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HISTORIA CLINICA DE EVALUCION MENTAL

I.

DATOS GENERALES

Nombre y apellidos
Edad
Fecha de nacimiento
Grado de instruccin
Estado civil
Domicilio actual
Procedencia
DNI

II.

HCL:

:
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:
:
:
:
:
:

ANTECEDENTES

Enfermedades :
Kiara es una nia callada, las veces que necesita comunicarse primero prefiere
sealar las cosas y emitir algn ruido para que la entiendan.
Sergio es un nio que se muestra colrico y resentido con su madre,
frecuentemente. No quiere ayudar en las labores en casa y siempre que puede
quiere hacer sentir culpable a su madre por no haber estado con El durante gran
parte de su infancia (madre ausente por separacin del papa de Sergio desde que
el nio tuvo 3 hasta los 5 aos). Dedica mucho tiempo a los juegos de Internet y
no quiere ir al colegio, en este presenta bajo rendimiento.
III.

HISTORIA EVOLUTIVA

3.1. Prenatal: Sergio es el primer hijo del primer compromiso de Liliana. Ella
tuvo un aborto provocado antes que nazca Sergio porque el padre de El no
quera tener un bebe. Cuando Sergio fue concebido solo Liliana deseaba
tenerlo, el padre de Sergio no lo deseaba, sin embargo Liliana se impuso y
llevo el embarazo, aunque con muchas preocupaciones porque el padre de
Sergio mucho tomaba licor y le gritaba.
3.2. Peri natal-Neo natal: Durante su embarazo la controlo una obstetriz, pero el
parto lo llevo a cabo una partera. Fue complicado su parto y a referencia de
ella casi muere. Edad del padre 22 y ella 18. Peso al nacer 4 800 Kg.
IV.

HISTORIA MEDICA
Sergio present problemas con bronquios y le dijeron que tena asma. Fue
controlado por un medico pero le dieron mucho salbutemol y, segn la madre,
por eso es muy nervioso, ya que estuvo tomando ese medicamentos por 6
meses cuando tenia dos aos.

V.

HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

Se balancea de atrs para adelante, generalmente cuando est sentado en


una silla. Se estruja las manos cuando est molesto.
VI.

HISTORIA DE LA HABILIDAD DEL LENGUAJE Y LA VISION


No presenta problemas de lenguaje pero s de visin. Tiene un desvo
del ojo derecho. Le han recetado lentes, pero todava no los compra.

VII.

FORMACION DE HABITOS

Alimentos: Sergio no recibi lactancia materna el primer mes de nacido, debido a que
su madre fue operada de la vescula luego de dar a luz. Luego de la operacin y
pasado un mes, alternaba la leche materna y la artificial. A los 7 meses comenz a
darle pur de granadilla y papa, luego a los 8 meses los dems alimentos. A los 7
meses le comenzaron a salir sus primeros dientes. Actualmente come cinco veces al
da. Hoy a los 08 aos presenta sobrepeso.
Higiene: A Sergio le exigen que realice su aseo personal pero siempre reclama a la
mam que lo apoye, debido a que Ella lo hace con sus hermanas menores.
Independencia personal: Siempre reclama el apoyo de la mam para vestirse. No
tiene iniciativa para poyar en casa. Cuando recibe rdenes para apoyar, generalmente
lo hace muy molesto no sin antes reclamar y entrar en conflicto con la mam.
VIII.

JUEGOS:
Le gusta ir a los juegos en Internet, a veces con su primo o amigos. Pero
generalmente lo hace solo.Lo realiza minimamente una hora al da y debido a eso
no tiene tiempo para ir bien aseado y arreglado al colegio, segn referencia de su
madre.
IX. PSICOSEXUALIDAD:
No pregunta ni recibe informacin de la sexualidad por parte de madre, quiz el
padre. Su madre supone que la recibe en la escuela.
X. HISTORIA ESCOLAR:
El empez a estudiar inicial a los 3 aos de edad en Salamanca (La Libertad).Luego
tuvo que mudarse a vivir a Lima por el trabajo de su pap. Ahora est en tercer grado
de primaria pero extraa a su padre, ya que l lo ayudaba en las labores acadmicas.
No presenta grandes problemas acadmicos pero si conductuales sobre todo en casa
con su madre.
XI.
ACTITUDES DE LOS PADRES:
Sergio empez a manifestar problemas desde que su madre se separ de su padre
cuando El tena 3 aos. Sergio quedo al cuidado de su padre. Ahora que l tiene 11
aos, vive con su madre y el segundo compromiso de su madre. El ahora tiene dos
hermanas pequeas por parte de madre. Habla con su padre por telfono
regularmente y el prximo ao piensa ir a vivir con l.

