Virus del papiloma humano

El virus

del

papiloma

humano (VPH o HPV del

ingls human

papillomavirus) son grupos diversos de virus ADN pertenecientes a la familia

de los Papillomaviridae y representa una de las enfermedades de transmisin
sexual ms comunes, y se conocen ms de 100 tipos virales que en relacin a
su patogenia oncolgica, se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo
oncolgico. La Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer (IARC)
considera que los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y
66 son carcingenos para los humanos tipos de alto riesgo oncolgico y
que otros tipos, incluidos el VPH 6 y el VPH 11, son posibles carcingenos para
los humanos tipos de bajo riesgo oncolgico. Como todos los virus de esta
familia,

los

VPH

solo

establecen

infecciones

productivas

en

el epitelio estratificado de la piel ymucosas de humanos, as como de una

variedad de animales. La mayora de los VPH descritos no causan ningn
sntoma en la mayor parte de la gente. Algunos tipos de VPH pueden
causarverrugas o condilomas, mientras otros pueden generar infecciones
subclnicas, que pueden (en una minora de casos) dar lugar a cncer cervical,
de vulva, vagina y ano en mujeres, o cncer del ano y pene en hombres. La
mayor parte de la gente infectada por VPH desconoce que lo est. Todos los
VPH se transmiten por contacto piel a piel.
Entre treinta y cuarenta tipos de VPH se transmiten normalmente por contacto
sexual e infectan la regin anogenital. Algunos tipos de VPH transmitidos por
contacto sexual pueden producir verrugas genitales. La infeccin persistente
con algunos tipos de VPH transmitidos sexualmente denominados de alto
riesgo (diferentes de los que causan verrugas) puede evolucionar y producir
lesiones precancerosas y cncer invasivo. La infeccin con VPH es la causa
principal de casi todos los casos de cncer cervical,4 aunque en la mayor parte
de las infecciones con este tipo de virus no se produce ninguna patologa. En el
ao 2008, el mdico alemn Harald zur Hausen (1936-) recibi el Premio Nobel
de Medicina por el descubrimiento de VPH como una causa de cncer cervical.

Adems, se ha caracterizado la influencia de este virus en cncer de cabeza y

cuello, estimndose la prevalencia del VPH en estos tumores entre el 23 y el
36% segn la localizacin anatmica.
La mayor parte de las infecciones con VPH en mujeres jvenes son
temporales, y tienen poca importancia a largo plazo. El 70 % de las infecciones
desaparecen en 1 ao y el 90 % en 2 aos. Sin embargo, cuando la infeccin
persiste entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres infectadas existe el
riesgo de desarrollar lesiones precancerosas en el cuello del tero(el crvix),
que puede progresar a cncer cervical invasivo. Este proceso normalmente
lleva entre 15 y 20 aos, dando muchas oportunidades a la deteccin y el
tratamiento de las lesiones precancerosas, a menudo con altas tasas de
curacin.
En los pases con recursos financieros suficientes se utiliza el test
cervical papanicolaou (pap) para detectar clulas anormales que podran
degenerar en cancerosas. Un examen cervical (inspeccin visual) tambin
puede detectar verrugasy otros crecimientos anormales, que aparecen como
manchas blancas en la piel cuando se lavan con cido actico. Las clulas
anormales y cancerosas pueden eliminarse con un procedimiento simple,
normalmente con un asa cauterizante o ms frecuentemente en el mundo
desarrollado

por

congelacin

(crioterapia).

Recientemente

se

han

desarrollado tests de ADN para detectar VPH, ms sensibles que el test pap y
la inspeccin visual. Se estn desarrollando tambin tests de bajo coste,
adecuados para centros con pocos recursos, lo que permitir realizar tests de
manera sistemtica en lugares donde ahora no es posible en frica, Asia y
Latinoamrica.
Los tests pap han reducido la incidencia y los fallecimientos por cncer cervical
en

el

mundo

desarrollado,

pero

aun

as

hubo

11 000 casos

3900 fallecimientos en Estados Unidos en el ao 2008. El cncer cervical

presenta una elevada mortalidad en reas pobres en recursos; a nivel mundial,
se producen 490.000 casos y 270.000 fallecimientos. Sobre todo debido a que
el test pap es difcil de mantener en centros con pocos recursos, entre el 80 y el

