Hemorragia uterina anormal

El sangrado por el tracto genital puede representar un proceso fisiolgico (menstruacin

normal) o significar la manifestacin de un proceso patolgico de muy diversa etiologa. El
patrn menstrual normal, viene definido por las siguientes caractersticas: duracin de
sangrado de 2 a 7 das (media 4 das), un intervalo menstrual de 21 a 35 das (media 28
das) y una prdida sangunea de 20-80 cc (media 50 cc).
Por hemorragia uterina anormal (HUA) se designa a los trastornos en la longitud del ciclo,
(proiomenorrea = reglas muy frecuentes; opsomenorrea = reglas muy espaciadas), la
duracin (polimenorrea = regla muy duradera; oligomenorrea = regla de escasa duracin)
o intensidad de la menstruacin, (hipermenorrea = regla muy abundante; hipomenorrea =
regla escasa) as como a la presencia de sangrado entre menstruaciones normales o sin
relacin con stas, o antes de la menarquia y despus de la menopausia. El nombre de
metrorragia englobar a todas las hemorragias de origen uterino; y hablaremos de
menorragia cuando existe un sangrado menstrual cclico abundante en varios ciclos
consecutivos en mujeres en edad reproductiva; con una prdida objetiva mayor de 80 ml
por ciclo.
Clasificacin
Atendiendo a su etiologa las HUD pueden clasificarse en:
Anovulatorias
La hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo prolongado de los estrgenos
sobre el endometrio sin la correspondiente compensacin secretora de la progesterona.
Ovulatorias
La hemorragia es causada generalmente por una insuficiencia del cuerpo lteo.
La produccin reducida de estrgenos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo
menstrual, condiciona tambin una duracin de ste anormalmente corta. Representan
menos del 15% de todas las HUD, pero son las ms frecuentes en la edad frtil de la mujer.
Suele manifestarse clnicamente como una POLIMENORREA precedida o no por un
spotting premenstrual.
Causas segn edad

Evaluacin diagnostica
La valoracin de la prdida sangunea menstrual se puede realizar mediante mtodos
subjetivos, objetivos y semiobjetivos.
Mtodos subjetivos

Se toma como referencia la percepcin subjetiva de sangrado menstrual excesivo percibido

por la propia mujer. Mtodos objetivos
Son complejos, como el de la hematina alcalina, descrito por Hallberg y Nilson.
Mtodos semiobjetivos
Cuando se alcanzan ms de 100 puntos, tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad
del 89% para el diagnstico de la existencia de una menorragia.
Anamnesis
Debemos recabar informacin sistemticamente de:
Caractersticas de la alteracin menstrual
Antecedentes familiares:
Antecedentes personales generales
Antecedentes obsttricos
Antecedentes ginecolgicos
Exploracin clnica y Exmenes de imagen
Debemos hacer una exploracin ginecolgica completa, que debe incluir inspeccin
de genitales externos y crvix con espculo, y tacto vaginal combinado.
Ecografa transvaginal
Sonohisterografa
Histeroscopia
Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio tambin ayudan a diagnosticar el sangrado uterino anormal.
Siempre se realiza una prueba de embarazo porque el sangrado anormal en los aos
reproductivos suele deberse a anomalas relacionadas con el embarazo. A menudo, se
obtiene un anlisis de sangre para comprobar que no haya anemia (bajo recuento
sanguneo) ni un trastorno de la coagulacin sangunea. Si se han descartado las
perturbaciones estructurales del tracto reproductivo, se puede realizar un anlisis de sangre
para medir las hormonas de la glndula pituitaria, como la prolactina, la FSH y las
hormonas tiroideas.
Biopsia endometrial
La toma de biopsia endometrial mediante microlegrado, es obligado en la mayora de los
casos, con excepcin de las hemorragias puberales, en las que hay que procurar evitarla, en
algunos otros casos en que una buena respuesta al tratamiento inicial el buen sentido del
clnico, pueden ayudar a obviarla.
Las indicaciones para realizar una biopsia endometrial son:
LE medida por ecografa transvaginal 12 mm.
Mujeres > de 40 aos o peso 90 Kg.
Menorragia persistente.
Cuando la ecografa transvaginal no sea posible.
3. TRATAMIENTO
El tratamiento de la HUD va a depender de distintos factores, como la edad de la paciente,
su deseo reproductivo, su estado de salud, las preferencias de las pacientes y las

contraindicaciones de los distintos tratamiento. Las distintas alternativas sern tratamiento

