Curso de Preparacin para Presentar el ENARM

Pancreatitis aguda
(parte 1)

Dr. Gustavo Arturo Rodrguez Leal

Gastroenterlogo
Hospital Mdica Sur
Asociacin Mexicana de Gastroenterologa (AMG)
Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA)

EMBRIOLOGA, ANATOMA E
HISTOLOGA DEL PNCREAS

Pncreas
n
n

n
n
n

Se forma a partir de la 4a
semana de gestacin.
Los acinos pancreticos
aparecen a las 12
semanas de gestacin.
Tamao : longitud 1212-20
cms.
Peso : 8585-95 gramos.
Irrigacin : Eje celiaco y
Arteria mesentrica
superior

Pncreas - Embriologa

Formacin
Estmago

Pncreas
ventral

Rotacin

Fusin

Coldoco

Pncreas
dorsal

Conducto
pancretico
ventral

Conducto
dorsal

5 semanas

6-7 semanas

8 semanas
4

Ultraestructura
n

De su peso el 80%
est formado por
tejido exocrino,
18% por el sistema
ductular y 2% por
elementos
endocrinos.

Pancreatic Vascular Supply

Aporte Vascular Pancretico

V. porta
A. Heptica
A.
Gastroduodenal
A.
Pancreticoduodenal

Aorta
Tronco
A. Celaco
Esplnica
V. Esplnica

V. mesentrica Sup.
A. mesentrica Sup.
6

HISTORIA DE LA
PANCREATITIS AGUDA

Historia
n
n
n
n
n

1770 : Primeros informes de pancreatitis.

Fitz,, 1889 : Primer informe formal de pancreatitis
Fitz
aguda.
Bernard, 1856 : Sugiere que el reflujo biliar es la
causa de la pancreatitis aguda.
Opie,, 1901: Propone la migracin de litos
Opie
vesiculares como la causa de pancreatitis aguda.
Zion,, 1955 : Primer informe de PA por
Zion
medicamentos (cortisona).

Rnzi M, Layer P . Pancreas 1996;1001996;100-9.

Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet 371:143:2008.

EPIDEMIOLOGA DE LA
PANCREATITIS AGUDA

Epidemiologa de PA
n

n
n
n

Incidencia de pancreatitis 11-5 casos/10000

pacientes/ao.
220 mil casos de PA x ao en EUA.
En EUA ocupa el 3er lugar en egresos.
100% de aumento en hospitalizacin en EUA en
las ltimas 2 dcadas.
Holanda : 75% incremento de PA entre 199219922004.
Inglaterra : Aumento de 3.1% anual de PA, sobre
todo en mujeres > 35 aos.
Tabaquismo como factor de riesgo (RR: 2.142.14-3.57)

DEFINICIN DE
PANCREATITIS AGUDA

Definicin
n

Enfermedad
inflamatoria del
pncreas:
n Dolor abdominal
n Incremento de
enzimas
pancreticas en
sangre (x 3) y en
orina.
Atlanta.1993

CURSO CLNICO DE LA
PANCREATITIS AGUDA

Curso clnico
n

El 80% presenta edema con o sin

focos de necrosis grasa = Pancreatitis
intersticial.
El 20% se manifiesta como
hemorragia intrapancretica y
necrosis grasa = Pancreatitis
necrotizante..
necrotizante
Mortalidad : 10 a 18% de los casos.
Banks PA, et al. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379
2006;101:2379--2400

Pancreatitis necronecrohemorrgica

Pancreatitis aguda

Hemorragia
Acinos
Necrosis

ETIOLOGA DE LA
PANCREATITIS AGUDA

Etiologa
n
n
n
n
n
n
n

Biliar (60%)
Alcohlica (20%)
Traumatismo abdominal
Post CPE
Infecciosa
Medicamentos
Gentica: SPINK1,CFTR,
PRSS1

n
n
n
n
n
n
n
n

Autoinmune
Picadura de alacrn
Hiperlipidemia (I,IV,V)
Hipercalcemia
Ulcera pptica penetrada
Fibrosis qustica
Pncreas divisum (?)
Idioptica (15%)

Pancreatitis biliar

Pancreatitis por medicamentos

Dinamarca
n
n
n
n
n
n

Periodo de revisin 19681968-1999

Casos identificados : 47
Frecuencia : 0.1%
Muertes : 9% (Valproato, azatioprina)
Hospitalizacin: 68%.
Asociacin definitiva : mesalazina,
azatioprina y simvastatina.
Asociaciones probables o posibles : 30
frmacos.
Andersen V. Spontaneous reports on drugdrug-induced pancreatitis in Denmark from 1968 to 1999
Eur J Clin Pharmacol 2001; 57:517.

