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Name und Vorname

Demir, Gktrk

Agentur fr Arbeit Ansbach

Kundennummer

755D007115
3

E-Mail:
Info@mecalo.de

Gktrk Demir, Augsburger Str. 20, 91781 Weienburg

An die
Agentur fr Arbeit Ansbach
91520 Ansbach

Antragsunterlagen Arbeitslosengeld
Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie erhalten meine vollstndig ausgefllten Unterlagen zur Beantragung von Arbeitslosengeld:
Online ausgefllte Vordrucke:
-

Antrag auf Arbeitslosengeld

Weitere Unterlagen und Nachweise:


-

Kopie Kndigungsschreiben mit Zugangsnachweis bzw. Absendenachweis


Arbeitsbescheinigung (je Arbeitgeber)

Ich bin damit einverstanden, dass die Bundesagentur fr Arbeit mir eine E-Mail-Besttigung zusendet
und mich bei spteren Rckfragen zu meinem konkreten Anliegen per E-Mail kontaktieren darf.

Datum

Online-Formular, bermittelt am 25.9.2015

Unterschrift

2BD3D427

1/4

Antrag auf

Arbeitslosengeld

Teilarbeitslosengeld

Arbeitslosengeld bei Teilnahme


an einer berufl. Weiterbildung

3
Arbeitslosmeldung

Dienststelle

Agentur fr Arbeit
Weienburg i.Bay

Kunden-Nr.

755D007115

Antrag angenommen am:

mit Wirkung zum


07.10.2015

Eingangsstempel der Agentur fr Arbeit

OrgE

1.

(Hz. Dat.)

25.09.2015

Persnliche Daten

Familienname

Demir

Rufname

Gktrk

pers. ASU-Meldung am:

25.09.2015

Titel
Strae/Platz
Hausnummer
ggf. zu erreichen bei

Augsburger Str.
20

PLZ, Wohnort

91781 Weienburg

Arbeit ab:
Krank ab:
Sonstiges:

Rentenversicherungsnummer:

58031192D019

Steuer-Identifikationsnummer:

54801916272

BIC

GENODEF1INP

IBAN

DE86721608180002852357

Familienstand:

ledig

Seit:

verheiratet / eingetragene
Lebenspartnerschaft
geschieden

dauernd getrennt lebend


verwitwet

Kreditinstitut Volksbank
(siehe Erluterung zum Antrag).
2.

Angaben zur Arbeitslosigkeit, Nebenverdienst und Verfgbarkeit (siehe Merkblatt 1 fr Arbeitslose-Abschnitte 2 und 10)

2a Ich werde alle zumutbaren Mglichkeiten nutzen, um meine Beschftigungslosigkeit zu beenden (siehe
Merkblatt 1 Abschnitt 2.4 und Erluterung zum Antrag).

Ja Nein

2b Ich be eine Nebenbeschftigung/-ttigkeit als Arbeitnehmer/in, Selbstndige/r oder mithelfende/r Familienangehrige/r aus oder werde eine solche aufnehmen (siehe Merkblatt 1 Abschnitt 10 und Faltblatt "Wissenswertes zum Thema Nebeneinkommen"). *)
Wenn ja: ab/seit 01.04.2015 bis
Ttigkeit Reinigungskraft

Ja Nein

ggf. Arbeitgeber/in Moritz Frst GmbH & Co. KG


(voraussichtliches) Entgelt EUR

wchentliche Stundenzahl 7,5

monatlich netto

400

2c Ich be eine / mehrere ehrenamtliche Ttigkeit(en) aus.


Wenn ja: ab/seit
bis
Ttigkeit

Ja Nein

Organisation
Einknfte EUR

wchentliche Stundenzahl
monatlich

2d Ich bin arbeitsunfhig krank geschrieben


(siehe Merkblatt 1 Abschnitt 2).

seit

bis

Ja Nein

2e Ich kann bestimmte Beschftigungen nicht mehr ausben oder muss mich zeitlich einschrnken
(siehe Merkblatt 1 Abschnitt 2.5)
Wenn ja: Gesundheitliche Grnde
Bei einer rztlichen Begutachtung bin ich bereit, mich im Rahmen des festgestellten Leistungsvermgens fr die Vermittlung zur Verfgung zu stellen.
Ja

Ja Nein
Nein

Andere zwingende Grnde (z.B. Betreuung und Pflege)


Bei Erfllung von Betreuungsaufgaben:
Die Betreuung ist sichergestellt, wenn ich diese nicht bernehmen kann.

