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Senos paranasales

nasosinusal

enfermedad

Para qu las imgenes?


El propsito de las imgenes diagnsticas en el estudio de las enfermedades
inflamatorias de las cavidades paranasales es confirmar el diagnstico,
caracterizar la extensin y localizacin de la enfermedad y describir las
variantes anatmicas para llegado el caso ser llevado el paciente a ciruga.
La CT da un excelente detalle de la anatoma sea como mapa prequirrgico,
sin embargo el diagnstico diferencial entre un proceso inflamatorio simple y
otras enfermedades complejas es mejor valorado por RM. Principales
aplicaciones del CT: En el trauma, ha venido a reemplazar las radiografas.
Tambin en enfermedades inflamatorias, aunque no para hacer el diagnstico
porque el diagnstico es clnico, sino para evaluar respuesta al tratamiento e
caso de que no se d adecuadamente. Para patologa infecciosa no
inflamatoria, para patologa tumoral (aunque es mucho mejor para este fin la
resonancia magntica. Ms all de la anatoma hay que entender por qu y
cmo se comportan los diferentes accidentes anatmicos en las imgenes. Hay
que tener en cuenta el concepto de ciclo nasal, que es la congestin
alternativa de los cornetes por el ciclo nasal. La cavidad nasal se encuentra
tapizada por epitelio escamoso estratificado y columnar ciliado (respiratorio).
Las cavidades paranasales se encuentran recubiertas por epitelio respiratorio
ms delgado con glndulas serosas y mucinosas. El engrosamiento de esta
mucosa puede ser debido a inflamacin, edema o hiperplasia, considerado
como normal hasta 3 mm. Las variaciones en el grosor de la mucosa (ciclo
nasal) ocurren a intervalos de 30 min y 2 horas durante las 24 horas del da y
se puede observar en la cavidad nasal, pero no incluye los senos. Cuando se
aplica un vasoconstrictor tpico este ciclo se interrumpe.

Un concepto importante para tener en cuenta es el de las unidades


osteomeatales: es un accidente anatmico que sirve de drenaje, por donde
sale la mucina que se produce en las mucosas nasales. Hay dos unidades
osteomeatales principales, las anteriores y las posteriores. Las anteriores son
las que drenan los antros maxilares a travs de un osteum maxilar. Est el un
infundbulo, un proceso unciforme, el hiato semilunar y el meato medio.
Cualquiera de esas cosas puede tener problemas: Un taponamiento del osteum
por trauma o crecimiento, el infundbulo por lo mismo o una variante
anatmica que lo estreche. El cornete medio normalmente parece una ua, una
estructura delgada y curva. A veces se llena de aire y espicha lo que encuentra
al lado. Y las unidades posteriores, los senos esfenoidales y las celdillas
etmoidales, drenan a travs del conducto hacia el cornete medio.
Unidad osteomeatal anterior
Para la interpretacin correcta de los estudios de imagen nasosinusales se
precisa del conocimiento de la anatoma de la pared nasal lateral y de sus
relaciones con las estructuras adyacentes. La apfisis unciforme es una
extensin superior de la pared nasal lateral (pared medial del seno maxilar). El
infundbulo es la va principal de drenaje del seno maxilar, es el trayecto que
conecta el orificio del seno maxilar
con el meato medio en el hiato
semilunar. En la zona posterior a la
apfisis unciforme se encuentra la
bula etmoidal, normalmente la
ms grande de las celdillas
etmoidales anteriores.
Funcionalmente, el final anterior
de la concha media es golpeado a
gran velocidad por el aire que se
inspira. Luego de pasar a travs
de la vlvula nasal, el cambio de
direccin resultante del flujo de
aire fuerza la deposicin de las
partculas
en
la
unidad
osteomeatal
anterior.
Esta,
entonces, se convierte en el rea
con mayor concentracin de
bacterias y partculas alergenas, lo
que hace que sea la localizacin principal de los desrdenes inflamatorios
como el adenocarcinoma (trabajdores de madera) y el carcinoma
escamocelular (trabajadores expuestos a humo de niquel.
Unidad ostiomeatal posterior
Consta del orificio del seno esfenoidal, el receso esfenoetmoidal y el meato
superior. El receso esfenoetmoidal se sita en la porcin lateral del tabique
nasal.

