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Harrison.PrincipiosdeMedicinaInterna,18e>

Captulo283:Glomerulopatas
JuliaB.LewisEricG.Neilson

INTRODUCCIN
Losdosrionesdelserhumanoposeenenpromedio1.8millonesdecapilaresglomerularesenformade
ovillo.CadaovilloestdentrodelespaciodeBowman.Lacpsulaquecircunscribeesteespacioestrevestida
declulasdeepitelioparietalquemuestrantransicinhastalaformadeepiteliotubularqueintegralanefrona
proximal.Elovillocapilarglomerularprovienedeunaarteriaaferentelacualformaunlechocapilar
ramificadodentrodeunamatrizmesangial(fig.2831).Laredcapilardesembocaenunaarteriolaeferenteque
pasasangrefiltradaalinteriordecapilaresperitubularescorticalesoalosvasosrectosdelamdularenalalos
queabasteceycambiaaunaarquitecturatubularplegada.Poresto,elovillocapilarglomerular,querecibe
sangreyesdrenadoporarteriolas,representaunsistemaportaarteriolar.Lasclulasendotelialesperforadas
estnsobrelamembranabasalglomerular(GBM,glomerularbasementmembrane)yrevistenaloscapilares
glomerulares.Lasprolongacionesdelicadasqueseextiendendesdelospodocitosepiteliales,revistenla
superficieexternadeestoscapilaresylospodocitosseconectanentrespormediodemembranasdeporosen
hendiduraqueformanunabarreraselectivaalafiltracin.
Figura2831

Arquitecturaglomerular.A.Loscapilaresglomerularesformanunareddearterias,arteriolasrenalesque
desembocanenunaarteriolaaferente,ellechocapilarglomerular(ovillo)yunaarteriolaeferente.(Modificada
deVHGattoneIIetal:Hypertension5:8,1983).B.Microfotografaelectrnicadebarridodepodocitosque
recubrenlacaraexteriordeloscapilaresglomerulares(lasflechassealanlospiesdelospodocitos).C.
Microfotografaelectrnicadebarridodeendoteliosperforadosquerecubrenloscapilaresglomerulares.D.
Aspectodelasregionesnormalesdelglomrulobajoelmicroscopiodeluz(ACporcortesadelDr.Vincent
Gattone,IndianaUniversity).

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Loscapilaresglomerularesfiltranentre120y180Ldeaguaplasmticaalda,quecontienesolutosquese
reabsorbenodescarganpormediodelostbulos.Unabarrerafisicoqumicaregidaporeldimetrodelporoy
porcargaselectrostticasnegativasexcluyedelafiltracinamuchasprotenasgrandesyatodaslasclulas.
Losmecanismosdefiltracinyreabsorcinsonmuycomplejosenelcasodemuchossolutos(cap.271).Por
ejemplo,enelcasodelaalbminasrica,elglomrulooponeunabarreraimperfecta.Laalbminaposeecarga
negativa,conlocualtenderaarepeleralaGBMdecarganegativa,peroslotieneunradiofsicode3.6nm,
entantoquelosporosenlamembranabasalglomerularyenlasmembranasconporosenhendiduratienenun
radiode4nm.Enconsecuencia,inevitablementecantidadesimportantesdealbminacruzanlabarrerade
filtracinparaserrecuperadasporlosreceptoresdemegalinaycubilinaeneltbuloproximal.Comodato
sobresaliente,lossereshumanosconnefronasnormalesnoexcretanmsde8a10mgdealbminaenlaorina
diaria,aproximadamente20a60%deltotaldeprotenaexcretada.Estacantidaddealbminayotrasprotenas
puedenllegaranivelesimportantes(gramos)despusdedaoglomerular.
Ladiversidaddeenfermedadesqueafectanelglomruloescadavezmayor,porqueesposiblelesionarlos
capilaresquelocomponen,endiversasformasyasgenerarlesionesdistintasycambiospeculiaresquese
detectanenelanlisisdeorina.Esposibleimponerordenaestetemaamplsimosiseagrupantodaslas
enfermedadesmencionadasenuncortonmerodesndromesclnicos.

PATOGENIADELASGLOMERULOPATAS
Seconocenmuchasformasdeglomerulopatascuyapatogeniadependeenformavariabledelapresenciade
mutacionesgenticas,infecciones,exposicinatoxinas,autoinmunidad,ateroesclerosis,hipertensin,
embolias,trombosisodiabetesmellitus.Sinembargo,inclusodespusdeestudioscuidadosos,amenudose
desconocelacausa,yporellolalesinrecibeelnombredeidioptica.Semencionancaractersticas
especficasopeculiaresdelapatogeniaaldescribircadaunadelasglomerulopatasenlassecciones
correspondientesdeestecaptulo.
Algunasglomerulopatassonconsecuenciademutacionesgenticasqueproducenenfermedadesenfamiliaso
unefectofundador:elsndromenefrticocongnitoprovenientedemutacionesenNPHS1(nefrina)yNPHS2
(podocina)afectadesdeelnacimientolamembranaconporosenhendidura,ylasmutacionesenelconducto
decationesTRPC6enlavidaadultacausanglomeruloesclerosissegmentariafocal(FSGS,focalsegmental
glomerulosclerosis)polimorfismosenelgenquecodificalaapolipoprotenaL1,APOL1,constituyenun
riesgoimportanteparacasi70%delosafroestadounidensesconnefropataterminal(ESRD,endstagerenal
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disease)nodiabtica,principalmenteFSGSmutacionesenelfactorHdelcomplementoligadascon
glomerulonefritismembranoproloferativa(MPGN,membranoproliferativeglomerulonephritis)osndrome
hemolticoatpico(aHUS,atypicalhemolyticuremicsyndrome),lipodistrofiaparcialtipoIIpormutacionesen
losgenesquecodificanlalminaA/C,oPPAR,causanunsndromemetablicoporMPGN,queenocasiones
seacompaadedepsitosdensosyfactornefrticoC3elsndromedeAlport,pormutacionesenlosgenesque
codificanlascadenas3,4o5delcolgenodetipoIV,producemembranasbasalesdehiscentescon
glomeruloesclerosis,ylasenfermedadespordepsitolisosmico,comoladeficienciadegalactosidasaalfaA,
quedaorigenaenfermedaddeFabryyladeficienciadehidrolasadelcidoNacetilneuramnico,quecausa
nefrosialidosisyquealfinalculminaenglomeruloesclerosissegmentariafocal.
Lahipertensinylaateroesclerosiscausanestrstensional,isquemiaolaaparicindeoxidanteslpidosque
originanlallamadaglomeruloesclerosiscrnica.Lahipertensinmalignacomplicaamuybreveplazola
glomeruloesclerosis,connecrosisfibrinoidedearteriolasyglomrulos,microangiopatatrombticae
insuficienciarenalaguda.Lanefropatadiabticaesunalesinesclerticaadquiridaquesecaracterizapor
engrosamientodelamembranabasalglomerularcomoconsecuenciadelosefectosprolongadosdela
hiperglucemia,losproductosterminalesavanzadosdelaglucosilacinyespeciesdeoxgenoreactivas.
Lainflamacindeloscapilaresglomerularesrecibeelnombredeglomerulonefritis.Sedesconocengranparte
delosantgenosglomerularesomesangialesqueparticipanenlaglomerulonefritisreguladapormecanismos
inmunitarios(fig.2832).Lasclulasmesangialesodelepitelioglomerularpuedendispersarlosoexpresar
eptoposquesimulenotrasprotenasinmungenasprovenientesdeotrossitiosdelcuerpo.Lasbacterias,los
hongosylosvirusinfectandemaneradirectaalrinyasaparecensuspropiosantgenos.Lasenfermedades
autoinmunitariascomolaglomerulonefritismembranosa(MGN,membranousglomerulonephritis)idioptica
oMPGNsecircunscribenalosriones,entantoquelostrastornosinflamatoriosgeneralizadoscomola
nefritislpicaolagranulomatosisdeWegener,afectanlosrionesyoriginandaoglomerularsecundario.La
enfermedadcontralamembranabasalglomerularqueproduceelsndromedeGoodpasture,lesiona
primordialmentealospulmonesylosrionesporlalimitadadistribucindeldominio3NC1delcolgenode
tipoIV,queeselantgenoalquesedirigelaaccindelosanticuerpos.
Figura2832

Lesionesdelglomrulopordiversosmecanismos.A.Losdepsitosinmunitariospreformadosseprecipitan
desdelacirculacinyseacumulanenlamembranabasalglomerular(GBM)enelespaciosubendotelialose
formaninsituenl.B.TincininmunofluorescentedeglomrulosconantiIgGmarcada,endondeseadvierte
lacaptacinlinealenunindividuoconenfermedadcontraGBM,olosdepsitosinmunitariosdeunindividuo
conglomerulonefritismembranosa.C.Losmecanismosdelalesinglomerulartienenunapatogeniacompleja.
Enformaclsica,losdepsitosinmunitariosylosdecomplementoatraenalglomrulo,macrfagosy
neutrfilos.TambinatraenaloslinfocitosTqueparticipanenlascaractersticasdelalesin.D.Los
mediadoresdeamplificacincomolosoxidantesprovenientesdelpuntolocalolasproteasasamplificandicha
inflamaciny,segnelsitiodelantgenocontraelqueseactaylospolimorfismosgenticosdel
hospedador,selesionalamembranabasalconproliferacinendocapilaroextracapilar

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LaactivacinlocaldereceptorestipoTollenlasclulasglomerulares,eldepsitodecomplejosinmunitarioso
lalesinquegeneraelcomplementoenlasestructurasglomerularesinduceninfiltracindemononucleares,lo
cualposteriormenteprovocaunarespuestainmunitariaadaptativaatradahacialosrionesporlaliberacin
localdequimiocinas.Lasquimiocinasatraenalosneutrfilos,macrfagosylinfocitosThaciaelpenacho
glomerular,dondereaccionanconantgenosyeptopossituadosenocercadelasclulassomticasosus
estructurasproduciendomscitocinasyproteasasquedaanalmesangio,capilares,ylaGBM.Larespuesta
inmunitariaadaptativaessimilaraladeotrostejidos,perolaactivacintempranadeloslinfocitosTinterviene
demaneraimportanteenelmecanismodelaglomerulonefritis.Losantgenospresentadosporlasmolculas
delcomplejoprincipaldehistocompatibilidaddeclaseII(majorhistocompatibilitycomplex,MHC)alos
macrfagosylasclulasdendrticas,juntoconlasmolculasdereconocimientoasociativo,intervienenenel
repertoriodelinfocitosTCD4/8.
Porsmismos,losmononucleareslesionanelrin,peroenformaclsicalosfenmenosautoinmunitariosque
daanlosglomrulosdesencadenanunarespuestainmunitariadetipohumoral.Demodotpico,la
glomerulonefritisposestreptoccica,lanefritislpicaylanefritismembranosaidioptica,tienencomopunto
departidadepsitosinmunitariosenlamembranabasalglomerular,entantoqueenlaenfermedadantiGBM
seproducenanticuerposcontraestamembrana.Loscomplejosinmunitarioscirculantespreformadosse
precipitanydepositanenlacarasubendotelialdelaGBM,mientrasqueotrosdepsitosinmunitariosse
formaninsituenelladosubepitelialestosltimosseacumulancuandolosautoanticuerposcirculantes
detectanasuantgenoatrapadoenelbordesubepitelialdelaGBM.Puedensurgirdepsitosinmunitariosenel
mesangioglomerularalacumularsecomplejoscirculantespreformadosoporlasinteraccionesantgeno
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anticuerpoinsitu.Estosdepsitosestimulanlaliberacindeproteasaslocalesyactivanlasecuenciadel
complemento,demodoquegenerancomplejosdeataqueabasedelasfraccionesC59.Adems,losoxidantes
localesdaanlasestructurasglomerulares,producenproteinuriayborramientodelospodocitos.La
superposicindecausasodemecanismosfisiopatolgicospuedeoriginarlesionesglomerularessimilares,y
ellosugierequelasrespuestasmolecularesulteriores,suelenconvergerhaciavascomunesdelesin.