85 % de los fallecimientos por cncer cervical tienen lugar en los pases en

desarrollo.
Las vacunas VPH, Cervarix y Gardasil, que previenen la infeccin con los tipos
de VPH que causan el 70 % del cncer cervical (tipos 16 y 18), pueden
conducir a reducciones mayores.
El hecho clave que llev a los investigadores a relacionar la infeccin por VPH
transmitida sexualmente con el cncer cervical fue las mayores tasas de cncer
cervical registradas en prostitutas en comparacin con las tasas registradas en
monjas. Hoy en da muchos estudios han demostrado claramente que el VPH
se transmite fundamentalmente por contacto sexual.
Las infecciones por VPH ocurren a nivel mundial. No hay pases, razas, edades
o sexos que no estn atacados. La mayora de las primoinfecciones por VPH
suceden en la infancia y en la niez, pero no son descubiertas excepto por
tcnicas muy sofisticadas. La inmensa mayora cursan de modo subclnico.
Esto tanto como en las infecciones cutneas como las genitales (vaginales,
balanopostitis) u oro digestivas. Un factor primordial que puede ser causa
asociada con las heridas y lesiones provocadas en zonas poco salubres
sometidas a traumatismos repetidos como maceracin de mucosas o de la piel.
VPH cutneos
La infeccin con VPH cutneos es ubicua. Algunos tipos de VPH, como VPH-5,
puede establecer infecciones que persisten por el tiempo de vida de individuos,
sin siquiera manifestar sntoma clnico alguno. Como la rmora que no daa
altiburn, esos tipos VPH pueden pensarse como comensales de humanos.
Otros VPH cutneos, como los tipos 1 o 2 de VPH, pueden causar verrugas
comunes en algunos individuos infectados. Las verrugas cutneas son muy
comunes en la niez, y tpicamente aparecen y remiten espontneamente con
el curso de semanas a meses. Cerca del 10 % de adultos tambin sufre de
verrugas cutneas recurrentes. Se cree que todos los VPH son capaces de
establecer infecciones latentes de largo trmino en un pequeo nmero
de clulas madres presentes en la piel. Aunque esas infecciones latentes
puede que nunca sean completamente erradicadas, el control inmunolgico

est pensado para bloquear la aparicin de sntomas como verrugas. El control

inmunolgico del VPH es del tipo especfico, significando esto que un individuo
puede hacerse inmunolgicamente resistente a un tipo de VPH mientras
permanece susceptible a otros tipos.
VPH genitales
Un gran incremento en la incidencia de infeccin genital por VPH ocurre a la
edad donde los individuos comienzan a tener relaciones sexuales. La gran
mayora de las infecciones genitales por VPH nunca causan sntomas patentes,
y son aclaradas por el sistema inmune en materia de meses.
Como con los VPH cutneos, se cree que la inmunidad al VPH es de tipo
especfica. Un subgrupo de individuos infectados pueden fallar en producir
infeccin genital de VPH bajo control inmunolgico. Uniendo la infeccin con
los tipos de VPH de alto riesgo, como los VPH 16, 18, 31 y 45, puede arrancar
el desarrollo de cncer cervical u otros tipos de cncer.13
Los tipos VPH de alto riesgo 16 y 18 son responsables, juntos, del 65 % de los
casos de cncer cervical.
El tipo 16 causa el 41 al 54 % de los cnceres cervicales, y agrega an mayor
cantidad de cnceres vaginales/vulvares inducidos por VPH, cnceres de pene,
anales y de cabeza y cuello.
Salud pblica y VPH genitales
De acuerdo a los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de
Estados

Unidos,

los

50 aos

ms,

el

80 %

de

las

mujeres estadounidenses contraern al menos un tipo de VPH genital. Se les

encomienda a las mujeres hacerse anualmente un pap para detectar
anormalidades celulares causadas por VPH.
La vacuna VPH, Gardasil, protege contra los dos tipos de VPH que causan el
70 % de los casos de cncer cervical, y los dos tipos de VPH causantes del
90 % de las verrugas genitales.

El CDC recomienda la vacunacin entre los 11 y 26 aos.

Transmisin perinatal
Aunque los tipos genitales de VPH son a veces transmitidos de madre a hijo
durante el nacimiento, la aparicin del VPH genital relacionado con
enfermedades en recin nacidos es rara. La transmisin perinatal de tipos de
VPH 6 y 11

pueden

resultar

en

el

desarrollo

de papilomatosis

respiratoria recurrente juvenil (JORRP). La JORRP es muy rara, con tasas de

cerca de 2 casos cada 100 000 nios en Estados Unidos. Aunque esa tasa de
JORRP es sustancialmente mayor si la mujer presenta verrugas genitales al
tiempo de dar a luz, el riesgo de JORRP en tales casos es menor al 1 %.
Patogenia
De los 16 gneros de la familia Papillomavirus, nicamente 5 infectan a seres
humanos,

stos

son: Alphapapillomavirus, Betapapillomavirus,Gammapapillomavirus, Mupapillo

mavirus y Nupapillomavirus. Estos 5 gneros albergan a ms de 170 tipos de
virus que forman la clasificacin no taxonmica de "virus del papiloma
humano".
Los viriones de

VPH

son

partculas

pequeas,

sin

envoltura,

con

simetraicosadrica. Cada virin est formado por 72 capsmeros, y cada uno

de ellos contiene 5 molculas de la protena mayor de la cpsida,
denominada L1. El genoma viral est formado por una molcula de ADNcircular
de doble hebra, asociada con nucleosomas formados por histonascelulares.
Los papilomavirus comparten estas caractersticas con los virus de la
familia Polyomaviridae, pero presentan diferencias con respecto a estos.
Las diferencias genotpicas entre los tipos de papiloma virus vienen marcadas
por los diferentes aminocidos que constituyen la protena L1 (protena
estructural

del

virus

que

posee

adems efecto

antignico).