Variantes anatmicas
Existen variantes anatmicas que predisponen al contacto mucoso y
obstruccin.
Concha bulosa que es un cornete medio neumatizado (14-53%), curvatura
paradjica del cornete medio (3-15% de la poblacin), desviacin significativa
del tabique nasal (21-31%), Celdillas de Haller que son celdillas etmoidales
infraorbitarias (2-36%), unin anormal o neumatizacin del proceso uncinado
(2-18%), hiperneumatizacin de la bula etmoidal (4-17%).
Concha bulosa: Neumatizacin del cornete medio. Si ustedes recuerdan, hay
una diferencia enorme entre el cornete lineal normal y un cornete inflado que
puede tapar la unidad osteomeatal. Hay algunas que son completamente
oclusivas, donde la amplitud del meato medio es bastante estrecha y cualquier
cosa tapa el conducto mucho ms fcil. A veces el proceso uncinado o
unciforme se puede edematizar, ser ms largo o estar tapado.

Tabique torcido con formacin sea exuberante: Tener el tabique torcido


es ms frecuente que tenerlo recto. Hay un fleco que puede salirse que es el
llamado espoln seo. El problema del espoln es que contacte la mucosa.

Patologa Inflamatoria
La patologa inflamatoria sinonasal es un problema mdico comn. La
interposicin de membranas mucosas en un ostium da como resultado una
obstruccin de la salida del moco y retencin de las secreciones.
Sinusitis
Las sinusitis pueden ser secundarias a infeccin, alergia, alteracin en la
inmunidad, o a una combinacin de estos factores. Los patgenos ms
frecuentes incluyen S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus, bacteroides,
hongos como Aspergillus, mucor y cndida.
La sinusitis puede ser clasificada como aguda, subaguda o crnica. La sinusitis
aguda es una condicin clnica con sntomas que duran menos de 4 semanas,
mientras que la subaguda se define cuando los sntomas duran entre 4 y 12
semanas. Las imgenes no son de utilidad para el cuadro agudo, pero si para el
subagudo y el crnico, para evaluar respuestas a tratamiento. El signo ms
importante de una sinusitis aguda es el nivel hidroareo. Una radiografa
simple con nivel hidroareo es sugestiva de sinusitis. Puede haber falsos
positivos; un trauma, por ejemplo, lo que
lo convierte en un signo no especfico y
no sensible.
Aguda: La sinusitis bacteriana
aguda
se
produce
por
la
obstruccin del orificio del seno. Es
ms frecuente que sea unilateral
que una pansinusitis. Como regla
general, la sinusitis asimtrica es
un dato que apoya la etiologa
bacteriana. Cuando se produce una
pansinusitis
la
etiologa
probablemente es alrgica y no a
una obstruccin localizada. Los niveles aire-lquido (25-50%) usualmente
se correlacionan con sinusitis aguda, si no existe un antecedente de
lavado (hasta 4 das), trauma (la sangre es ms densa que el edema de

la mucosa y las secreciones inflamatorias) o hemorragia espontnea. Un


verdadero nivel hidroareo es un nivel de lquido que se extiende por
todo el seno, con un borde superior en forma de menisco, adems la
superficie del lquido reflejar el efecto de la gravedad en cada posicin
de la cabeza. En RM la sangre intrasinusal despus de 24-48 horas es
hiper en T1 y las secreciones inflamatorias son hipo en T1.

Ilustracin 1. Unilateral y asimtrica

Los niveles en el seno frontal necesitan un rpido tratamiento debido a posible


complicacin intracraneana, los del seno esfenoidal traducen infeccin aguda u
obstruccin de la cavidad nasal, y los del seno etmoidal es raro y casi siempre
son secundarios a la rotura de un mucocele etmoidal.
1.

La tomografa computarizada en el plano coronal demuestra bulla


etmoidal prominente con extensin caudal, estrechando el infundbulo
etmoidal, impidiendo el drenaje de la cavidad sinusal maxilar,
determinando sinusitis.

