- CRITERIOS DE ADMISIN Y ALTA DE UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE. Elaborado por Dra. Pilar Lora Lezaeta Jefe UCI INTRODUCCIN: Es sabido que el nmero de camas de cuidados intensivos est siempre por debajo de los requerimientos para un sector determinado de la poblacin. Por otra parte, el costo de los cuidados crticos es cada vez ms elevado, tanto en lo econmico como en el stress que significa para el paciente y su familia. El conocimiento de esta realidad ha llevado a buscar criterios comunes para admisin en unidad de paciente crtico, especficamente cuidados intensivos, de modo de distribuir en forma equitativa y eficiente los recursos disponibles, como se ha dicho, corrientemente escasos. Para desarrollar criterios de admisin a UCI, es necesario que exista un mecanismo confiable que sea capaz de distinguir aquellos pacientes que se beneficiarn de estas unidades de aquellos que no lo harn. Por lo tanto, siempre debemos preguntarnos qu tan diferentes pueden ser los resultados en pacientes de bajo riesgo dentro o fuera de la UCI, lo mismo que definir cul grupo de pacientes tiene en realidad un 0% de posibilidades de sobrevivir. Tambin son importantes al momento de determinar la admisin de un caso la disponibilidad de camas, recursos humanos y tcnicos, y, cada vez ms, consideraciones ticas, que deben ser compartidas con la familia y el paciente en cada caso particular al momento de tomar decisiones. As, existen instrumentos para evaluar la severidad y pronstico de los pacientes crticos, los que, sumados al juicio clnico, son la mejor manera disponible a la fecha para determinar dichos parmetros. Sin embargo, su utilidad sigue siendo discutible al momento de decidir frente al caso individual. Probablemente lo que no se discute a la fecha es que debe ser ingresado el paciente inestable o gravemente enfermo potencialmente recuperable, lo que deja fuera a los pacientes terminales, cuya admisin debera ser ms bien en unidades de cuidados paliativos. Lo que es ms difcil definir es, en algunos casos, cules son pacientes realmente terminales. CRITERIOS DE ADMISIN: Podemos dividirlos en criterios generales y especficos. Los generales pueden por su parte ser denominados criterios de priorizacin: CRITERIOS GENERALES O DE PRIORIZACIN: Prioridad 1: pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede efectuarse fuera de la UCI, sin lmites a la entrega de terapia, en cantidad, calidad ni tiempo. Pueden ser pacientes post operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, en shock o inestabilidad circulatoria, que requieren monitoreo invasivo y/o drogas vasoactivas. Prioridad 2: pacientes que requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervencin inmediata, sin que existan lmites teraputicos. Esto sera, por ejemplo, pacientes con comorbilidad que han desarrollado una complicacin mdica o quirrgica grave, susceptibles de regresar a su condicin basal.
Prioridad 3: Pacientes con enfermedad aguda agregada, pero con calidad de
vida previa limitada que hace prudente poner lmite al esfuerzo teraputico, pudiendo, por ejemplo, definir que no se someter a intubacin y VMI o a reanimacin cardiopulmonar en caso que lo requieran. Probablemente con el envejecimiento de la poblacin, el aumento de las enfermedades crnicas y la gran prevalencia de ellas en nuestra poblacin usuaria, este grupo adquiere cada da mayor importancia, y en las decisiones participan criterios ticos, por una parte, y tambin el paciente y/o su grupo familiar segn el caso. Prioridad 4: Corresponde a un grupo de pacientes sin indicacin de ingreso en UCI pese a su gravedad, y que pueden ser admitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales y tras discusin multidisciplinaria, con el jefe de la unidad y en algunos casos tambin con las autoridades del hospital. Este grupo de pacientes incluye: casos que requeriran de pobre intervencin activa, pero que no es posible administrar en forma segura fuera de UCI, lo que debe responder a la realidad local: patologa del embarazo, sobredosis de drogas sin alteracin de conciencia, IAM no complicado en las primeras horas de evolucin y otras definidas por las