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Dr.

Alejandro Moya
Grupo # 3

Evaluacin del paciente con Pancreatitis


Aguda
La pancreatitis aguda tiene ciertos aspectos que uno debera manejar y
tenerlos en cuenta precisamente para evitar que los ptes se vayan a
complicar. A diferencia de lo que normalmente uno cree cuando habla o
ve ptes con pancreatitis aguda que normalmente cree que es una
patologa de curso relativamente benigno uds se dan cuenta que
muchas veces esos ptes tienen la capacidad de descompensarse muy
rpidamente y entonces pueden entrar en shock .
Por lo general estos ptes pueden desarrollar un shock distributivo en
cuestin de horas y morir por esto.
Entonces el manejo de
la
pancreatitis a diferencia de hace algunos aos que las medidas eran
meramente de soporte, ahora ha venido cambiando es un poco ms
agresivo sobretodo en la reanimacin inicial, que uds van a ver que se le
aplica a este tipo de ptes.
La idea de la clase de hoy no es hablar de la pancreatitis comn y
corriente que uds han visto han algn momento de su vida en los
servicios de hospitalizacin sino hablar de aquel pte que desarrolla
pancreatitis aguda con criterios de severidad y que requiere intervencin
inmediata y pronta para poder salvar la vida.

Generalidades de la Pancreatitis Aguda

Curso clnico variable.


Incidencia de 4,9 a 73,4 casos/ 100000 habitantes, varia del
lugar donde se est.
Mortalidad del 2-10% va a variar.
15% de los casos SAP.
La sepsis es la causa principal de mortalidad.
100000 casos al ao en USA.
No toda pancreatitis aguda tiene un curso benigno de hecho el curso
clnico es variable. Y los ptes tienen la capacidad de descompensarse
en cuestin de horas. Es decir un pte que llega al servicio de
emergencias al ingreso
y no tiene ningn criterio de severidad
rpidamente en cuestin de horas el pte puede evolucionar a una falla
multiorganica y morir por eso. Entonces lo que nos orienta esta
diapositiva bsicamente es a desarrollar un criterio clnico que nos diga
que no todo pte o al menos los ptes que llegan al servicio de
emergencias con pancreatitis aguda hay que estarles prestando
atencin y estarlos valorando rutinariamente para determinar si la
condicin fisiolgica va empeorando con el paso de las horas.
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La incidencia van a ver que oscila entre 4.9 a 73,4 casos/ 100000
habitantes dependiendo del sitio donde uds lo vean. Entonces la
incidencia de pancreatitis en las urbes es diferente o mayor que por
ejemplo en las zonas rurales y pues evidentemente tiene mucho que ver
con: el estrs, el tabaquismo, la alimentacin deficiente que las
personas que vivimos en las reas centrales tenemos en comparacin
con la gente que vive fuera. Eso significa si la incidencia va a variar de
zona a zona la mortalidad tambin va a hacerlo de forma significativa.
En hospitales avanzados clase como el HCG la mortalidad es 2% en
algunos otros centros como John Hopkins, Masachussettes la mortalidad
es 10%. sea la mortalidad va a variar dependiendo desde el punto que
uds lo vean y la condicin fisiolgica del pte.
15% de los casos van a desarrollar pancreatitis aguda severa que es
precisamente lo que vamos a hablar para que uds se dan una idea que
tan malo puede ser tener una patologa de este tipo.
Y recuerden que bsicamente una de las condiciones propias de la
pancreatitis es la muerte celular programada del tejido pancretico =>
la necrosis pancretica entonces esa muerte celular como habamos
hablado igual que lo que pasaba en el esfago todo tejido necrtico o
desvitalizado que tenga el organismo es subsecuentemente favorable al
desarrollo de colonizacin bacteriana y sepsis .Entonces estos ptes lo
que hacen es que desarrollan necrosis pancretica severa y significativa
y se sobre-infectan , eso genera una respuesta inflamatoria sistmica
importante con falla multiorganica y al final por eso es que fallecen.
Qu es lo que ms les llama la atencin con los ptes de pancreatitis
aguda cuando los han visto? R/ Dolor es importante, Vmitos, Posicin
lgica. Todo lo que mencionaron son criterios clnicos. Han visto otra
cosa interesante? R/ Antecedente de haber tenido patologa biliar,
Alcohol.
Uds lo que mencionaron fue el cuadro caracterstico de una pancreatitis
aguda leve, es decir aquel pte que se presenta al servicio de
emergencias con vmitos, dolor abdominal, nauseas, malestar general,
pero ninguno de uds menciono:
Hipotensin, Hipoperfusin, Alteracin del estado de conciencia, Falla
heptica, IRA.
Entonces lo que quiero hacerles ver que estas cosas que les menciono
son las que tienen que ir a buscar para determinar la presencia de una
pancreatitis aguda severa.
Por lo general cuando uds ven pancreatitis por lo general observan los
cuadros menos aparatosos y se quedan con eso en la cabeza. Entonces
uno asocia pancreatitis con un pte con dolor, vomito pero no lo asocia
con un pte crticamente enfermo que eventualmente puede estar al
borde del colapso y hacer algo muy grave.

Anatoma de la Va Biliar y Pncreas:

Deberan de tener algunas nociones con respecto a lo que es la parte


anatmica relacionada con el pncreas. Recuerden que el pncreas es
un rgano retroperitoneal y que est en estrecha relacin con la
segunda, tercera y cuarta porcin del duodeno. De hecho que los
cirujanos ms viejos cuando estn en sala de operaciones le llaman a
esto el romance del abdomen, que es el pncreas en los brazos del
duodeno. Describe la estrecha relacin que existe entre el duodeno y el
pncreas sobretodo porque el conducto biliar va a drenar ya sea solo o
en conjunto con el conducto pancretico va a drenar en una zona que
por lo general es la segunda porcin del duodeno. Y tiene estrecha
relacin con la porcin biliar.

Que las piedras en el conducto biliar eventualmente puede causar de


forma retrograda congestin pancretica y activacin de las enzimas
autodigestivas . El hecho es que es importante que reconozcan que
existe una estrecha relacin entre los conductos biliares y el conducto
pancretico a nivel de la porcin del duodeno y que cualquier patologa
que produzca inflamacin del duodeno podra eventualmente lesionar
los conductos y producir de forma retrograda pancreatitis.

Funcin exocrina y endocrina 3 tipos de clulas


importantes:

Clulas Alfa: Secretan glucagn, el cual favorece la


gluconeognesis y glucogenlisis
Clulas Beta: Secretan Insulina que ayuda a disminuir los
niveles de glucosa sanguneos inhibiendo la gluconeognesis y
la glucogenlisis

Clulas Delta: Producen somatostatina, la cual inhibe la


produccin de Insulina y Glucagn.

El pncreas aparte de ser un rgano retroperitoneal, es un rgano que


endocrinolgicamente tiene funciones muy importantes. Tiene clulas
alfa que lo que hacen es secretar glucagn que favorece el metabolismo
o la regulacin de la glucosa. Las clulas beta tambin que tienen la
misma funcin a travs de la secrecin de insulina. Y las clulas delta
que lo que hacen es un efecto de inhibicin sobre estas dos sustancias
dependiendo del contexto clnico en el cual el pte se encuentre.
Esto nos hace pensar que probablemente una de las cosas que los
pacientes hacen cuando tienen una pancreatitis
con criterios de
severidad es la famosa hiperglicemia , que si uds recuerdan los
criterios de Ranson , uno de los criterios es precisamente la presencia de
glicemia elevada y esto es secundario a la destruccin pancretica
que existe, sobretodo en las clulas beta que hacen que no se
produzca insulina , entonces no hay contrarregulacin
hacia las
elevaciones propias de la glucosa que per se en un pte critico van a
estar elevadas porque dijimos que la noradrenalina y la adrenalina que
se secreta en la glndula suprarrenal eventualmente va a estimular la
glucogenolisis y gluconeogenesis. Entonces la destruccin pancretica
importante va a deteriorar de forma aguda y abrupta la relacin que
existe con el metabolismo de la glucosa que precisamente por eso uno
de los criterios ms importantes de severidad es la presencia de
hiperglicemia en un pte con pancreatitis aguda.

Recuerden que el pncreas tiene una funcin sobretodo de produccin


endocrina y exocrina con la generacin de una gran cantidad de enzimas
digestivas .Empezando por la estimulacin de la colecistoquinina(CCK) y
la secretina que bsicamente actan de feedback positivo que acta
sobre el pncreas para que produzca este montn de sustancias que una
vez que caen al lumen intestinal ayudan a la degradacin de la
alimentacin ms la absorcin de diferentes sustancias tiles para el
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metabolismo. Entonces evidentemente ante una situacin ante la cual el


pncreas no sea capaz de producir todo este tipo de sustancias,
definitivamente la absorcin y la secrecin de muchas de estas se van a
ver afectadas entonces ese es el otro aspecto negativo que tiene la
pancreatitis como tal.

Cmo se define Pancreatitis Aguda?

Es la inflamacin aguda (menos de 7dias) del tejido


pancretico secundario a autodigestin del mismo causado por
diversos factores
Disfuncin de la digestin (enzimas pancreticas) y de la
regulacin del metabolismo de la glucosa (insulina y glucagn)
Luego del episodio hay o debera de haber una recuperacin
completa de la funcin pancretica.
Si uds tuvieran que definir pancreatitis como la definiran? Hasta el
momento no existe un mecanismo fisiopatolgico claro que explique qu
es lo que ocurre en el pncreas para que el pncreas se destruya de
forma espontanea o que exista ese proceso de destruccin o disrupcin
de las enzimas digestivas en ese momento. Sin embargo, lo que se sabe
es que eventualmente existe una disfuncin de las enzimas
pancreticas y de la regulacin del metabolismo de glucosa que
podra ser de origen autoinmune , es decir que de alguna forma una
sustancia que ms adelante van a ver ac, es la encargada de digerir la
membrana celular por auto-activacin, que es la tripsina.

Cul es la fisiopatologa de la Pancreatitis Aguda?

Mecanismo no claro
Activacin intracelular de enzimas digestivas y la autodigestin
posterior del tejido pancretico
Factores
como
las
(infecciones,
endotoxinas,
toxinas
(mordedura de serpientes),dieta rica en grasas, isquemia,
anoxia y otros), activan las proenzimas
Enzimas proteolticas (tripsina) la ms asociada al desarrollo de
pancreatitis, digiere la membrana celular dentro del pncreas y
causan edema, hemorragia intersticial, lesin vascular,
coagulacin y necrosis.

