Anexo Agro

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR
___________________________________________
Of. Jr. Ascope N552 Block 10 Dpto. 102 Cercado de Lima - Telfono 335-0970 RPM #942472558 Email.
pilarinocente@hotmail.com
ANEXO N 01
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT ESPECIAL PERMANENTE
ADJUDICACIN DIRECTA PUBLICA N 42-2015-ESSALUD/GCL-PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.-
El que se suscribe, Adriana Pilar Inocente Tamazon, identificado con DNI N 43406787 , con
R.U.C. N 10434067877, Poder Inscrito en la Localidad de Lima en la Ficha N. Asiento N
DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin de mi representada se sujeta a la
verdad:
Nombre o Razn Social
ADRIANA PILAR INOCENTE TAMAZON
Domicilio Legal
Jr. Ascope N552 Block 10 Depto. 102 Cercado de Lima

- Lima
RUC
10434067877
Lima, 28 de Octubre de 2015
Telfono
3-350970
Fax
3-350970

___________________________________________
ANEXO N 02
DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS ESPECIFICACIONES
TCNICAS Y REQUERIMIENTOS TCNICOS MNIMOS
Seores
Presente.-
De nuestra consideracin:
El que suscribe Adriana Pilar Inocente Tamazon, identificado con DNI N 43406787 , con R.U.C.
N 10434067877, en calidad de postor luego de haber examinado los documentos del proceso de
la referencia proporcionados por la Entidad SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD y conocer
todas las condiciones existentes, el suscrito ofrece la ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS
EQUIPOS BIOMEDICOS, HERRAMIENTAS Y MATERIAL DE FERRETERIA ELECTRICO DE LA
GERENCIA DE OFERTA FLEXIBLE., de conformidad con dichos documentos y de acuerdo con los
Trminos de Referencia y dems condiciones que se indican en el Captulo III de la seccin

especfica de las Bases.

___________________________________________
ANEXO N 03
DECLARACIN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Seores
Presente.-
De nuestra consideracin:
R.U.C. N 10434067877, domiciliado en Jr. Ascope N552 Block 10 Depto. 102 Cercado de Lima Lima, que se presenta como postor de ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N 036-2015/GRL/CEP
para la ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS BIOMEDICOS, HERRAMIENTAS Y
MATERIAL DE FERRETERIA ELECTRICO DE LA GERENCIA DE OFERTA FLEXIBLE.
1. No tengo impedimento para participar en el proceso de seleccin ni para contratar con el
Estado, conforme al artculo 10 de la Ley.
2. Conozco, acepto y me someto a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
seleccin.
3. Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presenta para
efectos del proceso.
4. Me comprometo a mantener mi oferta durante el proceso de seleccin y a suscribir el
contrato en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.
Conozco las sanciones contenidas en la Ley y su Reglamento, as como en la Ley N

27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
DECLARACION JURADA DE SER PEQUEA O MICROEMPRESA

___________________________________________
Seores
ADJUDICACIN DIRECTA PUBLICA N42-2015-ESSALUD/GCL-PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.-
Mediante el presente declaramos ante SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD que la Empresa

ADRIANA PILAR INOCENTE TAMAZON que nuestra representada es una Pequea Empresa,
en los trminos de la Ley N 28015, Ley de Formalizacin y Promocin de la Pequea y
Microempresa, y sus normas reglamentarias.

___________________________________________
ANEXO 05
DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE ENTREGA DEL SERVICIO
Seores
PCOMIT ESPECIAL PERMANENTE
Presente.-
Estimados Seores:
R.U.C. N 10434067877 DECLARO BAJO JURAMENTO que mi representada se compromete a
entregar el servicio de ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS BIOMEDICOS,
HERRAMIENTAS Y MATERIAL DE FERRETERIA ELECTRICO DE LA GERENCIA DE OFERTA
FLEXIBLE.. objeto del presente proceso en el plazo de Setenta y Cinco (75) das calendarios,
contados desde el tercer da siguiente de suscripcin del contrato.

___________________________________________
DECLARACIN JURADA DE GARANTA DEL SERVICIO

Seores
Presente.Estimados Seores:
R.U.C. N 10434067877- luego de conocer las condiciones que se exigen en las presentes Bases, me
comprometo a garantizar el bien ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS BIOMEDICOS,
HERRAMIENTAS Y MATERIAL DE FERRETERIA ELECTRICO DE LA GERENCIA DE OFERTA
FLEXIBLE.. nos comprometemos a otorgar una garanta de Cinco 05 Aos, contados a partir de la emisin
del acta de conformidad del servicio Prestado a la Entidad SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD

___________________________________________
DECLARACIN JURADA A MANTENER LA VIGENCIA DE LA OFERTA HASTA LA

SUSCRIPCIN DEL CONTRATO
Seores
Presente.De nuestra consideracin,
R.U.C. N 10434067877 - DECLARO BAJO JURAMENTO que mi representada se compromete a
mantener la vigencia de la oferta hasta la suscripcin del Contrato

