Escuela de Medicina

Universidad Panamericana

Nefrologa
Dr. Gregorio T. Obrador

VII. USO CLINICO DE LOS DIURETICOS

INDICACIONES

Fundamentalmente se usan estados edematosos e hipertensin arterial.

Otras indicaciones incluyen hipercalcemia, hipercalciuria, alkalosis metablica, acidosis
tubular renal, hiponatremia secundaria a secrecin inadecuada de ADH, hipokalemia
secundaria a hiperaldosteronismo primario.

MECANISMO DE ACCION

Los diurticos causan diuresis al inhibir la reabsorcin de NaCl en diferentes segmentos de la

nefrona, lo que causa natriuresis y prdida de agua.

Diurticos proximales (Acetazolamida):

Actan inhibiendo a la anhidrasa carbnica.
Son diurticos dbiles porque la mayor parte del NaCl se reabsorbe en la nefrona
distal (asa de Henle, TCD y TC).
Se usan fundamentalmente en pacientes edematosos con alkalosis metablica.

Diurticos de asa:
Son los ms potentes. Aunque el NaCl se reabsorbe distalmente, la capacidad de
reabsorcin de NaCl del tbulo contorneado distal (TCD) y del tbulo colector (TC)
es limitada.

Diurticos distales:
Las tiazidas son ms dbiles que los diurticos de asa porque hay menos NaCl que
reabsorber en esos segmentos. Adems, con los diurticos tiazdicos se reabsorbe
NaCl en el TC.
Los diurticos ahorradores de potasio son an ms dbiles porque les llega poco
NaCl. La espironolactona disminuye el nmero de canales de sodio al inhibir
competitivamente a la aldosterona. La amilorida y el triamterene lo hacen

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directamente. Otro catin, el trimetropn, tambin cierra los canales de sodio si se usa
a dosis altas (p. ej., en pacientes con neumona por Pneumocystis carinii y SIDA).

Diurticososmticos(M anitol):
El manitol es un polisacrido no reabsorbible que actpua como diurtico osmtico al
inhibir la reabsorcipon de NaCl y agua en el TCP y el asa de Henle. Produce una
mayor prdida de agua que de solutos (diuresis de agua).
Su principal indicacin es en las fases iniciales de insuficiencia renal aguda oligrica
postisqumica, en un intento de prevenir la necrosis tubular aguda.
Problemas: ) En general no se usa en pacientes edematosos porque puede precipitar
edema pulmonar al ser un agente hiperosmtico; 2) Puede causar hipernatremia
debido a la diuresis osmtica; 3) Puede causar hiponatremia dilucional en pacientes
con insuficiencia renal.

EFECTOS DE LOS DIURETICOS

Diuresisinicial: Si se da una dosis nica de furosemida se produce natriuresis en las primeras

6 horas, que es la duracin de accin del diurtico. Sin embargo, en las siguientes 8 horas la
natriuresis disminuye a niveles muy bajos debido a la activacin de los mecanismos
compensadores de la deplecin de volumen.

Si el paciente est ingirirendo una dieta alta en sodio (270 mEq/da) no hay
prdida neta de sodio despus de administrar 40 mg de furosemida.
Para que se produzca una prdida neta de sodio se requiere una de las
siguientes: a) seguir una dieta baja en sodio; b) aumentar la dosis del
diurtico (aunque puede inducir hipovolemia sintomtica inicialmente); c)
dar el diurtico dos veces al da.
El aumento de la reabsorcin de sodio despus de la diuresis inicial ocurre a
pesar de inhibir al sistema nerviosos simptico (con prazosin) y a la enzima

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de conversin (con captopril), lo que indica que se debe a activacin del

mecanismo de autorregulacin tubuloglomerular.

Restablecimiento del balance de sodio: Si se dan dosis diarias de furosemida, el balance de

sodio y potasio se restablece en pocos das. Debido a la diuresis inicial, se activan mecanismos
compensadores de modo que la ingesta y la excrecin de sodio se igualan nuevamente; no
obstante, el volumen extracelular en el nuevo estado de equilibrio est disminudo debido a la
prdida inicial de sodio.

