E 7-0080

Sndrome depresivo
P. Eisinger
Con una prevalencia en 1 ao del 5-12% y una prevalencia durante toda la vida del 10-20%, la
depresin es una enfermedad frecuente y representa un problema grave de salud pblica. Sin embargo, la
identificacin, el diagnstico y el tratamiento de este trastorno presentan dificultades para el facultativo;
el sndrome depresivo se acompaa de sntomas somticos que pueden constituir el principal motivo de
consulta en medicina general y enmascarar los sntomas tmicos. Aunque el diagnstico es fcil ante un
cuadro tpico donde se asocian estado de nimo depresivo, enlentecimiento psicomotor y ansiedad,
puede ser ms delicado en las formas engaosas (enmascaradas, con hostilidad o ansiedad) o cuya
evolucin es inhabitual (depresin breve recidivante, crnica o estacional), sobre todo en un contexto
particular (posparto, nio, adolescente o persona anciana). La asociacin de una depresin con otro
trastorno, somtico o psiquitrico (en especial alcoholismo o trastornos de ansiedad), plantea la cuestin
de una morbilidad o una depresin secundaria, e influye sobre la estrategia teraputica. Es necesario un
tratamiento antidepresivo, que debe continuar durante por lo menos 6 meses tras la curacin del
episodio. Pero el tratamiento tambin debe tener en cuenta la historia del trastorno, la existencia de un
riesgo suicida que hay que precisar y concretar y, sobre todo, el contexto familiar. El tratamiento debe
perdurar en el tiempo y se basa en una buena relacin mdico/paciente. El paciente y a menudo sus
familiares deben recibir informacin clara sobre la enfermedad y su tratamiento.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Depresin; Sndrome depresivo; Trastorno bipolar; Trastorno del estado de nimo; Distimia;
Suicidio

Plan
Introduccin
Dificultades de identificacin
Dificultades de diagnstico
Dificultades en el tratamiento

1
1
1
2

Epidemiologa de la depresin

Circunstancias del descubrimiento

Astenia
Trastornos del sueo
Trastornos del apetito
Trastornos sexuales
Dolores
Otras quejas somticas

2
2
2
2
3
3
3

Diagnstico de un episodio depresivo

Estado de nimo depresivo
Sntomas psicomotores
Sntomas somticos

3
3
3
4

Formas clnicas
Formas evolutivas
Formas sintomticas
Forma segn el contexto

4
4
4
5

Depresin secundaria y comorbilidad

Depresin y enfermedades orgnicas
Medicamentos depresgenos
Depresin y alcohol
Depresin y trastornos de ansiedad
Depresin y esquizofrenia
Depresin y trastornos de la personalidad

6
6
6
7
7
7
7

Tratado de Medicina

Elementos determinantes para el tratamiento

Historia de la enfermedad
Elementos relacionados con el paciente
Elementos vinculados con el contexto

7
7
8
8

Tratamiento del paciente deprimido

Conclusin

Introduccin
La depresin es un trastorno frecuente que representa un
verdadero problema de salud pblica. Dicho trastorno enfrenta
al mdico generalista con tres tipos de dificultades.

Dificultades de identificacin
Los cuadros clnicos depresivos pueden ser engaosos; el
sndrome depresivo puede presentarse enmascarado por quejas
somticas, por una alteracin del estado general o por otros
sntomas psiquitricos. Con frecuencia el paciente deprimido no
tiene conciencia de sus trastornos o, a veces, es reticente para
evocar de manera espontnea sus problemas psicolgicos.

Dificultades de diagnstico
Es importante diferenciar un estado de malestar de una
depresin. Aparte de los cuadros caractersticos, puede ser difcil
para el mdico distinguir una tristeza normal de un sndrome
depresivo. Tanto la falta como el exceso de diagnstico son

E 7-0080 Sndrome depresivo

escollos que acarrean consecuencias. Por un lado, la falta de

tratamiento, adems del riesgo suicida, puede generar o perpetuar una discapacidad social o profesional; por otro lado, el
diagnstico por exceso lleva a una prescripcin injustificada de
antidepresivos y puede provocar en el paciente actitudes de
dependencia y regresin.

Dificultades en el tratamiento
Slo un 33-50% de los pacientes deprimidos (informe
Briot) [1] sigue correctamente su tratamiento. Varios factores
influyen en la frecuencia de esta falta de adhesin: el paciente
no es consciente de sus trastornos, le falta informacin sobre el
tratamiento, sobre los efectos beneficiosos que puede aportar y
en qu plazo, sobre los efectos secundarios posibles o sobre la
necesidad de continuar el tratamiento varios meses despus de
la desaparicin de los sntomas. La intrincacin de la depresin
con alteraciones somticas y con otros trastornos psiquitricos
tambin puede constituir un factor de resistencia y hacer ms
compleja la relacin teraputica. Es necesario tener en cuenta al
entorno del paciente, que puede ayudar o, al contrario, tener
una influencia perniciosa.

Epidemiologa de la depresin
Con una prevalencia a 1 ao del 5-15% y una prevalencia en
toda la vida del 10-20% [2-4], la depresin es una enfermedad
frecuente y constituye un problema grave de salud pblica,
cuyas consecuencias son mdicas pero tambin sociales y
econmicas. Las mujeres estn afectadas el doble que los
varones.

Punto fundamental

Epidemiologa de la depresin:
prevalencia-ao: 5-15%;
multiplica por 30 el riesgo de suicidio;
el 15% de los deprimidos muere por suicidio;
Un 60% de los suicidas consult a su mdico de
cabecera en el mes que precedi a la conducta autoltica.