PROGRESINDELAENFERMEDADGLOMERULAR
Laglomerulonefritispersistente,quedeterioralafuncinrenal,siempreseacompaadenefritisintersticial,
fibrosisrenalyatrofiatubular(fig.e1427).Sinembargo,unaspectonomanifiestoesquelainsuficiencia
renalenlaglomerulonefritismuestraunacorrelacinhistolgicanetaconlaaparicindenefritisintersticialy
noconeltipodelesinglomerulardesencadenante.
Laprdidadelafuncinrenalpordaointersticialseexplicahipotticamenteporvariosmecanismos.La
explicacinmssencillaesquecomoresultadodelainflamacinylafibrosisintersticiallaobstruccin
tubularbloqueaelflujodeorinaas,laobstruccindelostbulosporrestosoporcompresinextrnsecahace
quelasnefronassequedensinglomrulos.Unsegundomecanismosugierequeloscambiosintersticialesque
incluyenedemaofibrosisenesteespacio(intersticial)alteranlaarquitecturatubularyvascularydisminuyen
eltransportetubularnormaldesolutosyaguadesdeelinteriordeltbulohastaelespaciovascular.Esta
insuficienciaincrementaelcontenidodesolutosyaguaenellquidotubular,demaneraqueaparecen
isostenuriaypoliuria.Tambinsonineficaceslosmecanismosadaptativospropiosdelaretroalimentacin
tubuloglomerular,conlocualdisminuyelaproduccindereninadelaparatoyuxtaglomerulardelglomrulo,
afectadoporlainflamacinintersticial.Comoconsecuenciadeello,disminuyelainfluenciavasoconstrictora
localdelaangiotensinaIIenlasarteriolasglomerulares,ylafiltracinesmenor,acausadeldecremento
generalizadoeneltonoarteriolar.Eltercermecanismoincluyecambiosenlaresistenciavascular,poreldao
deloscapilaresperitubulares.Elvolumentransversaldeestoscapilaresdisminuyeenzonasdeinflamacin
intersticial,edemaofibrosis.Estasalteracionesestructuralesenlaresistenciavascularafectanlafuncinrenal
dedosmaneras.Enprimerlugar,lasclulastubularesmuestrangranactividadmetablicay,como
consecuencia,ladisminucindelriegosanguneopuedecausardaoisqumico.Ensegundolugar,elbloqueo
delflujoarteriolarglomerulardesalidaaumentalahipertensinintraglomerularenlosglomrulosmenos
afectadosestahipertensinselectivaagravayamplalaesclerosismesangialylaesclerosisdelosglomrulos
menosafectados.Seacualseaelmecanismopreciso,lanefritistubulointersticialaguda(fig.e1427)ensus
iniciossugierequelafuncinrenalpuederecuperarse,entantoquelaaparicindefibrosisintersticialcrnica
anticipalaprdidapermanente(fig.e1430).
Eldaopersistenteacapilaresglomerularessepropagaalazonatubulointersticial,queseacompaade
proteinuria.Sehaplanteadounahiptesisnocomprobadadequelasarteriolaseferentesqueprovienendelos
glomrulosinflamadostransportanmediadoresinflamatorios,enflujoantergrado,yellooriginanefritis
intersticialdescendenteycomoconsecuenciaaparecefibrosis.Elfiltradoglomerularprovenientedecapilares
glomerulareslesionadosjuntoalacpsuladeBowmantambinpuedeserdirigidoequivocadamenteal
intersticioperiglomerular.Sinembargo,muchosnefrlogospiensanqueelfiltradoglomerularproteinricoque
formaellquidotubular,eslavaprimariadelesintubulointersticialdescendente,aunqueningunadelas
hiptesisseexcluyenmutuamente.
Laexplicacinmssencilladelefectodelaproteinuriaenlagnesisdelanefritisintersticialeselpasocada
vezmsintensodeprotenasalaorina,quetransportancitocinasylipoprotenasactivadasquegeneran
especiesdeoxgenoreactivasyconellodesencadenanunasecuenciainflamatoriadescendenteenlasclulas
epitelialesquerecubrenlanefronatubularyalrededordelasmismas.Estosefectosinducenlainfiltracinde
linfocitosTymacrfagosenlosespaciosintersticialesyconelloaparecenfibrosisyatrofiatubular.
Lostbulosdesaparecendespusdeldaodirectoasumembranabasal,yconellohaydescondensaciny
transicionesepiteliomesenquimatosasyasseformanmsfibroblastosintersticialesenelsitiodelalesin.En
estatransicinintervienenenformaparticularmenteactivalosfactorestransformadoresdecrecimientobeta
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(TGF,transforminggrowthfactorbeta),defibroblastos2yelfactordecrecimientoderivadodeplaquetas
(PDGF,plateletderivedgrowthfactor).Enlanefritispersistentesemultiplicanlosfibroblastosydepositan
tenascinayunareddefibronectinaparalapolimerizacindenuevoscolgenosintersticialesI/III.Estos
fenmenosformantejidocicatrizalporunprocesollamadofibrognesis.Enestudiosexperimentales,elinicio
delafibrognesispuedeserantagonizadoporlaprotena7morfogenticadehuesoyelfactorhematopoytico
decrecimientoyasnosepierdelaarquitecturatubular.
Cuandolosfibroblastossuperanennmeroalosfactoresdesupervivencia,entranenapoptosisylacicatriz
permanenteenlosrionessetornaacelular,loqueculminaeninsuficienciarenalirreversible.
ESTUDIODELPACIENTEGlomerulopataHEMATURIA,PROTEINURIAYPIURIA
Laspersonasconunaglomerulopata,porlogeneralmuestranhematuriamoderadaygradosvariablesde
proteinuria.Enformatpica,lahematuriaesasintomtica.Surgelasospechadequehaaparecidoporla
presenciainclusodetresacincoeritrocitosenelsedimentocentrifugadodelaprimeraorinadelamaana.El
diagnsticodelesinglomerularquiznosehaceinmediatamenteporquelospacientesnosepercatandeque
tienenhematuriamicroscpicaysolamenteencontadasocasiones,conlaexcepcindelanefropataporIgAy
laenfermedaddrepanoctica,seadvierteasimplevista(macroscpica).Cuandoelclnicobuscalahematuria
microscpicaquizacompaadadeproteinuriamnima(<500mg/24h)esimportantedescartarlesiones
anatmicascomouncncerdevasurinarias,particularmenteenancianosvarones.Lahematuriamicroscpica
tambinsurgedesdeeliniciodelahipertrofiaprostticabenigna,lanefritisintersticial,lanecrosispapilar,
clculosrenales,nefropatasqusticasylesionesvascularesrenales.Sinembargo,cuandoseidentificanenel
sedimentocilindroseritrocticos(fig.e1434)oeritrocitosdismrficos,esposiblequehayasurgido
glomerulonefritis.
Laproteinuriasostenidaenqueseexpulsanmsde1a2g/24htambinseoriginaamenudodealguna
glomerulopata.Laspersonasfrecuentementenosepercatanquetienenproteinuria,salvoquepresentenedema
oquelaorinaestespumosaalexpulsarla.Esimportantediferenciarlaproteinuriasostenidarespectode
cantidadesmenoresdelallamadaproteinuriabenignadelapoblacinnormal(cuadro2831)estaltima
clasedeproteinurianoessostenidayporlogeneralseexpulsamenosde1g/24hyrecibeelnombre
ocasionalmentedeproteinuriafuncionalotransitoria.Talvariantedeproteinuriasepuedeexplicarporfiebre,
ejercicio,obesidad,apneahpnica,estrseinsuficienciacardiacacongestiva.Laproteinuriaqueapareceslo
conlabipedestacinrecibeelnombredeortosttica.Aveceslaproteinuriaaisladaquepersistedespusde
variasvisitasclnicasresultasermanifestacindenefropatadiabtica,lesincero,glomerulonefritis
mesangioproliferativayFSGS.Laproteinuriaenlamayoradelosadultosconunaglomerulopatanoes
selectivaycontienealbminayunamezcladeotrasprotenas,entantoqueenniosconlalesincero,por
enfermedadporcambiosmnimos,laproteinuriaesselectivayengranpartelaprotenaprincipalesla
albmina.
AlgunaspersonasconglomerulopatainflamatoriacomolaglomerulonefritisestreptoccicaagudaoMPGN
tienenpiuria,porlapresenciadeunnmeroimportantedeleucocitosenlaorinaesimportantediferenciar
estesignorespectodelaorinainfectadaporbacterias.
SNDROMESCLNICOS
Sobrebasesclnicas(cuadro2832)esposibleidentificaralgunasformasdedaoglomerularenciertos
sndromesparticulares.Estosltimos,noobstante,nosiempresonexcluyentesentres.Seconocecomo
sndromenefrticoagudoalquegeneraproteinuriade1a2g/24h,hematuriaconcilindroseritrocticos,
piuria,hipertensin,retencindelquidoseincrementoenlaconcentracindecreatininasrica,todolocualse
acompaadedisminucindelafiltracinglomerular.Sievolucionalentamentelainflamacindelos
glomrulosaumentarenelcursodemuchassemanaslaconcentracindelacreatininasrica,perosilohace
enformarpida,enparticularenunosdas,lanefritisagudahasidollamadaglomerulonefritisdeprogresin
rpida(RPGN,rapidlyprogressiveglomerulonephritis)eltrminohistopatolgicoglomerulonefritis
semilunardenotalaaparicinclnicadeRPGNenunapersonaconlalesinglomerularcaracterstica.Encaso
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dequeelsujetoconRPGNmuestreinicialmentehemorragiapulmonarporsndromedeGoodpasture,
anticuerposanticitoplasmadeneutrfilos(ANCA,antineutrophilcytoplasmicantibodies),inflamacinde
vasosfinos(vasculitis),lupuseritematosoocrioglobulinemia,elconjuntoesdiagnosticadoconeltrminode
sndromepulmonarrenal.Elsndromenefrticocomprendeelcomienzodeproteinuriaimportante(msde3.0
g/24h),hipertensin,hipercolesterolemia,hipoalbuminemia,edema/anasarcayhematuriamicroscpicasi
apareceproteinuriaengradoimportantesinmanifestacionesclnicas,lapatologarecibeelnombrede
proteinuriaenlmitesnefrticos.Elndicedefiltracinglomerular(GFR,glomerularfiltrationrate)enestos
pacientesaliniciopuedesernormaloenpocasocasionesmayordelonormal,perolahiperfiltracin
persistenteyladesaparicinininterrumpidadenefronasesunaenfermedadqueevolucionatpicamenteenel
cursodemesesoaos.Laspersonasconsndromedemembranabasaltienenanormalidadesgenticasenesta
estructura(sndromedeAlport)osurgeunarespuestaautoinmunitariacontraelcolgenoIVdelamembrana
(sndromedeGoodpasture)yseacompaadehematuriamicroscpica,proteinurialeveointensae
hipertensin,conincrementosvariablesenlaconcentracindecreatininasrica.Elsndromeglomerular
vasculardescribeapacientesconlesinvascularquepropiciahematuriayproteinuriamoderada.Lossujetos
afectadospuedentenervasculitis,microangiopatatrombtica,sndromeantifosfolpidoso,conmayor
frecuencia,unasintomatologageneralizadacomoateroesclerosis,mbolosdecolesterol,hipertensin,anemia
drepanocticaountrastornoautoinmunitario.Elsndromevinculadoconenfermedadesinfecciosasesmuy
importantedesdelaperspectivainternacional.Exceptolaendocarditisbacterianasubagudaenelmundo
occidental,elpaludismoylaesquistosomosissonlascausasmsfrecuentesdeglomerulonefritisanivel
mundialylesiguenporfrecuenciaVIHyhepatitisByCcrnicas.Lasenfermedadesinfecciosasmencionadas
generandiversasreaccionesinflamatoriasenloscapilaresglomerulares,quevandesdeelsndromenefrtico
hastaeldaonefrticoagudo,ylosanlisisdeorinasealanlacombinacindehematuriayproteinuria.
Seconocenseiscategorasgeneralesdesndromesquesuelenidentificarsedirectamenteenelpacientecon
ayudadelaanamnesisyexploracinfsica,qumicasangunea,ecografaderionesyanlisisdeorina.Estos
estudiosinicialessugierenotrosmtodosdiagnsticos,porlogeneralpruebasserolgicasenbuscade
protenas(antgenosdeVIHydehepatitisByC)anticuerpos(contraGBM,fosfolpidos,ASO,DNAsa,
hialuronidasa,ANCA,DNA,crioglobulinas,VIHycontrahepatitisByC)oconsumodeloscomponentesdel
complemento(C3yC4).Losdatosdelinterrogatoriodirectoydelaexploracinfsicatambinsontilespara
identificarsilaglomerulonefritissecircunscribealrin(primaria)oformapartedeuncuadrogeneralizado
(secundaria).
Antelosresultadosanormalesdelexamengeneraldeorinaolacreatininasricaelevadaconedemae
insuficienciacardiacacongestivaosinellas,elmdicodebedilucidarsilaglomerulonefritisesagudao
crnica.Laevaluacinserealizamejoratravsdelinterrogatoriodetallado(elltimoanlisisconocidode
orinaodecreatininasricaduranteelembarazoolaexploracinfsicaparalaadquisicindeunseguro,signos
deinfeccin,consumodemedicamentosoestupefacientes)eltamaodelosrionesenlaecografaylos
sntomasenlaprimeraconsulta.Laglomerulopatacrnicaseacompaadesdeelprincipiodevolumenrenal
reducido.Laspersonasquedesarrollanrpidamenteinsuficienciarenalsufrenfatigaydebilidadsesienten
muymalamenudotienensntomasurmicosqueseacompaandenusea,vmito,retencindelquidosy
somnolencia.Sinembargo,laglomerulonefritisprimariaqueseacompaainicialmentedeinsuficienciarenaly
quehaprogresadoconlentitud,puedeserprcticamenteasintomtica,aligualquelosindividuoscon
glomerulonefritisagudaquenohanperdidogranpartedelafuncinrenal.Unavezrecogidaestainformacin
inicial,sesugierealospacientesestablesdesdeelpuntodevistaclnico,conparmetrosnormalesdela
coagulacinyvoluntadpararecibirtratamiento,quesesometanaunabiopsiarenal.Estefragmentodetejido
seextraesinmayorpeligroconundispositivoorientadoporecografa.
CUADRO2831
Anlisisdeorinaenbuscadealbuminuria/proteinuria
Albminaaen
orinade24h

Proporcin
albminaa/creatinina

Proteinuria
identificadaentira

Protenabenorina
7/40

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(mg/24h)
Normal
810
Microalbuminuria 30300
Proteinuria
>300

(mg/g)

colorimtrica

<30
30300
>300

/Huellas/1+
Huellas3+

de24h(mg/24h)
<150

>150

aAlbminadetectadaporradioinmunoanlisis.
bLaalbminacomprendede30a70%delaprotenaexcretadaenlaorina.

CUADRO2832
Caractersticasdelasglomerulonefritisclnicas
Sndromesglomerulares
Sndromesnefrticosagudos

Proteinuria Hematuria Daovascular

Glomerulonefritisposestreptoccicaa

+/++

++/+++

Endocarditisbacterianasubagudaa

+/++

++

Nefritislpicaa

+/++

++/+++

Glomerulonefritiscontralamembranabasalglomerulara ++
+/++
NefropataaporIgA

++/+++

++/+++c

InflamacindevasospequeosporANCAa
Granulomatosisconpoliangitis(deWegener)
Poliangitismicroscpica
SndromedeChurgStrauss

+/++
+/++
+/++

++/+++
++/+++
++/+++

++++
++++
++++

PrpuradeHenochSchnleina

+/++

++/+++

++++

Crioglobulinemiaa

+/++

++/+++

++++

Glomerulonefritismembranoproliferativaa
Glomerulonefritismesangioproliferativa
Sndromespulmonaresrenales

++
+

++/+++
+/++

SndromedeGoodpasturea

++

++/+++

+/++
+/++
+/++
+/++

++/+++
++/+++
++/+++
++/+++

++++
++++
++++
++++

+/++

++/+++

++++

++++
+++/++++
++++
++/++++
+++/++++

+
+
/+
+

+/++

InflamacindevasospequeosporANCAa
Granulomatosisconpoliangitis(deWegener)
Poliangitismicroscpica
SndromedeChurgStrauss
PrpuradeHenochSchnleina
Crioglobulinemiaa
Sndromesnefrticos
Glomerulonefritisconcambiosmnimos
Glomeruloesclerosissegmentariafocal
Glomerulonefritismembranosa
Nefropatadiabtica
AmiloidosisdetiposALyAA

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Glomerulonefritispordepsitosdecadenasligeras
Enfermedadfibrilarinmunotactoide
EnfermedaddeFabry
Sndromesdelamembranabasal

+++
+
+++/++++ +
+
+

GlomerulonefritiscontraGBMa
SndromedeAlport
Glomerulonefritispormembranabasaldelgada
Sndromeonicorrotuliano
Sndromesvascularesglomerulares
Nefropataateroesclertica

++
++
+
++/+++

++/+++
++
++
++

+++

Nefropatahipertensivab
mbolosdecolesterol
Drepanocitosis
Microangiopatastrombticas
Sndromeantifosfolpido

+/++
+/++
+/++
++
++

+/++
++
++c
++
++

++
+++
+++
+++
+++

+/++
+/++
+++
+/++

++/+++
++/+++
++/+++
++/+++

++++
++++
++++
++++

Crioglobulinemiaa
AmiloidosisdetipoALyAA
Sndromesporenfermedadesinfecciosas

+/++
++/+++
+++/++++ +

++++
+/++

Glomerulonefritisposestreptoccicaa

+/++

++/+++

Endocarditisbacterianasubagudaa
VIH
HepatitisByC
Sfilis
Lepra
Paludismo
Esquistosomosis

+/++
+++
+++
+++
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++
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+
+
+/++
+/++

InflamacindevasospequeosporANCAa
Granulomatosisconpoliangitis(deWegener)
Poliangitismicroscpica
SndromedeChurgStrauss
PrpuradeHenochSchnleina

aEnocasioneslasintomatologainicialesladeunaglomerulonefritisrpidamenteprogresiva(RPGN)a

vecesesllamadaglomerulonefritisconcuerpossemilunares.
bAveceselcuadroinicialeseldeunacrisishipertensivamalignaqueoriginanecrosisfibrinoideagresivaen

arteriolasyarteriasfinasconanemiahemolticamicroangioptica.
cEnocasioneselcuadroinicialeseldeunahematuriafranca.