Son

las

caractersticas de esta protena las que hacen que el virus pueda ser tratado
como de bajo o alto riesgo y por ello su genotipo especfico es el que se usa
para poder clasificar a estos virus.

Segn el genotipo de la protena L1 podremos clasificar los virus como: L1 tipo

16, L1 tipo 18... o como VPH tipo 16, VPH tipo 18...
La mayora de los genomas de los papilomavirus contienen entre 8 y 10marcos
abiertos de lectura. El genoma del papilomavirus humano tipo 16 contiene
6 genes de expresin temprana (denominados E1, E2, E3, E4, E5 y E6,
por early genes) y 2 de expresin tarda (denominados L1 y L2, porlate genes).
A diferencia con los polyomavirus, todos los ARN mensajerosde los
papilomavirus se transcriben a partir de una sola de las hebras del ADN. La
secuencia que codifica las diferentes protenas se solapa en algunos casos, lo
que permite utilizar de forma eficiente un genoma muy pequeo.
Ciclo de vida del VPH
El ciclo de vida del VPH sigue estrictamente el programa de diferenciacin de
la clula husped, el queratinocito.
Durante la infeccin del epitelio de las mucosas, los viriones deben alcanzar en
primer lugar las clulas basales no diferenciadas. Por ello, se piensa que
el virinVPH infecta tejidos epiteliales a travs de microabrasiones que
permiten un acceso ms fcil a las zonas basales del epitelio. Una vez en
contacto con las clulas objetivo, el virin se asocia con receptores putativos
como son las alfaintegrinas, la heparina y las lamininas. Los viriones entran en
las

clulas

epiteliales

basales

por endocitosis mediada

por

vesculas

recubiertas de clatrinay/o caveolina, dependiendo del tipo de VPH. Una vez en

el interior celular, elgenoma viral es transportado al ncleo por mecanismos
desconocidos, donde se mantiene como un minicromosoma circular libre. Se
transcriben entonces los genes tempranos (E), lo que permite realizar una
replicacin del ADN inicial que resulta en un nmero de copias de entre 50-100
genomas virales por clula. A partir de este momento, el genoma viral se
replica en promedio una vez por ciclo celular, cuando las clulas basales se
dividen, y los genomas virales se reparten a partes iguales entre las clulas
hijas. Este tipo de replicacin viral se denomina replicacin tipo plsmido.
Cuando las clulas basales entran en el proceso de diferenciacin que las
convertir en queratinocitos, a medida que migran hacia las capas superiores

del epitelio, tiene lugar una explosin en la replicacin del ADN viral,
conocida como replicacin vegetativa. Adems, en las capas superiores del
epitelio del husped se desencadena un complejo mecanismo de transcripcin
en cascada y se expresan los genes tardos L1 y L2, que son
las protenas estructurales que encapsidan los genomas virales amplificados.
El ensamblaje de los viriones hijos tiene lugar en el ncleo, liberndose cuando
se descaman las clulas muertas del epitelio del husped, de manera que el
ciclo de vida viral continua. Actualmente se desconocen las seales
intracelulares que regulan la transicin del virus hacia la replicacin vegetativa
durante la diferenciacin de los queratinocitos.
Efecto sobre el ciclo de la clula husped
Los oncogenes virales E6 y E7 modifican el ciclo celular, consiguiendo
mantener el queratinocito diferenciado en un estado propicio para la replicacin
del genoma viral y la expresin tarda de los genes estructurales.
Los papilomavirus no poseen enzimas para replicar su ADN, por lo que para
replicar sus genomas de ADN de doble hebra utilizan la maquinaria de la clula
husped. Como la replicacin vegetativa tiene lugar en los queratinocitos
diferenciados, que normalmente no se dividen y no replican su ADN, el virus
debe inducir la sntesis de ADN celular: esta es la funcin de la protena
viral E7.
La protena diana ms importante de E7 es el producto del gen supresor
tumoral denominado pRb, y adems las protenas asociadas p107 y p130. La
protena pRb es uno de los principales reguladores del ciclo celular, que
funciona unindose e inhibiendo la actividad del factor de transcripcin E2F.
Cuando pRb libera E2F, este activa la expresin de genes implicados en la
progresin en el ciclo celular y en la sntesis de ADN. E7 se une a pRb,
inactivndolo, de manera que la clula entra en la fase S del ciclo celular y se
activa la maquinaria de replicacin del ADN, necesaria para la amplificacin del
genoma viral.

