NORMAS DE ENFERMERIA PARA

NUTRICION PARENTERAL

PROPSITO DE LAS NORMAS

Sistematizar las acciones de enfermera para la realizacin de buenas prcticas de administracin de la nutricin
parenteral (NP).
ALCANCES DE LAS NORMAS
El contenido de estas normas configuran un Marco de Referencia para que en cada institucin se definan y adopten
las normas que se consideren mas apropiadas para implementar una NP eficiente y con baja incidencia de
complicaciones.

OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LAS NORMAS

Definir los conceptos bsicos de la NP
Enunciar los aspectos generales del monitoreo y las conductas de iniciales de enfermera ante complicaciones de la
NP.
Describir los lineamientos generales de las acciones de enfermera para la administracin de la NP.
Estandarizar las acciones de enfermara para conectar y cambiar las bolsas de NP.
Estandarizar las acciones de enfermera para desconectar las bolsas de NP.
Estandarizar las acciones de enfermera para la curacin y cuidado de los catteres de NP.

CONTENIDOS DE LAS NORMAS

1) CONCEPTOS GENERALES DE LA NUTRICION PARENTERAL

1.1)

1.2)

1.3)

INDICACIONES DE LA NP
Se debe indicar NP a todo paciente que por cualquier motivo no pueda recibir sus requerimientos nutricionales
por va oral o por va enteral.

FORMAS DE ADMINISTRACION DE LA NP

1.4)

QUE ES LA NUTRICION PARENTERAL

LA NP es un procedimiento teraputico mediante el cual se administran por va endovenosa los nutrientes
esenciales para mantener un adecuado estado nutricional, tanto para los pacientes que no pueden utilizar su
aparato digestivo por diferentes patologas, como para los que deber recibir un tratamiento de replecin
nutricional debido a situaciones que cursan con desnutricin severa o riesgo de padecerla.

CONTINUA: La administracin de los nutrientes se realiza en forma continua, con bomba de infusin, durante
las 24 horas.
CCLICA: La administracin de la NP se realiza en ciclos de 12, 14 o 16 horas (segn tolerancia de cada
paciente).
CONTENIDO DE LA NP
La NP contiene proporciones variables, acorde a las necesidades de cada paciente, de los siguientes nutrientes:
Hidratos de carbono: en forma de soluciones concentradas de Glucosa (aportan caloras).
Grasas: en forma de emulsiones de Lpidos para uso endovenoso (aportan caloras).
Protenas: en forma de soluciones de Aminocidos de diversos tipos y concentraciones.
Minerales: en forma de sales de Sodio, Potasio, Cloro, Calcio, Fsforo y Magnesio
Vitaminas: en forma de preparados multivitamnicos para uso endovenoso que contienen las vitaminas
liposolubles (A, D, E) y las hidrosolubles (C y todo el complejo B)
Oligoelementos: Cinc, Cobre, Cromo, Selenio, Manganeso y Molibdeno
Agua: acorde al volumen total de lquidos que requiere cada paciente.

1.5)

1.6)

1.7)

1.8)