La escanografa depende
de la posicin que tenga
el paciente. Para hacer
este examen la cabeza
del paciente suele estar
vertical; el paciente se
encuentra acostado boca
abajo en hiperextensin.
En RM la enfermedad
inflamatoria
por
lo
general muestra seal
hiper en T2 y baja en T1, esto explicado por el componente acuoso dominante
de las secreciones sinonasales (95% agua y 5% protenas). Sin embargo, en los
estadios crnicos esta proporcin es extremadamente variable dependiendo de
la concentracin proteica y la reabsorcin de agua libre, as la seal se
incrementar en el T1 y se disminuir en el T2. Cuando la concentracin
proteica es mayor del 25%, estas macromolculas aumentan tambin la
viscosidad, dando lugar a una disminucin de la seal tanto en T1 como en el
T2, en cuyo caso las imgenes pueden simular cavidades normalmente
aireadas. ste es un punto clave del uso de la RM en las enfermedades
inflamatorias crnicas, poliposis sinonasal y mucoceles.
Escanografa: Contenido que ocupa el seno maxilar, en las infecciones
crnicas crecen plipos, no son tumores pero se comportan como tal, crecen y
deforman, destruyen los tabiques que hay entre las celdillas etmoidales y en
este caso ensanchan la unidad osteomeatal.

Crnica: Es definida como la enfermedad inflamatoria sinonasal con un


tiempo mayor a 12 semanas. La sinusitis crnica resulta de episodios
repetidos de eventos agudos o subagudos. Como la mucosa se inflama
repetidamente esta muestra cambios de hipertrofia, engrosamiento
polipoide, reas de atrofia y fibrosis.

El diagnstico es igual que


para el estadio agudo. En CT
el material ocupando las
cavidades es de mayor
atenuacin
y
existe
esclerosis de los contornos
seos de la cavidad en todos
los casos de sinusitis crnica
sin importar su etiologa, y
este signo puede sugerir el
curso crnico de la infeccin,
sin
embargo,
es
difcil
establecer su diferenciacin
de una osteomielitis.
Ilustracin 2: TAC coronal demostrando
nueva formacin de hueso igual a osteitis a
lo largo del controno de la cavidad del seno
maxilar derecho en un paciente con sinusitis de larga data.

Sinusitis fngica
Las sinusitis por hongos ocurren en una variedad de formas dependiendo del
sistema inmunolgico del husped y otros factores.
Los hongos tienen un comportamiento que puede ser agresivo e invasivo o
crnico, en cuyo caso puede haber calcificaciones dentro de la unidad. Puede
haber lesiones, destruccin de las barreras y compromiso del hueso; y se
localizan frecuentemente en los senos maxilares, eso es tpico de las sinusitis
por hongos. Las formas invasivas y ms agresivas son las que tienen
destruccin sea asociada. Puede haber extensin de los procesos frontales
hacia la fosa craneal anterior porque el hongo tiende a comerse el hueso. Lo
ms importante son las calcificaciones, se ven muchas calcificaciones.
Existen 4 formas clinicopatolgicas de la enfermedad mictica nasosinusal:
1. Aguda invasiva fulminante. En inmunocomprometidos y se da por
invasin vascular.
2. Infeccin crnica invasiva. Ms en diabticos.
3. Colonizacin mictica no invasiva (pelota fngica o micetoma). Se
denomina micetoma a la colonizacin benigna de una cavidad por hifas
4. Sinusitis mictica alrgica. En pacientes con antecedentes de sinusitis
alrgica, poliposis y asma. La sinusitis fngica alrgica puede simular
una poliposis sinonasal crnica. Es encontrada en nios y jvenes
inmunocompetentes y es anloga a la aspergilosis broncopulmonar
alrgica. Los niveles de Ig E y la eosinofilia soportan el diagnstico. Las
secreciones son viscosas y contienen gran cantidad de eosinfilos.

Estas 4 formas de infeccin se pueden ver en cualquier hongo pero el ms


frecuente es el Aspergillus (87% de los casos) que es frecuente en los
pacientes inmunocomprometidos y rara en los inmunocompetentes. Otros
patgenos son el mucor, la cndida, el histoplasma y el criptococo.
Los senos que se afectan con mayor frecuencia son el maxilar y el etmoidal.
Los niveles hidroareos son raros y sugieren infeccin bacteriana.
Otros hallazgos incluyen cambios seos en las cavidades sinunasales, una
masa focal con densidad aumentada dentro del seno e infiltracin a los tejidos
blandos adyacentes con destruccin sea en los casos de sinusitis invasiva.

Calcificaciones.

La prevalencia de
calcificaciones en CT en pacientes
con sinusitis por hongos es del 51%,
por aspergilosis ha sido reportada
entre 69 y 77%. Por el contrario estas
se presentan en menos del 3% en los
casos de sinusitis maxilar crnica no
fungoide. La forma y localizacin de
las calcificaciones tambin son de
ayuda.