El deceso por suicidio es la principal causa de mortalidad

relacionada con la depresin. Sin embargo, no es la nica: en
las formas graves son posibles accidentes somticos y otros
factores, a veces secundarios como el tabaquismo o el alcoholismo, son factores de sobremortalidad.
Por ejemplo en Francia la cantidad de muertes por suicidio es
muy elevada y probablemente est subestimada: 13.000 por
ao [5] . Adems, al contrario de otras causas (alcoholismo,
accidentes de trfico, cnceres masculinos, etc.), es una de las
pocas causas de mortalidad que no disminuye a pesar de las
polticas de prevencin. El 50-80% de las tentativas de suicidio
se produce en pacientes que padecen trastornos psiquitricos [6],
principalmente depresivos, para los cuales el mdico generalista
por lo general es el primer interlocutor. La depresin multiplica
por 30 el riesgo de suicidio. Con una tasa anual media de
mortalidad del 3% en los pacientes deprimidos, de la cual
aproximadamente un 33% puede atribuirse al suicidio, se
obtiene una prevalencia anual del suicidio en los pacientes
deprimidos del orden del 1%. En total, un 15% de los pacientes
deprimidos muere por suicidio.
La gravedad de la depresin impone el planteamiento de un
diagnstico y un tratamiento adecuados. No obstante, en
alrededor de un 50% de los casos la depresin no se diagnostica,
y slo un 10% de los pacientes deprimidos considerados como
tales por su mdico generalista recibe un tratamiento antidepresivo en dosis eficaces durante por lo menos 1 mes.

Circunstancias del descubrimiento

El sndrome depresivo se acompaa de sntomas somticos
que pueden representar, en un primer momento, el principal
motivo de consulta en medicina general. Adems, el paciente
deprimido puede no hablar espontneamente de sus problemas
psicolgicos, debido a que no es consciente de ellos o a que
siente vergenza o culpabilidad.

Punto fundamental

Sntomas que deben hacer que se busque una depresin:

astenia, sobre todo por la maana;
trastornos del sueo, sobre todo matinales;
prdida de apetito y adelgazamiento;
dolores que no se explican por una afeccin orgnica;
ansiedad.

Astenia
Es el sntoma ms frecuente y a veces el ms precoz. La
astenia es fsica y psquica y se agrava en el momento de
esfuerzos relacionales o intelectuales que requieren atencin o
concentracin, as como en situacin de estrs. El paciente la
describe como una impresin de fatiga con dificultades para
organizar sus ideas o para hacer proyectos y una impresin de
pesadez muscular e incluso de agotamiento. Tambin dice que
se cansa fcilmente, con un sentimiento de aburrimiento. De
manera paradjica, la fatiga puede disminuir progresivamente
durante la jornada, mientras que el reposo no es reparador.

Trastornos del sueo

El sueo tambin se encuentra perturbado. Aunque en la
mayora de los casos se encuentra insomnio, alrededor de un
10% de los pacientes seala exceso de sueo, con despertar
tardo y siesta prolongada. En los casos ms graves, puede existir
una clinofilia, que consiste en que el paciente pasa la mayor
parte del da acostado.
El insomnio puede consistir en dificultades para conciliar el
sueo, despertares nocturnos o despertares matinales prematuros, y puede acompaarse de rumiaciones depresivas. El despertar temprano es ms especfico del trastorno depresivo. Se
acompaa de ideas pesimistas e incluso de ideas negras; el
paciente, que ya est cansado, anticipa la jornada que comienza
y lo invade un sufrimiento psquico intenso. Sin embargo, no
son raras las dificultades para conciliar el sueo, con rumiaciones ansiosas de los acontecimientos de la jornada anterior o con
despertares nocturnos, a veces relacionados con pesadillas, que
generan dificultades para volver a dormirse.
Los trastornos del sueo persisten a pesar de la fatiga, la cual
probablemente los agrava. Pueden responder a un tratamiento
hipntico, pero ste pierde con rapidez su eficacia si no se trata
la depresin.

Trastornos del apetito

Por lo general se encuentra una prdida de apetito, que puede
explicarse simplemente por un desinters por la alimentacin,
pero que a menudo oculta una repugnancia a los alimentos; se
acompaa de una prdida de peso significativa, que si es
importante constituye un factor de gravedad. En casos extremos, puede observarse un rechazo alimentario, por lo general
en el marco de una ideacin delirante (idea de envenenamiento
o negacin de rgano de Cotard), que impone una
hospitalizacin.
Con menor frecuencia se encuentra hiperfagia (en alrededor
del 10% de los pacientes). Habitualmente se caracteriza por
ataques de bulimia secundarios a brotes ansiodepresivos, contra
los cuales el paciente intenta luchar.
Tratado de Medicina

Sndrome depresivo E 7-0080

Trastornos sexuales
En el perodo de estado es habitual una disminucin de la
libido asociada a una anhedonia, que puede acarrear impotencia, ausencia de eyaculacin, dispareunia o frigidez. El paciente
deprimido evoca rara vez estos trastornos de manera espontnea, pero en algunos casos constituyen el motivo de la
consulta y hay que buscar la depresin. Junto a los trastornos
del sueo y la memoria, es uno de los sntomas que ms tardan
en desaparecer.

Dolores
En ms del 75% de los casos, los pacientes que padecen de
depresin sealan dolores fsicos [3] que pueden ser el motivo
primario de la consulta. Cuando no hay ninguna afeccin
somtica que pueda explicar la presencia o la intensidad de la
sintomatologa lgica, hay que pensar en un sndrome
depresivo.
Sin embargo, una sintomatologa de dolor crnico cuya
etiologa orgnica no se ha identificado no es sinnimo de
depresin. Para plantear este diagnstico, es indispensable un
anlisis detallado de los sntomas del dolor y la bsqueda de
otros sntomas.

Otras quejas somticas

Los pacientes deprimidos pueden presentar diversas quejas
somticas, que a veces constituyen el nico motivo de consulta
en medicina general. A menudo dichas manifestaciones se
explican por una ansiedad asociada al sndrome depresivo y
afectan a diversos aparatos: urinario (polaquiuria, disuria,
miccin imperiosa o ardor miccional), digestivo (nuseas,
disfagia, dispepsia, digestin lenta, gases) o cardiovascular. En
este ltimo caso puede haber taquicardia, brote vasomotor o
inestabilidad de la presin arterial, que indican una hiperactividad del sistema nervioso autnomo en los pacientes deprimidos
ansiosos o, al contrario, puede observarse hipotensin o
bradicardia vagotnica, que afectan sobre todo a los pacientes
deprimidos ralentizados.
Existen sntomas somticos asociados que complican la
identificacin de los sndromes depresivos. Sin embargo, dos
preguntas simples pueden constituir una primera prueba de
deteccin y, si la respuesta es positiva, orientar y estructurar la
consulta de medicina general. Forman parte de las recomendaciones de organismos sanitarios estatales [7]:
Ha perdido todo inters y agrado por la mayora de las
cosas que le gustan habitualmente?
Ha perdido su energa o se siente cansado de manera
inexplicable? ( o se siente triste o deprimido?).
Estas preguntas no han sido validadas por estudios amplios
en poblacin general, pero Whoole [8] en Estados Unidos evalu
un mtodo similar; los resultados mostraron una especificad
poco elevada para las respuestas positivas pero una sensibilidad
de 96% para las negativas. Este instrumento parece adaptado a
la prctica de la medicina general y en particular a la falta de
tiempo, pero no constituye sino una prueba de deteccin y no
reemplaza al anlisis clnico habitual ni a los indispensables
criterios diagnsticos.