Los productos del gen E7 de los tipos de alto riesgo VPH 16 y 18 se unen a
pRb con mayor afinidad que protenas E7 de virus no-oncognicos, como VPH
6 y 11, lo cual explica en parte las diferencias en su capacidad oncognica.
Por su parte, el producto del gen E6 de los tipos VPH 16 y 18 se caracteriza
por su capacidad de mediar la destruccin de la protena p53, a travs de la va
proteoltica mediada por ubiquitina. La protena p53 es el producto de otro gen
supresor tumoral, que se ha denominado el guardin del genoma, por su
funcin central en la reparacin del ADN daado y la activacin de
la apoptosis (muerte celular programada) cuando las lesiones no pueden
repararse. La protena p53 es por ello fundamental para mantener la integridad
del genoma y destruir las clulas daadas, potencialmente tumorignicas. De
hecho, estudios clnicos muestran que ms del 50 % de los casos de cncer en
humanos presentan mutaciones en p53. Los papilomavirus oncognicos,
el virus del simio 40 (SV40) y los adenovirus han evolucionado generando
protenas que reconocen e inhiben la actividad de p53, aunque utilizando
diferentes mecanismos. La funcin principal de E6 es dirigir la degradacin de
p53, de manera que se inhibe la apoptosis de la clula infectada,
mantenindola con vida hasta que ha generado una cantidad suficiente de
progenie viral.
La accin conjunta de E7 (inhibiendo pRb) y E6 (degradando p53) produce un
efecto sinergstico en la activacin del ciclo celular, dando como resultado la
proliferacin descontrolada de las clulas infectadas por el virus que, asociado
al efecto anti-apopttico resultante de la inactivacin de p53, es una potente
combinacin oncognica.
Sin embargo, el objetivo final del virus no es inducir una transformacin maligna
en la clula husped, sino replicar su genoma para finalizar un ciclo de vida
productivo; y para replicarse en clulas diferenciadas, el virus debe actuar
sobre las vas indicadas. Las clulas que han sido transformadas por
papilomavirus en clulas cancerosas son incapaces de replicar el genoma viral,
ya que estas solo contienen una parte del genoma del virus que se ha
integrado en su genoma, por lo que el virus no puede replicarse de forma
independiente ni generar viriones. Por ello, solo una pequea proporcin de

individuos infectados con VPH presentan cncer, ya que la integracin del ADN
viral en el genoma celular es un suceso que ocurre con muy baja frecuencia
Cuadro clnico
Algunos de los sntomas ms importantes que sugieren la presencia de virus
del papiloma humano son:

Pequeas

verrugas

en

genital: crvix, vagina, vulva y uretra (en

el

rea

anomujeres)

y pene, uretra y escroto (en varones).

Pueden variar en apariencia (verrugas planas no visibles o acuminadas s
visibles), nmero y tamao por lo que se necesita de la asistencia de un
especialista para su diagnstico. Alteraciones del Papanicolaou que nos habla
de que en el cuello del tero hay lesiones escamosas Intraepiteliales (zonas
infectadas por VPH, que pueden provocar cncer).
Enfermedades inducidas por el VPH
Se han identificado ms de 100 tipos diferentes de VPH, que se nombran con
un nmero. Una infeccin persistente por el sub-grupo conocido como de alto
riesgo, que incluye cerca de 13 tipos de virus VPH de transmisin sexual entre
los que se encuentran los tipos diferentes de los que causan verrugas puede
favorecer el desarrollo de:

CIN (neoplasia cervical intraepitelial),

VIN (neoplasia intraepitelial vulvar),

PIN (neoplasia intraepitelial de pene), o

AIN (neoplasia intraepitelial anal)

Esas son lesiones precancerosas y pueden progresar a cncer invasivo.

Enfermedad

Tipo VPH

Verruga comn

2, 7

Verruga plantar

1, 2, 4

Verruga cutnea chata

3, 10

Verruga genital anal

6, 11, 42, 43, 44, 55

riesgo muy alto:41 16, 18, 31, 45

otros de alto riesgo:41 42 33, 35, 39, 51,

Malignidades genitales

52, 56, 58, 59

probables de alto riesgo:42 26, 53, 66,

68, 73, 82

Epidermodisplasia

ms de 15 tipos

verruciforme
Hiperplasia
epitelial (oral)
Papilomas orales

focal

13, 32
6, 7, 11, 16, 32

Verrugas cutneas

Verrugas comunes: algunos tipos cutneos de VPH, como las VPH-1

y VPH-2, causan verrugas comunes; encontradas con frecuencia en
manos y pies, pero pueden aparecer en otras reas, como rodilla y codo.
Estas verrugas tienen una superficie caracterstica de coliflor, y
tpicamente elevada ligeramente por encima de la piel circundante. Los
tipos cutneos de VPH no suele causar usualmente verrugas genitales y
no se asocian con el desarrollo de cncer.

Verrugas plantares: se encuentran en la base del pie; y crecen hacia

adentro, generalmente causando dolor al caminar.

Verrugas subungueales o periungueales: se forman debajo de

la ua (subungual),

alrededor

de

la

ua

en

la cutcula (periungual).Pueden ser ms difcil de tratar que otras

verrugas de diferentes lugares.

Verrugas planas: se ubican comnmente en los brazos, cara o nuca.