Las
causadas
por
hongos
generalmente
son
centrales
mientras las no causadas por
hongos son perifricas y cerca de
las paredes seas del seno; el
patrn nodular o lineal es visto
en ambos casos; las calcificaciones finas y puntiformes solo son vistas
en los hongos y las de forma redondeada o en cscara de huevo son
exclusivas de las sinusitis no fngicas.
En imgenes los hallazgos no son especficos e incluyen cambios inflamatorios
de pansinusitis uni o bilateral, as como engrosamiento polipoide de la mucosa.
En CT focos de hiperdensidad centrales rodeados por un anillo de baja
atenuacin son caractersticos de compromiso no invasivo.
En RM son iso o hipo en T1 e hipo en T2 que corresponden a las reas
hiperdensas. El diagnstico final es histopatolgico.

La forma invasiva es encontrada en pacientes inmunocomprometidos y


debilitados. La enfermedad muestra una rpida progresin con extensin
intracraneal y ser potencialmente mortal. En esta forma existe erosin sea e
invasin vascular progresando a trombosis, isquemia e infartos. La inflamacin
compromete rpidamente el pex orbitario y el seno cavernoso ocasionando
oftalmopleja y neuropata.

En imgenes se observa una masa agresiva extendindose por fuera de unos


mrgenes seos erosionados y destruidos. La extensin de la inflamacin hacia
los tejidos blandos de los pmulos en un paciente con una sinusitis maxilar es
sugestiva de esta enfermedad. Los hallazgos tambin pueden simular un
proceso tumoral, pero la clnica puede sugerir el diagnstico.

Ilustracin 3: Compromiso de celdillas etmoidales


izquierdas y seno esfenoidal con destruccin de la
lmina papircea y extensin a la rbita ocasionando
proptosis.

Micetoma
Bolas de hongos, que se organizan y quedan
colgando dentro de la cavidad. Son como
bolitas que se ven libres en las cavidades,
pulmonares o paranasales. En RM las infecciones fngicas pueden revelar seal
intermedia en T1 y baja en T2, esto relacionado por la alta viscosidad de las
secreciones, alto contenido de calcio y bajo en agua, a lo anterior se suma el
efecto paramagntico de hierro y manganeso contenido en las hifas. Son
estructuras de baja seal. Las complicaciones son las ocupaciones de los
senos, las colecciones que ocupan los senos hacia la rbita, los procesos
inflamatorios y el edema alrededor del ojo, se destruye o se permea el hueso
en ese sitio. El micetoma es otra manifestacin de compromiso no invasivo
tambin encontrado en pacientes inmunocompetentes. Las calcificaciones
pueden ser vistas dentro de la masa de tejidos blandos en los estudios con CT.
Los mrgenes seos usualmente estn intactos. En RM seal intermedia en T1
e hipo en T2.

Plipo antrocoanal
La poliposis paranasal destruye las fronteras y bordes seos, enlazndolos ms
que erosionndolos. A veces el plipo se va hacia la nariz, y son lo que se
conoce como plipos antrocoanales. Se refiere a una lesin polipoide solitaria
que se origina en el seno maxilar y se extiende causando un completa
opacificacin del antro, subsecuentemente expande el ostium maxilar y
compromete a la cavidad nasal. Ocasionalmente pueden ser puramente
coanales u originarse en el seno esfenoidal.

Otras veces, el plipo puede salir a travs de un orificio secundario del seno.

Abscesos etmoidales
Quistes de retencin mucosa; es una entidad que no es infecciosa y puede
llamar muchsimo la atencin. Pueden tener lquido dependiendo del contenido,
generalmente son de baja seal en T1 y alta seal en T2. Cuando son ms
grandes y ocupan todo el seno se comportan como el agua.
Mucocele
Otra entidad que vale la pena mencionar son los mucoceles. Se define como
una acumulacin de secrecin mucosa rodeada por un epitelio respiratorio
secretor de moco. Se da como resultado de una obstruccin de un ostium, por
lo cual la pared del mucocele es la mucosa del seno. Son aisladas y silentes. Es
la lesin expansiva ms frecuente de los senos paranasales. El seno est
completamente lleno y no tiene aire, y la cavidad sinusal se expande a medida
que las paredes del seno se deforman hacia fuera. Es necesario encontrar una
cavidad sinusal expandida para hacer el diagnstico de mucocele, sin este
hallazgo se debe decir simplemente que el seno se encuentra obstruido pero
no que existe un mucocele. El mucocele es lquido y se comporta como lquido.