Diagnstico de un episodio
depresivo
Estado de nimo depresivo
El estado depresivo se distingue de la tristeza normal por su
permanencia y su extensin. Cuando est presente, constituye el
trastorno ms visible del sndrome. Invade el conjunto de la
vida psquica del individuo, afecta a sus pensamientos, sus
vivencias y su percepcin del mundo que lo rodea. Se describe
a menudo como una sensacin difcil de explicar, sin comparacin con las vivencias habituales, una tristeza intensa, un
sentimiento de desesperacin, de desaliento o un agotamiento.
Tratado de Medicina

Es una tristeza incontrolable, poco accesible al razonamiento o

al consuelo, que produce, por su intensidad y su permanencia,
un estado de sufrimiento anmico.
Sin embargo, el estado depresivo no es constante. No es
necesario ni suficiente para plantear el diagnstico de depresin.
A veces se encuentra una disforia, estado caracterizado por la
inestabilidad del estado de nimo y la irritabilidad (en particular
en los adolescentes) o un sentimiento de lasitud y desinters sin
tristeza.
El estado de nimo depresivo se acompaa de una anhedonia
caracterizada por la incapacidad de gozar de las actividades o las
situaciones habitualmente placenteras. El paciente por lo
general es consciente de dicha indiferencia emocional, lo que
hace que deje de buscar las fuentes de placer o distraccin
acostumbradas. Cuando es ms acentuada, la indiferencia afecta
la capacidad de sentir el afecto que normalmente suscitan las
personas cercanas (cnyuge, hijos, padres) y constituye una
anestesia afectiva. Por otra parte, la toma de conciencia por el
individuo de esa abrasin de los sentimientos se acompaa a
menudo de un fuerte sentimiento de culpa y mucha angustia.
A veces, al contrario, la persona presenta una hipertimia
dolorosa, hipersensibilidad a las menores contrariedades, incluso
a las emociones de cario, que no hacen sino avivar el dolor
anmico.
El estado depresivo genera en el paciente una visin negativa
de s mismo y de las cosas que lo rodean. La prdida de autoestima se alimenta con rumiaciones de los fracasos pasados, un
sentimiento de incapacidad o impotencia y de inferioridad.
Siempre se acompaa de sentimientos de culpa y vergenza que
la persona expresa rara vez y que pueden llevar a la autoacusacin, incluso a ideas de indignidad, factores de riesgo importantes del paso al acto suicida.
La visin del porvenir est atrofiada, reducida a sus aspectos
pesimistas, y la visin del mundo tambin est deformada por
la negatividad.
El llanto puede ser frecuente, reiterado y aparecer de manera
brusca e inopinada. Puede alertar al entorno, sobre todo cuando
el paciente no es capaz de explicarlo. No obstante, puede estar
ausente, sobre todo en los casos ms graves en que la capacidad
de llorar est superada: el individuo aparece postrado, fijado en
un dolor anmico intenso que le es imposible expresar.
Es importante que el paciente y sus familiares precisen la
nocin de cambio y el hecho de que es una experiencia nueva,
lo cual contribuye a diferenciar las reacciones depresivas en las
que a la persona le cuesta adaptarse a un acontecimiento
penoso o a una situacin de estrs, de un episodio depresivo
constituido, que el paciente, cuando es capaz, describe como
una experiencia inhabitual y su entorno, como una ruptura en el
funcionamiento y la conducta de la persona.

Sntomas psicomotores
En la forma ms evocadora del sndrome depresivo, los
sntomas psicomotores revelan un enlentecimiento global caracterizado por una lentitud y una inhibicin que el paciente seala
y que tambin se observan en la consulta.

Enlentecimiento motor
La actitud general del paciente parece lenta: arrastra los pies,
el cuerpo tiende a encorvarse, los gestos son lentos, con una
reduccin de su cantidad y su amplitud y la expresividad de la
cara es pobre, montona. Los rasgos estn demacrados y son
poco mviles, y la frente puede estar atravesada por el omega
melanclico, que se describe clsicamente aunque es raro. Las
respuestas a las preguntas son breves, a veces incompletas, con
una voz monocorde que suele estar debilitada.
Ms all de este cuadro ms o menos grave que puede
observarse directamente, el paciente seala disminucin de la
actividad fsica, menor resistencia y abulia (dificultad de
iniciativa). Esta ltima puede afectar al cuidado personal y la
higiene, que se descuidan, lo que al final lleva a una incuria y
que puede incluso impedir toda actividad y hacer que el
paciente se refugie en la clinofilia.

E 7-0080 Sndrome depresivo

Como mximo, se observa un estupor asociado a la suspensin total de los movimientos voluntarios y los pensamientos,
amimia, mutismo e incluso un rechazo de los alimentos e
indiferencia afectiva.

Enlentecimiento mental
La entrevista clnica permite constatar que el pensamiento del
paciente es al mismo tiempo dificultoso y lento. El contenido
de los pensamientos es menos variado, el paciente aborda rara
vez ideas nuevas, tiene dificultades para pasar de un tema a otro
y vuelve sistemticamente a pensamientos relacionados con su
estado depresivo. El tiempo de latencia de las respuestas a las
preguntas aumenta, el ritmo verbal es lento y el discurso, pobre.
Las facultades de concentracin, d atencin y memorizacin
se encuentran reducidas y alteran las capacidades para leer o
mantener una conversacin.
El conjunto de estas dificultades repercute en las capacidades
intelectuales y provoca una disminucin de las ejecuciones en
el campo profesional o escolar. Son elementos que es importante tener en cuenta para el diagnstico de la depresin, pues
indican una ruptura en el funcionamiento habitual del
paciente. Adems, a menudo la persona deprimida es consciente
de sus dificultades y de las consecuencias que acarrean, lo que
afecta a su autoestima.

