ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA

FORMATO RESUMIDO DEL PROCESO DE CUIDADO DE

ENFERMERA
Asignatura: Enfermera em Salud del Nio y Adolescente II.
Docente de prctica clnica: Camana Paucarhuanca, Renee Selmira.
Nombre del estudiante: Vianca Mishel, Yalta Gmez.
Da y fecha de prctica clnica: 13/04/2016.
I. FASE DE VALORACIN:
1. Situacin problemtica:
Menor de edad con 6 aos en su PO4d, sexo masculino, con diagnstico
mdico Apendicitis Aguda Necrosada, se encuentra en el servicio de ciruga
peditrica, al examen paciente en AREG, nutrido, piel hidratado, liso, en buen
estado de higiene, mucosa oral hmeda, ventilando espontaneamente.
Con va perifrica permeable en miembro superior derecho (dorso de la
mano) con presencia de incomodidad porque le duele, se observa a la madre
activa, preocupada, temerosa por la salud de su menor hijo.
2. Datos del Caso:
2.1 Datos de filiacin:
Edad: 6 aos
Sexo: Masculino
Grado de instruccin: Estudiante
de inicial
Estado civil: Soltero
Domicilio: Callao / Bellavista H.C: 1481577
2.2 Motivos de ingreso (Enfermedad actual):
Madre refiere que su menor hijo comenz con clicos desde el da jueves
07/04/2016 a la medianoche estuvo en observacin en la posta de ventanilla
Callao por el cul le derivaron al HNDAC por emergencia y le diagnosticaron
Apendicitis Aguda Necrosada y entro a sala de operacin a las 3:30 pm del da
08/04/2016.
2.3 Antecedentes patolgicos:
Personales: 4 veces operado de lavio de porino y paladar
Familiares: Niega

2.4 Exmenes complementrios (Considerar los resultados ms

importantes de exmenes de laboratrio, Rx, etc.)
Plaquetas recuento 272.000 (08/04/2016)
2.5 Diagnstico mdico:
Apendicitis Aguda Necrosada
2.6 Tratamiento mdico:
Dieta Blanca.
Dextrosa S/ AD 1000cc
Amikacina 160mg c/12 Hrs EV.

Clindamicina 200mg c/6 Hrs EV.

Katorolaco 200mg c/8 Hrs condicional.

Ceftriaxona 850mg c/12 Hrs EV.

2.7 Examen fsico:

Estado general: en A.RE.G., estado de higiene adecuado.

La piel: Tibia a la palpacin. Temperatura de 36.7c axilar

Cabeza: Normocfalo.

Cara: Simtrica.

Ojos: Circulares, pupilas normales simtricas.

Odos: Simtricos, pabellones auriculares normales e limpios.

Nariz: Fosas nasales permeables sin secrecin.

Boca: Mucosa oral hidratada, presenta labio de porino y

paladar.

Cuello: Movilidad conservada, no se palpa tumoraciones.

Trax: -Auscultacin: murmullo vesicular normal.

Palpacin: Expansin pulmonar normal.

Patrn respiratorio: 24x minuto.

Cardiovascular: Normal. Frecuencia cardiaca 88x minuto.

Abdomen: HD sin signos flogosis, presenta dos drenes con

secrecin

seropurulenta

hidroaereos

presentes,

en

regular

manifiesta

dolor

cantidad,
en

la

ruidos
incisin

quirrgica.

Miembro Superior:
-BRAZOS: Con presencia de va perifrica permeable al primer
da en el

derecho (dorso de la mano) con presencia de

incomodidad porque le duele.

Miembro Inferior:
-PIERNAS: Sin presencia de ningun dispositivo externo.
-GENITALES:

Sin presencia de Sonda Foley. Eliminacin

urinaria adecuada.

Neurolgico: Movimientos conservados.

CFV:
T:

36.7C

FC:

88 latidos por minuto

FR:

24 respiraciones por minuto

I.

PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
Grupo de datos
significativos por
dominios
DOMINIO
9:
Afrontamiento / tolerancia
al estrs
CLASE 2:
Respuesta
de
afrontamiento.
DATOS:
Inquietud por la va perifrica
permeable al primer da en
el
derecho (dorso de la
mano) con presencia de
incomodidad
porque
le
duele.