Ja Nein

*) Bei der Agentur fr Arbeit erhltlich.

Online-Formular, bermittelt am 25.9.2015

2BD3D427

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Blatt 2
2f

Kunden-Nr. 755D007115

Ja Nein

Ich will ohne zwingenden Grund nur noch zeitlich eingeschrnkt arbeiten.

2g Bei Einschrnkung der Dauer, Lage und Verteilung der Arbeitszeit (siehe Erluterung zum Antrag):
Wchentliche Arbeitsstunden ohne Pausen/Wegezeiten hchstens:
Ggf. mit folgender Lage und Verteilung: z.B. Montag von 8-12 Uhr und Mittwoch von 14-17 Uhr
Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

Sonntag

2h Ich bin/werde Schler/in oder Student/in einer Schule, Hochschule oder sonstigen Ausbildungssttte (siehe Erluterung zum Antrag).
Wenn ja:

ab:

Ja Nein

bis voraussichtlich:

Zur Prfung, ob Sie ggf. fr diesen Zeitraum einen Anspruch auf Leistung haben, fllen Sie bitte das
Zusatzblatt fr Schler/innen/ Studenten/innen aus. *)
3.

Weitere Angaben fr die Leistungsgewhrung (siehe Merkblatt 1 fr Arbeitslose - Abschnitt 3)

3a Ich habe mich bereits in der Vergangenheit bei einer Agentur fr Arbeit arbeitslos gemeldet und/oder Leistungen (Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld bei Weiterbildung, Arbeitslosenhilfe) beantragt/bezogen.
Wenn ja:

Kunden-Nr.:

Ja Nein

Jahr:

3b Ich habe innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragstellung folgende Zeiten zurckgelegt (siehe Erluterung zum
Antrag):

von

bis

Arbeitgeber/Behrde/Leistungstrger

beschftigt/ttig als/Leistung

01.09.2011

16.08.2015

Braun Elektro GmbH

betriebl. Berufsausbildung

14.09.2015

07.10.2015

Sonnenwende2020 GmbH

Elektromonteur

3c Ich habe innerhalb der letzten fnf Jahre vor Antragstellung bei einer/m Familienangehrigen /Ehegatten/in/
Lebenspartner/in gearbeitet oder war zum/zur Geschftsfhrer/in bestellt (siehe Erluterung zum Antrag).
Wenn ja: Diese Beschftigung wurde als versicherungspflichtige Beschftigung von der
Krankenkasse/ Deutschen Rentenversicherung/Clearingstelle anerkannt (bitte
Bescheid vorlegen).

Ja Nein

Ja Nein

Wenn nein: Bitte Hinweise in den Erluterungen zum Antrag auf Arbeitslosengeld beachten.
3d Ich habe einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z.B. durch Arbeits-, Verkehrs-, Spiel-/Sportunfall, rztlichen
Behandlungsfehler, ttliche Auseinandersetzung) und bin deshalb arbeitslos geworden (siehe Erluterung zum
Antrag).
Wenn ja:

Fllen Sie bitte soweit noch nicht geschehen den Unfallfragebogen aus. *)

3e Ich erhalte noch Zahlungen von ehemaligen Arbeitgebern/innen fr Zeiten nach meinem Ausscheiden (z.B. Urlaubsabgeltung oder Entlassungsentschdigung) oder ich erhebe solche Ansprche (siehe Merkblatt 1 Abschnitt 7.2 und Erluterung zum Antrag).
Wenn ja:

Ja Nein

Ja Nein

Arbeitgeber/in
Anspruch auf
Wenn Sie Klage bei einem Arbeitsgericht erhoben haben:

Gericht/AZ
3f

Ich bin vor dem 01.01.1955 geboren und habe vor dem 01.01.2007 mit meinem Arbeitgeber Altersteilzeit
vereinbart.
Wenn ja: Bitte Altersteilzeitvereinbarung vorlegen

4.