VIAS DE ADMINISTRACIN DE LA NP
La NP se puede administrar por vena perifrica (NPP) si las formulaciones tienen una osmolaridad relativamente
baja (para evitar las flebitis qumicas).
La mayora de las NP se administran en venas centrales (NPC), mediante catteres venosos centrales ubicados en
la venas subclavia, cava superior o inferior. Estos catteres pueden ser de corta o larga duracin, tener 1, 2 o 3
lmenes, los cuales pueden ser introducidos por va subclavia, yugular interna o femoral, o bien por una vena
perifrica si se utilizan catteres especiales cuyo extremo distal llega a una vena central.
NORMAS PARA PREPARAR BOLSAS DE NP
La preparacin intra o extrahospitalaria de bolsas de NP es un procedimiento realizado y supervisado
directamente por farmacuticos especializados y entrenados en nutricin parenteral.
Las normas de preparacin, los requerimientos para asegurar la compatibilidad y la estabilidad de los nutrientes
y agregados a las bolsas de NP y los sistemas de monitoreo de la calidad de las bolsas de NP son temas que
corresponde consultar en las Normas de Farmacia para NP (ANMAT, n de Disposicin 2592/2003)
COMPLICACIONES METABLICAS DE LA NP
La NP puede causar alguna complicacin metablica, ya sea por exceso o por dficit de aporte de los mismos.
El cumplimiento de las normas de administracin y el adecuado monitoreo de enfermera , hacen que las
complicaciones metablicas sean escasas y habitualmente de poca significacin.
Las complicaciones metablicas ms frecuentemente observadas son:
Hiperglucemia: por intolerancia a la glucosa, exceso relativo de aporte o administracin rpida de
glucosa.
Hipoglucemia: por suspensin brusca de la NP (hipoglucemia reaccional o de rebote)
Sobrecarga de volumen: por administracin ms rpida de lo debido o balance positivo de fluidos
Aumento de la urea plasmtica: por excesivo aporte de aminocidos o dficit de fluidos.
Aumento o disminucin de los niveles de Na, K, Ca, P y Mg, por exceso o dficit de aporte y/o por
aumento o disminucin de las prdidas renales o extrarrenales.
Aunque poco frecuentes, se pueden observar manifestaciones alrgicas provocadas por la infusin de
lpidos y/o de algunas vitaminas.
El monitoreo por enfermera es esencial para prevenir varias de las complicaciones metablicas, en especial
las relacionadas con la glucemia y el balances de lquidos.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA NP
Las complicaciones infecciosas de la NP son: las infecciones relacionadas con los catteres (IRC) y la infeccin
del sitio de entrada y/o de los trayectos subcutneos de los catteres.
Las IRC se deben a microorganismos que ingresan desde la piel por va pericatter o por va endoluminal a
partir del conector del catter a la tubuladura.
La va pericatter es el mecanismo ms frecuente en los primeros 5 a 7 das de colocado un catter (catteres
comunes de PVC o poliuretano), mientras que la va endoluminal es la ms frecuente luego de los 7 a 10 das de
colocado el catter (catteres de uso prolongado de siliconas, tipos Hickman, Groshong, Broviac)
El cumplimiento estricto de las normas de enfermera para la curacin del sitio de entrada del catter y para la
conexin desconexin de la NP, disminuye significativamente la incidencia de las IRC.

2) LINEAMIENTOS GENERALES DE MONITOREO Y CONDUCTAS INICIALES DE ENFERMERA

DURANTE LA ADMINISTRACIN DE LA NP
El rol de enfermera es trascendente tanto en el logro de los objetivos de la NP como en la disminucin de las
complicaciones de la misma
Considerando las complicaciones mas frecuentes de la NP, se resumen en la tabla adjunta algunas pautas de
monitoreo y las posibles conductas de enfermera que de ellas se pueden derivar.

Las pautas de monitoreo y las conductas abajo enunciadas, deben ser evaluadas por los profesionales
responsables de la NP en cada institucin y adaptadas en cada lugar para lograr los objetivos propuestos de la
mejor manera posible.
MONITOREO

HIPERGLUCEMIA
( 160 mg/dl o
glucosuria +)

HIPOGLUCEMIA
60 mg/dl o sntomas
(sudor, desorientacin,
taquicardia)

DEFICIT o
SOBRECARGA
HIDRICA

HIPERTERMIA
Temperatura axilar mayor
igual a 38 C

CATETER

CURACIONES

CONDUCTAS
Evaluar la velocidad de infusin y/o el aporte de glucosa (ver rtulo de la bolsa o
concentracin utilizada)
Administrar insulina segn protocolo del servicio.
Evaluar las otras causas de hiperglucemia (diabetes previa, administracin de corticoides,
presencia de injuria o infeccin, etc.)
Consultar con el mdico tratante las conductas posteriores
Comprobar glucemia con tira reactiva
Administrar glucosa hipertnica por va EV (10 o 25%)
Evaluar si hubo suspensin brusca o disminucin de la infusin de la NP
Evaluar si se administr insulina, la dosis y la va de administracin de la misma
Avisar de inmediato al mdico tratante
Controlar todos los ingresos de lquidos: NP, otros fluidos EV, por sondas enterales y por
va oral.
Controlar los egresos de lquidos: diuresis, SNG, drenajes, prdidas insensibles (cutneas,
respiratorias)
Calcular el balance de ingreso-egreso de lquidos
Evaluar signos de sobrecarga hdrica: edemas, hipertensin, taquicardia, taquipnea, disnea.
Evaluar signos de deplecin hdrica: oliguria, hipotensin, taquicardia, piel y mucosas
secas, sed.
Cuando sea posible, registrar el peso del paciente en forma peridica.

