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Relatrio de

Estgio Geriatria
Curso: Enfermagem IV A
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Aluna: Maria Eleni dos Anjos Alves


Professor: Pablo Miranda
Escola: CETEP-SF

Juazeiro - 2016
Introduo

A hemorragia digestiva na sua definio mais simples e abrangente a perda de


sangue pelo tubo digestivo, de forma visvel ou detectada por pesquisa de sangue oculto
nas fezes, estando sua origem nas leses em qualquer ponto da mucosa digestiva,
situado, entre a boca e o nus. Quando a fonte do sangramento localiza-se acima do
ngulo duodeno jejunal, estamos lidando com uma hemorragia digestiva alta e sua
principal caracterstica a hematmese, mas podendo apresentar, tambm, melena;
abaixo dele a hemorragia digestiva considerada baixa s se exterioriza pelo reto, seja
em forma de fezes negras amolecidas e com mal cheiro, seja na forma de sangue vivo
na dependncia da intensidade. A hemorragia digestiva baixa (HDB) definida como
qualquer sangramento com origem abaixo do ligamento de Treitz e cuja fonte pode estar
no intestino delgado, no coln ou reto (VOLPE, 1994, et al. p. 179), devido leso
estar situada distalmente ao ngulo de Treitz. Das causas de hemorragia do trato
gastrointestinal, a HDB responsvel por 15%, sendo o intestino grosso a origem em 95
a 97% (BARRETO,et al. 2007, p.210).

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Hemorragia digestiva baixa (HDB) o sangramento agudo originrio de leso


intestinal situada abaixo do ngulo de Treitz.
evento menos freqente que a hemorragia digestiva alta, acometendo
preferencialmente indivduos idosos, com idade mdia ao redor dos 60 anos.
Em 90% dos casos o sangramento cessa espontaneamente em 48 horas. A
mortalidade varivel, em algumas sries pode chegar a 20%.
Em 8% at 12% dos pacientes com HDB a origem do sangramento no ser
demonstrada, apesar de investigao diagnstica exaustiva.

ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
A hemorragia diverticular e a angiodisplasia so as duas causas mais frequentes
de HDB aguda. As hemorridas e a neoplasia de clon so responsveis pelas causas
mais comuns de HDB crnica.

DOENA DIVERTICULAR DO CLON


Sangramento ocorre em 15% a 40% dos pacientes com Doena Diverticular dos
Clons (DDC) em sua forma hipotnica e pode ser volumoso em 5% desses pacientes.
a causa mais frequente de HDB em adultos.
A maioria das HDB se origina no clon direito, onde as ectasias vasculares e at
90% dos divertculos que sangram esto localizados. Isso presumivelmente decorre de
sua parede serem mais finas que as do clon esquerdo. O sangramento de divertculo
decorre da leso da artria da vasa recta. Inflamao diverticular em geral no est
presente.
O risco de ressangramento em DDC atinge 30% aps o primeiro episdio e at
50% aps o segundo.
ANGIODISPLASIAS.
As angiodisplasias constituem a causa mais frequente de HDB aguda importante
e de perda de sangue lenta e intermitente. As leses angiodisplsicas so em geral
mltiplas, com menos de 5mm de dimetro, e envolvem primariamente o ceco e o clon
direito. A maioria das ectasias vasculares de leses degenerativas associadas ao
envelhecimento. Dois teros dos pacientes com angiodisplasias de clon tm mais de 70
anos de idade. O diagnstico definitivo difcil, pois o sangramento ativo poucas vezes
identificado e tambm porque essas leses parecem ser comuns nos idosos, sem
histria concomitante de hemorragia significativa. O diagnstico pode ser firmado por
colonoscopia ou angiografia.

DOENA HEMORROIDRIA
As hemorroidas e fissuras anais representam as causas mais frequentes de HDB
intermitente de pequeno volume. O diagnstico baseia-se na histria clnica
caracterstica, com sangramento vermelho vivo no papel higinico ou junto das fezes,
devido ao esforo defecatrio. Uma histria semelhante pode ser obtida de pacientes
com hemorragia causada por fissuras anais, porm nesses casos a dor uma
caracterstica constante.