Agitacin ansiosa
La lentitud psicomotora no siempre se observa fcilmente, ya
que todo sndrome depresivo se acompaa en grados diversos
de manifestaciones de ansiedad, y la sintomatologa de freno en
los planos motor y mental puede hallarse relegada a segundo
plano, oculta por ruidosos sntomas de agitacin ansiosa.

Sntomas somticos

Los signos de perturbaciones somticas inducidas por procesos psicobiolgicos son constantes. Se trata de los siguientes, ya
mencionados entre los signos de alerta,:
trastornos del sueo, sobre todo despertares matinales
prematuros;
trastornos del apetito, por lo general anorexia, con o sin
adelgazamiento;
astenia, especialmente evocadora si predomina por la
maana;
trastornos sexuales;
trastornos urinarios, cardiovasculares, digestivos o neuromusculares.
Aunque el diagnstico de episodio depresivo sigue siendo
clnico, las clasificaciones internacionales (CIE 10 y DSM IV-TR)
aportan criterios descriptivos y sintomticos que ayudan a
clnicos e investigadores a comparar grupos homogneos de
pacientes.

Formas clnicas
Formas evolutivas
Algunos sndromes depresivos presentan una evolucin en el
tiempo diferente de la del episodio depresivo mayor.

Depresiones breves recidivantes

Se caracterizan por su corta duracin, alrededor de 3 das,
pero su semiologa es completa. Estos episodios depresivos son
recidivantes (uno o dos ataques por mes) y su gravedad se
asocia a un alto riesgo suicida. Por eso, las depresiones de este
tipo representan una causa importante de discapacidad en el
campo socioprofesional.

Distimia y depresin crnica

La distimia o trastorno distmico corresponde a un estado de
nimo depresivo de intensidad moderada y evolucin subaguda
que suele ser superior a 2 aos. Su repercusin en el campo
socioprofesional tambin es considerable.

La depresin crnica, de la cual la distimia es una forma

particular, corresponde a un episodio depresivo cuya duracin
es superior a 2 aos.

Depresin estacional
Este tipo de depresin se caracteriza por su recidiva segn las
estaciones: el episodio comienza en otoo y dura alrededor de
3-4 meses, es decir, el perodo de invierno en que la luminosidad es mnima. Dichos episodios afectan sobre todo a la mujer
de mediana edad y presentan algunas particularidades semiolgicas: casi siempre existe una hipersomnia y por lo general una
hiperfagia compulsiva; se encuentra con mayor frecuencia
disforia, que una tristeza patente; no obstante, el enlentecimiento es perceptible y puede tener consecuencias en el plano
profesional. Habitualmente se trata mediante fototerapia.

Formas sintomticas
Melancola tpica
El acceso de melancola realiza una forma pronunciada de
estado depresivo agudo. Se caracteriza por la intensidad del
dolor anmico, gran lentitud motora, una astenia considerable
y abulia completa, que puede impedir los actos elementales de
la vida y terminar en la incuria.
El contenido de los pensamientos es profundamente negativo
y el desinters, total: la desvalorizacin es sistemtica y sin
recurso, marcada an ms por las ideas de autoacusacin o
indignidad, que llevan a un sentimiento de culpa y vergenza
que exige un castigo. A menudo la persona est convencida de
ser incurable.
Sin embargo el trmino de melancola se presta a confusin,
porque en la actualidad tiene varios significados: puede designar
un conjunto de sntomas atribuidos a las perturbaciones
biolgicas de la depresin (criterios clsicos del carcter
endgeno), calificar un episodio depresivo especialmente grave
o (ms especficamente en Francia) evocar una ideacin del
individuo deprimido que asocia:
ideas de indignidad;
ideas de culpabilidad;
ideas de ruina;
ideas de incurabilidad.
El acceso melanclico definido por esta temtica se consider
como el paradigma clnico de la depresin en el marco de la
psicosis maniacodepresiva. Sin embargo, se ha constatado que
dichos criterios no son pertinentes para diferenciar los episodios
depresivos recidivantes con determinismo biolgico de los otros
estados depresivos.
Por consiguiente, la definicin de la melancola por la
temtica mencionada slo tiene un valor descriptivo, y no
permite predecir la evolucin de un episodio depresivo, en
particular hacia un trastorno bipolar o recidivante.

Depresin delirante
No es rara la existencia de ideas delirantes o de alucinaciones
durante un ataque depresivo; aunque no indican en absoluto
que haya un trastorno psictico subyacente, constituyen un
signo muy importante de gravedad del episodio.
Las convicciones depresivas negativas generan verdaderas
construcciones delirantes. Se las llama congruentes con el estado
de nimo (o catatmicas) si corresponden a un desarrollo
caricaturesco del pensamiento pesimista y autodespreciativo
especfico de la depresin, es decir, en el 95% de los casos [9],
ideas de persecucin (cuando estn relacionadas con un sentimiento de culpabilidad), culpa universal, condenacin, embrujamiento, posesin, ruina, degradacin corporal, delirio
hipocondraco, incurabilidad, etc. En el grado extremo, se puede
observar un sndrome de Cotard completo, que asocia ideas de
negacin de rgano, condenacin eterna, anonadamiento e
inmortalidad.
No obstante, en el 5% de las depresiones delirantes se
observan ideas no congruentes con el estado de nimo. Su
presencia plantea el problema de una psicosis disociativa
subyacente, en especial un trastorno esquizoafectivo, pero el
Tratado de Medicina

Sndrome depresivo E 7-0080

nico criterio para diferenciarla de un trastorno aislado del

estado de nimo es la calidad de los intervalos libres y la
existencia de posibles signos residuales. Adems, puede ser
difcil determinar si un delirio es o no congruente con el estado
de nimo cuando existen creencias o un contexto cultural
particulares.
Cuando un mecanismo alucinatorio est en la base de las
ideas delirantes, las alucinaciones son por lo general auditivas
(frases difamatorias, insultos, denuncia de pecados y enunciacin de castigos, etc.), a veces olfativas (olores nauseabundos, a
menudo de putrefaccin), rara vez visuales y, en este caso, casi
siempre asociadas a alucinaciones auditivas. Las alucinaciones
intrapsquicas (divulgacin del pensamiento, pensamiento
impuesto, sndrome de influencia) se encuentran con poca
frecuencia pero, cuando existen, no presagian un trastorno
esquizofrnico.

