HISTORIA CLNICA 3

FILIACION
Nombres y apellidos: JMAC
Edad: 42 aos

Sexo: Femenino

Grado de Instruccin: Superior

Estado civil: Casada
Procedencia: Trujillo
Anamnesis
Paciente acude por Dolor de cabeza, que lo presenta desde hace 7 aos, refiere que lo
presento de un inicio brusco y el dolor se repite episdicamente de 1 a 2 veces por mes,
siempre en regin orbito-frontotemporal derecha, en la mayor parte del tiempo de tipo
opresivo aunque en un par de ocasiones fue pulstil, de intensidad leve a moderada, que
se desencadena en situaciones de estrs, se acompaa a veces de nuseas, nunca de
vmitos; cede casi siempre con el sueo y por eso slo algunas veces se ha
automedicado con analgsicos.
Hace 1 da presenta dos episodios ms de cefalea de intensidades 4/10 , que luego de
una hora se eleva a 6/10, tornndose pulstil, por lo que se automedic con 1 tableta de
CB-Zadol, disminuyendo en 30 minutos a 1 de 10.
Funciones biolgicas:

Apetito: conservado
Sed: conservado.
Orinade caractersticas habituales
Sueo: conservado, continuo. 6 h /d
Peso: conservado

ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y FAMILIARES

Rinitis alrgica desde hace 8 aos

Crisis asmtica leve hace aproximadamente 1 mes
Niega DM2, HTA y TBC, Niega alergia medicamentos
Padre con diabetes mellitus II desde hace aproximadamente 20 aos
Madre con hipertensin arterial desde hace 4 aos y con antecedente de dolor de
cabeza tipo pulstil en regin occipital que no se acompaaba de naseas o
vomitos en su juventud.

EXAMEN FSICO
1. SIGNOS VITALES
Temperatura: 36,6 C (axilar)
Pulso: 69 latidos/minuto (arteria radial) de ritmo regular, amplitud conservada y
sincrnico
Frecuencia

respiratoria:

18respiraciones/minuto

de

ritmo

regular

amplitud

conservada
Presin arterial: 100/60mmHg
2. APRECIACION GENERAL:
Paciente con aparente regular estado general, buen estado nutricional y buen
estado de hidratacin, despierta, activa, conectada con el entorno, en posicin
sentada preferencial, ventilando espontneamente.
APARATO RESPIRATORIO:

Inspeccin: Respiracin abdominal, 18 respiraciones por minuto, ritmo

regular. No se evidencian tirajes subcostales o intercostales.

Palpacin: Frmito conservado.

Percusin: Resonancia conservada.

Auscultacin: Murmullo broncovesicular conservado en ambos campos

pulmonares, no presencia de ruidos adventicios.

APARATO CARDIOVASCULAR:

Pulso: Frecuencia 69 pulsaciones por minuto en arteria radial, ritmo

regular, amplitud conservada, sincrnico con primer ruido cardiaco.
Pulso pedio, carotideo palpable.

Regin precordial:
Inspeccin: Choque de punta no visible.
Palpacin: No palpacin de choque de punta, no se palpan thrill.
Percusin: No se realiz.
Auscultacin: Ruidos cardiacos de frecuencia 71 latidos por minuto,
ritmo regular, de intensidad moderada. No presenta soplos.

ABDOMEN:

Inspeccin: Forma plana, simtrico. Ombligo en posicin central. No se

observan circulacin colateral, ni peristaltismo ni palpitaciones.

Auscultacin: Ruidos hidroaereos presentes de intensidad variable. No

ruidos vasculares.

Palpacin: Ausencia de dolor a la palpacin superficial y profunda.

Borde heptico 2 cm por debajo del reborde costal de superficie lisa y
blanda indoloro. Bazo no detectado a palpacin. No se palpan
tumoraciones.

Percusin: Timpanismo conservado.

Problemas de Salud
- Migraa
Tratamiento
Naproxeno 275 mg # Tab 60
1. Tomar un tableta de naproxeno a la 8 de la maana y otra tableta a las 8 de la noche.
2. Evitar el consumo de los siguientes alimentos: queso aejado, pescado ahumado,
higos, tocino, chocolates, nueces, mantequilla de man, frutas ctricas, palta, platano.
3. Dormir en lo posible 8 horas y regresar en un mes.

