Manifestaciones inespecficas y modelos de enfermedad

Con frecuencia, el proceso de la enfermedad es diferente; existen trastornos que

se presentan con sntomas propios, segn sean las edades a las que aparecen.
Los sndromes geritricos, como cadas, inmovilidad, incontinencia, abatimiento
funcional o delirium, son cuadros casi propios o especficos de los individuos
mayores.
Son manifestaciones de un proceso subyacente, en la mayor parte de los casos
no reconocido o mal diagnosticado con mltiples componentes.
El principio de parsimonia (la explicacin ms sencilla es la ms probable,
aunque no siempre la correcta) es aplicable en menos de la mitad de las
personas envejecidas.
Los cambios fisiolgicos, la prevalencia del deterioro cognoscitivo, la baja reserva
homeosttica, una visin negativa de la vejez y el deseo del anciano de no ser una
carga para la familia y no quejarse, influyen de manera sinrgica para la
presentacin atpica de las enfermedades. La suma de estos factores propicia una
demora en la consulta, una mala interpretacin de los sntomas, un diagnostico
equivoco y un tratamiento inespecfico, casi siempre errneo.
Las personas dedicadas al tratamiento de los ancianos observan,
infortunadamente, que la visin negativa de la vejez, viejismo o agesmo, con
frecuencia se atribuyen las molestias y las quejas a la edad, que adems se
subestiman o minimizan; ms an, el sistema de salud es irresponsable y su
personal muestra un franco desinters, que a menudo padece la idea prejuiciosa
de que el paciente viejo tiene pocas oportunidades.
Asimismo, los ancianos presuponen que sus quejas no sern odas ni atendidas;
temen parecer quejumbrosos ante la familia, reconocer que estn enfermos y
envejecidos e iniciar un camino a la dependencia por temor a las consecuencias
econmicas, sociales o funcionales.
Gran porcentaje en individuos de 65 a 74 aos presentan anormalidades crnicas.
A esto debe aadirse que muchas veces el paciente consume numerosos
frmacos de forma simultnea (polifarmacia), que pueden inducir efectos adversos
o agravar afectaciones subyacentes. De igual manera, la frecuente participacin
de varios especialistas y la institucin de mltiples tratamientos a la vez

comprometen el frgil equilibrio homeosttico y contribuyen a concebir

errneamente y malinterpretar los problemas geritricos
El primer signo de enfermedad aguda o exacerbacin de una crnica es casi
siempre el abatimiento funcional o la confusin mental (delirium).
La confusin, las cadas, la incontinencia de esfnteres y la inmovilidad son cuatro
sndromes que se encuentran con frecuencia en el paciente geritrico. Estos
sndromes representan siempre alguna enfermedad de base y no deben
considerarse episodios nicos, ni mucho menos normales de la vejez.
Manifestaciones atpicas ms frecuentes
El delirium, incontinencia, inestabilidad, cadas, abatimiento funcional, falta de
apetito, problemas del sueo y colapso del cuidador se presentan con mucha
frecuencia en el paciente viejo como epifenmenos o manifestaciones de diversas
enfermedades.
Delirium o confusin

Se caracteriza por alteraciones de la atencin, agitacin o inactividad y

confusin, de gran importancia
Dato principal e indicativo de enfermedad
Puede ser el signo inicial de cualquier problema fsico, mental, emocional y
aun social
Los problemas que producen delirium con mayor frecuencia son los
procesos infecciosos (pulmonares y urinarios), seguidos del mal uso de
frmacos, desequilibrio electroltico, problemas cardiovasculares,
hemodinmicos, la propia hospitalizacin, operaciones, ansiedad extrema o
algn agravante externo; por lo general, varios de estos factores coexisten.
Es necesario instituir las medidas de mantenimiento homeosttico
adecuadas, como la buena hidratacin, oxigenacin, temperatura, adems
de procurar un ambiente lo menos adverso posible, con especial cuidado en
los frmacos administrados para evitar una reaccin en cadena de
complicaciones difcil de revertir.

Incontinencia

Su aparicin sbita representa la manifestacin inespecfica de enfermedad

subyacente
Algunas causas frecuentes son infecciones, alteraciones cardiovasculares,
cerebrales, oncolgicas, gastrointestinales y psiquitricas.

En otras ocasiones, el origen de la incontinencia es yatrogena, por una

mala prescripcin de frmacos, limitacin de la movilidad de los pacientes o
una distribucin arquitectnica inapropiada para el cuidado agudo de los
pacientes viejos.

