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II.

- CRITERIOS DE ADMISIN Y ALTA DE UNIDAD DE CUIDADOS


INTENSIVOS HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE.
Elaborado por Dra. Pilar Lora Lezaeta
Jefe UCI
INTRODUCCIN:
Es sabido que el nmero de camas de cuidados intensivos est siempre por
debajo de los requerimientos para un sector determinado de la poblacin. Por
otra parte, el costo de los cuidados crticos es cada vez ms elevado, tanto en
lo econmico como en el stress que significa para el paciente y su familia.
El conocimiento de esta realidad ha llevado a buscar criterios comunes para
admisin en unidad de paciente crtico, especficamente cuidados intensivos,
de modo de distribuir en forma equitativa y eficiente los recursos disponibles,
como se ha dicho, corrientemente escasos.
Para desarrollar criterios de admisin a UCI, es necesario que exista un
mecanismo confiable que sea capaz de distinguir aquellos pacientes que se
beneficiarn de estas unidades de aquellos que no lo harn. Por lo tanto,
siempre debemos preguntarnos qu tan diferentes pueden ser los resultados
en pacientes de bajo riesgo dentro o fuera de la UCI, lo mismo que definir cul
grupo de pacientes tiene en realidad un 0% de posibilidades de sobrevivir.
Tambin son importantes al momento de determinar la admisin de un caso la
disponibilidad de camas, recursos humanos y tcnicos, y, cada vez ms,
consideraciones ticas, que deben ser compartidas con la familia y el paciente
en cada caso particular al momento de tomar decisiones.
As, existen instrumentos para evaluar la severidad y pronstico de los
pacientes crticos, los que, sumados al juicio clnico, son la mejor manera
disponible a la fecha para determinar dichos parmetros. Sin embargo, su
utilidad sigue siendo discutible al momento de decidir frente al caso individual.
Probablemente lo que no se discute a la fecha es que debe ser ingresado el
paciente inestable o gravemente enfermo potencialmente recuperable, lo que
deja fuera a los pacientes terminales, cuya admisin debera ser ms bien en
unidades de cuidados paliativos. Lo que es ms difcil definir es, en algunos
casos, cules son pacientes realmente terminales.
CRITERIOS DE ADMISIN:
Podemos dividirlos en criterios generales y especficos. Los generales pueden
por su parte ser denominados criterios de priorizacin:
CRITERIOS GENERALES O DE PRIORIZACIN:
Prioridad 1: pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento
intensivo que no puede efectuarse fuera de la UCI, sin lmites a la entrega de
terapia, en cantidad, calidad ni tiempo. Pueden ser pacientes post operados,
con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, en shock o
inestabilidad circulatoria, que requieren monitoreo invasivo y/o drogas
vasoactivas.
Prioridad 2: pacientes que requieren monitoreo intensivo y potencialmente
pueden necesitar una intervencin inmediata, sin que existan lmites
teraputicos. Esto sera, por ejemplo, pacientes con comorbilidad que han
desarrollado una complicacin mdica o quirrgica grave, susceptibles de
regresar a su condicin basal.

Prioridad 3: Pacientes con enfermedad aguda agregada, pero con calidad de


vida previa limitada que hace prudente poner lmite al esfuerzo teraputico,
pudiendo, por ejemplo, definir que no se someter a intubacin y VMI o a
reanimacin cardiopulmonar en caso que lo requieran. Probablemente con el
envejecimiento de la poblacin, el aumento de las enfermedades crnicas y la
gran prevalencia de ellas en nuestra poblacin usuaria, este grupo adquiere
cada da mayor importancia, y en las decisiones participan criterios ticos, por
una parte, y tambin el paciente y/o su grupo familiar segn el caso.
Prioridad 4: Corresponde a un grupo de pacientes sin indicacin de ingreso en
UCI pese a su gravedad, y que pueden ser admitidos sobre una base
individual, bajo circunstancias inusuales y tras discusin multidisciplinaria, con
el jefe de la unidad y en algunos casos tambin con las autoridades del
hospital. Este grupo de pacientes incluye:
casos que requeriran de pobre intervencin activa, pero que no es posible
administrar en forma segura fuera de UCI, lo que debe responder a la realidad
local: patologa del embarazo, sobredosis de drogas sin alteracin de
conciencia, IAM no complicado en las primeras horas de evolucin y otras
definidas por las caractersticas propias de nuestra institucin. (demasiado
bien para beneficiarse)
Casos con enfermedad terminal e irreversible que enfrentan un estado de
muerte inminente: dao cerebral severo irreversible, cncer metasttico
refractario a tratamiento, pacientes que rechazan el monitoreo y los cuidados
intensivos, muerte cerebral en un paciente que no es potencial donante de
rganos, pacientes en estado vegetativo persistente, etc. (demasiado
enfermos para beneficiarse)
CRITERIOS ESPECFICOS:
Estos se basan en un listado de cuadros especficos que determinan
admisiones apropiadas en UCI.
1. Sistema cardiovascular:
Infarto agudo al miocardio en primeras horas de evolucin, con o sin
complicacin
Shock cardiognico
Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervencin
Insuficiencia cardaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran
soporte hemodinmico
Emergencias hipertensivas
Angina inestable
Paro cardaco reanimado
Tamponamiento cardaco o constriccin con compromiso hemodinmico
Aneurisma disecante de aorta
BAVC u otro que requiera SMPT

