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Actualización Obstetricia y Ginecología 2008

 
MANEJO DE LA ENDOMETRIOSIS EN LA
PACIENTE ESTÉRIL
Caballero V

INTRODUCCIÓN 

La  endometriosis  es  una  enfermedad  que  con  frecuencia  se  asocia  a  la 

infertilidad  y  su  valoración  debe  hacerse  de  un  modo  multidisciplinar  e 

individualizado debido al impacto en la esfera reproductiva de las pacientes. Se 

cree que afecta al 10 % de las mujeres en edad fértil y se calcula que la padecen 

del 30 al 40 % de las mujeres con infertilidad 1 . 

Las  estimaciones  iniciales  de  incidencia  de  endometriosis  en  mujeres 

estériles,  se  basaban  en  hallazgos  histológicos  de  pacientes  sometidas  a 

laparotomía  por  patología  ginecológica.    A  partir  de  los  años  80,  estudios 

retrospectivos  de  mujeres  sometidas  a  laparoscopia,  por  esterilidad  o  para 

bloqueo  tubárico,  reafirmaban  esta  asociación  al  observarse  una  mayor 

incidencia de endometriosis (hasta 10 veces más) entre las primeras) 2, 3 . 

La infertilidad asociada a la endometriosis es clara en los estadios III y IV 

debido  a  una  mayor  o  menor  distorsión  anatómica  de  los  órganos 

reproductores. Se entiende peor la situación  cuando se trata  de estadios I y II, 

donde  se  demuestra  un  estado  de  subfertilidad,  con  índice  de  fecundidad 

mensual  de  0.02  a  0.1  (normal:  0.15‐0.20)  cuando  se  deja  evolucionar  sin 

tratamiento 4 .La  posible  relación  de  causalidad  entre  los  grados  menores  de  la 

endometriosis  ha  sido  investigada  en  mujeres  sometidas  a  inseminación 

artificial  de  donante  por  factor  masculino  absoluto.  Mientras  que  un  estudio 

encuentra  una  reducción  de  la  fecundidad  en  las  pacientes  con  endometriosis 

mínima 5 , otros estudios  comunican que no existen diferencias entre la tasa de 

embarazos observada en mujeres con o sin endometriosis mínima 6,  7  . 

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Reproducción

MECANISMOS  POR  LOS  CUALES  LA  ENDOMETRIOSIS  PRODUCE 

INFERTILIDAD   

Aunque  las  técnicas  de  fecundación  in  vitro  han  aportado  mucha 

información  sobre  los  posibles  mecanismos  por  los  cuales  las  pacientes  con 

endometriosis  tienen  comprometida  su  fertilidad,  algunas  teorías  son 

meramente  especulativas  y  se  necesitan  estudios  muy  bien  diseñados  para 

llegar a clarificar dichos mecanismos.  

Existe una gran controversia sobre los resultados de fecundación in vitro 

en  estas  mujeres.  Aunque  algunos  autores  opinan  que  la  presencia  de 

endometriosis no afecta a las tasas de gestación e implantación 8,  9 ,  la mayoría 

de los grupos comunican una disminución significativas de las mismas en estas 

pacientes 10  .  

Se ha manejado muchas hipótesis: 

Factores  endocrinos:    foliculogénesis  deficiente 11 ,  anovulación,  síndrome 

de luteinización folicular (LUF) 12 , hiperprolactinemia y defectos luteínicos.  

Más  recientemente,  la  investigación  básica  se  ha  centrado  en  los 

mecanismos  moleculares  que  pueden  estar  alterados  en  el  proceso  ovulatorio 

de las mujeres con endometriosis. La alteración de la función ovulatoria puede 

ser  la  consecuencia  de  una  secrección  inadecuada  de  esteroides  ováricos  o  de 

una  función  lútea  insuficiente.  Harlow  y  cols  describieron  que  estas  pacientes 

presentaban  una  esteroidogénesis  alterada  en  las  células  de  la  granulosa, 

consecuencia  de  una  actividad  aromatasa  reducida,  así  como  una  menor 

producción  de  progesterona  en  las  células  granulosa‐luteínicas  que  afectaría  a 

la formación del cuerpo lúteo 13 .  