Entonces qu pasa? Realmente no est muy claro lo que se ha descrito


es que la tripsina de forma espontanea se activa y se vuelve contra los
mismo tejidos celular pancretico excluyendo la membrana celular y
eso hace que evidentemente la clula deje de funcionar y cause edema,
hemorragia intersticial, lesin vascular, coagulacin y necrosis.
Hay algunas situaciones clnicas que eventualmente podran activar a la
tripsina para que la tripsina se vuelva contra s misma, contra el mismo
tejido pancretico. Que son infecciones, endotoxinas, toxinas; sobre
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todo la picadura de escorpin, frecuente en los Estados Unidos,


isquemia, anoxia, alcoholismo, podran ser factores desencadenantes o
activadores de estas coenzimas sobretodo la tripsina. Entonces estamos
claros que la enzima primordial o al menos la que juega un rol ms
importante en el desarrollo de la pancreatitis aguda hasta el momento
es la tripsina. Se activa porque no est muy claro , pero si se sabe que
hay algunos mecanismos que eventualmente podran ayudar a que
estas sustancias se activen de forma espontanea.

Y aqu es quiz lo ms importante de esta parte porque explica por qu


el paciente entra en falla multiorganica. Uds van a ver que hay una serie
de factores desencadenantes que son los que hemos visto
anteriormente: la enfermedad biliar, el alcohol, pancreatografia
retrograda endoscpica(ERCP), causas idiopticas , algunas drogas
como cocana, la obstruccin anatmica o las enfermedades
autoinmunes, todas estas actan sobre la tripsina activndolas. Una vez
que la tripsina se activa, ella lo que hace es digerir la membrana celular
del pncreas y empezar a producir destruccin y necrosis de esos
tejidos, eso hace que haya una lesin primaria, una lesin
intrapancreatica y a su vez cuando esas clulas comienzan a verse
afectadas por la tripsina empiezan a liberar una serie de marcadores
inflamatorios sobretodo el factor de necrosis tumoral alfa y la
interleuquina 1, entonces simplemente esas clulas que se estn viendo
atacadas por la tripsina tratan de liberar marcadores inflamatorios como
forma de defensa,
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Entonces cuando usted libera marcadores inflamatorios a quien llama/


a cuales clulas llama/cuales son las clulas de defensa por
predileccin? Entonces se llaman a una serie de clulas: neutrofilos,
macrfagos, leucocitos, etc , etc que van a llegar a tratar de defender a
esas clulas de lo que est sucediendo. Sin embargo esa clulas llegan a
ciegas entonces no saben contra que defenderse entonces
automticamente estimulan una cascada inflamatoria todava mayor,
con mayor destruccin del tejido pancretico.
Entonces al final de cuentas esas clulas que en teora deberan de
protegernos de los insultos que estn sufriendo a nivel del pncreas
ms bien se vuelven contra el tejido pancretico y aumentan la
destruccin. Y ya no solamente liberan factores de necrosis tumoral alfa
e IL-1 ; sino que adems liberan IL-2,6,8,10, bradiquinina y el factor
antiagregante plaquetario .
Cuando ya usted tiene todo esto, este montn de marcadores
inflamatorios ya no van a estar a nivel local, no van a estar en el
pncreas; sino que a travs del torrente sanguneo van a pasar a la
circulacin general y se van a empezar a distribuir por todo el
organismo, entonces una vez que se distribuyen por todo el organismo
van a llegar al pulmn, al rin , al hgado, al cerebro van a empezar a
llegar a los diferentes rganos de la anatoma y van a empezar a
producir disfuncin.
Entonces este es el cuento de la respuesta inflamatoria sistmica que
hace que empiecen a verse afectados otros rganos. Usted ve que
empieza a afectarse la coagulacin, el conteo plaquetario , empieza a
producirse necrosis heptica , empieza a producirse injuria pulmonar.
Empiezan a producirse una serie de lesiones que son caractersticas del
pte
con pancreatitis aguda que presenta criterios de severidad.
Recuerden que entre ms severa es la afectacin local de la pancreatitis
ms severa va a ser la inflamacin sistmica y por ende mayor riesgo de
que el pte desarrolle sndrome de disfuncin multiorganica, que es lo
que va a llevar a la muerte. Por qu? Porque ese pte desarrolla distress
respiratorio del adulto o sndrome de distress respiratorio agudo, lesin
renal aguda, lesin heptica aguda, lesin cerebral aguda y al final se
muere porque pte desarrolla una falla multiorganica que no le permite
continuar manteniendo la hemostasia ni las funciones vitales del cuerpo.
Esto es la parte ms importante de la fisiopatologa de la
cascada de eventos de la pancreatitis aguda. Y para poder
entender todo lo que sucede ms adelante es necesario que
entendamos esto, sobretodo porque la respuesta inflamatoria
sistmica es el responsable de porque a unos ptes les va bien y
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a otros pacientes les va muy muy mal en el contexto de una


pancreatitis.
Mecanismos de lesin pancretica: Asociacin con Sepsis

Dijimos que estos pacientes moran por falla multiorganica, pero


producida por qu? Por schock distributivo y sepsis. Esta gente se
muere por sepsis . Si el estomago, el abdomen y el retroperitoneo es
estril; Cmo hace una pancreatitis para infectarse?
Este grafico explica el mecanismo fisiopatolgico. Recuerde que cuando
usted tiene un pte que esta con shock , es decir que tiene un trastorno
entre la demanda y el transporte de oxigeno , dijimos que una de las
zonas que ms se ve afectada por esto es la circulacin esplacnica ;
porque se redistribua el flujo para tratar de mantener los rganos mas
perfundidos y que no se afectaran los rganos vitales.
Uno de los grandes sacrificados es la mucosa intestinal , entonces , el
intestino comienza a tener isquemia , esa isquemia en la mucosa
intestinal genera que haya un incremento en el crecimiento bacteriano
porque recuerde que en el intestino hay bacterias que son flora normal
y otras que son colonizantes. Y se supone que la flora normal evita que
las colonizantes se reproduzcan; pero cuando usted tiene un intestino
que est muy isqumico la flora normal disminuye y los colonizantes
empiezan a aumentar; entonces el intestino se empieza a ver colonizado
por grmenes que no son propios de la flora normal y que
eventualmente podran ser patolgicos.
Hay otro fenmeno muy interesante , recuerden que las bacterias no
pasan de la mucosa precisamente porque el intestino es impermeable a
ciertos patgenos y a ciertas sustancias , pero cuando el intestino se
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somete a periodos prolongados de isquemia , dentro de las clulas o


junto a las clulas intestinales empieza a separarse una de otra y
empieza a haber permeabilidad intestinal y eso hace que las
sustancias el lquido de las bacterias logren atravesar la barrera de
proteccin de la mucosa intestinal y pasen al torrente sanguneo o por
continuidad caigan en alguna de las colecciones que el pncreas est
generando , este fenmeno se llama traslocacin bacteriana, que es
el sobrecrecimiento bacteriano
a nivel intestinal producto de la
isquemia intestinal que logra atravesar la barrera intestinal para pasar al
sitio de necrosis.
Entonces simplemente por migracin o por continuidad o por
diseminacin hematogena , los 3 son capaces de producir este tipo de
traslocacin ; las bacterias logran llegar al sitio de necrosis y una vez
que llegan al sitio de necrosis empiezan a producir , sepsis de las
colecciones en tejidos que en teora deberan ser estriles. Uds se van a
dar cuenta que cuando tenemos ptes con pancreatitis les hacemos US
para ver si hay colecciones. Si hay colecciones o liquido peri-pancretico
, lo siguiente que hacemos ya sea por US o con TAC punzar la coleccin ,
sacar una muestra de liquido y hacer un cultivo para ver si est
infectado o no. Si est infectado es la nica indicacin para darle
ATB al paciente. Entonces estamos claros de porque las
bacterias logran atravesar la barrera intestinal y pasar a la
coleccin o a la necrosis que haya a nivel pancretico.

Curso Clnico de la Pancreatitis:

Curiosamente es que en los primeros 7d todos los fenmenos que vimos


anteriormente se van a presentar.
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Entonces los primeros 7d en el curso clnico de una enfermedad


pancretica, son fundamentales porque en esos 7d es cuando el pte se
va a definir si avanza a una respuesta inflamatoria sistmica por shock o
si el pte queda con una inflamacin local y no paso de ah; que es lo que
uds ven normalmente en las rotaciones por las que han pasado.
Recuerden que la pancreatitis tiene un curso agudo que por lo general
son los primeros 7d. Y un curso tardo que son por lo general ms de
7d en donde ya no vamos a ver todo esto , recuerden que es un pico ,
el pte desarrolla la respuesta sistmica y luego vuelve a bajar a lo
normal generalmente para el da 7 no debera haber esto. Si
probablemente si el pte desarrollo una respuesta inflamatoria sistmica
importante desarrolla una falla multiorganica y se muere, generalmente
no llegan a los 7d mximo 10d.
Y los que lograron sobrevivir esta parte inicial o esta respuesta
inflamatoria no fue sistmica sino que fue nicamente local pueden
desarrollar complicaciones tardas como: pseudoquiste pancretico,
necrosis pancretica o algunas otras complicaciones locales como el
absceso heptico.
Entonces les llega un pte al servicio de emergencias con dolor
abdominal Cmo esperaran uds que fuera ese dolor abdominal,
clnicamente? R/ Dolor en banda, no siempre va a ser as Qu otro tipo
de dolor podran esperar uds que el pte presente? R/ Lumbar , es una
posibilidad ; Dolor en epigastrio, Dolor en el hombro
Entonces la presentacin clnica del pte con pancreatitis no es tan tpica
como normalmente los libros de texto la describen ;porque los libros de
texto les van a decir que es un dolor en banda que empieza en
epigastrio y se va hacia la espalda , solamente del 20-30% de los ptes
tienen esa presentacin clnica clsica. El resto de los ptes con
pancreatitis pueden llegarles con dolor abdominal difuso , con lumbalgia,
con dolor en el hombro o incluso dolor irradiado hacia la espalda o las
zonas bajas , la zona de los glteos o incluso hacia adelante en los
hombres hacia los testculos.
Qu nos dice eso? Que el dolor es un mal discriminante para
determinar si lo que el pte presenta es una pancreatitis o no. NO nos
podemos basar nicamente en la presentacin clnica del dolor para
definir si lo que tiene es una pancreatitis o no. Sin embargo,
evidentemente en aquellos ptes que tengan dolor caracterstico es decir
en banda, con vmitos, etc, etc. La primera probabilidad es pancreatitis.