Observar signos inflamatorios en el sitio de insercin del catter: dolor, inflamacin o

induracin local y/o supuracin del sitio de entrada
Evaluar si hubo maniobras sobre focos spticos o potencialmente infectados (curaciones,
cambio de sonda vesical, etc.)
Si el paciente presenta bacteriemia (escalofros, con o sin alteraciones de la TA, del pulso
y/o de la temperatura corporal), suspender en forma escalonada temporariamente la
infusin de la NP y dar urgente aviso al mdico
Evaluar siempre la posicin del catter, ya sea luego de la colocacin o por desplazamientos
del mismo. Ante cualquier duda, consultar al mdico para solicitar control radiogrfico de la
posicin.
Nunca reintroducir un catter desplazado, siempre dar aviso al mdico a cargo
Identificar el lmen exclusivo para la NP en los catteres de doble o triple lmen
Evaluar la presencia de signos de trombosis venosa local: inflamacin, edema o dolor
regional. Informar al mdico de los hallazgos.
Evaluar la posibilidad de obstruccin parcial del catter si hay alguna dificultad para la
infusin no se obtiene retorno venoso del mismo.
Identificar signos inflamatorios en el rea pericatter.
Identificar inflamacin o supuracin en el sitio de entrada del catter
Identificar signos cutneos de alergia a la tela adhesiva parches

En las bolsas de NP sin lpidos, observar peridicamente si hay alteracin de la

ESTADO DE LA
SOLUCION DE NP

homogeneidad de la solucin.
En las bolsas de NP con lpidos, observar peridicamente si hay cambios de c olor
crema en la superficie de la solucin, si bien hay floculacin separacin de fases
(aceite visible) de la mezcla.
En cualquiera de los casos anteriores suspender y colocar Dextrosa al 10% y avisar
inmediatamente al mdico responsable.

3) LINEAMIENTOS GENERALES DE LAS ACCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ADMINISTRACION

DE LAS BOLSAS DE NP

Al recibir una bolsa de NP se debe controlar: la integridad de la bolsa de NP y la fecha de elaboracin de la

misma.
Las bolsas de NP se almacenan en heladera, entre 4 y 8 C (Nunca en el congelador o el freezer). En la
heladera, no colocar elementos pesados encima de la bolsa y evitar lesionar la misma con elementos cortopunzantes.
Retirar la bolsa de la heladera entre 20 y 30 minutos antes de efectuar la conexin, para que tome temperatura
ambiente (Nunca calentar con agua o de otra forma).
Antes de conectar una bolsa de NP se debe CONTROLAR:
Nombre y Apellido del paciente en el rtulo
Fecha de elaboracin de la bolsa y fecha de vencimiento que figure en el rtulo.
Integridad de la bolsa : Nunca administrar una bolsa de NP que tenga alguna prdida de integridad.
Contenido de la bolsa. Sin lpidos, observar la presencia de precipitados o turbidez, en cuyo caso NO
administrar la bolsa y consultar.
Bolsa con lpidos. Observar si existe una capa de crema en la superficie de la mezcla (cremado), o hay
grumos en la misma (floculacin o coalescencia) o si se visualiza una capa o glbulos de aceite
(separacin de fases). En cualquiera de los casos anteriores, NO administrar la bolsa y consultar
inmediatamente al mdico responsable.
Preparar todos los elementos necesarios para la conexin. Si la bolsa de NP pertenece al paciente y la misma
est en condiciones de ser administrada, disponer de los insumos necesarios para conectar la bolsa de NP al
paciente:
bomba de infusin con su correspondiente set de infusin,

filtro acorde a la frmula

el material a utilizar: gasas, guantes, campos, camisoln, barbijo y gorro), solucin antisptica.
Nunca adicionar medicamentos ni otras soluciones a una bolsa de NP.
Antes de iniciar cualquier procedimiento, explicar al paciente y/o la familia que es lo que se va a realizar.
Es imprescindible el lavado de manos con solucin antisptica antes de realizar cualquier procedimiento
relacionado con la NP: conexin y desconexin, curacin del catter.
Para conectar la bolsa de NP a un paciente, seguir los pasos descriptos en el Item N 4 NORMAS PARA
CONECTAR Y CAMBIAR LAS BOLSAS DE NP.
Bomba de infusin. Ajustar el flujo acorde a la indicacin mdica. En los pacientes hospitalizados la NP
habitualmente se administra en forma continua (durante las 24 horas); el set de infusin de las bombas se
recomienda cambiar cada 24 horas.
Cubrir con gasa estril seca todas las conexiones (cateter, filtro, set de infusin, bolsa)
Se recomienda el uso de filtros de 1,2 micrones cuando se utilizan bolsas de NP con lpidos y el uso de filtros
de 0,22 micrones con bolsas sin lpidos. LOS filtros se recomiendan cambiar cada 24 horas. Si los filtros se
obstruyen, evaluar la estabilidad de la bolsa y consultar al mdico.
Las bolsas de NP se administran por una va venosa exclusiva para tal fin (catter de un lmen exclusivo para la
NP o en los de doble o triple lmen con el lmen distal exclusivo para la NP.
Cambiar la bolsa de NP a las 24 horas de iniciada la infusin cualquiera haya sido el motivo que haya
demorado la infusin de la bolsa. Anotar en el registro de enfermera el volumen remanente descartado y las
causas del mismo.