Melancola estuporosa
Cuando el enlentecimiento psicomotor tiene una intensidad
mxima, la inhibicin lleva a una inmovilidad con mutismo y
a la imposibilidad de alimentarse e incluso de hidratarse. El
paciente est postrado, el rostro fijo, los ojos a menudo
expresan una angustia grave y un dolor anmico intenso. Esta
forma de depresin compromete el pronstico vital, sobre todo
porque la deshidratacin es rpida y porque es posible un
impulso suicida. Exige una atencin urgente y un tratamiento
rpido, por lo general por terapia electroconvulsiva.

los signos psquicos depresivos, que son discretos: trastornos del

sueo, del apetito, de la libido o astenia. El cuadro puede estar
dominado por dolores sin etiologa orgnica comprobada:
cefaleas, raquialgias, dolores abdominales, perineales o faciales.
Dichos dolores pueden tener un carcter peridico y a veces
alternar con sntomas depresivos ms especficos.
Esta forma de depresin plantea problemas de diagnstico
diferencial con trastornos funcionales que estn influidos por
conflictos relacionales y con la ansiedad reactiva. Sin embargo,
cuando corresponden a una depresin enmascarada, dichos
sntomas somticos son sensibles a un tratamiento antidepresivo, con el que experimentan una regresin.
Depresin mixta
En el marco de un trastorno bipolar pueden observarse
accesos en los que se asocian sntomas hipomanacos o manacos y sntomas depresivos. Sin embargo, no basta con la
presencia de un estado de nimo depresivo durante un acceso
manaco para plantear el diagnstico de depresin mixta, ya
que el estado de nimo depresivo puede observarse de manera
pasajera debido a la hipersintona caracterstica de la fase
manaca. Lo que permite evocar un episodio mixto es la
persistencia del estado depresivo y de ideas pesimistas y
autodesvalorizacin.

Forma segn el contexto

Formas engaosas

Depresin posparto

Depresin ansiosa o agitada

Hay que diferenciar el baby blues, la depresin posparto y

la depresin materna posnatal.

Depresin y ansiedad son dos trastornos que se asocian con

frecuencia. Los individuos que presentan un trastorno de
ansiedad tienen ms riesgos de desarrollar un episodio depresivo. Sin embargo, la existencia de sntomas de ansiedad puede
ser estrictamente contempornea del episodio depresivo y
limitarse a este ltimo.
La depresin ansiosa corresponde a un sndrome depresivo
declarado, durante el cual las manifestaciones ansiosas dominan
el cuadro clnico e inducen una subagitacin e incluso una
agitacin desordenada en el plano motor y psquico. La necesidad de apoyo y la bsqueda relacional constante, la deambulacin o la logorrea pueden enmascarar elementos depresivos, en
particular el enlentecimiento. Sin embargo, en un momento de
calma pueden observarse los sntomas depresivos.
Esta forma se caracteriza por un riesgo considerable de paso
al acto suicida. Por lo general, el tratamiento antidepresivo
produce una regresin de la ansiedad. Sin embargo, su plazo de
accin impone a menudo, en este tipo de depresin, la prescripcin simultnea de tratamientos ansiolticos, para aliviar
rpidamente al paciente y limitar el riesgo de impulso suicida.
Depresin hostil
En algunas depresiones predominan la irritabilidad, la
susceptibilidad, la oposicin y la agresividad. Estos aspectos del
carcter pueden reemplazar al estado depresivo, en particular en
el nio y el adolescente, tal y como subrayan los criterios
diagnsticos del DSM IV-TR. Pero puede observarse un comportamiento de hostilidad asociado al estado depresivo, lo que
caracteriza la depresin hostil que a veces se encuentra en la
persona de edad.
El concepto que asocia hostilidad y estado de nimo depresivo no es unvoco: probablemente hace intervenir a la vez
factores biolgicos relacionados en mayor o menor grado con el
proceso depresivo y elementos de personalidad. En algunos
casos la hostilidad es un rasgo de carcter que rompe con la
personalidad habitual del paciente y aparece y desaparece con
el episodio, en cuyo caso es un sntoma de la depresin. En
otros casos, puede persistir tras la desaparicin del episodio
depresivo, y entonces parece constitutiva de la personalidad.
Depresin enmascarada
Se habla de depresin enmascarada cuando predominan los
trastornos somticos que participan en su semiologa y ocultan
Tratado de Medicina

Baby blues
Corresponde a una disforia transitoria que aparece entre el
3.er y el 5. da despus del parto y que desaparece en pocos das
con restauracin del estado anterior. Su persistencia y, sobre
todo, su agravacin requieren vigilancia, pues constituyen un
riesgo de aparicin de psicosis puerperal.
Depresin posparto y depresin materna posnatal
La semiologa de la depresin del posparto, cuya prevalencia
es de alrededor del 3%, corresponde a la de un episodio
depresivo mayor tpico que aparece en el mes que sigue al parto
(habitualmente hacia la 3.a semana). Por su lado, la depresin
materna posnatal (2. a 12. mes despus del nacimiento) afecta
a alrededor de un 10% de las mujeres tras un parto y su
semiologa atpica incluye por lo general disforia ansiosa con
irritabilidad y asociada a sntomas depresivos ms bien
moderados.
Ambas formas de depresin alteran la relacin entre la madre
y el nio. Incluso muchas veces lo que llama la atencin y hace
evocar una depresin materna son precisamente las manifestaciones de sufrimiento del beb. La atencin de estos trastornos
comprende el tratamiento clsico de la depresin y un apoyo a
la relacin madre-hijo que es fundamental para el desarrollo del
nio a esta edad.
Depresin del nio y del adolescente
En el nio y el adolescente, el estado de nimo depresivo
puede ser reemplazado por tristeza e irritabilidad. Por otra parte,
la ausencia de aumento de peso en perodo de crecimiento
constituye igualmente un signo.
Adems, en el curso de una depresin del adolescente se
observa con mayor frecuencia que en el adulto hipersomnia e
hiperfagia.
Ante la sintomatologa depresiva del adolescente se plantea la
cuestin de si se trata de un trastorno grave o de un movimiento natural y sin consecuencias del estado de nimo, propio
del desarrollo normal. Hoy da se considera un trastorno grave
al cual hay que prestar toda atencin, con mayor razn por el
hecho de que a esta edad predominan las conductas activas y,
por consiguiente, el riesgo suicida es importante (el suicidio es
la primera causa de mortalidad en la adolescencia).