Pancreatitis aguda por

Frmacos Definitiva
n
n
n
n
n
n
n

L-Asparaginasa
Azatioprina
Calcio
2,3
,3
dideoxynosina
Estrgenos
Furosemide
Pentamidina

n
n
n
n
n
n

Salicilatos
Sulfonamidas
Tetraciclinas
Tiazidas
Acido valproico
Alcaloides Vinca
Clin Pharm 1993; 12:440
Drug Saf 1996; 14:406
Pancreas 1996; 13:100
Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:648

Pancreatitis por frmacos

Asociacin--probable
Asociacin
n
n
n
n
n

Clortalidona
Acido etacrnico
FKFK-506
Metronidazol
6-mercaptopurina

n
n
n
n
n
n

Paracetamol
Fenformin
Rifampicina
Ciclosporina A
Esteroides
Estatinas

Asociaciones posibles
n
n
n
n
n
n
n
n

Acetaminofen
Amiodarona
Arsnico
Atenolol
Carbamacepina
Clorpromazina
Colestiramina
Cisplatino

n
n
n
n
n
n
n
n

Clofibrato
Colchicina
Danazol
Dizxido
Difenoxilato
Enalapril
Ergotamina
Oro

FISIOPATOLOGA DE LA
PANCREATITIS AGUDA

Fisiologa de clula
acinar

Mecanismos protectores

Fisiopatologa
n
n
n
n

n
n

Incremento en niveles de calcio intracelular

Autoactivacin de enzimas (tripsingeno
(tripsingeno))
Autodigestin
Amplificacin del proceso inflamatorio (IL
1, TNF, FAP)
Peroxidacin de lpidos
Liberacin de radicales libres

Frossard JL. Lancet 371;143:2008

Fisiopatologa de la Pancreatitis
aguda

Frossard JL. Lancet 371;143:2008

Fisiopatologa

Lesin intraacinar

Pancreatitis aguda

Fisiopatologa--resumen
Fisiopatologa
n

La pancreatitis es una enfermedad

que surge y evoluciona en tres fases.

11- Se caracteriza por la activacin

intrapancretica de
enzimas digestivas y por la lesin de clulas acinares.
acinares.
n 22- Comprende la activacin, quimio
quimio--atraccin y
secuestro de neutrfilos en el pncreas, que
origina una reaccin inflamatoria intrapancretica
de intensidad variable.
n 33- Efectos de las enzimas proteolticas y de
mediadores activados, liberados por el pncreas
inflamado, en rganos distantes.
n

Pancreatitis aguda

Tipo de pancreatitis y curso

clnico
n

Intersticial
n
n

Infeccin < 1%
Mortalidad < 1%

20%
n

80%

Necrtica
n
n

Infeccin 3030-50%
Mortalidad
n
n

Estril : 10%
Infectada : 30%

Formas clnicas de
Pancreatitis aguda
Leve

Moderadament
e severa

Severa

Cambios
estructurales

Edema intersticial

Edema intersticial
y complicaciones
locales (necrosis
y/o coleccin
lquida)

Edema intersticial
y complicaciones
locales (necrosis
y/o coleccin
lquida)

Alteraciones
funcionales

Sin falla orgnica

Sin falla orgnica

Falla orgnica
persistente

Morbilidad

Baja

Alta

Alta

Mortalidad

Baja

Baja

Alta

Talukdar R, Vege S. Recent developments in acute pancreatitis

Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:S3
7:S3--S9

Datos clnicos
n
n
n
n
n

Dolor Abdominal
Nusea y vmito
Agitacin
Diaforesis
Alteracin mental

n
n
n
n
n

Signo de Cullen
Signo de GrayGray-Turner
Tetania
Hiperreflexia
Signos de Chvostek y
Trousseau
Ndulos subcutneos

Localizacin del dolor en PA

Signo de Cullen

SIGNO DE CULLEN

SIGNO DE GREY- TURNER

Efectos sistmicos

Diagnstico
n
n

Se establece en forma clnica

Amilasa : isoenzimas pancretica y
salival.
Lipasa

Diagnstico diferencial
n

Vscera perforada, sobre

todo lcera pptica.
Colecistitis aguda y clico
biliar.
Obstruccin intestinal
aguda.
Oclusin vascular
mesentrica.
Clico renal.

n
n

n
n

Infarto del miocardio.

Aneurisma disecante de
la aorta.
Enfermedades del tejido
conjuntivo con vasculitis.
Neumona.
Cetoacidosis diabtica.

Causas de Hiperamilasemia
I. Insuficiencia renal
n II. Lesiones de las glndulas
salivales
n Paperas
n Clculo
n Sialadenitis por radiacin
n Ciruga maxilofacial
III. Hiperamilasemia "tumoral
n Carcinoma de pulmn
n Carcinoma de esfago
n Carcinoma de mama o de
ovario
n

n
n
n
n
n
n
n

IV. Macroamilasemia
V. Quemaduras
VI. Cetoacidosis diabtica
VII. Embarazo
VIII. Trasplante renal
IX. Traumatismo cerebral
X. Frmacos: morfina

Criterios de Atlanta
n Falla orgnica
n
n
n
n

Choque : TAS < 90 mmHg

Insuficiencia respiratoria : pO2 < 60
Insuficiencia renal : Creatinina srica > 2 mg/dL
Hemorragia digestiva : > 500 cc/
cc/ 24 hrs

Complicaciones locales
n
n
n

Necrosis
Absceso
Pseudoquiste

n Signos pronsticos tempranos

desfavorables
n
n

Ranson : 3 o ms
Apache : 8 o ms.