Como las verrugas comunes, estas planas se presentan ms en nios y
adolescentes. En personas con la funcin inmune normal, estas
verrugas planas no se asocian con el desarrollo de cncer.

Verrugas genitales
Las verrugas genitales o anales (Condilomata acuminata o verrugas venreas)
son los signos ms reconocidos de esta infeccin del VPH genital. Aunque hay
una amplia variedad de tipos de VPH que pueden causar verrugas genitales,
los tipos 6 y 11 dan cerca del 90 % de todos los casos.
Mucha gente que adquiere tipos de VPH asociados con verrugas genitales,
resuelve la infeccin rpidamente sin siquiera desarrollar verrugas u otros
sntomas. Se puede transmitir el virus a otros an si no se ha desplegado
ninguno de los sntomas de infeccin. Sin embargo, en la vasta mayora de
casos, esta no es causa de no hacerse adecuados tests rutinariamente
administrados.
Los tipos de VPH que tienden a causar verrugas genitales no son los mismos
que causan cncer cervical. Sin embargo, desde que un individuo puede
infectarse con mltiples tipos de VPH, la presencia de verrugas no es regla de
que est ausente la posibilidad de la presencia de tipos de alto riesgo del virus.
Cncer
Una infeccin de VPH es un factor necesario en el desarrollo de casi todos los
casos de cncer cervical.
Cerca de una docena de tipos de VPH (incluyendo los tipos 16, 18, 31, 45) se
llaman tipos de alto riesgo debido a que pueden disparar un cncer
cervical, o tambin cncer anal,cncer vulvar, cncer de pene. Desde el punto
de vista del cncer cervical, los dos tipos ms importantes son VPH 16 y 18:
VPH 16 est asociado con casi el 60 % de los casos de cncer cervical, y VPH
18 por otro 10 % de los casos.
Los factores de riesgo de transmisin del VPH estn relacionados con
caractersticas tanto del virus como del husped, e incluyen:

en la mujer joven infecciones urinarias persistentes;

edad temprana en la primera relacin sexual;

una pareja con muchos compaeros sexuales (a partir de los 16 aos

las mujeres presentan un gran riesgo de adquirir VPH con una pareja de
este tipo);

elevado nmero de partos;

infeccin persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18);

inmunosupresin;

ciertos subtipos de HLA (antgenos leucocitarios humanos);

uso de anticonceptivos orales;

uso de nicotina.

Varios tipos de VPH, particularmente el tipo 16, han sido hallados asociados
con carcinoma orofarngeo de clulas escamosas, una forma de cncer de
cabeza y cuello (en ingls),48 los cuales muestran adems caractersticas
biolgicas, clnicas y patolgicas diferentes a los mismos tumores no
desencadenados por el virus.
Los cnceres inducidos por VPH con frecuencia tienen secuencias virales
integradas en el ADN celular. Algunos de los genes tempranos de VPH,
como E6 y E7, actan como oncogenes promoviendo la proliferacin celular y
la transformacin tumoral (vase tambin la seccin Efecto sobre el ciclo de la
clula husped). Aunque se han encontrado otros mecanismos por los que el
virus podra desencadenar el proceso tumoral mediante la alteracin gnica de
la clula husped, como son generacin de transcritos alterados, disrupcin de
supresores de tumores, amplificaciones de oncogenes, traslocaciones gnicas
o cambios en los perfiles de metilacin.
La protena endgena p53 previene el crecimiento celular en presencia de ADN
daado, activando la apoptosis (muerte celular programada), primariamente

mediante la activacin de la transcripcin de la protena protena X asociada

con BCL-2(BAX) (que bloquea los efectos de la antiapoptosis del receptor BCL2) mitocondrial). Adems, p53 es un factor de transcripcin que tambin activa
la expresin de la protena p21, la cual bloquea la formacin del
complejo ciclina D/Cdk4, que a su vez previene la fosforilacin de pRb. Esto
provoca una parada en la progresin del ciclo celular, ya que se impide la
activacin de E2F, un factor de transcripcin necesario para la activacin de
genes implicados en la proliferacin celular. En resumen, p53 es un gen
supresor tumoral que detiene el ciclo celular cuando hay ADN daado. Las
protenas virales E6 y E7 trabajan inhibiendo dos genes supresores de
tumores:

E6

activa

la

degradacin

de p53,

consecuentemente

inhibe p21ypRb, mientras E7 se une directamente e inhibe pRb. Como se

indic previamente, la accin conjunta de E7 (inhibiendo pRb) y E6
(degradando p53) produce un efecto sinergstico en la activacin del ciclo
celular, dando como resultado la proliferacin descontrolada de las clulas
infectadas por el virus que, asociado al efecto anti-apopttico resultante de la
inactivacin de p53, es una potente combinacin oncognica.
Se considera que una historia de infeccin con uno o ms tipos de VPH de alto
riesgo es un prerrequisito para el desarrollo de cncer cervical (y la vasta
mayora de las infecciones VPH no son de alto riesgo); de acuerdo a la ACS
(American Cancer Society: Sociedad Estadounidense de Cncer), las mujeres
sin historia de virus no desarrollan ese tipo de cncer. Y la mayora de las
infecciones de VPH son resueltas rpidamente por el sistema inmune y no
progresan a cncer cervical. Debido a que el proceso de transformacin de
clulas cervicales normales en cancerosas es lento, el cncer ocurre en
personas que han sido infectadas con VPH por un largo tiempo, usualmente
una dcada o ms.
Los VPH sexualmente transmitidos tambin pueden causar la mayor fraccin
de casos de cncer anal y aproximadamente el 25 % de casos de cncer de
boca y garganta (orofaringe). Este ltimo comnmente presente en el rea de
las amgdalas; el VPH se enlaza con el incremento de cncer oral en no
fumadores. El contacto de sexo anal o de sexo oral con una pareja sexual

infectada de VPH puede incrementar el riesgo de desarrollar esos tipos de

cnceres.
Diagnstico
Mucha gente se infecta con varios tipos cutneos de VPH durante su niez.
Los virus del papiloma tienen una cubierta protectora proteica o cpside, que
luego puede ser capaz de sobrevivir en el ambiente por largos periodos de
tiempo. Debe evitarse el contacto con superficies contaminadas, tales como
pisos de duchas comunales o de lneas areas, reduciendo el riesgo de
infeccin por VPH cutneo. Tambin tratando las verrugas comunes bien
pronto, puede reducir la expansin de la infeccin a sitios adicionales.
Las infecciones genitales de VPH pueden distribuirse ampliamente sobre piel
genital y superficies mucosas, y la transmisin puede ocurrir aunque no se
tengan sntomas visibles. Varias estrategias deberan emplearse para
minimizar el riesgo de desarrollar enfermedades causadas por VPH genitales:
Ciertos tipos de VPH transmitidos sexualmente pueden causarcncer cervical.
Una infeccin persistente con uno o ms de cerca de una docena de esos tipos
de VPH de alto riesgo es un factor importante en la mayora de todos los
casos de cncer cervical. El desarrollo del cncer cervical inducido por HP es
un proceso lento que generalmente tarda muchos aos. Durante la fase de
desarrollo,

las

clulas

precancerosas

pueden

ser

detectadas

por

una citologa anual o semianual depapanicolaou (coloquialmente pap). El

pap es una estrategia efectiva para reducir el riesgo de cncer cervical. El test
pap involucra tomar tejido del crvix, colocarlo en una platina de vidrio, y
examinar bajo microscopio para detectar clulas anormales. Es un mtodo
efectivo en un 70 a 80 % para detectar anormalidades celulares causadas por
VPH. Un mtodo ms sensible es el preparado delgado, en donde el tejido
del crvix se pone en una solucin lquida, y es 85 % a 95 % efectivo para
detectar anormalidades celulares causadas por VPH. Este ltimo test pap se
usa mayormente en mujeres mayores de 30 aos. Es una combinacin de test
pap-ADN HPV. Si este test da negativo, puede esperarse tres aos antes de
hacrselo nuevamente. Se puede indicar una inspeccin detallada del crvix
por colposcopia si se detectan clulas anormales por test rutinario pap. Un

ejemplo frecuente de ocurrencia de clulas anormales que se encuentran en

asociacin con el VPH son los coilocitos (ver figura).
Los CDC (Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades) de
Estados Unidos recomiendan que las mujeres se hagan el pap no ms all de
3 aos despus de su primera relacin sexual y no ms de 21 aos de edad.
Las mujeres deben hacerse un pap cada ao hasta los 30. Y despus, deben
discutir los factores de riesgo con su mdico para determinar si el pap debera
hacerse anualmente. Si los factores de riesgo son bajos y los pap previos han
dado negativo, muchas mujerers solo necesitan hacerse el test cada 2 o 3 aos
hasta los 65 (CDC, 2005).
Desde que se desarrollaron esas herramientas de control, las muertes por
cncer cervical han disminuido un 70 % en los ltimos 50 aos. El test pap ha
demostrado ser uno de los ms exitosos tests de control en la historia de la
medicina,

aunque

el American

College

of

Obstetricians

and

Gynecologists (Colegio Estadounidense de Obstetras y Gineclogos) asegura

que los nuevos tests basados en la citologa (Thinprep y Surepath) harn caer
entre un 15 y un 35 % los casos de CIN3 (neoplasia cervical intraepitelial) y
cncer.
En estudio publicado en abril de 2007 se sugiri que la extraccin de tejido con
el pap produce una respuesta inflamatoriacitocnica que puede dar inicio a un
clearance inmunolgico de VPH, aunque reduce el riesgo de cncer cervical.
La mujer que ha dado positivo en un solo pap en su historia tiene menor
incidencia de cncer. Una declinacin estadsticamente significativa en el VPH
se correlaciona positivamente con la cantidad de pap en la vida humana.
Se ha insinuado que el pap puede ser beneficioso para el control de cncer
anal en algunas subpoblaciones de gais.
Pruebas de VPH
Una prueba de VPH detecta ciertos tipos de papilomavirus humano (VPHs),
dependiendo de la prueba. Un mtodo para detectar el ADN de los VPH de alto