Se observa que hay un balance negativo de sodio durante los 3 primeros das y de
potasio durante los primeros 6-9 das despus de la administracin del diurtico.
Despus de ese lapso de tiempo se restablece el estado de balance neutro.
Dos conclusiones que se derivan de lo mostrado en las grficas previas son: ) la
mayora de las complicaciones de lquidos y electrolitos asociadas con diurticos
ocurren en las primeras 2-3 semanas de iniciado el tratamiento; por tanto, si despus
de 3 semanas de tomar una dosis estable de diurtico el sodio y el potasio srico son
normales, no es necesario hacer mediciones frecuentes de sodio y potasio pues los
niveles de estos electrolitos permanecern estables a menos que haya un problema
superimpuesto (nuevas prdidas debidas a vmito o diarrea, cambio en la dosis del
diurtico, cambio en la ingesta de sodio o potasio de la dieta); 2) la mxima respuesta
diurtica ocurre despus de la administracin de la primera dosis de diurtico.

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COMPLICACIONES DE LOS DIURETICOS

Deplecin de volumen

Azotemia prerrenal

Hipokalemia

Alcalosis metablica

Hiperkalemia y acidosis
metablica

Hiponatremia

Hiperuricemia

Hipomagnesemia

Generalmente se debe a dosis excesivas de diurtico.

En pacientes con insuficiencia cardaca congestiva puede
deberse a disminucin de la presin de llenado ventricular.
Hay aumento de la reabsorcin tubular de urea, la cual sigue al
sodio y al agua.
Tambin hay aumento de la produccin de urea.
Se debe al aumento de sodio y agua que llega a la nefrona
distal y al hiperaldosteronismo secundario.
Se debe a un aumento de la secrecin de hidrgeno en la
nefrona distal secundaria al hiperaldosteronismo y a la
contraccin del espacio extracelular.
Ocurre con diurticos ahorradores de potasio.
La secrecin de potasio e hidrgeno est ligada a la
reabsorcin de sodio en la nefrona distal; al inhibir estos
diurticos la reabsorcin de sodio, se inhibe la secrecin de
potasio e hidrgeno en la nefrona distal.
Usarlos con precaucin o no usarlos en pacientes que al mismo
tiempo estn tomando suplementos de potasio, inhibidores de
la ECA o AINES.
Se debe a aumento de la ADH y a excesiva ingesta de agua.
Es mucho ms frecuente con tiazidas que con diurticos de asa
porque las tiazidas no afectan el mecanismo de ontracorriente.
Se debe a aumento de la reabsorcin proximal de urato que
acompaa a la del sodio.
Generalmente no se asocia con gota y no requiere tratamiento.
Los diurticos de asa inhiben la reabsorcin de magnesio, la
cual ocurre en el asa de Henle.

DETERMINANTES DE LA RESPUESTA A LOS DIURETICOS

El efecto de un diurtico depender de: ) que alcance la luz tubular (la mayora de los
diurticos estn unidos a protenas, por lo que nicamente alcanzan la luz tubular via

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secrecin en el TCP); 2) del sitio de accin (TCP, asa de Henle, TCD, TC); 3) de la presencia
o no de mecanismos compensadores de deplecin de volumen que se opongan a la diuresis.
En una persona normal, la mxima diuresis se alcanza con 40 mg de furosemida va
intravenosa (80 mg va oral, porque slo se absorbe la mitad). La dosis equivalente de
bumetanida es mg (IV u oral). La bumetanida es 40 veces ms potente que la furosemida.

EDEMA REFRACTARIO

La falta de respuesta a los diurticos se puede deber a varias causas (ver tabla).

