Efectividad de las tcnicas de permeabilizacin de la va area en la disminucin de

ventilacin mecnica y estada en UCI en pacientes adultos

Autores:
Nombre

Adrin Salazar Matamoros

Email

a.matamoros11@gmail.com

Fono

78245982

Direccin

Lrida 524, Puente Alto, Santiago.

Institucin

Universidad de La Frontera

Abstract espaol

Efectividad de las tcnicas de permeabilizacin de la va area en la disminucin del tiempo de ventilacin m

UCI en pacientes adultos: una revisin sistemtica
Neira J, Salazar A, Tiznado C.

Introduccin: La unidad de cuidados intensivos es un servicio de alta complejidad en la cual el kinesilogo se ha inco
tanto desde la perspectiva de la terapia fsica como el cuidado respiratorio, siendo ampliamente difundido en la prc
embargo, an es poco claro el sustento en la evidencia cientfica de estas tcnicas y su efectividad. El propsito de e
recopilar la evidencia actualmente disponible en torno al efecto de las tcnicas de permeabilizacin de la va area e
tiempo de ventilacin mecnica y estada en UCI en pacientes adultos hospitalizados en esta unidad.
Materiales y mtodo: Se realiz una bsqueda sistemtica de artculos en las bases de datos Pubmed, PEDro, Lilacs
de publicacin. Se filtr la bsqueda a ensayos clnicos aleatorizados, estudios de cohorte y estudios de casos y contr
humanos mayores de 19 aos. Adems, se realiz una bsqueda de estudios adicionales a travs de la revisin de lista

Resultados: Fueron identificados 10 estudios primarios; 8 ensayos clnicos y 2 estudios de cohorte que cumplieron co
inclusin, publicados entre los aos 1998 y 2012. La heterogeneidad en cuanto a las caractersticas de los pacientes,
aplicada la intervencin no permiti realizar meta-anlisis.

Conclusin: Los resultados de los estudios son dismiles entre s. 4 estudios reportaron un efecto positivo sobre al me
de inters, 5 no mostraron diferencias significativas y 1 arroj un efecto negativo. Las conclusiones de esta revisin n
cambios en la prctica clnica habitual, por lo que es necesaria mayor investigacin de alta calidad metodolgica para
evidencia slida el efecto que tiene la kinesiterapia respiratoria en el paciente crtico.

Completo espaol

INTRODUCCIN

La unidad de cuidados intensivos (UCI) es un servicio de alta complejidad presente en establecimientos hospitalarios
cuyo objetivo es brindar cuidado integral a enfermos graves cuya condicin de alto riesgo vital requiere un manejo es
recursos humanos y equipamiento(1). Es dentro de este contexto que en Chile, el kinesilogo se ha incorporado paulat
cuidado de estos pacientes, tanto desde la perspectiva de la terapia fsica como respiratoria, en colaboracin activa
de oxigenoterapia y ventilacin mecnica (2). Las competencias que requieren los profesionales ligados al cuidado inte
tecnologa e insumos mdicos que se ponen a disposicin del paciente crtico imprimen altos costos (3) que obligan a i
jerarquizacin y criterios de admisin (4).

Esto deja de manifiesto la importancia del buen uso de los recursos y seleccin adecuada de las modalidades de aplic
intervencin en el mbito de los cuidados intensivos. En este sentido, la kinesiterapia respiratoria basada en la evide
una herramienta eficaz en el tratamiento coadyuvante de condiciones clnicas propias del manejo del paciente crtico
consensuar la evidencia cientfica existente en torno a esta materia.
MATERIALES Y MTODOS
Estrategia de bsqueda

Se realiz una bsqueda sistemtica de la literatura en distintas bases de datos electrnicas (Medline, PEDro, Lilacs y
de publicacin. Se filtr la bsqueda a estudios realizados en humanos, mayores de 19 aos de edad.