XII.
OPINION DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENTO
DEL HIJO:
La madre piensa que l quiere hacerle sentir culpable por no haber estado con l en
gran parte de su infancia y lamenta que ya no est con el pap de l. El padre del
nio le dice a ella que lo castigue si le falta el respeto y que lo lleve a un psiclogo.
La madre dice no tener tiempo, adems que su ltima hija tiene problemas de asma
y gasta tiempo y dinero en ella.
XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES
La madre dice no existir antecedentes previos en la familia de integrantes
con problemas.
XIV. DESCRIPCION DEL AMBIENTE
La vivienda es de adobe. El piso es de tierra y tienen los servicios bsicos:
agua, luz y desage. En la misma vivienda bien dos familias ms. El nio
comparte su habitacin con su madre, padrastro y sus dos hermanas.
XV CONCLUSIONES
Sergio no presenta dificultades de aprendizaje, demuestra capacidades
necesarias para
su grado de escolaridad.
Sin embargo busca pretextos para no asistir a la escuela.
Busca heteronoma en la madre
Limitaciones de tipo conductual.
XVI RECOMENDACIONES
XVII SUGERENCIAS:
Para los padres: Evaluacin Psicolgica y tratamiento
Para el padrastro: Evaluacin Psicolgica
Para el nio: Evaluacin psicolgica, insertarlo en un programa de
autoestima, taller de habilidades sociales, desarrollar la autonoma
personal.

Entrevistadora

ANAMNESIS
I.
Datos de filiacin:
Nombre: M.Y.P.CH.D
Fecha de nacimiento: 06/03/91
Lugar de nacimiento: Chiclayo
Estado civil: Soltera
Padres: Separados

Edad: 20 aos
Grado de instruccin: Secundaria
Religin: Catlico

Vive con: Madre


Lugar de residencia: Juan XXX 440 Mz B Cruz de la esperanza.
Fecha de entrevista: 26/10/2011
Entrevistador: Santamara Albujar, Estefany
II.
Observaciones generales
2.1. Observacin fsica
M.CH.D de 20 aos de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee tez morena y en ella
presenta manchas blancas, a excepcin del rostro. Sus ojos son de color marrn claro, los cuales
denotan vivacidad. Su cabello es largo, crespo y de color negro y en l se pueden notar algunas canas.
Su vestimenta era acorde a la estacin y al lugar en el que se encontraba y en ella denotaba limpieza y
aseo personal.
2.2. Observaciones de conducta
Al iniciar la evaluacin, la examinada mostro disposicin para colaborar siendo amable y alegre
reflejando esto en su expresin facial. Durante la entrevista se desenvolvi y coopero satisfactoriamente
respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin embargo en algunas interrogantes se mostro
avergonzada. Al finalizar se despidi amable y cordialmente.
2.3 Observacin del ambiente
Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo percibir
buena iluminacin y ventilacin.
III.
Motivo de consulta
Practicas para el curso de Psicologa de la Salud
IV.
Problema actual
La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitligo desde los 5 aos de edad. Manifiesta que en
aquellos aos, al principio de la enfermedad empezaron a aparecer pequeas manchas en algunas
partes de su cuerpo pero stas eran poco perceptibles, sin embargo, al transcurrir el tiempo fueron
brotando ms y as se hicieron notorias. A raz de ello, senta mucha vergenza y trataba de cubrrselas,
de que nadie se diera cuenta, pero ya no era tan fcil. Refiere haber sentido mucha tristeza y
sentimientos de minusvala, y que en algunas situaciones sus vecinos y compaeros se burlaban de ella
y esto aumentaba sus sentimientos. Esto le afecto su autoestima y causo dificultad en su desarrollo
social. Afirma haber pensado que la culpa de su enfermedad la tena su padre porque siempre discuta y
agreda a su madre fsica y psicolgicamente, delante de sus hermanos y ella, ya que su padre le era
infiel a su madre con distintas personas. Refiere que su padre al buscar a alguien que le pueda ayudar
en su problema, la llevaba casi a diario a un especialista para saber cual era la causa de las manchas,
razn por la cual perdi un ao de educacin primaria, durante las sesiones adquiri informacin
respecto a su enfermedad y que una de las causas era el estrs. Manifiesta que por falta de dinero y
descuido por parte de su padre no inicio ningn tratamiento y que su madre recurra a remedios caseros
para ayudarla pero stos no eran eficaces. Tambin refiere haber aprendido a llevar su enfermedad,
gracias al apoyo de sus amigos y familiares cercanos y al hecho de haber conseguido un trabajo, sin
embargo, an mantiene sentimientos dolorosos de su enfermedad que siempre los recordara, aunque
con menos sufrimiento. Adems, cree que hay muy poca probabilidad de que alguien se enamorara de
ella por su enfermedad.
V.
Historia familiar
La evaluada es natural de Chiclayo. Su padre de 50 aos de edad, es taxista, lo considera una persona
inmadura y mujeriega, no vive con ella y la relacin entre ambos no es buena pues no tiene mucho
acercamiento con l. Sin embargo, manifiesta que nunca la castigo fsicamente. Su madre de 47 aos
de edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla, amorosa y refiere amarla mucho
porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella. La evaluada menciona que su madre es quien
establece las normas en su casa, pues solo vive con ella.
Manifiesta tener 2 hermanos, Carlos de 26 aos quien trabaja en un taller mecnico, es casado y no
tiene hijos, refiere tener una buena relacin con l y que es tranquilo e inteligente y su madre le otorga
autoridad; Juan de 24 aos, es conviviente, tiene 2 hijos varones de 3 y 1 ao, refiere tener una buena