Cmo se realiza el diagnstico de la Pancreatitis


Aguda?

El diagnstico de PA se realiza reuniendo 2 de los siguientes 3 criterios


Dolor abdominal consistente con la enfermedad.
Amilasa o lipasa srica 3x por encima del valor normal.
Hallazgos caractersticos en imgenes mdicas.
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Recuerden que para hacer Dx deberan tener por lo menos 2 de los 3


criterios que establece el Colegio Americano de Gastroenterologa. Esos
son: dolor abdominal consistente con la enfermedad, por eso les
preguntaba ahora como consideraban uds que debera ser el dolor,
porque este es uno de los puntos ms discutidos. Porque la gente
cuando estas guas se publicaron 2012-2013; la gente empez a criticar
precisamente que ellos dicen dolor abdominal consistente con la
enfermedad, antes decan dolor abdominal tpico de la enfermedad,
empezaron a discutir que el dolor tpico no se presenta con mucha
frecuencia realmente la gran mayora de ptes vienen con dolor atpico.
Entonces lo cambiaron a dolor abdominal consistente con la
enfermedad. Y entonces viene la otra discusin a que se refieren con
consistente. Porque si fuera consistente con la enfermedad casi todo tipo
de dolor abdominal debera ser considerado dentro de diagnostico
diferencial de pancreatitis. Lo que quiero que tengan claro es que
cualquier pte que llega al servicio de emergencias con dolor
abdominal sin importar las caractersticas y que adems asocie
vmito dentro del cuadro clnico debe ser considerado
sospechoso de pancreatitis aguda.
Lo segundo amilasa o lipasa srica 3x por encima del valor
normal. Y es importante recordar el numero tres porque a veces ud ve
un paciente que lo normal de amilasa es 125 y tiene 150 y todo mundo
lo encasilla dentro del diagnostico de pancreatitis aguda. Y por norma
esa elevacin de la amilasa debe tener 3 veces el valor normal. Para
efectos prcticos debera tener una amilasa por arriba de 300. Las
elevaciones ms leves no son tan sospechosas de pancreatitis y uno
debera sospechar de las otras causas o diagnostico diferencial de la
elevacin de la amilasa. La lipasa tambin es tres veces por encima del
valor normal, ahora si yo tuviera un pte con pancreatitis y estoy en un
hospital donde tengo todos los estudios de laboratorio adecuados para
esto que preferiran ustedes una amilasa o una lipasa? Preferiran pedir
una lipasa y Por qu? Porque es ms especfica de tejido pancretico.
Pero resulta ser que el dolor comenz ayer a las 10 am, fue empeorando
se quedo en la casa, me tome una famotidina y con eso me alivio, hoy el
dolor es intenso y tiene 4 vmitos, llego al servicio de emergencias, me
hacen una lipasa y sale normal. Se descarta pancreatitis aguda?
El otro aspecto importante es el hallazgo caracterstico en imgenes
mdicas. El estudio de eleccin a menos de manera inicial en el
servicio de emergencias es para estos pacientes la realizacin de un US
de abdomen. Es el ms fcil ,el ms accesible se puede hacer al pie del
pte no es necesario sacar al pte del servicio de emergencias por un
periodo prolongado , osea que ofrece ciertas ventajas importantes que
ms adelante las vamos a discutir.

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Cmo se realiza el diagnstico de la Pancreatitis


Aguda?
90% elevacin de la amilasa 3 veces el valor basal
Puede haber pancreatitis con amilasa normal (rpido
aclaramiento)
Lipasa es ms especfico (3x valor basal)
La lipasa es ms til para el diagnstico tardo
Otros hallazgos: proteinuria, cilindros granulares y glucosuria,
elevacin de la Fosfatasa Alcalina, prolongacin de los tiempos
de coagulacin.
Entonces vean 90% de los ptes con pancreatitis aguda tienen una
elevacin de la amilasa 3 veces el valor basal, sin embargo hay
10% de ptes que pueden tener pancreatitis aguda a pesar de que el
rango de la amilasa no llega a 3 veces el valor normal , eso sucede por 2
cosas o porque el pte la amilasa y muy rpidamente la excreta por el
rin entonces no le da tiempo que se acumule de forma importante
como para que se eleve 3 veces el valor normal es decir tiene un rpido
aclaramiento , osea produce mucho pero bota mucho, entonces no se
eleva o la otra es el momento en que uds agarran al pte ,recuerden que
la amilasa hace una elevacin, hace un pico y despus empieza a bajar.
Si ya el pte tiene muchos das de tener el cuadro probablemente ustedes
le piden una amilasa y van a agarrar la curva
en la porcin
descendente. Entonces el pte ya hizo el pico , ya destruyo el pncreas,
ya produjo necrosis ,ya no tiene donde producir amilasa entonces van
agarrarlo en el pico descendente.
Entonces es importante recordar en que da del cuadro clnico se
encuentra el pte porque de eso depende no solamente el
estudio que vayan a pedir, sino la interpretacin del resultado. Y
esas son cosas que a veces no se toman en cuenta. Es lo mismo cuando
uds piden una CPK para un dolor torcico si el pte tiene 2 das de tener
dolor torcico y el infarto fue hace 2 das; probablemente usted le hace
una CPK y le va a salir normal. Pero le piden una troponina y les va a
salir sper elevada, porque el pico de la troponina es mucho ms tardo
que la CPK.
Como decan uds la lipasa es mucho ms especfica, peor recuerden
que la lipasa es ms til para el Dx tardo; para el Dx temprano resulta
ser ms factible la amilasa. Y eso responde a las preguntas que les hice
anteriormente , si yo tengo 24hrs de evolucin de dolor y vengo con
todo el cuadro clnico caracterstico de la pancreatitis a pesar de que la
lipasa es ms especfica probablemente no voy a tener una elevacin
significativa de la lipasa que cumpla 3 veces el valor basal. Y si me
piden una amilasa , la amilasa va a salir disparada ; entonces en ese

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caso pues probablemente sea mejor para el Dx temprano pedir amilasa


y no pedir lipasa.
Otros hallazgos caractersticos: proteinuria, cilindros granulares y
glucosuria todo esto es por disfuncin renal ; elevacin de la Fosfatasa
Alcalina es caracterstico de los cuadros de pancreatitis aguda y en
aquellos ptes que si desarrollan una falla orgnica mltiple importante
puede haber coagulopata que es caracterstico de la enfermedad.

Este es el cuadro comparativo que me interesa que uds se


aprendan. Vean uds que la sensibilidad y la especificidad de la amilasa
es menor que la lipasa; por eso uds decan ahora que pedan lipasa
porque es ms especfica. Tiene un 90% de especificidad y 90% de
sensibilidad sin embargo vean que ninguno de los 2 es 100% sensible o
especfico; es decir que a pesar de que ud tenga lipasa y amilasa
normal podra eventualmente tener un pte que tenga
pancreatitis; simplemente que el pncreas esta ya totalmente
destruido y no tiene posibilidad de elevar o producir ms.
El mejor corte para sugerir enfermedad es 3 veces para amilasa y
algunos dicen que 2 veces el valor normal para lipasa; pero el efecto
clsico es que las guas recomiendan 3 veces los dos.
Es un cuadro que se tomo del Tintinelli y eventualmente ahorita lo ms
valido son las Guas del Colegio Americano de Gastroenterologa que
estn en la biblioteca
No sirven para predecir pronostico, qu significa eso?, que se puede
morir tanto el que tenia 300 de amilasa como el que tenia 5000. NO
TIENE NADA QUE VER EL GRADO DE ELEVACIN de las enzimas
pancreticas (amilasa, lipasa) con el PRONSTICO DEL PTE. Entonces
se puede morir con 300 a como se puede morir con 3000.
Y la tasa de elevacin es muy rpida pero vean uds que la amilasa
regresa al valor normal al da 3. Entonces si uds agarran un pte con 4-5
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das de evolucin del dolor y le hacen una amilasa, les va a salir normal,
por eso dicen que la lipasa es mejor para el Dx tardo. Y la amilasa ud la
preferira porque hace un pico muy rpido, recuerden que la lipasa igual
se eleva, pero no se eleva tan rpidamente como la amilasa.
Y el retorno a lo basal en una pancreatitis aguda cuando usted lo
mide con lipasa es de 7-14d , es decir que si usted agarra a un pte al 5
6 -7 d. Probablemente va a preferir pedirle lipasa y no amilasa, porque
usted sabe que la amilasa probablemente en este pte ya este normal ,
cuando la lipasa si va a estar alterada.
Y eventualmente alguien dira si queremos estar seguros de que nos se
nos vaya nada pidmosle lipasa y amilasa, pidmosle los 2. Resulta ser
que cuando ud pide los 2 no obtiene ningn beneficio adicional de pedir
alguno de los 2 por separado; entonces no se recomienda que usted le
pida a un pte lipasa o amilasa. Entonces o le pide lipasa o amilasa.
Si tiene disponible lipasa, eventualmente lipasa es el marcador
de eleccin, por ser ms sensible y ms especfico; pero
eventualmente si uds no tienen lipasa recuerden que van a pedir
amilasa porque hace Dx temprano. Y que si es ms de tres das la
amilasa podra salir normal aun el pte teniendo un cuadro clnico
caracterstico de pancreatitis.
Y porque baja la especificidad y la sensibilidad de la amilasa, porque hay
un montn de marcadores clnicos que elevan la amilasa y no tanto as
la lipasa, entonces si ustedes se ponen a ver Dx diferenciales de amilasa
elevada, se van a dar cuenta que pancreatitis aguda y crnica es la
primera causa de la elevacin de la amilasa srica.

