Ciruga

Oral
Inmunosuprimidos

en

Pacientes

Barreras de defensa:
- Barreras mecnicas: piel, mucosas, tejidos, lagrimeo, tos, estornudos,
miccin, peristaltismo intestinal, etc.
- Barreras qumicas: pH, enzimas (lisozima)
- Barreras biolgicas: microbiota.
La primera lnea de defensa es el sistema inmune innato o inespecfico. Es un
sistema de defensas que es inespecfico pero que es muy rpido en dar una
respuesta. En unos 4 das que hay respuesta fagocitaria.
Es un sistema mediado por clulas fagocitarias. Estas estn principalmente
respondiendo de forma inmediata.
En los ltimos aos el nmero de pacientes con inmunodeficiencias ha ido en
aumento debido a:
Diagnstico precoz de las inmunodeficiencias y enfermedades
autoinmunes (primarias).
Pandemia del SIDA y enfermedades que afectan el sistema inmune
(secundarias): las inmunodeficiencias que se van adquiriendo por
alguna infeccin o cuadro clnico, o fallo de algn rgano.
Mayor supervivencia de pacientes con cncer por el dx temprano y
tratamiento.
xito creciente de las cirugas de trasplante de rganos
Aumento explosivo de enfermedades metablicas (DM), y crnicas que
requieren tratamiento inmunomodulador.
Envejecimiento progresivo de la poblacin, porque en los pacientes
geritricos el sistema responde ms lento.
Inmunodeficiencias
- Conjunto de enfermedades que tienen en comn una disfuncin del
sistema inmune (SI) que favorece la susceptibilidad del individuo a la
infeccin.
Inmunodeficiencias Primarias: son las que ya son adquiridas del
punto de vista gentico. Son alrededor de 70 en estudio. De mayor
prevalencia en el hombre. Pueden estar tambin asociadas a
sndromes u a otras enfermedades.
Alteracin de linfocitos B alteracin de linfocitos T
alteracin de fagocitos alteracin del sistema del
complemento.
Inmunodeficiencias Secundarias: son consecuencias de carencia
inmunolgica de un individuo previamente sano. Son ms comunes
debido a que aparecen en la mayora de las enfermedades crnicas
ms comunes. Podemos enconarlas asociadas a enfermedades

hereditarias y metablicas. Tambin en pacientes oncolgicos que

reciben radioterapia.
Consecuencias
- Infecciones oportunistas: MO saprofitos (aprovechadores), virus, hongos
y protozoos. Nuestro organismo est ms susceptible a MO que son
oportunistas, que pueden vivir en el organismo y aprovechan cuando el
sistema inmune no est respondiendo adecuadamente. Tenemos
tambin las fngicas, que en nuestra rea la cndida albicans es la ms
prevalente.
- Diseminacin de procesos infecciosos.
- Falta de control con reagudizaciones de cuadros crnicos y silentes.
o Pacientes que tienen un ADAC que esta fistulizado, y en invierno
se reagudiza por una baja del sistema inmune. Esto es el porqu
podemos encontrarnos con pacientes que han tenido una fstula
por mucho tiempo y llegan despus de aos con dolor por el
absceso.
- Alteracin de la cicatrizacin.
Recuento leucocitario:
TABLA
Lo ms importante es tener claro el cuadro:
- Lo podemos ver en el hemograma. Hay que tener en mente el rango
normal para poder saber si nuestro paciente est respondiendo bien.
- Cuando tenemos menor porcentaje de neutrfilos:
o Anemia aplsica.
o Quimioterapia
o Radioterapia
o Infeccin viral
o Infeccin bacteriana grave y general
o Cuadros gripales
-

Menor porcentaje de linfocitos:

o Quimioterapia
o Infeccin por VIH
o Leucemia
o Radioterapia
o Sepsis
o Uso de esteroides

Si tenemos una falla a nivel del SI adquirido, que puede ser por un dao a nivel
de la formacin de las inmunoglobulinas, podremos tener infecciones
bacterianas, pero si al contrario, el sistema de defensa celular est daado,
vamos a tener infecciones virales y fngicas, como en el territorio mxilofacial
tenemos la cndida.
Inmunodeficiencias segn clula afectada: linfocitos TABLA
Si tenemos alterados los granulocitos, vamos a tener dos tipos de dao a nivel
de la clula:
- Cantidad: neutropenia:

Daos a nivel intrnseco, com pacientes con enfermedad

hereditaria.
o Enfermedad adquirida como un cuadro viral agudo.
Tengo la cantidad que corresponde pero no responden como deberan,
vamos a tener las complicaciones
o Bacterianas.
o Hongos: cndida, aspergilus, etc,.
o