Esto no destruye las estructuras aledaas,


sino que deforma y adelgaza, desplazandolas.
Los
senos
frontales
son
los
ms
comprometidos (65%), seguidos por los
etmoidales (25%), menos del 10% los
maxilares y en el seno esfenoidal son raros. Si
se infecta se denomina piocele.

En RM son masas expansivas de bordes bien definidos, con intensidad de seal


igual al agua. Una seal similar al msculo en T1 y variable en T2 puede ser
como consecuencia de disminucin del contenido acuoso o sobreinfeccin
(piocele).
Los mucoceles etmoidales se asocian a proptosis lateral y congestin nasal. Los
mucoceles maxilares se presentan como una masa en la mejilla, un
desplazamiento del ojo hacia arriba y obstruccin nasal. De todos los
mucoceles, los del seno esfenoidal son los que tienen mayor incidencia de
complicaciones quirrgicas. La complicacin ms grave es la ceguera, debido a

su proximidad al nervio ptico. La


mayora
de
los
mucoceles
esfenoidales se extienden en
direccin anterolateral hacia las
celdillas etmoidales posteriores y
al polo posterior de la rbita.
Dos patrones se han descrito: Alta
seal en T1 y T2 y seal baja en
ambas secuencias. Esto depende
del
grado
de
hidratacin,
contenido proteico y viscosidad
del contenido

Patologa tumoral
Existen lesiones no tumorales se
comportan como tumores porque
Ilustracin 4: Con la administracin del gadolinio el
crecen. Una de las lesiones
realce es solo perifrico a diferencia de las
frecuentes
es
el
papiloma
neoplasias que demuestran un patrn slido y
difuso.
invertido, de la pared nasal
lateral, se ven en la mitad. Recuerdan la permeabilidad de la pared nasal, lo
que hablamos ms arriba del ciclo nasal? Pues en estos casos, la nariz no se
destapa.
Una gran variedad de tumores benignos y malignos afectan a los senos y las
fosas nasales. La mucosa nasal y la membrana schneideriana son derivadas del
ectodermo. La porcin superior de la cavidad nasal y su techo est recubierto
por neuroepitelio olfatorio, lo cual explica la histognesis de ciertos tumores
(neuroendocrinos de clulas pequeas, neuroblastoma olfatorio). Las
neoplasias epiteliales ms comunes se originan de epitelio metaplsico (clulas
escamocelulares) y otras de epitelio mucoseroso.
Al contrario de la enorme frecuencia con la que aparece la enfermedad
inflamatoria nasosinusal, los tumores que afectan los senos paranasales y las
cavidades nasales son raras. Los carcinomas son las neoplasias ms comunes,
y solo comprenden el 3% de todos los tumores malignos de cabeza y cuello. En
general presentan un pronstico malo.
Las lesiones tumorales benignas ms comunes son:
schneiderianos, los adenomas y el nasoangiofibroma juvenil.

Los

papilomas

Las neoplasias ms comunes son: El carcinoma escamocelular, el tipo adenoide


qustico, el neuroblastoma olfatorio o estesioneuroblastoma y el linfoma.
Papiloma schneideriano

Son
relativamente
poco
comunes
representando del 0,4 al 4,7% de todos los
tumores sinonasales. Tres tipos son
reconocidos: Fungiforme, invertido y de
clulas cilndricas. Los primeros (50%) son
multifocales en un 25% de los casos y casi
siempre se originan en el septum nasal
(95%) y comprometen su porcin anterior.
Las otras dos variedades se originan de las
paredes nasales laterales.
Los
papilomas invertidos conforman el 47% de
todos los papilomas. Ms comunes en
hombres de 40-70 aos. Casi siempre
unilaterales (96%) y se originan en la pared
nasal lateral cerca al cornete medio.
Usualmente se extienden a las celdillas
etmoidales y al seno maxilar. Aunque
histolgicamente
son
benignos,
son
localmente agresivos e invasivos y en
algunos casos se pueden extender a la
rbita y la nasofaringe. Existe una
incidencia del 3-24% de ca. Escamocelular
coexistente. Su tratamiento es quirrgico y su recurrencia puede ser hasta del
75%. Los papilomas del tipo oncoctico conforman solo el 3% de todos los
papilomas schneiderianos y son muy similares a los invertidos.
Los hallazgos radiolgicos en los papilomas pueden ser desde pequeas masas
nasales polipoideas hasta una masa expansiva que deforma la bveda nasal y
se extiende a los senos.
Los hallazgos en TC y RM no son especficos, sin embargo en el diagnstico de
una masa polipoidea unilateral con calcificaciones debe incluirse el papiloma
invertido. Cualquier masa unilateral que se localice en la pared nasal lateral y
en la zona del meato medio es sugestiva de papiloma invertido.