Abreviaturas:ANCA,anticuerposanticitoplasmadeneutrfilosAL,amiloideLAA,amiloideAGBM,
membranabasalglomerular.

CUADROHISTOPATOLGICO
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Enelcasodeglomerulonefritis,labiopsiarenalpermiteidentificarrpidamenteeltipodedaoglomerularya
menudosugiereeltratamientoindicado.Elfragmentodetejidosepreparaparaelestudiomicroscpico
corrientepormediodecolorantescomohematoxilinayeosina(H&E)paraevaluarlacelularidadyla
arquitecturacidoperydicodeSchiff(PAS,periodicacidSchiff)parateirlasfraccionesdecarbohidratosen
lasmembranasdelovilloglomerularylostbulosmetenaminaargnticadeJonesparadestacarlaestructura
delamembranabasalrojoCongoparaidentificardepsitosdeamiloideyelcolorantetricrmicodeMasson
paradetectareldepsitodecolgenoyvalorarelgradodeglomeruloesclerosisyfibrosisintersticial.Los
fragmentostambinsepreparanparasometerlosainmunofluorescenciadirectapormediodeanticuerpos
conjugadoscontraIgG,IgMeIgAparadetectardepsitosinmunitarioscomoempedradosoanticuerposde
tipoIgGoIgAlinealesadosadosalamembranabasalglomerularanticuerposcontraprotenasdel
complementoatrapadas(C3yC4)oanticuerposespecficoscontraalgnantgenorelevante.Pormediode
microscopiaelectrnicadealtaresolucinesposibleidentificarelsitioprincipaldelosdepsitosinmunitarios
yelestadodelamembranabasal.
Esimportantevalorarporseparadocadaregindeunabiopsiarenal.Bajoelmicroscopiodeluzserevisan
variosglomrulosenformaindividual(mnimo10,aunqueloidealson20)enbuscadelesionescircunscritas
ydefiniblescuandoeldaoabarcamenosde50%seconsiderafocalysicomprendemsdeesacifrase
consideradifuso.Eldaoencadaovilloglomerularpuedesersegmentariosiabarcapartedelovillooglobal,
sicomprendeacasitodoelglomrulo.Losglomrulospuedentenercaractersticasproliferativas,loquese
traduceenhipercelularidad.Cuandoproliferanlasclulasenelovillocapilar,recibenelnombrede
endocapilares,ysilaproliferacinabarcaelespaciodeBowmansedenominanextracapilares.Seforman
sinequiascuandolospodocitosepitelialesseadhierenalacpsuladeBowmanenunentornodelesin
glomerularaparecenestructurassemilunaresqueenalgunoscasossonextensionesdelassinequiascuandolos
cmulosdefibrascelulares/fibrinallenanparcialototalmenteelespaciodeBowman,yglomrulos
esclerticosconacumulacionesamorfasacelularesdematerialproteinceoentodoelovilloconprdidadelos
capilaresfuncionalesyelmesangionormal.Laglomeruloesclerosispropiadelenvejecimientoesfrecuenteen
losadultos,porloqueesposiblecalcularelporcentajedefondodeesclerosisdividiendolaedaddelindividuo
entredosyrestando10.Pormediodemicroscopiainmunofluorescenteyelectrnicaesposibleidentificarla
presenciayelsitiodelosdepsitosinmunitariossubepiteliales,subendotelialesomesangialesyla
reduplicacinodehiscenciadelamembranabasal.Enotrasregionesdelabiopsia,losvasosquerodeanalos
glomrulosylostbulosexhibenangiopata,vasculitis,fibrillasotrombos.Tambinesposibleestudiaralos
tbulosparaidentificarsuproximidadlaseparacinentreellospuedeserresultadodeedema,prdidatubular
odepsitodecolgenocomoconsecuenciadeunafibrosisintersticial.Estaltimaconstituyeunsigno
ominosodeinsuficienciarenalirreversibleeinexorable.

SNDROMESNEFRTICOSAGUDOS
Elcuadroclsicoinicialdelossndromesnefrticosagudoscomprendehipertensin,hematuria,cilindros
eritrocticos,piuriayproteinurialeveomoderada.Eldaoinflamatorioextensodelosglomrulosreducela
filtracinglomerularyalfinalgenerasntomasurmicosconretencindesodioyagua,todolocualculmina
enedemaehipertensin.
GLOMERULONEFRITISPOSESTREPTOCCICA
Estaenfermedadeselprototipodelaglomerulonefritisproliferativaendocapilaraguda.Lafrecuenciadeesta
secueladelaestreptococosishadisminuidoenlospasesindustrializados,dondesueleserespordica.Todava
seidentificanepidemias,aunquecadavezconmenosfrecuencia.Porlogeneral,laglomerulonefritis
posestreptoccicaagudaafectaaniosdedosa14aos,peroenpasesendesarrolloesmscomnenlaedad
adulta,sobretodoenrelacinconafeccionesdebilitantes.Atacaconmayorfrecuenciaavaronesysu
frecuenciaentrelosfamiliaresopersonasqueconvivenconelpacientealcanza40%.Antesdela
glomerulopataelpacientepadeceinfeccionesdepielyfaringeconestreptococostipoMparticulares(cepas
nefritgenas)enelimptigoseidentificanlostiposM47,49,55,2,60y57yenlafaringitislostiposM1,2,
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4,3,25,49y12.Laglomerulonefritisdelimptigoestreptoccicosemanifiestaentredosyseissemanas
luegodelainfeccindelapielyentreunaytressemanasdespusdelafaringitis.
Enelcasodeglomerulonefritisposestreptoccicalabiopsiamuestrahipercelularidaddeclulasmesangialesy
endoteliales,infiltradosdepolimorfonuclearesenlosglomrulos,depsitosinmunitariosgranulososenel
planosubendotelialdeIgG,IgM,fraccionesC3,C4yC59decomplementoydepsitossubepiteliales(con
aspectodegibas)(fig.e146)(vaseelesquemadelglomrulo1).Laglomerulonefritisposestreptoccica
esunaenfermedadmediadapormecanismosinmunitariosenlosqueintervienensupuestosantgenos
estreptoccicos,complejosinmunitarioscirculantesyactivacindelcomplemento,juntoconunalesin
mediadaporclulas.Sehanpropuestonumerososantgenosposiblesalolargodelosaosactualmentelos
querecibenmsatencinson:unacistenaproteinasacatinicaconocidacomoexotoxinapirgena
estreptoccicaB(SPEB,streptococcalpyrogenicexotoxinB)generada

pormediodelaprotelisisdeunprecursor
cimgeno(zSPEB)yNAPlr,queeselreceptordeplasminadelanefritis.Estosdosantgenosposeenafinidad
bioqumicaporlaplasmina,seunenenformadecomplejosfacilitadosporestarelacinyambosactivanlava
alternadelcomplemento.Enlabiopsiasehademostradolapresenciadeantgenonefritgeno,SPEB,dentro
delasgibassubepiteliales.
Elcuadroclsicoinicialcomprendenefritisagudaconhematuria,piuria,cilindroseritrocticos,edema,
hipertensineinsuficienciarenaloligrica,queinclusopuedellegaraRPGN.Hasta50%delosenfermos
padecesntomasgeneralescomocefalea,malestargeneral,anorexiaydolorenelcostado(poredemadela
cpsularenal).Sesabeque5%delosniosy20%deadultospadecenproteinuriadentrodelmitesnefrticos.
Durantelaprimerasemanadespusdequeaparecenlossntomas,en90%delospacienteshabrdisminuido
CH50ytambinseobservaunamenorconcentracindelafraccinC3conC4normal.Asimismo,sehan
descritocasosconfactorreumatoidepositivo(30a40%),presenciadecrioglobulinasycomplejos
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inmunitarioscirculantes(60a70%)yANCAcontramieloperoxidasa(10%).Enocasionesloscultivosen
buscadeinfeccinestreptoccicasonpositivos(10a70%)peroeldiagnsticoseconfirmaporunamayor
concentracindeASO(30%),antiDNAsa(70%)yanticuerposcontrahialuronidasa(40%).Enconsecuencia,
paraeldiagnsticodeglomerulonefritisposestreptoccicararavezsenecesitalabiopsiaderin.Segn
algunasseries,lasnotificacionesdeenfermedadsubclnicasoncuatrovecesmsfrecuentesqueladenefritis
clnicayestosltimoscasossecaracterizanporhematuriamicroscpicaasintomticacon
hipocomplementemia.
Eltratamientocomprendemedidasgeneralescomoregulacindelahipertensinyeledemaydilisissegn
seanecesaria.Todoslospacientesypersonasqueconvivenconellosdebenrecibirantibioticoterapiacontrala
infeccinestreptoccica.Nosontileslosproductosinmunosupresoresinclusoenpresenciadeestructuras
semilunares.Laglomerulonefritisposestreptoccicarecurrenteesraraapesardelasinfecciones
estreptoccicasrepetitivas.Pocosniosmuerenenetapastempranas,adiferenciadelosancianos.Engeneral
elpronsticoessatisfactorioylainsuficienciarenalpermanenteesmuyrara,menosde1%inclusoennios.
Enlosnioslahematuriaylaproteinuriadesaparecenentretresycuatrosemanasdespusdeiniciadala
nefritis.Pero3a10%delosniospadecehematuriamicroscpicapersistente,proteinurianonefrticao
hipertensin.Elpronsticoenlosancianosesmssombroconunamayorfrecuenciadeazoemia(hasta60%),
proteinuriadeordennefrticoynefropataterminal.
ENDOCARDITISBACTERIANASUBAGUDA
Laglomerulonefritisderivadadelaendocarditistpicamenteesunacomplicacindelaendocarditisbacteriana
subaguda,particularmenteenpersonasquedurantelargotiemponohanrecibidotratamiento,sushemocultivos
sonnegativosotienenendocarditisdelamitadderechadelcorazn.Laglomerulonefritisespococomnenla
endocarditisbacterianaaguda,porquesenecesitande10a14dasparaqueaparezcalalesinreguladapor
complejosinmunitarios,fechaparalacuallapersonaharecibidotratamientoymuyamenudoseleha
practicadocirugadeurgencia.Entrminosgenerales,losrionesenlaendocarditisbacterianasubaguda
tienenhemorragiassubcapsularesconunaimagendepicaduradepulgasyenlabiopsiarenalseobserva
proliferacindenecrosisfocalconabundantesdepsitosinmunitariosenmesangio,planosubendotelialy
subepitelial,deIgG,IgMyfraccinC3.Alinicio,elindividuomuestraunasintomatologadeRPGN,con
estructurassemilunares.Tambinseidentificanavecesinfartosemblicosoabscesosspticos.Lapatogenia
dependedeldepsitodecomplejosinmunitarioscirculantesenelrin,conactivacindelcomplemento.La
sintomatologainicialesdehematuriamacroscpicaomicroscpica,piuria,proteinuriamnimaoconmenor
frecuencia,RPGNconprdidarpidadelafuncinrenal.Amenudoseobservaanemianormoctica,
aceleracindelavelocidaddeeritrosedimentacin,hipocomplementemia,valoresaltosdelfactorreumatoide,
crioglobulinadetipoIIIycomplejosinmunitarioscirculantes.Enelmomentodeldiagnsticopuedehaber
mayorconcentracinsricadecreatinina,peroconlostratamientosactualesmuypocasveceseltrastorno
evolucionahastallegarainsuficienciarenalcrnica.Eltratamientoprimarioincluyeerradicarlainfeccincon
antimicrobianosdurantecuatroaseissemanasysiesteobjetivoselogrademaneraexpedita,elpronsticode
lafuncinrenalessatisfactorio.AlgunoscasosseacompaandevasculitisporANCAoseconfundencon
endocarditisbacterianasubaguda(SBE,subacutebacterialendocarditis)quesedebedescartar,puestoqueel
tratamientoesdistinto.
Enpersonasconderivacionesventriculoauricularesyventriculoperitonealesquetieneninfecciones
pulmonares,abdominales,delaparatoreproductorfemenino(plvicas)ocutneasyenquienestienenprtesis
vascularesinfectadaspuedeaparecerglomerulonefritisenlaformadeinfeccinbacterianapersistenteenla
sangre.Lasintomatologainicialesvariableeincluyeproteinuria,hematuriamicroscpicaeinsuficiencia
renalaguda.Loshemocultivosengeneralsonpositivos,haymenorconcentracindecomplementosricoy
puedehaberaumentodelaconcentracindeprotenaCreactiva,factorreumatoide,anticuerposantinucleares
ycrioglobulinas.Laslesionescomprendentrestiposdeglomerulonefritis:membranoproliferativa(MPGN),
proliferativadifusa(DPGN,diffuseproliferativeglomerulonephritis)olamesangioproliferativaenocasiones
todasculminanenRPGN.Eltratamientosecentraenlaerradicacindelainfeccinysetrataacasitodoslos
pacientescomosipadecieranendocarditis.
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NEFRITISLPICA