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Vean uds que hay una serie de patologas no solo a nivel pancretico
como: absceso, cncer, litiasis. Sino que el solo hecho de tener un
trauma abdominal por ejemplo en un pte politraumatizado, el pte que
desarrolla hepatitis , el pte que tiene cirrosis heptica. Una de los
diagnsticos muy importantes la lcera pptica penetrada; podran
eventualmente elevar los niveles de amilasa excesivamente. Incluso las
causas ginecolgicas: como la rotura de un embarazo ectpico, la
salpingitis, la endometritis , el cncer de ovario y colon, la perforacin
de vscera hueca o cualquier patologa intraabominal aguda,
eventualmente podra elevar los niveles de amilasa. Por eso hay que
tener mucho cuidado y ser muy juiciosos cuando uds se enfrentan a un
pte que viene con amilasa elevada. Uds se van a topar en el servicio de
emergencias un montn de ptes que los refieren de las clnicas
perifricas con el diagnostico de pancreatitis aguda porque tienen una
amilasa elevada. Y alguien le pregunta Y ha tenido dolor? - No, no he
tenido dolor. Y vomito? No. Y cuando se le ve la seccin de la rama de
la mandbula inflamada. Le duele all? Si solo me duele aqu.
Caracterstico de una parotiditis. Causa de elevacin de la amilasa.
Mujer en edad frtil. Cundo fue su FUR? Hace 2 meses Ya se hizo pba
de embarazo? No. Le hacen US o una HCG y sale positivo. Lo que tiene
es un embarazo ectpico. Entonces TENGAN MUY EN CUENTA LOS DX
DIFERNCIALES DE LA ELEVACION DE
LA AMILASA. Porque
eventualmente podra ayudarles a pensar en otros diagnsticos, que no
son tan frecuentes. Y no toda elevacin de
la amilasa

resulta ser pancreatitis.


Y en cuanto a la lipasa por qu es ms especfica y porque es ms
sensible? Porque hay menos cosas que la elevan. Porque aparte de los
procesos pancreticos caractersticos, hay otras patologas importantes
que podran elevar la lipasa. Como: ruptura de aneurisma, diseccin de
aorta, litiasis renal, obstruccin intestinal o la misma peritonitis en el
contexto de un paciente politraumatizado es capaz de elevar la lipasa.
Incluso otros procesos no abdominales. Como: insufiencia renal,
quimioterapia, ratioterapia, etc, etc.

15

Quiz lo ms importante es que aprenden a reconocer que no hay una


relacin causal especfica entre la elevacin de la amilasa y la lipasa y la
pancreatitis.
Lo que les quiero decir es que si ud hace un laboratorio y detecta
amilasa elevada no digan es pancreatitis, sino que digan podra ser
pancreatitis pero voy a descartar ABCD dependiendo de la
clnica. Y el contexto del pte.

Qu otras herramientas diagnsticas tenemos a


mano?

Elevacin de la PCR mayor a 150 mg/dl luego de 48 horas o mayor a


120 mg/dl luego de 7 das es factor pronstico
Radiografa de abdomen: asa centinela y/o derrames pleurales
Ultrasonido: sensibilidad reducida, se utiliza para determinar
etiologa, se debe realizar a todos los pacientes con sospecha de
pancreatitis.

Hay herramientas que se pueden usar para definir la severidad. Dijimos


que la lipasa y la amilasa no nos ayudan a definir severidad. Pueden
estar muy elevadas en un paciente con pancreatitis leve a cmo pueden
estar muy elevadas en un paciente con pancreatitis severa. Entonces no
sirve para determinar la severidad del cuadro clnico del pte.
Entonces para determinar la severidad del pte podramos pedir una PCR
si esta es mayor a 150 mg/dl luego de 48 horas de iniciado el cuadro es
un criterio de severidad y de pronstico, es decir este pte tiene una

16

mortalidad mayor, o un riesgo de mortalidad mayor que aquel pte que


no tenga este rango o este valor de PCR.
Si agarramos de forma tarda la pancreatitis podramos esperar al 7d y
pedirle una PCR si esa PCR mayor a 120 tambin es un factor
pronstico; quiere decir que ese pte tiene mayor riesgo de morirse.
La Rx de abdomen, es pronostica, si uds leen los libros, van a encontrar
que el pte con pancreatitis presenta el signo caracterstico del asa
centinela. Qu es? Es una asa de intestino que se irrita por la
inflamacin pancretica entonces generalmente es un asa que no se va
a mover, porque esta tan inflamada por el proceso inflamatorio del
pncreas que por continuidad genera inflamacin de las estructuras
subyacentes. Entonces es una asa que no se mueve porque est muy
inflamada , pero ud en una radiografa no puede ver una asa centinela,
como sabe ud que esta inflamada? Ud necesita una serie de Rx de
abdomen, en la cual en todas las radiografas ve la misma asa , en el
mismo lugar. Ud necesita estudios radiolgicos continuos en el cual vea
la misma asa, en esos mismos estudios para poder definir la presencia
de este hallazgo caracterstico. Qu tan confiable es? Hay gente que
dice que usted no tiene que estarle pidiendo al pte Rx de abdomen de
forma continua, si ud puede determinar mediante un US; la presencia de
necrosis, colecciones intraabdominales que eventualmente son ms
sensibles y especificas que pedir una Rx de abdomen. Y si ud ve un asa
centinela lo nico que le dice es que hay un proceso inflamatorio
importante, circundando el pncreas y tampoco le va a aportar un dato
til para el Tx o manejo de estos pacientes.
El derrame pleural cambia el manejo del pte. Y es un criterio de
severidad en el pte que se presenta en el servicio de
emergencias con pancreatitis aguda.
Por qu se produce? Hay
varias teoras: 1) Por la respuesta sistmica que dijimos que se formaba
durante la fisiopatologa de la pancreatitis y todo ese montn de
marcadores inflamatorios afectan el pulmn , y al afectarlo produce lo
mismo que en el intestino; produce permeabilidad de los vasos o de la
circulacin pulmonar y hace que lquido se salga de vaso pulmonar hacia
el intersticio. Entonces casi lo que es un edema agudo de pulmn de
origen no cardiogenico o distress respiratorio del adulto. 2) Y la otra cosa
por la cercana del pncreas con el diafragma que al irritar el diafragma
podra producirse un exudado caracterstico que se representa en las
radiografas como un derrame pleural.
Qu tan til es el US? Cuando hablbamos de imgenes en los criterios
Dx dijimos que el US es una herramienta vlida que se puede utilizar. El
US per se no habla de la severidad de la pancreatitis, es difcil que el US
logre ver el pncreas en toda su extensin y le pueda decir con
exactitud qu tan afectado esta el pncreas. Lo que si le puede decir es
si hay colecciones peri-pancreticas que se puedan punzar, o le puede
decir si eventualmente hay alguna otra situacin clnica que le pueda
17

estar afectando no solamente el pncreas, sino las estructuras


circundantes. Y la otra cosa importante es que determina la presencia de
piedras en la va biliar que podran ser el causal del proceso inflamatorio.
Entonces ayuda para saber si es de origen biliar o no biliar.
Y al final de cuentas estos pacientes van a tener una serie de factores de
riesgo, que ya los vimos anteriormente quien son los causales del
proceso inflamatorio.

Cules son los factores de riesgo


Aguda?

para Pancreatitis

Colelitiasis y alcohol representan 85% de los eventos


Tumor pancretico (Obstruccin del ducto comn)
Hiperlipemia (Trigliceridos mayores a 1000 mg/dl)
Hipercalcemia
Trauma, Tumor (sobre todo en mayores de 40 aos)
Iatrognica (CPRE)
Isquemia
Uso de drogas
Familiar
Viral (coxakie,varicela)
Aqu lo que les debe de llamar la atencion es que la colelititasis y el
alcohol son la gran mayora de los agentes causales de las pancreatitis,
entonces la gran mayoria o es alcoholica o es biliar. Pero cuando ud
tiene un paciente no tiene antecedente de ingesta de alcohol y que tiene
un US cuya via biliar es normal, ah es donde empiezan los problemas,
porque, generalmente a uno le ensea que o son biliares o son
alcoholicas; que de hecho que dos de los criterios que uds dijeron
cuando les pregunte que que caractersticas tenia el paciente fueron
esos: alcohol y patologia de la via biliar, pero ninguno me dijo isquemia,
ninguno me dijo picadura de escorpon, ninguno me dijo la Hiperlipemia
(que es una de las causas mas frecuentes despues de estas dos que
vimos anteriormente, es decir, la hipertrigliceridemia es causal de
pancreatitis) la hipercalcemia, los tumores, el uso de drogas, o vean uds
que hay causas virales como la varicela que tienen una relacin
bastante fuerte con pancreatitis o el virus del cooxakie.
La otra cosa importante con esta es recordar que no todas las
pancreatitis son biliares o son alcoholicas, entonces de pronto uds se
encuentran que llega un paciente, que nunca ha tomado alcohol, nunca
ha bailado, que no come nada que pueda ser irritante y que es
vegetariano, etc, etc y aparte de eso tiene un US que no tiene patologa
en la via biliar ah es donde empiezan los problemas, entonces tomemos
en cuenta que para eso tambien tenemos una Nemotecnia:
18

-Vean uds que 40-60% son biliares, 45-70% son alcoholicas, despues
recordar drogas: sobretodo cocana, las Hs que son HipercalcemiaHiperlipemia, las (i) que son idiopticas o iatrognicas entonces aqu estara
colangiopancreatografia endoscpica (CPRE), El trauma y las mordedura de
escorpin. Hay siempre que hacer un buen diagnostico diferencial para poder
llegar al factor desencadenante y corregirlo, porque realmente el manejo de las
pancreatitis aparte de ser de soporte es corregir el factor desecandenante que
provoco el cuadro clinico.

Biliares (40-60%)
Alcohol (45-70%)
Drogas
Hipercalcemia/hiperlipemia
Idiopticas/Iatrognicas
Trauma
Scorpions bites

Esta es otra nemotecnia bastante curiosa que es el Iget Smashed que lo que
aparece es el pancreras autodirigiendose porque el se come asi mismo, no se
puede ayudar a si mismo, ah se ve la via biliar disparandoile un monton de
litos, el alcohol y escorpionsito verdad por ah; y todas las dems causas que
ya hemos visto anteriormente. Aqu se incluyen los esteroides, es un poco mas
grande, incluye un poco mas de causas, de hecho que esta mas bonita que la
otra, incluye las causas autoinmunes, incluye la malignidad, incluye los
esteroides, igual incluye las Hs y las Idiopatica- iatrognicas y las drogas.
Entonces recuerden esta imagen que habla mucho de lo que es el cuadro
clinico de la pancreatitis que es la autodigestuion programada del pncreas por
algun desencadnate o algun factor causal que activa la tripsina.