Nasoangiofibroma juvenil
Representa el 0,05% de todos los tumores de
cabeza y cuello y se da casi exclusivamente en
varones entre los 10 y 18 aos. El angiofibroma
nasofarngeo se presenta como una masa
polipoidea,
altamente
vascularizada,
no
encapsulada, histolgicamente benigno pero
localmente agresivo. La sintomatologa inicial es
obstruccin nasal, epistaxis, deformidad facial y
cefalea.
Casi todos estos tumores se originan en el tejido posterior a las coanas,
cercanos a la fosa pterigopalatina y ocupan la nasofaringe. El crecimiento es
asimtrico y la extensin a la fosa pterigopalatina ocurre en el 89% de los
casos produciendo un ensanchamiento de esta fosa, con desplazamiento

anterior de la pared posterior del antro


ipsilateral. La extensin intracraneal se da en
el 5-20 % a travs de la fosa craneal media.
La CT con contraste mostrar una masa con
realce y distribucin anatmica descrita.
En RM la masa es de intensidad de seal
intermedia en T1 y T2 con numerosos vacos
de seal por los vasos del tumor.
La angiografa demuestra que la mayora de
los vasos que irrigan el tumor son ramas de
la arteria maxilar interna y la farngea
ascendente del lado dominante. La mayora de los casos hace necesaria la
embolizacin prequirrgica. El angiofibroma es el tumor que ms realza. En
resonancia el realce es hiperintenso en T2, de baja seal en T1 y muy
vascularizado. Tiende a crecer mucho e infiltrar mucho los senos, se mete por
la fosa intratemporal, nasofaringe, incluso la rbita. Pero luego de que lo
embolizan por radiologa intervencionista tiende a tener muy buen pronstico.
Estadificacin:
IA: Tumor limitado a la nasofaringe.
IB: Extensin a uno o ms senos paranasales.
IIA: Mnima extensin lateral a travs del foramen esfenopalatino a la
fosa pterigomaxilar.
IIB: Ocupacin completa de la fosa pterigomaxilar con desplazamiento
anterior de la pared posterior del antro maxilar.
IIC: Extensin a travs de la fosa pterigomaxilar a los pmulos y fosa
infratemporal.
III: Compromiso intracraneal.
Carcinoma de la cavidad nasal y senos paranasales
Son raros constituyendo solo el 3% de todos los tumores de la cabeza y el
cuello. Aproximadamente el 50 al 65% se originan del seno maxilar, 10-25% de
las celdillas etmoidales y 15-30% de la cavidad nasal.
El carcinoma escamocelular conforma el 80% de todas las neoplasias. Otros
incluyen linfoma, melanoma, plasmocitoma, histiocitoma fibroso maligno y
lesiones de glndulas salivales menores.
Antecedentes de importancia son la exposicin al nquel, madera, cromo,
sinusitis crnica y poliposis (15-20%).
Se presentan ms en varones despus de los 55 aos.
Carcinoma escamocelular

El carcinoma escamocelular del seno maxilar ha


sido la neoplasia nasosinusal mejor estudiada y
son dos veces ms frecuentes en hombres y el
95% se producen en mayores de 40 aos. Cuando
son pequeos son confundidos con sinusitis
crnica
o
poliposis
nasal. La supervivencia
a 5 aos es del 30%.
En
la
CT
estas
neoplasias
tienen
realce leve y variable.
Por lo general son
homogneos
pero
mientras ms crecen pueden hacerse evidentes
reas de necrosis y hemorragia, y el rasgo
caracterstico es su tendencia a destruir el hueso,
casi nunca existe remodelacin sea.

