ANEXO N 02

DECLARACION JURADA

DECLARACIN DE TENER HBILES SUS DERECHOS CIVILES, LABORALES, DE NO POSEER

ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES Y GOZAR DE BUENA SALUD.

Yo, , identificado (a) con D.N.I. N , declaro bajo juramento;

tener hbiles mis derechos civiles, laborales, de no poseer antecedentes Penales, ni Policiales, y Gozar
de Buena Salud, as como no mantener proceso judicial pendiente con la Entidad por razones funcionales
preexistentes a la postulacin.
Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N 27444 Ley
de Procedimiento Administrativo General.

Lima, .. de .. de 2016
FIRMA

................................................

NOMBRE

..

D.N.I.N

Nota: El postulante que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de personal; en
caso de haberse producido la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin
perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)

ANEXO N 03
DECLARACION JURADA DE
CONOCIMIENTO DE HERRAMIENTAS DE OFIMATICA

Conste por el presente documento, la Declaracin Jurada de herramientas de ofimtica, que formulo en
mrito de la Ley N 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General:
Yo, , Identificado con DNI N .. y domiciliado(a) en la
.., .
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Tener conocimientos de herramientas de ofimtica (procesador de texto, hoja de clculo, presentador,
internet y correo electrnico).
Lima, de . de 2016.

_________________________
Firma
DNI N

ANEXO N 04
DECLARACIN JURADA PARA BONIFICACIN
Yo, , identificado con D.N.I. N ., con domicilio en
.., distrito de .., provincia de Lima y
departamento de Lima, mayor de edad, de estado civil casado, de profesin Ingeniero de Sistemas, a
efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempearme como Profesional en Sistemas
en el Programa Nacional de Saneamiento Urbano, manifiesto con
Carcter de DECLARACIN JURADA, lo siguiente:
BONIFICACIN POR DISCAPACIDAD
(marque con una X la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD
Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo
establecido en la Ley N 27020, Ley General de la Persona con
Discapacidad, y cuenta con la acreditacin correspondiente de
discapacidad emitida por el CONADIS.

NO

BONIFICACIN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(marque con una X la respuesta)
PERSONA LICENCIADA DE LAS FUERZAS ARMADAS
Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de
conformidad con lo establecido en la Resolucin de Presidencia Ejecutiva
N 61-2010-SERVIR/PE, que establece criterios para asignar una
bonificacin en concursos pata puestos de trabajo de la Administracin
Pblica en beneficio del personal Licenciado en las Fuerzas Armadas, y
cuenta con el documento oficial emitido por la autoridad competente
acreditando su condicin de licenciado.
Lima, xxxxxxxx de xxxxxxxxx de 2015.
(1) ______________________
(2)
(3) .
(1) Firma
(2) Nombre de la persona natural
(3) Documento Nacional de Identidad (D.N.I.)

NO

ANEXO N 05

DECLARACION JURADA

La (el) que ., Identificada (o) con DNI N , domiciliada (o) en la

, , ..
DECLARO BAJO JURAMENTO

Todo lo sealado en mi Currculum Vitae es veraz

En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de
falsa declaracin en Procesos Administrativos Artculo 411 del Cdigo Penal y Delito contra la Fe
Pblica Ttulo XIX del Cdigo Penal, acorde al artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Lima, .. de . de 2016.