Factores  inmunológicos:  aumento  del  volumen  del  líquido  peritoneal, 

aumento del número y actividad de los macrófagos peritoneales 14 , así como de 

las citokinas y prostaglandinas. Esto tendría efecto sobre el espermatozoide, el 

ovocito, la fecundación y las fases iniciales del desarrollo embrionario. 

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Actualización Obstetricia y Ginecología 2008

Factores  implantatorios.  La  implantación    del  embrión  humano  depende 

tanto  de  una  buena  calidad  embrionaria  como  de  un  endometrio  receptivo. 

Gracias  al  desarrollo  de  las  técnicas  de  reproducción  asistida  se  han  podido 

estudiar  por  separado  estos  dos  compartimentos  intentando  discernir  si  la 

endometriosis  afecta  o  no  a  la  implantación.  Si  bien  en  una  primera  época  se 

consideraba que un microambiente endometrial hostil podía ser la causa de las 

menores tasas de gestación en estas pacientes 15 , la participación endometrial ha 

perdido  relevancia  gracias  a  la  interesante  y  útil  información  obtenida  de  los 

programas de donación de ovocitos. Ellos han permitido separar claramente el 

componente  endometrial  del  ovocitario  y  los  resultados  son  bastante 

significativos: 

− las  mujeres  con  endometriosis  que  están  incluidas  en  un  programa  de 

donación  de  ovocitos,  debido  a  su  baja  respuesta  en  ciclos  de 

fecundación  in  vitro,  van  a  tener  una  tasa  de  implantación  y  gestación 

similares  a  las  de  otras  mujeres  incluidas  en  este  programa  (bajas 

respondedoras, fallo ovárico precoz, fallos repetidos de FIV, etc) 16 . 

− Las mujeres sin endometriosis que reciben ovocitos donados por mujeres 

con endometriosis tienen una menor tasa de implantación . 

Estos  hallazgos  demuestran  que  la  endometriosis  puede  afectar  al 

ovocito o al embrión pero no al endometrio. Sin embargo algunos autores han 

tratado  de  demostrar  que  pueda  existir  una  mínima  disminución  de  la 

receptividad endometrial a expensas de una posible alteración en la expresión 

de  algunas  proteinas  endometriales  estructurales  intracelulares  que  están 

intimamente ligadas a los procesos del citoesqueleto  interno17.

Calidad ovocitaria y embrionaria. 

Una  peor  calidad  ovocitaria  da    lugar  a  una  disminución  de  la  calidad 

embrionaria.  En  estudios  realizados  en  ciclos  de  fecundación  in  vitro  de 

mujeres  con  endometriosis  se  ha  observado  un  mayor  número  de  embriones 

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Reproducción

con bloqueo espontáneo en su desarrollo18, un menor número de blastómeras a 

las 72 horas de cultivo, así como un mayor número de anomalías fenotípicas en 

los dos primeros días del desarrollo 19.

Como  conclusión  podríamos  decir    que  tanto  el  crecimiento  como  la 

maduración ovocitaria están alterados en las pacientes con endometriosis y ello 

daría  lugar  a  embriones  de  peor  calidad  que  tienen  una  menor  capacidad  de 

implantar en un endometrio parcialmente alterado. La mala calidad ovocitaria 

de  estas  pacientes  se  refleja  en  defectos  ovulatorios,  peor  respuesta  a  la 

estimulación  ovárica,  peor  calidad  embrionaria  y  una  tasa  de  implantación 

menor. 

OPCIONES  DE  MANEJO  DE  LA  ENDOMETRIOSIS  EN  LA  PACIENTE 

ESTÉRIL. 

Resulta  difícil  exponer  el  manejo  de  una  enfermedad  con  estas 

características:  desconocemos  su  biología  e  histogénesis,  presenta  una  gran 

discordancia entre la extensión de las lesiones y la intensidad de los síntomas, y 

su relación con la fertilidad resulta aún desconcertante.  

Podemos  decir  que  no  existe  un  tratamiento  ideal,  ni  médico  ni 

quirúrgico cuando hay que preservar la fertilidad de la mujer. De hecho, existe 

una  gran  diversidad  de  modalidades  terapéuticas  ensayadas  para  su 

tratamiento.  Por  otra  parte,  existen  importantes  limitaciones  a  la  hora  de 

analizar,  de  una  forma  crítica  y  objetiva,  la  eficacia  y  resultados  de  los 

diferentes  tipos  de  tratamientos  propuestos  para  el  fracaso  reproductivo 

asociado a la endometriosis.  

