la puncin lumbar, la AAP la recomienda en todo nio menor de 12 meses con fiebre y convul
sin), y en nios que viven lejos y no se puede llevar un seguimiento fiable.
3.2. Si el nio llega en estado postcrtico
No administrar diazepam antes de haberlo explorado para que no interfiera con la valoracin neurolgica.
Es necesario un perodo de observacin para asegurarse que evoluciona favorablemente, y si esto es as, inves
tigar la causa de la fiebre y poner tratamiento del proceso subyacente.
4. Convulsiones afebriles
Ante una primera convulsin afebril, descartar fenmeno paroxstico no epilptico, identificar enfermedad
neurolgica aguda, causas metablicas o electrolticas. Si se recupera y no necesita tratamiento urgente, deri
var al neuropediatra. Derivar si: sospechamos enfermedad subyacente grave, no se recupera con normalidad,
presuncin de posible repeticin de la crisis, o hay gran ansiedad de los padres.
Si se trata de un paciente epilptico previamente bien controlado con una crisis aislada, valorar al pacien
te y si se recupera con normalidad remitirlo a la consulta de neurologa.
Si se trata de una descompensacin clara (aumento significativo del nmero de crisis en pacientes mal con
trolados), o varias crisis en pacientes bien controlados, se debe remitir para estudio.
Seguimiento y precauciones
Los espasmos del sollozo desaparecen con la edad. El 17% presenta una propensin a sncope cardaco
posterior5.
El pronstico del sncope depende de su causa5,8. El sncope neurocardaco es recurrente en dos tercios de
los casos; debemos informar acerca de evitar situaciones desencadenantes, y su pronstico es bueno. El snco
pe cardaco puede producir una muerta repentina, de ah la importancia de su diagnstico8.
La mayora de los nios con convulsiones febriles tienen una evolucin favorable y as hay que informar y
tranquilizar a los padres3, si bien casi una tercera parte de los nios que padecen convulsiones febriles tienen
alguna recurrencia, y un 9% tiene tres o ms.
Son factores de riesgo de recurrencia de convulsin febril3:
-A menor edad de la primera convulsin, mayor probabilidad de recurrir
-Breve duracin de la fiebre antes de la primera convulsin
-Antecedentes familiares de convulsiones febriles, y afebriles.
Son factores de riesgo de desarrollar epilepsia posterior3:
-Maduracin anormal antes de la primera convulsin
-Primera convulsin febril compleja
-Antecedentes familiares de convulsiones febriles.
El tratamiento a largo plazo de stos nios se debe centrar en disminuir la ansiedad de los padres4. La efi
cacia de la profilaxis farmacolgica es tema de controversia. Se aconseja la administracin de antitrmicos de
forma reglada durante los procesos febriles aunque no se ha demostrado que sean eficaces para prevenir las
recurrencias.
373
Captulo 47 CONVULSION
En casos de convulsiones febriles con alto grado de recurrencia existen dos opciones claras de profilaxis,
y siempre tomando como norma que el riesgo de recurrencia de las crisis sea mayor que los efectos adversos
que pueda producir la medicacin. Segn el Consensos Development9 hay alto riesgo de recurrencia si la pri
mera convulsin febril fue a edad muy temprana, si hubo parlisis focal tras la convulsin, existe un trastorno
del desarrollo neurolgico, o hay historia familiar de epilepsia. Puede ser de dos tipos:
1. Diazepam: como tratamiento discontnuo, unicamente durante los procesos febriles, va oral o rectal, a
dosis de 0.3 mg cada 8 horas(dosis mxima al da 1mg/K), las primeras 24 horas de fiebre.
2. Valproato sdico, de forma contnua, a dosis de 20-40 mg/Kg/da, hasta alcanzar un nivel srico total
entre 50-100 mcg/ml. El fenobarbital est hoy prcticamente en desuso.
Requieren evaluacin por el neuropediatra aquellos nios que presentan convulsin febril en edades atpi
cas (menor de 6 meses y mayor de 6 aos), si la convulsin febril fue compleja, presentaba anomalas neuro
lgicas previas, o por fracaso de la profilaxis.
El seguimiento del nio con epilepsia se realiza por el neuropediatra, y el pronstico depende del tipo de
epilepsia. El pediatra debe controlar el cumplimiento y los posibles efectos secundarios del tratamiento.