MIGRAA
La migraa es un desorden crnico del sistema nervioso, caracterizado por la aparicin de
episodios, tpicos, recurrentes, de dolor de cabeza, los cuales usualmente se asocian a
nusea, vmito, fotofobia, sonofobia, adems de algunas otras molestias menos
frecuentes. Los estudios epidemiolgicos, poblacionales sobre la migraa informan sobre
cifras altas de prevalencia y su ocurrencia ocasiona serios trastornos en la vida social y
laboral de las personas que la padecen. En Estados Unidos de Amrica la discapacidad
provocada por la migraa causa prdidas anuales en la productividad, calculadas en
varios miles de millones de dlares. Lamentablemente, no obstante la importancia del
problema y el inters mdico en su solucin, varias publicaciones muestran que la
migraa no pocas veces es mal diagnostica y en consecuencia, aumenta el peligro de ser
tratada de modo inadecuado.
Factores desencadenantes
Un alto porcentaje de las personas que padecen migraa refieren numerosos factores
ambientales o personales que han relacionado con el inicio de las crisis. Algunos
pacientes citan un nmero muy alto de posibles desencadenantes, otras nombran

solamente uno o dos factores, y hasta un 30% no reconocen ninguno.15 Debe entenderse
que todos estos factores no son la causa de la crisis de dolor migraoso, pues la
enfermedad es de base gentica, los desencadenantes actan como facilitadores
solamente en individuos predispuestos. Entre los ms usuales se encuentran los
siguientes:
-

Alimentacin.

Horas de sueo.

Hbitos de vida. En la medida de lo posible el migraoso ha de intentar incorporar

cierta rutina a sus costumbres y evitar los desordenes en el horario de sus
actividades habituales, comidas, horas de descanso, etc.

Factores psicolgicos.

Ciclo menstrual

Cuadro clnico
Escotoma en la zona central del campo visual intentando reproducir la sensacin que se
experimenta durante la fase del aura.
Representacin de la fase de dolor de la migraa por el caricaturista ingls George
Cruikshank (1792-1878).
La migraa se caracteriza por ataques de dolor de cabeza severo que tiene unas
particularidades especficas: el dolor afecta generalmente slo un lado de la cabeza, es
pulstil, incapacitante y se acompaa de nuseas, vmitos, y fotofobia. Los sntomas y su
duracin varan considerablemente entre los pacientes, y tambin de un ataque a otro.
Clsicamente se distinguen cuatro fases en el episodio de migraa, los prdromos, el
aura, la fase de dolor y los pstdromos o resolucin, aunque a menudo no estn todas
presentes. Los prdromos son referidos por el 80% de los pacientes, el aura por el 20% y
la fase de dolor puede no existir como ocurre en el aura sin migraa.
1. Prdromos
Los prdromos son una serie de sntomas o sensaciones muy variadas y a veces sutiles
que se presentan por regla general varias horas antes del dolor y estn presentes en la
mayor parte de los pacientes con migraa. Algunos de los ms frecuentes son sensacin
de euforia, irritabilidad, bostezos continuos, falta de atencin, palidez y deseo compulsivo
de ingerir alimentos dulces. A diferencia del aura, estos signos premonitorios pueden
aparecer muchas horas e incluso das antes del dolor.
2. Aura
El aura se presenta en uno de cada cuatro pacientes con migraa, dura entre 20 y 60
minutos. Cuando desaparece hay un intervalo menor de una hora sin sntomas y
posteriormente comienza el dolor que corresponde a la siguiente fase.