mdico hormonal o no y tratamiento quirrgico.
Tratamiento mdico no hormonal
AINES
Son sustancias inhibidoras de la enzima ciclooxigenasa y por tanto de la
conversin del cido araquidnico en prostaglandinas, en definitiva,
antiprostaglandnicos.
Se ha observado que el endometrio de las mujeres con menorragia tiene
niveles ms altos de PGE2 y PGF2 comparado con las mujeres con
menstruaciones normales.
Los dos AINES ms utilizados han sido el cido mefenmico y el naproxeno.
Antifibrinolticos
Son frmacos que inhiben la activacin de plasmingeno en plasmina, facilitando la
hemostasia. El ms utilizado es el cido tranexmico, que ha demostrado ser un tratamiento
eficaz en el manejo de las menorragias
Las altas dosis que se requieren para conseguir su efecto teraputico originan cierto temor
debido a sus efectos colaterales, fundamentalmente de riesgo tromboemblico
La pauta posolgica sera: 1 g/6 h va oral durante la menstruacin (dosis total de 22
gramos).
Agentes protectores de la pared vascular
El etamsylato es un agente que refuerza la pared capilar. No se han encontrado diferencias
estadsticamente significativas entre este frmaco y los AINES, aunque se observa
tendencia a una inferior eficacia que los AINES.
Los Antifibrinolticos y los AINES son ms eficaces en las prdidas sanguneas de las
mujeres ovuladoras y con hemorragia abundante.
TRATAMIENO HORMONAL
Los estrgenos se pueden administrar oralmente, como los estrgenos conjugados, usando
dosis de 1.25 a 5 mg cada seis horas durante un perodo de 12 a 24 horas. Alternativamente,
se pueden administrar estrgenos por va intravenosa en dosis de 20 a 25 mg cada cuatro a
seis horas para controlar el sangrado abundante. Despus de varios das de realizar la
terapia con estrgenos, las progestinas se deben administrar por va oral durante 12 das
para tratar de alcanzar un episodio de sangrado controlado.
El sangrado uterino abundante se puede controlar con el uso de dosis bajas de OCP. Se
puede administrar una combinacin de formulacin de OCP de dos a cuatro comprimidos
por da durante un mximo de siete das para controlar la menorragia grave.
Posteriormente, se puede recomendar la interrupcin del uso de OCP durante cinco a siete
das y, por lo general, luego sigue un flujo de interrupcin controlada. Posteriormente, se
pueden utilizar dosis bajas de OCP de forma estndar para facilitar el sangrado menstrual
ordenado.

DIU

52mg de levonorgestrel (LNG), que controla la velocidad de liberacin de la hormona, a

razn de 20 g/da con una duracin de 5 aos.
Las contraindicaciones para su uso son:

presencia de embarazo, malformaciones uterinas o miomas, infeccin genital actual,

EPI, endometritis
postparto, aborto sptico en los ltimos 3 meses, riesgo de ETS, neoplasia uterina o
cervical, cervicitis y enfermedad arterial severa previa o activa.

En ocasiones, el mdico puede recomendar el uso de anlogos de la hormona liberadora de

gonadotropina (GnRH) para controlar emporalmente la hemorragia uterina excesiva, en
particular para el tratamiento de la menorragia grave, que puede causar anemia. Estos
compuestos detienen temporalmente la liberacin de FSH y LH por parte de la glndula
pituitaria y causan una cada en la produccin de estrgeno a niveles propios de la
menopausia. El uso a corto plazo de los anlogos de la GnRH en combinacin con
suplementos de hierro puede mejorar o corregir la anemia.
Ciertos enfoques quirrgicos incluyen la eliminacin de cualquier anormalidad uterina con
el uso del histeroscopio. Se puede recomendar la extirpacin quirrgica de los fibromas
(miomectoma) para aquellas mujeres con menorragia que no responden a la terapia
hormonal. El tipo de tcnica quirrgica depender tanto del tamao como de la ubicacin
de los fibromas. La miomectoma se puede realizar a travs de la histeroscopia, la
laparoscopia (tradicional o robtica) o una incisin abdominal (laparotoma). Algunas
mujeres pueden elegir la extraccin del tero (histerectoma) a travs de una de varias vas
(vaginal, laparoscopia, laparotoma). Para obtener ms informacin sobre los fibromas,
ABLACION ENDOMETRIAL
Se realiza bajo anestesia general utiliza

radiofrecuencia trmica
criociruga (congelamiento)
rayo lser para eliminar el endometrio