Pediatra basada en la evidencia
La AAP recomienda realizar puncin lumbar siempre en menores de 12 meses con convulsin febril, sin
embargo revisiones recientes revelan que solo entre el 1-2% y el 7% presenta meningitis10,11,12. En ausencia de
convulsiones focales, prolongadas, o repetidas en menos de 24 horas, y sin otros signos clnicos de petequias,
coma , es muy inusual que la convulsin febril se deba a una meningitis; nivel de evidencia C.
El tratamiento continuo profilctico con fenobarbital o con cido valproico no reducen la recurrencia de
las crisis, con un nivel de evidencia A13,14. Solo hay un estudio de nios que tomando fenobarbital el riesgo de
recurrencias fue menor; pero dados los efectos adversos del fenobarbital se desaconseja su uso15.
La administracin de diazepam durante los episodios febriles reduce el riesgo de recurrencia en nios con
antecedentes con un nivel de evidencia A. Sin embargo debido a sus efectos secundarios se debe utilizar solo
en nios con muchas recurrencias16.
Tampoco el uso profilctico con ibuprofeno previene la recurrencia de la convulsin febril, con nivel de
evidencia A17.
La presencia de determinados factores de riesgo puede predecir un mayor riesgo de recurrencia, con un
nivel de evidencia C18,19. El mayor riesgo de recurrencia se da en el primer ao y en el 90 % de los nios cuyas
convulsiones se repiten, esto ocurre en los primeros 2 aos desde el evento inicial.
Son factores de riesgo con un nivel de evidencia C para el desarrollo de epilepsia19 posterior el presentar
anomalas neurolgicas del desarrollo, las convulsiones febriles complejas, y la historia familiar de epilepsia.
Ningn estudio ha examinado la posibilidad de prevenir el desarrollo de epilepsia mediante el tratamiento
farmacolgico tras una primera o segunda convulsin febril19,20
No es posible establecer ninguna conclusin slida sobre el ritmo ptimo de reduccin de dosis en la reti
rada de los antiepilpticos21.
Dado el bajo riesgo de recurrencia y los posibles efectos secundarios, no se recomienda iniciar tratamien
to anticomicial tras una primera crisis convulsiva idioptica22. Tampoco est indicado el tratamiento profilc
tico para las crisis febriles, aunque sean recurrentes, ni en nios que hayan sufrido un traumatismo craneoen
ceflico.23
Bibliografa
1. M.Cruz, D.Pedrola. Convulsiones en la edad peditrica. Epilepsia. En: M.Cruz. Tratado de pediatria. 7 ed.
Barcelona: Espaxs; 1994. p.1813-1827.
374
Captulo 47 CONVULSION
2. Robert H.A. Haslem. Convulsiones en la infancia. En: Behrman, Kliegman, Harbin. Nelson Tratado de
pediatria. 15 ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana de Espaa; 1997. p.2096-2115.
3. Hirtz. Convulsiones febriles. Pediatr. Rev (esp) 1997; 18(4): 143-146.
4. Rufo Campos M. Las convulsiones febriles: un problema de todos. Disponible en: http://www.neuropedia
tria.org. Acceso 20 May 2002
5. Willis J. Syncope. Pediatr. Rev.(esp).2000; 21:201-203.
6. Lewis DA, Dhale A. Syncope in the pediatric patient. The cardiologists perspective. Pediatr Clin North Am
1999; 46: 205-219.
7. Daoud AS, Bathieha A, Al-Sheyyab M, Abuekteish F, Hijazi S. Effectiveness ofiron therapy on breath-hol
ding spells. J Pediatr 1997; 130: 547-550.
8. Narchi H. El nio que pierde el conocimiento. Pediatr Rev(esp) 2001; 130: 547-550.
9. Consensus development conference onfebrile seizures. Proceedings. Epilepsia. 1981; 2: 377-381.
10. Offringa M, Moyer VA. Evidence based paediatrics: evidence based management ofseizures associated
withfever. BMJ 2001 Nov 10;323(7321): 1111-4.
11. Wears RL, Luten RC, Lyons RG. Which laboratory tests should be performed on children with apparent
febrile convulsions? An analysis and review ofthe literature. Pediatr Emerg Care 1986; 2: 191-196
12. Offringa M, Beishuizen A, Derksen-Lubsen G, Lubsen J. Seizures andfever: Can we rule out meningitis on clini
cal ground alone?. Clin Pediatr 1992; 9: 514-522.