Inmunodeficiencias secundarias de mayor importancia clnica

Pacientes diabtico.
Paciente VIH/SIDA
Pacientes en quimio/radioterapia.
Paciente trasplantado.
Paciente geritrico
Paciente con IRC

PACIENTE DIABTICO
Conjunto de trastornos metablicos, que afectan a diferentes rganos y tejidos,
dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en
la sangre (hiperglicemia). Esto puede ser perjudicial para todo el cuerpo, y
adems puede ser el factor causal de varias otras enfermedades sistmicas
que pueda padecer el paciente.
Diabetes mellitus tipo 1: insulinodependiente
Falta de produccin de insulina, por lo que hay mucha glucosa en el organismo
ya que los receptores no la captan, entonces vamos a tener mucha glucosa
dando vuelta en la sangre. No hay produccin de insulina por clulas
pancreticas.
DM tipo 2: insulinorequiriente
El paciente tiene la insulina en la sangre pero la falla est en los receptores que
no van a captar la glucosa y no va a poder entrar a la clula.
Puede necesitar medicamentos como la metformina, que es un sensibilizante
de la glucosa.
Semiologa:
- Poliuria: el cuerpo intenta eliminar el exceso de glucosa. Trae dao a
nivel de los riones.
- Polifagia: no esta entrando la glucosa que corresponde a las clulas
entonces se desencadenan ganas de comer.
- Polidipsia: sed.
- Urticaria genital: cambio a nivel de la microbiota generando infecciones
o urticaria.

Alteracin del peso: en diabticos 1.

Mala cicatrizacin y respuesta el SI.
Astenia
Alteraciones visuales, neurolgicas, microangiopatia: se empiezan a
depositar subproductos de la glicosilacin avanzada en la retina,
entonces hay dao a nivel perifrico.

Mecanismo de accin sobre el SI

Este aumento de glucosa en la sangre va a empezar a unirse a protenas
en la sangre, y por reacciones qumicas se forman los AGES, que van a
ser los que se van a depositar en los nervios perifricos, en los vasos de
pequeo calibre (angiopatias), se unen a clulas del sistema inmune
provocando su deficiencia.
Tiene alto nivel de afinidad con la IgG: no va a estar respondiendo como
corresponde,
Los receptores de los AGES: van a estar en los linfocitos, y clulas
endoteliales.
Sistema linfocitario va a estar funcionando con deficiencias.
A nivel de las clulas endoteliales se va a producir engrosamiento a nivel
de los vasos y los mediadores no la pueden atravesar para llegar al lugar
de la infeccin:
o A nivel de la fagocitosis.
o No hay quimoitaxis: los neutrfilos que estn en la sangre no van
a poder salir del vaso sanguneo y atacar la infeccin que est
ocurriendo.
o Capacidad bactericida disminuida.
En que nos afecta?
Alteraciones de la cicatrizacin: toda la cadena de la reparacin se ve afectada.
- En la fase inflamatoria (1 a 4 das) la colonizacin bacteriana no puede
ser controlada por deficiencias en el funcionamiento del SI.
- Fase proliferativa: (5 a 14 das) macrfagos IL macrfagos y
fibroblastos.
- Fase de remodelacin: (8 das a 1 ao): se retrasa su funcionamiento.
Del punto de vista dental, los exmenes que tenemos que tener en cuenta:
- Hemograma completo: ver si hay linfocitopenia, neutropenia,
trombocitopenia.
- Hemoglucotest y hemoglobina glicosilada (HbA1c/HGT): el
hemoglucotes nos dice cuanta sangre hay en ese momento. La
hemoglobina glicosilada es porque la glucosa se une a la hemoglobina y
esta informacin es fidedigna por lo menos por un mes.
Consideraciones al paciente diabtico:
- Atencin en la maana: pero hay que tener cuidado con los que se
inyectan en la maana y no comen, se pueden ir al otro extremo
sufriendo un shock hipoglicmico. Por eso tenemos que saber cuanta
glicemia tiene en el momento. Siempre tener agua con azcar.
- Tratamiento con las pautas en cuanto a la alimentacin: tienen que tener
el tratamiento farmacolgico habitual.

Hacer buen aseo de los alveolos.