_________________________
Firma
DNI N ..

ANEXO N 06

DECLARACION JURADA
TRABAJADORES DE LA ADMINISTRACIN PBLICA
Decreto Supremo N 017-96-PCM
Yo, ..
Postulante a: Coordinador de Sistemas de Informacin.
Declaro bajo juramento que presto/ servicios en la Administracin Pblica bajo cualquier modalidad de
contratacin (Organismo comprendido en la estructura institucional del presupuesto del Sector Pblico);
por lo que de acuerdo al artculo 42 de la Ley N 27444 y el Decreto Supremo N 017-96-PCM, ratifico la
siguiente informacin:
Nombre de la Institucin:
Direccin: .
Periodo de servicio al Estado: ..
Cargo(s) desempeado(s):
Especialista en Sistemas
Motivo del cese: (Encerrar en un crculo su respuesta)
A
RENUNCIA
B
DESTITUCION
C
POR FALTA GRAVE
D
POR INCAPACIDAD
E
POR CAUSAL DE ORGANIZACIN
F
DESPIDO
G
RENUNCIA POR INCENTIVOS
a)
ECONOMICOS
b)
INHABILITACION (CUANTOS AOS ESTUVO INHABILITADO)
H
TERMINO DE CONTRATO
I
CESO EN APLICACIN DEL DECRETO LEY 26093
J
OTRO

En caso de que nunca haya prestado servicios a la Administracin Pblica manifistelo en este recuadro.
San Isidro, .. de . de 2016

..
FIRMA
D.N.I. N ..
Nota: Una hoja de declaracin por cada Institucin del Sector Pblico en donde haya percibido
remuneracin/honorarios.

ANEXO N 07

DECLARACION JURADA

DECLARACIN JURADA DE INCOMPATIBILIDAD POR CONFLICTO DE INTERESES

En cumplimiento de lo establecido por el Decreto Supremo N 019-2002-PCM que establece
Prohibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios y Servidores del Estado en el ejercicio de sus cargos,
declaro:
No intervenir como abogado, apoderado, representante, patrocinador, asesor o perito de particulares en:
-

Procesos judiciales en los que el Estado, o empresas de propiedad directa o indirecta del
Estado, tengan la condicin de demandante o demandado.
En asuntos, casos o en procesos administrativos que se lleven contra el Programa Nacional de
Saneamiento Urbano - PNSU.
Los procesos administrativos o judiciales de casos o asuntos especficos en los que el
funcionario o servidor pblico haya tenido decisin, opinin o participacin directa, hasta un ao
despus de su renuncia, cese, resolucin contractual, destitucin o despido.

Guardar Secreto o reserva respecto de los asuntos o informacin que por ley expresa tenga dicho
carcter.
No divulgar ni utilizar informacin que sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar privilegiada por su
contenido relevante, emplendola en su beneficio o de terceros y en perjuicio o desmedro del Estado o de
terceros.
Tomo conocimiento que la trasgresin de lo dispuesto en el Decreto Supremo N 019-2002-PCM,
implicar faltas administrativas sancionables con inhabilitacin para prestar servicios al Estado, sin
perjuicio de las acciones penales, civiles a las que hubiera lugar.
Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N 27444 Ley
de Procedimiento Administrativo General.
APELLIDOS Y NOMBRES : .
FIRMA ..
D.N.I.

San Isidro, xxxxxx de xxxxxxxxxxxx de 2016

ANEXO N 08
DECLARACIN JURADA DE PARENTESCO
Yo, , identificado (a) con D.N.I. N .,
declaro bajo juramento:
NO, tener relacin de parentesco por consanguinidad, afinidad, vnculo conyugal o unin de
hecho con personal del Programa Nacional de Saneamiento Urbano PNSU.
SI, tener relacin de parentesco por consanguinidad, afinidad, vnculo conyugal o unin de hecho
con personal del Programa Nacional de Saneamiento Urbano PNSU.
En caso de marcar la segunda alternativa (SI), detalle los datos de la persona con la que es pariente o
tiene vnculo de afinidad, conyugal o unin de hecho, del PNSU:
Nombre y Apellidos
Cargo
Grado de parentesco
Nombre y Apellidos
Cargo
Grado de parentesco
Esta declaracin la realizo a fin de dar cumplimiento a lo establecido por la Ley N 26771 y la Resolucin
de Contralora N 123-2000-CG; as como con el Reglamento de Funcionamiento de los rganos de
control Institucional aprobado mediante Resolucin de Contralora N 114-2003-CG
Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N 27444 Ley
de Procedimiento Administrativo General.
Lima, .. de de 2016

FIRMA .........................................
NOMBRE

..