Otras fuentes de bsqueda utilizadas fueron las listas de referencias de artculos, bsqueda manual en revistas del r
Criterios de seleccin

Para la inclusin de los artculos, los criterios de seleccin utilizados fueron los siguientes: (1) Estudios realizados en
(mayores de 19 aos) ingresados a la UCI por requerimiento de ventilacin mecnica, (2) la aplicacin de kinesiterapi
pacientes conectados a ventilacin mecnica, por medio de tcnicas de permeabilizacin de la va area, considerand
drenaje postural, percusiones, vibrocompresiones e hiperinsuflacin manual (3) y que consideren dentro de sus variab
de estas tcnicas sobre el tiempo de ventilacin mecnica y estada en UCI. Dentro de los criterios de exclusin se co
estudios no hayan sido aprobados por un comit de tica para su realizacin. En esta revisin se incluyeron en la bsq
cohorte y estudios de casos y controles. Estos dos ltimos diseos se agregan ya que, a pesar de que las RS de ECAs so
evidencia, en el caso de estos pacientes se pueden presentar algunas dificultades para realizar este tipo de estudios,
unidad de cuidados intensivos no siempre puede ser reclutado para estos efectos dada su condicin. Los artculos fue
a los criterios de seleccin previamente descritos, lo cual fue realizado por tres revisores de manera independiente a
de inclusin confeccionado para estos efectos. Las discrepancias fueron discutidas en equipo hasta llegar a un consen
se recurrira a un revisor externo.

Anlisis de la calidad de metodolgica

Los ensayos clnicos fueron evaluados por los tres revisores de manera independiente utilizando la herramienta para e
la Colaboracin Cochrane, la cual evala seis reas de potencial sesgo, las cuales poseen uno o dos tems especficos,
como bajo riesgo alto riesgo y riesgo poco claro de sesgo (9). Para los estudios observacionales (cohortes, casos
escala Newcastle-Ottawa, la cual consta de ocho tems agrupados en tres reas, cada tem con alternativas especf

Extraccin de datos

Los tres revisores extrajeron de forma independiente los datos por medio de un formulario de extraccin de datos dis
Luego fueron revisadas en conjunto, y al existir disensos se resolvieron buscando acuerdos como equipo y consultando

RESULTADOS

A travs de la bsqueda sistemtica de la literatura identificamos 109 estudios, a los que se suman 4 estudios encontr
bsqueda (lista de referencias, bsqueda manual en revistas). De estos, 99 quedaron excluidos inicialmente por no se
investigacin.

Se revisaron 14 estudios en texto completo como elegibles, de los cuales 4 se excluyeron; uno (11) por no utilizar tcnic
de la va area como intervencin y tres(12,13,14)por no evaluar tiempo de VM o estada en UCI, dando un total de 10 est
parte de esta investigacin (Figura 1).
Descripcin de los estudios
Los artculos analizados en este estudio se publicaron entre 1998 y 2012, siendo

sus fuentes de publicacin: Anaesthesia and Intensive Care Journal, Intensive Care Medicine, International Journal of
Respiratory Medicine, Australian Journal of Physiotherapy, Brazilian Journal of Pulmonology e Indian Journal of Critica
Al describir las caractersticas de la intervencin, los artculos reportaban la realizacin de tcnicas de kinesiterapia
drenaje postural, vibrocompresiones, percusiones e hiperinsuflacin manual, combinando siempre ms de una tcnica
sin la utilizacin de estas por separado.