Profilaxis ATB, suturas, uso de gelita: es cuestionable porque un paciente
bajo 70 en el momento del procedimiento hay que diferirlo. Si es de
urgencia tenemos que hacer un tratamiento no invasivo. En un servicio
de urgencia, les ponen suero para bajarles la glicemia, pero es solo por
la primera media hora, pero despus cuando el rin vuelva a funcionar
va a volver a subir.
El paciente que es diabtico que esta medianamente compensado: se
trata de hacer procedimientos con profilaxis, si solo tiene resistencia a
insulina se puede considerar como ASA 1, pero siempre depende de los
exmenes sanguneos.
La gelita: es una malla de colgeno que ayuda a estabilizar el cuadro,
pero necesita ser fagocitada por los macrfagos, y si estn disminuidos
solo va a actuar como un caldo de cultivo y generar una infeccin. Lo
mismo con las suturas, puesto que, independiente de que tenga un
recubrimiento, este se puede salir y va a acumular muchas bacterias.
Paciente con alguna coagulopata (patologa de la coagulacin) o
tomando anticoagulante; SI es recomendable usar gelita, dependiendo
de su INR.
Yodoformo no siempre se pone.

PACIENTE CON VIH / SIDA

El VIH es un lentivirus, que en etapas finales de la infeccin causa el SIDA. El
virion es esfrico, dotado de una envoltura y con una cpside proteica. Su
genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe copiarse
provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e integrarse en el genoma de
la clula que infecta. Los antgenos proteicos de la envoltura exterior se
acoplan de forma especifica con protenas de la membrana de las clulas
infectables CD4 (linfocito, monocito/macrfagos).
El linfocito est trabajando bien pero en un minuto su espacio celular va a estar
tan lleno de carga viral (porque es un portador de carga viral), que va a
colapsar y explotar. Podemos tener buena cantidad de linfocitos pero no van a
estar trabajando correctamente.
Fase 1
Es un cuadro agudo, que pasa desapercibido como cuadro viral cualquiera,
como un resfro fuerte que pasa rpidamente y el paciente se siente mejor. El
nivel de linfocitos va a estar en nivel alto pero va a caer por la replicacin viral.
Es en esta etapa en donde el paciente tiene un cuadro viral agudo, que
despus se le pasa, la carga viral disminuye y los linfocitos suben un poco. El
sistema inmune, despus de la fase aguda se recupera un poco en las primeras
semanas, pero despus de aos va a seguir empeorando.
En la etapa final se manifiesta el SIDA, cuando el recuento de linfocitos TCD4
caen por debajo de 200 clulas/mm. El paciente puede estar viviendo por aos
sin saber que es VIH positivo. En un examen preventivo es muy difcil saber
que es VIH positivo. En la etapa anterior se habla de un paciente VIH positivo,
no con SIDA.

Cuando pasa a la etapa de SIDA es cuando aparecen las infecciones, el

sarcoma de kaposi, tuberculosis, etc.
Si est en una etapa de latencia clnica y toma antiretrovirales lo que hace es
contener la replicacin viral, pero no se va a mejorar.
Entonces, tenemos un conteo normal, que va cayendo de a poco.
- Aftas y herpes.
- En la etapa de SIDA aparecen lesiones malignas, neumona, infecciones
cerebrales, infeccin intestinal, etc.
Lesiones orales asociadas con VIH:
- Micticas: candidiasis, pseudomembranosa, eritematosa, queilitis
angular, histoplasmosis, criptococosis.
- Virales: herpes simple, herpes zoster, papiloma virus humano,
citomegalovirus, leucoplasia vellosa.
- Bacterianas: eritema gingival lineal, periodontitis ulcerativa necrotizante,
complejo Mycobacterium aviurn, angiomatosis bacilar.
- Neoplsicas: sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin.
- Otros: aftas recurrentes, purpura trombocitopenico inmune, enfermedad
de la glndula salival.
- Adems los antirretrovirales son muy hepatotxicos entonces es bueno
pedir un perfil heptico.
Un paciente en etapa de SIDA est tan inmunodeprimido que con un resfriado
puede morir.
La terapia antirretroviral ayuda a que el virus no se replique de manera tan
rpida. Entonces, si el paciente esta en una etapa con recuento de 600 clulas
por mm, y la carga viral es de 10 elevado3, que es recuento ms o menos bajo
y toma el antirretroviral, puede contener la replicacin viral, no se dispara y
mantiene las clulas.
En que nos afecta:
Producto del VIH vamos a tener alteracin de:
- Fagocitos.
- Capacidad bactericida.
- Hemostasia primaria.
Exmenes a pedir para el manejo odontolgico/quirrgico:
Hemograma completo: para saber cuantas plaquetas tienen y saber el
cuidado que hay que tener. Es raro que nos llegue un paciente en la
ultima etapa porque ya pas por un ambiente hospitalario.
o Neutrfilos:
Rango: 2500 8000 clulas/ul
Leve: 1000 1500 clulas/ul
Moderado: 500 1000 clulas/ul
Grave: <500 clulas/ul
o Plaquetas:

Rango: 150000 450000 clulas/mm3

Trombocitopenia: <150000 cel/mm3
Recuento de CD4+ (citometria de flujo): marca en qu rango est.
o Rango: 500 1450 clulas/mm3. Dentro de este rango est
normal.
o SI daado: 200 499 clulas/mm3. SI est daado.
o Progresin de VIH a SIDA: <200 clulas/mm3
Carga viral: si llega un paciente que tiene carga viral de 150.000 copias,
es una alta carga y con una gota de saliva va a contagiar.
o Indetectable: <50 copias/ml
o Bajo: <10000 copias/ml
o Moderada: 10000 100000 copias/ml
o Alto: >100000 copias/ml

Manejo odontolgico/quirrgico:
Para cualquier estadio de la enfermedad:
- Promocin de la salud buco dental
- Interconsulta medica. Ante cualquier tratamiento lo primero es intentar
conocer el estado actual del paciente.
- La determinacin de linfocitos CD4 indicara la capacidad inmunolgica y
las posibilidades de sobreinfecciones.
- La carga viral nos ayudara a predecir mejor la progresin a largo plazo
de la intervencin y la respuesta al tratamiento dental.
Manejo odontolgico/quirrgico:
Paciente VIH positivo (seropositivo):
- No requiere modificaciones en el tratamiento dental.
- Varia si es que est siguiendo el esquema farmacolgico.
- Historia clnica. Informe medico. Consentimiento informado.
- Exploracin clnica; bsqueda de lesiones asociadas al SIDA.
- Exploracin radiogrfica. Ortopantomografia. Rx periapicales.
- Analtica: hemograma, carga viral, pruebas hepticas (hepatotoxicidad
del frmaco, por las posibles complicaciones de hemorragia).
- Biopsias si hay cosas raras o sino derivarlo.
- Secrecin salival: se va a ver disminuida.
- Odontologa preventiva.
- Optimizar la higiene oral.
- Controles peridicos. Vigilar indicios de seroconversin.
Manejo odontolgico/quirrgico:
Paciente con SIDA:
Prevencin y tratamiento de las infecciones:
- En general solo vamos a solucionar las urgencias.
- No realizar tratamiento invasivos:
o IgG < 20mg/100 ml
o Neutrfilos < 500mil/mm3
o CV y CD4
- Profilaxis ATB es discutida por el riesgo de superinfecciones y el aumento
de las resistencias a los ATB actuales: ya sabemos que si le dejamos esto

inhibimos la complicacin bacteriana, pero producimos un dao porque

puede haber infeccin mictica (cido clavulnico genera un cambio tal
en la flora genitourinaria, que se producen lesiones de cndida a los 2
das de estar ingiriendo el frmaco), porque damos el ambiente ideal en
que se exacerban.
Endodoncia urgente ante la sospecha de una pulpitis y evitar la infeccin
periapical.
Al dejar una profilaxis cuando no es tan necesaria, podemos causar
infecciones a nivel de otros rganos del cuerpo. Por eso hay que
evaluarlo muy bien porque no hay que dar ATB solo por dar.

Complicaciones frecuentes:
- Exodoncia. Dolor persistente, alveolitis, infeccin y retraso en el proceso
de cicatrizacin.
- Riesgo de endocarditis en adictos a drogas intravenosas. Considerar
profilaxis ATB: pacientes que son drogadictos que tienen SIDA tienen
ms riesgo de tener endocarditis infecciosa.
- Riesgo de sangrado por trombocitopenia.
PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
La insuficiencia renal se produce cuando los riones no son capaces de filtrar
adecuadamente las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre,
produciendo uremia. Fisiolgicamente, la insuficiencia renal se describe como
una disminucin en el ndice de filtrado glomerular, lo que se manifiesta en una
presencia elevada de creatinina en el suero y la toxicidad de estos compuestos
en sangre desencadenan la inmunodeficiencia. Ms del 60% ocurren en
pacientes diabticos e hipertensos que se complican.
Existen aprox un milln de nefrones funcionando en cada rin adulto. Cuando
un nefrn es destruido, este no se regenera. Sin embargo, el rin compensa
esta perdida, a travs de la hipertrofia de los nefrones que permanecen
funcionando. Esta compensacin continua hasta que aprox la mitad de los
nefrones han sido destruidos. Es en ese momento cuando se comienzan a
presentar los signos y sintomas de una insuficiencia renal.
- Bajo el 50% de eficiencia empieza a haber dao renal.
Principales manifestaciones sistmicas de la enfermedad renal:
- Cardiovasculares
- Hematopoyticas
- Hematolgicas
- Inmunolgicas
- Dermatolgicas
La elevacin de la uremia suprime la respuesta linfocitaria, produce disfuncin
de los granulocitos y disminucin de la inmunidad celular, acortando la vida de
los linfocitos. Esta alteracin predispone a los enfermos renales a infecciones
de diversos orgenes y corresponde a la segunda causa de muerte en ellos.