Base terica

La ansiedad es una sensacin o un

estado
emocional
normal
ante
determinadas situaciones y constituye
una respuesta habitual a diferentes
situaciones cotidianas estresantes.
Por lo tanto, cierto grado de ansiedad
es incluso deseable para el manejo
normal de las exigencias del da a da.
nicamente cuando sobrepasa cierta
intensidad o supera la capacidad
adaptativa del individuo es cuando la
ansiedad se convierte en patolgica,
provocando un malestar significativo,
con sntomas fsicos, psicolgicos y
conductuales, la mayora de las veces
muy inespecficos.

Anlisis e
Interpretacin de
datos

Estado emocional en el
que las personas se
sienten
inquietas,
aprensivas o temerosas.
Las personas afectadas
experimentan ansiedad
frente a situaciones que
no pueden controlar o
predecir,
o
sobre
situaciones que parecen
amenazantes
o
peligrosas. Por tanto el
paciente presenta estos
rasgos manifestndolas
con
movimientos
extraos,
escaso
contacto
visual,
inquietud.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Problema

Ansiedad

Factor
relacionado

El estado de
salud actual
del paciente

Evidenciado
por
(Caracterstica
s Definitorias)

Inquietud, por va
perifrica

INFECCIN:

DOMINIO 11:
Proteccin

Seguridad/

CLASE 1: Infeccin
DATOS:
Con presencia de va
perifrica
permeable
al
primer da en el M.I derecho
(dorso de la mano)

Es una respuesta inflamatoria por

parte del husped, ante la presencia
de un microorganismo patgeno. La
infeccin puede ser local o sistmica.
USO DE CATETERES INVASIVOS:
Los
catteres
venosos
son
imprescindibles en la prctica mdica
actual. Su uso conlleva una potencial
fuente de complicaciones locales o
sistmicas. Las locales comprenden la
infeccin en el punto de entrada, la
flebitis y las relacionadas con el
procedimiento de insercin. Entre las
sistmicas
se
incluyen
las
bacteriemias, viremias o fungemias.
Todas estas complicaciones alteran la
evolucin normal del proceso del
paciente aadiendo morbimortalidad e
incremento de la estancia hospitalaria.
Los catteres venosos perifricos son
los dispositivos ms frecuentemente
empleados para el acceso vascular y
aunque la incidencia de infecciones
locales o sistmicas asociadas a su
utilizacin es habitualmente baja,
ocasionan gran morbilidad por la
frecuencia con la que se usan. La
flebitis es sin duda la complicacin
ms frecuente de los mismos.

El paciente tiene un alto

riesgo
de
infeccin
debido
a
que
los
catteres invasivos son
una puerta de entrada
para
diferentes
microorganismos,
que
pueden atravesar las
barreras naturales del
cuerpo.
Estos microorganismos
patgenos
pueden
multiplicarse y eliminar
sustancias txicas que
producen un proceso
infeccioso que agravan
el estado de salud de la
paciente y alargan su
estancia hospitalaria.

Riesgo de
infeccin

Procedimiento
invasivo (va
perifrica en el
M.I dorso
derecho)

____

DOMINIO 12:
Confort
CLASE 1: Confort Fsico
DATOS:
- Manifiesta dolor en la
incisin quirrgica.

Los agentes biolgicos incluyen

microorganismos como los virus,
las bacterias y los hongos, as
como
algunos
eucariotas
unicelulares y multicelulares, los
cuales tienen la habilidad de
afectar
de
manera
adversa
la salud de
los humanos en
diversos modos, incluyendo desde
reacciones
alrgicas
hasta
mondiones mdicas serias que
pueden llegar a la muerte. Estos
organismos se encuentran en
cualquier ambiente natural, es
decir, pueden ser encontrados en
el agua, el suelo, las plantas y los
animales. Debido a que muchos
agentes biolgicos se reproducen
muy rpido y requieren muy pocos
recursos
para
sobrevivir,
representan un peligro potencial
para
un amplio
rango
de
ocupaciones.