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NEFRITISLPICA
Estaenfermedadesunacomplicacingraveyfrecuentedellupuseritematosogeneralizado(SLE,systemic
lupuserythematosus)ypresentasumayorgravedadenmujeresadolescentesafroestadounidenses.Treintaa
35%delaspacientesmuestradatosclnicosdenefropataparalafechadeldiagnsticoy60%delosadultosy
80%delosniosexhibenanormalidadesrenalesenalgunaetapadelaenfermedad.Lanefritislpicaes
consecuenciadeldepsitodecomplejosinmunitarioscirculantesqueactivanlacascadadecomplemento
provocandounalesinmediadaporelcomplemento,infiltracinleucoctica,activacindefactores
procoagulantesyliberacindediversascitocinas.Enlalesinrenaltambinintervienelaformacininsitude
complejosinmunitariosunavezqueseadhierenlosantgenosnuclearesalglomrulo.Enalgunospacientesla
presenciadeanticuerposantifosfolpidosdesencadenaunamicroangiopatatrombtica.
Lasmanifestacionesclnicas,laevolucindelaenfermedadyeltratamientodelanefritislpicason
directamenteproporcionalesalcuadrohistopatolgicorenal.Elsignoclnicomsfrecuentedenefropataesla
proteinuria,perotambinpuedenaparecerhematuria,hipertensin,gradosdiversosdeinsuficienciarenaly
sedimentourinarioactivoconcilindroseritrocticos.Enlabiopsiaseidentificangravesalteracionesdelrin,
inclusosinanormalidadesimportantesenlosanlisisdeorina,peromuchosnefrlogosnoextraenunamuestra
parabiopsiahastaquelosanlisismuestranlasanormalidadescorrespondientes.Lasmanifestaciones
extrarrenalesdellupussonimportantesparacorroborareldiagnsticodelupusgeneralizadopuestoque,si
bienlasanormalidadesserolgicassonfrecuentesenlanefritislpica,notienensuficientepesodiagnstico.
LosanticuerposcontraDNAbicatenario(dsDNA,doublestrandedDNA)quefijancomplementoindicanla
presenciadenefropata.Enlospacientesconnefritislpicaagudaesfrecuenteobservarhipocomplementemia
(70a90%)ymuchasveceseldescensodelcomplementoanunciaunaexacerbacin.Aunquelos
biomarcadoresurinariosdelanefritislpicasehallanenfasedeidentificacinparareconocerexacerbaciones
renales,labiopsiaderineselnicomtodofiableparaidentificarlasvariantesmorfolgicasdelanefritis
lpica.
EneltallerquelaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)organizen1974sedefinieronalgunas
caractersticaspeculiaresdelalesinglomerularporlupusestasnormasfueronmodificadasen1982.En
2004,laInternationalSocietyofNephrologyylaRenalPathologySociety,actualizaronlaclasificacin.La
ltimaversindelaslesionesobservadasenlabiopsia(cuadro2833)eslaquemejordefinelascorrelaciones
clinicopatolgicasaportainformacintilparaelpronsticoysientalasbasesparalasrecomendaciones
teraputicasactuales.LanefritisdeclaseIdescribelaarquitecturahistolgicanormaldelglomrulopor
cualquiertcnicaoconmicroscopiodeluz,condepsitosmnimosenelmesangiobajoelmicroscopio
electrnicodeinmunofluorescencia.LaclaseIIsealalapresenciadecomplejosinmunitariosenelmesangio
conproliferacinmesangial.Demaneratpica,laslesionesdeclasesIyIIseacompaandemanifestaciones
mnimasydefuncinrenalnormalelsndromenefrticoesraro.Laspersonasconlesionescircunscritasal
mesangiorenaltienenunpronsticoexcelenteynosuelennecesitartratamientodesunefritislpica.
CUADRO2833
Clasificacindelanefritislpica
Clase Mesangial
Arquitecturahistolgicanormalcondepsitosmesangiales
I
mnima
Clase Proliferacin
Hipercelularidadmesangialconexpansindelamatrizmesangial
II
mesangial
Clase Nefritis
Proliferacinendocapilarextracapilarfocales,condepsitosinmunitarios
III focal
subendotelialesfocalesyexpansinmesangialmnima
Clase Nefritis
Proliferacinendocapilarextracapilardifusa,condepsitosinmunitarios
IV
difusa
subendotelialesdifusosyalteracionesmesangiales
Engrosamientodelamembranabasalcondepsitosinmunitariossubendotelialesdifusos
Clase Nefritis
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membranosa enelcasodelesionesdeclaseIIIoIVyavecesllamadanefritismembranosay
proliferativamixta
Clase Nefritis
Esclerosisglobalprcticamenteentodosloscapilaresglomerulares
VI
esclertica
Nota:RevisindelaInternationalSocietyofNephrologyRenalPathologySocietyStudyGroup,2004.
Eltemadelanefritislpicasedescribebajoelttulodesndromesnefrticosagudosporlaslesiones
proliferativasagresivasypronunciadasqueacompaanalanefropatadeclasesIIIaV.LaclaseIIIdescribea
laslesionesfocalesconproliferacinocicatricesqueamenudoabarcanslounsegmentodelglomrulo(fig.
e1412).LaslesionesdeclaseIIItienenlaevolucinmsvariable.En25a33%delospacientesaparecen
hipertensin,sedimentourinarioactivoyproteinuriaanteunaproteinuriadentrodelmitesnefrticos.En25%
delosenfermosseelevalacreatininasrica.Lossujetosconproliferacinmnimaqueabarcaunpequeo
porcentajedelosglomrulosreaccionansatisfactoriamentealacorticoterapiaymenosde5%terminacon
insuficienciarenalenunlapsodecincoaos.Losindividuosconproliferacinmspronunciadaqueabarcaun
porcentajemayordeglomrulostienenunpronsticomssombroymenoresndicesderemisin.El
tratamientodeestospacienteseselmismoqueeldelosindividuosconlesionesdeclaseIV,dadoquealgunos
nefrlogospiensanquelaslesionesdeclaseIIIsonsimplementelamanifestacininicialdelaenfermedadde
claseIV.Estaltimaclasecomprendelaslesionesproliferativasdifusasyglobalesqueseextiendenhastala
mayorpartedelosglomrulos.Losindividuosconestetipodelesionesporlogeneralexhibenunagran
concentracindeanticuerposcontraDNA,hipocomplementemia,cilindroseritrocticos,proteinuria,
hipertensinehipofuncinrenal50%delospacientestieneproteinuriadentroderangosnefrticos.Enel
pacienteconestructurassemilunaresenlabiopsialafuncinrenalsepuededeteriorarrpidamente(fig.e14
12).Sintratamiento,estalesinagresivaconllevaelpeorpronsticoparalosriones.Sinembargo,siconel
tratamientoselogralaremisin(definidacomolanormalizacindelafuncinrenalyunaproteinuria330
mg/100ml),losresultadosrenalessernexcelentes.Eltratamientodebecombinardosiselevadasde
corticoesteroidesconciclofosfamidaomicofenilatomofetilo.Losdatosactualessugierenquelainduccinde
unaremisinpormediodeesteroidesyciclofosfamidaomicofenolatodemofetilodurantedosaseismeses,
seguidadeunafasedemantenimientocondosismenoresdecorticoesteroidesymicofenolato,equilibrao
compensamejorlaposibilidaddeobtenerunaremisinsatisfactoria,conlosefectosadversosdeltratamiento.
Noexisteconsensoencuantoalempleodedosisaltasdemetilprednisolonaintravenosafrenteaprednisona
oral,nideciclofosfamidaintravenosamensualfrenteaciclofosfamidaoraldiariamentenideotros
inmunosupresorescomociclosporinaoazatioprina.Porlogenerallosnefrlogosevitanadministrarduranteun
tiempoprolongadolaciclofosfamidaenlospacientesenedadreproductivasinohanalmacenadoantesen
bancoscapacitadossusvulosoespermatozoides.
LalesindeclaseVdescribelosdepsitosinmunitariossubepitelialesqueasumenunadistribucin
membranosaunasubcategoradelaslesionesdeclaseVeslaquesecaracterizaporlapresenciadelesiones
proliferativasyalgunasveceshasidollamadanefropatamembranosayproliferativamixta(fig.e1411)esta
categoradelesinsetrataigualquelaglomerulonefritisdeclaseIV.En60%deloscasoselcuadroinicial
constadeunsndromenefrticoogradosmenoresdeproteinuria.LossujetosconnefritislpicadeclaseV,a
semejanzadelospacientesconnefropatamembranosaidioptica,tienenpredisposicinapadecertrombosis
delavenarenaluotrascomplicacionestrombticas.UnoscuantospacientesdelaclaseVmanifiestan
inicialmentehipertensinydisfuncinrenal.Enestacategoradeenfermossehangeneradodatosantagnicos
respectoasuevolucinclnica,pronsticoytratamiento,locualtraducelaheterogeneidaddelgrupo
mencionado.Lossujetosconsndromenefrticograve,creatininasricamuyelevadayunaevolucin
progresivaprobablementeobtienenmsbeneficiosdelacorticoterapiacombinadaconotros
inmunosupresores.Laproteinuriatambinseatenaconinhibidoresdelsistemareninaangiotensina.Los
anticuerposantifosfolpidospresentesenellupusinducenmicrotrombosisglomerularesycomplicanla
evolucinhastade20%delospacientesconnefritislpica.Elpronsticorenalespeorinclusocon
anticoagulantes.
Enlospacientesconcualesquieradelaslesionesmencionadasstassepuedentransformar,porloquedeben
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serrevalorados,inclusorepitiendolabiopsiaderin.LospacientesconlupusylesionesdeclaseVItienen
unafrecuenciamayorde90%deglomrulosesclerticosynefropataterminalconfibrosisintersticial.En
conjunto,alrededorde20%delosindividuosconnefritislpicaalcanzarlaetapafinaldelaenfermedadque
obligueadilisisotrasplante.Ellupusgeneralizadotiendeapermanecerlatenteunavezqueexiste
insuficienciarenal,quizporelefectoinmunosupresordelauremia.Eltrasplanterenalenlainsuficiencia
renalporlupusporlogeneralsellevaacabodespusdeunosseismesesdeenfermedadinactiva,conlocual
seobtieneunndicedesupervivenciadelaloinjertosimilaraldelospacientesquerecibenuntrasplantepor
otrascausas.
GLOMERULONEFRITISPORANTICUERPOSANTIMEMBRANABASALGLOMERULAR
Laspersonasquegeneranautoanticuerposdirigidoscontralosantgenosdelamembranabasalglomerulara
menudopadecenunaglomerulonefritisllamadaantimembranabasalglomerular(antiGBM).Cuandoel
cuadroinicialcomprendehemorragiapulmonaryglomerulonefritis,sehabladesndromedeGoodpasture.Los
eptoposenlosqueactaestaenfermedadautoinmunitariaseubicanenlaestructuracuaternariadeldominio
3NC1delcolgenoIV.LoslinfocitosTconrestriccindeMHCdesencadenanlarespuestade
autoanticuerpospuestoqueloshumanosnotoleranloseptoposcreadospordichaestructuracuaternaria.En
circunstanciasnormalesestoseptopossonsecuestradosenelhexmerodelcolgenoIVyquedanexpuestos
porlasinfecciones,eltabaquismo,losoxidantesolossolventes.ElsndromedeGoodpastureafectaados
gruposdeedad:varonesjvenesmayoresde15aosdeedad,yvaronesymujeresde60a70aos.Enlos
jvenesporlogeneralsemanifiestaenformaexplosivaconhemoptisis,descensorepentinodela
hemoglobina,fiebre,disneayhematuria.Lahemoptisisesmsfrecuenteenlosfumadoresylosquetienen
comomanifestacininicialhemorragiapulmonarevolucionanmejorquelaspersonasdemayoredadconuna
lesinrenalasintomticadelargaduracincuandounadelasmanifestacionesinicialesesoliguria,el
pronsticoesparticularmentesombro.AntelasospechadesndromedeGoodpastureesnecesariorealizarde
inmediatounabiopsiaderinparaconfirmareldiagnsticoyevaluarelpronstico.Enformatpica,enla
biopsiaseidentificanecrosisfocalosegmentariaquemstarde,conladestruccinagresivadeloscapilares
porproliferacincelular,culminaenunaformacinsemilunarenelespaciodeBowman(fig.e1414).Al
evolucionarestaslesiones,enformaconcomitanteaparecenefritisintersticialconfibrosisyatrofiatubular.
LapresenciadeanticuerposcontraGBMycomplementoseidentificaenlabiopsiapormediodeunatincin
especficaparaidentificarIgG(enrarasocasionesIgA)deinmunofluorescencialineal.Albuscaranticuerpos
contraGBMensueroesparticularmenteimportantequeseutilicesolamentealdominio3NC1delcolgeno
IVcomoobjetivoositiodeaccinellosedebeaqueenlossndromesparaneoplsicosaparecenanticuerpos
nonefrticoscontraeldominio1NC1yesimposiblediferenciarestacaractersticaenmtodosqueutilizan
fragmentosdetodalamembranabasalcomoelsitiobuscadodeunin.Sesabequeentre10y15%delos
suerosdeindividuosconsndromedeGoodpasturecontienentambinANCAcontramieloperoxidasaeste
subgrupodeenfermosmuestraunavarianteconvasculitisy,comodatosorprendente,supronsticoconel
tratamientoesmuysatisfactorio.Elpronsticoespeorsienlaprimeraconsultaseidentificanmsde50%de
estructurassemilunaresenlabiopsiarenal,siexistefibrosisavanzada,silacreatininasricaesmayorde5a6
mg/100ml,sihasurgidooliguriaoserequieredilisisinmediatamente.Muchosdeestosltimospacientes,a
pesardequeseintentaamenudolaprcticadeplasmafresisycorticoterapia,nomejoranconella.Las
personasconinsuficienciarenalavanzadacuyoinicioincluyehemoptisis,debensertratadasdelahemorragia
pulmonarporquemejoraconlaplasmafresisypuedensalvarse.Losindividuostratadosquetienenunaforma
menosgravedelaenfermedadmejoranconochoa10tratamientosdeplasmafresisacompaadosde
prednisonaporvaoralyciclofosfamidaenlasprimerasdossemanas.Eltrasplanterenalesposible,peroante
elpeligroderecidiva,laexperienciasugierequeelenfermodebeesperarseismesesyhastaquenosedetecten
ensusuerolosanticuerpos.
NEFROPATAPORIgA
BergerfueelprimeroendescribirlaglomerulonefritisquellamnefropataporIgA.Ensuformaclsicase
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caracterizaporhematuriaepisdicavinculadaconeldepsitodeIgAenelmesangio.Lanefropatapor
inmunoglobulinaAesunadelasformasmscomunesdeglomerulonefritisanivelmundial.Afecta
predominantementeavaronessumximafrecuenciasesitaentrelos20ylos39aosdeedadyraravez
muestratendenciafamiliar.Existendiferenciasgeogrficasensuprevalencia:enlascostasasiticasydel
Pacficosufrecuenciaesde30%yenelsurdeEuropa20%,encomparacinconunafrecuenciamenorenel
nortedeEuropayEstadosUnidos.Inicialmenteseplantelahiptesisquelasvariacionesensudeteccin
reflejabanenpartediferenciasregionalesenlaidentificacindelahematuriamicroscpicaasintomticaoen
lafrecuenciadebiopsiasderin.Sinembargo,aladquirirmayoruniformidadlaatencinclnicaenla
nefrologayquelasnotificacionesregionalesprovinieranengranmedidadeciudadesmayores,estavariacin
enlafrecuenciamuyposiblementehareflejadodiferenciasverdaderasentregruposracialesytnicos.
LanefropataporIgAesunaenfermedadbsicamenteespordica,perosehademostradociertapredisposicin
queposeeuncomponentegenticodependientedelageografaylapresenciadeefectosfundadores.Las
variedadesfamiliaresdenefropataporIgAsonmsfrecuentesenelnortedeItaliayelestedeKentucky.No
sehaidentificadounsologencausal.Losdatosclnicosydelaboratoriosugierengrandessemejanzasentre
prpuradeHenochSchnleinynefropataporIgA.Estaltimasediferenciasobrebasesclnicasdela
nefropataporIgAporsntomasgeneralizadosmsnotables,iniciaraunaedadmsjoven(menosde20aos),
porunainfeccinpreviaypormolestiasabdominales.TambinseidentificandepsitosdeIgAenelmesangio
glomerularendiversasenfermedadesgeneralizadas,incluidahepatopatacrnica,enfermedaddeCrohn,
adenocarcinomagastrointestinal,bronquiectasiaobstructivacrnica,neumonaintersticialidioptica,
dermatitisherpetiforme,micosisfungoide,lepra,espondilitisanquilosante,policondritisrecidivantey
sndromedeSjgren.EldepsitodeIgAenestasenfermedadesporlogeneralnoseacompaadeinflamacin
glomerularclnicamenteimportantenidedisfuncinrenalyporellonoharecibidoelnombredenefropata
porinmunoglobulinaA.
Lanefropataesunaglomerulonefritisreguladaporcomplejosinmunitarios,definidaporlapresenciade
depsitosmesangialesdifusosdeIgAquesuelenacompaarsedehipercelularidadmesangial(Vaseesquema
delglomrulo2).PuedenestardistribuidasjuntoconIgAcadenasligerasdeinmunoglobulinaoIgM,IgGy
fraccinC3.Enformatpica,laIgAdepositadaenelmesangioespolimricaydelasubclaseIgA1,peronose
hadilucidadosuimportanciapatgena.SehandescritoanormalidadesenlaproduccindeIgAporpartedelos
plasmocitos,enparticularIgAsecretoriaenlaeliminacindeIgApredominantementeporelhgadoenla
eliminacindeIgAmesangialylosreceptoresparaestainmunoglobulinayenhechosreguladosporelfactor
decrecimientoyporcitocinas.Noobstante,actualmentelamejorexplicacinsobrelapatogeniadela
nefropataespordicaporIgAeslapresenciadeanormalidadesenlaglucosilacinOdelaregindebisagra
deIgA.ApesardelapresenciademayoresconcentracionessricasdeIgAen20a50%delospacientes,del
depsitodeIgAenlabiopsiadepielen15a55%delosenfermosodelosmayoresnivelesdeIgAsecretoriay
deloscomplejosdeIgAfibronectina,senecesitaunabiopsiarenalparacorroborareldiagnstico.
LascaractersticasinmunofluorescentesdeIgAenlabiopsiaderineselelementoquedefinelanefropata
porIgAdentrodelcontextoclnicoapropiado,peroenlamicroscopiadeluzpuedenidentificarsediversas
lesioneshistolgicas(fig.e148)incluidaDPGNesclerosissegmentariayenrarasocasionesnecrosis
segmentariaconformacindeestructurassemilunarescelularesqueaparecendemaneratpicaenlaformade
glomerulonefritisrpidamenteprogresiva.
LasdossintomatologasinicialesmscomunesdelanefropataporIgAsonlosepisodiosrecurrentesde
hematuriamacroscpicaduranteunainfeccindevasrespiratoriassuperioresamenudoacompaadosde
proteinuriaohematuriamicroscpicaasintomticapersistente.Sinembargo,elsndromenefrticoesraro.
Tambinapareceproteinuriaenlasltimasetapasdelaenfermedad.Unoscuantospacientesmanifiestan
insuficienciarenalagudayuncuadrorpidamenteprogresivo.LanefropataporIgAesunaenfermedad
benignaenlamayoradelospacientes,yentre5y30%manifiestaremisincompleta,mientrasqueotros
padecenhematuriaperoconservansufuncinrenal.Enunoscuantospacientesconnefropataprogresivael
avanceeslentoyseobservainsuficienciarenalsloen25a30%alolargode20a25aos.Esteriesgovara
considerablementeenlasdiversaspoblaciones.Losfactoresderiesgoacumuladosparahipofuncinrenalque
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sehanidentificadohastaahoraabarcanmenosde50%delasvariacionesobservadasenelresultado,pero
incluyenhipertensinoproteinuria,ausenciadeepisodiosdehematuriamacroscpica,sexomasculino,edad
msavanzadaalprincipioyglomeruloesclerosisofibrosisintersticialextensaenlabiopsiarenal.Envarios
anlisisdepoblacionesgrandesdepacientessehaencontradoquelaproteinuriaquepersisteduranteseis
mesesomstieneelmayorpoderpredictivodeunresultadorenaladverso.
Noexisteconsensoencuantoaltratamientoptimo.Losgrandesestudiosqueincluyenasujetosconmltiples
glomerulopatasolospequeosestudiosdeindividuosconnefropataporIgAseorientanhaciaelempleode
inhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina(ACE,angiotensinconvertingenzyme)enpersonascon
proteinuriaodeteriorodelafuncinrenal.Tambinsehansugeridoenestudiospequeoslaprcticade
amigdalectoma,lacorticoterapiayaceitedepescadoparabeneficiaraciertosenfermosquetienennefropata
porIgA.Tpicamente,lospacientesrecibencorticoesteroides,citotxicosysonsometidosaplasmafresissila
sintomatologainicialesdeglomerulonefritisdeprogresinrpida.
INFLAMACINDEVASOSPEQUEOSPORANTICUERPOSANTICITOPLASMADE
NEUTRFILOS(ANCA)
Ungrupodepacientesconinflamacinvascular(arteriolas,capilares,vnulasyraravezarteriasdepequeo
calibre)yglomerulonefritis,tienenanticuerposanticitoplasmadeneutrfilos(ANCA)estosanticuerpos
pertenecenadostipos:antiproteinasa3(PR3)oantimieloperoxidasa(MPO)(cap.326).LosANCAson
producidosconelauxiliodeloslinfocitosTyactivanalosleucocitosylosmonocitos,loscuales
conjuntamentedaanlasparedesdelosvasospequeos.Lalesindelendoteliotambinatraeamsleucocitos
yextiendelainflamacin.LagranulomatosisdeWegener,lapoliangitismicroscpicayelsndromedeChurg
StrausspertenecenaestacategoraporquemuestranlosANCAytienenunaglomerulonefritis
pauciinmunitariaconescasoscomplejosinmunitariosenvasospequeosycapilaresglomerulares.Lossujetos
concualesquieradelastresenfermedadestienenunacombinacindecualesquieradelosanticuerpossricos,
perosurgenconmayorfrecuencialosanticuerposcontraPR3enlaenfermedaddeWegenerylosqueactan
contraMPOenlapoliangitismicroscpicaoelsndromedeChurgStrauss.Cadaunadelasenfermedades
poseecaractersticasclnicaspropias,peromuchosdelossignosnoanticipanrecadaoprogresiny,como
grupo,porlogeneralsontratadasdelamismamanera.Puestoquelamortalidadeselevadasintratamiento,
casitodoslospacientesrecibentratamientodeurgencia.Eltratamientodeinduccincomprendealguna
combinacindeplasmafresis,metilprednisolonayciclofosfamida.Noseconocenlosbeneficiosdela
plasmafresisenestoscasos.LaadministracinpulsadamensualdeciclofosfamidaporvaIVparainducirla
remisindelavasculitisporANCAestanefectivacomolaadministracindiariaporvaoralytienemenos
efectossecundariosacumulados,peroalgunasvecesaumentanlasrecadas.Losesteroidessereducenenforma
gradualpocodespusdequecedelainflamacinagudaylospacientespermanecenconciclofosfamidao
azatioprinaduranteunaoparareducirelriesgoderecadas.
Granulomatosisconpoliangitis(deWegener)