Los sntomas ms caractersticos son los visuales que pueden ser muy diversos, lo ms
tpico es que se manifieste en forma de escotoma centelleante que consiste en una zona
ciega del campo visual acompaada por una serie de destellos luminosos mviles. En
otras ocasiones, el aura provoca prdida de sensibilidad y sensacin de hormigueo que
afecta a la mitad de la lengua y se extiende progresivamente al labio, la mejilla, el
miembro superior y la mano del mismo lado.21 Con menos frecuencia pueden producirse
deficiencias motoras que ocasionan dificultad para hablar o prdida de movilidad
hemicorporal (en la mitad del cuerpo). Todos los sntomas producidos por el aura
migraosa son reversibles, desaparecen sin dejar ninguna secuela en menos de una
hora.
3. Dolor
Esta fase comienza con un dolor leve que aumenta poco a poco en intensidad hasta
convertirse en moderado y severo. El dolor afecta solamente a la mitad derecha o
izquierda de la cabeza, y se acompaa de una serie de sntomas caractersticos, se tolera
mal la luz y los ruidos (fotofobia y fonofobia), por lo que el paciente se retira a una
habitacin oscura y evita realizar cualquier actividad. Asimismo, se presenta una
sensacin pulstil que a veces se define como un rtmico martilleo doloroso y son
frecuentes las nuseas y los vmitos. La duracin es muy variable, comnmente entre 3 y
24 horas si no se realiza ningn tratamiento o este es ineficaz. Si el dolor no cede
despus de 72 horas, la situacin se considera una complicacin que se llama estatus
migraoso.
4. Resolucin
El dolor disminuye progresivamente hasta desaparecer por completo, sin embargo la
mayor parte de los pacientes manifiestan que despus de la crisis no se encuentran bien
y presentan cansancio, somnolencia y falta de concentracin
Tratamiento
1. CATEGORIZACION DE LA MIGRAA

2. FARMACOS USADOS

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Harrison Principios de la Medicina Interna. Mxico: Mc Graw Hill. 17 edicin.
Volumen I, pg. 96-101
2. Goodman & Gilman. Las Bases farmacolgicas de la Teraputica. 11 edicin.
3. Silberstein, S.D. (1994). Classification of daily and near-daily headaches:
proposed revisions to the IHS criteria. Headache 34: p. 1-7.
4. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 24: p. 59160. 2004.

Historia Clnica N 1
Paciente: Ana Piscoya
Edad: 75 aos
Ocupacin: Ama de Casa.

Sexo: Femenino.
Grado de instruccin: Secundaria.

Lugar de nacimiento: Angasmarca - Provincia de Santiago de Chuco.

Fecha de nacimiento: 12/05/1939

Procedencia: La Esperanza.

Estado Civil: Viuda.

Religin: Adventista.

Anamnesis
Mujer de 75 aos acude a consulta por dolor y rigidez de ambas rodillas, cadera y
pulgares, tambin tiene dolor ocasional en espalda.
Acude por dolor incapacitante en ambas rodillas con imposibilidad para caminar, dolor en
cadera que se irradia a muslo y rigidez en ambos pulgares. Dolor relacionado a
movimiento que se agudiza durante la maanas y que presenta rigidez articular de <20
minutos durante la maana y despus de la inactividad.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: Inalterados

Sed: inalterada (4 vasos/da 600 ml/da).

Orina: amarilla clara, aproximadamente 5 veces/da (600 ml/da). Refiere que no

ha notado variaciones olor y no hay espuma.

Deposiciones: de color amarillo, de consistencia pastosa, sin rasgos de sangre (1

vez/da). No ha notado variacin.

Sueo: Duerme 8 horas de 10:00 pm a 6:00 am (9 horas/da), tiene problemas

para conciliar el sueo, se levanta hasta en 3 ocaciones por la noche para acudir
al bao.

Peso: Inalterado.

Antecedentes Personales y Familiares

Historia familiar sugiere que su madre tuvo problemas similares, hermana de 50 aos con
diagnstico de Osteoporosis e Hipertensa actualmente se encuentra en tratamiento.
Dems familiares referidos como sanos.
Apendicectomia en el 2009.
Niega HTA, DM y reaccin alrgica a medicamentos.
EXAMEN FSICO
FC: 74 lat./min.

FR: 22 rpm

PA:120/80 mmHg

Talla: 1.65 mts

Peso: 76 kgs IMC: 27.9

Apreciacin general: Paciente en buen estado general, orientada en tiempo, espacio y
persona, deambula sin la ayuda de familiares, se encuentra colaboradora con el examen
fsico, refiere encontrarse triste por encontrarse sola y tiene tendencia al llanto.