Como
bien
menciona
los
agentes bilgicos se
encuentra en el
medio ambiente y
tiene
diversos
modos de contraer
el dolor y algunos
con unicelulares y
otras
multicelulares.

Dolor agudo

Herida
operatoria

Expresion verbal

La piel tiene como misin cubrir y

proteger la superficie corporal la
cual existen una serie de
circunstancias que pueden dar
lugar a la aparicin de lesiones Dicho
cutneas importantes como es la procedimiento
de
herida quirurgica.
incision
quirugica
toma
parte
de la
DOMINIO
11
:
La observacin es fundamental en
piel la dermis con la
Seguridad/ proteccin
el trabajo diario del personal
epidermis por lo
auxiliar de enfermera,buscando
tanto
aparecera
CLASE 2:
signos iniciales de lesin para
una
lesion
poder
tomar
las
desiciones
Lesin fsica
importante
y
oportunas y desarrollar un plan de
quedar
marcada
prevencin
adaptado
a
las
DATOS:
por
ello
se
nesesidades y factores de riesgo
Incisin quirrgica.
mantendr en total
que presenta el paciente.
observacin porque
ocasionar
El auxiliar de enfermeria desarrolla puede
tambin el programa de cambios infecciones
posturales del enfermo para que alrededor de la piel.
no
ocasione
ulceras
ni
laseraciones.

a. Plan de Atencin de Enfermera:

Deterioro de la
integridad
cutnea

Procedimiento
que alteran la
integridad de
la piel

Por presencia de
herida quirrgica

DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)
1.

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Ansiedad
R/C

El

Disminuir
la
estado de ansiedad en un
largo
plazo
salud
mediante
la
actual del escucha activa,
identificacin de
paciente
sus
E/P
desencadenante
Nerviosis s y la educacin
(derechos de los
mo
e
nios).

Inquietud

CRITERIO DE
EVALUACIN.

FUNDAMENTO CIENTFICO
-

Permite establecer confianza

desde un primer momento con
el nio, con ello se gana
confianza para la continuidad
de las intervencin.

Favorece

Identificacin
del
personal de salud,
de manera amable.

Crear un ambiente
que
facilite
la
confianza.

el

confort

comodidad

del

relajndolo

para

entablar

una

Se
mantiene
tranquilo
el
nio al lado de
su madre
y
con ganas de
volver al jardin
y la
y ver a sus
nio amigos.

poder

conversacin

asertiva.
-

Permanecer con el
paciente
para
promoverle
seguridad y reducir
el miedo.

Permite
un
buen
desenvolvimiento del nio que
establece lazos de confianza.

Animar
la
manifestacin
de
sentimientos,
percepciones
y
miedo. Escuchar con
atencin.

Permite identificar los factores

de
riesgo
presentes.
La
escucha
activa
permite
establecer de manera ms
ptima los lasos de confianza.

Ayudar al
identificar
situaciones
precipiten

Permite el reconocimiento de
forma clara y concisa de los
problemas que afectan su
salud.

nio

a
las
que
la

ansiedad.
-

6. Dolor

de

funciones

Realizar
manos.

Valorar el estado de la
herida operatoria
en
busca
de signos de
infeccin.

agudo

Paciente disminuir
Herida el
dolor
operatoria E/P progresivamente
con
ayuda
del
Expresin
personal de salud
verbal
durante su estancia
hospitalaria.

Control
vitales.

R/C

el

lavado

Permite detectar anormalidades de

acuerdo a los parmetros normales.

El lavado de manos elimina por

arrastre
mecnico
los
microorganismos y reduce la flora
bacteriana de la mano, disminuyendo
as el riesgo de infeccin.

Ayuda determinar la evolucin de la

herida operatoria
e identificar
precozmente los signos de infeccin.
(signos de infeccin: enrojecimiento ,
tumefaccin, dolor
y limitacin
Paciente expresa
funcional).
alivio del dolor
La cantidad de exudado depender durante
su
del sito tamao de la herida pueden estancia
ser
seros,
hemticos
o hospitalaria.
serohematicos.

de

Observar la cantidad
color de secreciones.