Otra gran dificultad se refiere al estadiaje de la enfermedad. De acuerdo 

con los resultados actuales, no podemos rechazar la hipótesis de que el sistema 

de clasificación de AFS/ASRM tiene capacidad  inadecuada en discriminar entre 

las  condiciones  clínicas  con  diversos  resultados  a  largo  plazo  y  por  lo  tanto 

tiene un papel limitado en la formulación de un pronóstico confiable. Algunos  

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autores, incluso llegan a demostrar que la probabilidad de recidiva no tiene una 

relación directa con el estadio de la AFS‐r, por lo que se llega a cuestionar esta 

clasificación desde el punto de vista de su bajo valor predictivo20 .

Podemos considerar las distintas opciones de manejo de la endometriosis 

asociada a la infertilidad: 

− Manejo expectante 

− Tratamiento quirúrgico 

− Supresión ovárica farmacológica 

− Tratamiento quirúrgico y médico combinado. 

− Hiperestimulación ovárica controlada + inseminación intrauterina. 

− Técnicas de fecundación in vitro.  

Manejo expectante. 

Antes  de  indicar  cualquier  terapia  específica  habrá  que  valorar  la 

posibilidad  de  que  una  paciente  con  endometriosis  pudiera  conseguir  una 

gestación  en  ausencia  de  cualquier  intervención.  Es  obvio  que  la  probabilidad 

de embarazo espontáneo en pacientes con enfermedad severa es limitada y que 

la  distorsión  anatómica  y  el  estado  de  las  trompas  van  a  ser  factores  muy 

limitantes. 

De los estudios de algunos autores (Olive, Berubé), se puede deducir que 

las  pacientes  con  endometriosis,  aún  sin  una  distorsión  anatómica  importante 

tienen una tasa de embarazo espontáneo sensiblemente menor que la población 

general  y  semejante  al  grupo  de  esterilidad  de  causa  desconocida21.  Por  otra 

parte,  los  estudios  que  existen  sobre  esta  opción  son  difíciles  de  interpretar  y 

tienen escaso valor.  

Tratamiento quirúrgico.  

 Podemos  decir,  en  general,  que  el  tratamiento  quirúrgico 

perlaparoscópico, procurando la menor destrucción posible de tejido funcional 

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Reproducción

ovárico, sería de elección en estas pacientes. Sin embargo esta actitud debe estar 

muy individualizada en función de los síntomas, de la edad de la paciente, del 

estadio de la enfermedad,  cirugías ováricas previas, etc… 

  La  medicina basada en la evidencia, ha puesto  un  poco  de orden  

acerca del tratamiento quirúrgico de la endometriosis en pacientes estériles. La 

ESHRE  elaboró  en  2005,  una  guía  que,  junto  con  las  guías  NICE,  pueden 

ayudarnos en el dilema respecto al tto quirúrgico.  

™ La ablación  de las lesiones endometriósicas y la adheriolisis para 

mejorar la fertilidad en endometriosis mínima y leve es efectiva en comparación 

con la laparoscopia diagnóstica. Nivel de evidencia 1a.  

Esta  recomendación  tiene  su  base  en  una  revisión  sistemática  y  en  un 

metaanálisis  de  dos  RCTs  semejantes,  pero  contradictorios  que  comparan 

laparoscopia  con  ablación  de  las  lesiones  (con  o  si  adheriolisis),  con 

laparoscopia  diagnóstica  sola 22 .  Aunque  las  diferencias  resultaron 

estadísticamente significativas, existen varias limitaciones en dicho estudio, que 

hacen necesaria la confirmación de la eficacia mediante nuevas investigaciones. 