La localizacin ms frecuente son los senos maxilares. Se asemeja a una


sinusitis, pero no tiene niveles hidroareos, tiene una densidad heterognea y
su comportamiento no es lquido. Y finalmente tambin se diferencia de la
sinusitis invasiva por hongos, porque no tiene calcificaciones dentro.
La RM y la CT son complementarias. La CT valora las estructuras seas como
las rbitas, la lmina cribiforme, la fvea etmoidalis, la pared posterior del seno
maxilar, la fosa pterigopalatina, el seno esfenoidal y la pared posterior del seno
frontal. La RM provee una excelente delimitacin del tumor con respecto a los
tejidos blandos, tejido inflamatorio y secreciones retenidas, as como su
extensin especialmente intracraneal. Usualmente revelan seales intermedias
a bajas en T1 y altas en T2, el realce es difuso y de aspecto slido.

Carcinoma
adenoide
qustico
Pueden originarse
en cualquiera de
las
cavidades
nasosinusales y se
originan
de
las
glndulas salivales
menores
y
representan del 5
al 15% de todos los
tumores
paranasales. 47%
aparecen en el seno maxilar, 32% fosa nasal, 7% seno etmoidal. El principal
sntoma es el dolor sordo por la invasin neural caracterstica del tumor.
Demuestra un crecimiento lento y agresividad local. La recurrencia puede ser
hasta 10-20 aos despus del tratamiento inicial. La extensin perineural que
es una clave para su diagnstico, se puede llevar a cabo del agujero redondo,
oval y del canal del nervio vidiano. Realza en T2 con medio de contraste.

El carcinoma adenoide qustico todos pueden tener diseminacin perineural,


porque en la resonancia magntica se puede ver la diseminacin a travs de
los nervios hacia la base del crneo dependiendo de donde este el forman a
travs del cual se haya extendido. Se ve destruccin sea.
Melanoma

Aproximadamente
un
20%
de
los
melanomas se originan en la cabeza y el
cuello pero el compromiso de las cavidades
paranasales es raro, representando el 3,5%
de todos los tumores paranasales. As la
cavidad nasal es la ms afectada en la
porcin del septum anterior seguida por los
cornetes medio e inferior. El pico de

incidencia es entre los 50 y 80 aos. El


pronstico es pobre.
En RM cuando el melanoma contiene
melanina esta causa acortamiento de los
tiempos de relajacin tanto en el T1 (hiper)
como en el T2 (hipo), sin embargo un
melanoma amelantico puede tener seal
alta en T2. En el melanoma la ventaja es
que el comportamiento no es nada tpico
en escanografa, son lesiones superficiales
que pueden meterse en la nariz y
comprometer el ala nasal. La melanina
tiene un comportamiento muy particular.
Linfoma
El linfoma NH puede comprometer la cabeza y el cuello, especialmente el anillo
de Waldeyer. Se puede presentar con una gran variedad de sntomas como
obstruccin nasal, rinorrea, epistaxis o sinusitis. En imgenes pueden simular
otras entidades como sinusitis, poliposis, procesos granulomatosos u otros
tumores. Se muestran como grandes masas que causan expansin, erosin e
infiltracin de las estructuras adyacentes. Puede tener un comportamiento muy
incierto desde un comportamiento muy benigno a cosas re malignas.

Neuroblastoma olfatorio
Esta originado en el epitelio olfatorio de la cavidad nasal. Sinnimos:
Estesioneuroblastoma y neurocitoma olfatorio. 3% de todas las neoplasias
sinunasales. Igual en hombres y mujeres con una distribucin bimodal desde
los 11-20 aos y de los 51 a 60 aos. Son tumores altamente vascularizados y
el sntoma ms comn es la epistaxis con o sin obstruccin nasal. La
recurrencia local es del 57%.
En CT suelen ser masas homogeneas que realzan con el medio de contraste y
deforman el hueso. Se extienden inicialmente a los senos etmoidales, luego a
los maxilares y raramente al seno esfenoidal.
En RM son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. Es importante valorar el
compromiso dural o de los lbulos frontales.