13. Newton RW. Randomised controlled trials ofphenobarbitone and valproate infebrile convulsions. Arch Dis
Child 1988; 63:1189-1191.
14. Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A meta-analytic review ofthe preventive treatment ofrecurrences of febri
le seizures. J Pediatr 1997; 131: 922-925.
15. Farwell JR, Lee YJ, Hirtz DG, Sulzbacher SI, Ellemberg JH, Nelson KB. Phenobarbitalforfebrile seizu
res-effects on intelligence and on seizures recurrence. N Engl J Med 1990; 332: 364-369.
16. Rosman NP, Colton T, Labazzo J, Gilbert PL, Gardella NB, Kaye EM, et al. A controlled trial ofdiazepam
administered duringfebrile illnesses to prevent recurrence offebrile seizures. N Engl J Med 1993; 329:79
85.
17. Van Stuijvenberg M, Derksen-Lubsen G, Steyerberg EW, Habbema JD, Moll HA. Randomized, controlled
trial of ibuprofen syrup administred during febrile illnesses to prevent febrile seizure recurrences.
Pediatrics 1998; 102(5): pE51.
18. Offringa m, Bossuyt PM, Lubsen J, Ellenberg JH, Nelson KB, Knudsen FU, et al. Riskfactors for seizure
recurrence in children with febrile seizures: a pooled anaysis of individual patient data from five studies.
J Pediatr 1994; 124: 574-584
19. Berg AT, Shinnar S. Unprovoked seizures in children withfebrile seizures: short-term outcome. Neurology
1996; 47: 562-568
20. Freeman JM. The best medicineforfebrile seizures. N Engl J Med 1992; 327:1161-1163.
21. Ranganathan LN, Ramaratnam S Retiro rpido versus lento de frmacos antiepilpticos (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com Acceso 12 ene 2008
22. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for first unpro
voked seizure for children 2 to 18 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Childrens Hospital Medical
Center; 2002. Disponible en http://www.guideline.gov Acceso 12 ene 2008
23. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of epilepsies in children
and young people, 2005. Disponible en http://www.guideline.gov Acceso 12 ene 2008.
375
Contexto. El 40-50% de las intoxicaciones consultadas en urgencias son por frmacos, siendo los ms frecuente
mente implicados, los antitrmicos (paracetamol 70%), psicofrmacos, anticatarrales. La va de entrada ms habitual
es la oral (90%), siendo ms frecuente en el hogar y en los nios de a 1 a 3 aos (50-70%), con pico de mxima inci
dencia a los 18 - 24 meses1,2,3. Por lo tanto es necesario conocer el tratamiento bsico y especfico de la sustancia
ingerida, si esta se conoce, o en caso contrario llegar a un diagnstico aproximado partiendo de los sntomas clnicos.
As sabiendo el frmaco, la dosis mxima posible ingerida en relacin al peso, el tiempo de la ingesta y la situacin cl
nica, valorar si precisa o no tratamiento, el tipo de tratamiento y donde debera ser realizado (derivacin a Hospital si
fuera necesario).
Aproximacin diagnstica inicial. Generalmente el paciente viene consciente, con buena situacin clnica y neu
rolgica por la precocidad de la consulta, suelen traer el envase de la sustancia con la que presuntamente ha habido con
tacto o informacin relacionada con la misma, que nos ayuda a ver su composicin y al clculo de la dosis mxima
txica o no. Por lo tanto se precisa informacin sobre la composicin, la magnitud de la exposicin, el tiempo transcu
rrido y la posible va de entrada. Siempre hay que considerar que ha habido contacto con el txico (aunque a veces no
tengamos la absoluta certeza). Se sospechar una posible intoxicacin en nios previamente sanos con sntomas ines
perados (disminucin nivel de conciencia, alteracin pupilar, su reactividad, comportamiento anormal, somnolencia,
convulsiones, taquicardia, taquipnea, vmitos), sabiendo que hay sustancias que dan sntomas a largo plazo (paraceta
mol, hierro), y otras que con exposiciones mnimas producen intoxicaciones severas (hipogluceminantes orales, anti
depresivos tricclicos, clonidina, beta-bloqueantes).