19

Y cuando hablamos de drogas vean uds que aqu viene un aparatado hacia el
final que dice drogas que podran desencadenar pancreatitis, vena uds la gran
cantidad de drogas que se han asociado o que tiene asociacin directa con el
desarrollo de la pancreatitis, muchas de ellas que recetamos diariamente:
Antihipertensivos comunes como la amlodipina: la gran mayora de los
paciente hipertenso en algn momento van a tomar un bloqueador de los
canales de calcio.
Anti arrtmicos como la amiodarona, que de hecho es un medicamento que ya
no deberamos de dar por su gran tasa de complicaciones, pero bueno, todava
sigue siendo uno de los medicamentos con mayor prescripcin en cuanto a
anti arrtmicos se refiere.
El montelukast que generalmente que a muchos asmticos complejos se los
dan.
Antibiticos como Eritromicina, Claritromicina que la damos todos los das,
Rifampisina que la damos con mucha frecuencia.
Antiepilpticos como carbamazepina, acido valproico. El Metronidazol. Y
despus vienen una serie de medicamentos, incluso vean los diurticos:
tiazida, furosemida, el acido etacrinico, casi que todos los diurticos son
capaces de generar pancreatitis. Todos los tipos de glucocorticoides, todos los
tipos de antiinflamatorios no esteroideos son causales de pancreatitis.
Entonces debemos de tener en cuenta que muchas veces queremos ayudar al
paciente dndole una serie de medicamentos, porque creemos que eso le va a
ayudar a mejorar su patologa de fondo y cuando empezamos a combinar una
serie de medicamentos le aumentamos el riesgo de efectos nocivos o de
enfermedades causadas por el mdico y a eso se le llama Iatrogenicidio, que es
que de forma iatrognica se le produce al paciente algn evento y hasta
causarle la muerte. Incluso vean uds que curioso porque la cimetidina es capaz
de causar pancreatitis y muchos de los pacientes que llegan al servicio de
emergencias y vmitos, lo primero que le damos es cimetidina, entonces en
estos casos sera mejor darle un inhibidor de bomba de protones como
omeprazol.

20

Este es un Us, es otra cosa con las uds deberan irse involucrando con el paso
del tiempo, ahora los mdicos generales estn en la capacidad de utilizar un
US en los servicios de emergencias para hacer un abordaje dirigido a los
pacientes, entonces una de las cosas que uds van a tener que hacer cuando
terminen es empezar a llevar algunas cuestiones relacionadas con el manejo
del US al menos para la aproximacion de los pacientes.
Los que se ve ah es la vesicula biliar (flecha roja), lo de arriba es el hgado
(flecha azul) y uds van a ver una parte que esta engrosada (flecha amarilla) y
van a ver un monton de acumulos de sustancias que produce una sombra
acstica que es lo negro que se ve (flecha rosada), eso son piedras, entonces
esto es una colelitiasis multiple, que son muchas piedritas todas con sombra
acstica que es el signo caracterstico de la litiasis y adems vemos una pared
que esta engrosada lo cual nos habla de la probabilidad de que este paciente
tenga una colesistitis aguda con colelitiasis.
Entonces ya ud no necesita sacar al paciente de emergencias, mandarlo a que
le hagan el estudio fuera del servicio, arriesgando la vida del paciente
complicndose durante el traslado si ud al pie del paciente, en la misma cama
del servicio de emergencias trae un US porttil y con el US simplemente le
hace una aproximacin de la va biliar y va a encontrar esto, entonces ud se da
cuenta de que probablemte la pancreatitis de ese paciente sea de origen biliar
y si la pared se encuentra muy engrosada y si tiene un hidrops vesicular
probablemten lo que el paciente requiere sea un drenaje percutneo de la via
biliar que es lo que le va a salvar la vida.

Vescula biliar con colecistitis Aguda con colelitiasis


(>7mm)

21

Con que debemos diferenciar la Pancreatitis Aguda?

Con
o
o
o
o
o
o

patologas potencialmente mortales


lcera duodenal perforada
Colecistitis Aguda
Obstruccin Intestinal
Trombosis mesentrica
Clico renoureteral
Diseccin Aguda de Aorta

Entonces recuerden que el diagnostico diferencial es importantsimo, uno va a


hacer diagnostico diferencial con todas las patologas que se encuentren en la
porcin superior del abdomen, es decir; todas aquellas patologas que afecten
por arriba del ombligo.
Si ud se va al lado derecho entonces va a hacer diagnostico diferencial con
todas las patologas hepticas y de va biliar: hepatitis, colelitiasis,
colecistolitiasis, eventualmente lo que tenga que ver con el colon transverso
entonces podra tener obstruccin intestinal, trombosis mesentrica (recuerden
que la trombosis de la celiaca o de la mesentrica superior son las mas
frecuentes y da un cuadro clnico muy similar al de pancreatitis porque va a
dar un dolor en los cuadrantes superiores del abdomen con la posicin
antialgica que uds decan que el presentaba el paciente, va a presentar
vmitos el paciente incluso hasta puede presentar deposiciones diarreicas,
entonces el cuadro se vuelve bastante difcil de diferenciar
con una
pancreatitis aguda, sin embargo, recuerden que los pacientes con trombosis
mesentrica van a hacer una muy rpida elevacin de la DHL y una cada muy
drstica del Ph Srico, entonces hacen acidosis metablicas severas, entonces
eventualmente un paciente con dolor abdominal difuso de predominio en
cuadrantes superiores que asocia a vmitos sobre todo biliares o negruzcos y
que adems tiene un Ph que cae drsticamente y un DHL que se eleva
rpidamente lo primero que hay que pensar es en la probabilidad de que ese
paciente tenga una isquemia mesentrica.
La litiasis renal eventualmente puede ser un diagnostico diferencial y la gran
simuladora del abdomen es la diseccin aguda de la aorta que es diferente de
la aneurisma de la aorta abdominal; recuerden que la diseccin es un falso
lumen que se forma por una ruptura de la pared mas interna del vaso y que
bsicamente lo que genera es un lumen falso que va disecando y disecando
desde arriba hasta la regin abdominal y a veces hasta ms abajo y el paciente
va a tener un dolor migratorio, entonces el dolor empieza desde el sitio de la
diseccin que por lo general es despus de la subclavia izquierda, empieza a
bajar entonces el paciente se empieza a quejar primero de dolor en la espalda,
22

despus de dolor en la zona lumbar y despus en la zona ms baja que puede


irradiarse hacia el abdomen, entonces; en un paciente que presenta dolor
migrante
y que adems se presenta al servicio de emergencias con
hipertensin o con cifras tensinales muy elevadas en su diagnostico
diferencial podra incluir la diseccin de la aorta.
Todas estas patologas que son diagnostico diferencial de las pancreatitis
aguda son potencialmente mortales, por eso uno a estos cuadros no le
deberamos restarles importancia, porque quien le resta importancia? Quien no
sabe esto (diagnsticos diferenciales), porque se puede decir: ah es una
pancreatitis dele salida y que se vaya para la casa, y si, eventualmente podra
ser una pancreatitis, pero tambien podra ser una diseccin, una isquemia,
podra ser una obstruccin y todas estas matan a la gente, entonces ah es
cuando uds empiezan a leer el peridico de que fulanito de tal le dio salida al
paciente y se muri o que el paciente sali y colapso o peor que colapso
estando en la sala de espera del servicio emergencias porque alguien lo vio y
considero que una pancreatitis no era nada y que poda esperarse 4 horas en la
sala y no le hizo ni un electro y el paciente estaba disecado.
Entonces mucho cuidado sobre todo si es adulto mayor, porque la pancreatitis
produce dolor epigstrico uds mismos lo dijeron, pero cuando hablo de infarto
agudo de miocardio tambien me van a decir que tambien produce dolor en
epigastrio y eso, entonces si ud tiene un paciente que presenta una patologa
con dolor en el epigastrio y tiene diagnostico diferencial entonces porque no le
hace un electro para comprobar que no tenga un infarto y no pensar siempre
que es un pancreatitis.

Cules son los hallazgos clnicos ms frecuentes de la


Pancreatitis Aguda?

Dolor epigstrico y meso gstrico que irradia a los costados


Inicio abrupto, fijo e intenso
Se exacerba al caminar o con el
decbito
Alivia al sentarse inclinado hacia
adelante.
Masa palpable en abdomen superior
(raro)
Respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)
Nuseas y vmitos
Signos de Grey Turner y Cullen.

Ya dijimos hallazgos caractersticos dolor epigstrico y mesogastro que irradia a


los costado, inicio abrupto, se exacerba al caminar o al decbito, ya todo eso
uds lo dijeron, por lo general alivia al sentarse inclinado hacia adelante sobre
todo si uno tensa los msculos abdominales eventualmente podra el dolor
mejorar. La famosa masa palpable en abdomen superior es muy rara solo lo
vamos a ver en aquellos pacientes que son sumamente delgados, el hallazgo
de la respuesta inflamatoria sistmica es bastante frecuente y es lo que nos va
a orientar a clasificar la pancreatitis en leve, moderada o severa y adems
23

unos signos caractersticos que ya casi nunca se ven que es el Grey Turner y el
Cullen, es decir, si uds esperan a encontrar esos signos para hacer el
diagnostico de pancreatitis aguda, se los va a llevar candanga porque nunca
los van a encontrar porque ya casi no se ven.

