Lesiones traumaticas del pie

ANATOMA
El pie posee varias estructuras que se pueden fracturar: 26 huesos, 57
articulaciones, muchos ligamentos y, al igual que la mano, posee
muchas estructuras en espacios muy reducidos.
2 arcos principales: longitudinal y anterior (tmbn existe uno lateral).
Importante: el pie se divide en

Antepi: Metatarsianos.
Articulacin de Lisfranc: Entre el antepi y el mediopi.
Mediopi: 3 cuas + Cuboides + Escafoides o Navicular.
Articulacin de Chopart: Entre el mediopi y el retropi.
Retropi: Calcneo y Astrgalo (los que producen lesiones ms
graves).

(Los que ms se fracturan son los ortejos)

INSERCIONES
Lateral: Dentro de los peroneos est el peroneo corto que se inserta en la base del quinto metatarsiano. Importante ya
que existe una fractura que puede pasar desapercibida que tiene el mismo mecanismo de torsin de una fractura de
tobillo: la avulsin de la base del 5to metatarsiano. Por lo tanto la base del 5to metatarsiano es una de las zonas que hay
que revisar.
Medial: Ligamento deltoideo, tibial anterior y tibial posterior que se insertan en la zona plantar.
Dorsal: Extensor de los ortejos, muchos msculos y estructuras.
ARCOS
Los arcos entregan soporte estacionario e impulso para la
propulsin de la marcha

Arco longitudinal (o arco medial): Compuesto por

el calcneo, el astrgalo, el navicular o escafoides, por las
cuas y por los primeros 3 metatarsianos.

Arco lateral: Asociado al calcneo y cuboides.

Arco anterior: Cabezas de los metatarsianos.

Inervacin: cada zona por distintos nervios, esquema clsico.

FRACTURA DEL CALCNEO

Hueso ms grande del pie, de forma irregular. Transmite el peso del cuerpo al suelo y es el punto de apoyo para los
msculos de la pantorrilla. Hueso con varias carillas articulares, principalmente en la zona superior. De tipo trabecular por
lo que al fracturarse produce gran impactacin y deformidades de ests, alterando la forma del pie.

Uno de los que ms se fractura.

De acuerdo al eje puede estar asociado a fracturas de columna, de platillo tibial, de piln tibial.
Muchas son bilaterales.
Ms frec en varones. Produce gran invalidez y dolor crnico del retropi en la mayora de los pacientes,
independiente de cmo se haya manejado.
Su gravedad radica en que 75 % son intraarticulares, las que requieren manejo quirrgico. Adems es muy difcil
de armar.
En menor % extraarticulares.

MECANISMO DE LESIN

Principalmente por carga axial: es el hueso que con mayor frec se va a fracturar por cadas de pie, desde altura.
Por este mecanismo se producen las ms complejas. Ocurre una impactacin de toda la estructura del Calcneo
con el consecuente colapso de sus superficies articulares, que de acuerdo a la posicin del pie puede generar otros
daos asociados.
Tambin pueden ocurrir algunas fracturas menores por avulsin en caso de torsiones o por distraccin.
Tipo especial: se produce durante flexin plantar, produce fracturas tipo lengua en la que se abre por la mitad el
Calcneo y requiere manejo quirrgico para fijar los fragmentos.
Por impacto del Astrgalo que produce mucho dao en la superficie articular subastragalina.

CLNICA
Antecedente de traumatismo, siempre sospechar frente a cadas de altura y lesiones de alta energa.
Equimosis en el retropi. Dolor e impotencia funcional.
IMAGENOLOGA

Lateral; Axial de Calcneo; Oblicua

Las que hay en Urgencias: slo Rx de pie AP Lateral; y para dirigirse directamente hacia el hueso: una Rx de
Calcneo en posicin lateral y en posicin axial. (Otras de acuerdo a la lesin que se sospeche: Oblicua medial).
Scanner: muy importante ya que permite hacer la clasificacin definitiva para definir el mejor tto para esta
fractura, de acuerdo a la clasificacin de Sanders (En cuntas partes est fragmentado y qu orientacin tiene la
fractura. No es necesario saberlo).
RM: para fractura oculta, sin mayor utilidad.

TTO
Depende del tipo de fractura (tamao, desplazamiento, si es una avulsin).
De difcil manejo, pacientes habitualmente quedan con molestias crnicas
en el retropi aunque se haya realizada una excelente reduccin: el taln
habitualmente se ensancha dificultando el uso de calzado.
ORTOPDICO: para fracturas extraarticulares sin mayor desplazamiento.
QUIRRGICO: para fracturas articulares, desplazadas (1mm, etc).