Piel y Anexos: Piel triguea, normotrmica, con hidratacin y elasticidad conservadas.

No presenta palidez. No se observan zonas de Hiperpigmentacin.
Aparato Respiratorio: A la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin no hay
alteraciones
Aparato Cardiovascular: Sin alteraciones
Abdomen: Sin alteraciones
Osteomuscular: Columna vertebral: Inspeccin curvatura cervical aumentada, no hay
dolor a la palpacin.
Se observa deformacin de las articulaciones. Se palpa crpitos en las articulaciones de
ambas rodillas. Dolor a la palpacin y al movimiento de ambas rodillas y estas se
encuentran aumentadas de tamao. Se observan articulaciones tumefactas, con
deformidades articulares de las manos con ndulos de Bouchard y Heberden,
ensanchamiento de las articulaciones metatarso falngicas de ambos pies.

Problemas de Salud
1. Osteoartrosis de Rodillas y cadera
2. Sobrepeso
3. Depresin
Plan Diagnstico
Osteoartrosis
Adems de la clnica es necesario pedir una Radiografa de ambas rodillas y de cadera,
Hemograma
Tratamiento
1.

Ejercicio progresivo para incrementar funcin

2.

Disminuir el peso

3.

Paracetamol 4 gr/da

4.

Diclofenaco tpico

Sobrepeso
Tratamiento:
Manejo de dieta principalmente
Depresin
Fluoxetina 20 mg vo 1 vez al da
Apoyo familiar
OSTEOARTROSIS
La Osteoartrosis (OA) es una enfermedad crnica degenerativa del aparato locomotor que
se caracteriza por la degeneracin y prdida del cartlago articular, junto a la proliferacin
osteocartilaginosa subcondral y de los mrgenes articulares. Esta enfermedad
reumatolgica es ms frecuente en los pases occidentales y es la principal causa de
incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crnicas. Se indica que esta
enfermedad es la ms frecuente del hombre desde el momento que adopt la marcha de
bipedestacin, puesto que aparecen articulaciones que son sometidas a una carga
excesiva de peso.
Alrededor del 10% de los adultos presentan artrosis moderada o grave, aumentando la
incidencia con la edad, con un crecimiento aritmtico hasta los 50 - 55 aos. Despus de
los 35 aos el 50% de las personas presentan al menos una localizacin artrsica. Hasta
los 55 aos la artrosis es ligeramente ms frecuente en el varn, siendo a partir de esta
edad ms prevalente entre las mujeres.
Las principales articulaciones implicadas son las manos, los pies, las rodillas y las
caderas, si bien el patrn distributivo vara por sexos; la artrosis de rodillas y manos
predomina en las mujeres, habiendo un ligero predominio masculino en la artrosis de
cadera.

La rodilla es la principal gran articulacin afectada en la artrosis, siendo el riesgo de sufrir

incapacidad por gonartrosis tan grande como el secundario a enfermedades cardiolgicas
y mayor que por cualquier otra patologa mdica en la ancianidad. Un informe reciente de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre la carga global de la enfermedad, indica
que la artrosis de rodilla est prxima a ser la cuarta causa ms importante de
discapacidad en mujeres y la octava en varones, siendo los costes anuales atribuidos a tal
patologa inmensa.
En cuanto a la etiopatogenia es compleja debido a que factores genticos, metablicos y
locales interactan y originan un proceso de deterioro del cartlago, con reaccin
proliferativa del hueso subcondral e inflamacin sinovial. No obstante, esta enfermedad
est fuertemente asociada al envejecimiento y es ms probable que afecte a las
articulaciones que continuamente han sido sometidas a estrs por varios aos incluyendo
las rodillas, caderas, dedos y regin inferior de la columna vertebral. Y siguiendo al
Colegio Americano de Reumatologa (ACR), podemos clasificar la artrosis en primaria o
idioptica y en secundaria o de causa conocida, quedando aqu englobados los
traumatismos, las enfermedades congnitas, las metablicas, las endocrinas, las
microcristalinas y las iatrognicas.