Grey Turner

Ese es el famoso signo de Grey (flecha celeste) que es la equimosis en flancos


en estos pacientes, recuerden que al ser el pncreas un rgano retroperitoneal,
cuando el pncreas sangra o cuando hay una hemorragia importante en el
pncreas, esa hemorragia esta en el retroperitoneo, no est en el abdomen, y
si ud le hace un US al paciente en el abdomen no le va a ver liquido libre, si no
que lo que va a pasar es que ese liquido que esta acumulado en el
retroperitoneo trata de infiltrar las zonas lumbares produciendo irritacin y
necrosis de la grasa en la zona lumbar y en la musculatura lumbar y eso es lo
que genera este hallazgo caracterstico que uds van a ver ac. Eventualmente
esto puede migrar a travs de las correderas hacia adelante y es lo que nos da
el otro signo que es el Cullen, que es una equimosis peri umbilical (flecha
amarilla), este tiene los dos (flecha negra) tiene un Cullen y un Grey Turner,
pero como les dije anteriormente ya son muy muy poco frecuentes.
Hay otro caso similar (ejemplo foto con flecha amarilla) paciente de 55 aos
con una pancreatitis aguda, uds ven que el paciente es muy delgado y
eventualmente pueden palpar una masa en la regin epigstrica caracterstica
del cuadro inflamatorio, pero como les digo es muy muy poco frecuente.
24

Y como dijimos que estos pacientes van a desarrollan respuesta inflamatoria


sistmica, lo que van a desarrollar y los puede matar, son una serie de
complicaciones medicas que van a repercutir directamente sobre la condicin
hemodinmica y la condicin clnica del paciente.

Cules son las manifestaciones sistmicas de la


Pancreatitis Aguda?

Derrame pleural
Atelectasias
Neumonitis
SIR
Hipotensin y shock
Cambios inespecficos del EKG
Derrame pericardico
CID
Trombosis de la porta, mesentrica o renal
IRA
Hiperglicemia
Hipocalcemia
Psicosis
Embolia grasa.

Entonces, derrame pleural, ya hablamos del porque se da y que es un


criterio de severidad, atelectasias porque? Porque si ud tiene un
derrame pleural, el pulmn que se encuentra donde est el derrame se
va a llenar de agua, entonces ese pulmn ya no es funcional, entonces
esa parte del pulmn o ese pulmn se colapsa y el paciente hace una
atelectasias.
Porque creen uds que estos pacientes que hacen pancreatitis hacen
hipotensin y despus hacen shock? Bueno ya dijimos que hacen un
shock de tipo distributivo, esa es como la luz al final del tnel, pero
porque hacen un shock distributivo? Dijimos que el liquido se sala del
pulmn por permeabilidad capilar, entonces la misma permeabilidad
capilar que hay en el pulmn hay en todo el sistema vascular entonces
el paciente empieza a formar terceros espacios, que si uds se van a los
criterios de Ranson 8 que de antemano les digo que no sirve para ni un
carajo), hay uno que dice: secuestro de liquido > 6 litros, entonces lo
que miden los criterios de Ranson es precisamente la presencia de
salida de liquido por aumento de la permeabilidad capilar, hacia terceros
espacios y cules son los terceros espacios ms frecuentes: pulmn,
abdomen y pelvis, esos son los lugares donde el liquido se va a empezar
a acumular, entonces este paciente no se vuelve hipotenso, no se choca
porque? No porque pierda liquido, porque realmente el paciente no lo
pierde si no que lo redistribuye, entonces cuando ud empieza a hidratar
25

agresivamente a ese paciente, si ud no corrige la permeabilidad que


tienen la vasculatura todo ese liquido que ud le mete se va a ir para
terceros espacios, le va a aumentar el tercer espacio, le va a llenar mas
el pulmn de agua, le va a llenar mas el abdomen de agua o la pelvis y
al final le va a aumentar la mortalidad, porque? Porque segn los
criterios de Ranson a mayor secuestro de liquido mayor mortalidad.
Entonces la causa de la hipotensin y del shock es bsicamente por un
shock distributivo dado por la permeabilidad aumentada de la
vasculatura junto con la posibilidad de asociacin de un cuadro de sepsis
que va a empeorar el cuadro, cuando ya el paciente hace sepsis casi se
podra decir que est en una fase de shock irreversible.
Curiosamente estos pacientes hacen cambios inespecficos del ECG por
irritacin del pncreas que dijimos que irritaba el diafragma y adems
poda irritar el pericardio entonces estos pacientes podran hacer
inversiones de la onda T, entonces uds hacen un ECG y el paciente tiene
una inversin profunda de la onda T, lo que s es importante recordar es
que no van a hacer cambios en lo que es el ST ni del QRS, entonces si
uds le hacen un electro al paciente y tiene una elevacin del ST, ese
paciente esta infartado, no vayan a decir que fue porque yo les dije que
hacia cambios en el ECG, definitivamente ese paciente esta infarto;
porque lo nico que hace en este caso es cambios inespecficos de la
onda T.
Por irritacin puede hacer derrame pericardico y lo peor que les puede
pasar a los pacientes en este contexto es desarrollar una coagulacin
intravascular diseminada (CID). Manifestaciones sistmicas: trombosis
de la porta, lesin renal aguda, hiperglicemia,
Hipocalcemia por
saponificacin de las grasas, psicosis (que es lo de la imagen) y
embolismo graso que eventualmente podra ser fatal en la gran mayora
de los pacientes que lo desarrollan.
Entonces es muy sencillo, porque llega alguien y dice, tenemos un
paciente con pancreatitis entonces hagmosle un TAC, porque dijimos
que el
US no era tan bueno, que serva para descartar otras cosas,
pero yo quiero ver que tan afectado esta el pncreas de ese paciente
entonces le voy a pedir una tomografa.

Cuando se realiza TAC a un paciente con Pancreatitis


Aguda?

Hacer luego de 72 horas de evolucin a pacientes con criterios


de severidad.
Bsqueda de colecciones peri pancreticas
Descartar existencia de pseudoquiste pancretico
Cuando existe una duda diagnstica razonable

26

Entonces resulta que no es tan bueno pedir un TAC en las primeras 72 horas,
porque cuando se pide un TAC muy tempranamente ud se va a encontrar con
un pncreas inflamado, pero recuerden que despus de la inflamacin viene la
necrosis y la necrosis tarda por lo menos 72 horas en desarrollarse, entonces si
ud le hace el TAC al paciente tempranamente, el radilogo le va a reportar en
el TAC un pncreas edematoso, y ud dice: ah bueno, este paciente no tiene
pancreatitis severa porque el pncreas solamente esta edematoso y no tiene
necrosis. Pero resulta ser que el paciente clnicamente sigue empeorando y al 5
da ud dice: no este paciente empeoro demasiado mejor le repito el TAC,
entonces le repite el TAC le vuelve a poner medio IV que sabemos que es
neurotxico hasta cierto punto, y en el 5 da le reportan que el paciente tiene
90% de necrosis pancretica. Que nos dice esto? Que el TAC no est
indicado en las primeras 72 horas, porque cuando ud hace un TAC en las
primeras 72 horas subestima el grado de lesin pancretica ya que todava no
le ha dado tiempo al pncreas de desarrollar necrosis. Entonces si ud le quiere
hacer un TAC a un paciente con pancreatitis debe esperar por lo menos 72
horas, porque se podra presentar para confusin. Entonces TAC de abdomen
para pancreatitis nica y exclusivamente despus de las 72 horas del inicio de
la enfermedad, NO de estancia en el hospital, porque se van a encontrar
pacientes que tienen 3 das de estar en la casa y llegan a emergencias y llegan
hipotensos, etc, en esos pacientes si se les podra pedir el TAC porque ya
tienen 72 horas de evolucin de enfermedad, entonces recuerden que no son
72 horas de estar en el hospital si no 72 horas de inicio de los sntomas.
Nos sirve (TAC) para dos cosas: determinar la extensin de la necrosis
pancretica , adems nos va a decir si existen colecciones peri pancreticas,
entonces recuerden que ante la presencia de estas colecciones lo siguiente que
sigue es punzar esa coleccin para extraer una muestra y determinar si la
permeabilidad aumentada del intestino genero que hubiera colonizacin
bacteriana de esa coleccin, porque si es as, a ese paciente inmediatamente
hay que iniciarle antibiticos generalmente con un Carbapenemicos como
Meropenem.
La otra cosa es descartar la presencia del pseudoquiste pancretico que
generalmente es un hallazgo tardo, no lo vamos a ver en los TAC tempranos, o
eventualmente ud podra solicitarle un TAC a un paciente cuando tiene un dolor
abdominal que ud no cree que sea pancreatitis pero que ud quiera hacer
diagnostico diferencial como con una ulcera pptica penetrada o algn proceso
inflamatorio del colon transverso, entonces ud lo solicitara no para la
pancreatitis sino mas bien para hacer diagnostico diferencial de alguna otra
patologa que al paciente le podra afectar.
Entonces resulta ser en los ltimos 15 o 20 aos empezaron a bombardear a
los mdicos porque se dieron cuenta de lo importante que era reconocer
tempranamente la pancreatitis y luego se dieron cuenta de lo importante que
era tratarla de forma temprana y tambien se dieron cuenta de la necesidad
que tenan algunos pacientes de ingresar rpidamente a una UCI porque si se
quedaban en emergencias la mortalidad se disparaba.
Entonces la gente empez a investigar con respecto a esto y empezaron a
buscar algunos marcadores que pudieran servir para definir cuales pacientes
deban ingresar a una UCI y cuales podan permanecer en el servicio de
27

emergencias y no solamente eso, si no que hay gente que se le ocurri decir:


vamos a investigar cuales son los factores que se asocian a pancreatitis y que
aumentan la mortalidad.
Entonces por ah apareci los famosos criterios de Ranson que lo que te
predicen es Mortalidad a los 7 das. Pero resulta que al ver los criterios de
Ranson y poder definir cuantos pacientes se van a morir, se necesita hacerlo al
ingreso y las 48 horas, ese es el problema del Ranson, no se pueden tomar
decisiones solo con el Ranson de ingreso, si no que tambien tiene que tenerlo a
las 48 horas, entonces qu pasa? Que tan bueno ser para emergencias tener
que esperarse 48 horas para definir si un paciente esta grave o no, no es nada
bueno, entonces no sirve para nada, porque ud necesita tener al paciente
hecho una desgracias durante 48 horas para decir al final que si se va a morir,
por eso no tiene sentido, ud necesita algo que sea rpido, que ud llegue aborde
al paciente, hacerle esos criterios y si esta grave mandarlo para UCI, eso es lo
que se necesita.
Entonces se dieron cuenta de lo malo que eran los criterios de Ranson y
empezaron a sacar una serie de criterios para ayudar a definir cuales pacientes
deban ingresar a una UCI de una forma rpida.
Entonces uds van a encontrar que esta el Glasgow, est el apache, est el
mods, el sof y este ultimo que es el Bisap. En resumen ninguno de estos ha
sido validado en el servicio de emergencias excepto el BISAP, los dems NO
sirven el servicio de emergencias para efectos prcticos de la pancreatitis. Uds
van a ver que el APACHE no es exclusivo de la pancreatitis, se usa para todo
paciente en condicin crtica, entonces cuando uds necesitan ver cul es la
probabilidad de que un paciente con un infarto, con un trauma, si uds quieren
ver que tan mal esta y que probabilidades tiene de morir, se le hace un
APACHE, sirve para cualquier paciente critico, si el apache va >30, la
probabilidad de la mortalidad es mayor del 85%. Entonces aqu es donde
tenemos el problema, porque se dice que el apache es muy bueno porque en
los pacientes critico ud los define y si tiene ms de 30 se van a morir y si tiene
menos tal vez se pueda salvar, ese es el score.