No desconectar una bolsa de NP para realizar estudios o traslados de los pacientes. Si por cualquier motivo se
desconect la bolsa o el sistema de infusin, se debe descartar el remanente y anotar en la planilla de registro de
enfermera el volumen descartado. Nunca recolocar una bolsa que fue discontinuada o retirada del sistema
cerrado de infusin.
No suspender la infusin de la bolsa de NP para realizar procedimientos o trasladar al paciente. En un caso
excepcional se debe suspender abruptamente la infusin de una bolsa de NP, para evitar hipoglucemia
reaccional, se debe continuar con una infusin de dextrosa al 10% a 84 ml/h (28 gotas/min.) durante un lapso
de 20 a 30 minutos.
Para cambiar una bolsa de NP, seguir los pasos descriptos en el Item N 4: NORMAS PARA CONECTAR
Y CAMBIAR LAS BOLSAS DE NP
Para desconectar una bolsa de NP (en NP cclica o al suspender la NP), seguir los pasos descriptos en el Item
N 5: NORMAS PARA DESCONECTAR LAS BOLSAS DE NP.

4) NORMAS PARA CONECTAR Y CAMBIAR LAS BOLSAS DE NP

4.1) MATERIALES A UTILIZAR. Antes de iniciar el procedimiento, se deben preparar los materiales a utilizar, los
cuales en trminos generales son:
Gorro y barbijo (no estriles)
Camisoln y guantes estriles
2 campos estriles
3 - 4 sobres de gasas estriles
Bomba de infusin con su correspondiente sistema de infusin
Filtro de 1.2 micras o de 0.22, segn corresponda
Bolsa de alimentacin parenteral
Solucin antisptica jabonosa
Solucin de antisptica
Tela adhesiva hipoalergnica
4.2)
4.2.1)
4.2.2)
4.2.3)
4.2.4)
4.2.5)
4.2.6)
4.2.7)
4.2.8)
4.2.9)
4.2.10)

4.2.11)
4.2.12)

4.2.13)

4.2.14)
4.2.15)

PROCEDIMIENTO (Se describe el procedimiento para ser realizado por un solo operador).
Retirar de la heladera la bolsa de NP: 30 minutos antes de realizar la conexin
Limpiar el rea de trabajo con un pao humedecido con hipoclorito de sodio (lavandina) o alcohol al 70%
Colocar todos los elementos a utilizar en el rea limpia, evitando todo tipo de manipulacin innecesaria de los
elementos.
Colocarse el gorro y el barbijo
Realizar un primer lavado de manos con solucin de antisptica jabonosa
Retirar la gasa o cobertura del extremo distal del catter.
Efectuar un segundo lavado de manos con solucin antisptica.
Abrir la cobertura de los campos estriles.
Colocarse un camisoln estril
Tomar uno de los campos estriles por un extremo y desplegarlo sobre el rea de trabajo, evitando contaminarlo
durante el procedimiento. Abrir los envases de todos los elementos a utilizar (set de bomba, filtro, conectores,
gasas con solucin antisptica y gasas secas) y depositarlos (manteniendo la esterilidad) sobre el campo estril de
manera tal de que queden listos para su uso posterior.
Colocarse los guantes estriles
Realizar la puncin de la bolsa con el set de infusin (con el filtro conectado) y purgar la tubuladura. Dado que
la parte externa de la bolsa no es estril, tomar el extremo de la bolsa con gasa estril embebida con solucin
antisptica o realizar el procedimiento y luego efectuar un cambio de los guantes estriles.
Colocar el 2 campo estril sobre el paciente, por debajo del catter. De ser posible se le utilizar como
intermediario una gasa estril embebida con iodopovidona. Si el paciente puede colaborar, levantar el catter y
lo dejar caer sobre el campo estril. En el caso que el paciente no pueda ayudar, se tomar el catter con una
gasa estril y se lo apoya sobre el campo
Conectar el set de la bomba de infusin al catter (tomar el conector del catter con una gasa estril embebida en
solucin antisptica)
Cerrar la unin del set de infusicon con el catter y con la bolsa con gasas secas estriles.

