Accidente de Flixborough

Accidente de Flixborough, Reino Unido, 1974
Aproximadamente a las 16:53 del sbado 1 de junio de 1974, la planta

de Flixborough Works de Nypro Ltd. fue virtualmente demolida por
una explosin de extraordinarias dimensiones. Como consecuencia de
la explosin 28 trabajadores resultaron muertos y otros 36 sufrieron
heridas graves. Si la explosin hubiera ocurrido en horario laboral
normal, las cifras de muertos y heridos habra sido mucho mayor.
Otras muchas personas resultaron heridas fuera de las instalaciones y
las prdidas materiales fueron incalculables con la destruccin casi
total de la planta.
Caractersticas de las instalaciones
El accidente de Flixborough, ocurri en la seccin de reaccin en la
planta de produccin de caprolactama a partir de la oxidacin de
ciclohexano que la empresa Nypro tena en la localidad de Flixborough
(Reino Unido). El proceso de produccin consista en un tren de seis
reactores en serie en los que el ciclohexano se oxida a ciclohexanona
y ciclohexanol por inyeccin de aire en presencia de un catalizador.
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/314979656.doc
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La reaccin es fuertemente exotrmica y se realizaba a 8,8 kg/cm 2 de

presin en los reactores y a una temperatura de 155 C. Por tanto,
exista una atmsfera explosiva dentro de los reactores, que se
controlaba mediante la inyeccin de nitrgeno proveniente de unos
depsitos de nitrgeno lquido. La temperatura se controlaba
mediante la evaporacin de parte del ciclohexano de cada reactor.
Algunos das antes de que ocurriera el accidente, se produjo una fuga

en el reactor nmero 5 y una grieta de casi 2 metros, lo que indujo a
eliminar dicho reactor en serie y se sustituy por un conducto o
tubera "by-pass" que una los reactores 4 y 6, segn se indica en el
dibujo adjunto. Dicha tubera de unin tena un diseo claramente
diferente al resto de uniones entre los diferentes reactores. Adems, el
agitador del reactor nmero 4 se haba retirado por avera haca 5
meses.
Descripcin del accidente

El accidente se produjo precisamente por la rotura de esta unin
provisional entre los reactores 4 y 6 debido a un aumento de la
presin en los mismos (alcanz aproximadamente 9,2 kg/cm 2). El
control de presin se podra haber realizado venteando parte del gas
de los reactores a las antorchas inyectando nitrgeno, pero haba poca
cantidad almacenada y no se poda recibir ms nitrgeno hasta la
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media noche, lo que habra motivado la paralizacin de la produccin.

Por tanto se decidi no ventear, lo que evit el control de la presin en
los reactores.
Por la tarde, se produjo un escape de unas 40 Tm de ciclohexano que
form una nube inflamable y casi inmediatamente explot generando
una explosin de vapor no confinada (UVCE). Las consecuencias
fueron:
Destruccin completa de la planta de produccin de

caprolactama
28 personas muertas, 36 heridos graves y varios centenares de
heridos leves
Daos graves en 1821 casas y 167 tiendas de las proximidades
Extensin de los daos a otras instalaciones prximas
Anlisis de las causas del accidente

Todava no estn del todo claro las causas de la rotura de esta unin
provisional o "by-pass". La comisin que investig el accidente fij su
atencin en cuatro posibles causas:
1. Fallo en la tubera provisional de 20" debido a un exceso de
presin
2. Fallo previo en una tubera de 8"
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3. Fallo previo en alguna otra parte del sistema

4. Explosin en la lnea de aire de los reactores
La hiptesis ms considerada fue la primera, aunque no qued del
todo claro si la presin que se alcanz de 9,2 kg/cm 2 era suficiente
para motivar la ruptura de la tubera. No obstante, se produjeron
varios fallos de tipo organizativo y de seguridad que agravaron la
situacin original. Entre estos fallos cabe destacar los siguientes:
1.
Inexistencia de proyecto de la modificacin realizada, ni planos,
salvo un esquema realizado con tiza en un taller prximo.
2. Inexistencia de clculos de resistencia de materiales para la
modificacin. Incumplimiento de las normas de diseo
aplicables.
3. Inexistencia de un ingeniero de diseo que realizara la
modificacin.
4. Falta de personal en temas de seguridad para el control de las
modificaciones en la planta.
5. Inexistencia de un sistema de gestin de la seguridad en la
empresa.
6. Prioridad de la produccin sobre la seguridad.
7. La causa directa del accidente fue la introduccin, sin los
debidos controles de diseo y fabricacin, de dos
modificaciones: el "by-pass" entre los reactores 4 y 6 y la
retirada del agitador en el reactor 4.
8. Falta de rigor en el diseo y control de las modificaciones.
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Lecciones aprendidas
Se han extrado numerosas lecciones procedentes del accidente de
Flixborough.
Incluyen
tanto
controles
pblicos
para
los
establecimientos que presenten riesgos de accidentes graves como
sistemas propios de gestin de la seguridad de este tipo de
instalaciones.
Se consideran algunas de estas lecciones:
1.
Controles pblicos de las instalaciones que presenten riesgos de
accidentes graves.
Una de las principales consecuencias del accidente de
Flixborough fue la toma de conciencia por parte de las
autoridades del Reino Unido y Europa para intentar controlar los
riesgos de este tipo de instalaciones. Como consecuencia de ello
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y a raz del accidente de Seveso se promulg la primera