Manejo inicial. Siempre depender de la situacin clnica inicial. Si el nio viene con bajo nivel de conciencia se
estabilizar con las medidas bsicas (ABC) de reanimacin cardio-pulmonar (RCP). Si la dosis no ha sido txica o
viene en buena situacin clnica se realizar un tratamiento bsico dependiendo de la zona que tenido el contacto con
el txico: piel, ojos, va respiratoria o va digestiva. Siendo esta ltima la ms frecuente se valorar descontaminacin
gastrointestinal: induccin al vmito, lavado gstrico, carbn activado. Los catrticos y el lavado intestinal total son de
aplicacin excepcional. Debe utilizarse oportunamente la informacin del I.N.T. (Instituto Nacional de Toxicologa)
siempre que se precise (tlf. 91 560 04 20).
Medicina basada en la evidencia. No se deben utilizar de modo rutinario las medidas de descontaminacin gas
trointestinal, (jarabe de ipecacuana, lavado gstrico o el carbn activado), aunque su eficacia es mayor si se realiza en
la primera hora postingesta. El uso de jarabe de ipecacuana est en descenso porque su efecto es variable y retrasa el
inicio de otras medidas teraputicas.
Definicin
La
intoxicacin aguda es el sndrome producido por la accin lesiva de un organismo tras la exposicin acci
dental o voluntaria a un txico (se considera txico a cualquier sustancia o producto que al contacto con el
organismo y a partir de ciertas dosis produce un efecto perjudicial) con independencia de su va de entrada.
En general, es la presencia de un nio en un servicio sanitario con una sospecha o una informacin docu
mentada de contacto con una sustancia tericamente a dosis txica con/sin sntomas y/o signos actuales.
Preguntas clave
Qu producto ha sido? Cunto jarabe, pastillas o solucin falta? Cundo cree que se ha producido?
Qu sntomas o signos ha notado? Le ha hecho vomitar o le ha dado algo como tratamiento? Cunto pesa?
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2.1.1. Va cutnea: lavado en arrastre con agua y jabn durante 15-20 minutos. Si irritacin cutnea o exis
tencia de restos txicos adheridos no liposolubles se aadirn sustancias emulsionantes (crema, aceite vegetal).
Evitar frotar, favorece la vasodilatacin cutnea y la consiguiente absorcin del txico.
2.1.2. Va ocular: lavado en arrastre durante 15-20 minutos con agua o SSF a temperatura ambiente.
Tincin con fluoresceina para descartar lesin corneal. Si blefaroespasmo, instilar 1-2 gotas de lidocaina al
0,5%.
2.1.3. Va inhalatoria: Retirar al paciente del ambiente contaminado, ventilar la zona contaminada, inha
lacin de vapor de agua durante 10-15 minutos / 2-4 horas, para abrir la va area, valorar la necesidad de oxi
genoterapia y tratamiento sintomtico (beta 2- inhalados, corticoides, expectorantes, antitusivos, mucolticos).
2.1.4. Va rectal: provocar la expulsin inmediata de la ampolla rectal con supositorio de glicerina, canuleta de
citrato sdico, enema evacuante de 50-100 ml. de agua.
2.1.5. Ingestin:
2.1.5.1. Emesis: por induccin mecnica, (frecuentemente ineficaz) o por uso de jarabe de ipecacuana, si
ingestin de sustancias poco o nada absorbibles al carbn activado. (hierro, fluor, potasio, mercurio, litio), e
ingestin de sustancias potencialmente txicas. Su inconveniente es la deficiente disponibilidad y accesibili
dad, el periodo de caducidad es corto y retrasa la administracin del carbn activado cuando sea necesario.
Dosis: 6-12 meses: 10ml, 1-5 aos: 15 ml., > 5 aos: 30 ml14, 6 meses-1 ao: 5-10 ml ( 1 ml/kg), 1-12
aos: 15-20ml, > 12 aos: 30 ml5,6,13,14
Se debe mezclar con 200 ml. de agua u otro lquido sin propiedades grasas (zumo). No darlo con leche por
que retrasa la velocidad de su absorcin y por lo tanto su efecto. Se debe dar antes de los 30 minutos postin
gesta18, aunque en algunos casos (salicilatos, anticolinergicos, antidepresivos, tricilicos, narcticos, neurolep
ticos), se puede dar a las 6-8 horas postingesta; se puede repetir dosis a los 30-40 minutos, si la primera no hizo
efecto6,13. Contraindicaciones absolutas de su uso, si existe deterioro neurolgico (compromiso del reflejo
deglutorio, convulsiones) o riesgo de aparicin precoz del mismo (antidepresivos tricclicos, hipnticos, estric
nina), si riesgo de hematemesis (trastornos de la coagulacin, varices esofagicas), o si la ingesta es de drogas
bradicardizantes (digital, B-bloqueantes, bloqueantes de canales del calcio). Relativas si < 6 meses, si enfer
medad cardiaca, renal, HTA no controlada, diarrea, vmitos incoercibles o retardados, rotura esofagica, nemo
torax...).