NEOPLASIAS BENIGNAS E MALIGNAS


As neoplasias benignas e malignas do clon so leses frequentes que ocorrem
de forma predominante no idoso. A hemorragia de grande porte, causada por plipo ou
carcinoma de clon, pouco comum. O diagnstico pode ser feito atravs de
colonoscopia ou enema opaco.

QUANTO AO VOLUME DE PERDAS:


Varia desde a passagem de fezes entremeadas com sangue vivo franca
enterorragia, associada a sinais de instabilidade hemodinmica tais como palidez,
taquicardia, extremidades frias e hipotenso arterial.
Os pacientes que sangram em pequena quantidade e que, geralmente o fazem de
forma intermitente (ou crnica), no tm necessidade de internao. Para esses
pacientes as suspeitas diagnsticas de afeco orificial, plipo distal ou ainda o cncer
do clon e reto so etiologias mais provveis.
Os pacientes que sangram moderadamente toleram investigaes diagnsticas
complexas e muitas vezes morosas. Outros, entretanto, apresentam-se com sangramento
volumoso, macio e exsanguinaro se conduta mdica adequada no for imediatamente
instituda.

Etiologias de HDB com comprometimento hemodinmico


Divertculo
40%
Ectasia vascular
30%

Colite
Neoplasia
Afeco anorretal
HDA
Afeces do Intestino Delgado

Hemorragia digestiva baixa


Adolescentes e adultos jovens
Divertculo de Meckel
Doena inflamatria intestinal
Plipos

CONDUTA DO SERVIO

21%
14%
10%
11%
9%

Causas conforme o grupo etrio


Adultos aps os 60 anos
Divertculos
Ectasia vascular
Plipos
Neoplasias
Doena Inflamatria Intestinal

Sangramento de pequeno volume (hematoquezia), misturado com fezes,


sem alterao no nmero de evacuaes e pacientes que apresentam
sangramento na evacuao.
Todos devem ser abordados com anamnese, exame fsico completo. O
toque retal mandatrio para comprovar se h ou no sangue no reto, fato
incomum na patologia orificial, alm de investigar a presena de doena no reto.
importante a realizao de retossigmoidoscopia, para afastar doena no
intestino distal.
Sangramento moderado ou volumoso.
O paciente dever ser internado para estudo e tratamento.
O primeiro passo a estabilizao hemodinmica, obtendo veia calibrosa
para expanso volmica e coleta de exames laboratoriais. Devero ser seguidos
os passos clssicos para o tratamento da hipovolemia decorrente de
sangramento.
Sondagem vesical para controle de hidratao e balano hdrico.
Sondagem nasogstrica diagnstica: O aspirado bilioso sugestivo de
ausncia de sangramento digestivo alto, se o aspirado for escuro ser necessria
a realizao de EDA.
Procedimentos para a localizao da origem do sangramento:
Anuscopia: deve sempre ser realizada, permite o diagnstico de afeco
do canal anal. No necessita de preparo intestinal.
Colonoscopia: o procedimento diagnstico de escolha e desde que o
ritmo de sangramento permita o preparo intestinal. Tem alta acurcia no
diagnstico. Essa sensibilidade no diagnstico atinge 80%, porm depende da
experincia do examinador.
Cintilografia com hemcias marcadas com Tecncio (Tc99m): tem
maior sensibilidade do que arteriografia mesentrica para o diagnstico de
sangramento. Pode detectar sangramentos com fluxo de at 0,1 ml / min. A
meia-vida desse traador permite a obteno de imagens por at 24 h aps a
injeo. A sensibilidade dessa tcnica atinge 98%. O erro no diagnstico do local
correto de sangramento pode ocorrer em at 60%, devido dificuldade de
definir o momento correto de obteno da imagem, bem como a possibilidade de
migrao das hemcias marcadas na luz intestinal nos dois sentidos, sendo essa a
maior desvantagem do mtodo.
Arteriografia: indicada quando o sangramento volumoso o suficiente
para contraindicar o preparo de clon para a colonoscopia ou aps a
cintilografia. Necessita volume de sangramento entre 0,5 e 1 ml/min, possui