caractersticas propias de nuestra institucin. (demasiado bien para beneficiarse) Casos con enfermedad terminal e irreversible que enfrentan un estado de muerte inminente: dao cerebral severo irreversible, cncer metasttico refractario a tratamiento, pacientes que rechazan el monitoreo y los cuidados intensivos, muerte cerebral en un paciente que no es potencial donante de rganos, pacientes en estado vegetativo persistente, etc. (demasiado enfermos para beneficiarse) CRITERIOS ESPECFICOS: Estos se basan en un listado de cuadros especficos que determinan admisiones apropiadas en UCI. 1. Sistema cardiovascular: Infarto agudo al miocardio en primeras horas de evolucin, con o sin complicacin Shock cardiognico Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervencin Insuficiencia cardaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinmico Emergencias hipertensivas Angina inestable Paro cardaco reanimado Tamponamiento cardaco o constriccin con compromiso hemodinmico Aneurisma disecante de aorta BAVC u otro que requiera SMPT
2. Sistema respiratorio: Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio invasivo Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinmica
Necesidad de cuidados respiratorios, de VMNI y/o de enfermera que
no pueda brindarse con seguridad en unidades de menor complejidad Hemoptisis masiva Obstruccin de la va area post operatoria o de otra causa 3. Ginecoobsttricas: Trastornos hipertensivos graves del embarazo HELLP 4. Sobredosis de drogas: Ingestin de drogas con inestabilidad hemodinmica y/o alteracin significativa de la conciencia Convulsiones post ingesta de drogas Accidentes iatrognicos potencialmente graves 5. Desrdenes gastrointestinales: Hemorragia digestiva masiva con compromiso hemodinmico o comorbilidad significativa Insuficiencia heptica aguda grave Pancreatitis aguda grave Perforacin esofgica 6. Sistema endocrino: Cetoacidosis diabtica con inestabilidad hemodinmica, alteracin de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y/o alteraciones hidroelectrolticas graves. Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabilidad hemodinmica Coma hiperosmolar o hipoosmolar Crisis adrenales con inestabilidad hemodinmica Hipercalcemia severa con alteracin de conciencia y necesidad de monitoreo hemodinmico Hipo o hiper magnesemia con compromiso de conciencia, hemodinmico, y riesgo de convulsiones y/o arritmias Hipo o hiperkalemia en niveles de riesgo o sintomticos Hipofosfemia sintomtica 7. Quirrgicos: Post operatorio de pacientes de riesgo, ya sea por la envergadura de la misma ciruga, por riesgo en contexto de comorbilidad avanzada, por necesidad de monitoreo hemodinmico, soporte respiratorio y/o cuidado intensivo de enfermera. 8. Neurolgicos: AVE con deterioro de conciencia Coma: metablico, txico o anxico Hemorragia intracerebral con riesgo de herniacin Hemorragia subaracnoidea Meningitis con alteracin de conciencia o compromiso respiratorio o hemodinmico o multiorgnico
Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro neurolgico o
compromiso respiratorio: G. Barr, Miastenia gravis. Status epilptico Muerte cerebral en caso de potencial donante de rganos Vasoespasmo Injuria cerebral aguda severa (TEC) 9. Miscelneas: Shock sptico, hemorrgico, anafilctico Monitoreo hemodinmico Injurias ambientales (radiacin, inmersin, hipo o hipertermia, quemaduras extensas ) Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones graves Post operatorio de trasplante CRITERIOS DE ALTA O DE TRASLADO: La condicin de los pacientes hospitalizados en UCI debe ser evaluada continuamente, de manera de identificar en qu momento ya se hace innecesaria la vigilancia intensiva, para determinar el traslado a unidad de menor complejidad. Esto puede ocurrir por dos condiciones:
Cuando la evolucin ha sido satisfactoria, el paciente va mejorando y ya
no requiere vigilancia ni monitoreo intensivo: lo ms frecuente.
Cuando el curso ha sido al deterioro progresivo inevitable e inexorable,
cayendo en la categora de fuera de alcance teraputico, en que es aconsejable el traslado a unidad de menor complejidad con intencin de privilegiar el confort del paciente y la compaa de sus familiares.