Debido al intervalo que hay desde la toma del jarabe hasta que comienzan los vmitos, en el 90-95%, a los
20-30 minutos, en ingestas de alta toxicidad no se debe de usar4,6,15.
2.1.5.2. Lavado gstrico: en ingestiones de menos de 2 horas, preferiblemente antes de los 60 minutos
postingesta18, en situaciones concretas puede ser efectivo a las 4 horas (anticolinergicos, neurolepticos, salici
latos), en sobredosis o amenaza vital.
Contraindicado si va area no protegida o bajo nivel de conciencia sin proteccin de va area, si diatesis
hemorrgica o varices esufagicas, frmacos con liberacin sostenida o retardada o con cubierta enterica.
Se debe usar sondas orogstricas de gran calibre (para posible extraccin de comprimidos o fragmentos),
lactantes: 12 french, nios: 16-28 french, adolescentes: 30-40 french)4. Una vez introducida y comprobada su
localizacin se sita al paciente en decbito lateral izquierdo y cabeza ms baja, se instila SSF o salino 0,9%,
o salino 0,45%, templado: 10-15 ml/k, ciclo mximo: 200 ml4,5,6,14, continuando hasta que el fluido del lava
do sea claro, en ciclos de 5 minutos. Instilando de 500 ml a 1 2 litros.
Por la misma sonda se puede pasar carbn activado al inicio, esperando 5 minutos para retirarlo, y al final
del procedimiento, si estuviera indicado14.
2.1.5.3. Catrticos: su empleo se basa en la aceleracin del transito intestinal, limitando el tiempo de per
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383
pupilas
signos vitales
otros
Simpaticomimeticos
aminofilina
anfetaminas
cafeina
cocaina
dopamina
efedrina
epinefrina
metilfenidato
agitacin
psicosis
alucinaciones
convulsiones
hiperreflexia
dilatadas
taquicardia
hipertensin
hipertermia
taquipnea
temblores
arritmas
sudoracin
Anticolinergicos
atropina
glucopirrolado
escopolamina
letargo
delirio
confusion
visuales
alucinaciones
dilatadas
taquicardia
taquipnea
hipertermia
hipotermia o
antihistaminicos
antidepresivos-
yagitacin
auditivas
hipotension
hipertensiono
antiparkinsonianos
triciclicos
ataxia
afasia
triciclicos)
arritmias
(an tidepresivos
antihemeticos
mioclonus
coreoatetosis
psicosis
hiperrefkexia
rash cutaneo
rubor facial
piel y mucosas secas sed
/ disfagia
fotofobia
visin borrosa
retencin urinaria
disminucin del
peristaltismo ileo
Opiaceos / Narcoticos
codeina
difenoxilato
fentanil
herona
morfina / opio
sedacion
coma
euforia
puntiformes
bradipnea
bradicardia
hipotension
hipotermia
respiracin superficial
disminucin del
peristaltismo
Sedantes / Hipnoticos
benzodicepinas
barbituricos
sedacion
confusion
delirium
alucinaciones
convulsiones
agitacin
mioclonus
hiporreflexia
coma
parestesias
disestesias
visin borrosa
ataxia
nistagmo
disartria
miosis (puntiformes)
bradipnea
hipotermia
hipotension
respiracin superficial
Fenotiacinas
clorpromacina
haloperidol
sedacion
ataxia
extrapiramidales
(distonias)
sntomas
miosis
hipotermia o
hipertermia
hipotension disrritmias
estreimiento ileo
paraltico
viision borrosa retencin
urinaria bruxismo
espasmoscuello
msculos del
protusion de la lengua
crisis oculogiras
Teofilina
imsonnio
irritabilidad
hiperexcitabi-lidad
agitacin
convulsiones
alucinaciones
coma
hipertension
hipertermia
taquipnea
arritmias
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nauseas
vmitos
dolor abdominal
hematemesis
diarrea sanguinolenta
Definicin
Productos
domsticos son los que utilizan en el mantenimiento o la limpieza del hogar, o los que lo ocupan.