2. Sistema respiratorio:
Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio
invasivo
Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinmica

Necesidad de cuidados respiratorios, de VMNI y/o de enfermera que


no pueda brindarse con seguridad en unidades de menor complejidad
Hemoptisis masiva
Obstruccin de la va area post operatoria o de otra causa
3. Ginecoobsttricas:
Trastornos hipertensivos graves del embarazo
HELLP
4. Sobredosis de drogas:
Ingestin de drogas con inestabilidad hemodinmica y/o alteracin
significativa de la conciencia
Convulsiones post ingesta de drogas
Accidentes iatrognicos potencialmente graves
5. Desrdenes gastrointestinales:
Hemorragia digestiva masiva con compromiso hemodinmico o
comorbilidad significativa
Insuficiencia heptica aguda grave
Pancreatitis aguda grave
Perforacin esofgica
6. Sistema endocrino:
Cetoacidosis diabtica con inestabilidad hemodinmica, alteracin de
conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y/o alteraciones
hidroelectrolticas graves.
Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabilidad
hemodinmica
Coma hiperosmolar o hipoosmolar
Crisis adrenales con inestabilidad hemodinmica
Hipercalcemia severa con alteracin de conciencia y necesidad de
monitoreo hemodinmico
Hipo o hiper magnesemia con compromiso de conciencia,
hemodinmico, y riesgo de convulsiones y/o arritmias
Hipo o hiperkalemia en niveles de riesgo o sintomticos
Hipofosfemia sintomtica
7. Quirrgicos:
Post operatorio de pacientes de riesgo, ya sea por la envergadura de la
misma ciruga, por riesgo en contexto de comorbilidad avanzada, por
necesidad de monitoreo hemodinmico, soporte respiratorio y/o cuidado
intensivo de enfermera.
8. Neurolgicos:
AVE con deterioro de conciencia
Coma: metablico, txico o anxico
Hemorragia intracerebral con riesgo de herniacin
Hemorragia subaracnoidea
Meningitis con alteracin de conciencia o compromiso respiratorio o
hemodinmico o multiorgnico

Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro neurolgico o


compromiso respiratorio: G. Barr, Miastenia gravis.
Status epilptico
Muerte cerebral en caso de potencial donante de rganos
Vasoespasmo
Injuria cerebral aguda severa (TEC)
9. Miscelneas:
Shock sptico, hemorrgico, anafilctico
Monitoreo hemodinmico
Injurias ambientales (radiacin, inmersin, hipo o hipertermia,
quemaduras extensas )
Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones
graves
Post operatorio de trasplante
CRITERIOS DE ALTA O DE TRASLADO:
La condicin de los pacientes hospitalizados en UCI debe ser evaluada
continuamente, de manera de identificar en qu momento ya se hace
innecesaria la vigilancia intensiva, para determinar el traslado a unidad de
menor complejidad. Esto puede ocurrir por dos condiciones:

Cuando la evolucin ha sido satisfactoria, el paciente va mejorando y ya


no requiere vigilancia ni monitoreo intensivo: lo ms frecuente.

Cuando el curso ha sido al deterioro progresivo inevitable e inexorable,


cayendo en la categora de fuera de alcance teraputico, en que es
aconsejable el traslado a unidad de menor complejidad con intencin de
privilegiar el confort del paciente y la compaa de sus familiares.

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