Siendo mucho ms frecuente la artrosis primaria, se han podido identificar distintos

factores que influyen en su desarrollo, tales como la edad, la carga gentica, el sexo, el
exceso relativo o absoluto de estrgenos y la obesidad.
En la prevalencia de la gonartrosis hay un componente gentico importante, con
estimaciones de herencia a partir de estudios en gemelos del 0,39 al 0,65, con
independencia de factores ambientales conocidos o factores demogrficos de confusin.
De igual manera, el estrs biomecnico que afecta al cartlago articular y al hueso
subcondral, as como los cambios en la membrana sinovial son importantes en su
patognesis.
Es probable que en la patognesis de la artrosis de cadera, adems de lo mencionado,
sean importantes los cambios bioqumicos en el cartlago articular as como
enfermedades preexistentes de la cadera, tanto congnitas como adquiridas.

Existen otros factores de riesgo que tienen relevancia en la presentacin de esta

enfermedad pueden ser divididos en: a) Factores genticos, la heredabilidad es alta
estimada para OA de mano, rodilla y cadera hasta en un 40-60%, aunque los genes
responsables no son en gran parte conocidos b) factores constitucionales, por ejemplo el
envejecimiento, sexo femenino, obesidad, densidad sea alta c) locales, frecuentemente
factores de riesgo biomecnicas (por ejemplo lesin articular, uso recreacional u
ocupacional frecuentemente de una articulacin, reducida fuerza muscular, laxitud
articular, mal alineamiento articular).
La influencia gentica en esta enfermedad se estima en un 35-65%. Se evidencia en
estudios epidemiolgicos que la heredabilidad en la OA de rodilla es del 40%.
El sntoma ms importante es el dolor, de caractersticas mecnicas, apareciendo con la
deambulacin y mejorando con el reposo, si bien en las formas severas el dolor puede
aparecer incluso en reposo, pudiendo despertar al paciente durante la noche. La
instauracin del dolor es progresiva, apareciendo en fases avanzadas importante
limitacin de la movilidad articular. La artrosis es la causa ms comn de dolor msculoesqueltico que causa discapacidad y limitacin para el trabajo entre los adultos
resultando por ende en enormes costos para la sociedad, reduciendo la calidad de vida e
incrementando el riesgo adicional de morbimortalidad.
La prevalencia de OA en la poblacin es difcil de determinar porque el grado de cambios
radiolgicos en individuos sintomticos tiene una gran variabilidad; y poblaciones con
evidencia radiogrfica de OA, muchas veces no presentan sntomas. Sin embargo, a los
60 aos cerca de la mitad de la poblacin tiene evidencia radiogrfica de OA en una o
ms articulaciones, y a la edad de 80 aos estos hallazgos son aproximadamente
universales.
Otros sntomas son la rigidez articular matutina, que puede durar hasta 30 minutos tras el
inicio de la movilizacin articular, los crujidos articulares, la inestabilidad y la contractura
muscular, todo ello acompaado de una ausencia de sintomatologa sistmica. A
diferencia de la Artritis Reumatoide (AR) y de otras artritis inflamatorias, la inflamacin, si
presente, normalmente es leve.
Entre los hallazgos radiolgicos tpicos tenemos la disminucin de la interlnea articular, la
esclerosis subcondral, los osteofitos, los quistes subcondrales, el contorno alterado de los
lmites seos y los cuerpos libres intraarticulares. Es importante tener en cuenta que los

cambios en la radiologa no se correlacionan con cambios en los sntomas ni en la funcin

articular y que los criterios radiolgicos tienden a sobreestimar la prevalencia de la
enfermedad artrsica. Se calcula que existe evidencia radiogrfica de gonartrosis en un
30% de los sujetos de aproximadamente 65 aos, siendo sintomtica en un tercio de
ellos.
El diagnstico se basa en la conjuncin de manifestaciones clnicas, hallazgos
exploratorios y signos radiolgicos, junto a valores de laboratorio dentro de la normalidad.
A pesar de ser un proceso muy frecuente, es un error atribuir cualquier sntoma articular a
la artrosis, siendo fundamental realizar un correcto diagnstico diferencial con otras
enfermedades reumatolgicas antes de establecer el diagnstico de artrosis.
Existen unos criterios diagnsticos para la artrosis de rodilla propuestos por el ACR, que
tienen una excelente precisin en la identificacin de pacientes con gonartrosis
sintomtica siendo el Dolor de rodilla como el sntoma principal adems presencia de
osteofitos radiogrficos o edad > 40 aos y rigidez matutina <=30 minutos y Crepitantes
articulares con el movimiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.