E 7-0080 Sndrome depresivo

Depresin de la persona de edad

Aunque la prevalencia de los episodios depresivos importantes es menor despus de los 65 aos que en el adulto joven, el
mdico se enfrenta cada vez ms a menudo a este tipo de
trastorno debido al envejecimiento de la poblacin.
Algunos cuadros clnicos se encuentran con mayor frecuencia
en la persona de edad y pueden pasar desapercibidos:
depresin enmascarada: lamentablemente las quejas somticas suelen descuidarse, por considerarlas habituales en la
vejez;
depresin seudodemencial: puede ocurrir que algunos signos
de depresin, como los trastornos de la memoria, la atencin
o la concentracin, se atribuyan errneamente a un proceso
de deterioro intelectual. En caso de duda, el xito de un
tratamiento antidepresivo de prueba, instaurado ante un
cuadro de demencia en su comienzo, a veces permite hacer
el diagnstico de manera retrospectiva;
depresin hostil: en la persona anciana deprimida se encuentra a menudo una irritabilidad asociada al estado de nimo
depresivo, que suele manifestarse por un asedio a las personas
que la rodean para obtener ayudas inmediatas.
El apresuramiento en atribuir dichos signos al envejecimiento
normal puede hacer que se ignoren el diagnstico y el tratamiento de un verdadero episodio depresivo, que sin embargo
conlleva una discapacidad considerable. Adems, en la persona
de edad las tentativas de suicidio son ms frecuentes, y por lo
general terminan con la muerte, debido a una intencin letal
ms profunda y a un paciente ms frgil.

Depresin secundaria
y comorbilidad
Una vez planteado el diagnstico de depresin, es importante
determinar si el episodio es primario o secundario. La distincin
no siempre es fcil, dado que la existencia de factores
depresgenos puede explicarse por una comorbilidad y, por
consiguiente, no permite afirmar el diagnstico de depresin
secundaria.
Adems, incluso en el marco de un trastorno bipolar, los
episodios depresivos no siempre son espontneos, sino que a
veces los precipitan factores ambientales. Por ejemplo, un
episodio depresivo observado tras un tratamiento por corticoides puede perfectamente inaugurar una enfermedad
maniacodepresiva.
Algunos elementos estn a favor del carcter primario del
episodio depresivo:
preexistencia de sndrome depresivo;
autonoma de la sintomatologa depresiva: persistencia tras la
desaparicin de los factores que podran ser inductores;
antecedentes personales de trastornos del estado de nimo;
antecedentes familiares de trastornos del estado de nimo.
Paralelamente, si los sntomas resisten a un tratamiento
antidepresivo bien llevado, hay que buscar un trastorno
asociado.
El tratamiento de una alteracin depresgena siempre est
indicado. La instauracin de un tratamiento antidepresivo no es
sistemtica: se discute caso por caso, segn el trastorno o el
factor depresgeno asociado y la existencia de elementos
cronolgicos o anamnsicos evocadores de una depresin
primaria.

Depresin y enfermedades orgnicas

Afecciones neurolgicas
Algunos trastornos neurolgicos se asocian con frecuencia a
una sintomatologa depresiva, mientras que otros pueden
revelarse e incluso estar precedidos por un sndrome depresivo,
como las enfermedades de Parkinson, de Huntington o la
esclerosis lateral amiotrfica.

Punto fundamental

Afecciones neurolgicas asociadas a un sndrome

depresivo:
enfermedad de Parkinson;
esclerosis mltiple;
accidentes cerebrovasculares;
tumores cerebrales;
enfermedad de Huntington;
esclerosis lateral amiotrfica;
epilepsia.

Afecciones metablicas
Las alteraciones endocrinas y algunas carencias en vitaminas
(B12 y folatos) pueden acompaarse de un sndrome depresivo.

Punto fundamental

Enfermedades endocrinas asociadas a un sndrome

depresivo:
hipotiroidismo;
hipertiroidismo;
sndrome de Cushing;
enfermedad de Addison;
diabetes.

La ms frecuente es el hipotiroidismo. Hay que buscarlo ante

el menor signo de alerta y ante todo episodio depresivo resistente al tratamiento. El hipertiroidismo tambin puede inducir
un cuadro clnico semejante al de una depresin ansiosa.

Otras afecciones

Punto fundamental

Otras afecciones asociadas a un sndrome depresivo:

SIDA;
afeccin cancerosa;
colagenosis;
insuficiencia renal y hemodilisis.

En el 20% de los pacientes que padecen una enfermedad

orgnica grave, en especial una afeccin cancerosa, se produce
un sndrome depresivo. El cncer de pncreas en particular se
acompaa de quejas somticas, astenia y una ansiedad que
pueden aparecer varios meses antes que los sntomas ms
especficos.

Medicamentos depresgenos
Numerosos medicamentos pueden provocar un sndrome
depresivo, por lo que en un paciente deprimido es indispensable
investigar la instauracin reciente de un tratamiento, sobre todo
si no tiene antecedentes de trastornos afectivos.
Los que se incriminan con mayor frecuencia, aparte de los
psicoestimulantes cuando se suprimen de manera demasiado
Tratado de Medicina

Sndrome depresivo E 7-0080

brusca, son los neurolpticos, los antihipertensivos centrales (en

particular la alfametildopa, la reserpina, los betabloqueantes que
pasan la barrera hematomenngea y la clonidina), los corticoides, que pueden ser depresgenos o estimulantes, la L-dopa, los
inmunosupresores y los anticancerosos.

Depresin y alcohol
Existe una fuerte comorbilidad entre depresin y alcoholismo,
que pueden inducirse mutuamente.