relacin con l. Manifiesta que tiene un carcter impulsivo, en sus estudios fue el ms descuidado y
ocioso. Sus 2 hermanos radican en Chiclayo.
La paciente menciona que siempre ha vivido con su madre, con su padre hasta los 14 aos y con sus
hermanos hasta antes de que stos se comprometan. Ha sido criada con mucho amor y con normas
rectas por parte de la madre, a las cuales siempre obedeca. Prefera ms a su madre porque pasaba la
mayor parte de su tiempo con ella. Adems menciona que sus padres consideraban a su hermano
mayor como alguien muy tranquilo y a su otro hermano como alguien muy rebelde pero que queran a
todos por igual. Tambin manifiesta que entre sus dos hermanos exista cierta rivalidad a causa de esto.
VI.
Niez
La paciente manifiesta haber sido una nia tmida, tranquila, respetosa y obediente. Nunca hizo
pataletas. Naci por parto natural, recibi alimentacin de pecho hasta el primer ao de edad. En cuanto
a la alimentacin manifiesta no comer ningn tipo de verdura y preferir el cabrito.
Manifiesta haber sido una nia sana, muy aparte de su enfermedad. Aprendi a caminar al 1 a 6 m.
Manifiesta nunca haberse orinado en la cama. A la edad de 9 aos tena pesadillas las cuales
producan en ella un gran temor, su madre le manifestaba que solo eran sueos que no les diera
importancia y que rezara al momento de irse a dormir, eso haca que se tranquilice.
VII.
Educacin
La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 6 aos. Manifiesta que senta temor al ir a la
escuela porque crea que su madre la iba a abandonar, tambin porque no conoca a nadie y porque
tema a que se burlaran de ella. Sin embargo, al llegar all estableci buenas amistades lo que la ayudo
a adaptarse al ambiente escolar. Perdi el 4 ao de educacin primaria porque no asista a clase
debido a las citas continuas que tenia con el dermatlogo. Termino la instruccin primaria a la edad de
12 aos. Su materia preferida era matemtica y ajedrez y el rea que le causaba dificultad era historia.
Su rendimiento ha sido promedio. Estudio en un solo colegio del estado llamado Augusto Salazar
Bondi. La evaluada manifiesta que le hubiera gustado ser cosmetloga, pues es una carrera corta,
pero por razones econmicas no puede seguir estudiando, aunque no descarta la posibilidad de
estudiar mas adelante.
VIII.
Trabajo
La evaluada menciona trabajar en una tienda comercial vendiendo ropa, de esta manera ayuda en casa
econmicamente. Empez a trabajar a los 18 aos, en lo mismo (venta de ropa) pero abandono los
puestos anteriores por obtener un mejor sueldo.
IX.
Cambios de residencia
La evaluada manifiesta haber vivido en la casa de su abuela materna por 4 meses cuando tena 19
aos, debido a que sta se encontraba delicada y su madre deba cuidarla.
X.
Accidentes y enfermedades
La evaluada manifiesta no haber sufrido ningn accidente y que padece de la enfermedad de vitligo.
XI.
Vida sexual
El evaluado manifiesto haber menstruado por primera vez a la edad de 10 aos, siendo siempre
irregular en su periodo menstrual. Menciona que conoca acerca del tema porque su madre le haba
explicado, as que lo tomo como algo normal.
Ha tenido 3 enamorados el primero a la edad de 17 aos, el segundo y el tercero a los 19, refiere que
termino con ellos porque no la tomaban en serio y porque no le dedicaban el tiempo suficiente.
XII.
Hbitos e intereses
La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela materna o a sus hermanos junto con
su madre, o bien dialoga con sus amigas.
En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser catlica. Cree en Dios y manifiesta que l
le da sentido a su vida y le pide que cuide a su familia y a ella.
XIII.
Actitudes para con la familia
Tiene una buena relacin con su familia, saben apoyarla en lo que pueden con la enfermedad que tiene
y tratan de evitar conflictos para disminuir la aparicin de ms manchas, pues ellos creen que las stas

