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Urk u n d en rol l e -Nr.

______ ____ / 2011

Die Urschrift dieser Urkunde ist durchgehend einseitig beschrieben.

Verhandelt
zu Berlin-Lichterfelde

am

Vor dem unterzeichneten

Notar Wolf Staege


Morgensternstrae 1 in 12207 Berlin (Lichterfelde)

erschien heute

der/ die .. Herr / Frau , geb. am .1

Geburtsort eingeben, wenn Hinterlegung bei Bundesnotarkammer erfolgen soll

-2Der Notar fragte den Erschienenen/die Erschienene, ob eine anwaltliche Vorbefassung gem 3 Absatz 1 Ziffer 7 BeurkG bestehe. Der/Die Erschienene verneinte
dies.
Der Notar hat vor Beurkundung mit dem Erschienenen/der Erschienenen die in Aussicht genommene Vollmacht errtert und ihn/sie ber die Rechtsfolgen einschlielich
der Gefahren des Missbrauchs eingehend belehrt. Weiterhin erluterte der Notar die
Mglichkeit, diese Vollmacht zu widerrufen. Anlsslich dieses Gesprches konnte
sich der Notar von der uneingeschrnkten Geschftsfhigkeit des Erschienenen/der
Erschienenen berzeugen.
Der Erschienene/Die Erschienene lie folgende
VORSORGEVOLLMACHT / GENERALVOLLMACHT
beurkunden. Die nachstehende Vollmacht soll dann gelten, wenn ich durch Alter oder
Krankheit daran gehindert bin, fr mich selbst zu sorgen. Diese Bestimmung ist jedoch keine Beschrnkung der Vollmacht gegenber Dritten, sondern lediglich eine
Anweisung von mir an den Bevollmchtigten, die nur im Innenverhltnis gilt; im Auenverhltnis gegenber Dritten und Behrden ist diese Vollmacht unbeschrnkt.
Ich bevollmchtige hiermit

mich in allen persnlichen und vermgensrechtlichen Angelegenheiten, soweit dies


gesetzlich zulssig ist, gerichtlich und auergerichtlich zu vertreten. Die Vollmacht ist
vllig unbeschrnkt.
Diese Vollmacht kann fr einzelne von dem Bevollmchtigten/der Bevollmchtigten
zu bestimmende Rechtsgeschfte bertragen werden.
Die Bevollmchtigte/ Der Bevollmchtigte ist befugt, Rechtsgeschfte mit sich im eigenen Namen und als Vertreter vorzunehmen.
Diese Vollmacht soll durch meinen Tod nicht erlschen, ebenfalls nicht durch meine
Geschftsunfhigkeit. Sie soll insbesondere der Bestellung eines Betreuers vorbeugen, gegebenenfalls wnsche ich, dass der Bevollmchtigte/ die Bevollmchtigte zu
meinem Betreuer bestellt wird.
Dem Bevollmchtigten / Der Bevollmchtigten knnen beliebig viele Ausfertigungen
dieser Urkunde erteilt werden.

-3-

-3Sollte ich wegen Alters oder Krankheit nicht fr mich selbst sorgen knnen, insbesondere meinen Aufenthalt nicht selbst bestimmen knnen, so beauftrage ich die Bevollmchtigte / den Bevollmchtigten, im Rahmen der Generalvollmacht alle erforderlichen Manahmen zu treffen, die ich selbst treffen wrde. Das umfasst auch die Unterbringung in einem Pflegeheim, Hospiz oder einer hnlichen Einrichtung. Ich wnsche jedoch so lange wie mglich in meiner eigenen Wohnung versorgt zu werden
und wohnen zu knnen.
Die Bevollmchtigte / Der Bevollmchtigte hat das Recht der Gesundheitssorge.
Er/Sie darf in meinem Namen in Untersuchungen, Heilbehandlungen und rztliche
Eingriffe einwilligen, auch wenn die Gefahr besteht, dass ich aufgrund der Manahme sterbe oder einen schweren andauernden Schaden erleide.
Die mich behandelnden rzte entbinde ich von ihrer Schweigepflicht gegenber dem/
der Bevollmchtigten.
Der Notar wies darauf hin, dass das Gesetz fr bestimmte Vertretungsflle eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigungspflicht fr erforderlich hlt, so dass die vorstehenden Erklrungen gegebenenfalls bei Anwendung solch einer Genehmigung
bedrfen.
Ich erteile schon heute meine Zustimmung zu erforderlichen freiheitsentziehenden
Manahmen gem 1906 BGB.
Ich beantrage, dem Bevollmchtigten / der Bevollmchtigten eine erste Ausfertigung
und eine beglaubigte Fotokopie dieser Verhandlung zu meinen Hnden zu erteilen.
Den Wert dieser Vollmacht gebe ich an mit
Der Notar belehrte die Erschienene /den Erschienen ber die Mglichkeit der Bekanntgabe dieser Urkunde bei der Bundesnotarkammer und der damit verbundenen
Kostenpflicht.
Die
Erschienene
/Der
Erschienene
bat
darum,
der
Bundesnotarkammer eine / keine entsprechende Mitteilung zu machen.
Das Protokoll wurde dem Erschienenen / der Erschienenen vom Notar vorgelesen
von ihm/ihr genehmigt und wie folgt eigenhndig unterschrieben: