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AUTORA:
INTRODUCCIN
El sistema nervioso central est constituido por el encfalo y la mdula espinal. Se
encuentra protegido por tres membranas: duramadre (membrana externa), aracnoides
(intermedia), piamadre (membrana interna), denominadas genricamente meninges.
Adems, el encfalo y la mdula espinal estn protegidos por envolturas seas, que son
el crneo y la columna vertebral respectivamente. Se trata de un sistema muy complejo,
ya que se encarga de percibir estmulos procedentes del mundo exterior, procesar la
informacin y transmitir impulsos a nervios y msculos. Cada una de estas estructuras
puede verse afectadas por mltiples factores entre los ms comunes mencionamos a las
infecciones de diversas etiologas provocando enfermedades como la Meningitis y la
Encefalitis y traumatismos los cuales se presentan principalmente por accidentes los
cuales son considerados emergencias en los servicios de salud
La meningitis es un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado
por microorganismos que afectan las leptomeninges. Un 80% ocurre en la infancia,
especialmente en nios menores de 10 aos. En la ltima dcada, con la introduccin de
nuevas vacunas fren-te a los grmenes causales ms frecuentes (Haemophilus
influenzae b, Neisseria meningitidis C y Streptococcus pneumoniae) y con el desarrollo
de antibiticos ms potentes y con buena penetracin hematoenceflica, ha disminuido
la incidencia y ha mejorado el pronstico de la infeccin, pero las secuelas y la
mortalidad no han sufrido grandes cambios
Desde una perspectiva patolgica, la encefalitis es un proceso inflamatorio que afecta al
tejido cerebral y que casi siempre compromete las meninges; la causa ms frecuente de
encefalitis es la infeccin viral que determina inflamacin perivascular y destruccin de
la sustancia gris.
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa de mortalidad en nios
por encima del ao de vida en pases desarrollados (1, 2), siendo tambin causantesde
retraso mental, de epilepsia y de discapacidad fsica(3-5).
Puede decirse que al menos 1 de cada 10 nios sufrir durante la infancia un TCE
importante. Aunque casi todos son leves, el 10% de ellos son graves y conducen a la
muerte en el 1,5% de los nios.
La disminucin del nivel de conciencia es el sntoma gua que va a determinar el
pronstico (6,7). La duracin de la amnesia postraumtica tambin se ha considerado
factor pronstico del dao cerebral tardo en TCE cerrados.
La etiologa ms frecuente en nios menores de 2 aos son las cadas (traumatismos
leves desde la cama, de una mesa, o al comenzar la deambulacin). En nios menores
de 1 ao con TCE grave se debe sospechar malos tratos.
En nios mayores de 2 aos las causas ms habituales son accidentes de trfico (TCE
grave), bicicleta (2-10 aos) o deporte (>10 aos)
JUSTIFICACIN
El presente caso clnico trata de responder a travs del anlisis, el actuar de la enfermera
con aquellos pacientes con patologas del sistema nervioso en el rea de Emergencia del
Hospital Peditrico Baca Ortiz.
Se procedi a escoger al paciente para efectuar el estudio cuyo nombre es Jos Daniel
Nazareno Ayov quien presenta como diagnstico Trauma Craneoenceflico Moderado.
A continuacin se recolect la informacin necesaria a travs de la revisin de la
historia clnica, dicha informacin incluye de manera ordenada: el curso de la
enfermedad,
datos
complementarios
proporcionados
por
los
procedimientos
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS
MENINGITIS
Definicin
La meningitis es una infeccin que causa inflamacin de las membranas que cubren el
cerebro y la mdula espinal. La meningitis no bacteriana con frecuencia es denominada
"meningitis asptica", mientras que la meningitis bacteriana se puede denominar
"meningitis purulenta".
Los tipos de meningitis son, entre otros:
FISIOPATOLOGA
Los tres patgenos principales se transmiten a travs de las pequeas gotas de saliva. El
primer paso es colonizar la nasofaringe del paciente. No todos los serotipos lo
consiguen, ya que dependen de la presencia o no de cpsula en la pared bacteriana
(Haemophilus influenzae o neumococo) o del tipo de fimbrias que tengan
Fiebre
Dolor de cabeza
Rigidez de nuca
Estos sntomas aveces van precedidos por tos y otros sntomas que indican una
enfermedad respiratoria. La rigidez del cuello es ms que una simple molestia,
volvindose as dificultoso bajar el cuello.
En los nios menores de 2 aos, aparece generalmente al inicio, alguna combinacin de
los siguientes sntomas:
DIAGNSTICO:
Una puncin lumbar (puncin raqudea) es un examen importante para diagnosticar la
meningitis. Para realizar este examen, se toma una muestra de lquido cefalorraqudeo
(LCR) de su columna vertebral y se analiza.
Otras pruebas que se pueden hacer incluyen:
TRATAMIENTO:
La mayor parte de las personas que sufre una meningitis viral se cura sin problemas.
En la meningitis bacteriana el tratamiento consiste en cuidados especficos en el
hospital y terapia intensa con antibiticos.
Otros cuidados que se le pueden prescribir al paciente son la administracin de lquidos
por va intravenosa y medicamentos para tratar lesiones asociadas que pueden aparecer,
como el edema cerebral, el shock o las crisis epilpticas.
Es imprescindible el diagnstico precoz y la rpida asistencia del especialista. En
algunos casos la enfermedad evoluciona con gran fuerza o afecta a personas con el
sistema inmune dbil y pueden provocar desenlaces fatales.
PREVENCIN
Historia Clnica: en donde es importante realizar una adecuada anamnesis que debe
contener la historia del trauma, preguntar si hubo o no prdida de la conciencia y el
tiempo del mismo, si el paciente sangr o no, si vomit o no.
Exmenes auxiliares
TRATAMIENTO
Cualquiera sea la gravedad de la lesin una de las tareas iniciales consiste en asegurar la
permeabilidad de las vas respiratorias y que la ventilacin sea adecuada, as como
controlar la hemorragia en cualquier sitio. Slo cuando sta ha sido atendida se debe
pasar al estado neurolgico del paciente.
Respuesta motora
Apertura Ocular Obedece
rdenes
Localiza
Espontneo 4
dolor
Al llamado 3
Retira
Al dolor 2
1
ext.dolor
Ninguna
Flexin al
dolor
Extensin al
dolor
Ninguna
Respuesta verbal
6
5
4
3
2
Orientada
5
Desconectada 4
Rpta.inapropiada 3
Incomprensible 2
Ninguna
1
De acuerdo a esta escala los traumatismos craneanos pueden ser clasificados en:
a. Leve : Glasgow entre 14 a 15
b. Moderado : Glasgow entre 9 a 13
c. Severo : Glasgow entre 3 a 8
DATOS del
INFORMATIVOS:
Nombre
paciente: Jos Daniel Nazareno Ayov
Edad: 2 aos
HCL: 0805466208
C.I.: 0805466208
Fecha de Nacimiento: 17-06-2013
Ocupacin: No aplica
Estado civil: Soltero
Nivel de Instruccin: No aplica
Religin: Madre de religin Catlica
Lateralidad: Diestro
Procedencia: Esmeraldas
Residencia: Quito
Servicio: UCI del Servicio de Emergencia
Cama: 1
APP: No
AQX: No
Diagnstico: Trauma craneoenceflico leve
Patrn N1
Percepcin Manejo de la Salud
Paciente masculino de 2 aos de edad que cae desde el tercer piso de domicilio sobre
superficie de cemento con prdida de conciencia de aproximadamente un minuto. Acude
a subcentro de Ciudadela Ibarra de donde transportan a paciente en ambulancia en
brazos de la madre, sin medidas de trauma, solo con collarn cervical duro, acompaado
por mdico y paramdico.
INDICACIONES DE INGRESO UCI
CUIDADOS DE ENFERMERA:
MEDICACIN
1. Midazolam 5 miligramos endovenoso 2 dosis para sedacin
OXIGENOTERAPIA
Patrn N 9
Sexualidad-Reproduccin
No aplica
Patrn N 10
Adaptacin-Tolerancia
No refiere.
Patrn N 11
Valores-creencias
Paciente hijo de madre catlica}
PATRN FUNCIONAL
ALTERADO
DIAGNSTICO ENFERMERO
CRITERIO DE
Patrn
alterado
PATRON IV
ACTIVIDADEJERCICIO
Diagnstico de
enfermera
Patrn respiratorio
ineficaz
Cdigo:
Dominio:4: Actividad/
reposo
Clase:
Definicin:
Patrn respiratorio
ineficaz
R/C
NOC
Estado respiratorio:
intercambio gaseoso
Cdigo: 0402
Dominio: Salud
fisiolgico(II)
Clase: Cardiopulmonar
(E )
Definicin:
Intercambio alveolar de
CO2 y O2 para
mantener las
concentraciones de
gases arteriales
puntuacin diana
MANT
ENER
0402
11
Satur
acin
de
Oxige
no
Susta
ncial
ment
e
comp
romet
ido
(2)
AUME
NTAR
No
com
pro
meti
do
(5)
Fundamentacin cientfica
EVALUACIN
Deterioro
de
la
ventilacin espontnea
R/C
deterioro
cognitivo
M/P
Indicadores y
Desaturacin.
INDIC
ADOR
NIC
Oxigenoterapia
Cdigo: 3320
Definicin: administracin de
oxgeno y control de su eficacia.
Actividades
1. Mantener la permeabilidad de
las vas areas.
2. Evaluar la necesidad de
administrar oxigeno
Oxigenoterapia
Se
define
como
oxigenoterapia al uso del
oxgeno
con
fines
teraputicos. El oxgeno para
uso
Medicinal debe prescribirse
fundamentado en una razn
vlida y administrarse en
forma correcta y segura.
1. Una
va
respiratoria
permeable es una que
est abierta y clara,
donde el paciente es
capaz de inhalar oxgeno
y exhalar dixido de
carbono.
2. La
hipoxia
se
define
3. Administrar oxgeno
suplementario segn las
indicaciones
6lit/min mediante mascarilla
simple(FiO2: 40%, SpO2: 92%,
FR: 22rpm)
como la disminucin de la
disponibilidad de oxgeno
en los tejidos. Puede
existir hipoxia sin que
necesariamente
exista
hipoxemia. Si bien el
suministro de oxgeno
suplementario tiene como
objetivo
prevenir
hipoxemia
(hipoxia
hipxica : paO2 < 60
mmHg), as como tratar y
prevenir los sntomas
(incremento del trabajo
cardiorespiratorio,
irritabilidad y depresin
del SNC, cianosis) y las
complicaciones de la
misma (hipoxia, acidosis
metablica,
etc.),
es
necesario
que
la
oxigenoterapia
se
complemente
con
estrategias adicionales,
ya
que
una
baja
disponibilidad de oxgeno
(DO2) a los tejidos
(hipoxia) puede tener
distintas etiologas, ya
6. Control de oximetras.
PATRON IV
ACTIVIDADEJERCICIO
Deterioro de la
ventilacin
espontanea
Cdigo: 00032
Dominio:4: Actividad/
reposo
Clase:4 : Respuesta
cardiovascular/pulmon
ar
Definicin: La
inspiracin o
espiracin no
proporciona una
ventilacin adecuada.
Estado respiratorio:
ventilacin
Cdigo:0403
Dominio: Salud
Fisiolgico (II)
Clase: Cardiopulmonar
(E)
Definicin:
movimiento de entrada
y salida del aire en los
pulmones.
Indicadores y escalas
Deterioro
de
la
ventilacin
espontanea
R/C
alteracin de factores
metablicos
M/P
Disminucin de la
PO2 (34mmHg).
Pg. 138
Indic
ador
mant
ener
aume
ntar
0403 sust
01
anci
Frec alme
uenci nte
a
Com
respi prom
ratori etido
no
comp
romet
ido
(5)
1. Colocar al paciente en la
posicin que permita que el
potencial de ventilacin sea el
mximo posible.
(2)
0403
01
Ritm
o
respi
ratori
o
sust
anci
alme
nte
Com
prom
etido
(2)
no
comp
romet
ido
(5)
mantener la
permeabilidad de la va
area para favorecer el
intercambio gaseoso
pulmonar y evitar
neumonas causadas por
la acumulacin de las
mismas. Una ptima
aspiracin de
secreciones resulta de
vital importancia. Algunas
patologas provocan la
retencin de secreciones
en la va area (faringe,
trquea o bronquios),
debido a que los
pacientes no pueden
eliminarlas de forma
activa por medio de la tos
y la expectoracin. En
estos casos, es necesario
eliminarlas de forma
artificial mediante
sistemas de succin o
aspiracin.
3. ndice de ruidos
respiratorios: Ruidos
normales
Laringotraqueal
Murmullo pulmonar
Transmisin normal
de la voz
Ruidos anormales
Alteraciones en la
transmisin de los
ruidos respiratorios
o
Respiracin
soplante soplo
tubario
Egofona
Transmisin
de la voz
Ruidos agregados
continuos
o
Roncus
Sibilancias
Estridor
Ruidos agregados
continuos
Crpitos
Estertores
Frotes
pleurales
4. Debemos valorar, la
frecuencia, la
profundidad, y el esfuerzo
respiratorio del paciente
para poder valorar la
funcin respiratoria de la
mejor forma.
PATRON IV
ACTIVIDADEJERCICIO
Deterioro del
intercambio de
gases
Cdigo: 00030
Dominio:3:
Eliminacin e
intercambio
Clase:4 : Funcin
respiratoria
Definicin: Exceso o
dficit en la
oxigenacin y/o
eliminacin de dixido
de carbono en la
membrana alveolo
capilar.
Perfusin tisular:
pulmonar
Cdigo:0408
Dominio: Salud
Fisiolgico (II)
Clase: Cardiopulmonar
(E)
Definicin:
adecuacin del flujo
sanguneo a travs de
los vasos pulmonares
para perfundir la
unidad alveolo capilar.
Monitorizacin respiratoria
Cdigo:3350
Definicin: reunin y anlisis de
datos de un paciente para
asegurar la permeabilidad de las
vas areas y el intercambio de gas
adecuado.
Actividades
1. Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
Indicadores y escalas
Deterioro
del
intercambio
de
gases
R/C
Desequilibrio
ventilacin / perfusin.
M/P
somnolencia,
agitacin al manejo.
indic
ador
mant
ener
aume
ntar
0408
14
Func
in
respi
ratori
sust
anci
alme
nte
Com
prom
no
comp
romet
ido
(5)
Pg.112
paciente (valores
normales: FR: 16-20rpm)
etido
(2)
0408
21
Sust
Satur anci
acin alme
de
nte
oxige com
no
prom
etido
(2)
no
comp
romet
ido
(5)
3. Observar si se producen
respiraciones ruidosas, como
cacareos o ronquidos.
4. Observar si aumenta la
intranquilidad, ansiedad o falta
de aire
2. Se entiende por
mecnica de la
respiracin tanto los
movimientos de la caja
torcica y de los
pulmones, como los
consecutivos cambios
volumtricos y de presin
producidos en stos. Los
cambios volumtricos de
la caja torcica se
producen por la actividad
de los msculos
respiratorios. Despus de
una espiracin tranquila,
no forzada, la caja
torcica se encuentra en
posicin de reposo. La
inspiracin aumenta su
volumen, gracias a la
contraccin de los
diversos msculos
respiratorios, y es, por lo
tanto, un proceso.
3. Los ruidos pulmonares
Estertores
Roncus
Estridor
Sibilancias
4. La ansiedad es un signo
claro de que la
oxigenacin no es la
adecuada en el paciente,
lo cual provoca la
intranquilidad y ansiedad
del paciente, que si no es
tratada a tiempo, puede
llegar a perder la
conciencia.
5. Las caractersticas de las
secreciones pueden ser
de ayuda para mejorar el
diagnstico del paciente.
Dependiendo de las
caractersticas de las
mimas (espumosas,
sanguinolentas,
purulentas, mocopurulentas, etc.)
Limpieza ineficaz de
vas areas
PATRON IV
ACTIVIDADEJERCICIO
Cdigo: 00031
Dominio:11:
Seguridad/proteccin
Clase:2: Lesin fsica
Definicin:
Incapacidad para
eliminar las
secreciones u
obstrucciones del
tracto respiratorio para
mantener las vas
areas permeables.
Prevencin de la
aspiracin de
secreciones.
Cdigo: 1918
Dominio:
conocimiento y
conducta de salud
(IV)
Clase: control de
riesgo y seguridad
(T)
Definicin: Acciones
personales para
prevenir el paso de
Limpieza ineficaz de
partculas liquidas o
vas
areas
solidas hacia los
R/Csecreciones
bronquiales
(moco- pulmones.
purulentas)
M/P
Produccin de esputo.
INDICADOR
MANTENER
191802
Evitar
factores
de riesgo
Rarament
e
demostrad
o (2)
AUMENTAR
Siempre
demostra
do
(5)
Indicadores y
puntuacin diana
Pg.315
3. Disponer de precauciones
universales como el uso de
guantes, gafas y mascarilla.
4. Algunas
patologas
provocan la retencin de
secreciones en la va
area (faringe, trquea o
bronquios), debido a que
los pacientes no pueden
eliminarlas
de
forma
activa por medio de la tos
y la expectoracin. En
estos casos, es necesario
eliminarlas
de
forma
artificial
mediante
sistemas de succin o
aspiracin.
Desequilibrio
hidroelectroltico
PATRON II
NUTRICION
ALMETABOLIC
O
Cdigo: 00195
Dominio:2 : Nutricin
Clase:5: Hidratacin
Definicin:
Desequilibrio
hidroelectroltico
R/C Deterioro de los
mecanismos
reguladores
M/P
Equilibrio
electroltico y acidobase
Cdigo:0600
Dominio: Salud
Fisiolgica (II)
Clase: Lquidos y
Electrolitos (G)
Definicin: equilibrio
de electrolitos y no
electrolitos en los
compartimientos
alteracin
en
los
valores
de
sodio
(125meq/lit.) y calcio
(0.94mmol/lit.)
intracelular y
extracelular.
Indicadores y escalas
Pg.82
indic
ador
mant
ener
aume
ntar
0501
4
01
sust
Patr anci
n de alme
elimi
nte
naci Com
n
prom
etido
5
no
comp
romet
ido
0501
02
Cont
rol
de
movi
mien
tos
intest
inale
5
no
comp
romet
ido
4
Sust
anci
alme
nte
com
prom
etido
3. Monitorizar el estado
hemodinrnico (FC: 98 lpm, TA:
110/70, PAM: 83mmHg, GC: 4
(normal), RVSI: 2230(elevado))
2. El suero fisiolgico o
solucin fisiolgica es
una disolucin acuosa de
sustancias compatibles
con los organismos vivos
debido a sus
caractersticas definidas
de osmoticidad, pH y
fuerza inica. Est
compuesto de agua,
electrolitos y, a veces,
distintas sustancias,
como por ejemplo la
glucosa, fuente de
carbono y energa para el
organismo, y de algunos
polisacridos
expansores. Se emplea
como sustituto de la
sangre cuando disminuye
drsticamente la volemia
y como va de aplicacin
de diversas sustancias
(por ejemplo,
inyectables). Su
composicin bioqumica
es cloruro sdico (NaCl)
al 0.9%. Tambin es
indicado en las
5. Observar signos de
deshidratacin.
curaciones de cortaduras
en la piel, en vmitos
constantes (va oral) y en
obstrucciones nasales.
3. La monitorizacin
hemodinmica nos
permite obtener
informacin sobre el
funcionalismo
cardiovascular del
paciente crtico, por lo
que constituye una pieza
fundamental en la
aproximacin diagnstica
y en la gua teraputica
del paciente con
hipoperfusin tisular.
(valores normales: FC:
60-100 lpm, TA: 100-120/
70-90, PAM: 6089mmHg, GC: 3-5 lt por
minuto, RVSI: 800-1.200
dinas/m 2
4. El balance de agua y
electrolitos est
determinado por el
volumen de agua ingerida
y el volumen de agua
excretado. Los
electrolitos son aquellas
sustancias que se
hallan disueltas en los
lquidos del organismo:
potasio, sodio, cloro,
calcio, bicarbonato
sdico, magnesio y
fosfato. La concentracin
de estos electrolitos debe
mantenerse dentro de un
rango muy estrecho
correspondiente a la
normalidad; mltiples
enfermedades, trastornos
y medicamentos pueden
provocar desequilibrios.
5. La deshidratacin ocurre
cuando la cantidad de
lquido que sale del
cuerpo es mayor que la
que entra. Esto puede
suceder cuando un nio
no bebe una cantidad
suficiente de lquido o
cuando pierde ms
lquido corporal que lo
habitual. El desequilibrio
provoca la
deshidratacin. puede
presentar uno o ms de
los siguientes sntomas:
desasosiego,
somnolencia, irritabilidad;
piel fra o sudorosa.
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
Patrn N 2
Nutricional
Metablico
DIAGNSTICO
ENFERMERO
NOC
NIC
Perfusin tisular
cerebral ineficaz
Cdigo: 00201
Definicin
Disminuci
n de la
circulacin
tisular
cerebral
Mejora de la
perfusin tisular
Dominio:
4
Actividad/r
eposo
Clase: 4
Respuesta
cardiovasc
ular/pulmo
Cdigo: 0406
Cdigo: 2550
Definicin: Adecuacin del flujo sanguneo
a travs de los vasos cerebrales para
mantener
la funcin cerebral
Dominio: Salud fisiolgica (II)
Clase: Cardiopulmonar (E)
Indicadores y escalas
Indicador
mantener
040601
aumentar
5
Definicin:
Fomento de una
perfusin adecuada
y limitacin de
complicaciones en
un paciente que
experimenta o corre
el riesgo de
experimentar una
perfusin cerebral
incorrecta.
Actividades
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
CRITERIO DE
EVALUACIN
nar
Dg: Perfusin
cerebral ineficaz
R/C Trauma M/P
Alteracin de la
conciencia.
Funcin
neurolgica
Sustancialment
e comprometido
No
comprometido 1. Valorar estado
de conciencia
(escala de
Glasgow)
2. Controlar
los signos
vitales
3. Valorar
2. La monitorizacin
hemodinmica es de vital
importancia en el cuidado
del paciente con perfusin
tisular inefectiva debido a
que es una herramienta
para esclarecer
diagnsticos de enfermera
brinda pautas para la
administracin de
medicamentos proponer
alternativas
en el cuidado.
Se evala la simetra,
calidad y respuesta al
1. El paciente
mantiene un
Glasgow de
7T/12
2. El paciente
se mantiene
con mrgenes
hemodinmic
os de acuerdo
a su condicin
con lo cual se
mantiene
estable.
pupilas.
estmulo luminoso.
Cualquier asimetra mayor
de 1 mm ser atribuida a
lesin intracraneal, con
pocas excepciones el
agrandamiento pupilar se
produce en el lado de la
lesin (hernia uncal).
Lesiones cerebrales difusas
pueden tambin producir
asimetra pupilar.
La falta de respuesta pupilar
unilateral o bilateral es
generalmente un signo de
pronstico desfavorable en
adultos con lesin cerebral
severa.
Lesiones oculares obvias,
asimetra pupilar y
arreflexia, pueden traducir
hemorragia de vtreo como
resultado de presin
intracraneal aumentada o
lesin directa vitral-retinal o
3. El paciente
con pupilas
reactivas a la
luz y
anisocoricas
4. Mantener el
nivel de
glucosa en
suero dentro
del margen
normal.
5. Consultar con el
mdico para
determinar la
posicin ptima
del cabecero de
la cama (O, 15 o
30) y controlar
la respuesta del
paciente a la
posicin de la
4. La glucosa es una
fuente importante de
energa para la
mayora de las clulas
del cuerpo, incluyendo
las del cerebro es por
eso que se debe
mantener valores
normales para evitar
complicaciones.
5. La cabecera a 30-45
puede reducir la incidencia
de reflujo gastroesofgico
en pacientes ventilados
mecnicamente y
reduccin de las tasas de
neumona nosocomial. La
cabecera a 30 resulta en
una disminucin de la PIC,
ya que facilita el drenaje
6. El
pacient
e
mantie
ne un
valor
de
70mg/
Dl
5. El paciente
se le
mantiene con
la cabecera
de 30
variando en
cabeza.
PATRN
FUNCIONA
L
ALTERADO
DIAGNSTICO
ENFERMERO
NOC
NIC
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
ocasiones en
un ngulo de
45.
CRITERIO
DE
EVALUACI
N
Patrn N 3
EliminacinIntercambio
Limpieza ineficaz
de las vas areas
(00031)
Definicin:
Incapacidad
para
eliminar
las
secreciones
u
obstrucciones
del
tracto respiratorio
para mantener las
vas
areas
permeables.
Definicin:
Vas traqueobronqueales abiertas,
despejadas y limpias para el intercambio de
aire.
Dominio:Salud Fisiolgica (II).
Clase: Cardiopulmonar (E)
Escala puntuacin Diana:
Dominio:
11
Seguridad/Protecci
n
Clase:
fsica
2Lesin
Diagnstico:
Limpieza ineficaz
de las vas areas
R/C
tubo
endotraqueal M/P
Secrecin
en
abundante
INDICADORES
:
Movilizacin del
esputo hacia
afuera de las vas
respiratorias
(041006)
P1 P2
3
Aspiracin de
Secreciones
(3160)
Al momento de
aspirar
las
secreciones del
paciente
se
evidencia
secreciones de
caractersticas
sanguinolentas
a nivel de tubo
endotraqueal y
boca.
Luego de la
aspiracin
de
las secreciones
se observa un
incremento en
la saturacin de
oxgeno.
cantidad.
4.Hiperoxigenar con
oxgeno al 100%
mediante la
utilizacin del
ventilador mecnico
5. Utilizar equipo
desechable estril
para cada
procedimiento de
aspiracin
*Introducir
la
sonda
suavemente en una de las fosas
nasales, durante la inspiracin
del paciente. Cuando se tiene
resistencia al paso de la sonda
por nasofaringe posterior, se
rota suavemente hacia abajo, si
an contina la resistencia
intentar por la otra narina o por
va oral. No se debe aspirar la
sonda en el momento en que se
est introduciendo, para evitar
la privacin de oxgeno al
paciente, adems de disminuir
el
traumatismo
a
las
membranas mucosas.
* Pedir al paciente que tosa,
con el propsito de que facilite
el desprendimiento de las
secreciones.
* Realizar la aspiracin del
paciente, retirando la sonda 23 cm (para evitar la presin
directa de la punta de la sonda)
mientras se aplica una
aspiracin
intermitente
presionando el dispositivo
digital (vlvula) con la mano
no dominante. Durante la
aspiracin
se
realizan
movimientos rotatorios con la
sonda tomndola entre los
dedos ndice y pulgar.
* La aspiracin continua puede
producir lesiones de la
mucosa, limitar de 10 a 15
segundos y despus extraer
poco a poco la sonda y esperar,
al menos 5 minutos antes de
intentar una nueva aspiracin.
* Limpiar la sonda con una
gasa estril y lavarla en su
interior con solucin para
irrigacin.
* Repetir el procedimiento de
aspiracin de secreciones en
tanto el paciente lo tolere,
dejando 5 minutos como
periodo de recuperacin entre
cada episodio de aspiracin.
* Desechar la sonda, guantes,
agua y envases utilizados.
*Auscultar el trax y valorar
los ruidos respiratorios.
*Realizar la higiene bucal al
paciente.
* Documentar en el expediente
clnico la fecha, hora y
frecuencia de la aspiracin de
las secreciones y la respuesta
del paciente. Asimismo anotar
la naturaleza y caractersticas
de las secreciones en lo que se
refiere a su consistencia,
cantidad, olor y coloracin
PATRN
FUNCIONA
L
ALTERADO
PATRN N
2
Nutricional
Metablico
DIAGNSTIC
O
ENFERMERO
Motilidad
gastrointestinal
disfuncional
NOC
NIC
Eliminacin intestinal
Manejo Intestinal
Cdigo: 0501
Cdigo: 0430
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
CRITERIO DE
EVALUACIN
Cdigo: 00196
Definicin:
aumento,
disminucin,
ineficacia o falta
de actividad
peristltica en el
sistema
gastrointestinal.
Definicin: Formacin y
evacuacin de heces
Dominio: Salud fisiolgica (ll)
Clase: Eliminacin (I)
Actividades
Indicadores y escalas
indicador
Dominio: 3
eliminacin e
intercambio
Clase: 2 funcin
gastrointestinal
Dg:
motilida
d
gastroin
testinal
disfunci
onal
R/C:
inmovilidad
fsica M/P: falta
de eliminacin
Definicin: establecimiento y
mantenimiento de una
evacuacin intestinal de
esquema regular
050101
Patrn de
eliminaci
n
mantene
r
4
aumenta
r
5
2. Informar acerca de
cualquier aumento o
disminucin de sonidos
intestinales.
El paciente al
momento no
realiza
ninguna
evacuacin
intestinal y se
auscultan
ruidos
hidroaereos
disminuidos.
de heces.
3. La disminucin o ausencia de
ruidos hidroareos a menudo
indica la presencia de
estreimiento
4. Observar si hay sonidos
intestinales.
4. El incremento de los
borborigmos (hiperactivos)
algunas veces se puede
escuchar incluso sin un
estetoscopio.
5. Los
borborigmos hiperactivos sign
ifican que hay un incremento
en la actividad intestinal y es
algo que puede suceder
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
Patrn N 2
Nutricional
Metablico
DIAGNSTICO
ENFERMERO
NOC
NIC
Perfusin tisular
cerebral ineficaz
Cdigo: 00201
Mejora de la
perfusin tisular
Cdigo: 0406
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
CRITERIO DE
EVALUACIN
Definicin
Disminuci
n de la
circulacin
tisular
cerebral
Dominio:
4
Actividad/r
eposo
Clase: 4
Respuesta
cardiovasc
ular/pulmo
nar
Dg: Perfusin
cerebral ineficaz
R/C Trauma M/P
Alteracin de la
conciencia.
Cdigo: 2550
Definicin: Adecuacin del flujo sanguneo
a travs de los vasos cerebrales para
mantener
la funcin cerebral
Dominio: Salud fisiolgica (II)
Clase: Cardiopulmonar (E)
Indicadores y escalas
Definicin:
Fomento de una
perfusin adecuada
y limitacin de
complicaciones en
un paciente que
experimenta o corre
el riesgo de
experimentar una
perfusin cerebral
incorrecta.
Indicador
mantener
aumentar
040601
Funcin
neurolgica
2
Sustancialment
e comprometido
5
Actividades
No
comprometido
1. Valorar estado
de conciencia
(escala de
Glasgow)
7. Controlar
4. La monitorizacin
hemodinmica es de vital
1. El paciente
mantiene un
Glasgow de
7T/12
2. El paciente
los signos
vitales
8. Valorar
pupilas.
importancia en el cuidado
del paciente con perfusin
tisular inefectiva debido a
que es una herramienta
para esclarecer
diagnsticos de enfermera
brinda pautas para la
administracin de
medicamentos proponer
alternativas
en el cuidado.
Se evala la simetra,
calidad y respuesta al
estmulo luminoso.
Cualquier asimetra mayor
de 1 mm ser atribuida a
lesin intracraneal, con
pocas excepciones el
agrandamiento pupilar se
produce en el lado de la
lesin (hernia uncal).
Lesiones cerebrales difusas
pueden tambin producir
asimetra pupilar.
La falta de respuesta pupilar
se mantiene
con mrgenes
hemodinmic
os de acuerdo
a su
condicin con
lo cual se
mantiene
estable.
3. El paciente
con pupilas
reactivas a la
luz y
anisocoricas
unilateral o bilateral es
generalmente un signo de
pronstico desfavorable en
adultos con lesin cerebral
severa.
Lesiones oculares obvias,
asimetra pupilar y
arreflexia, pueden traducir
hemorragia de vtreo como
resultado de presin
intracraneal aumentada o
lesin directa vitral-retinal o
transeccin de los nervios
pticos intracraneales
asociados a fractura basilar.
9. Mantener el
nivel de
glucosa en
suero dentro
del margen
normal.
6. La glucosa es una
fuente importante de
energa para la
mayora de las clulas
del cuerpo, incluyendo
las del cerebro es por
eso que se debe
mantener valores
normales para evitar
11.El
pacient
e
mantie
ne un
complicaciones.
7. La cabecera a 30-45
puede reducir la incidencia
de reflujo gastroesofgico
en pacientes ventilados
mecnicamente y
reduccin de las tasas de
neumona nosocomial. La
cabecera a 30 resulta en
una disminucin de la
PIC, ya que facilita el
drenaje venoso del
cerebro. La elevacin
mayor a 30 puede
exacerbar la hipertensin
intracraneana si est
aumentada la presin
intraabdominal con
potencial retardo del
retorno venoso.
valor
de
70mg/
Dl
5. El paciente
se le
mantiene con
la cabecera
de 30
variando en
ocasiones en
un ngulo de
45.
PATRN
FUNCIONA
L
ALTERADO
Patrn N 3
EliminacinIntercambio
DIAGNSTICO
ENFERMERO
NOC
NIC
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
Limpieza ineficaz
de las vas areas
(00031)
Aspiracin de
Secreciones
(3160)
Definicin:
Vas traqueobronqueales abiertas,
despejadas y limpias para el intercambio de
DEFINICIN:
Extraccin
de
secreciones de las
Definicin:
Incapacidad
eliminar
para
las
CRITERIO
DE
EVALUACI
N
Al momento de
aspirar
las
secreciones del
paciente
se
evidencia
secreciones
u
obstrucciones
del
tracto respiratorio
para mantener las
vas
areas
permeables.
aire.
Dominio:Salud Fisiolgica (II).
Clase: Cardiopulmonar (E)
Escala puntuacin Diana:
Dominio:
11
Seguridad/Protecci
n
Clase:
fsica
2Lesin
Diagnstico:
Limpieza ineficaz
de las vas areas
R/C
tubo
endotraqueal M/P
Secrecin
en
abundante
cantidad.
INDICADORES
:
Movilizacin del
esputo hacia
afuera de las vas
respiratorias
(041006)
P1 P2
Actividades:
1. Determinar las
necesidades de la
aspiracin oral y/ o
traqueal.
2.Auscultar los
sonidos respiratorios
antes y despus de
la aspiracin
4.Hiperoxigenar con
pacientes
artificial
con
va
area
PROCEDIMIENTO
Para la aspiracin orotraqueal
Vigilar los signos vitales.
* Corroborar la funcionalidad
del equipo para aspiracin,
ajustarlo a:
* Corroborar la funcionalidad
del sistema de administracin
de oxgeno.
* Colocar al paciente en
posicin Semi-Fowler, sino
existe contraindicacin.
* Lavarse las manos.
* Disponer el material que se
va a utilizar, siguiendo las
reglas de asepsia.
* Colocarse cubrebocas, gafas
protectoras.
* Pedir al paciente que realice
cinco respiraciones profundas
o bien conectarlo al oxgeno.
* Activar el aparato de
aspiracin (o el sistema de
pared).
* Colocarse el guante estril
secreciones de
caractersticas
sanguinolentas
a nivel de tubo
endotraqueal y
boca.
Luego de la
aspiracin
de
las secreciones
se observa un
incremento en
la saturacin de
oxgeno.
oxgeno al 100%
mediante la
utilizacin del
ventilador mecnico
5. Utilizar equipo
desechable estril
para cada
procedimiento de
aspiracin
an contina la resistencia
intentar por la otra narina o
por va oral. No se debe
aspirar la sonda en el momento
en que se est introduciendo,
para evitar la privacin de
oxgeno al paciente, adems de
disminuir el traumatismo a las
membranas mucosas.
* Pedir al paciente que tosa,
con el propsito de que facilite
el desprendimiento de las
secreciones.
* Realizar la aspiracin del
paciente, retirando la sonda 23 cm (para evitar la presin
directa de la punta de la sonda)
mientras se aplica una
aspiracin
intermitente
presionando el dispositivo
digital (vlvula) con la mano
no dominante. Durante la
aspiracin
se
realizan
movimientos rotatorios con la
sonda tomndola entre los
dedos ndice y pulgar.
* La aspiracin continua
puede producir lesiones de la
mucosa, limitar de 10 a 15
PATRN
FUNCIONA
L
ALTERADO
PATRN N
2
Nutricional
Metablico
DIAGNSTIC
O
ENFERMERO
NOC
NIC
Motilidad
gastrointestinal
disfuncional
Eliminacin intestinal
Manejo Intestinal
Cdigo: 0501
Cdigo: 0430
Cdigo: 00196
Definicin: Formacin y
evacuacin de heces
Definicin: establecimiento y
mantenimiento de una
evacuacin intestinal de
esquema regular
Definicin:
aumento,
disminucin,
ineficacia o falta
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
CRITERIO DE
EVALUACIN
de actividad
peristltica en el
sistema
gastrointestinal.
Actividades
Indicadores y escalas
indicador
Dominio: 3
eliminacin e
intercambio
Clase: 2 funcin
gastrointestinal
Dg:
motilida
d
gastroin
testinal
disfunci
onal
R/C:
inmovilidad
fsica M/P: falta
de eliminacin
de heces.
050101
Patrn de
eliminaci
n
mantene
r
4
aumenta
r
5
7. Informar acerca de
cualquier aumento o
disminucin de sonidos
intestinales.
El paciente al
momento no
realiza
ninguna
evacuacin
intestinal y se
auscultan
ruidos
hidroaereos
disminuidos.
8. La disminucin o ausencia de
ruidos hidroareos a menudo
indica la presencia de
estreimiento
9. Observar si hay sonidos
intestinales.
9. El incremento de los
borborigmos (hiperactivos)
algunas veces se puede
escuchar incluso sin un
estetoscopio.
10. Los
borborigmos hiperactivos sign
ifican que hay un incremento
en la actividad intestinal y es
algo que puede suceder
algunas veces con diarrea o
despus de comer
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
Patrn N 2
Nutricional
Metablico
DIAGNSTICO
ENFERMERO
Perfusin tisular
cerebral ineficaz
Cdigo: 00201
Definicin
Disminuci
n de la
circulacin
tisular
cerebral
Dominio: 4
Actividad/re
poso
Clase: 4
Respuesta
cardiovascu
lar/pulmona
r
Dg: Perfusin
cerebral ineficaz
R/C Trauma M/P
Alteracin de la
conciencia.
NOC
NIC
Mejora de la
perfusin tisular
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
CRITERIO DE
EVALUACIN
Cdigo: 0406
Cdigo: 2550
Definicin: Adecuacin del flujo sanguneo a
travs de los vasos cerebrales para mantener
la funcin cerebral
Dominio: Salud fisiolgica (II)
Clase: Cardiopulmonar (E)
Indicadores y escalas
Indicador
mantener
aumentar
040601
Funcin
neurolgica
2
Sustancialment
e comprometido
5
No
comprometido
Definicin: Fomento
de una perfusin
adecuada y
limitacin de
complicaciones en un
paciente que
experimenta o corre
el riesgo de
experimentar una
perfusin cerebral
incorrecta.
Actividades
12. Valorar estado de
conciencia
(escala de
Glasgow)
1. El paciente
mantiene un
Glasgow de
7T/12
6. La monitorizacin
hemodinmica es de vital
importancia en el cuidado
del paciente con perfusin
tisular inefectiva debido a
que es una herramienta para
esclarecer
diagnsticos de enfermera
brinda pautas para la
administracin de
medicamentos proponer
alternativas
en el cuidado.
14. Valorar
pupilas.
2. El paciente
se mantiene
con mrgenes
hemodinmico
s de acuerdo a
su condicin
con lo cual se
mantiene
estable.
3. El paciente
con pupilas
reactivas a la
luz y
anisocoricas
produce en el lado de la
lesin (hernia uncal).
Lesiones cerebrales difusas
pueden tambin producir
asimetra pupilar.
La falta de respuesta pupilar
unilateral o bilateral es
generalmente un signo de
pronstico desfavorable en
adultos con lesin cerebral
severa.
Lesiones oculares obvias,
asimetra pupilar y arreflexia,
pueden traducir hemorragia
de vtreo como resultado de
presin intracraneal
aumentada o lesin directa
vitral-retinal o transeccin de
los nervios pticos
intracraneales asociados a
fractura basilar.
15. Mantener el
8. La glucosa es una
nivel de
glucosa en
suero dentro
del margen
normal.
fuente importante de
energa para la mayora
de las clulas del
cuerpo, incluyendo las
del cerebro es por eso
que se debe mantener
valores normales para
evitar complicaciones.
17.El
pacient
e
mantien
e un
valor de
70mg/D
l
5. El paciente
se le mantiene
con la
cabecera de
30 variando
en ocasiones
en un ngulo
de 45.
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
Patrn N 3
EliminacinIntercambio
DIAGNSTICO
ENFERMERO
NOC
NIC
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
Limpieza ineficaz de
las vas areas
(00031)
Aspiracin de
Secreciones
(3160)
Definicin:
Incapacidad
para
eliminar
las
secreciones
u
obstrucciones
del
tracto
respiratorio
para mantener las
vas
areas
permeables.
Definicin:
Vas traqueobronqueales abiertas, despejadas
y limpias para el intercambio de aire.
DEFINICIN:
Extraccin
de
secreciones de las
vas areas mediante
la introduccin de un
catter de aspiracin
en la va area oral
y/o la trquea del
paciente
.
Dominio:
11
Seguridad/Proteccin
Clase: 2Lesin fsica
Diagnstico:
Limpieza ineficaz
de las vas areas
P1 P2
Actividades:
3
5
1. Determinar las
necesidades de la
aspiracin oral y/ o
traqueal.
PROCEDIMIENTO
Para la aspiracin orotraqueal
Vigilar los signos vitales.
* Corroborar la funcionalidad
del equipo para aspiracin,
ajustarlo a:
* Corroborar la funcionalidad
del sistema de administracin
de oxgeno.
* Colocar al paciente en
posicin Semi-Fowler, sino
existe contraindicacin.
CRITERIO DE
EVALUACIN
Al momento de
aspirar
las
secreciones del
paciente
se
evidencia
secreciones de
caractersticas
sanguinolentas a
nivel de tubo
endotraqueal y
boca.
Luego de la
aspiracin de las
secreciones se
observa
un
incremento en la
saturacin
de
oxgeno.
R/C
tubo
endotraqueal M/P
Secrecin
en
abundante
cantidad.
2.Auscultar los
sonidos respiratorios
antes y despus de la
aspiracin
4.Hiperoxigenar con
oxgeno al 100%
mediante la
utilizacin del
ventilador mecnico
5. Utilizar equipo
desechable estril
para cada
procedimiento de
aspiracin
ruidos respiratorios.
*Realizar la higiene bucal al
paciente.
* Documentar en el expediente
clnico la fecha, hora y
frecuencia de la aspiracin de
las secreciones y la respuesta
del paciente. Asimismo anotar
la naturaleza y caractersticas de
las secreciones en lo que se
refiere a su consistencia,
cantidad, olor y coloracin
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
DIAGNSTICO
ENFERMERO
NOC
NIC
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
CRITERIO DE
EVALUACIN
PATRN N
2
Nutricional
Metablico
Motilidad
gastrointestinal
disfuncional
Eliminacin intestinal
Manejo Intestinal
Cdigo: 0501
Cdigo: 0430
Cdigo: 00196
Definicin: Formacin y
evacuacin de heces
Definicin: establecimiento y
mantenimiento de una
evacuacin intestinal de
esquema regular
Definicin:
aumento,
disminucin,
ineficacia o falta
de actividad
peristltica en el
sistema
gastrointestinal.
Dominio: 3
eliminacin e
intercambio
Clase: 2 funcin
gastrointestinal
Dg:
motilida
d
gastroint
estinal
disfunci
onal
Actividades
Indicadores y escalas
indicador
mantener
aumentar
050101
Patrn de
eliminaci
n
El paciente al
momento no
realiza
ninguna
evacuacin
intestinal y se
auscultan
ruidos
hidroaereos
disminuidos.
R/C: inmovilidad
fsica M/P: falta
de eliminacin
de heces.
15. Los
borborigmos hiperactivos signif
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
DIAGNSTICO
ENFERMERO
Riesgo de deterioro
de la integridad
cutnea (00046)
PATRN
2:
NUTRICIONA
LDefinicin: Alteracin
METABLIC de la epidermis vio la
O
dermis.
Dominio:
11:
Seguridad/proteccin
NOC
INTEGRIDAD TISULAR:
PIEL Y MEMBRANAS
MUCOSAS
CDIGO: (1101)
NIC
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
DE
Evitar
DEFINICIN:
indemnidad
estructural y funcin fisiolgica
normal de la piel y las membranas ACTIVIDADES:
Mucosas
1. Cambiar de posicin
1.
1.
Posicin
cada 12 horas para evitar la
adecuada tomando
Clase: 2: Lesin fsica Dominio: Salud
presin prolongada.
en
cuenta
las
Clase: Integridad tisular(L)
prominencias
Diagnstico:
seas. Para esto se
Riesgo de deterioro PUNTACIN DIANA
pueden
usar
de la integridad
almohadas
entre
cutnea
R/C INDICADORES: P1 P2
los
tobillos
o
3
5
inmovilizacin
rodillas.
Colocar
al
Perfusin
fsica.
CRITERIO
EVALUACIN
El paciente al momento
no presenta zonas de
presin.
Al momento del bao se
cambia al paciente de
posicin pero no se
hidrata piel con crema
ya que no existe el
recurso.
tisular
11 011 ]
paciente
en
un
ngulo
de
30
2. Controlar el color, la
temperatura, el edema, la grados cuando est
humedad y la apariencia de en decbito lateral,
para
evitar
la
la piel circundante
presin
directa
sobre el trocnter
mayor. La cabecera
de la cama no debe
elevarse
excesivamente
para evitar que el
paciente se deslice
2. Cuidado apropiado
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
DIAGNSTICO
ENFERMERO
Riesgo de deterioro
de la integridad
cutnea (00046)
NOC
INTEGRIDAD TISULAR:
PIEL Y MEMBRANAS
MUCOSAS
PATRN
2:
NUTRICIONA
CDIGO: (1101)
LDefinicin: Alteracin
NIC
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
Evitar
CRITERIO
EVALUACIN
DE
METABLIC
O
de la epidermis vio la
dermis.
Dominio:
11:
Seguridad/proteccin
DEFINICIN:
indemnidad
estructural y funcin fisiolgica
normal de la piel y las membranas ACTIVIDADES:
Mucosas
1. Cambiar de posicin
1.
1.
Posicin
cada 12 horas para evitar la
adecuada tomando
Clase: 2: Lesin fsica Dominio: Salud
presin prolongada.
en
cuenta
las
Clase: Integridad tisular(L)
prominencias
Diagnstico:
seas. Para esto se
Riesgo de deterioro PUNTACIN DIANA
pueden
usar
de la integridad
almohadas
entre
cutnea
R/C INDICADORES: P1 P2
los
tobillos
o
3
5
inmovilizacin
rodillas. Colocar al
Perfusin
fsica.
paciente
en
un
tisular
ngulo
de
30
11 011 ]
2. Controlar el color, la grados cuando est
temperatura, el edema, la en decbito lateral,
evitar
la
humedad y la apariencia de para
presin
directa
la piel circundante
sobre el trocnter
mayor. La cabecera
de la cama no debe
elevarse
excesivamente
para evitar que el
paciente se deslice
El paciente al momento
no presenta zonas de
presin.
Al momento del bao se
cambia al paciente de
posicin pero no se
hidrata piel con crema
ya que no existe el
recurso.
2. Cuidado apropiado
BIBLIOGRAFA:
HEROMAN Heather, Diagnsticos de enfermera (NANDA). Editorial EL SIVIER. Espaa. Ao 2009/2011.
Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). Quinta edicin. Editorial EL SIVIER
Clasificacin resultados de enfermera (NOC). Cuarta edicin. Editorial EL SIVIER
Marini, John. (2009).Medicina critica y Cuidados Intensivos. Editorial Journal, 1 edicin.
Papadakis, Maxine y McPhee, Stephen. (2013) Diagnstico clnico y tratamiento. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 2 edicin.
Mexico
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (2008).Terapia Intensiva. Editorial Panamericana, Edicin 4, Argentina.
Brunner, y Suddart. (2012) Enfermera medicoquirrgica. Editorial Wolters Kluwer Health y Lippincott Willians & Wikins, volumen I y
II, 12 edicin.
Chalem Fernando, Campos Jaime, Esguerra Robeeto y Chalem, Philippe. (2011) Tratado de Medicina Interna. Editorial Mdica Celsus,
Colombia