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Ventilao Mecnica
S 137
Introduo
Definio e epidemiologia
As complicaes pulmonares perioperatrias so
causas significantes de morbimortalidade. A determinao
da freqncia e impacto clnico dessas complicaes
comprometida pela falta de uma definio uniforme de
complicao pulmonar perioperatria entre os estudos. A
maioria dos investigadores inclui nessa definio pneumonia (confirmada ou suspeita), insuficincia respiratria
(usualmente definida como a necessidade de ventilao
mecnica), broncoespasmo, atelectasias e hipoxemia.(1)
Apesar dessa variabilidade nas definies, ainda evidente
que essas complicaes ocorrem com freqncia.
Em um estudo de pacientes submetidos a cirurgia
abdominal eletiva, complicaes pulmonares ocorreram mais freqentemente que complicaes cardacas
(10 e 6%, respectivamente) e foram associadas com maior
morbidade.(2)
O manuseio perioperatrio deve contemplar medidas
profilticas e estratgias de proteo das vias areas
que visem reduo da incidncia e do impacto dessas
complicaes na evoluo ps-operatria dos pacientes.
A etiologia das complicaes pulmonares ps-operatrias complexa e pouco compreendida. Tanto as
condies clnicas do paciente quanto os efeitos sinrgicos da anestesia geral e do procedimento cirrgico na
homeostase do sistema respiratrio so responsveis pela
ocorrncia dessas complicaes.
Para prevenir e reduzir a incidncia das complicaes ps-operatrias, devem-se avaliar minuciosamente
as condies clnicas dos pacientes e promover intervenes capazes de reduzir o impacto delas na
ocorrncia das complicaes pulmonares. Estas acontecem mais comumente nos pacientes submetidos a
anestesia geral, especialmente na cirurgia torcica ou
de abdome superior. Outros fatores de risco so: tabagismo, doena pulmonar crnica pr-existente, cirurgia
de emergncia, tempo de anestesia maior ou igual a
180 min e idade avanada.
Fisiopatologia
A anestesia geral pode determinar numerosos efeitos
biolgicos no sistema respiratrio e contribuir para o
aparecimento de complicaes pulmonares perioperatrias.
Durante a anestesia geral, ocorre diminuio do nmero e
da atividade dos macrfagos, inibio do clearance mucociliar, aumento da permeabilidade alvolo-capilar, inibio da
liberao de surfactante, aumento da atividade da enzima
xido ntrico sintase e acentuao da sensibilidade da vasculatura pulmonar aos mediadores neurohumorais. Aps sua
induo, ocorre diminuio da capacidade residual funcional
(CRF), formao de atelectasias nas pores dependentes
dos pulmes e alteraes significantes dos movimentos do
diafragma. O desequilbrio ventilao/perfuso resulta em
efeito shunt e aumento do espao morto. Essas alteraes
fisiopatolgicas na CRF, na movimentao diafragmtica
e na relao ventilao/perfuso resultam no aumento do
gradiente alvolo-arterial de oxignio, o que, em parte,
responsvel pela necessidade de suplementao de oxignio
no perioperatrio.
A atelectasia pulmonar a principal causa de hipoxemia
ps-operatria, ocorrendo em quase 90% dos pacientes que
so submetidos a anestesia, e desempenha papel fundamental nas alteraes das trocas gasosas e na reduo da
complacncia esttica associada com a injria pulmonar.
Os principais fatores associados ocorrncia das atelectasias so: a compresso do parnquima pulmonar, a
absoro do ar alveolar e o comprometimento da funo
do surfactante.
Assim como a anestesia, o trauma cirrgico pode resultar
na reduo da CRF e da Capacidade Vital (CV) e em atelectasias pulmonares. Esto tambm envolvidos mecanismos
inflamatrios do trauma cirrgico, estimulao reflexa
durante a instrumentao da via area e alterao do movimento mucociliar.