Inestabilidad y cadas

Problema inespecfico que indica el frgil equilibrio alterado en el paciente

viejo.
Los cambios anatmicos que repercuten en la marcha,
desacondicionamiento fsico, efectos farmacolgicos adversos
(hipovolemia, hipotensin ortostatica, rigidez, mareo, anorexia,
somnolencia, etc.), deshidratacin o problemas en el odo pueden
manifestarse con inestabilidad

Abatimiento funcional

Se manifiesta cuando el paciente deja de realizar sus actividades

habituales, pierde capacidades de forma repentina, se muestra demandante
e irritable o tan solo refiere no estar bien y deja de funcionar como hasta
entonces.
El inicio agudo o relativamente rpido de la disminucin de la funcin
habitual incluye desde dejar de caminar por la calle y efectuar actividades
regulares hasta la sutil perdida de algn movimiento menor en un paciente
ya con baja funcionalidad
Cualquier cambio puede ser importante y reflejar un proceso intercurrente
mal definido, como depresin, insomnio, disnea, efectos secundarios de
frmacos, dolor osteoarticular, etc.

Falta de apetito o anorexia

Refleja tanto el inicio de un proceso patolgico como el desinters y la

desesperanza
La mala nutricin tiene una duracin suficiente, provoca graves
consecuencias, no solo una enfermedad ms (desnutricin) sino tambin el
incremento de las complicaciones del padecimiento original
Se deben de analizar los factores que contribuyen a la falta de inters por la
comida, ser flexible en las opciones y tener paciencia

Colapso del cuidador

El agotamiento del cuidador es un indicador inespecfico de que el frgil

equilibrio del paciente se ha alterado.
El cuidador viejo es por s mismo un problema geritrico que exige atencin
especial. Si se atiende la enfermedad en forma integral, la familia debe ser
un punto bsico al enfocar los esfuerzos y buscar el apoyo necesario para
proteger la salud.

Presentaciones atpicas en enfermedades comunes

Enfermedades infecciosas
El reto diagnostico se presenta en los mayores de 80 aos,
individuos frgiles y aquellos con mltiples problemas mdicos
La hipotermia es la principal manifestacin en el anciano a
comparacin de la fiebre que puede que solo se presente en el 7080% de los ancianos
Se ha propuesto que la elevacin de la temperatura sostenida de
1.2oC o 37.5 C se considere fiebre en el anciano frgil y de all la
frase the older, the colder (ms viejo, ms frio).
En el caso de la neumona, los ancianos se presentan con menos
sntomas pulmonares y no pulmonares en comparacin con los adultos.
Solo 35% de los ancianos muestra la triada tpica de fiebre, tos con
expectoracin y leucocitosis. Sin embargo suele haber manifestaciones
inespecficas, como incontinencia, delirium, abatimiento funcional o
anorexia, antes de la aparicin de algn sntoma comn indicativo de
neumona
Las infecciones de las vas urinarias se pueden presentar como un
empeoramiento o inicio de la incontinencia urinaria o estreimiento
intestinal, tambin con retencin aguda de orina, delirium, descontrol
glucmico en los diabticos, inestabilidad y cadas.
Los nitritos y leucocitos pueden ser negativos debido a una mala
respuesta inmunitaria
La presencia de bacteriuria asintomtica se incrementa con la edad y
alcanza cifras de 20 a 50% en mujeres y 20% en hombres mayores
de 80 aos, aunque no refleja la presencia de una infeccin urinaria
manifiesta y, por lo tanto, no amerita tratamiento
Ante la presencia de cambios en la conducta o hematuria se debe
iniciar tratamiento, de preferencia dirigido con antibiograma
La incidencia de meningitis en personas mayores a 65 aos tiene un
segundo pico de incidencia y una elevada mortalidad que se relaciona con
el diagnstico tardo

La confusin es la manifestacin mas comn (57 a 96%), seguida

por la cefalea (24 a 80%), estos sntomas se atribuyen de modo
errneo a causas no infecciosas.
La rigidez de nuca no es un signo sensible ni especfico de
meningitis y puede deberse a rigidez cervical por espondilitis o
enfermedad de Parkinson.

Enfermedades cardiovasculares.