Martn A, Cano JF. Atencin Primaria: conceptos, organizacin y prctica clnica.

Madrid: Harcourt - Brace, 1999. p. 1128-52.

2.

Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003: an

evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task

Force of de Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic
Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-55.
3.

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Revisin Artrosis.

Panorama actual de medicamento 2000; 238. http//www.portalfarma.com

4.

Guccione AA, Felson DT, Anderson JJ, et al. The effects of specific medical

conditions on the functional limitations of elders in the Framingham study. Am J Publ

Health 1994; 84: 351-8.

5.

Murray CJL, Lpez AD. The global burden of disease. Ginebra: World Health

Organisation, 1997.
6.

World

Health

Organization.

Chronic

rheumatic

conditions

(available

at:

http://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/print.html. Accessibility was verified May 18,

2014.
7.

Cooper C, Snow S, McAlindon TE, et al. Risk factors for the incidence and

progression of radiographic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000; 43: 995-1000.

8.

Holderbaum D, Haqqi TM, Moskowitz RW. Genetics and osteoarthritis: exposing

the iceberg. Arthritis Rheum 1995; 38: 1535-40

Historia Clnica N 2
NOMBRES Y APELLIDOS: Rosa Solorzano
EDAD: 51 aos
SEXO: Femenino
RAZA: blanca
OCUPACION ACTUAL: Ama de casa
ESTADO CIVIL: Casada
Anamnesis
Paciente consulta al servicio por dolor plvico y lumbar
Paciente de sexo femenino, con diagnstico de HTA refiere presentar dolor abdominal tipo
clico, de gran intensidad 9/10, localizado en el hipocondrio derecho, se auto-medica con
buscapina compuesta con lo que cede aparentemente el dolor. Posterior a ella, y al cabo
de 2 horas aproximadamente el cuadro de dolor reaparece adems se irradia a la regin
lumbar y escapular derecha, de tipo continuo, intenso +++/ 4,y fiebre y al no ceder el

cuadro acude a emergencia del Hospital del Seguro de la Esperanza, donde le dan
tratamiento para el dolor y le indican que debera acudir por servicio de Medicina. La
paciente se encuentra mejor, no ha presentado fiebre
Antecedentes Personales y Familiares
Colecistectoma hace 10, Madre con Diabetes Melitus, dems familiares referidos como
sanos.
Niega DM, CA de tero y mamas
Examen Fsico
FC: 80 lat./min.
FR: 22 rpm
Peso: 72 kgs IMC: 25.5

PA:120/70 mmHg

Talla: 1.68 mts

Apreciacin general: Paciente en buen estado general, orientada en tiempo, espacio y

persona, deambula sin la ayuda de familiares, se encuentra colaboradora con el examen
fsico, refiere encontrarse triste por encontrarse sola y tiene tendencia al llanto.
Aparato Respiratorio: A la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin no hay
alteraciones
Aparato Cardiovascular: Sin alteraciones
Aparato Genitourinario: Puo percusin positiva
Abdomen: Sin alteraciones
Osteomuscular: Sin alteraciones
Problemas de Salud
1. Pielonefritis
2. HTA
Plan dianstico
Bioqumica (Urea, Creatinina, Glucosa)
Hemograma
Examen completo de Orina
Ecografia
Tratamiento

Ceftriazona 2 gr Ev. Por da

Metamizol 1gr. Ev.c/8 horas.

Ranitidina 1 amp. c/8 horas

PIELONEFRITIS
DEFINICIN
La pielonefritis aguda se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y el
parnquima renal y que se refleja en un cuadro clnico caracterizado por dolor lumbar,
fiebre y bacteriuria.
El espectro de presentacin clnica es muy amplio, concordante con la severidad de la
enfermedad, la cual puede cursar como infeccin localizada o evolucionar a una infeccin
severa con los signos clsicos de respuesta inflamatoria sistmica o shock sptico.
CLASIFICACIN

Pielonefritis no complicada: Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin

alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario.