___________________________________________
ANEXO N 06
EXPERIENCIA DEL POSTOR
Seores
Presente.-
R.U.C. N 10434067877, domiciliado en Jr. Ascope N552 Block 10 Depto. 102 Cercado de Lima Lima, detallamos lo siguiente:
EXPERIENCIA EMPRESARIAL DEL SERVICIO OBJETO DE LA CONVOCATORIA EN LA ACTIVIDAD
01
CLIENTE
MILLENIUM
INGENIERIA Y
CONSTRUCCION S.A
OBJETO DEL CONTRATO (A)
SERVICIO DE INSTALACION DEL

SISTEMA DE RIEGO
N ORDEN
DE
CONTRATO
Y/O
CONTRATO
CONTRATO
N011-2015
IMPORTE DEL
CONTRATO O
FACTURA S/.
S/. 210,150.33
FECHA
20-02-2015
TOTAL
S/. 210,150.33

___________________________________________
INDICE ECNOMICA
ITEM
DESCRIPCIN
ndice de Documentos que contiene el Sobre.
Propuesta Econmica. Anexo N 07, Incluye todos los tributos,

seguros, transportes, inspecciones, costos laborales, conforme a la
legislacin vigente, as como cualquier otro costo que pueda tener
incidencia sobre el costo del servicio a contratar.
PAG.

___________________________________________
ANEXO 07
CARTA DE PROPUESTA ECONMICA
Seores
De nuestra consideracin,
A continuacin, hacemos de conocimiento que nuestra propuesta econmica es la siguiente:
Precio Total
tem
Concepto
ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS

1
S/.
S/. 99,000.00
BIOMEDICOS, HERRAMIENTAS Y MATERIAL DE Noventa y Nueve Mil con

FERRETERIA ELECTRICO DE LA GERENCIA DE OFERTA 00/100 Nuevos Soles
FLEXIBLE.
La propuesta econmica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, y de ser el caso, los
costos laborales conforme a la legislacin vigente, as como cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda
tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar.

___________________________________________
ANEXO 07
CARTA DE PROPUESTA ECONMICA
Seores
A continuacin, hacemos de conocimiento que nuestra propuesta econmica es la siguiente:
Precio Total
tem
Concepto
ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS

1
S/.
S/. 99,201.43
BIOMEDICOS, HERRAMIENTAS Y MATERIAL DE Noventa y Nueve Mil

FERRETERIA ELECTRICO DE LA GERENCIA DE OFERTA Doscientos Uno con
43/100 Nuevos Soles
FLEXIBLE.
La propuesta econmica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, y de ser el caso, los
costos laborales conforme a la legislacin vigente, as como cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda
tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar.
CARTA DE PRESENTACION

___________________________________________

Seores
Presente.-
ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS BIOMEDICOS, HERRAMIENTAS Y MATERIAL

DE FERRETERIA ELECTRICO DE LA GERENCIA DE OFERTA FLEXIBLE.
Asunto:
Otorgamiento de Poder
Estimados Seores:
Adriana Pilar Inocente Tamazon, identificado con DNI N 43406787 , con R.U.C. N
10434067877, domiciliado en Jr. Ascope N552 Block 10 Depto. 102 Cercado de Lima - Lima
Tenemos el grato de dirigirnos a ustedes, en relacin con la ADJUDICACIN DE MENOR CUANTA N
036-2015/GRL/CEP a fin de acreditar a nuestro apoderado al Sr..
.identificado con DNI N . y/o...............................................,identificado con DNI
N .quien se encuentra en virtud a este documento, debidamente autorizado a realizar todos los
actos vinculados al proceso de seleccin
Atentamente.

___________________________________________
Seores
SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD

AV. TUPAC AMARU N 403-405 Huacho
Att.: COMIT ESPECIAL PERMANENTE
ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS BIOMEDICOS, HERRAMIENTAS Y MATERIAL DE

FERRETERIA ELECTRICO DE LA GERENCIA DE OFERTA FLEXIBLE.
: PROPUESTA TCNICA
Seores
SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD

AV. TUPAC AMARU N 403-405 Huacho
Att.: COMIT ESPECIAL PERMANENTE
ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS BIOMEDICOS, HERRAMIENTAS Y MATERIAL DE

FERRETERIA ELECTRICO DE LA GERENCIA DE OFERTA FLEXIBLE.
]
PROPUESTA ECONOMICA

___________________________________________
INDICE TECNICO
ITEM
DESCRIPCIN
ndice de Documentos que contiene el Sobre.
Copia simple de la Constancia vigente de inscripcin en el Registro

Nacional de Proveedores: Captulo de Servicios
Carta de presentacin y Declaracin Jurada de datos del postor.