D.N.I.N

..

Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad

Grado
Grado Parentesco por Consanguinidad
En lnea recta
En lnea colateral

En lnea recta

Parentesco por afinidad

En lnea colateral

1ro
Padres/hijos
Suegros, yerno, nuera
2do
Abuelos, nietos
Hermanos
Abuelos del cnyuge
Cuados
3ro
Bisabuelos, bisnietos
Tos, sobrinos
4to
Primos, sobrinos, nietos tos, abuelos
Nota: El postulante que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de personal; en caso de
haberse producido la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin perjuicio de la responsabilidad
penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)

ANEXO N 09

DECLARACION JURADA

DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA PRESTAR SERVICIOS AL

ESTADO Y DE NO ESTAR REGISTRADO COMO DEUDOR ALIMENTARIO MOROSO

Yo, ., identificado (a) con D.N.I. N .., declaro bajo juramento, no tener
impedimento o incompatibilidad para prestar servicio al Estado y no estar registrado como deudor
alimentario moroso.
Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N 27444 Ley
de Procedimiento Administrativo General.
Esta declaracin la realiz a fin de dar cumplimiento a lo establecido en el Art- 8 de la Ley N 28970
Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos.
Asimismo, declaro conocer los alcances y sanciones administrativas y penales previstas en al
normatividad legal vigente, por la falsedad de la informacin proporcionada a terceros.
Lima, .. .. de 2016.

FIRMA .................................
NOMBRE

D.N.I.N

..

Nota: El postulante que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de personal; en
caso de haberse producido la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin
perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)

ANEXO N 10
DECLARACION DE COMPROMISO
LEY N 27588
Tipo de proceso:

D.L. 1057 CAS

D.L. 728
Otros (Detalle)

Yo, , identificado(a) con D.N.I. N .:

Declaro tener conocimiento de la Ley N 27588 y su Reglamento D.S. N 019-2002-PCM referida a
Establecer Prohibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Pblicos, as como de las
personas que prestan servicios al estado bajo cualquier modalidad contractual, la cual seala la
obligacin que: (marcar segn corresponda)
-

Al ingresar a laborar iniciar mi Prestacin de Servicios en la Institucin: Guardar

secreto/reserva de la informacin que por ley expresa tenga dicho carcter; as como, no divulgar ni
utilizar informacin que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar privilegiada por su contenido
relevante, emplendola en mi beneficio o de terceros y en perjuicio o desmedro del Estado o de
terceros.

Al trmino de mi vnculo laboral Contrato Administrativo de Servicios en la Institucin: No

emplear informacin privilegiada o reservada a la cual he tenido acceso durante el tiempo que prest
servicios.

San Isidro, de de 2016

-----------------------------------------------------FIRMA DEL DECLARANTE

DNI N ..

ANEXO N 11

DECLARACION JURADA
DE AFILIACIN AL RGIMEN PREVISIONAL

Me encuentro afiliado a algn rgimen de pensiones:

SI

NO

Elijo el siguiente rgimen de pensiones:

Sistema Nacional de Pensiones

Sistema Privado de Pensiones

CUSP N
Otros

Otro: _____________

Para quienes se encuentran prestando servicios a favor del Estado y sus contratos son sustitutos por un
contrato administrativo de servicios.
Afiliacin al Rgimen Pensionario

SI

NO

En un plazo de cinco (5) das hbiles de suscrito el Contrato Administrativo de Servicios me comprometo
a presentar ante la Oficina General de Administracin y Recursos Humanos mis documentos que
acrediten mi afiliacin a algn rgimen previsional y la solicitud de continuar aportando a dicho rgimen,
debiendo indicar si suspend los pagos o si me encontraba aportando un monto voluntario, y en su caso
de optar por aportar como afiliado regular, a fin que el Programa Nacional de Saneamiento Urbano
efectu la retencin correspondiente.
San Isidro, de de 2016

-----------------------------------------------------FIRMA DEL DECLARANTE

DNI N ..