Artrodesis subastragalina

Casos en los que el dao es tal que no permite hacer una reduccin anatmica (ej. fracturas con gran conminucin): se
realiza Artrodesis, fusin calcneo-astragalina que deja rgida la articulacin subastragalina o, a veces, la articulacin
completa del tobillo con el fin de evitar el dolor, pero sacrificando la movilidad.
COMPLICACIONES

Infeccin de la herida quirrgica.

Pinzamiento de los tendones.
Artrosis subtalar.
Artrosis temprana degenerativa (frecuente).

Importante: Fractura compleja, el paciente habitualmente queda con molestias crnicas en el pie, se producen
principalmente por cadas de altura, un % de los pacientes se pueden tratar en forma ortopdica cuando son fracturas
extraarticulares-no desplazadas, el manejo quirrgico es reservado para aquellas fracturas articulares desplazadas.
FRACTURA DEL ASTRGALO

Poco comn, de gran complejidad ya que el hueso posee circulacin terminal por lo que la fractura de su cuello
conlleva un riesgo importante de necrosis avascular (NAV) requiriendo manejo especial.
Alrededor del 60% de su superficie es articular. nico hueso del tarso que no tiene inserciones musculares por lo
que no tiene aporte sanguneo desde estas (slo posee inserciones ligamentosas).
La circulacin queda intrasea en la mayor parte del hueso por lo que fracturas desplazadas corren un alto riesgo
de NAV, con la posterior artrosis de la zona del tobillo.
Fractura del Cuello: 50% de las fracturas del Astrgalo.
Ms frec en hombres jvenes (debido al tipo de mecanismo).

ANATOMA
Tiene cabeza, cuello y cuerpo, apfisis y tubrculos.
Aporte arterial a travs de 3 arterias principales con sus ramas:

Tibial posterior que da la arteria del conducto tarsiano que viene dentro del Ligamento Deltoideo.
Tibial anterior da la arteria pedia que da unas superficiales al cuello.
Peronea, a travs de la peronea perforante, da la arteria del seno del tarso.

Importante: a travs del cuello pasan ramas terminales por lo que una fractura del cuello tiene como riesgo una NAV.
MECANISMO

Se producen habitualmente en accidentes de trnsito cuando el conductor pisa el freno durante el impacto. Este
pedal impacta en forma axial con el pie en dorsiflexin extrema, de esta manera la zona anterior de la tibia distal
acta como guillotina sobre el cuello del Astrgalo, generando la fractura.
Tambin se produce en lesiones deportivas: deportista cae con el pie en dorsiflexin, con el peso adicional de otra
persona sobre su rodilla o espalda, lo que genera una gran carga, generando el mismo mecanismo.

CLNICA

Dolor, gran cantidad de flictenas en el tobillo. Aumento de volumen en tobillo y pie.

Habitualmente asociado a otras lesiones musculo-esquelticas de acuerdo al mecanismo que la produzca (como
una subluxacin del tobillo).

IMAGENOLOGA

Rx: AP, lateral y oblicua de tobillo.

Scanner: para planificacin quirrgica.
RM

CLASIFICACIN de Hawkins y Canale indica el riesgo de necrosis avascular y de colapso que pueda tener el tobillo.

Generalmente a menor desplazamiento menos riesgo.

Tipo 1: no desplazadas se tratan de forma ortopdica

Aquellas con mayor desplazamiento, asociadas a impactacin, luxaciones o subluxaciones subastragalinas, tienen
mayor riesgo, y peor pronstico.
Tipo 2 y 3: Fijarlas y ciruga.

Clasificacin de Hawkins

COMPLICACIONES

Principal: NAV que a la larga deforma el hueso, produciendo una artrosis importante del tobillo (Artrosis
postraumtica, muy dolorosa).
50% de los pacientes hacen Artrosis de articulacin subastragalina
33%: Artrosis de la articulacin tibio-astragalina.

FRACTURAS DEL MEDIOPI

ANATOMA
A este nivel est la Articulacin de Chopart (Unin Astrgalo-escafoidea y Calcneo-cuboidea). Frente a esta articulacin
encontramos:

Por lateral: Cuboides.

Por medial: Escafoides tarsiano, y frente a este estn las 3 cuas.
Esta zona del pie es mayormente rgida y estable (Movilidad est principalmente hacia el retropi y hacia el
antepi).
FRACTURA DEL ESCAFOIDES (O NAVICULAR)

Poco frecuentes, asociadas a otras lesiones.

Posee una zona relativamente avascular, pero no incurre en los mismos problemas de NAV que el Astrgalo.

MECANISMO

Principalmente cadas de altura, aunque est condicionada por la posicin en la que caiga la persona.