Pielonefritis complicada: Se considera pielonefritis complicada todo cuadro

infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones estructurales o funcionales del
aparato urinario, tales como litiasis, malformaciones congnitas, quistes, neoplasias,
estenosis, catteres ureterales..
FACTORES DE RIESGO

Coexistencia de patologa urolgica: como litiasis, y reflujo vesicoureteral.

Alteraciones neurolgicas: como la vejiga neurognica.

Embarazo: por los efectos nocivos del sobre el peristaltismo uretral

Diabetes mellitas.

Presencia de un catter uretral.

ETIOLOGA
La PA es causada en 80% de casos por la Escherichia coli pielonefritognica o
uropatgena, caracterizada por tener determinantes especficos de virulencia que le
permiten infectar el tracto urinario superior.
En general la etiologa de la PA puede variar de acuerdo a las caractersticas de los
pacientes y sus factores de riesgo:

Los pacientes con antecedente de antibiticos previos por cursos prolongados se

infectan principalmente por enterobacterias multiresistentes, Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus spp y Candida spp.

Los pacientes con antecedente de ciruga o de instrumentacin de la va urinaria

estn predispuestos a infecciones por Staphylococcus aureus, Staphylococcus

epidermidis, Morganella spp., Providencia spp. Y bacilos Gramnegativos no

fermentadores diferentes de P. aeruginosa, como Acinetobacter spp o Stenotrophomonas
maltophilia.

Enterococcus spp se aslan especialmente en ancianos con hipertrofia prosttica,

pacientes en postoperatorio con sonda vesical permanente y aquellos que han recibido
profilaxis o tratamiento con cefalosporinas.

La infeccin por Proteus spp se observa con mayor frecuencia en ancianos, en

pacientes con sonda vesical permanente y en los pacientes con antecedentes de litiasis
por clculos coraliformes, debido a que este microorganismo tiene la capacidad de
producir ureasa, una enzima que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y
favorece la precipitacin de sales de fosfato amnico-magnsico (estruvita) y fosfato
clcico (apatita).
MANIFESTACIONES CLNICAS
La PA tiene un espectro clnico que oscila entre las manifestaciones de un proceso
localizado, cuyos principales sntomas son la fiebre y el dolor lumbar, hasta cuadros de
sepsis o de shock sptico. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:

Fiebre.

Escalofro.

Dolor lumbar.

Sntomas urinarios bajos como disuria o polaquiuria.

Los cuadros de fiebre y escalofro intenso pueden estar asociados a episodios de

bacteremia, la cual ocurre en 20-30% de los casos.
En pacientes inmunodeprimidos, diabticos o ancianos suele tener un inicio insidioso,
requiriendo la agudeza del clnico para sospechar su instauracin. Las claves clnicas ms
relevantes son la alteracin del estado de conciencia y el dolor abdominal difuso.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Clecistitis y clico biliar.

Enfermedad diverticular.

Apendicitis.

Anexitis.

Embarazo ectpico roto.

Torsin ovrica.

Diverticulitis.

Aneurisma disecante.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Pacientes con vmito y deshidratacin o signos de hipovolemia.

Pacientes que no se estabilizan luego de 6 horas de manejo en el servicio de

urgencias o tienen limitaciones para tolerar la va oral.

Ancianos.

Imposibilidad de control en 48-72 horas.

Riesgo de insuficiencia renal.

Presencia de inmunodepresin.

EXMENES PARACLNICOS
1) Anlisis de orina:
Las siguientes son las caractersticas ms relevantes en el examen de orina:
Piuria: Se puede determinar mediante la prueba de la esterasa leucocitaria, la cual
es equivalente a detectar 10 leucocitos/mL; tiene una sensibilidad de 90% y especificidad
superior a 95%. Se considera indicativo de piuria el hallazgo de ms de 10 leucocitos por
mililitro de orina. En el examen del sedimento se considera indicativa de piuria la
presencia de ms de 5 leucocitos por campo (x40).
Se debe tener en cuenta que en algunos casos la ausencia de leucocitos en la orina no
descarta un procesoinfeccioso, principalmente en pacientes con uropata obstructiva o
neutropenia.
Al contrario, la leucocituria no es especfica de infeccin, debido a que otras anomalas
como litiasis ureteral, tuberculosis renal o nefritis intersticial pueden cursar con
leucocitaria sin que el hallazgo implique inflamacin secundaria a infeccin bacteriana.
-

Cilindros leucocitarios: sugiere pielonefritis.