Enfermedad metastsica
La enfermedad metastsica es muy rara en los senos paranasales. Los tumores
que dan con mayor frecuencia metstasis a la regin sinonasal son el
carcinoma de clulas renales seguido por el ca. de pulmn, seno y TGI.
Aunque el aspecto es indistinguible de un tumor primario nasosinusal, el
hallazgo radiolgico ms importante que apunta a que se pueda tratar de una
enfermedad metastsica es la presencia de ms de una lesin, es decir, si se
ven dos zonas de destruccin sea separadas por hueso normal, dado que los
tumores nasosinusales no suelen afectar a mltiples zonas del hueso.
Enfermedades
nasosinusal

sistmicas

con

manifestaciones

en

la

regin

Varias son las enfermedades sistmicas que pueden afectar las cavidades
sinonasales.
Granulomatosis de Wegener. Es una vasculitis necrotizante que
compromete la cavidad nasal, los senos paranasales, los pulmones y los
riones. Su etiologa es desconocida. Su nica manifestacin puede ser en la
regin sinonasal en donde la cavidad nasal es la localizacin ms comn
(tabique nasal) seguida por el seno maxilar, etmoidal, esfenoidal y por ltimo
el seno frontal. En el estadio temprano no es posible su diferenciacin de una
mucosa inflamatoria con RM. En el estadio tardo los granulomas demuestran
baja intensidad de seal en T1 y T2, especialmente cuando se asocia con seal
de grasa en los contornos seos de las cavidades paranasales; la destruccin y
formacin sea es mejor demostrada en la CT.
Sarcoidosis. Esta enfermedad sistmica se caracteriza por la presencia de
granulomas epiteliales no caseificantes. La obstruccin nasal y la rinosinusitis
crnica son comunes en la sarcoidosis (3-20% de los pacientes). Los ndulos o
granulomas se observan en el septum nasal y los cornetes. A diferencia de la
G. de Wegener, la destruccin sea es poco frecuente.
Abuso de cocana. Los cristales de cocana producen una destruccin de la
mucosa y el septum nasal que se puede extender hasta el paladar seo. la
vasoconstriccin extrema destruye los cartlagos que se nutren de los vasos
que tienen al lado, y puede haber efectos seos muy grandes. Causa defectos
graves en el tabique, aunque otras cosas como vasculitis pueden causar los
mismos daos.
Fibrosis qustica. Esta enfermedad autosmica recesiva ocasiona un
aumento en la viscosidad de las secreciones afectando una motilidad ciliar
intacta y produciendo la obstruccin de los ostium y rinosinusitis crnica. Una
caracterstica CT es el abombamiento medial de las paredes nasales laterales
que se pueden encontrar adems desmineralizadas. En RM la alta seal en T1
y la ausencia de seal en secuencias STIR son diagnsticas y sugieren pioceles.

Abordaje diagnstico
Si en una CT encontramos una zona central de alta densidad, separada de la
pared del seno por una delgada zona de densidad mucoide, podemos
considerar tres posibilidades diagnsticas: Secreciones crnicas, un micetoma
(comunmente aspergilosis) y una hemorragia intrasinusal.
Si en RM encontramos una imagen intrasinusal de vaco de seal o intensidad
de seal baja en T1 y T2, puede tratarse de secreciones desecadas, sinusitis
crnica, un micetoma en un paciente con enfermedad fngica sinusal, o un
diente intrasinusal (en el antro).
En los procesos neoplsicos no se suele ver hueso esclertico, que se
encuentra con mayor frecuencia en la enfermedad inflamatoria bacteriana o en
las infecciones ms agresivas (hongos), o en la enfermedad granulomatosa.
Las calcificaciones aisladas o mltiples en una masa suelen ser consecuencia
de un proceso inflamatorio crnico fngico o bacteriano y menos frecuente
noeplsico.
En conclusin y para resumir
Hay una cantidad de cosas que pueden pasar en los senos paranasales.
Tenemos unos accidentes anatmicos super importantes (las unidades
osteomeatales anteriores y posteriores) y unas variantes anatmicas a tener
en cuenta que pueden causar infeccin y ser los responsables de que el
tratamiento no funcione aun cuando se hace un buen diagnstico. Hay unas
lesiones benignas que crecen y ocupan mucho espacio, pero tienen
comportamiento benigno. Los hongos tienen un comportamiento no tan
benigno y los tumores que tienen un comportamiento diferente desde las casi
benignas hasta las lesiones neoplsicas malignas super destructivas y con mil
consecuencias ms.
Conclusiones de la presentacin
Una gran variedad de procesos inflamatorios y tumorales pueden comprometer
los senos paranasales y la cavidad nasal. La CT es la modalidad de eleccin
para la valoracin de los procesos inflamatorios y compromiso seo. La RM
permite la valoracin de la extensin y compromiso de los tejidos blandos. Es
importante reportarla evaluacin del complejo osteomeatal y las variantes
anatmicas.