peligro ha sido agregado recientemente al rango de opciones clnicas para la

deteccin de cncer cervical.
En marzo de 2003, la organizacin estadounidense FDA (Administracin
Federal de Medicinas y Alimentos) aprob una prueba de una captura hbrida,
comercializada por Digene, como un utensilio de captura primario para la
deteccin de infecciones por VPH de alto riesgo que pueden llegar al cncer
crvico. Esta prueba fue aprobada tambin para usarla en conjunto con la
prueba pap y debera ser realizada de manera rutinaria en una revisin
ginecolgica.
Aadir la prueba de VPH a todas las mujeres mayores de 30 aos mejora la
sensibilidad sobre la citologa aislada hasta casi el 100 % y da la opcin al
facultativo de aumentar el intervalo entre citologas hasta 3 aos.
El estudio experimental de las distintas vas moleculares implicadas en el
desarrollo del cncer de crvix ha permitido el desarrollo de nuevos
marcadores biolgicos que podran mejorar considerablemente el diagnstico
citolgico e histolgico de las lesiones cervicales. La deteccin del ARN
mensajero de E6 y E7 (VPH OncoTect) y el estudio de la protena del ciclo
celular p16 son dos de estos nuevos marcadores. Los primeros resultados
publicados indican que estos marcadores son altamente sensibles y
especficos, y permiten identificar las clulas en proceso de transformacin
cancerosa, lo que significa un gran avance desde el punto de vista clnico.
En el caso de los hombres, segn la CDC, no existe una prueba para
determinar la infeccin por VPH. Las anormalidades genitales son el nico
signo visible de VPH en hombres, y pueden ser identificadas mediante una
inspeccin visual del rea genital. Estas anormalidades visibles, sin
embargo, son el resultado de tipos de VPH no cancergenos. Soluciones de
vinagre han sido tiles para indentificar anormalidades hacindolas ms
notorias, pero estas pruebas han resultado ser ms favorables en reas
hmedas, como el tracto genital femenino.
La CDC dice en su pgina web STD Facts-HPV Vaccine (hechos sobre el STD
y la vacuna contra el VPH) que Una prueba de VPH o una prueba pap

pueden detectar si una mujer tiene VPH, pero no puede especificar el tipo de
VPH que la mujer tenga.
Tratamiento
Actualmente no existe un tratamiento especfico para la infeccin por VPH. Sin
embargo, la infeccin viral, por lo general, se anula a s misma a niveles
indetectables. De acuerdo con el Centro para el Control y la Prevencin de
Enfermedades,

el

sistema

inmunolgico

del

cuerpo

elimina

el

VPH

naturalmente dentro de dos aos para el 90% de los casos. Sin embargo, los
expertos no estn de acuerdo en si el virus se elimina completamente o se
reduce a niveles indetectables, y es difcil saber cundo es contagiosa.
El tratamiento de las infecciones con VPH se basa en la actualidad en la
utilizacin de algunas cremas tpicas disponibles cuya actividad antiviral no es
bien conocida o que actan activando una respuesta inmune local contra el
virus. En el caso de las lesiones precancerosas producidas por VPH, el
tratamiento ms adecuado es la eliminacin de las zonas afectadas mediante
ciruga. En gran parte, este tratamiento es eficaz porque VPH produce lesiones
superficiales bien localizadas, y los VPH no producen infecciones sistmicas.40
El DRACO (antiviral) es una droga que est actualmente en las primeras
etapas de la investigacin y puede ofrecer un tratamiento genrico contra el
VHP si resulta exitoso.
Prevencin
El uso de preservativo protege de la infeccin por VPH en un 70 % de los
casos. El 30 % restante donde no protege se debe a la existencia de lesiones
en zonas no cubiertas por el preservativo y el mal uso del mismo.
Vacunas
El 8 de junio de 2006, la FDA aprob Gardasil, una vacuna profilctica contra el
VPH comercializada por Merck & Co., Inc. Los ensayos clnicos de la
vacuna,63 realizados entre mujeres adultas con una mediana de edad de 23,
mostraron proteccin contra la infeccin inicial por los serotipos 16 y 18, que en
conjunto causan aproximadamente un 70 % de los cnceres de crvix.