Principales manifestaciones orales en la enfermedad renal

Fetor urmico: por aumento de urea en la saliva, aliento a amoniano.
Estomatitis urmica: aumento de urea en la saliva + nitrgeno rico en
sangre: hay irritacin de las mucosas.
Mucosas plidas, anmicas.
Xerostoma: debido a alteraciones glandulares, trata de respirar por la
boca por mala perfusin a nivel pulmonar.
A nivel seo: desmineralizacin con perdida de trabeculado seo,
apariencia de vidrio esmerilado, perdida total o parcial de la cortical
alveolar, lesiones de clulas gigantes, calcificaciones o lesiones
fibroquisticas radiolucidas caracterizadas por depsitos de hemosiderina,
movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad pulpar.
Respuesta inmune en IRC:
- La alteracin inmunolgica asociada a la insuficiencia renal crnica no es
una inmunodeficiencia habitual y resulta paradjico observar como la
respuesta inmune de enfermos con IRC no solo empeora con el
tratamiento en hemodilisis, sino que, en la mayora de los casos, el
tratamiento de hemodilisis conlleva a una actividad de clulas
inmunocompetentes y que puede agravar la inmunodeficiencia de estos
enfermos.
IRC:
-

Alteraciones inmunes asociadas a la uremia:

o Deficiencia cualitativa de linfocitos, granulocitos y monocitos por
las toxinas urmicas.
o En el hemograma se puede ver normal, porque la deficiencia es
cualitativa, pero no va a estar funcionando de manera normal, hay
problemas en la calidad, no en la cantidad del recuento
linfocitario.
Alteraciones inmunes asociadas al tratamiento de dilisis:
o Deficiencia cualitativa de linfocitos, granulocitos y monocitos.
Auemnto de apoptosis celular espontanea, por la membrana de
hemodilisis.
o Si el paciente requiere tratamiento de dilisis: el sistema inmune
tiene problemas cualitativos, y adems las membranas que hacen
el proceso de dilisis no son tan compatibles, va a haber una
sobre-respuesta y puede morir.

Tratamiento mdico de la enfermedad renal:

- Tratamiento conservador:
o Modificaciones de la dieta
o Tratamiento farmacolgico (HTA): porque tiene problemas a nivel
renal, no filtra normalmente y aumenta la presin. Se deja con
frmaco antihipertensivo para disminuir el dao a nivel renal.
o Tratamiento de acidosis y anemia
- Tratamiento de sustitucin renal:
o Dilisis:
Hemodilisis

Dilisis peritoneal
Trasplante renal.

Manejo odontolgico/quirrgico:
Paciente bajo tratamiento mdico conservador
Eliminacin de factores locales
Cuando la enfermedad se encuentra controlada realizamos un
tratamiento odontolgico conservador.
Pacientes sin control adecuado, es necesario una interconsulta con
medico tratante.
Previo al inicio del tratamiento odontolgico debemos pedir un
hemograma completo y pruebas de coagulacin.
Es fundamental la monitorizacin de si presin arterial por la labilidad
que presentan los pacientes.
Terapia ATB profilctica en esta etapa del tratamiento es discutible
dependiendo de cuan invasivo es el procedimeinto (pej exodoncia no es
necesaria).
Manejo odontolgico/quirrgico:
Paciente dializado:
Hemograma y pruebas de coagulacin: pacientes con trombocitopenia,
anemia y HBPM en sangre luego de cada sesin.
Medidas hemostticas locales co-adyuvantes: estrugenos conjugados,
acido tranexamico, malla de colgeno, etc.
Atencin entre sesiones de dilisis u 8 horas despus de ella.
Profilaxis ATB/ tratamiento ATB: amoxicilina, azitromicina, clindamicina.
o Amoxicilina: 3 gr v.o una hora antes del procedimiento, 1.5 mg v.o
6 horas despus del procedimiento.
o Clindamicina: 300 mg v-o una hora antes del procedimiento , 150
mg, 6 horas despus de la dosis inicial.
Procedimientos monitorizados o bajo SEV en caso de estrs: tener un
monitor al lado para ver la frecuencia cardiaca y la presin.
Adems controlar contagio por transfusin peridica de sangre: en Chile
est bien regulado.
Manejo odontolgico/quirrgico:
Farmacologa:
- Depende del dao que tiene a nivel de los riones, el frmaco que
vamos a poder usar.
- Hasta el diclofenaco: se puede dar cada 8 horas.
- Si la funcin renal cambia, el nico que va a modificarse es el
paracetamol, que se va a aumentar la frecuencia. el frmaco que va a
poder usar o no, va a depender del estado renal.si la funcin renal va
cambiando, el nico que va a modificarse es el paracetamol. y el que se
va a tener que suspender es la aspirina.
ATB:
-

Si una amoxicilina se da cada 8 horas, en un paciente con dao severo

se tiene que dar cada 12 horas.