Angaben zu anderen Leistungen (siehe Merkblatt 1 fr Arbeitlose - Abschnitt 7)


Ich habe noch (eine) andere Leistung(en) bezogen, beantragt oder beziehe sie bereits (siehe Erluterung zum
Antrag).
Wenn ja:

welche:

Ja Nein

von/bei:

Bezug von:

bis:

in Hhe von:

Legen Sie bitte Bescheide/Nachweise vor.

beantragt am:

Online-Formular, bermittelt am 25.9.2015

Ja Nein

fr die Zeit ab:

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Blatt 3
5.

Kunden-Nr. 755D007115

Angaben zur Lohnsteuerklasse und zu Kindern (siehe Merkblatt 1 fr Arbeitslose - Abschnitt 4)


II

5a Meine zu Beginn des Jahres geltende Lohnsteuerklasse

Ja Nein

Die Eintragung wurde im Laufe des Jahres gendert.


Wenn ja:

neue Lohnsteuerklasse

, wirksam ab

Ja Nein

Mein(e) Ehegatte/in/ mein(e) Lebenspartner/in und ich haben aktuell das Faktorverfahren gewhlt.
Wenn ja:

Bitte den aktuellen Faktor angeben:

Wenn Sie die Lohnsteuerklasse mit Ihrer Ehegattin/Lebenspartnerin / Ihrem Ehegatten/Lebenspartner gewechselt haben, legen Sie bitte die Verdienstnachweise fr den Monat des Steuerklassenwechsels vor (siehe
Merkblatt 1 Abschnitt 4.2).
5b Ich habe/ mein(e) Ehegatte/in/ mein(e) Lebenspartner/in hat mindestens ein leibliches Kind, angenommenes Kind
oder Pflegekind (siehe Merkblatt 1 Abschnitt 4.3 und Erluterung zum Antrag).
Wenn ja:

Steht fr ein Kind Kindergeld zu oder wird der Kinderfreibetrag in


Anspruch genommen?
Wenn ja:

Ja Nein

Ja Nein

Legen Sie bitte Bescheide/Nachweise vor.

Bitte teilen Sie das Geburtsdatum des jngsten Kindes mit:


6.

Angaben fr die Sozialversicherung bei Leistungsbezug (siehe Merkblatt 1 fr Arbeitslose - Abschnitt 9)

6a Ich war unmittelbar vor der Arbeitslosigkeit/Manahme pflichtversichert in der Kranken- und Pflegeversicherung.

Ja Nein

Wenn ja: Name und Sitz der Krankenkasse AOK


Ich habe eine andere Krankenkasse gewhlt.

Ja Nein

Wenn ja:

seit

Neue Krankenkasse

Legen Sie bitte die Mitgliedsbescheinigung vor.


Wenn Sie nicht pflichtversichert waren, fllen Sie bitte das Zusatzblatt "Sozialversicherung der Leistungsbezieher" aus. *)
6b Ich war unmittelbar vor Beginn der Arbeitslosigkeit/Manahme pflichtversichert in der gesetzlichen
Rentenversicherung
Wenn ja: Ich gehre wegen meiner bisherigen Beschftigung der knappschaftlichen
Rentenversicherung an (hherer Beitragssatz).

Ja Nein
Ja Nein

Wenn ja: Betriebsnummer meines Arbeitgebers:


Wenn Sie nicht pflichtversichert waren, fllen Sie bitte das Zusatzblatt "Sozialversicherung der Leistungsbezieher" aus. *)
Ich versichere, dass meine Angaben zutreffen. nderungen
werde ich unverzglich anzeigen. Das Merkblatt 1 fr Arbeitslose habe ich erhalten und von seinem Inhalt Kenntnis
genommen. Ich bin damit einverstanden, dass fr die
Leistungszahlung erforderliche Daten gespeichert und
maschinell verarbeitet werden.

Nur zu unterschreiben bei nderungen bzw. Ergnzungen:


Ich besttige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme der Agentur fr Arbeit vorgenommenen nderungen
bzw. Ergnzungen bei den Fragen:

Diese Erklrungen wurden im eService "Arbeitslosengeld beantragen" per


Klickeinwilligung besttigt.

Ort/Datum

Unterschrift des Antragstellers/


der Antragstellerin

Ort/Datum

Unterschrift des Antragstellers/


der Antragstellerin

Bei Minderjhrigen:
Ich habe von dem Antrag Kenntnis genommen.

Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreters/in


(siehe Erluterung zum Antrag)

*) Bei der Agentur fr Arbeit erhltlich.

Online-Formular, bermittelt am 25.9.2015

2BD3D427

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