Alm disso, algumas complicaes respiratrias so relacionadas especificamente com determinadas intervenes
anestsicas ou cirrgicas, tais como Leso Pulmonar Aguda
(LPA) aps circulao extracorprea, pneumotrax causada
por barotrauma ou trauma cirrgico, edema pulmonar por
presso negativa aps obstruo de vias areas durante
respirao espontnea e pneumonia aspirativa.(3,4)
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Cessao do tabagismo
Recomendao: todos os pacientes devem ser
encorajados a cessar o tabagismo, um significante
fator de risco para complicaes pulmonares perioperatrias. O momento ideal da cessao no
conhecido e deve ser foco de futuras investigaes.
Grau de recomendao: B
Comentrio: Alguns estudos demonstram que a
reduo ou cessao recente do tabagismo (dentro
de aproximadamente dois meses antes da cirurgia)
pode, paradoxalmente, aumentar o risco de complicaes pulmonares perioperatrias.(7,8) Entretanto,
esses estudos no so conclusivos, devido a vis de
seleo, j que so os pacientes mais graves aqueles
que mais provavelmente reduzem ou cessam o
hbito de fumar.
Anestesia loco-regional
Recomendao: A opo pela anestesia locoregional deve ser feita, quando possvel, em
pacientes com doenas pulmonares prvias, pois
essa modalidade associa-se a menor incidncia de
complicaes pulmonares, por diversos mecanismos,
Ventilao mecnica
A troca gasosa pulmonar sistematicamente
comprometida durante a anestesia geral com ventilao mecnica, resultando em reduzida oxigenao
arterial. A principal causa colapso do tecido
pulmonar (atelectasia), presente em quase 90% dos
pacientes anestesiados.(10,11) J foi demonstrada uma
boa correlao entre a quantidade de atelectasia e
o shunt pulmonar,(10) sendo uma preocupao do
anestesista o conhecimento e a utilizao de procedimentos que visem preveno da formao de
atelectasias e/ou reabertura de reas pulmonares
colapsadas.
Volume corrente
Recomendao: recomenda-se a utilizao de
volume corrente de 8 a 10 mL/kg na modalidade
volume controlado ou pico/plat de presso inspiratria suficiente para manter este mesmo volume
na modalidade presso controlada.
Grau de recomendao: C
Comentrio: A utilizao de volume corrente
varivel no uma prtica muito utilizada durante
ventilao mecnica em pacientes anestesiados.
Neste perodo, ocorrem vrias alteraes da mecnica pulmonar relacionadas principalmente ao tipo
de cirurgia, presena de afastadores, compresso
extrnseca e utilizao de bloqueadores neuromusculares. Entretanto, sabe-se que o emprego
de elevados volumes correntes pode estar associado com a ocorrncia de altas presses alveolares,
hiperdistenso pulmonar e liberao de mediadores
inflamatrios que determinam importantes alteraes da funo pulmonar. Apesar da escassez de
estudos que comparem em anestesia a estratgia
de baixo volume corrente vs. alto volume corrente,
transpe-se para a prtica perioperatria os resultados nos trabalhos em leso pulmonar aguda
(LPA)/Sndrome da Angstia Respiratria Aguda
(SARA), recomendando-se a no utilizao de altos
volumes correntes, para se evitar a hiperdistenso
alveolar.(3,6)
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Desmame da VM
Recomendao: O desmame da VM pode ser
realizado utilizando-se presso de suporte (PSV)
ou ventilao mandatria intermitente sincronizada
(SIMV).
Grau de recomendao: C
Comentrio: O desmame da ventilao mecnica
no ps-operatrio caracteriza-se por aumento de
estresse cardiovascular e metablico. Sendo assim,
deve-se progredir o desmame quando o paciente
apresenta-se hemodinamicamente estvel, equilibrado do ponto de vista hidroeletroltico, com
analgesia adequada e nvel de conscincia suficiente
para o controle ventilatrio. A extubao pode ser
realizada na sala cirrgica, na recuperao psanestsica ou na unidade de terapia intensiva, desde
que os critrios acima sejam obedecidos.(3)
Analgesia ps-operatria
Recomendao: a obteno de analgesia psoperatria adequada associa-se otimizao da
funo pulmonar ps-operatria.
Grau de recomendao: B
Referncias
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