10

PACIENTES TRASPLANTADOS
Cuando realizamos el tratamiento odontolgico a un paciente transplantado, la
consideracin ms importante es eliminar los focos infeccioso activos antes del
transplante y disminuir la posibilidad de infeccin despus del transplante.
Todos los pacientes transplantados, con excepcin de quienes reciben el
rgano de un gemelo idntico, requieren de terapia inmunosupresora de por
vida. En general esta terapia suprime todas las respuestas inmunes, incluidas
las dirigidas contra bacterias, hongos e incluso tumores malignos.
Adems esta terapia puede enmascarar los signos y sntomas clnicos de
infeccin, como la inflamacin.
En aquellos casos que requieren un tratamiento odontolgico convencional sin
la presencia de focos infecciosos, no se requiere de una profilaxis antibitica.
Sin embargo, cuando el paciente presenta signos de infeccin, es importante
eliminar estos focos de infeccin, previo a una profilaxis antibitica, ya sea con
amoxicilina o bien eritromicina/azitromicina y clindamicina en casos de alergia
a penicilina. Siempre se debe realizar un hemograma completo, pruebas de
coagulacin y monitoreo del estado de presin sangunea.
Tener en cuanta que un paciente que est en tratamiento con corticoides, va a
tener alterados los cuadros infecciosos. No se requiere siempre de una
profilaxis pero depende del rgano del cual fue transplantado; si es de corazn
s, pero de otro rgano hay que verlo en una interconsulta.
Fases:
Fase temprana (primer da a 3 meses): debido a las altas dosis de
inmunosupresores (cefalosporinas) la atencin dental solo se limita a
urgencias y en un ambiente intrahospitalario. En caso de requerir
tratamiento invasivo debe ser bajo profilaxis ATB y monitoreo activo de
pruebas hepticas y hemograma. Si es que tiene un cuadro pulpar y no
se puede trepanar por algo anatmico, como un tercer molar, se tiene
que tratar en un hospital.
Fase estable (>3 meses): despus del trasplante. Mantencin de terapia
inmunosupresora (cefalosporinas, corticoides, cidos monoclonales
globulina antilinfocitaria, macrolidos inmunosupresores). Pruebas de
biomateria hemtica, qumica sangunea, protenas sricas y pruebas de
hemostasia/coagulacin aceptables para procedimientos invasivos.
Profilaxis ATB/tratamiento antibitico (se sugiere que el tratamiento de
profilaxis se complemente con agregando metronidazol). Evitar cuadro
de infeccin oportunista.
Fase de rechazo agudo /crnico: al igual que la fase temprana, hay alto
riesgo debido a una aguda inmunosupresin sumada al dao orgnico
por el rechazo del rgano. No se sabe cuando va a pasar. Puede que
entremedio de la fase estable atraviese por una fase aguda de rechazo y
eso se pesquisa en la anamnesis.
Manejo odontolgico
Hemograma completo.
Perfil heptico. Pruebas de coagulacin.
INR: para saber en qu est.