TTO
Objetivo: Conservar la longitud para mantener un arco medial adecuado.
ORTOPDICO: para aquellas mnimamente desplazadas.
QUIRRGICO: para las desplazadas. Se hace una reduccin abierta y fijacin.
Pronstico: Depende de cunto se deforma el hueso, es decir por el grado de conminucin, lo que indicar el grado de
deformacin del mediopi.
Cuando la impactacin y la conminucin son altas, con un hueso muy deformado, se debe aportar hueso para mantener
el arco del pie: se realiza injerto seo, asociado a la ciruga.
FRACTURA DEL CUBOIDES

Poco frecuentes.
A menudo asociado a fracturas de Calcneo, de Metatarsianos, o de las Cuas.

MECANISMO

Habitualmente se lesiona con mecanismo de alta energa.

Tambin se produce por aplastamiento, por el deslizamiento del antepi hacia lateral que impacta directamente
al cuboides.

TTO

Identificar el grado de desplazamiento y de deformacin del arco lateral.

Ortopdico: Poco desplazamiento y poca conminucin e impactacin, se prefiere este tto. De lo contrario hay que
resolver que ciruga utilizar para mejorar la columna lateral.

Importante: saber identificar una fractura, el manejo de urgencia, la inmovilizacin con bota corta y manejo
antiinflamatorio.
LESIN DE LA ARTICULACIN DE LISFRANC
Importancia: es frecuente que pase desapercibida.
ANATOMA: articulacin que est entre el mediopi y el antepi. Su eje central est dado
por la posicin del 2 metatarsiano. Este metatarsiano queda encajado entremedio de las
cuas y es el pilar fundamental de esta articulacin.
MECANISMO: Tropezones con cadas en punta de pie, accidente que al impactar la
cabeza de los metatarsianos los abre, lo que abre la base y puede romper los ligamentos
de Lisfranc que estn en relacin al 2 metatarsiano con las cuas. Puede producir 3 tipos
de lesiones:

Total: Todos se desplazan en la misma direccin.

Parcial: Se sale slo la base del primer metatarsiano.
Divergente: En distintas direcciones.

CLNICA

Mucho dolor en el mediopi.

Gran edema. Lesin invalidante.
Muchas veces confundido con un esguince de mediopi
(Evolucin: no hay mejora y el paciente queda con dolor crnico:
60-70%).

IMAGENOLOGA
Rx: Es normal encontrar que

AP: el borde medial del 2 metatarsiano deba coincidir con el borde medial
de la Cua.
Oblicua: el borde medial del 4 metatarsiano deba coincidir con el borde
medial del cuboides.
En caso de duda: pedir una Rx con el paciente cargando el pie y verificar si se
produce una abertura entre los metatarsos (indica lesin). O finalmente pedir
un scanner.

TTO
ORTOPDICO: cuando hay poco desplazamiento. Bota de yeso o inmovilizador 6 a 8 semanas.
QUIRRGICO: para aquellas lesiones desplazadas. Se utilizan agujas, tornillos, etc.

ANTEPI
FRACTURA DE METATARSIANOS

Frecuentes: 5, 3, 2, 1 y 4to (en orden descendente).

Cuando son no desplazadas o mnimamente desplazadas evolucionan bien.

MECANISMO: Directo o indirecto.

TTO
ORTOPDICO: Yeso x 4 a 6 semanas (No desplazados/mnimamente desplazados).
QUIRRGICO:

Con desplazamientos de 3 4mm y angulaciones >10 hacia dorsal o hacia plantar. (No se toleran ms de 10: Si
se dejan muy anguladas generar una metatarsalgia por sobrecarga. Ya que, por ejemplo, si la cabeza queda
angulada hacia la planta del pie, al caminar ese hueso soportar mayor carga, generando dolor crnico).
Fracturas inestables: conminutas, > 10 de desplazamiento, cuando hay ms de un metatarso fracturado.
Fracturas expuestas y en politraumatizados.
FRACTURA DE LA BASE DEL 5 METATARSIANO

MECANISMO: similar y durante una fractura/esguince de tobillo. Por lo tanto, en una lesin de estas, palpar el 5
metatarsiano.
TTO

Ortopdico generalmente.
Con desplazamiento y en deportistas de alto rendimiento se puede utilizar el manejo quirrgico para reintegrarlos
con mayor rapidez a su actividad (tornillos).
FRACTURAS DE ORTEJOS

Lesiones ms frecuentes del antepi, habitualmente falange distal y proximal.

TTO

La mayora de las veces el manejo es ortopdico, a menos que el desplazamiento sea muy importante o que tenga
compromiso articular de los cndilos o de las bases.
Se utiliza el vendaje solidario o embarrilado: se pone una gasa entremedio de dos ortejos, para que el ortejo vecino
sirva de frula al lesionado. Esto se mantiene por 3 4 semanas.