Estos serotipos de VPH tambin causan tumores anorrectales tanto en mujeres

como en hombres.
El ensayo tambin mostr una eficacia del 100 % frente a infecciones
peristentes, no solo frente a las agudas. La vacuna tambin protege contra los
serotipos 6 y 11, causantes del 90 % de las verrugas genitales. Las mujeres
pueden ser vacunadas en un rango de edad de entre 9 y 26 aos, aunque
mujeres menores no formaron parte del ensayo clnico.
En la actualidad, adems de Gardasil, GlaxoSmithKline ha comercializado la
vacuna Cervarix. Tanto Gardasil como Cervarix protegen contra infecciones
iniciales contra los tipos VPH 16 y 18, causantes de la mayor parte de los
casos de cncer cervical. Gardasil adems protege contra los tipos VPH 6 y 11:
estos cuatro tipos combinados (16, 18, 6, 11) corresponden al 90 % de los
casos de cncer cervical.
La vacuna proporciona poco beneficio a las mujeres que ya estn infectadas
con los tipos VPH 16 y 18, es decir, a la mayor parte de las mujeres
sexualmente activas, ya que las vacunas no tienen ningn efecto teraputico
sobre la infeccin ya existente ni sobre las lesiones cervicales. Por esta razn,
la vacuna se recomienda principalmente a mujeres que an no hayan iniciado
relaciones sexuales. La vacuna (tanto Gardasil como Cervarix) se administra
en 3 dosis a lo largo de 6 meses con un coste de unos 300 euros. La CDC
recomienda a mujeres entre 11 y 26 aos que se vacunen, aunque nias de
incluso 9 aos pueden verse beneficiadas. La efectividad real de las vacunas
para reducir las tasas de incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino es
an desconocida.
Puesto que las actuales vacunas no protegen a las mujeres frente a todos los
serotipos de VPH que causan cncer cervical, es importante que las mujeres
sigan con las pruebas de citologa y papanicolau, incluso despus de haber
recibido la vacuna.
La vacuna tambin se puede aplicar en nios de 9 a 15 aos, ayudan a
proteger a los nios contra ciertos cnceres y pre cnceres anales, as como
para ayudar a prevenir las verrugas anales y genitales. Estas vacunas se

deben administrar antes de comenzar la actividad sexual, si ya ha comenzado

actividad sexual garantizar no tener contacto con virus, aunque estn
aprobadas para distintos grupos de edad. La vacuna Gardasil fue aprobada
para las edades de 9 a 26 aos, y para las edades de 9 a 15 aos. An no se
sabe si estas vacunas ayudarn a los nios a evitar la transmisin del VPH a
sus parejas. Se harn estudios piloto para verificar la eficacia de la vacuna en
este grupo de edad. En caso de que s ayuden, esto tambin reducir el riesgo
de cncer asociado al VPH entre sus parejas sexuales. El Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP) of the US Centers for Disease Control and
Prevention recomienda que se administre cualquiera de las vacunas Gardasil a
los nios y a los hombres jvenes. El comit recomienda que los nios entre
las edades de 11 y 12 aos sean vacunados rutinariamente. Tambin
recomienda la vacuna para los varones de entre 13 y 21 aos que no hayan
recibido las tres vacunas. La vacuna tambin se puede administrar a nios a
una edad tan temprana como desde los 9 aos y a los hombres entre las
edades de 22 y 26 aos. Actualmente, la Sociedad Americana Contra El
Cncer no cuenta con recomendaciones sobre el uso de cualquier vacuna
contra el VPH en hombres. La evidencia que respalda el uso de las vacunas
del VPH en hombres se est revisando y las recomendaciones de la Sociedad
Americana Contra El Cncer para el uso de las vacunas del VPH se
actualizarn. Esta informacin probablemente se publicar en 2016.
En Espaa se han dado 35 reacciones adversas graves, lo que incluye
situaciones como diarrea, dolor, sncope o error en la va de administracin,
aunque slo 5 han requerido tratamiento. Los tres casos ms serios reportados
en Espaa, de dos menores que sufrieron crisis epilpticas tras ser vacunadas,
y una fallecida no fueron provocados por la vacuna, sino por problemas de
salud pre-existentes, segn el Ministerio de Sanidad. . Merck, as como la FDA
y la CDC consideran que la vacuna es completamente segura y que no hay
relacin

de

causa-efecto. No

contiene mercurio, timerosal ni virus

atenuados (solo virus muertos). Merck & Co., Inc, el manufacturador de

Gardasil, contina con las pruebas a mujeres que han recibido la vacuna para
determinar su eficacia sobre un periodo de vida.

Tanto hombres como mujeres son portadores del VPH. Para erradicar la
enfermedad, eventualmente los hombres tendran que ser vacunados. Hoy por
hoy se estn llevando a cabo estudios para determinar la eficiencia de vacunar
nios varones con la vacuna actual. En la mayora de los pases, las vacunas
se han aprobado nicamente para uso femenino, pero en pases como Estados
Unidos y el Reino Unido se han aprobado tambin para uso masculino.
Bibliografa
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http://www.geosalud.com/VPH/guias_clinicas/Guia%20de%20Practica
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http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS
_630_13_DESORDENESBENIGNOSVULVA/630GRR.pdf

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/25010_verrugas_vulgares/ISSSTE-250-10_Verrugas_Vulgares__RER_xCorregidax.pdf

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/557_
GPC_Papilomatosislarxngea/GRR_Papilomatosis.pdf