Nitritos. Tiene una especificidad mayor de 90%, pero una sensibilidad de apenas
50%, la cual puede ser aun inferior si la concentracin de microorganismos es menor de
10/UFC/mL o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a 4 horas.
2) Tincin de gram de muestra de orina sin centrifugar:
Se considera indicada en situaciones especiales en los pacientes con IVU, principalmente
cuando el cuadro clnico no es florido y se intenta hacer diagnstico diferencial con otras
condiciones, o cuando se desea establecer si la flora implicada es Grampositiva, puesto
que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibitico activo frente a Enterococcus sp.
3) Creatinina srica y nitrogenados: Con el fin de aproximarse al estado de funcionalidad
renal del paciente y definir un tratamiento ms seguro y oportuno, se realizar medicin
de estos parmetros en las siguientes condiciones:
-

Sospecha clnica de compromiso agudo de la funcin renal.

Personas mayores de 65 aos o presencia de antecedentes de enfermedades que

pueden comprometer funcin renal, si no se cuenta con reportes en el ltimo ao.
4) Glicemia: en el caso de sospechar diabetes descompensa o de novo.
PLAN DE MANEJO
Mantener adecuado estado de hidratacin con lquidos parenterales u orales de cuerdo a
la tolerancia. Precaucin con soluciones que contengan potasio en caso de compromiso
de la funcin renal.
Analgsicos y antitrmicos si se precisan:
-

Acetaminofen.

AINE si no hay compromiso de la funcin renal o antecedente de hemorragia

digestiva alta o alergia. Aadir proteccin gstrica si son utilizados.
Antibiticos: El tratamiento debe administrarse por va parenteral:
-

Aminoglucsido asociado con ampicilina.

Fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina).

Cefalosporina
aminoglucsido.

de

amplio

espectro

(ceftriaxona,

cefotaxima)

con

sin

Si se dispone de una tincin de Gram de la orina que sugiera la existencia de cocos Gram
positivos puede emplearse ampicilina-sulbactam con o sin un aminoglucsido, con el fin
de cubrir Enterococcus spp.
Despus de 48 horas de defervescencia el tratamiento puede seguirse por v.o. siempre y
cuando haya adecuada tolerancia.
Si a las 48 hs no se observa una respuesta favorable no se justifica continuar con el
mismo rgimen teraputico.
Antibiticos de uso intravenoso en el manejo de pielonefritis en pacientes que requieren
hospitalizacin.
ANTIBITICO
Ampicilina

150-200 mg/kg cada 6 horas

Gentamicina 3-5mg/kg/da
Amikacina

15 mg/kg/da

Ampicilina-sulbactam 1,5-3 g cada 6 horas

Antibiticos orales para pielonefritis.

Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas
Ampicilina-sulbactam 375 mg cada 6 horas
Con relacin a la duracin de la terapia antibitica, se deben tener en cuenta las
siguientes consideraciones:
-

Duracin media del tratamiento: 10 a 14 das.

La PA no complicada en mujeres requiere 14 das de tratamiento.

Pacientes con pielonefritis complicada deben completar tratamiento por 21 das.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS

1.
Yomayusa N, Altahona H. Guas para el manejo de urgencias. Captulo X.
Pielonefritis aguda. Repblica de Colombia. Ministerio de la Proteccin Social; 2005.
2.
Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G. Guia de Teraputica
Antimicrobiana. Dcima edicin. Editorial Masson. Barcelona, 2000. 10.
3.
Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines for antimicrobial treatment of
uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect Dis
1999; 29:745-758.
4.
Behr MA, Drummond R, Libman MD. Fever Duration in Hospitalized Acute
Pyelonephritis Patients. Am J Med. 1996;101:277-80.
5.
Bergeron MG. Treatment of Pyelonephritis in Adults. Med Clin North Amer.
1995;79:619-49.