Lanocividad puede ser por ingesta, contacto con la piel o mucosas o por inhalacin.
Preguntas clave
Cul ha sido el producto? Hace cunto tiempo? Qu cantidad?
Exploracin Dirigida
1. Comprobar las constantes vitales, estado general, olor de boca, lesiones por contacto, etc.
2. Funcin cardiaca.
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Definicin
La
parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como el cese brusco, inesperado y potencialmente reversi
ble de la respiracin y /o circulacin espontneas1-5.
Preguntas clave
Existe sospecha de traumatismo craneoenceflico? Posibilidad de obstruccin de la va area por un
cuerpo extrao? Tiempo aproximado de parada cardiorrespiratoria? Es un enfermo terminal? Edad del
nio?.
Exploracin dirigida
Cuando un nio inconsciente no respira espontneamente y no tiene pulso arterial central se dice que est
en parada cardiorrespiratoria.
Dnde y cmo se toma el pulso arterial central?1,4,5:
1. En lactantes: mediante el pulso braquial (con el brazo del nio en abduccin y rotacin externa se inten
tar palpar poniendo los dedos en forma de gancho en la zona interna del brazo, en el punto medio entre codo
y hombro).
2. En nios: mediante el pulso carotdeo (se colocan los dedos en la lnea media del cuello y se desplazan
lateralmente hasta localizar la arteria cartida).
La exploracin fsica debe ir encaminada tambin a la bsqueda de cuerpos extraos orales o traqueales
(slo si hay sospecha fundada), inestabilidad cervical, lesiones de riesgo inminente de muerte (neumotrax
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2-4
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1-3
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Comprobar
INCONSCIENCIA
Comprobar
(estimular)
INCONSCIENCIA
(estimular)
A
A
S responde
OBSERVAR
S responde
OBSERVAR
No responde
No responde
Abrir VIA AREA
maniobra frente-mentn
Abrir VIA AREA
maniobra traccin mandibular
maniobra frente-mentn
maniobra traccin mandibular
Comprobar
RESPIRACIN
Comprobar
(ver,or,sentir)
RESPIRACIN
(ver, or, sentir)
S respira
S respira
Colocar
POSICIN SEGURIDAD
Colocar
POSICIN SEGURIDAD
No respira
B
B
No respira
VENTILAR
5 insuflaciones
VENTILAR
5 insuflaciones
Comprobar
ELEVACIN
Comprobar
TRAX
ELEVACIN
S elevacin
TRAX
Seguir VENTILANDO
12
a 20 insuflaciones /
Seguir
VENTILANDO
min
12 a 20 insuflaciones /
min
No elevacin
No elevacin
S elevacin
Comprobar
SIGNOS
VITALES1
Comprobar
(mximo10segundos)
SIGNOS
VITALES1
Pulso
(mximo 10central
segundos)
Movimientos, tos,respiracin
Pulso central
Movimientos, tos, respiracin
S pulso
S pulso
S elevacin
S elevacin
No elevacin
No elevacin
No pulso
C
C
No pulso
MASAJE CARDIACO
15 masajes / 2 ventilaciones2
MASAJE CARDIACO
100
compresiones / min
masajes
15 100
compresiones
/ 2 ventilaciones2
/ min
Tratamiento como
OBSTRUCCIN VIA AREA
Tratamiento como
(captulo 46)
OBSTRUCCIN VIA AREA
(captulo 46)
CONTINUAR RCP
CONTINUAR RCP
Activar
SISTEMA de EMERGENCIA
Activar
al minuto de RCP
SISTEMA de EMERGENCIA
al minuto de RCP
Los resucitadores no profesionales no tomarn el pulso central, por lo que slo deben comprobar otros signos ms
evidentes de circulacin. 2La relacin masaje cardiaco/ventilacin ser 30/2 para no sanitarios.
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398
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D!
haE
HMQQP
i.i.
GRUPEMA
Hsocrocton
de. tencinModnleno
Primario de Pedmtrio
El lado humano de la medxcina
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