Depresin primaria
El sndrome depresivo precede los abusos de alcohol. El
paciente desarrolla un alcoholismo secundario al trastorno
afectivo y, en ese caso, la alcoholizacin est destinada a calmar
la ansiedad.

Depresin secundaria
La depresin es frecuente durante el alcoholismo: alrededor
del 50% de los pacientes alcohlicos presenta un sndrome
depresivo. Aunque se encuentran todas las formas de depresin,
sta se instala por lo general de manera progresiva y constituye
un trastorno distmico caracterizado por una disforia con
inestabilidad del estado de nimo e irritabilidad, asociada a
trastornos de la atencin, la concentracin, el juicio y abulia.
El diagnstico es delicado, pues con frecuencia el paciente
menciona sobre todo los elementos depresivos. Sin embargo, la
emergencia de un sndrome depresivo que acompaa a un
alcoholismo primario puede ser un elemento que promueva el
recurso a la atencin mdica y la toma de conciencia por el
paciente de su abuso de alcohol, lo cual permite la instauracin
de un tratamiento especfico.
La mayor parte de las depresiones secundarias desaparecen
tras la desintoxicacin sin tratamiento antidepresivo.

Depresin de la desintoxicacin
En las semanas que siguen a una desintoxicacin alcohlica
pueden aparecer afectos depresivos. No requieren un tratamiento farmacolgico antidepresivo, sino ms bien una atencin psicolgica intensiva.
Sin embargo, son posibles autnticos episodios depresivos
constituidos, que necesitan una atencin rpida que incluye la
prescripcin de un tratamiento antidepresivo si no encubren la
reanudacin del consumo de alcohol. La depresin constituye
un factor de riesgo importante de recada en estos pacientes,
que ya se encuentran fragilizados por dificultades
socioprofesionales.

Depresin y trastornos de ansiedad

La asociacin entre trastorno depresivo y trastornos de
ansiedad es muy frecuente.
El episodio depresivo constituido incluye a menudo sntomas
de ansiedad que en algunos casos pueden aparecer en primer
plano e incluso encubrir el trastorno afectivo. Tiene que
desaparecer con los elementos depresivos, aunque un tratamiento sintomtico ansioltico breve puede ser necesario al
comienzo del tratamiento.
Paralelamente, todos los trastornos de ansiedad pueden
provocar estados depresivos secundarios. No siempre es fcil
diferenciarlos de una agravacin de los sntomas de ansiedad; sin
embargo, es importante identificar esos episodios que jalonan la
evolucin de un trastorno de ansiedad, pues requieren la instauracin de un tratamiento antidepresivo adems de la atencin del
trastorno primario mediante una psicoterapia especfica.

Depresin y esquizofrenia
La relacin entre esquizofrenia y depresin es compleja: en el
paciente esquizofrnico, puede observarse un sndrome depresivo en situaciones diversas, que implican un pronstico y un
tratamiento diferente. Adems, hay que tener presente que un
tratamiento neurolptico puede inducir una depresin
iatrognica.
Tratado de Medicina

Trastorno esquizoafectivo
El trastorno afectivo y la esquizofrenia pueden asociarse en el
seno de una entidad clnica cuyos lmites e incluso existencia se
siguen discutiendo: el trastorno esquizoafectivo o trastorno
distmico.

Depresin pospsictica precoz

Aparece en el perodo que sigue inmediatamente a un
episodio delirante. Se discuten su patogenia y su tratamiento:
depresin preexistente revelada por la reduccin de la sintomatologa productiva, duelo del delirio, toma de conciencia de
la enfermedad y de sus repercusiones o efectos secundarios de
los neurolpticos.

Depresin pospsictica tarda

Aparece despus de un episodio delirante, a una distancia de
por lo menos 12 meses. Tambin en este caso es difcil decidir
entre sntomas depresivos inherentes a la enfermedad psictica
y una reaccin psicolgica a la toma de conciencia de la
discapacidad que la enfermedad acarrea.

Depresin intercurrente
Una sintomatologa esquizofrnica persistente puede estar
jalonada de episodios depresivos. La dificultad es diferenciar los
signos negativos de la esquizofrenia (apragmatismo, embotamiento afectivo, acinesia neurolptica, etc.) de una sintomatologa depresiva.

Depresin y trastornos de la personalidad

En los pacientes que presentan un episodio depresivo mayor
se encuentran con gran frecuencia (alrededor del 50% de los
casos) trastornos de la personalidad. Los pacientes que padecen
de dichos trastornos presentan un riesgo mayor de paso al acto
y una respuesta menor al tratamiento antidepresivo que los
pacientes sin trastorno de la personalidad con una depresin
ms grave. Por consiguiente, la presencia de elementos evocadores de un trastorno de la personalidad asociados a un
sndrome depresivo es un factor agravante y requiere a menudo
una opinin especializada.

Elementos determinantes
para el tratamiento
Historia de la enfermedad
Ante cualquier episodio depresivo es indispensable recoger
informacin acerca de una serie de aspectos.

Punto fundamental

Elementos esenciales de la historia del trastorno:

modo de comienzo;
factores desencadenantes y factores de estrs;
duracin de la evolucin;
ideacin suicida y antecedentes de tentativa de suicidio;
antecedentes personales y familiares de episodios
depresivos o manacos;
tratamientos seguidos anteriormente y su eficacia;
antecedentes de hospitalizacin;
contexto mdico, tratamiento actual e instauracin
reciente de un medicamento;
consumo de txicos, en especial de alcohol.

E 7-0080 Sndrome depresivo

Elementos relacionados con el paciente

Ideacin suicida, proyecto suicida
Ante un sndrome depresivo siempre hay que preguntar sobre
la existencia de ideaciones suicidas, incluso de un proyecto
firme. Hay que evitar que la pregunta, por su formulacin, se
vuelva una incitacin para un paciente que no tiene dichas
ideaciones. En cambio, es frecuente que el paciente, si las tiene,
no las exprese espontneamente. Ahora bien, se trata de una
informacin determinante para el tratamiento.
En el peor de los casos, en el paciente melanclico esas
ideaciones pueden esconderse e incluso negarse, y un proyecto
firme y determinado puede permitirle aguantar hasta ponerlas
en prctica. El sufrimiento anmico puede estar enmascarado,
sobre todo porque la decisin de un pasaje al acto a veces
representa un alivio y un apaciguamiento. Por eso, la desaparicin repentina del sufrimiento depresivo es una situacin de
riesgo que exige una vigilancia mxima.