Los ancianos sufren con frecuencia un infarto silente o alguna de las formas
de presentacin atpica variables, desde el delirium hipoactivo, accidente
vascular cerebral isqumico transitorio, sincope, signos de insuficiencia
cardiaca congestiva, fibrilacin auricular y, en algunos casos, angina de
reciente inicio. Aunque se refiere muchas veces dolor de trax, por lo
general se describe como vago o mal localizado.
La insuficiencia cardiaca es frecuente en el anciano, en especial en
mayores de 80 aos; en estos, el cuadro tpico puede estar modificado por
la ausencia de disnea de esfuerzo en los que estn inmviles o tienen poca
actividad.
Estos pacientes pueden manifestarse con delirium, cadas, sincope, y
confundirse con infeccin de vas respiratorias bajas por la congestin
pulmonar e incluso un accidente vascular cerebral
Enfermedades endocrinas

La presentacin habitual de diabetes mellitus (poliuria, polidipsia y

polifagia) puede o no observarse en la hiperglucemia; en el anciano, la
deshidratacin grave, un estado hiperosmolar y aun el coma pueden
presentarse sin ningn signo previo
o La poliuria, que es el signo clnico ms frecuente en la
hiperglucemia, se confunde fcilmente con problemas prostticos o
se interpreta como incontinencia urinaria
Las mucosas secas y un umbral ms alto para desencadenar el
mecanismo de la sed en el viejo propician un deterioro sistmico mayor
antes de reconocer la gravedad de la deshidratacin y con facilidad llegan
al coma
Un delirium nocturno o cambios en el patrn del sueo recurrentes
pueden deberse a hipoglucemia nocturna por el uso de insulina o
sulfonilureas
Las complicaciones crnicas como la neuropata visceral pueden
afectar el vaciamiento gstrico, y causar diarrea, estreimiento y anorexia,

adems de mltiples tratamientos debido a una errnea interpretacin del

cuadro clnico.
La enfermedad tiroidea tiene elevada prevalencia en el viejo
El hipertiroidismo en los ancianos es un signo de confusin. Los sntomas
comunes de la tirotoxicosis estn presentes solo en una tercera parte de los
ancianos y la tiroides no es palpable en la mitad de ellos
o La triada tpica de presentacin en los ancianos comprende
taquicardia, prdida de peso y fatiga (debilidad o apata).
La confusin, agitacin y nerviosismo, caractersticas de la
encefalopata tirotxica, pueden semejar demencia. En consecuencia,
pueden parecer deprimidos, anorxicos, desnutridos, frgiles, apticos e
hipoactivos, presentacin exclusiva del anciano que se conoce como
tirotoxicosis apattica, que se confunde a menudo con cncer o depresin
profunda
El cuadro clnico del hipotiroidismo se atribuye con frecuencia a
problemas propios del envejecimiento, como estreimiento, lenificacin de
la marcha, letargia, deterioro cognoscitivo, parestesias, fatiga y debilidad;
estos ltimos son los sntomas que ms a menudo se encuentran en el
anciano
Las alteraciones del sodio aparecen con mayor frecuencia en el anciano.
La letargia, delirium, incontinencia urinaria, anorexia y debilidad son solo
algunos de los mltiples sntomas que pueden presentarse.
o La hiponatremia secundaria a secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica es la ms frecuente
o Por consiguiente, se recomienda administrar sodio srico en el
anciano con alguna manifestacin o sin respuesta al tratamiento.

Modelos de presentacin de la enfermedad en geriatra

Modelos de presentacin
1. Modelo tpico de la enfermedad.
Establece que una entidad patolgica tiene un origen nico y especfico, con
signos y sntomas que corresponden al diagnstico.
No siempre es aplicable en individuos ancianos y con frecuencia se malinterpretan
los sntomas y se agrava el trastorno inicial.
2. Modelo del efecto sinrgico (A + B + C = X).
El paciente se presenta con antecedentes de varias anomalas, las ms de las
veces crnicas, que se acumulan e inducen un efecto sinrgico; los sntomas se

superponen y producen un resultado comn, pero diferente al de cada una por

separado
Un ejemplo es el siguiente: mujer de 78 aos con depresin y aislamiento que
presenta osteoartrosis (A) y disminucin de la movilidad; con posterioridad
desarrolla insuficiencia cardiaca (B) y requiere diurticos para su tratamiento (C).
Sufre incontinencia urinaria (X), secundaria a la limitacin de la movilidad, y
debido a la lentificacin por osteoartrosis y la necesidad de orinar por los
diurticos no alcanza el bao. Lo anterior la orill al aislamiento social y depresin
consecutiva a la incontinencia urinaria.
3. Modelo del efecto en cascada (A + B = C), (C + A = D) = (A, B, C, D, E, F . . . =
X).
En este modelo
A.
B.
C.
D.
E.
X.