4.2.16) Rotular con la fecha y la hora de inicio de la infusin y registrar el procedimiento realizado en la hoja de
enfermera del paciente.
4.3) PROCEDIMIENTO CON 2 OPERADORES
4.3.1)

Si el procedimiento es realizado por dos personas, la enfermera responsable de la conexin

cumplir la totalidad de los pasos enunciados. El ayudante se colocar barbijo y entregar al
operador todos los materiales a utilizar de manera tal de preservar en todo momento la
esterilidad de los mismos.

5) NORMAS PARA DESCONECTAR LAS BOLSAS DE NP

5.1) MATERIALES A UTILIZAR. Antes de iniciar el procedimiento, se deben preparar los materiales a utilizar, los
cuales son:
Gorro y barbijo (no estriles)
Camisoln y guantes (estriles)
Solucin antisptica jabonosa
Solucin antisptica
Gasas y campos estriles
Tela adhesiva
Solucin de Heparina (50 UI/ml). Si no se dispone de lo anterior: 1 frasco de Heparina + 1 ampolla de solucin
fisiolgica para preparar la dilucin acorde al tem 5.3.2.
5.2)
PROCEDIMIENTO
5.2.1) Apagar la bomba de infusin
5.2.2) Realizar las acciones para colocacin de la vestimenta estril tal como se describe en los tems
4.2.2 al 4.2.11 de las Normas para Conectar y Cambiar las bolsas de NP
5.2.3) Luego de colocar el campo estril sobre el paciente, tomar el conector del catter mediante una gasa embebida
en solucin antisptica, clampear el catter (si corresponde), desconectar el sistema de infusin y colocar un
tapn estril al catter (del sistema que corresponda).
5.2.4) Desclampear el catter, administrar aproximadamente 3 ml de la dilucin de heparina (50 a 100 UI/ml) punzando
el tapn del catter (o acorde al sistema que se utilice) y clampear el catter sbitamente apenas finalizada la
administracin de la heparina (para evitar que retorne sangre dentro del catter)
5.2.5) Cubrir el extremo distal del catter con gasa estril seca y fijarlo con tela adhesiva.

6) NORMAS PARA LA CURACION DEL SITIO DE ENTRADA DE LOS

CATETERES DE NP
6.1)
6.2)

6.3)
6.4)

6.5)

Las curaciones del catter se realizarn cada 48 horas con una tcnica de rigurosa asepsia.
Se efectuar preferentemente cuando se desconecta la bolsa de NP, en cuyo
caso antes de colocarse la vestimenta estril se debe despegar la tela adhesiva o el parche de la
piel y mantener el sitio de insercin del catter cubierto por la gasa hasta finalizar la
desconexin. En ese momento se retira la gasa en uso, por intermedio de otra gasa estril
seca. Esta tarea puede ser realizada por un ayudante.
Al retirar la gasa, observar y palpar el sitio de puncin y sus alrededores, buscando signos de infeccin local.
En caso de observar inflamacin o supuracin dar aviso inmediato al mdico.
Observar si hubo un desplazamiento del catter. En caso afirmativo, constatar la longitud
probable del desplazamiento, evaluar si el catter tiene retorno de sangre, NO conectar la bolsa
de NP y dar inmediato aviso al mdico a cargo. Nunca reintroducir el catter.
Proceder a la desinfeccin de la piel con una gasa estril embebida en solucin antisptica,
partiendo desde el sitio de insercin del catter en forma circular hacia la
periferia, sin volver a pasar por el mismo lugar (en forma de espiral).

6.6)

6.7)

Dejar actuar el antisptico aproximadamente 2 minutos, secar un eventual exceso del

mismo con gasa estril con igual procedimiento que en el tem anterior y luego cubrir
el rea con gasa estril seca (gasas pequeas, de 3 x 3 cm como mximo). Cubrir la gasa con
tela adhesiva hipoalergnica o parche transparente autoadhesivo.
Registrar la fecha de la curacin y las observaciones en la hoja de enfermera.

BIBLIOGRAFIA

ASPEN Standards of practice for nutrition support nurces. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition.
Manual de Nutricin Artificial Domiciliaria y ambulatoria. Procedimientos Educativos y Teraputicos. SenpeNadya. ISBN 84-605-5913
Guidelnes for the prevention of intravascular catter-related infections. MMWR. Recommendations and reports.
August 2002 51 (RR10); 1-26
Nutricin Clnica. Alimentacin Parenteral . Rombeau,J and Rolandelli, R. Ma Graw-Hill Interamericana

Bases de la Nutricion Clinica. 2 ed. ESPEN ( European Society Parenteral and Enteral Nutrition) 2000.
Nutricin. Alpers, Stenson & Bier. Marban. Cuarta Edicin.. 2003