Personalidad del paciente

Este elemento es importante para la evaluacin del pronstico
y para la puesta en prctica de un proyecto teraputico. En
principio requiere una opinin especializada, dadas las dificultades antes mencionadas.

Calidad de la relacin mdico/paciente

En el campo de la depresin, el proyecto teraputico tiene
que ser a largo plazo; la prescripcin de un antidepresivo tiene
que continuar por lo menos 6 meses despus de la cura del
episodio, con una dosis eficaz, y puede acompaarse de efectos
indeseables. Por consiguiente, es fundamental que se establezca
una relacin de confianza entre el paciente y el mdico, para
limitar el riesgo de interrupcin intempestiva del tratamiento o
de continuacin en dosis infrateraputicas y, por tanto,
ineficaces.

Elementos vinculados con el contexto

Familia, entorno
El medio familiar, su proximidad geogrfica y afectiva, la
relacin de la pareja, la presencia de hijos y la calidad de los
vnculos son elementos que hay que tener en cuenta. Tienen
que permitir la valoracin de las interacciones del paciente con
su entorno y, en particular, las modificaciones de dichas
interacciones inducidas por el proceso depresivo. Dichos
elementos pueden estar relacionados con la instauracin de la
depresin pero, sobre todo, el mdico tiene que tenerlos en
cuenta para adaptar el tratamiento.
La depresin repercute sobre las relaciones de la persona con
su entorno. La familia puede desarrollar actitudes inadaptadas
hacia el paciente, resultado de la incomprensin, la inquietud
o la ansiedad, que van desde la sobreproteccin (propicia a un
comportamiento regresivo) hasta el rechazo y la hostilidad,
pasando por el apremio para que reaccione, que no se deje estar
(lo que acenta el sentimiento de exclusin o incapacidad).
Es capital valorar la capacidad del entorno para comprender
la depresin y proporcionar una informacin clara sobre esta
enfermedad, que supera la simple voluntad del paciente.
Cuando es posible, es importante discutir sobre las actitudes
perniciosas de la familia, la cual, por otra parte, desea que se la
aconseje. Sin embargo, algunas situaciones (gran ansiedad
intrafamiliar, reactivacin de un conflicto conyugal, etc.)
provocan actitudes negativas que justifican una hospitalizacin.
La bsqueda de los elementos mencionados requiere una
entrevista con la familia del paciente, que es una regla casi
absoluta. No obstante, en los casos en que el paciente mismo
se niega a que el mdico vea a su familia, hay que ser muy
prudente y recurrir a una opinin especializada, ya que puede
tratarse de una depresin delirante (el paciente desarrolla ideas
de persecucin centradas sobre su entorno) o de una situacin
de conflicto familiar que complica la atencin al paciente.
La entrevista con la familia permite recoger informaciones
sobre el paciente tal y como lo ve su entorno, sobre el entorno

mismo y sobre su capacidad para apoyar y acompaar al

paciente deprimido. Constituye una oportunidad para explicar
el trastorno y el proyecto teraputico y para dar informaciones
sobre las actitudes que hay que adoptar y las que hay que evitar.

Contexto social y profesional

Su valoracin permite buscar factores desencadenantes y
apreciar las interacciones entre el individuo y su medio socioprofesional. Adems, para medir la intensidad de la depresin,
es indispensable medir sus consecuencias sobre el rendimiento
profesional o escolar.

Tratamiento del paciente

deprimido
En la mayor parte de los casos la identificacin de un
sndrome depresivo primario impone la prescripcin de un
tratamiento antidepresivo (cf artculo Depresin y trastorno del
estado de nimo).
En algunas circunstancias es necesaria una opinin especializada:
riesgo suicida;
presencia de un trastorno de la personalidad;
presencia de otro trastorno psiquitrico asociado;
resistencia al tratamiento antidepresivo;
rechazo del tratamiento.
Puede estar indicada una hospitalizacin al comienzo del
tratamiento, en particular en caso de riesgo de suicidio o
cuando la depresin es suficientemente grave como para
comprometer el pronstico vital. Aparte de estos elementos de
urgencia, hay que discutir la hospitalizacin caso por caso.

Punto fundamental

Indicaciones de hospitalizacin:
melancola delirante;
melancola con ideacin suicida;
depresin con ideacin suicida y riesgo de paso al acto;
depresin con rechazo alimentario que compromete el
pronstico vital (en particular en personas ancianas);
depresin asociada con otros trastornos que
comprometen la eficacia o el respeto del tratamiento;
entorno inexistente o inadecuado, con actitudes
negativas hacia la persona deprimida;
negacin por el paciente de trastornos evidentes y
rechazo del tratamiento.

Conclusin
Como para toda enfermedad, tal vez an ms que para
cualquier otra, el tratamiento de la depresin requiere un
proceso mdico estricto; por su carcter psquico y meditico, este trastorno es objeto a la vez de una falta y de un
exceso de diagnstico.
Para plantear el diagnstico de depresin es indispensable que
exista un sndrome depresivo, el cual no se reduce simplemente
a un estado de tristeza. El sndrome depresivo est constituido
por un conjunto de sntomas que hay que saber buscar ante la
ms mnima duda.
El diagnstico de depresin es indispensable para proponer
un tratamiento antidepresivo.
El tratamiento implica ocuparse de manera global del
paciente, con la ayuda de su entorno. Es necesario informar al
paciente y a su familia sobre el trastorno y su tratamiento,
vigilar la eficacia y la tolerancia del antidepresivo y proseguir el
tratamiento durante varios meses despus de la curacin
completa del episodio para evitar las recidivas y las recadas.
Tratado de Medicina

Sndrome depresivo E 7-0080

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Bibliografa
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P. Eisinger (philippe.eisinger@ch-toulon.fr).
Groupe hospitalier de la Seyne-sur-Mer, service de psychiatrie G05, avenue Jules-Renard, 83500 La Seyne-sur-Mer, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Eisinger P. Syndrome dpressif. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de
Mdecine Akos, 7-0080, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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