En cuanto a la dosificacin, se realiz segn protocolo de aplicacin existente en cada servicio, siendo en algunos cas
criterio del profesional segn la evaluacin previa realizada al paciente, o en otros con protocolos de tratamiento est
(referencias)

A los grupos control de los ensayos clnicos, no se les aplicaba kinesiterapia respiratoria, slo se segua con el protoco
de enfermera propio del paciente crtico.
Riesgo de sesgo de los estudios incluidos

De acuerdo a la evaluacin del riesgo de sesgo llevada a cabo por el equipo investigador, la cual se realiz en el caso
con la herramienta de la Colaboracin Cochrane(9) (Figura 2) y en los estudios de cohorte con la escala de Newcastle-O
encontramos en los primeros ciertas similitudes en los potenciales sesgos o en la ausencia de ellos en determinados t
deteccin, medido por el cegamiento a los evaluadores de los resultados, categora que en prcticamente todos los e
riesgo poco claro de sesgo al no describir este proceso ni explicar sus implicancias en los resultados; caso similar con
asignacin, que en la mayora de los artculos no se describe (slo se comenta el mtodo de aleatorizacin), lo que pu
seleccin. En contraparte, todos los estudios muestran bajo riesgo de sesgo de desgaste y de notificacin, ya que no s
datos o notificacin selectiva de los resultados. Sobre los casos puntuales donde se presenta alto riesgo de sesgo llam
artculos (18,22)que presentan en general bajo riesgo, tengan alto riesgo de sesgo de seleccin por utilizar mtodos no a
adecuadamente este proceso. En el caso del estudio de Templeton y Palazzo (16), ellos mismos reconocen un potencial
quienes realizaban las tcnicas de kinesiterapia, quienes podran buscar el mximo beneficio del paciente segn su cr
esperaran obtener. Por ltimo, el equipo identific otra posible fuente de sesgo en el trabajo de Patman (19), donde la
estandarizada ni controlada durante el estudio, lo que permite suponer influencia de ese factor en los resultados de e
En el caso de los estudios de cohorte, ambos(7,8) sugieren en general un bajo riesgo de sesgo, siendo cuestionables slo
de la omisin de reporte de cegamiento del evaluador en el anlisis de los resultados para el estudio de Castro et al. (
cohorte no expuesta en el caso del estudio de Malkoc et al.(8), debido a que esta fue extrada retrospectivamente de
dificulta la consideracin de variables confundentes que puedan sesgar la comparacin de grupos. Por las caractersti
pacientes y el contexto de su manejo, la representatividad de las cohortes fue adecuada y fueron comparables entre
adecuado seguimiento debido a que las variables de resultado eran justamente el tiempo de ventilacin mecnica y e

DISCUSIN

Actualmente, la terapia fsica y la kinesiterapia respiratoria son consideradas como una parte integral del manejo del
cuidados intensivos; sin embargo, muchas de sus aristas an no cuentan con una base cientfica slida y su aplicacin
variabilidad entre los distintos pases donde se utiliza, entre una unidad de cuidados y otra, y segn la experiencia pe

Nuestra revisin abarca diez artculos de investigacin primaria, cuyos participantes presentaron distintas condicione
a la UCI, como tambin fueron evaluadas distintas variables entre los artculos. Primeramente cabe destacar los dism
estudios, lo que impide generar una decisin unnime respecto al uso de estas tcnicas en la poblacin de inters. Tr
un efecto positivo de la aplicacin de KTR en la disminucin del tiempo de estada en UCI y el tiempo de uso de VM, a
estudio(21) que muestra efecto beneficioso slo en esta ltima. En contraparte, un solo estudio (16) afirma que la KTR p
VM en pacientes crticos ventilados por ms de 48 hrs. adems de reportar que no existe diferencia significativa en el
en su grupo de estudio.

Por ltimo, cinco estudios (15, 18, 19, 20, 22) no reportan diferencias significativas en ninguna de las dos variables de resulta
revisin. Dentro de estos, tres estudios evaluaron si la KRT prevena el desarrollo de neumona asociada a la ventilaci
secundaria las variables de inters para nuestra revisin.

Dentro de los 3 estudios que reportaban disminucin del tiempo de estada en UCI y de utilizacin de VM, dos (7, 8) cor
cohorte, de buena calidad metodolgica de acuerdo a su evaluacin de riesgo de sesgo. Llama la atencin que los aut

tipo de diseo metodolgico para evaluar la efectividad de una intervencin.