Cuales escalas de riesgo y pronstico se utilizan en la


pancreatitis aguda?

RANSON
GLASGOW IMRIE
APACHE.
MODS
SOFA
BISAP

APACHE-O
28

Suma un punto si hay sobrepeso y 2 puntos si hay obesidad


Sensibilidad 82%
Especificidad 86%
Valor predictivo positivo 74%
Valor predictivo negativo 91%

Cul es el problema de esta escala: vean la gran cantidad de exmenes


de laboratorio que tienen que tener para poder sacar el score, entonces
significa que para poder sacar el score va a tener que esperarse por lo
menos 8 a 10 horas a que todos los resultados de estos laboratorios
estn para poder sacarlo, entonces NO es vlido tampoco para el
servicio de emergencias.
Lo que s es importante es que si por x o y motivo ud logro sacar el Apache,
generalmente el apache dice que debera ud considerar la pancreatitis severa
si el apache da por > 7 puntos; pero hay pacientes por ejemplo que les da 6
puntos, pero son paciente muy gordos, y es que a los pacientes obesos
siempre les va mal, se mueren ms por infartos, con neumona se mueren ms,
con distress se mueren ms, lo mismo pasa en la pancreatitis, los pacientes
obesos con pancreatitis se mueren ms; entonces alguien dijo que como el
score de apache no incluye la obesidad ni el sobrepeso para determinar
severidad , entonces agarremos el score de apache y le sumamos 1 punto si
hay sobrepeso y 2 puntos si hay obesidad, entonces haban pacientes con
score de 6 y eran obesos y al sumarles 2 les daba 8 y ya era criterio de
severidad, entonces como le digo no es de mucho sentido. Lo que s es
importante aqu es que al aumentarle ese puntaje si haba sobrepeso u
obesidad, aumentaba la sensibilidad y la especificidad, y quiz lo ms
importante, adems de eso, es que a pesar de que ud le sumara el punto o los
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dos puntos y el paciente no alcanzaba 7 puntos, la probabilidad de que ese


paciente se complicara era muy baja, vean que tiene un valor predictivo
negativo del 91%, entonces la probabilidad de que ese paciente se complicara
era muy baja, y al final de cuentas por lo que nos serva era por esto, porque a
pesar del esfuerzo que hacamos para que el paciente cayera en el grado de
severidad y no lo logrbamos llevar ah, la probabilidad de que ese paciente
tuviera un curso clnico inadecuado era muy bajo era del 10%.

MODS Score: para disfuncin orgnica a distancia.

SOFA Score:

Este es el
SOFA, nada ms para que lo vean y se den cuenta de que lo que miden es
prcticamente lo mismo, todo lo que miden es falla orgnica, porque quienes

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se van a morir? Los que tienen falla orgnica, entonces estos score estn
diseados para detectar las fallas multiorganica que se asocian a muerte.

NOTA: NO es necesario que se aprendan estos scores ni el


MODS, SOFA ni esos, con EXCEPSION del BISAP y ahorita les
digo el porqu.
BISAP Score:

Con respecto al BISAP es el nico que ha sido validado en los servicios de


emergencia, es el nico que se puede utilizar al pie del paciente, van a
encontrar gente que les va a decir que no sirve para nada, pero para efectos
prcticos si es bueno porque nos ayuda a definir cuales pacientes deberan ser
ingresados a la UCI y ud lo hace al pie de la cama, por eso se llama Bedside
Index for Severity in Acute Pancreatitis, entonces es un score que ud lo hace al
pie de la cama del paciente y no requiere ni trasladarlo ni sacarle una gran
cantidad de cosas.
Simplemente se basa en una serie de parmetros clinicos mas nico parmetro
de laboratorio que es nitrgeno ureico, entonces nitrgeno ureico >25 porque
le habla de perfusin y todos estos datos: alteracin de la conciencia, criterios
de respuesta inflamatoria sistmica, la edad >60 aos y la presencia de
derrame pleural en la Rx de trax. Si ud tiene 2 o ms de esos criterios, el
paciente tiene una pancreatitis severa y debera ser trasladado a una UCI de
forma temprana para asegurar un buen curso clnico. Entonces bsicamente es
lo que hacemos con ese score.

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Criterios de Atlanta

Sin embargo, en las guas de pancreatitis que uds tienen que leerse para el
examen, en ningn lugar dice que haya que hacer algn score, de hecho ellos
dicen que los score no tienen ninguna utilidad ni validez clnica, pero como les
dije anteriormente el score de BISAP nos va a servir para definir si debemos
presentar de forma temprana al paciente en una unidad de cuidados
intensivos.
Los criterios de Atlanta que son los que vienen en esa gua de pancreatitis la va
a dividir en 3 estadios:
LEVE: aquel paciente que tiene la clnica de pancreatitis, los laboratorios de
pancreatitis pero NO tiene respuesta inflamatoria sistmica.
MODERADO: aquel que tiene clnica y laboratorio de pancreatitis y adems
tienen respuesta inflamatoria sistmica pero que esa respuesta inflamatoria
sistmica no duro ms de 48 horas, es decir, el paciente presento datos de
respuesta inflamatoria sistmica pero que con el pasar de las horas en lugar de
ir empeorando, fue mejorando y ya a las 48 horas el paciente se encuentra
relativamente normal o al menos en su estado basal.
SEVERA: aquella en que el paciente tiene la clnica y los laboratorios de
pancreatitis pero la respuesta inflamatoria sistmica persiste por ms de 48
horas.
Vean que en el cuadro, la primera columna es de 1993, y el segundo que es la
primera revisin es del 2013, entonces vean que cambio, en la columna de
1993 no haba moderada, solo leve y severa, y ya para el 2013 metieron la
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moderada y eventualmente vean uds que algunas cosas cambian con respecto
a esto, ahora solo nos basamos en si hay o no hay respuesta inflamatoria
sistmica. Y el problema de esto que si el paciente tiene pancreatitis severa y
tiene respuesta inflamatoria sistmica por ms de 48 horas va a desarrollar
falla multiorganica.

Criterios para la definicin de falla orgnica

Falla multiorganica puede estar definida por todos estos factores de riesgo que
se ven ah (no es necesario que se los aprendan pero si es importante que los
vean y que traten de analizar porque ocurren verdad, porque el incremento del
nitrgeno ureico, porque se incrementa el hematocrito.
Una de las cosas ms importantes que le pueden indicar a ud severidad es la
hemoconcentracin, porque dijimos que el paciente tenia permeabilidad
vascular, entonces lo que se sale es el plasma y lo que queda adentro son los
glbulos rojos, entonces ese paciente va a empezar a aumentar el hematocrito.
Si ud tiene un hematocrito que aumenta >10% entre una medicin y otra es un
criterio de severidad porque le habla de la gran fuga de liquido que est
teniendo el paciente. Entonces tenga en cuenta tambien la elevacin del
hematocrito como un marcador de severidad en la pancreatitis.

Tratamiento ya para terminar:

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Cul es el tratamiento inicial de los pacientes con


Pancreatitis Aguda?

Al momento de la llegada evaluar el estado hemodinmico.


Evaluacin del riesgo y estratificacin del paciente por
categoras
Pacientes con falla orgnica deben ser admitidos con prioridad
en una UCI
Lquidos tempranamente y correccin de trastornos HE
Analgesia. (opioides. Morfina o fentanil).
Reposo gstrico?
SNG?
Nutricin enteral vs. parenteral (ausencia de leo).
Antibiticos? (Imipenem, ciproxina y ofloxacina).
CPRE (pancreatitis biliar aguda severa o colangitis ascendente).