se propagan por el estrs y la preocupacin y aunque econmicamente no cuentan con el dinero


necesario para iniciar algn tratamiento, tratan de protegerla de toda situacin estresante. Refiere que la
nica dificultad que tiene por ahora es la presin del trabajo, pues en ocasiones la estresa.
XIV.
Actitudes frente al problema
Est consciente de la enfermedad que tiene, se cuida mucho aunque refiere que en ocasiones es
inevitable estresarse y pensar por lo que esta pasando y se siente triste por esto y tener esta
enfermedad, pero gracias a Dios refiere ella que le ha permitido llevar este sufrimiento mucho mejor y le
esta agradecida porque a pesar de todo manifiesta que l siempre la cuida. Y le ayuda a cargar su cruz.
Adems refiere que trata de vivir su vida normal y que ha superado mucho la vergenza ya que el haber
sido aceptada en un trabajo le a ayudado a superar muchas ideas equivocas respecto a su persona.
XV.
Sueos
La evaluada hace mencin de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme tranquila.

EXAMEN MENTAL
I. DESCRIPCIN GENERAL
a) Apariencia
La paciente de 20 aos de edad es de apariencia sana. La postura que adopto dejo notar disposicin
para colaborar. Su cabello era largo, de color negro, ondulado y presentaba algunas canas. Las partes
de su cuerpo que estaban descubiertas como las manos, presentaban manchas blancas, a excepcin de
su rostro. Vesta de manera casual con un pantaln jean, un polo, chompa y zapatos. Su vestimenta era
acorde a la estacin y al lugar en el que se encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.
b) Comportamiento y actividad motora
La paciente muestra ser flexible y gil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquila, sincera y durante
algunas preguntas nerviosas, lo cual se vio reflejado en los gestos y movimientos que empleo.
c) Actitud hacia el examinador
La paciente fue muy colaboradora ya que no mostr resistencia a brindar informacin intima y
prestaba mucha atencin a las preguntas que se le formulaban.
II. HUMOR Y AFECTO
a) Humor
El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza, preocupacin y vergenza.
b) Afecto
Su afecto era normal pues era congruente con su humor.
c) Propiedad
Su expresin facial era congruente con sus estados de nimo, es decir existe coherencia entre lo que
dice y expresa, por tanto sus respuestas emocionales son una expresin adecuada.
III. LENGUAJE
La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las indicaciones
del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz era adecuado.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber experimentado
alucinaciones o ilusiones.
V. PENSAMIENTO
Presenta un buen nmero de ideas relacionndolas correctamente, adems responde
adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo es
buena. Asocia correctamente los trminos utilizados y su pensamiento es lgico, aunque presenta
algunas ideas equivocas sobre su persona producto de su enfermedad.
VI. SENSORIO Y COGNICIN
a) Alerta y nivel de conciencia

La evaluada se encuentra en un estado lcido, es decir es una persona capaz de mantener una
conversacin y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.
b) Orientacin
Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera muy
espontnea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cual es su nombre, edad, el
que da estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de sus aspectos
personales evidencia una vez ms el estado lcido en el que se encuentra.
c) Memoria
La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su
cumpleaos, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su niez; juventud y
tambin tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo los hechos ms relevantes que estn
sucediendo en nuestro pas. Sin embargo, evidencia una leve dificultad para recordar hechos inmediatos
como por ejemplo repetir dgitos, palabras.
d) Concentracin y atencin
En cuanto a la concentracin, al realizar pequeas y sencillas operaciones matemticas la evaluada
demostr capacidad para responder hacindolo de una manera adecuada. Tambin demostr cierta
habilidad para atender y responder adecuadamente a algunas rdenes dadas como por ejemplo
deletrear algunas palabras pero al revs.
e) Capacidad de lectura y escritura
La evaluada lee correctamente los escritos mostrados, sin embargo no pudo escribir oraciones
simples con sentido.
f) Habilidad viso espacial
Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.
g) Pensamiento abstracto
Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos elementos
mostrados, adems da una muy buena interpretacin a los refranes simples presentados.
h) Consolidacin de informacin de inteligencia
La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su lenguaje es fluido
y presenta un nivel de inteligencia normal.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad, puesto que
no demuestra tener trastornos cognitivos, psicticos o de personalidad.
VIII. JUICIO E INSIGHT
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su situacin y
puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.
IX. FIABILIDAD
La evaluada presenta una informacin con buena fiabilidad y adems posee una buena capacidad
para informar su situacin de una manera apropiada y clara.

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