Laspersonasconestaenfermedad,cuyasmanifestacionesclsicasinicialessonfiebre,rinorreapurulenta,
lcerasnasales,dolorsinusal,poliartralgias/artritis,tos,hemoptisis,faltadeaire,hematuriamicroscpicay
proteinuriade0.5a1g/24h,tienenenocasionesprpuracutneaymononeuritismltiple.Lasintomatologa
inicialsinafeccinrenalrecibeelnombredegranulomatosisdeWegenerlimitada,aunquealgunosdelos
enfermosulteriormentemuestransignosdedaorenal.Enlasradiografasdetraxamenudoseidentifican
nduloseinfiltradospersistentes,avecesconcavidades.Enlabiopsiadeltejidoafectadoseidentifica
inflamacindevasospequeos(vasculitis)ygranulomasnocaseososvecinos.Enelestudiohistopatolgicode
rindurantelaenfermedadactivaseadvierteglomerulonefritisnecrosantesegmentariasindepsitos
inmunitarios(fig.e1413).SedesconocelacausadelagranulomatosisdeWegener.Enestudiosconcasos
comparativosseadvirtiunmayorriesgoconlaexposicinapolvodeslice.Laenfermedadtambinesms
frecuenteenpersonascondeficienciadeantitripsina1,queesinhibidoradeantiproteinasa3.Lasrecadas
despusdeunaremisinsonmsfrecuentesenlospacientescongranulomatosisypoliangitis(deWegener)
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queconotrasvasculitisporANCA,porloquenecesitanunseguimientoescrupuloso.
Poliangitismicroscpica

Desdeelpuntodevistaclnico,lasintomatologadeestospacientesseasemejaunpocoalosquetienen
glomerulonefritisdeWegener,exceptoqueraravezpresentanneumopataosinusitisdestructivasignificativa.
Ladiferenciacinselograpormediodebiopsia,enlacuallavasculitisenlapoliangitismicroscpicanose
acompaadegranulomas.Algunospacientestambintienenlesincircunscritaacapilaresyvnulas.
SndromedeChurgStrauss

Silainflamacindevasospequeos(vasculitis)seacompaadeeosinofiliaperifrica,prpuracutnea,
mononeuritis,asmayrinitisalrgica,sepiensaenelsndromedeChurgStrauss.Elestadoalrgicoavecesse
acompaadehipergammaglobulinemia,mayoresconcentracionesdeIgEensueroolapresenciadelfactor
reumatoide.Lainflamacinpulmonarqueincluyetospasajeraeinfiltradospulmonaressueleanteceder
duranteaosalasmanifestacionesgeneralizadasdelaenfermedadraravezfaltanlasmanifestaciones
pulmonares.El33%delospacientespuedetenerderramespleuralesexudativosacompaadosdeeosinfilos.
Enlabiopsiarenalseidentificainflamacindevasospequeos(vasculitis),glomerulonefritisnecrosante
segmentariafocal,aunqueporlogeneralnohayeosinfilosnigranulomas.Elorigendelsndromees
autoinmunitario,perosedesconocensusfactoresdesencadenantes.Comodatointeresante,algunosasmticos
tratadosconantagonistasdelreceptordeleucotrienosterminanpormostrarestetipodevasculitis.
GLOMERULONEFRITISMEMBRANOPROLIFERATIVA
Estaenfermedadavecesesllamadaglomerulonefritismesangiocapilarolobular.Esunaglomerulonefritis
reguladapormecanismosinmunitarios,quesecaracterizaporengrosamientodelamembranabasalglomerular
concambiosmesangioproliferativos70%delosenfermosmuestrahipocomplementemia.LaMPGNesrara
enafroestadounidensesyelataqueidiopticosueleiniciarenlaniezocomienzosdelavidaadulta.La
entidadsesubdivide,segnsucuadropatolgico,entiposI,IIyIII.LaMPGNdetipoIsueleacompaarala
hepatitisCpersistente,enfermedadesautoinmunitariascomoellupusolacrioglobulinemiaoenfermedades
neoplsicas(cuadro2834).LasMPGNdetiposIIyIII

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porlogeneralsonidiopticas,
exceptoenpresenciadelfactornefrticoC3,enlalipodistrofiaparcialqueproducelaenfermedaddetipoII,en
ladeficienciadelreceptordecomplementoenladetipoIIIoenambasentidades.
CUADRO2834Glomerulonefritismembranoproliferativa
TipoI(lamscomn)
Idioptica
Endocarditisbacterianasubaguda
Lupuseritematosogeneralizado
HepatitisCcrioglobulinemia
Crioglobulinemiamixta
HepatitisB
Cnceresdepulmn,mamayovario(germinal)
TipoII(dedepsitosdensos)
Idioptica
PorfactornefrticoC3
Lipodistrofiaparcial
TipoIII
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Idioptica
Pordeficienciadelreceptordecomplemento
LaMPGNdetipoI,queeslamsproliferativadelastres,muestraproliferacinmesangialconsegmentacin
lobulillarenlabiopsiarenaleinterposicindemesangioentrelamembranabasalcapilaryclulas
endoteliales,conloquesurgeundoblecontornoquehasidollamadorielesdevagoneta(fig.e149)(vaseel
esquemadelglomrulo3).Enformatpicaseadviertendepsitossubendotelialesconconcentracionessricas
bajasdelafraccinC3,aunquelamitaddelosenfermostieneconcentracionesnormalesdeestafracciny
ocasionalmentedepsitosintramesangiales.LaMPGNdetipoIIsecaracterizapordisminucinenlas
concentracionessricasdeC3yengrosamientodensodelamembranabasalquecontienecintasdedepsitos
densosydeC3,porlocualselahallamadoavecesenfermedaddedepsitosdensos(fig.e1410).Enforma
clsica,elovilloglomerularmuestraunaimagenlobulillarraravezaparecenlosdepsitosintramesangialesy
porlogeneralnosedetectandepsitossubendoteliales.LaproliferacinenlaMPGNdetipoIIIesmenos
frecuentequeenlosotrosdostiposysueleserfocalraravezhayinterposicinmesangialylosdepsitos
subepitelialesaparecenalolargodesegmentosensanchadosdelamembranaglomerularbasal,quetieneun
aspectolaminadoeirregular.
LaMPGNdetipoIesconsecuenciadeldepsitodecomplejosinmunitarioscirculantesenelglomruloode
suformacininsitu.LostiposIIyIIIdelaenfermedadpuedenprovenirdefactoresnefrticos,queson
autoanticuerposqueestabilizanlaconvertasadeC3yquepermitenseactiveelC3srico.Lasintomatologa
inicialenlaMPGNincluyeproteinuria,hematuriaypiuria(30%),sntomasgeneralescomofatigaymalestar,
quesonmsfrecuentesenniosconlaenfermedaddetipoIouncuadronefrticoagudoconRPGNy
deteriororpidodelafuncinrenalhastaen25%delospacientes.Esfrecuentequehayadisminucindelas
concentracionessricasdeC3.Cercade50%delosenfermosconMPGNterminapormostrarenfermedad
terminalunos10aosdespusdeldiagnsticoy,luegode20aos,90%presentainsuficienciarenal.Los
elementosqueanticipanunmalpronsticosonelsndromenefrtico,lahipertensinylainsuficienciarenal.
Enpresenciadeproteinuriaesprudenteadministrarinhibidoresdelsistemadereninaangiotensina.Noseha
confirmadolanecesidaddetratamientoabasededipiridamol,coumadinaociclofosfamidayporellonose
recomiendan.HayalgunosdatosquerefuerzanlaeficaciadeltratamientodeMPGNprimariacon
corticoesteroides,particularmenteennios,ascomoreportesdeeficaciaconplasmafresisyotros
inmunosupresores.EnlaMPGNsecundariaseobtienebeneficionetoconeltratamientodelainfeccin,la
enfermedadautoinmunitariaolasneoplasiascoexistentes.Enparticular,seusanelinterfernpegiladoyla
ribavirinaparareducirlacargaviral.Todaslasnefropatasprimariaspuedenreaparecersilapersonarecibeun
aloinjertorenal,perosesabequelossujetosconMPGNestnexpuestosaunmayorriesgonoslodeuna
recurrenciahistolgicasinotambindeunarecurrenciaclnicagraveconprdidadelafuncindelinjerto.
GLOMERULONEFRITISMESANGIOPROLIFERATIVA
Estaenfermedadsecaracterizaporlaexpansindelmesangioyavecesseacompaadehipercelularidaddel
mismoporparedesfinasydecontornonicodecapilaresypordepsitosinmunitariosenelmesangio.La
sintomatologainicialincluyegradosvariablesdeproteinuriay,comnmente,hematuria.Laenfermedad
mesangioproliferativapuededetectarseenlanefropataporIgA,elpaludismoporP.falciparum,la
glomerulonefritisposinfecciosaenfasederesolucinylanefritislpicadeclaseIIytodasestasentidades
tienenunaimagenhistolgicasimilar.Despusdedescartarestasentidadessecundariasseconfirmael
diagnsticodeglomerulonefritismesangioproliferativaprimariaenmenosde15%delasbiopsiasrenales.En
loqueserefierealalesinrenalreguladapormecanismosinmunitarios,condepsitosdeIgM,C1qyC3,la
evolucinclnicaesvariable.Losindividuosquetienenslohematuriapuedentenerunaevolucinmuy
benignaylosquemuestranproteinuriaintensaavecesterminaneninsuficienciarenal.Nohayacuerdoen
cuantoaltratamiento,peroalgunossealamientosclnicossugierenbeneficioconelempleodeinhibidoresdel
sistemadereninaangiotensina,corticoterapiaeinclusocitotxicos.