11

PACIENTE ONCOLGICO EN TRATAMIENTO

Radioterapia:
- Es una radiacin ionizante cuya accin biolgica es desarrollar radicales
libres en el agua intracelular alterando la estructura gentica de las
clulas, dificultando o impidiendo la mitosis, e induciendo la apoptosis
celular.
- Existen dos tipos:
o Braquiterapia o radioterapia local con Iridio-192: 65-70 Gy (5 a 8
das).
o Teleterapia: 40-70 Gy (4 a 7 semanas): se pone un marcador, es a
travs de una fuente que produce radiacin en altas dosis.
o Las complicaciones de ambas:
Mucositis (inflacin de las mucosas), disfuncin de las
glndulas salivales, alteraciones del gusto y dolor,
xerostoma, caries, trismus, necrosis de tejidos blandos y
con el tiempo una osteorradionecrosis.
Dao irreversible en: mucosa oral, vascularizacin de
cabeza y cuello, glndulas salivales, hueso, msculos y
dientes.
Es un paciente que locamente en la zona irradiada va a tener Hipoxia,
Hipocelularidad e Hipovascularizacin (las 3 h), pero sistmicamente puede
estar en buenas condiciones. Sistmicamente est sano.
Manejo odontolgico/quirrgico:
- Debemos pedir un hemograma completo porque puede tener
linfocitopenia, neutropenia, trombocitopenia.
- Antes de la radioterapia:
o Extracciones dentarias 15 21 das antes de la radioterapia.
o Eliminacin quirrgica de torus o irregularidades sea cubiertas de
mucosa delgada.
o Remocin de dientes que estn en el campo de radiacin.
o Profilaxis dental y aplicaciones tpicas de flor.
- Despus de la radioterapia:
o Visitas al odontlogo cada 3 o 4 meses, ubicar caries posradiacin, comunes en zona cervical, aplicaciones tpicas de flor,
profilaxis.
o De ser necesario realizar una exodoncia durante la radioterapia,
se debe postergar al mximo hasta que haya sanado la mucosistis
y dermatitis consecuente (periodo de ventana) hasta que se
restablezca el tejido (tres H). (esto dura aproximadamente 6
meses). Esto se puede hacer con cmaras hiperbricas (alta
concentracin de oxigeno) que hacen que el tejido que esta
hipovascularizado se vasculairce de nuevo.
o Luego de este periodo se recomienda previamente terapia con
OHB
Eliminacin de prtesis mal ajustadas, endodoncias

12

Aplicaciones de saliva artificial

Uso de clorhexidina.

Aspectos a tomar en cuanta al realizar ciruga bucal en pacientes

irradiados:
o Anestesia sin vasoconstrictor o en bajas dosis, para no provocar
ms vasoconstriccin de la zona que ya est hipovascularizada.
o Antibioterapia profilctica 2-3 grs 1 hora antes del acto quirrgico
+ tratamiento antibitico post ciruga.
o Procedimientos quirrgicos lo menos traumtico, evitando la
elevacin del periostio.
o Consultas semanalmente y aplicaciones de oxigeno hiperbrico.

Lo que importa en un paciente irradiado es la zona donde esta siendo

irradiado, por donde pas el rayo, la extensin de la zona, etc. Es un paciente
que est sano sistmicamente, que va a ser irradiado localmente.
Cuando lo van a irradiar, le toman un molde de esa zona y le ponen una malla
en donde va a estar la fuente, entonces, en todas las sesiones se hace la
radiacin en la misma zona. Esto se hace porque tenemos que evitar tener
problemas mayores como en la tiroides, lengua, hueso, etc. Entonces, lo que
importa es ver en dnde lo estn irradiacin, en que zona, la potencia de
irradiacin, y por donde paso el haz de radiacin. Esto se le pide el mdico en
la interconsulta. Si lo irradiaron en el ngulo mandibular izquierdo y se necesita
sacar un tercer molar del otro lado, no habra problema.
Lo que si es recomendable es que si la extraccin o procedimiento quirrgico
est en la zona en donde se va a hacer la radioterapia, se tiene que hacer 4
semanas antes de comenzar la terapia, para poder tener un cogulo y
reparacin. Si hay torus o irregularidad sea se tiene que corregir, porque estas
generan que el periostio sea muy delgado en esa zona al igual que la mucosa,
entonces puede comenzar con una necrosis de tejido blando y terminar con
una osteorradionecrosis.
A veces se sugiere hacer la extraccin de los dientes que estn en la lnea de
radiacin aunque estn sanos porque puede haber daos a nivel de la pulpa,
produciendo una fibrosis o cuadros pulpares porque es un tejido orgnico.
Entonces:
- Despus de la radioterapia: hacer odontologa ms preventiva.
- De ser necesaria una exodoncia: chutear lo ms posible, hacer
procedimientos menos invasivos hasta tener una ventana, hasta que ese
tejido tenga celularidad normal, sangre sana, etc.
- Tratar de chutear hasta por lo menos 6 meses cualquier procedimiento
quirrgico.
- 21 das con uso de ATB y ojala la cmara hiperbrica.
Protocolo de cuidados odontolgicos al paciente.

13

Despus de un ao comienza a nutrirse y ser vital, tal como era antes.

Entonces, teneos que aguantar el procedimiento hasta 1 ao.

Quimioterapia
Es el tratamiento medico del cncer basado en el uso de frmacos
Citoestticos o Citotxicos. La gran limitacin de estos es la escasa
especificidad (ataca todo tipo de clulas). Estos qumicos se van a unir a
cualquier clula que est en proceso de mitosis.