sensibilidade de 10% e a taxa de complicao de 2%. Falso negativo pode


decorrer de vaso espasmo ou cogulo. Quando positiva permite diferenciar
sangramentos arteriais dos venosos. Uma contraindicao a insuficincia renal,
pela nefrotoxicidade do contraste. A terapia com vasopressina no tronco
mesentrico pode ser utilizada. A embolizao pode levar ao infarto intestinal,
sendo, portanto indicado para casos de alto-risco cirrgico.
Enteroscopia: indicada em 5% dos casos de HDB nos quais a origem do
sangramento no foi encontrada aps os procedimentos habituais. Pode ser
realizada no intra-operatrio.
Cpsula Endoscpica: quando disponvel, pode ajudar na identificao
do local de sangramento e orientar a teraputica. Seu custo ainda elevado.

TRATAMENTO ENDOSCPICO

Mtodos de hemostasia de leses:


Gold ou BICAP-probe (eletrocoagulao bipolar);
Injeo submucosa de adrenalina em soluo de 1:10 000;
Hemostasia com Hemoclips;
Eletrocoagulao monopolar;
Coagulao com laser e plasma de argnio.

TRATAMENTO CIRRGICO
necessrio em 10 a 25% dos pacientes com HDB.
Indicao cirrgica: As variveis que isoladamente ou em associao favorecem
a indicao de cirurgia de urgncia so:
Tipo sanguneo raro;
Politransfuso (necessidade de 2000ml de hemoderivados em 24h) e persistncia
de sangramento por 72h;
Idade superior a 60 anos;
Incapacidade de determinar a origem do sangramento;
Insucesso no tratamento do sangramento por terapia endoscpica ou
arteriografia;
Ressangramento;
Obs: Uma vez indicada cirurgia pela gravidade do sangramento (sem definio
quanto origem do sangramento) a opo pela ttica cirrgica poder ser:
Presena de sangue somente no clon e delgado limpo: considerar a indicao de
colectomia total e leo-reto anastomose;
Sangue no delgado, em paciente em que se descartou HDA: optar por clampear
diferentes nveis do delgado e abertura de janelas para tentar localizar fonte do
sangramento e resseco mais econmica.

TRTAMENTO GERAL

Hemorragias inaparentes ou leves


Investigar e tratar a causa base
Hemorragias moderadas a graves
Hospitalizao
Repouso no leito
Cabeceira nivelada
Dieta zero
Clisteres
Acesso venoso
Estimao de gravidade
Tratamento do choque (cristalides, hemoderivados)
Outros: cido paraminobenzico, gluconato de clcio, sais de estrgenos,
oxignio, cardiotnicos, coronarianos
Investigar e tratar causa de base

Taxa de Mortalidade

A incidncia estimada de 20,5 a 27 casos por 100 mil adultos por ano na
populao de risco, em contraste com a hemorragia digestiva alta ( HDA), cuja taxa
anual e 100 a 200 casos em 100 mil habitantes. A HDB mais frequente em pacientes
do sexo masculino (MOREIRA; MOREIRA, 2009, p.51).
A mortalidade corresponde a cerca de 10% dos casos, estando relacionada a idade
mais avanada; a presena de comorbidades e uso de medicamentos (MOREIRA;
MOREIRA, 2009).
Quanto etiologia, 50 a 75% tm origem colorretal, 10 a 25% tem origem no
intestino delgado e em 10 a 25% dos casos no se consegue identificar o local exato de
sangramento (MOREIRA; MOREIRA, 2009)
Vrias so as causas de HDB segue abaixo alguns exemplos e entre elas: doena
diverticular dos clons (Fig.1), angiodisplasia colnica (Fig. 2), neoplasias colorretais,
doenas inflamatrias intestinais, divertculo de Meckel (Fig. 3), colite isqumica, retite
actnica (Fig. 4), neoplasias de intestino delgado, doenas orificiais, colites infecciosas,
lcera solitria do reto, traumas, fstulas arterioclicas e outras mais raras. Esta
distribuio varivel segundo a faixa etria (Tab. 1).