Anexo N 01
Declaracin Jurada en la que el postor declare que su oferta cumple los

Requerimientos Tcnicos Mnimos contenidos en el Captulo IV de las
Bases Anexo N 02.
Declaracin Jurada del postor de acuerdo al Artculo 76 del
Reglamento de la Ley de aplicaciones del Estado - Anexo N 03.
5
7
Declaracin Jurada de Ser Pequea o Microempresa.
DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE ENTREGA del servicio
DECLARACIN JURADA DE GARANTA DEL SERVICIO
10
11
Declaracin Jurada que evidencien la disponibilidad del equipo para la

prestacin del servicio, detallado; en concordancia con lo solicitado en el
numeral 10.b del captulo III de la seccin Requerimientos Tcnico Mnimos
Declaracin jurada del personal propuesto para la ejecucin del servicio
(Anexo N 08).
12
Presentacin de acreditacin del personal propuesto de acuerdo al numeral 10 del

Captulo III de las Bases Administrativas
13
CRITERIOS DE EVALUACION DE PROPUESTA

9.- Experiencia:
Contratos
Conformidad de Culminacin
10.- Plazo de Entrega del Servicio
11.- Garanta del Servicio
12.- EXPERIENCIA DEL PERSONAL PROPUESTO
13.- DECLARACION JURADA DE LA DISPONIBILIDAD DE LOS EQUIPOS
14.- Constancia de Cumplimiento de la Prestacion
PAG.

___________________________________________
ANEXO N 8
DECLARACIN JURADA DEL PERSONAL PROPUESTO PARA EL SERVICIO
Seores
Mediante el presente el suscrito, Adriana Pilar Inocente Tamazon, identificado con DNI N
43406787 , con R.U.C. N 10434067877, domiciliado en Jr. Ascope N552 Block 10 Depto. 102
Cercado de Lima - Lima, declaro bajo juramento que la informacin del personal propuesto para la
ejecucin de la obra es el siguiente:
NOMBRE
DOCUMENTO NACIONAL
DE IDENTIDAD U OTRO
ANLOGO
Carlos Alonso Cardenas Yovera
09048768
CARGO Y/O
ESPECIALIDAD
INGENIERO
RESIDENTE
..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda

___________________________________________
ANEXO N 9
EXPERIENCIA DEL PERSONAL PROPUESTO
Seores
Presente.El Postor adjuntara el presente formato para cada miembro del Personal Profesional mnimo requerido. El
cumplimiento de los requisitos y experiencias requeridas, sern sustentados o acreditados con los
documentos indicados en los requerimientos tcnicos mnimos.
NOMBRE: Carlos Alonso Cardenas Yovera
PROFESIN: INGENIERIA CIVIL
CARGO POR OCUPAR EN EL SERVICIO: INGENIERO RESIDENTE
1. DATOS DEL PROFESIONAL
UNIVERSITARIOS - TECNICOS - OCUPACIN
N DE
ORDE
N
N DE
ORDEN
UNIVERSIDAD Y/O
INSTITUTO
SERVICIOS
Y/O
PROYECTOS
TITULO O GRADO
OBTENIDO
FECHA DE GRADO (mes ao)
2. EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD
PERIODO
RAZN SOCIAL
CARGO
INICIA /
DEL
DURACIN
DESEMPEADO
TERMINA
CONTRATANTE
(meses)
(mes ao)
FOLIO
1
2
3
4
TOTAL
NOTAS:
1. El contenido del presente formulario no podr ser modificado o alterado y deber ser llenado en
su totalidad.
2. La informacin incluida en el presente formulario es de responsabilidad del proponente y deber
de anexar los documentos sustentados, caso contrario se considerar incompleto.
3. La firma del profesional en este formulario ser considerada igualmente como carta de
intencin.
4. Ordenar la Experiencia del Profesional en Forma cronolgica (Descendente o ascendente).
Lima 02 de Octubre de 2015.
Atentamente,
...
Firma, Nombre / Razn social del postor
..
firma, nombre del profesional propuesto

___________________________________________

SEALANDO QUE REALIZARA SUS FUNCIONES EN FORMA PERMANENTE
Seores
ejecucin del servicio sealando que realizara sus funciones en modo permanente es el siguiente:
NOMBRE
DOCUMENTO NACIONAL
DE IDENTIDAD
CARGO Y/O
ESPECIALIDAD
09048768
INGENIERO
RESIDENTE
Atentamente,
...
..

___________________________________________

EXPRESANDO SU COMPROMISO
Seores
ejecucin del servicio expresa su compromiso de formar parte como personal propuesto en los plazos
establecidos para la ejecucin del servicio es el siguiente:
NOMBRE
DOCUMENTO NACIONAL
DE IDENTIDAD
CARGO Y/O
ESPECIALIDAD
09048768
INGENIERO
RESIDENTE
Atentamente,
...
..