™ No hay ningún RCTs ni metaanálisis en condiciones de responder 

a  la  pregunta  de  si  la  extirpación  quirúrgica  de  la  endometriosis  moderada‐

severa aumenta  las tasas de  embarazo. Basado sobre tres  estudios  (Adamson et 

al., 1993; Guzick et al.,1997; Osuga et al., 2002) parece existir una correlación 

negativa  entre  la  etapa  de  endometriosis  y  la  tasa  de  embarazo  acumulativo 

espontáneo después del tratamiento quirúrgico, pero sólo se alcanzó significación 

estadistica en un estudio (Osuga et al., 2002). Nivel de evidencia 3 

™ La  quistectomía  laparoscópica  para  el  tratamiento  de 

endometriomas ováricos > 4 cm de diâmetro mejora la fecundidad comparada al 

drenaje  y  la  coagulación  (Beretta  et  al.,  1998;  Chapron  et  al.,  2002).  La 

vaporización  con  láser  o  la  electrocoagulación  de  los    endometriomas  sin  la 

extirpación  de  la  pseudo‐cápsula  se  asocia  con  un  riesgo  significativamente 

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incrementado  de  recurrencia  del  quiste  (Vercellini  et  al.,  2003b).  Nivel  de 

evidencia 1b 

Aunque  la  mayoría  de  los  autores  comunican  una  menor  tasa  de 

gestación en estadios avanzados, no se evidencia un incremento de las mismas 

tras el tratamiento quirúrgico de los endometriomas previo a la realización  de 

FIV‐ICSI, tanto en mujeres sintomáticas como asintomáticas  23, 24 . Por ello, previo 

al  abordaje  de  un  posible  endometrioma  ovárico,  especialmente  si  se  trata  de 

una recurrencia, se debe evaluar la reserva folicular mediante la  determinación 

de FSH y  Estradiol basales que, junto con la edad de la mujer, serán elementos 

importantes  a  tener  en  cuenta  para  la  toma  de  decisiones.  Si  los  valores  están 

alterados se sugiere decidir con la paciente cirugía vs FIV directa.  

Supresión ovárica farmacológica.  

™ La supresión de la función ovárica para mejorar la fertilidad 

en endometriosis mínima o leve no ha demostrado ser eficaz y no debe 

ser ofrecido a pacientes que consultan por infertilidad. No hay evidencia 

de su efectividad en enfermedad más avanzada 25 . Nivel de evidencia 1a.  

Tratamiento quirúrgico y médico combinado. 

™ El tratamiento con Danazol o con agonistas de la GnRH tras 

la cirugía, no mejora la fertilidad comparado con el manejo expectante 26 . 

Nivel de evidencia 1b.  

Hiperestimulación ovárica controlada + inseminación intrauterina.  

™ El tratamiento con inseminación intrauterina (IUI) mejora la 

fertilidad en endometriosis mínima‐leve. La IUI con el estímulo ovárico 

es efectiva, pero el papel de la IUI sin estimulación es incierto 27 . 

.
.

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Reproducción

Técnicas de fecundación in vitro. 

™ La  fecundación  in  vitro  (FIV)  es  el  tratamiento  de  elección 

especialmente si está comprometida la función tubárica, si hay un factor 

masculino  asociado,  y/o  si  otros  tratamientos  han  fallado.  Nivel  de 

evidencia 2b.  

™ Las  tasas  de  gestación  de  FIV  son  más  bajas  en  pacientes 

con  endometriosis  que  en  pacientes  con  esterilidad  tubárica 28 .  Nivel  de 

evidencia 1a.  

Dadas  las  limitaciones  actuales  de  los  tratamientos  médicos  y 

quirúrgicos,  no  es  de  extrañar  que  actualmente,  el  50%  de  las  mujeres 

estériles  en  las  que  se  diagnostica  una  endometriosis  acaben  siendo 

candidatas  a  tratamientos  de  fecundación  in  vitro.  Existe  bastante 

controversia en la literatura acerca de los posibles beneficios de extirpar los 

endometriomas  ováricos  antes  de  practicar  FIV  con  el  fin  de  mejorar  los 

resultados  en  cuanto  a  calidad  de  ovocitos  y  embriones,  implantación  y 

gestación.  Algunos  autores  afirman  que,  independientemente  de  la  técnica 

quirúrgica  elegida,  las  sucesivas  intervenciones  sobre  el  ovario  reducen  su 

reserva  folicular 29 , disminuyendo los resultados de la FIV 30 . También se ha 

observado  que  el  tratamiento  quirúrgico  de  la  endometriosis  en  pacientes 

mayores de 35 años reduce la respuesta ovárica en posteriores ciclos de FIV‐

ICSI, aconsejando no intervenir a estas pacientes 31 . En general, la mayoría de 

los  autores  opinan  que  actualmente  no  se  justifica  la  intervención  sobre 

endometriomas en todas las pacientes estériles que van a ser sometidas a un 

técnica de reproducción asistida. 

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