Mantener limpios y secos

los apsitos

Mantener una adecuada

higiene en los puntos de
insercin.

Valorar
y anotar
descripcin del dolor

Brindar
comodidad,
distracin y confort.

el

la

La humedad facilita la movilizacin y

proliferacin de microorganismos

Permite valorar el estado de la piel y

evita infecciones.

Esto nos permite evaluar la intensidad,

ritmo, frecuencia y duracin del dolor

Brinda seguridad y bienestar adems

ayuda al paciente a olvidarse y relajarse.
Como viendo T.v leer,etc

Control de
vitales: T

funciones

El lavado de manos elimina por arrastre mecnico

los microorganismos y reduce la flora bacteriana
de la mano, disminuyendo as el riesgo de
infeccin.

Realizar el lavado de manos.

14. Riesgo

de

Infeccin R/C aciente

no
presentar
signos
Procedimiento
de infeccin durante
invasivo (Va
el turno despus de
perifrica en las intervenciones
de enfermera.
M.I

Ayuda determinar
la evolucin de la herida
Valorar el estado de la herida operatoria e identificar precozmente los signos de
operatoria
en busca
de
infeccin. (signos de infeccin: enrojecimiento ,
signos de infeccin.
tumefaccin, dolor y limitacin funcional).
-

Observar la cantidad
color de secreciones.

Mantener limpios y secos

los apsitos

Mantener una adecuada

higiene en los puntos de
insercin.(venoclisis)

Brindar
confort.

DERECHO).

19. Deterioro de Paciente lograra con

la integridad la ayuda de su

Revelan cambios sbitos del estado

del usuario as como alteraciones que
se producen de forma progresiva
durante un cierto periodo de tiempo.

Realizarse

comodidad

lavados

el

Paciente
no
evidencio
signos
de
infeccin
durante
su
estancia
La cantidad de exudado depender hospitalaria
del sito tamao de la herida pueden
ser
seros,
hemticos
o
serohematicos.

La humedad facilita la movilizacin y

proliferacin de microorganismos

Permite valorar el estado de la piel y

evita infecciones.

Brinda seguridad y bienestar.

Esto nos sirve ya que el jabn Paciente mantiene

integridad
emulcifica las grasas y por arrastre del su

de

agua eliminamos
patgenos.

manos.

cutnea R/C
procedimiento
que alteran la
integridad de
la piel
E/P
por presencia
de
herida
quirrgica

mam mantener su
integridad cutnea
con los cuidados del
personal de salud
durante su estancia
hospitalaria.

Evaluar el estado de la
piel.

Valorar los signos y

sntomas del cuadro de
alteracin de la integridad
de la piel.

Cambiar de posicin cada

2 horas.

Educar a la madre a
mantener limpia y seca la
piel sobre todo la zona
afectada.

Mantener la piel hidratada

Realizar
pasivos.

Proporcionar y educar a
la madre sobre todo la
ingesta de ricas proteinas

ejercicios

microorganismos

La resequedad prolongada del tejido

epidrmico
esta
propensa
a
infecciones.

El tratamiento oportuno de infecciones

puede
prevenir
complicaciones
cutnea durante su
graves.
estancia
Permite
una
mejor
circulacin hospitalaria con la
ayuda
de
su
sangunea a nivel del organismo.
nmam.

El bao y la limpieza frecuente

disminuye la flora bacteriana.

Evita las atrofias musculares en el

paciente.

Para evitar las ulceras por presin

El consumo de protenas favorece una

rpida regeneracin y cicatrizacin de
los tejidos.

Referencia bibliogrfica
1)

NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros Definiciones y

Clasificacin 2009-2011

2) Cortez. G, Castillo. F. Taxonoma, Nanda, N.I.C, N.O.C. ``Enfermera Ciencia del Cuidado de la Salud del Ser Humano``.
5ta edicin; 2011.
Baily.E, Lloyd.M, Claire.L, Neeson.J ``Manual de Enfermera`` - Editorial Ocano/Centrum.

4) CentroIMA. Trastornos de ansiedad. Argentina; 2003

Disponible en:
http://www.centroima.com.ar/trastornos_de_ansiedad_en_ninos_menores.php.