Directiva Europea relativa al control de los riesgos de accidentes
graves en determinadas actividades industriales. Adems, las
autoridades del Reino Unido promulgaron tambin su legislacin
CIMAH similar a la anterior.
2.
Localizacin de los establecimientos que presenten riesgos de
accidentes graves.
La eleccin correcta de los emplazamientos y, en concreto, la
planificacin territorial para evitar mayores riesgos en el entorno
inmediato de este tipo de establecimientos, es otra de las
conclusiones importantes. Este aspecto de la planificacin
territorial, se ha tenido muy en cuenta en la nueva legislacin
sobre accidentes graves, el Real Decreto 1254/99.
3.
Necesidad de una correcta notificacin de todas las sustancias
peligrosas que se utilizan.
El almacenamiento y utilizacin de grandes cantidades de
productos qumicos peligrosos, es un aspecto que debe estar
regulado y controlado por las autoridades. Los almacenamientos
que a 1 de junio de 1974 posea Nypro eran los siguientes:
o
o
o
o
o
1500 m3 de ciclohexano
300 m3 de nafta
50 m3 de tolueno
120 m3 de benceno
2000 m3 de gasolina
De todos ellos, solamente estaban notificados 32 m 3 de nafta y

7 m3 de gasolina y el resto de los almacenamientos ni estaba
notificados, ni por supuesto tena licencias de instalacin. La
situacin de Flixborough revel la necesidad de mejorar los
mtodos de notificacin de todas las sustancias peligrosas a las
autoridades.
4.
Normativas para sistemas y depsitos presurizados.

El origen del accidente tuvo lugar en una instalacin en la que
se trabajaba a presiones elevadas. La legislacin en esa fecha
apenas tena regulaciones para almacenamientos a presin y no
para sistemas y reactores a presin.
4.
Sistema de gestin de la seguridad para establecimientos con
riesgos de accidentes graves.
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El Informe Flixborough hace un enorme hincapi en la

inexistencia de un sistema general de gestin de la seguridad
en la planta de Nypro. No existan ni procedimientos, ni
organizacin, ni formacin del personal, etc. que garantizaran
un manejo seguro de las instalaciones.
4.
Prioridad de la produccin sobre la seguridad.

Los cambios en una instalacin sin los debidos controles de
seguridad, fueron la causa principal del accidente. El motivo de
no realizar dichos controles de seguridad era que en ese
momento lo prioritario era la produccin y no la seguridad de la
planta.
4.
Uso de prcticas y cdigos de diseo adecuados.

El Informe Flixborough describe que en la modificacin de la
tubera "by-pass" no se tuvieron en cuenta los mnimos cdigos
de diseo adecuados para esa modificacin.
4.
Diseo y control de las modificaciones.

No se tuvieron en cuenta ningn sistema de control ni del diseo
de las modificaciones realizadas en el proceso, lo que fue la
causa principal del accidente.
4.
Otras lecciones.
o
o
o
o
o
o
Limitaciones en el inventario de sustancias peligrosas

existentes.
Limitaciones de la exposicin al personal de planta.
Diseo y localizacin de las salas de control y otros
edificios auxiliares.
Control de la instrumentacin.
Planificacin de las emergencias.
Investigacin de accidentes.
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Hoja 8 de 8

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Aproximadamente a las 16:53 del sbado 1 de junio de 1974, la planta

La reaccin es fuertemente exotrmica y se realizaba a 8,8 kg/cm 2 de

Algunos das antes de que ocurriera el accidente, se produjo una fuga

Descripcin del accidente

media noche, lo que habra motivado la paralizacin de la produccin.

Destruccin completa de la planta de produccin de

Anlisis de las causas del accidente

3. Fallo previo en alguna otra parte del sistema

y a raz del accidente de Seveso se promulg la primera

De todos ellos, solamente estaban notificados 32 m 3 de nafta y

Normativas para sistemas y depsitos presurizados.

El Informe Flixborough hace un enorme hincapi en la

Prioridad de la produccin sobre la seguridad.

Uso de prcticas y cdigos de diseo adecuados.

Diseo y control de las modificaciones.

Limitaciones en el inventario de sustancias peligrosas

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