Un problema inicial
Provoca o exacerba una anomala previa
Que a su vez produce un problema mas
Que exacerba a la primera
Lo que ocasiona un profundo desequilibrio
En conjunto, los diferentes padecimientos llevan a un resultado
desencadenante, que puede ser la muerte

El reto en este caso es reconocer a tiempo el riesgo de una complicacin y

evitarla, adems de extremar el cuidado con las consideraciones teraputicas
Un ejemplo: un hombre de 84 aos con hipertensin arterial (A), sobremedicado
con hipotensores (B), presenta una cada con fractura de cadera (C) y requiere
hospitalizacin; el dolor y la administracin de mltiples frmacos llevan al delirium
(D), ste a la inmovilidad (E), depresin y desnutricin (F), todo lo cual concluye
con neumona intrahospitalaria (G) y riesgo elevado de muerte (X).
4. Modelo del suceso clarificador.
En este modelo, una entidad patolgica se diagnostica al estudiar o tratar otro
problema manifiesto. De igual manera, puede ocurrir que un suceso externo al
paciente oculte una anomala subyacente previamente estable o de lenta
progresin, como el deterioro cognoscitivo o los dficit funcionales.
Primer ejemplo: mujer de 86 aos que acude a consulta llevada por su hija por
manifestar datos de deterioro cognoscitivo.

Los hijos lo notaron recientemente luego de que la paciente se fue a vivir con su
hija tras la muerte de su esposo.
En este caso, el esposo fi nado enmascaraba el deterioro cognoscitivo previo de
la paciente y, al asumir los hijos los cuidados, se diagnostic demencia de tipo
Alzheimer.
Segundo ejemplo: al usar antiagregantes plaquetarios preventivos en un paciente
con diabetes mellitus tipo 2, se desencadena un sangrado del tubo digestivo alto,
que al estudiarse descubre una neoplasia gstrica hasta entonces oculta
5. Modelo por atribucin errnea.
En este modelo, los sntomas se atribuyen a una enfermedad previa conocida, al
proceso de envejecimiento, o bien simulan otra enfermedad que no se identifica
con precisin; en consecuencia, se trata de manera equivoca y el dao evoluciona
a partir de la enfermedad no identificada. El diagnostico se establece al solicitar
estudios diagnsticos o cuando el dao ha avanzado lo suficiente que es
imposible no advertirlo.
Un ejemplo: mujer de 80 aos con dolor lumbar, el cual se atribuye a una
enfermedad articular degenerativa que se detecta en otras partes del cuerpo,
adems de explicarle a la paciente que son cambios relacionados con la edad.
El diagnstico final se determina un mes despus al presentar dolor intenso y
parestesias en ambas extremidades inferiores; una radiografa simple de columna
lumbar revel una fractura patolgica debido a mieloma mltiple que no se
diagnostic ni trat a tiempo
6. Modelo por agotamiento del cuidador.
Este modelo es una variante del de atribucin errnea; en este caso, el problema
se desencadena por algn cambio de conducta o mayor demanda del paciente, lo
que propicia que la tolerancia de la persona a cargo del cuidado primario se
desvanezca.
El paciente es llevado a consulta o urgencias por el cuidador con quejas mltiples,
preocupacin excesiva y prdida del control en el manejo del cuidado planeado.
Estas quejas pueden ser de diferente ndole y cada una tiene una perspectiva y un
abordaje diferente.
1. Quejas relacionadas con la enfermedad misma (dolor, tos, artralgias, etc.).

2. Quejas vinculadas con el proceso de envejecimiento (privacin sensorial,

cifosis, calambres nocturnos).
3. Quejas relacionadas con prdidas funcionales (dificultades en la vida diaria,
capacidades previas, actividades de recreo).
4. Quejas vinculadas con problemas sociales (pobreza, soledad).
5. Quejas relacionadas con la interpretacin cultural (chochez, enfermedad como
castigo divino).
6. Quejas indirectas (el paciente expresa sus problemas fsicos ms o menos
abiertamente o en forma exagerada con la esperanza de encontrar la oportunidad
de exponer un problema no mdico, buscar compaa y entendimiento).
7. Quejas expresadas a travs de familiares o cuidadores (problemas negados por
el paciente que han distorsionado el funcionamiento familiar, por ejemplo, el
deterioro de las funciones mentales).
Proceso de enfermedad y envejecimiento
Es necesario saber qu factores desencadenan que procesos y como se
determinan unos y otros.
Es necesario conocer la manera en que se combinan estos patrones y que
resultados producen para elegir las intervenciones y proponer modelos de
atencin y estar alertas en circunstancias en que sea factible prevenir o evitar.
El conocimiento de estos procesos permitir una mejor atencin mdica y
aprovechamiento de los servicios, as como un menor sufrimiento, con el
consiguiente costo social y humano.