Alteraciones que produce la Quimio:

- Alteracin de la mitosis
- Alteracin de la sntesis de cidos nucleicos.
- Alteraciones de sntesis de las protenas.
Los frmacos que existen son: Cisplatino, Vincristina y Vinblastina
(endovenosos) y Metotrexato (oral). Este ultimo se deja posterior al
tratamiento. Las otras 3 son las tpicas en que tiene que ir a tomar el frmaco y
se les cae el pelo, les dan problemas digestivos, etc.
Manejo odontolgico/quirrgico:
Pedimos un hemograma completo: vamos a tener linfocitopenia,
neutropenia, trombocitopenia y anemia en grados variables. El
procedimiento dental debe ser pospuesto. Siempre hay que mantener el
contacto con el medico tratante para saber las sesiones que va a tener
el paciente, contarle lo que tenemos que hacer.
Pedimos un perfil heptico/pruebas de coagulacin, por el uso de
frmacos hepatotxicos.
Debido al estado de mielosupresin con leucopenia, trombopenia y anemia en
grados variables, el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que el
paciente entre en etapa de remisin de la neoplasia, o bien cuando los
frmacos hayan sido suspendidos.
siempre mantener comunicacin con le medico tratante para que cuando
termine el procedimiento poder hacer nuestro proceso.
Neutrfilos
- >1000/mm3 no se necesita profilaxis ATB, pero en casos de infeccin y
si los neutrfilos estn entre 1000-2000mm3 se consulta con el onclogo
la pauta antibitica a seguir.
- <1000/mm3 se difiere cualquier tratamiento dental electivo y los
tratamientos dentales de emergencia requieren hospitalizacin. Todo
paciente que tiene menos de 1000mm3 neutrfilos tiene un SI que no
responde como corresponde.
Recuento plaquetario
- Plaquetas bajo las 15000 esta trombocitopenico.pero cuando esta en
menos de 75000 podemos controlarlo con medidas locales.

14

>75000/mm3 permite un control seguro del sangrado con medidas

hemostticas locales: uso de celulosa oxidizada (Surgicel) o esponjas de
colgeno, suturas y enjuagues con acido tranexamico 5% 4 al da por 2
das.
40000-75000/mm3: considerar la transfusin de plaquetas 24 horas pre
y postoperatoriamente adems de las medidas hemostticas locales.
<40000/mm3: diferir todo tratamiento electivo. En caso de tratamiento
dental de emergencia contactar con el onclogo para disponer de las
medidas de soporte (transfusin de plaquetas, admisin hospitalaria).
forma un coagilo.
40.000 75.000: dskfljfdgjklfdgklfgjk laaaaaaaaaaaaaa let it goooooo

Hemoglobina
- >10g/dL aseguran un priceso de reparacin sin complicaciones. Si la
concentracin de hemoglobina es menor, la oxigenacin de los tejidos
ser deficiente pudiendo presentarse tambin manifestaciones de
sndrome anmico, con taquicardia y disnea que contraindican el
tratamiento.
- El hematlogo debe ser consultado para informarle de los
procedimientos bucodentales a realizar y solicitarle una transfusin de
hemates que normalicen las cifras de eritrocitos y de hemoglobina.
- Si el paciente mantiene una va central y se va a realizar un
procedimiento dental invasivo hay que consultar con el onclogo.
- La hemoglobina es la que marca la oxigenacin que tiene.
Manejo odontolgico/quirrgico
Exmenes de sangre 24 horas antes de la ciruga. Manejo
multidisciplinario con onclogo y hematlogo.
Paciente requiere higiene acuosa: la boca lo ms asptica posible.
Procedimientos bajo profilaxis antibitica y terapia antibitica por 3
meses.
En caso de requerir resolucin quirrgica entre sesiones de
quimioterapia, se debe contar con el pase del medico tratante y lo ideal
es realizar el procedimiento 7 a 10 das antes de la siguiente terapia (lo
ms alejado de la siguiente sesin de quimio).
Paciente que finaliza quimioterapia y recupera los parmetros
sanguneos basales, se considera como paciente sano.
Pacientes geritricos
El paciente geritrico no se considera un paciente inmunosuprimidos, pero su
respuesta inmune se encuentra enlentecida. Lo importante es verificar otras
patologas de base que puedan secundariamente ocasionar una
inmunodeficiencia.
Patologas asociadas:
HTA
Enfermedades cardiacas
AVE
Enfermedades renales

15

Transplante de rganos
Tratamiento oncolgico
Enfermedades respiratorias
Diabetes

Siempre tener en cuenta que este paciente tiene polifarmacia, debemos

evaluar las RAM y hacer una buena anamnesis. Al mismo tiempo que
indagamos si tiene alguna patologa de base, debemos indagar en las
interacciones que generan los frmacos que esta consumiendo.

16