SNDROMENEFRTICO

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SNDROMENEFRTICO
Lasintomatologainicialclsicadelsndromenefrticocomprendeproteinuriaintensa,hematuriamnima,
hipoalbuminemia,hipercolesterolemia,edemaehipertensin.Elsujetoconestesndrome,sinoes
diagnosticadonitratado,progresivamentepresentardaoqueoriginedisminucindelafiltracinglomerular
einsuficienciarenal.
Eltratamientodelascausasdelsndromenefrticosesealaenlosapartadosdecadaenfermedadenlos
prrafossiguientes.Engeneral,esimportanteadministrarhipolipemiantesatodoslospacientesquetienen
hipercolesterolemiaqueesconsecuenciadelsndromenefrtico,porqueestnexpuestosamayorpeligrode
enfermedadcardiovascular.Eledemaqueesconsecuenciadelaretencindesodioyaguasecontrolaconel
empleoprudentedediurticosyconmedidasparaevitarelagotamientodelvolumenintravascular.Las
complicacionesvenosasquesurgenaconsecuenciadelestadodehipercoagulabilidadvinculadoconel
sndromenefrticosetratanconanticoagulantes.Laprdidadealgunasprotenasdeuninensuero,comola
globulinacaptadoradehormonastiroideas,alteralaspruebasfuncionales.Porltimo,sehaplanteadola
hiptesisdequelapropiaproteinuriaesnefrotxicaysutratamientoconinhibidoresdelsistemaderenina
angiotensinapermitedisminuirlaexcrecinporlaorina.
ENFERMEDADDECAMBIOSMNIMOS
Laenfermedaddecambiosmnimos(MCD,minimalchangedisease),conocidaavecescomolesincero,
originaentre70y90%delsndromenefrticoenniosperoslode10a15%enlosadultos.La
sintomatologainicialsueleserdeunanefropataprimaria,peropuedeacompaarsedeotrostrastornoscomo
laenfermedaddeHodgkin,alergiasoelempleodeantiinflamatoriosnoesteroideoslanefritisintersticial
gravesueleacompaaracasosvinculadosconelusodeproductosnocorticoesteroideos.LaMCDenla
biopsiarenalnomuestralesinglomerularobviaenlamicroscopiadeluzytampocolapresenciadedepsitos
enlamicroscopiafluorescenteyavecescantidadesmnimasdeIgMenelmesangio(fig.e141)(vase
esquemadelglomrulo4).Sinembargo,pormediodelamicroscopiaelectrnicasedemuestrasiempreun
borramientodelospiesenqueseapoyanlospodocitosepiteliales,condebilitamientodelasmembranascon
porohendido.Nosehadilucidadolafisiopatologadeestalesin.Muchosexpertosaceptanquehayuna
citocinacirculantequizvinculadaconlarespuestadelinfocitosT,quealteralacargacapilarylaintegridad
delospodocitos.Laspruebasdelalesindetipoinmunitarioporcitocinasoncircunstancialesylasugierenla
presenciadealergiasprevias,alteracionesenlainmunidaddetipocelularduranteinfeccionesviralesyla
elevadafrecuenciaderemisionesconloscorticoesteroides.

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ElcuadroinicialdeMCDincluyeeliniciorepentinodeedemaysndromenefrtico,acompaadosdeun
sedimentourinarioacelular.Elpromediodeexcrecindeprotenaurinariainformadaen24hesde10gcon
hipoalbuminemiagrave.Algunossignosmenosfrecuentessonhipertensin(30%ennios,50%enadultos),
hematuriamicroscpica(20%enniosy33%enadultos),atopiaosntomasalrgicos(40%ennios,30%en
adultos)ydeteriorodelafuncinrenal(<5%enniosy30%enadultos).Lainsuficienciarenalagudaenlos
adultossueleprovenirdeledemaintrarrenal(nefrosarca)quemejoraconlaalbminaintravenosaylos
diurticos.Estepadecimientodebediferenciarsedelainsuficienciarenalagudaqueesconsecuenciade
hipovolemia.Enlosnios,laorinaanormalcontienepredominantementealbmina,concantidadesmnimas
deprotenasdemayorpesomolecularyporelloavecesseledenominaproteinuriaselectiva.Sehasabidoque
incluso30%delosniosmuestraremisinespontnea,peroenlaactualidadtodoslosmenoressontratados
concorticoesteroidesyenestasituacinsolamentealosquenomejoranselesrealizabiopsiarenal.Los
pacientesquereaccionanenformaprimariasonaquellosquehantenidoremisincompleta(<0.2mg/24h,de
proteinuria)despusdeunciclonicodeprednisolonalosquedependendecorticoesteroidesrecaenal
disminuirladosisdelfrmaco.Lospacientesquerecaenfrecuentemente,esdecir,quehantenidodosoms
recidivasenlosseismesessiguientesaladisminucindelasdosisylospacientesesteroidorresistentesno
mejoranconlacorticoterapia.Losadultosnoseconsideranresistentesaltratamientosinohastadespusde
cuatromesesdeterapia.Sehaobservadoque90a95%delosniosmuestraremisincompletadespusde
ochosemanasdecorticoterapiayque80a85%delosadultosalcanzarlaremisintotal,peroslodespusde
unciclomslargoqueincluye20a24semanas.Lospacientesquesuelenpresentarresistenciaalos
corticoesteroidespuedenmostrarFSGSenlasbiopsiasderepeticin.Algunosexpertoshanplanteadola
hiptesisdequesilaprimerabiopsiarenalnotieneunsegmentodeglomrulosmsprofundos,esposibleque
noserealiceeldiagnsticotempranoprecisodeglomeruloesclerosissegmentariafocal.
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Lasrecadasseobservanen70a75%delosniosdespusdelaprimeraremisinyelhechodeocurriren
formatempranaanticipamltiplesrecidivasulteriores.Lafrecuenciadeestacomplicacindisminuyedespus
delapubertad,aunqueentodoslosgruposhayunmayorriesgodequeocurraluegodeladisminucinrpida
delasdosisdecorticoesteroides.Lasrecidivassonmenosfrecuentesenadultos,perosevuelvenmsrebeldes
alaterapiaulterior.Laprednisonaeselfrmacodeprimeraeleccinysedestinanlosinmunosupresoresde
otrotipocomolaciclofosfamida,elclorambuciloyelmofetilodemicofenolatoparapacientesconrecadas
frecuentes,corticodependientesocorticorresistentes.Laciclosporinainduceremisiones,perotambinal
interrumpirlasonfrecuenteslasrecidivas.Elpronsticoalargoplazoenadultosesmenossatisfactorioen
casosdeinsuficienciarenalagudaoderesistenciaacorticoesteroides.
GLOMERULOESCLEROSISSEGMENTARIAFOCAL(FSGS)
Estaenfermedadsecaracterizaporcicatricesglomerularessegmentariasqueabarcanalgunosglomrulosylos
signosclnicosenestoscasossemanifiestanpredominantementeenformadeproteinuria.Despusdeeliminar
lascausassecundariasdeFSGS(cuadro2835)losdemspacientes,segnlosexpertos,tienenFSGS.La
incidenciadeestaenfermedadvaenaumentoyenlaactualidadcomprendehasta33%deloscasosde
sndromenefrticoenadultosy50%deestesndromeenafroestadounidenses,alosqueafectaconmayor
frecuencia.EsprobablequelapatogeniadeFSGSseamultifactorialyentresusmecanismosposiblesestnun
factordepermeabilidadcirculantereguladoporlinfocitosTproliferacincelularysntesisdematriz
reguladasporTGFyanormalidadesdepodocitos,quedependendemutacionesgenticas.Los
polimorfismosderiesgoenellocusAPOL1quecodificalaapolipoprotenaL1expresadaenlospodocitos
explicaclaramentelamayorcantidaddeFSGSentrelosafroestadounidensesconosinsndromede
inmunodeficienciaadquirida.
CUADRO2835Glomeruloesclerosissegmentariafocal
Glomeruloesclerosissegmentariafocalprimaria
Glomeruloesclerosissegmentariafocalsecundaria
Virus:VIH/hepatitisB/parvovirus
Nefropatahipertensiva
Nefropataporreflujo
mbolosdecolesterol
Frmacos:herona/analgsicos/pamidronato
Oligomeganefrona
Disgenesiarenal
SndromedeAlport
Drepanocitosis
Linfoma
Nefritisporradiacin
Podocitopatasfamiliares
MutacindeNPHS1/nefrina
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MutacindeNPHS2/podocina
MutacindeTRPC6/conductosdecationes
MutacindeACTN4/actinina
DeficienciadegalactosidasaalfaA/enfermedaddeFabry
DeficienciadelahidrolasadelcidoNacetilneuramnico/nefrosialidosis
LoscambiospatolgicosdelaFSGSsonmsnotablesenlosglomrulossituadosenlaunincorticomedular
(fig.e142),detalmaneraquesilamuestraparabiopsiaseobtienedetejidosuperficial,esposibleno
identificarlaslesionesyocasionarundiagnsticoerrneodeenfermedaddecambiosmnimos.Ademsdelas
cicatricesfocalesysegmentarias,

sehandescritootras
variantesqueincluyenlesionescelulares,comoelcasodelahipercelularidadendocapilaryproteinuria
intensaglomerulopataconcolapso(fig.e143),concolapsoglomerularsegmentariooglobalyundeterioro
rpidodelafuncinrenalunalesinhiliar(fig.e144)olallamadalesindelapuntaglomerularqueal
parecerconllevaunmejorpronstico(Vaseelesquemadelglomrulo5).
LasintomatologainicialdelaFSGSincluyeproteinuria,hematuria,hipertensinoinsuficienciarenal.
Factorescomolaproteinuriaenloslmitesnefrticos,perteneceralarazaafroestadounidenseyla
insuficienciarenalconllevanunmalpronsticoy50%delosenfermosterminaeninsuficienciarenalenseisa
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ochoaos.LaFSGSraravezmuestraremisinespontnea,perolaremisindelaproteinuriainducidaporel
tratamientomejoraenformaimportanteelpronstico.EltratamientodeindividuosconFSGSprimaria
incluyeinhibidoresdelsistemadereninaangiotensina.Conbaseendatosdeestudiosretrospectivos,los
sujetosconproteinuriaenlmitesnefrticospuedensertratadosconcorticoesteroides,perosumejoraes
muchomenorqueladepacientesdeMCD.Laproteinuriaremitesloen20a45%delosenfermosqueson
sometidosaunciclodecorticoterapiaduranteseisanuevemeses.Algunosdatossugierenqueelempleode
ciclosporinaenindividuosquemejoranconcorticoesteroidesestilparaasegurarlasremisiones.Con
frecuenciaseobservanrecadasalsuspenderlaciclosporina,quetambinprovocaenocasionesdeteriorodela
funcinrenalporsusefectosnefrotxicos.Todavanoseestablecelafuncinquetienenotrassustanciasque
suprimenelsistemainmunitario.LaFSGSprimariareapareceen25a40%delaspersonasquehanrecibido
aloinjertosenlaenfermedadterminalyen50%deloscasoselinjertodejadeserfuncionalysepierde.De
modotpico,eltratamientodeFSGSsecundariacomprendetratarlacausabsicaycontrolarlaproteinuria.No
sontilesloscorticoesteroidesniotrosinmunosupresoresenlaFSGSsecundaria.
GLOMERULONEFRITISMEMBRANOSA(MGN)
Laglomerulonefritismembranosaonefropatamembranosa,comoavecesseledenomina,comprendeen
promedio30%deloscasosdesndromenefrticoenadultosysuincidenciamximasealcanzaentrelos30y
50aoslaproporcindevarones:mujeresesde2:1.Esuntrastornoraroenlaniezy,conmucho,lacausa
msfrecuentedesndromenefrticoenlosancianos.En25a30%deloscasos,laMGNesconsecuenciade
uncncer(tumoresslidosdemama,pulmonesocolon)infecciones(hepatitisB,paludismoo
esquistosomosis)ycuadrosreumatolgicoscomolupusoenrarasocasionesartritisreumatoide(cuadro283
6).
CUADRO2836Glomerulonefritismembranosa
Glomerulonefritismembranosaprimaria/idioptica
Glomerulonefritismembranosasecundaria
Infecciones:hepatitisByC,sfilis,paludismo,esquistosomosis,lepra,filariosis
Cncer:mama,colon,pulmn,estmago,rin,esfagooneuroblastoma
Frmacos:salesdeoro,mercuriales,penicilamina,antiinflamatoriosnoesteroideos,probenecid
Enfermedadesautoinmunitarias:lupuseritematosogeneralizado,artritisreumatoide,cirrosisbiliar
primaria,dermatitisherpetiforme,penfigoideampolloso,miasteniagrave,sndromedeSjgren,tiroiditisde
Hashimoto
Otrasenfermedadesgeneralizadas:sndromedeFanconi,anemiadrepanoctica,diabetes,enfermedadde
Crohn,sarcoidosis,sndromedeGuillainBarr,enfermedaddeWeberChristian,hiperplasiaangiofolicularde
ganglioslinfticos
Enlabiopsiarenalhechaconmicroscopiahabitual(fig.e147)seidentificaelengrosamientouniformedela
membranabasalentodaslasasascapilaresperifricasestesignodebediferenciarsedelqueexisteenla
diabetesylaamiloidosis.(Vaseelesquemadelglomrulo6.)Porinmunofluorescenciasedemuestran
depsitosgranulososdifusosdeIgGyC3ypormicroscopiaelectrnicatpicamenteseidentificandepsitos