Criterios Pronsticos

Ranson
Glasgow--Imrie
Glasgow
APACHE II http://www.sfar.org/scores2/apache22.html#calcul
SOFA
BALI
Panc 3
Score POP
SPS
Indice de Balthazar
EPIC Score
Score Japons de Severidad (JSS)

Criterios pronsticos
n

Ranson
n

Biliar

Al ingreso :
n
n

n
n

Edad > 55 Aos

Leucocitosis > 16,000
mm3
Glucosa srica > 200
mg/dL
AST > 250 U/L
DHL > 350 U/L

n
n
n
n

Leucocitosis > 15,000 mm3

Glucosa : 180 mg/dL
DHL > 600 U/L
Albmina < 3.3 g/dL

Criterios pronsticos de
Ranson
n

A las 48 horas
Disminucin del Hto > 10%
n Calcio srico < 8 mg/dL
n Dficit de base > 4 meq/ L
n Aumento de NUS > 5 mg/dL
n paO2 arterial < 60mmHg
n Secuestro de lquidos > 6 Litros
n

Criterios de Ranson

Hemoconcentracin
n

Un valor de hematocrito superior a 47% al

ingreso predice un curso grave de pancreatitis
aguda.
Si el hematocrito no disminuye en las primeras
24 horas, el paciente desarrollar complicaciones
locales o sistmicas.
Si no existe hemoconcentracin en las primeras
24 horas, raramente se desarrollar falla
orgnica mltiple.

APACHE II
n
n
n
n
n
n

Temperatura rectal
Tensin arterial media
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
FiO2
pH arterial

n
n
n
n
n
n
n

Sodio srico
Potasio srico
Creatinina srica
Hematocrito
Leucocitos
Edad
Enfermedades
crnicas

> 8 puntos = PANCREATITIS GRAVE

SOFA (Sequential organ failure

assessment)

BALI Score
n
n

n
n

Edad >/= 65 aos

Nitrgeno ureico >/=
25 mg/dL
DHL >/= 300 U/L
Interleucina 6 >/=
300 pg/mL

Spitzer AL, et al. Ann Surg 2006;243:380-388.

BALI

Score pronstico simple

(SPS)
n
n
n

Nitrgeno ureico srico >=25 mg/dL.

DHL >/=900 IU/L.
TC contrastada con necrosis pancrtica

137 pacientes fueron clasificados de 0 a 3 puntos del SPS.

- Mortalidad :
-

0 = 2%
1 = 18%
2 = 48%
3 = 67%
Comparando curvas ROC de varios ndices se encontr:
SPS = 0.83; Ranson score =0.83; Score de gravedad Japons=
0.83; APACHE II = 0.81; Glasgow = 0.75.

Ueda, Takashi et al. A Simple scoring system for the prediction of the prognosis of severe acute
pancreatitis. Surgery. 141(1):51-58, January 2007.

Score Panc 3
n
n

Hematocrito > 44 %.
Indice de masa corporal (IMC) > 30
mg/kg2.
Radiografa de trax con derrame
pleural

Brown, Alphonso MD, et al The Panc 3 Score: A Rapid and Accurate Test for Predicting Severity on
Presentation in Acute Pancreatitis. Journal of Clinical Gastroenterology. 41(9):855-858, 2007.

POP Score
Edad
n Tensin arterial media
n Radio Pa02/Fi02
n Ph arterial
n Urea srica
n Calcio srico total
Score de 0 a 40 puntos
n

Harrison, David A. et al. The Pancreatitis Outcome Prediction (POP) Score:

A new prognostic index for patients with severe acute pancreatitis.
Critical Care Medicine. 35(7):1703-1708, July 2007.

POP Score

Score de severidad japons

(JSS)
n

Factor pronstico I ( 2 puntos)

n Choque
n Alteracin del estado de conciencia
n Falla respiratoria
n Sepsis
n Coagulacin intravascular diseminada
n Exceso de base < -3 meq/L
n Hematocrito < 30% post hidratacin
n Urea srica > 14 mmol/L (BUN > 40 MG/Dl)
n Creatinina srica > 2 mg/dL) (176 mmol/L)

Score de severidad Japons

n

Factores pronsticos II (un punto)

n
n
n
n
n
n
n

Calcio srico < 1.75 mmol/L

Glucosa srica < 16 mmol/L
DHL > 700 u/L
paO2 < 60 mmHg (aire ambiente)
T. protrombina > 15 segundos
Plaquetas < 100 mil
Balthazar D E

Score de severidad Japons

n

Factores pronsticos III

n
n

SIRS > 3 (2 puntos)

Edad > 70 aos ( 1 punto)

Score de Severidad Japons

(JSS) Interpretacin
n

Pancreatitis severa : 1 hallazgo de factores

I o ms de 2 hallazgos del grupo II.
Pancreatitis moderada : Ningn hallazgo
del grupo I y solo un dato del grupo II.
Pancreatitis Leve : Ningn hallazgo de los
grupos I y II.
Saitoh Y. Int J Pancreatol 1991; 9:51-58.