___________________________________________
DECLARACION JURADA DE LA DISPONIBILIDAD DE LOS EQUIPOS

Seores
Presente._
De nuestra mayor consideracin:
Mediante la presente el suscrito Adriana Pilar Inocente Tamazon, identificado con DNI N 43406787
, con R.U.C. N 10434067877, domiciliado en Jr. Ascope N552 Block 10 Depto. 102 Cercado de Lima
- Lima Tenemos a bien dirigirnos a Uds. Para comunicarles nuestro compromiso de la disponibilidad de los
siguientes equipos y sern puestos a disposicin del servicio en ptimas condiciones de operacin en caso
que mi representada resultase favorecida con la buena-pro del proceso de seleccin de la referencia.
DESCRIPCIN DEL EQUIPO
CANT
.
01
DESCRIPCIN MAQUINARIA
MARCA
AO
POTENCIA
UBICACIN
CAMIN VOLQUETE 4X2
VOLVO
2011
140-210HP 6m3
2011
62 HP 1 Y d3
Barranca
2014
8HP 9 p3
Barranca
Barranca
01
CARGADOR RETROESCAVADORA
CATERPILLAR
01
Mezcladora de concreto trompo
DYNAMIC
EDYPESA
01
Compactadora vibratorio tipo plancha
DYNAMIC EDYPESA
2014
7 HP
Barranca
01
Vibrador de concreto
DYNAMIC EDYPESA
2014
3/4 2
Barranca
Sin otro en particular nos despedimos de Uds.

Atte.

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INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

ADRIANA PILAR INOCENTE TAMAZON

Jr. Ascope N552 Block 10 Depto. 102 Cercado de Lima

Lima, 28 de Octubre de 2015

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

Trminos de Referencia y dems condiciones que se indican en el Captulo III de la seccin

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

Conozco las sanciones contenidas en la Ley y su Reglamento, as como en la Ley N

Lima, 28 de Octubre de 2015

DECLARACION JURADA DE SER PEQUEA O MICROEMPRESA

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

Mediante el presente declaramos ante SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD que la Empresa

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

Lima, 28 de Octubre de 2015

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

DECLARACIN JURADA DE GARANTA DEL SERVICIO

Lima, 28 de Octubre de 2015

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

DECLARACIN JURADA A MANTENER LA VIGENCIA DE LA OFERTA HASTA LA

Lima, 28 de Octubre de 2015

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

EXPERIENCIA EMPRESARIAL DEL SERVICIO OBJETO DE LA CONVOCATORIA EN LA ACTIVIDAD

OBJETO DEL CONTRATO (A)

SERVICIO DE INSTALACION DEL

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

ndice de Documentos que contiene el Sobre.

Propuesta Econmica. Anexo N 07, Incluye todos los tributos,

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS

BIOMEDICOS, HERRAMIENTAS Y MATERIAL DE Noventa y Nueve Mil con

Lima, 28 de Octubre de 2015

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS

BIOMEDICOS, HERRAMIENTAS Y MATERIAL DE Noventa y Nueve Mil

Lima, 28 de Octubre de 2015

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

Lima, 02 de Octubre de 2015

ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS BIOMEDICOS, HERRAMIENTAS Y MATERIAL

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD

ADJUDICACIN DIRECTA PUBLICA N 42-2015-ESSALUD/GCL-PRIMERA CONVOCATORIA

ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS BIOMEDICOS, HERRAMIENTAS Y MATERIAL DE

ADRIANA PILAR INOCENTE TAMAZON

SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD

ADJUDICACIN DIRECTA PUBLICA N 42-2015-ESSALUD/GCL-PRIMERA CONVOCATORIA

ADQUISICION DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS BIOMEDICOS, HERRAMIENTAS Y MATERIAL DE

ADRIANA PILAR INOCENTE TAMAZON

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

ndice de Documentos que contiene el Sobre.

Copia simple de la Constancia vigente de inscripcin en el Registro

Carta de presentacin y Declaracin Jurada de datos del postor.

Declaracin Jurada en la que el postor declare que su oferta cumple los

Declaracin Jurada de Ser Pequea o Microempresa.

DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE ENTREGA del servicio

DECLARACIN JURADA DE GARANTA DEL SERVICIO

Declaracin Jurada que evidencien la disponibilidad del equipo para la

Presentacin de acreditacin del personal propuesto de acuerdo al numeral 10 del

CRITERIOS DE EVALUACION DE PROPUESTA

14.- Constancia de Cumplimiento de la Prestacion

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

Carlos Alonso Cardenas Yovera

Lima, 28 de Octubre de 2015

INOCENTE TAMAZON ADRIANA PILAR

FECHA DE GRADO (mes ao)