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subepitelialeselectrodensos.Sehan
descritodiferentesfases(IaV)delaslesionesmembranosasprogresivas,peroalgunosanlisispublicados
indicanqueelgradodeatrofiatubularofibrosisintersticialesunelementoqueanticipaconmayorfidelidadla
progresinynolaetapadelaglomerulopata.Lapresenciadedepsitossubendotelialesodeinclusiones
tubulorreticularesorientahaciaeldiagnsticodenefritislpicamembranosa,quepuedeantecederalas
manifestacionesextrarrenalesdellupus.LasinvestigacionesenlanefritisdeHeyman,modeloanimalde
MGN,sugierenquelaslesionesglomerularessonconsecuenciadelaformacininsitudecomplejos
inmunitariosconlaprotenavinculadaalreceptordemegalinacomoelsupuestoantgeno.Enlaspersonaseste
ltimonoseidentificaenlospodocitos,perosehandescritoanticuerposcontralaendopeptidasaneutra
expresadaporlospodocitos,porantgenosdehepatitisB/C,porantgenosdeHelicobacterpyloriytumorales.
EnunestudiomsnuevoseobservquelosautoanticuerposantireceptoresdefosfolipasaA2tipoM(PLA2R)
circulanysefijanauneptopoconformacionalsituadoenelreceptordelospodocitosdesereshumanos,
generandodepsitoslocalescaractersticosdenefropatamembranosaidioptica.Alparecer,estos
autoanticuerposnoparticipanenotrasenfermedadesrenalesniennefropatamembranosasecundaria.
Sesabeque80%depersonasconMGNtienencomomanifestacininicialunsndromenefrticoyproteinuria
noselectiva.Lahematuriamicroscpicasedetectainclusoenlamitaddelospacientesperoparecemenos
comnqueennefropataporIgAoFSGS.Seobservanremisionesespontneasen20a33%delosenfermosy
amenudosurgenenfasetardadelaevolucin,despusdeaosdemanifestarseelsndromenefrtico,elcual
dificultalasdecisionesteraputicas.Cercade33%delospacientessiguemostrandoelsndromenefrtico
recidivante,peroconservansufuncinrenalnormalyotro33%deenfermosterminapormostrarinsuficiencia
renalofallecenporlascomplicacionesdelsndromenefrtico.Entrelosfactoresquesevinculanconunpeor
pronsticoestnperteneceralsexomasculino,lasenectud,lahipertensinylapersistenciadeproteinuria.Las
complicacionestrombticassonunsignodetodoslossndromesnefrticos,perolaMGNconllevalosndices
msaltosdetrombosisdelavenarenal,emboliapulmonarytrombosisdevenaprofunda.Elusode
anticoagulantesconfinesprofilcticosespuntodecontroversia,peroalgunoslohanrecomendadopara
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personasconproteinuriaprofundaoduradera,encasodenohaberfactoresderiesgodehemorragias.
Ademsdeltratamientodeledema,ladislipidemiaylahipertensin,serecomiendainhibirelsistemade
reninaangiotensina.TambinesrecomendablelaadministracindeinmunosupresoresenpersonasconMGN
primariayproteinuriapersistente(>3.0g/24h).Losinmunosupresoresmsindicadosparalaterapiasiguen
siendopuntodecontroversia,perolasrecomendacionesactuales,basadasendatosdepequeosestudios
clnicos,indicanqueconvieneelusodecorticoesteroidesyciclofosfamida,clorambucilo,mofetilode
micofenolatoociclosporina.Enlospacientesquerecaenonorespondenaestetratamientosehapublicado
queelrituximab,elanticuerpoantiCD20contraloslinfocitosBylahormonaadrenocorticotrpicasinttica
tienenefectosbenficos.
NEFROPATADIABTICA
EstaenfermedadeslacausaaisladamsfrecuentedeinsuficienciarenalcrnicaenEstadosUnidos,esla
explicacindeque45%delospacientesseansometidosatrasplanterenalyconstituyeunproblemaqueseha
incrementadorpidamenteanivelmundial.Suaumentoimpresionantereflejaelincrementoepidmicode
anormalidadescomoobesidad,sndromemetablicoydiabetesmellitustipo2.Enpromedio,40%delos
sujetoscondiabetestipo1o2terminapormanifestarnefropata,peroantelamayorprevalenciadeladiabetes
tipo2(90%),encomparacinconladetipo1(10%),lamayoradelosindividuosconlanefropatadiabtica
tieneenfermedadtipo2.Laslesionesrenalessonmsfrecuentesenpoblacionesafroestadounidenses,
estadounidensesnativos,polinesiosymaores.Algunosdelosfactoresderiesgoparalaaparicinde
nefropatadiabticasonhiperglucemia,hipertensin,dislipidemia,tabaquismoyelantecedentefamiliarde
nefropatadiabtica,ascomopolimorfismosgenticosqueafectanlaactividaddelejedereninaangiotensina
aldosterona.
Enelplazodeunoadosaosdehaberiniciado,ladiabetesclnicaprovocacambiosmorfolgicosenlos
riones.Elengrosamientodelamembranabasalglomerular(GBM)esunindicadorsensibledelapresenciade
diabetes,perocasinotienecorrelacinconlaexistenciaoausenciadenefropataclnicamentesignificativa.
LacomposicindelaGBMsealteranotablemente,mostrandodesaparicindelasfraccionesdelsulfatode
heparnqueformanlabarreradefiltracinconcarganegativaestecambiohacequeaumentelafiltracinde
protenassricasypasenalaorina,demanerapredominantealbminaconcarganegativa.Laexpansindel
mesangioporlaacumulacindelamatrizextracelulartienecorrespondenciaconlasmanifestacionesclnicas
delanefropatadiabtica(vanselasfasesenlafig.e1420).Estaexpansinpuedevincularseconla
aparicinyevolucindelaesclerosismesangial.Tambinalgunospacientespresentannduloseosinfilosque
setienconPAS+,patologallamadaglomeruloesclerosisnodularondulosdeKimmelstielWilson.Enla
microscopiadeinmunofluorescenciaseadvierteeldepsitoinespecficodeIgG(avecesconconfiguracin
lineal)otincindelcomplementosindepsitosinmunitariosvisiblesenlamicroscopiaelectrnica.Amenudo
seadviertencambiosvascularesnotablesenlaformadearterioesclerosishialinaehipertensivaellose
acompaadegradosvariablesdeglomeruloesclerosiscrnicaycambiostubulointersticiales.Engranmedida
sonidnticaslasimgeneshistopatolgicasalasbiopsiasrenalesdesujetoscondiabetestipos1y2.
Estasmodificacionesanormalessonconsecuenciadediversosfactorespropuestos.Mltiplespruebas
refuerzanlaimportanciadelosincrementosenlapresincapilarglomerular(hipertensinintraglomerular)en
lasalteracionesdelaestructuraylafuncinrenales.Loanteriorpuedeserexplicadoporlosefectosdirectosde
lahiperglucemiaenelcitoesqueletodeactinadelasclulasdemsculodefibralisaenelmesangioylosvasos
renales,ascomoloscambiospropiosdeladiabetesenlosfactorescirculantes,comoelfactornatriurtico
auricular,laangiotensinaIIyelfactordecrecimientoinsulinoide(IGF,insulinlikegrowthfactor).La
hipertensinglomerularsostenidaintensificalaproduccindematriz,agravalasalteracionesdelaGBMcon
transgresindelabarreradefiltracin(yproteinuriacomoconsecuencia)yglomeruloesclerosis.Sehan
identificadofactoresquealteranlaproduccindematrizeincluyenlaacumulacindelosproductos
terminalesdelaglucosilacinavanzada,factorescirculantescomosonlahormonadecrecimiento,IGFI,
angiotensinaII,factordecrecimientodetejidoconjuntivo,TGFydislipidemia.
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Laevolucinnaturaldelanefropatadiabticaenpersonascondiabetestipo1o2essemejante.Sinembargo,
sepuedeidentificarfcilmentedesdeelcomienzoaladiabetestipo1,situacinquenoocurreconlatipo2y
porellolapersonaenquiensehahechoeldiagnsticorecientedediabetestipo2posiblementehatenido
nefropataaosantesdequeseaidentificada,ylasintomatologainicialcorrespondealanefropatadiabtica
avanzada.Aliniciodeladiabetesaparecenhipertrofiarenalehiperfiltracinglomerular.Elgradodeeste
ltimoelementotienerelacinconelriesgoposteriordequesurjanefropataclnicamenteimportante.En
aproximadamente40%delospacientescondiabetesquepresentannefropatadiabtica,lasprimeras
manifestacionesincluyenunincrementodelaalbminadetectadoporradioinmunoanlisissensible(cuadro
2831).Laalbuminuriaenloslmitesde30a300mg/24hharecibidoelnombredemicroalbuminuria
apareceentrecincoy10aosdespusdeiniciarunouotrotipodediabetes.Enlaactualidadserecomienda
buscarmicroalbuminuriaentodosujetoconenfermedaddetipo1,cincoaosdespusquesehizoel
diagnsticodediabetesy,apartirdeesafecha,cadaao.
Debidoaquelafechadeiniciodeladiabetestipo2amenudonosedetecta,sedebeexaminaralospacientes
tipo2enelmomentodeldiagnsticoy,apartirdeesafecha,cadaao.Losenfermosquemuestran
incrementospequeosdesualbuminuria,aumentansuexcrecinpororina,algradodequesetornapositivala
tiracolorimtricaqueindicaproteinuria(msde300mgdealbuminuria),entrecincoa10aosdespusdel
comienzodeestesigno.Lamicroalbuminuriaconstituyeunfactorpotentederiesgodequesurjanproblemas
cardiovascularesagudosymuerteenindividuoscondiabetestipo2.Muchossujetosquelapadecenyque
tienenmicroalbuminuriafallecenporproblemascardiovascularesantesdequeevolucionenhastamostrar
proteinuriaeinsuficienciarenal.Laproteinuriaenlanefropatadiabticafrancapuedeservariableyloesde
500mga25g/24hysueleacompaarsedesndromenefrtico.Msde90%delosindividuoscondiabetes
tipo1ynefropatatieneretinopatadiabtica,detalformaqueelhechodenodetectarlaretinopataen
individuoscondiabetestipo1conproteinuriadebeobligaralmdicoaconsiderarundiagnsticodiferente
solamente60%delosindividuoscondiabetestipo2ynefropatatieneretinopatadiabtica.Seadvierteuna
correlacinmuysignificativaentrelapresenciaderetinopatayladelosndulosdeKimmelstielWilson(fig.
e1420).Tambin,demaneracaracterstica,laspersonasconnefropatadiabticaavanzadatienenriones
normalesounpocoagrandados,adiferenciadeotrasglomerulopatasenquedisminuyeporloregularel
tamao.Conelempleodelosdatosepidemiolgicosyclnicosyencasodenohaberinformacinclnicao
serolgicaquesugieraotraenfermedad,lanefropatadiabticasediagnosticausualmentesinnecesidadde
biopsiarenal.Despusquecomienzalaproteinuria,inexorablementesedeterioralafuncinrenaly50%delos
enfermospresentainsuficienciarenalenunplazodecincoa10aos.Deestemodo,desdelasprimerasetapas
delaalbuminuriasenecesitande10a20aosparallegaralanefropataterminal.Lahipertensinesun
elementoquepermiteanticiparqupacientesterminarnconnefropatadiabtica,yaqueaceleraeldeterioro
delafuncinrenal.Noobstante,unavezqueaparecelainsuficiencia,lasupervivenciaapesardeladilisisse
acortatodavamsenlosdiabticosencomparacinconindividuosnodiabticossometidosaesemtodo.La
supervivenciaesmayorenpersonascondiabetestipo1querecibenunrindeunfamiliarcompatible.
Algunaspruebascorroboransignificativamentelosbeneficiosdelcontrolglucmicoydelapresinarterialas
comolainhibicindelsistemadereninaangiotensinapararetrasarlaevolucindelanefropatadiabtica.En
diabticostipo1elcontrolintensivodelahiperglucemiaimpideclaramentelaaparicinolaprogresindela
nefropatadiabtica.Laspruebasdelosefectosfavorecedoresdelaregulacinintensivadelaglucemiaenlos
pacientescondiabetestipo2sonpococoncluyentesylosestudiosactualesexhibenresultadoscontradictorios.
Enalgunosestudiosclnicossehaobservadounamortalidadmayorconlaregulacinintensivadelaglucemia
yansedesconocesilaHgbA1Cmenorde7%eslaidealenlospacientescondiabetestipo2.
Enestapoblacindealtoriesgolaregulacindelahipertensinreducelascomplicacionesrenalesy
cardiovasculares.Lagranmayoradelospacientesconnefropatadiabticanecesitatresoms
antihipertensivosparaalcanzarestameta.Sehademostradoennumerososestudiosclnicosgrandesquelos
frmacosqueinhibenalsistemareninaangiotensina,independientementedesusefectossobrelapresin
arterial,detienenelavancedelanefropatadiabticadurantelasfasestantoincipiente(microalbuminuria)
comoavanzada(proteinuriaconfiltracinglomerularreducida),apartedesusefectossobrelapresinarterial.
PuestoquelaangiotensinaIIaumentalaresistenciadelasarteriolaseferentesy,porlotanto,lapresincapilar
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glomerular,unmecanismofundamentalparalaeficaciadelosinhibidoresdelaACEobloqueantesdelos
receptoresdeangiotensina(ARB,angiotensinreceptorblockers)esreducirlahipertensinglomerular.Enlos
pacientescondiabetestipo1decincoaosdeduracinquemanifiestanalbuminuriaodeteriorodelafuncin
renal,seadministraninhibidoresdelaACE.Enlospacientescondiabetestipo2ymicroalbuminuriao
proteinuriaseadministraninhibidoresdelaACEoARB.Losdatosquerespaldanelusodecombinacionesde
dosfrmacos(inhibidoresdelaACE,ARB,inhibidoresdereninaoantagonistasdealdosterona)supresoresde
varioscomponentesdelsistemareninaangiotensinasonmenosconvincentes.
ENFERMEDADESPORDEPSITOGLOMERULAR
Lasdiscrasiasdeplasmocitosenqueseproducenexcesivamenteinmunoglobulinasdecadenaligera,aveces
culminanenlaformacindedepsitosenglomrulosytbulosypuedencausarproteinuriaintensae
insuficienciarenalestaafirmacintambinesvlidaparalaacumulacindefragmentosdeprotenaAde
amiloidesricoqueseobservaenalgunasenfermedadesinflamatorias.Elgrupoampliodetrastornos
proteinricosharecibidoelnombredeenfermedadpordepsitoglomerular.
Enfermedadpordepsitodecadenasligeras

Demaneratpica,lascaractersticasbioqumicasdelascadenasligerasnefrotxicasproducidasporlas
neoplasiasdecadenasligerasconfierenunperfilespecficodelesinrenal:lanefropataporcilindros(fig.
e1417),queocasionainsuficienciarenalperonoproteinuriaprofundaoamiloidosis,olaenfermedadpor
depsitosdecadenasligeras(fig.e1416),queoriginasndromenefrticoconinsuficienciarenal.Estos
ltimospacientesproducencadenasligeraskappaquenoposeenlascaractersticasbioqumicasnecesarias
paraformarfibrillasdeamiloide.Envezdeello,seautoaglutinanyformandepsitosgranulososenlos
capilaresglomerularesyelmesangio,lamembranabasaldetbulosylacpsuladeBowman.Sipredominan
enlosglomrulos,aparecerelsndromenefrticoy,enpromedio,70%deenfermosevolucionarhasta
necesitardilisis.LosdepsitosdecadenasligerasnosonfibrilaresnicaptanelcoloranterojoCongo,perose
lesdetectafcilmentepormediodeanticuerposcontracadenasligeras,porelusodeinmunofluorescenciaoen
laformadedepsitosgranulososenlamicroscopiaelectrnica.Esprobablequeentrelosfactoresque
contribuyenaestedepsitoestnlacombinacindereestructuracindecadenasligeras,propiedadesde
autoaglutinacinconpHneutroyanormalidadesmetablicas.Eltratamientodelaenfermedadpordepsitode
cadenasligeraseseltratamientodelaenfermedadprimaria.Muchossujetosconestaenfermedadevolucionan
hastapresentarinsuficienciarenalyporelloelpronsticoglobalessombro.
Amiloidosisrenal