Fonte: JONES, D.J. - Lower gastrointestinal haemorrhage. Brit. med. J. 305:107110, 1992.

Fonte:http://www.gastroalgarve.com/doencasdotd/colon/diverticulose.htm

Fonte:http://www.gastroalgarve.com/doencasdotd/colon/diverticulose.htm

Fonte:http://intestinodelgadomeduaa.blogspot.com/

Fonte:http://www.endoclinic.med.br/exames/colonoscopia/argonio/
A forma de apresentao varivel, podendo ser crnica (muitas vezes
intermitente) ou aguda, leve, moderada ou severa. A aguda tem, com frequncia, incio
abrupto e apresenta hematoquezia mais intensa e mais rpida. A crnica de
aparecimento lento, progressivo e, em geral, manifesta-se com anemia. A HDB aguda
dita grave quando os enfermos apresentam sangramento intenso com hipotenso inicial,
queda do hematcrito por mnimo de 10% e necessitam com frequncia, transfuso
sangunea.
A exteriorizao clinica, pode, tambm, ser diversa: oculta (sangue oculto nas
fezes) melenas( eliminao de sangue parcialmente digerido, com aspecto de borra-decaf), hematoquizias (eliminao de sangue vermelho vivo via anal) e enterorragia
(eliminao de sangue vermelho vivo ou vinhoso) ( LERAS ; SOFIA, 2004)

Condutas Diagnsticas
Sabe-se, porm, que a etiologia do sangramento pode ser variada, portanto, faz-se
necessrio uma boa investigao na anamnese e exame fsico para que se possam
identificar possveis indcios da origem do sangramento. Os principais objetivos da
abordagem diagnstica na suspeita de HDB so estimar a gravidade do sangramento
determinar a sua causa. Abaixo algumas condies para a realizao e hipteses
diagnosticas para a realizao do tratamento da hemorragia digestiva baixa:

Inicia-se a avaliao atravs da anamnese, a qual observada diversos fatores tal


como a historia clinica do paciente, pois pode indicar uma etiologia para o HDB, uso
prvio de medicamentos, concomitncia de enfermidades pr-existentes, caracterstica
do sangramento para esclarecer a origem. O exame fsico frequentemente pouco
elucidativo a etiologia da HDB, porm til na avaliao do volume de sangue perdido
atravs da repercusso hemodinmica A hipotenso postural isoladamente sugere uma
perda de 20% do volume sanguneos, entanto que choque ( palidez, hipotenso e
taquicardia) so compatveis com uma perda de 30 a 40%. (MOREIRA; MOREIRA,
2009).
O exame proctolgico compreende a inspeo e a palpao do canal anal, o toque
retal, a anuscopia e a retossigmoidoscopia (MOREIRA; MOREIRA, 2009; VOLPE, et
al., 1994).
Ainda para os mesmos autores, a endoscopia digestiva alta o melhor e mais
indicado mtodo para confirmar a presena ativa do sangramento. Ajuda a identificar o
local da hemorragia em 95% a 98% dos casos, alm disso, seus achados possibilitam a
triagem dos riscos e o estabelecimento de prognsticos, enquanto que a colonoscopia
pode ser til em pacientes com HDB e que apresentaram reduo acentuada ou parada
do sangramento por ocasio do exame. um excelente mtodo no diagnstico de
sangramento por outras causas como neoplasias, colite e plipos. Pode ser um guia na
determinao da rea de resseco intestinal, clon direito ou esquerdo.
A arteriografia intestinal seletiva permite avaliar os principais troncos arteriais
(artria mesentrica inferior, superior e tronco celaco). Ocorrendo sangramento com
fluxo de no mnimo 0,5 ml de sangue por minuto, possvel detectar o local de
extravasamentos, porm, nem sempre a causa, outro instrumento utilizado o uso
da cintilografia oferece possibilidade de avaliaes seriadas em perodos prolongados
(til para diagnostico de sangramentos intermitentes). A utilidade clnica desse teste
para a triagem de candidatos arteriografia, um teste mais invasivo que requer taxas
maiores de sangramento para resultados positivos, a sua utilizao controverso por ser
um exame que consome muito tempo e no apresenta uma alternativa teraputica como
a colonoscopia e a alternativa teraputica. A grande vantagem est na possibilidade de
detectar sangramentos de dbitos muito baixo, difceis de serem identificados por outros
mtodos, e a desvantagem a impossibilidade de apontar a localizao anatmica do
sangramento (MOREIRA; MOREIRA, 2009).
A Enteroscopia um exame realizado para obter a viso do intestino delgado, em
geral, o ltimo a ser indicado para o diagnstico da HDB. As tcnicas para realiz-lo
so: a sonda enteroscpica, a endoscopia de duplo balo e a enteroscopia intraoperatria
(SOARES, 2000).
A cpsula endoscopia uma ferramenta revolucionaria na deteco de doenas do
intestino delgado. Porm um exame para ser realizado na fase aguda da HDB.
indicado para aqueles pacientes com sangramento de origem obscura, em que outros
mtodos, no conseguem identificar a origem o tratamento (MOREIRA; MOREIRA,
2009).
Tratamento