Evaluar el estado hemodinamico, estratificar el riesgo del paciente y todos


aquellos que se estratifiquen con falla multiorganica o con respuesta
inflamatoria sistmica persistente deben ser presentados o trasladados a un
hospital que tenga una unidad de cuidados intensivos, sobre todo uds si van a
estar en alguna clnica perifrica no se dejen pacientes con pancreatitis si
tienen respuesta inflamatoria sistmica.
Una de las cosas ms importantes que van a leer en las guas es la reposicin
con lquidos tempranamente, generalmente estos pacientes pueden requerir
hasta 500cc por hora de liquido cristaloides durante las primeras 12 horas de
reanimacin, entonces estamos hablando de que es una cantidad de lquidos
importantes y recuerden que cuando uds le estn poniendo lquidos al
pacientes estn provocando una serie de Transtornos no solamente a nivel de
Ph si no tambien hidroelectrolitico, entonces se deben tratar de corregir los
trastornos hidroelectrolitico que el paciente presente, sobre todo recuerden:
hipomagnesemia, hipokalemia y la Hipocalcemia, entonces hay que tomar en
cuenta estos 3 transtornos hidroelectroliticos para determinar si el paciente
requiere o no requiere correccin.
La otra cosa es la analgesia, uds van a ver que por mucho tiempo se satanizo a
la morfina en el paciente con pancreatitis y decan que no se le poda poner
porque produca espasmo de esfnter de oddi y resulta que no es cierto, resulta
que hay un meta anlisis que ya se pblico como desde 2003 en el cual
demostraron que no haba ninguna diferencia entre ponerle tramal, morfina,
voltaren, etc, etc, para aliviar el dolor, por lo cual lo que decan anteriormente
del espasmo del esfnter de oddi no es cierto; entonces cuidado con esto, si se
pueden usar opioides en el paciente con pancreatitis aguda, pero ante la falta
de recursos que la caja no tiene (ketarolaco, acetaminofen IV) queda la morfina
que ante este escenario puede tener alguna utilidad.
La otra cosa que decan es que haba que dejar al paciente en nada oral, xq no
se le poda dar comida al paciente con pancreatitis, y el paciente pasaba 7
das con nada va oral, y ya empezaba a verse desnutrido, demacrado, y de un
pronto a otro se infecto y se muri, y eso no es cierto; mientras ms
tempranamente ud inicie la dieta en un paciente con pancreatitis mejor le va,
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porque resulta ser que entre ms horas ud deje a un paciente con nada va oral
mayor riesgo de traslocacin bacteriana, mayor riesgo de desnutricin y la
desnutricin se asocia directamente con disfuncin del sistema inmune,
entonces adems de estar desnutrido el paciente, tambien va a tener el
sistema inmune actuando de una forma inadecuada y cuando ese paciente se
infecta, no tiene con que defenderse ante esa infeccin. Entonces el reposo
gstrico lo vamos a aplicar nica y exclusivamente en aquellos pacientes que
tengan vmitos incohesibles y no ms de 72 horas, se supone que este el
tiempo mximo en el que ud podra dejar al paciente en reposo gstrico, ya
despus de eso se debe iniciar una dieta con lquidos claros y si tolera, se le da
dieta de papilla y si la tolera se le da dieta blanda y si tolera, se le da ya
cualquier tipo de comida menos cosas irritantes.
La sonda nasogstrica solo se la vamos a poner a los pacientes que tengan
vmitos incohesibles, no es parte del protocolo del manejo de la pancreatitis,
solo se le van a poner a aquellos pacientes que vomiten mucho o que tiene una
distensin abdominal importante porque hicieron un asa centinela e hicieron un
leo reactivo, entonces se le pone la SNG para evitar que siga vomitando y/o
para distender el abdomen, pero no es a todos como regla general.
La otra cosa es que entre ms rpido se inicie la nutricin es mejor, se prefiere
la nutricin enteral (por boca) que la parenteral (por vena) ya que esta ultima
tiene una serie de complicaciones muy severas que hace que esta sea una
teraputica que reservamos solo a pacientes que por una u otra razn tienen
ms de 7 das de no ingerir alimento va oral, entonces se valora al 7 da si no
logra que el paciente tolere va oral. Tiene muchsimas complicaciones (va
parenteral), mayor riesgo de sepsis, recuerde que ud le est metiendo azcar
por una va central entonces toda esa zona de la va se puede infectar
fcilmente, el catter se puede obstruir y puede haber necrosis del sitio de
inyeccin, etc, etc.
Las otra cosa es que hay una falsa sensacin de seguridad en los mdicos
tratantes, en que cuando ven una pancreatitis dejarle antibiticos (Cefotaxime
principalmente- que cubre todo), entonces debemos ver que en estos
pacientes la cobertura antibitica NO debera de estar dentro del estndar
teraputico de los mismos, si no que solo se le va a dejar cobertura antibitica
cuando ud tiene un cultivo de alguno de los sitios de ese paciente que
demuestre que esta colonizado, es decir que tenga un hemocultivo +, que
tenga una aspirado de una coleccin peri pancretica positiva, que tenga un
acceso pancretico que sea diagnosticado por TAC.
Antes incluso dejaban antibiticos dependiendo del grado de necrosis

Es necesario dar antibiticos?

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Vean el ao de esto, son los cirujanos en el ao 2000 y que decan estos


cirujanos: si la extensin de la necrosis es <30 % la probabilidad de que este
paciente se infecte es del 10% y no se le dejaba antibiticos. Si tiene entre el
30-50% el riesgo es 10%, no se le deja antibitico; pero todo aquel paciente
que tenga pancreatitis con necrosis con >50% le dejaban antibitico. Entonces
ah el problema porque le decan al radilogo que les dijera cuanto compromiso
exacto del pncreas existe para decidir si le daba o no antibitico. Entonces
haba un montn de pacientes que sufran de antibioticoterapia invasiva sin
necesidad de tenerlo. Entonces que pasaba, si ud agarra a un paciente y le da
antibitico sin tener infeccin entonces ud hace una cosa que se llama
selectividad bacteriana, esto significa que ud empieza a matar la flora normal y
favorece que la bacterias que quedan desarrollen mecanismos de resistencia
contra el antibitico que ud le est dando al paciente, entonces pasaban unos
das y el paciente no tenia sepsis en ese momento, pero a los 5 o 6 das de
estar con antibiticos empeoraba sbitamente su condicin clnica y se moran
porque desarrolla una serie de complicaciones propias de la resistencias
bacterianas y de la selectividad bacteriana que nosotros mismos estamos
favoreciendo cada vez que le damos antibiticos a un paciente que no lo
amerita.

Entonces esto es para ilustrarles que deben de tener cuidado con los
antibiticos en las pancreatitis porque solo se los vamos a dar si se
asocian o tengan:
Colangitis
Infecciones asoc a catteres adems de la pancreatitis
Bacteremia (hemocultivos positivos)
ITU
Neumona en el curso de la enfermedad.
Que tenga colecciones en las cuales hicimos un aspirado y
tengamos evidencia mediante un frotis de Gram que el paciente
tiene colonizacin bacteriana.
Podramos usar Carbapenemicos como tipo Meropenem que es lo que
recomienda las guas norteamericanas para sepsis abdominal, pero en algunos
lados se puede utilizar tambien la ciprofloxacina IV, la fluoroquinilona, pero en
C.R. no tenemos la ciprofloxacina IV solo en presentacin oral, entonces no nos
queda ms que los Carbapenemicos, aunque alguna gente no se de adonde
sacaron una cobertura antibitica que es con Cefotaxime mas Metronidazol
(no tiene mucha evidencia que la apoye), entonces ms o menos esas son las
coberturas que uds podran encontrar para el manejo de las pancreatitis
agudas.

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Cules son las complicaciones de la Pancreatitis


Aguda?
Pseudoquiste pancretico, bsicamente es este, no lo vamos a ver mucho, lo
que sucede es que despus de los 7 das, que vimos en la diapositiva anterior
de antes de los 7 das y despus de los 7 das, me importaba que supieran lo
que pasa en los primeros 7 das y como se trata, lo que pasa despus de los 7
das ya se sale del espectro del servicio de emergencias, pero si es importante
que recuerden que cuando uds tienen un paciente que persiste con dolor
abdominal luego de 7 das de habrselo diagnosticado una pancreatitis, sera
bueno repetirle el estudio tomografico porque este paciente lo que puede tener
es un pseudoquiste pancretico.
El pseudoquiste pancretica bsicamente es que toda esa necrosis que se
formo en el pncreas se encapsulo con una pared gruesa y lo que hace es una
burbuja conteniendo una gran cantidad de liquido, que el liquido y este liquido
es meramente contenido enzimtico.
A estos pacientes se les hace un TAC y un US sonde ud va a ver el gran quiste
que tienen y no se les da tratamiento quirrgico inmediato si no que, los deja
tranquilos, les da analgesia, los cita en 4 semanas, le vuelve a repetir el TAC y
si el quiste ya se reabsorbi el paciente no requiere ciruga, pero si persiste
entonces lo que se recomienda es drenaje quirrgico o por puncin
transgastrica.

1. Pseudoquiste Pancretico:
Coleccin de fluido encapsulada
Alto contenido enzimtico
Contenido en un pseudoquiste que protruye
parnquima pancretico

a travs del

Complicacin ms comn de la PA (2-10%)


Sntomas persistentes de pancreatitis
CT y US con sensibilidad del 90%
La gran mayora con resolucin espontnea, drenaje en 6
semanas si no resuelve

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FIGURA. A
Este es un corte tomografico de abdomen, donde se ve el hgado, los riones,
el bazo y en la estructura del pncreas lo que se ve es una capsula grande
(flecha amarilla), una pared gruesa con contenido anhecoico adentro que es
liquido, eso es un pseudoquiste pancretico.

Absceso Pancretico: en este caso, quizs si es importante porque lo que


ocurre es una necrosis extensa de la grasa y el mesenterio alrededor del
pncreas y generalmente esa traslocacin bacteriana de la que hablamos
anteriormente es la que produce la infeccin. La gran mayora organismos
entricos, y ud la va a reconocer porque el paciente ya viene en un pico de
mejora, osea, ya viene bajando el proceso inflamatorio y de un pronto a otro,
empieza de nuevo con dolor abdominal, fiebre, con ataque al estado general,
se ve sptico el paciente, hay rigidez, aparece un hilio, paciente empieza a
drenar una gran cantidad de material biliar o fecaloide a travs de la sonda
nasogstrica y los marcadores del control inflamatorio (PCR, VES, Calcitonina)
que ya venan disminuyendo, vuelven nuevamente a elevarse. Entonces en
estos pacientes SI est indicado la cobertura con antibiticos tempranamente y
la debridacion quirrgica.

Es Necrosis extensa de la grasa y mesenterio con pncreas


inflamado
Causado por organismos entricos (50% polimicrobiana)
1 a 4 semanas luego del inicio de la pancreatitis
Fiebre, dolor abdominal, rigidez, distensin, leo adinmico y
leucocitosis
CT es el estudio diagnstico de eleccin
Antibiticos y debridacin quirrgica.

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FIGURA. B
Vean uds la tomografas, la diferencia de la A con B, en la A se ve el
hgado, el rin pegado al hgado y el otro pegado al bazo, el pncreas
bien definido y la coleccin.
En cambio vean la figura B, el hgado se ve lleno de zonas hemorrgicas
(falla multiorganica), vean la gran destruccin que existe de todos los
tejidos, las asas intestinales que apenas se ven, se ve un pncreas
totalmente destruido con una coleccin adentro que es el acceso, el
bazo apenas se ve. Se supone que en el espacio de morrison (espacio
que hay entre el hgado y el rin) no debera de haber lquido y aqu los
riones se ven que estn nadando en lquido libre. Este paciente lo que
tiene es una reaccin inflamatoria gigantesca que es producto del
acceso pancretico que desarrollo.

Bibliografa.
Guas 2013 del Colegio Americano de Gastroenterologa
para el examen.
Tratado de Medicina de Emergencias Rosen 8va edicin
Tratado de Medicina de Emergencias Tintinelli 7ma edicin

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Importante

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