Cabe destacar que en slo dos estudios (8, 17) la estada en UCI y el tiempo de VM fueron tomadas como la variables de
mayora de los estudios no fueron diseados para evaluar estas variables en especfico, y por lo tanto su anlisis y dis
lo suficientemente acuciosa. Sin embargo, el enfoque dado en los estudios no alterara el reporte de estos datos.

En los estudios revisados las intervenciones de inters fueron aplicadas en formato de kinesiterapia respiratoria multi
movilizacin del paciente (KTM), y no de manera individual, por lo cual es difcil atribuir la causalidad del efecto sob
a cada tcnica en especfico.

La forma de reportar los resultados del tiempo de VM y estada en UCI fue distinta entre los artculos; algunos entrega
otros en horas e incluso en minutos. Esto se debi en parte al distinto motivo de admisin a la UCI. Patman (19) y Blat
datos de tiempo VM y UCI en horas y minutos respectivamente. Ambos estudios fueron llevados a cabo en pacientes p
cardaca, teniendo resultados dismiles entre s.
Una fortaleza de esta revisin fue el haber incluido estudios con diferentes diseos metodolgicos que evaluaran la in
kinesiterapia respiratoria en pacientes conectados a ventilacin mecnica en UCI. El objetivo de ampliar la bsqueda
investigacin se hizo con el fin de no omitir publicaciones ms actuales relacionadas al tema, debido al crecimiento
rea de la kinesiterapia intensiva en los ltimos aos.
Una debilidad identificada por este equipo investigador fue el no tener acceso a algunas bases de datos, particularme
que pudo haber dejado algn estudio relevante para la revisin fuera de sta.

CONCLUSIONES

Los resultados de la investigacin actualmente disponible no permiten realizar una conclusin definitiva respecto a la
tcnicas de permeabilizacin de la va area en pacientes crticos conectados a VM, dada la gran heterogeneidad entr
necesaria mayor investigacin de alta calidad metodolgica para poder respaldar con evidencia slida el efecto que t
respiratoria en el paciente crtico, enfocada en estas tcnicas, como tambin, evaluando ms acuciosamente las varia
contempladas en esta revisin, sumadas a otras variables de relevancia clnica como la mortalidad o morbilidad. Suge
ECAs o estudios multicntricos. Preliminarmente, este equipo investigador considera que la evidencia disponible no p
en la prctica clnica habitual en relacin al uso rutinario de la kinesiterapia respiratoria en los pacientes UCI.
CONFLICTOS DE INTERS
Los autores de esta revisin declaran no tener conflicto de inters alguno en la realizacin de esta investigacin.

Abstract Ingls

Effectiveness of airway clearance techniques in decreasing mechanical ventilation and intensive care unit len
patients: a systematic review

Introduction: The intensive care unit is a high-complexity service in which the physiotherapist has been gradually in
perspective of physical therapy and respiratory care being widely used in routine clinical practice. However, it is sti
evidence in support of these techniques and their effectiveness. The purpose of this systematic review is to collect t
evidence about the effect of airway clearence techniques in reducing the duration of mechanical ventilation and ICU
patients hospitalized in this unit.
Materials and Methods: A systematic search for articles in the databases Pubmed, PEDro, Lilacs and SCIelo data was
publication limit. The search was filtered to randomized clinical trials, cohort and case-control studies, conducted i
old. In addition, a search for additional studies was conducted by reviewing reference lists.
Results: We identified 10 primary studies; 8 clinical trials and 2 cohort studies that met the inclusion criteria, publi
2012. Heterogeneity in terms of patients characteristics and the way it was applied the intervention did not allow m
Conclusion: The results of the studies are dissimilar to each other. 4 studies reported a positive effect on at least on
interest, five showed no significant difference and one showed a negative effect. The findings of this review do not
in clinical practice, so further research of high methodological quality to support with solid evidence the effect of r
in critically ill patients is necessary.

Completo ingls
Referencias
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