O tratamento especfico da HDB dependente da causa, da intensidade e da


localizao do sangramento.
O mdico pode inserir instrumentos atravs do endoscpio para:
- Injetar substncias no local da hemorragia.
- Fazer o tratamento do local da hemorragia e tecido ao redor com sonda de calor,
corrente eltrica ou laser.
- Fechar os vasos sanguneos afetados com uma bandagem ou clipe.
Endoscopia nem sempre controla a hemorragia. Angiografia pode ser usada para
injetar medicamentos e outros materiais dentro de vasos sanguneos para controlar
alguns tipos de hemorragias. Se o tratamento com endoscopia e angiografia no
funcionarem, o paciente pode precisar de outros tratamentos ou cirurgia para
interromper a hemorragia digestiva (MOREIRA; MOREIRA, 2009).

Consideraes Finais

As hemorragias digestivas altas e baixas uma emergncia comum, com


expressivas taxas de morbidade e mortalidade pode se manifestar como: hematmese,
melena, enterorragia, sangramento oculto (diagnosticado apenas com pesquisa

laboratorial) ou em sintomas ou sinais de perda sangunea (sincope dispnia, angina,


anemia persistente). Esto associadas muitas vezes ao estilo de vida como: tabagismo,
alimentao e tambm por causas desconhecidas.
A enfermagem deve ficar atenta aos pacientes antes, durante e aps os
procedimentos realizados para conter as hemorragias, para que o mesmo tenha um
tratamento eficaz e uma boa recuperao.
importante que a enfermagem atue de forma a esclarecer acerca dos procedimentos
realizados, pois os pacientes mesmos so carentes de informao e em muitas os
procedimentos so desagradveis e agressivos, necessitando, portanto de algum que
d apoio emocional e orientao.

Referncias Bibliogrficas
BARRETO, Joo Batista Pinheir, et al. Hemangioma Colorretal. In: Rev bras
Coloproct',' 2007;27(2): 210-213.
LERIAS Clotilde; SOFIA, Carlos. A COLONOSCOPIA NAS HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS BAIXAS. Janeiro/Fevereiro 2004 EDITORIAL 11

MOREIRA, Carlos Eduardo da luz; MOREIRA, Andre da Luz. Hemorragia


Digestiva baixa: Mtodos diagnsticos. IN:Sistema de Conduo Medica Continuada a
Distancia. Cliclo 7. 1/12/2009
SOARES LFP et al. Tcnicas de polipectomia In: Quilici, FA. Colonoscopia.
Lemos, So Paulo, 2000; 283-8.
VOPE, Paula, et al. Evoluo fatal de hemorragia digestiva baixa: relato de caso e
reviso da literaturaIn: Rev. HOSP. CLN. FAC. MED. S. PAULO 49(4): 179-182, 1994