Una de las ms frecuentes es la disminucin de la entrada del diurtico a la luz tubular, lo

cual ocurre en insuficiencia renal avanzada, cirrosis heptica e hipoalbuminemia severa.
Insuficienciarenalavanzada:
La excrecin del diurtico hacia la luz tubular est disminuda en parte por retencin
de aniones orgnicos como el hipurato que compiten con el diurtico por su secrecin
en el tbulo proximal.
Para conseguir una diuresis adecuada en estos pacientes se puede:
Incrementar la dosis de furosemida hasta alcanzar la dosis mxima efectiva
que suele ser de 60-200 mg va intravenosa (o 320 a 400 va oral) y repetirla
2-3 (o ms) veces al da. La dosis equivalente de bumetanida es 8- 0 mg.
Tambin se ha propuesto usar dosis extremadamente altas de furosemida
(2400 mg diarios). Aunque estas dosis son efectivas, pueden producir
ototoxicidad especialmente si se dan en forma de bolo intravenoso pues
inhiben el transportador Na+-K+-2Cl- de las clulas productoras de endolinfa.
El riesgo es menor si se pasa cada dosis en 20-60 minutos. El cido
etacrnico es el ms ototxico de los diurticos de asa.
Darlo en infusin continua (un bolo de mg IV de bumetanida seguido de
una infusin continua de mg/hora). Ver grfica previa.
Cirrosisheptica:
Frecuentemente pacientes con cirrosis avanzada no responden a dosis tan altas como
80 a 60 mg de furosemida, pero si a dosis habituales de espironolactona.

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La mayor efectividad de la espironolactona podra deberse a un hiperaldosteronismo

secundario exagerado. No obstante, estudios experimentales han demostrado que es
ms bien que la furosemida no alcanza la luz tubular porque compite por su secrecin
en el tbulo proximal con aniones orgnicos como las sales biliares. La
espironolactona, en cambio, pasa directamente del plasma a la clula tubular a travs
de la membrana basolateral y compite con la aldosterona por su receptor citoslico.

Hipoalbuminemia:
La mayora de los diurticos estn ligados a protenas plasmticas, lo cual los
restringe al espacio intravascular. La unin a las protenas limita su acceso a las
clulas y aumenta su llegada al rin donde sern excretados.
Si hay hipoalbuminemia severa (<2 g/dl) los diurticos salen al espacio intersticial, lo
cual resulta en una menor tasa de excrecin renal.
En esta situacin, una mezcla de 40 mg de furosemida con 6.25 gramos de albmina
al 5% es ms efectiva que la furosemida aislada.
Si la hipoalbuminemia es secundaria a sndrome nefrtico, el efecto de la furosemida
es an ms limitado pues la furosemida se filtra ligada a la albmina, lo que la impide
que ejerza su efecto en el asa de Henle.

Otra causa frecuente de refractariedad especialmente en pacientes con insuficiencia cardaca

congestiva es un aumento de la reabsorcin de sodio en la nefrona distal. En estos casos se
puede:
Dar dosis repetidas de la dosis mxima efectiva de un diurtico de asa.
Aadir tiazidas y/o diurticos ahorradores de potasio para inhibir la reabsorcin
distal. Se debe monitorizar de cerca al paciente pues se puede producir una diuresis
excesiva. Comenzar con dosis bajas de tiazidas (250 mg de clorotiazida, 25 mg de
hidroclorotiazida, .25 a 5 mg de metolazona).
Menos frecuentemente se combina furosemida con acetazolamida especialmente en
pacientes con insuficiencia cardaca o cirrosis heptica y alcalosis metablica severa.
La acetazolamida inhibe la reabsorcin proximal de sodio lo que favorece la llegada
de sodio al asa de Henle.
La posicin supina se asocia con una mayor diuresis en pacientes con insuficiencia
cardaca o cirrosis heptica. Esto se debe a que hay menos actividad de la reninaangiotensina en la posicin supina que en la ortosttica.

Notas obtenidas de las siguientes fuentes: 1) Guyton & Hall. Textbook of medical physiology. 9a. ed.
Saunders; 2) Rose & Rennke. Renal pathophysiology - the essentials. Williams & Wilkins; 3) Rose.
UpToDate in Medicine. Vol. 10.2; 4) Rose BD. Pathophysiology of renal disease. McGraw-Hill. 2nd ed.