Casitodosloscasosdeamiloidosisrenalsonconsecuenciadedepsitosfibrilaresprimariosdecadenasligeras
deinmunoglobulinas[amiloideL(AL,amyloidL)]osecundariosadepsitosfibrilaresdefragmentos
protenicosdeamiloideAsrico(AA)(cap.112).Apesardequesurgenporcausasdiferentes,sucuadro
clnicoyfisiopatolgicoessemejanteyporellosernexpuestasjuntas.Losinfiltradosdeamiloideenel
hgado,corazn,nerviosperifricos,tnelcarpiano,porcinsuperiordelafaringeyriones,originan
miocardiopatarestrictiva,hepatomegalia,macroglosiayproteinuriaintensaqueavecesseacompaade
trombosisdelavenarenal.EnlaamiloidosisporALgeneralizadatambinllamadaprimaria,elexcesode
cadenasligerasproducidaspordiscrasiasdeplasmocitosclonalessontransformadasenfragmentosporaccin
demacrfagos,paraqueseautoaglutinenenelpHcido.Unnmerodesproporcionadodeestascadenas
ligeras(75%)pertenecealaclaselambda.Enpromedio,10%deestospacientestienemielomafrancocon
lesionesosteolticaseinfiltracindelamdulaseacon>30%deplasmocitoselsndromenefrticoes
frecuenteyaproximadamente20%delospacientesevolucionahastarequerirdilisis.LaamiloidosisAA,a
vecesrecibeelnombredesecundariaytambinafectalosrionescomosndromenefrtico.Provienedel
depsitodelminasconplegamientobetadelaprotenadeamiloideAsricacomounreactivodefaseaguda
cuyafuncinfisiolgicasedesconoce.Sehaobservadoque40%delaspersonasconamiloideAAtieneartritis
reumatoideyotro10%,espondilitisanquilosanteoartritispsorisicaelrestoprovienedeotrascausasmenos
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frecuentes.Lapoliserositisfamiliarrecurrente(FMF,familialMediterraneanfever),menosfrecuenteenpases
industrializadosymscomnenregionesmediterrneas,afectaenparticularajudossefardeseiraques.Es
causadaporunamutacindelgenquecodificalapirina,entantoqueelsndromedeMuckleWells,cuadro
similar,esproductodeunamutacinenlacriopirinalasdosprotenassonimportantesenlaapoptosisde
leucocitosaliniciodelainflamacintalesprotenasquerequierenpirinasonpartedeunanuevava
denominadainflamasoma.LasmutacionesdelreceptorenelsndromeperidicovinculadoconTNFR1
tambingeneraninflamacincrnicayamiloidosissecundaria.LosfragmentosdelaprotenaAdeamiloide
sricoaumentanyseautoaglutinanalunirseareceptoresdeproductosterminalesdelaglucacinavanzadaen
elentornoextracelularesfrecuenteelsndromenefrticoy,enpromedio,entre40y60%delospacientes
evolucionahastanecesitardilisis.LasfibrillasdeamiloidesAAyALsondetectablesconrojoCongooen
mayordetalleenlamicroscopiaelectrnica(fig.e1415).Lanefelometramodernaparamedirlascadenas
ligeraslibreensueroestilparaeldiagnsticoyseguimientodelavance.Labiopsiahepticaorenalconfirma
eldiagnsticoen90%deloscasossilaprobabilidadpreviaalapruebaesgrandeelmaterialaspiradode
cojincillosdegrasaabdominalmuestrapositividaden70%deloscasos,peroalparecernoalcanzaestacifrasi
sebuscaelamiloideAA.Losdepsitosdeamiloideestndistribuidosenvasossanguneosyenlasregiones
mesangialesdelosriones.Eltratamientodelaamiloidosisprimarianoesparticularmenteeficazelmelfaln
yeltrasplantedeclulasprimordialeshematopoyticasautlogaspuedenretardarelcursodelaenfermedaden
30%delospacientes.Laamiloidosissecundariatambinesirreversible,salvoquesecontrolelaenfermedad
primaria.Esposiblequeenlofuturosecuenteconnuevosfrmacosenfasedeestudioquealterenla
formacindelasfibrillas.
Glomerulopatafibrilareinmunotactoide

Setratadeunaenfermedadrara(<1%delasbiopsiasrenales)quesecaracterizadesdeelpuntodevista
morfolgicoporacumulacinglomerulardefibrillasnoramificadasdispuestasalazar.Algunosautores
clasificanalanefropataporfibrillasamiloideaysinamiloidecomoglomerulopatasfibrilares,reservandoel
trminoglomerulopatainmunotactoideparareferirsealaenfermedadfibrilarsinamiloidequenose
acompaadeunaenfermedadgeneralizada.Otrosautoresdefinenalaglomerulonefritisfibrilarcomouna
enfermedadfibrilarsinamiloideconfibrillasde1224nmyalaglomerulonefritisinmunotactoideconfibrillas
>30nm.Encualquiercaso,enelmesangioyalolargodelaparedcapilarglomerularaparecendepsitos
fibrilares/microtubularesdeinmunoglobulinasoligoclonalesuoligotpicasycomplemento.Latincinconrojo
Congoesnegativa.Lacausadeestaglomerulopatasinamiloideesbsicamenteidiopticasehanpublicado
algunoscasosdeglomerulonefritisinmunotactoideconleucemialinfocticacrnicaolinfomadelinfocitosB.
Alparecer,ambasenfermedadesaparecenenadultosdurantelacuartadcadadelavidayseacompaande
proteinuriamoderadaoabundante,hematuriaydiversaslesioneshistolgicas,incluidasDPGN,MPGN,MGN
oglomerulonefritismesangioproliferativa.Casi50%delospacientespadeceinsuficienciarenalenunos
cuantosaos.Noexisteconsensosobreeltratamientodeestaenfermedadtanrara.Sehapublicadoquerecurre
despusdeltrasplanterenalenunoscuantoscasos.
ENFERMEDADDEFABRY
EstaenfermedadesunerrorinnatoligadoaXdelmetabolismodelaglobotriaosilceramida,quees
consecuenciadeunaactividaddeficientedelagalactosidasaalfaAlisosmica,conlocualsurgeeldepsito
intracelularexcesivodeglobotriaosilceramida.Losrganosafectadoscomprendenelendoteliovascular,el
corazn,elencfaloylosriones.Ensuformaclsica,laenfermedadapareceenlaniezenvaronescon
acroparestesias,angioqueratomaehipohidrosis.Coneltiempo,losvaronesmanifiestanmiocardiopata,
accidentescerebrovascularesydaorenaly

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muerenalrededordelos
50aosdeedad.Aveces,loshemicigotosconmutacioneshipomrficassonafectadosentreelcuartoysexto
deceniosdeedad,conataquedeunsolorgano.Enrarasocasiones,lasintomatologaincluyeataquelevede
unsolorgano,comoenelcasodemutacionesdegalactosidasaalfaAdominantenegativooheterocigotas
coninactivacindesfavorabledelX.Unascuantasmujeresexhibenmanifestacionesgravescomoinsuficiencia
renal,peromstardequelosvarones.Labiopsiarenalmuestraagrandamientodelasclulasepiteliales
visceralesdelglomrulo,llenasdepequeasvacuolasclarasquecontienenglobotriaosilceramidatambinse
identificanvacuolasenlosepiteliosparietalytubular(fig.e1418).Lasvacuolasdematerialeselectrodensos
endisposicinparalela(cuerposdecebra)seidentificanfcilmenteenlamicroscopiaelectrnica.Alfinal,en
losglomrulosapareceFSGS.Demodotpico,lanefropataporenfermedaddeFabrysurgeeneltercer
deceniodelavidaenformadeproteinurialeveomoderada,avecesconhematuriamicroscpicaosndrome
nefrtico.Enelanlisisdeorina,bajolaluzpolarizadasepuedendetectarcuerposgrasosovalesyglbulos
glucolpidosbirrefringentes(cruzdeMalta).Senecesitalabiopsiarenalparaeldiagnsticodefinitivo.Entreel
cuartooelquintodeceniodelavidaelcuadroevolucionayllegaainsuficienciarenal.Serecomiendael
tratamientoconinhibidoresdelsistemareninaangiotensina.LaadministracindegalactosidasaalfaA
obtenidaporbioingenierahaeliminadolosdepsitosendotelialesmicrovascularesdeglobotriaosilceramida
deriones,coraznypiel.Lamagnituddelesionesorgnicasenelmomentoenquecomienzalasustitucin
enzimticaescrucial.Enlospacientesconlesionesavanzadas,laenfermedadprogresanoobstanteel
tratamientoenzimtico.Lasrespuestasvariablesaestetratamientosonsecundariasalaaparicinde
anticuerposneutralizantesodiferenciasenlacaptacindelaenzima.Lasupervivenciadelinjertoyelpaciente
despusdeuntrasplanterenalporenfermedaddeFabrysonsimilaresalasdeotrascausasdenefropata
terminal.

SNDROMESPULMONARESRENALES
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Lasintomatologainicialdealgunasenfermedadesesdehemoptisisgraveyglomerulonefritisquese
acompaadeinsuficienciarenaldegradodiverso.LascausasusualesincluyensndromedeGoodpasture,
granulomatosisconpoliangitis(deWegener),poliangitismicroscpica,vasculitisdeChurgStraussyenraras
ocasionesprpuradeHenochSchnleinocrioglobulinemia.Lasintomatologainicialdecadaunadelas
enfermedadespuedenoincluirhemoptisisyseexponeendetalleenSndromesnefrticosagudosantesen
estecaptulo.(Vaseelesquemadelglomrulo7.)Lahemorragiapulmonarenestasituacinesfataly
culminaenintubacindevasrespiratorias.Lainsuficienciarenalagudaobligaausardilisis.Alinicioel
diagnsticoesdifcil,porquesenecesitatiempoparaanalizarlabiopsiaypracticarmtodosserolgicos.La
plasmafresisyelusodemetilprednisolonasonmedidasempricasytemporalesmientrasnosecuenteconlos
resultadosdelosestudios.

SNDROMESDEMEMBRANABASAL
Todoslosepiteliosrenales,incluidoslospodocitos,estnsobremembranasbasalesadosadasalasuperficie
planarporlaimbricacindelcolgenoIVconlamininas,nidgenoyproteoglucanossulfatados.Las
anormalidadesestructuralesenlaGBMqueseacompaandehematuriasonelsignocaractersticodealgunas
enfermedadesfamiliaresenqueprivalaexpresindelosgenesdecolgenoIV.Lafamiliaampliadadel
colgenoIVcontieneseiscadenas,expresadasentejidosdiferentesyenetapasdistintasdeldesarrollo
embrionario.Enelinicioembriolgicodelserhumano,todaslasmembranasbasalesepitelialesestn
compuestasdeprotmerostrihelicoidalesinterconectados,enelcolgeno1.1.2(IV).Algunostejidos
especializadosmuestrancambiospropiosdeldesarrolloenquesustituyenlosprotmerosmencionadosporla
reddecolgeno3.4.5(IV)estecambioapareceenlosriones(membranabasaldeglomrulosytbulos),
pulmones,testculos,caracolyojos,entantoquelared5.5.6(IV)apareceenlapiel,msculodefibralisa,
esfagoyenlacpsuladeBowmanenlosriones.Estasustitucinocurremsbienporquelaredotrama
3.4.5(IV)esmsresistentealasproteasasyaseguralalongevidadestructuraldetejidosinsustituibles.
Cuandolasmembranasbasalessonelsitioenquesemanifiestanlasglomerulopatas,producenproteinuriay
hematuriamoderadaeinsuficienciarenalprogresiva.
ENFERMEDADCONTRAGBM
Laenfermedadautoinmunitariaenlaquehayataquedelosanticuerposcontraeldominio3NC1del
colgenoIV,produceunaenfermedadcontraGMBquesuelevincularseconRPGNyadems(oenvezde
ella)unsndromepulmonarrenalllamadodeGoodpasture.EnelapartadodeSndromesnefrticosagudos
antesenestecaptulo,fueronexpuestoslosdatosdeestaenfermedad.
SNDROMEDEALPORT
Enformaclsica,laspersonasconestesndromemuestranhematuria,adelgazamientoydehiscenciadela
membranabasalglomerular(proteinurialeve<1a2g/24h)yglomeruloesclerosiscrnicaqueculminaen
insuficienciarenalacompaadadesorderaneurosensorial.Enalgunosenfermosaparecelenticonodela
cpsulaanteriordelcristalino,retinopataconpuntosyfilamentosyenrarasocasionesretardopsquicoo
leiomiomatosis.Enpromedio,85%delaspersonasconestesndrometieneunaherencialigadaaXdelas
mutacionesdelacadenadecolgeno5(IV)enelcromosomaXq2224.Lasportadorastienenpenetrancia
variable,conbaseeneltipodemutacinoelgradodemosaicismocreadoporlainactivacindelX.Sesabe
que15%delosenfermostieneuncuadrorecesivoautosmicodelascadenas3(IV)o4(IV)delcromosoma
2q3537.Enrarasocasionesalgunosgruposfamiliarestienenunmecanismodeherenciadominante
autosmico,productodemutacionesdominantesnegativasenlascadenas3(IV)o4(IV).
Losrbolesfamiliares(pedigres)conestesndromemuestranenormevariacinenelndiceyfrecuenciadel
daohsticoqueculminaenlainsuficienciadeunrgano.Cercade70%delospacientesexhibelavariedad
juvenilconmutacionessinsentidooconsentidoerrneo,mutacionesconcambiodearmaznograndes
supresionesyporlogeneralpadeceninsuficienciarenalysorderasensitivoneuralhacialos30aosdeedad.
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Lospacientesconlavariedaddecorteyempalme,saltosdeexonesomutacionesconsentidoerrneode
glicinashelicoidalesalfaporlogeneralsedeteriorandespusdelos30aosdeedad(variedaddeladulto)con
sorderaleveotarda.Lasorderaavanzadaprecoz,ellenticonoolaproteinuriasugierenunpronsticoms
sombro.LasmujeresconunagenealogaligadaaXmanifiestanslomicrohematuria,perohasta25%de
portadoresdesexofemeninoexhibemanifestacionesrenalesmsgraves.Lagenealogaautosmicarecesiva
deestaenfermedadseacompaademanifestacionesgravesprecocestantoenvaronescomoenmujerescon
padresasintomticos.
Lavaloracinclnicacomprendeunexamenocularminuciosoypruebasauditivas.Sinembargo,laausencia
desntomasextrarrenalesnoexcluyeeldiagnstico.Puestoqueelcolgeno5(IV)seexpresaenlapiel,
algunospacientesconsndromedeAlportligadoaXsediagnosticanpormediodeunabiopsiadepielque
revelalaausenciadelacadena5(IV)delcolgenoenelanlisisdeinmunofluorescencia.Otrospacientescon
sospechadeestaenfermedadnecesitanunabiopsiarenal.LospacientesconsndromedeAlportaliniciodela
enfermedadpresentandemaneratpicaenlabiopsiarenalmembranasbasalesdelgadas(fig.e1419),quese
engruesanconelpasodeltiempohastaformarestructurasmultilaminares,lascualesrodeanzonaslcidasque
suelenincluirgrnulosdedensidadvariable,esdecir,lallamadamembranabasaldehiscente.Entodoslos
rionesdesujetosconsndromedeAlportseidentificanzonasdeadelgazamientomezcladascondehiscencia
deGBM.Desaparecenlostbulos,surgencicatricesenlosglomrulosyalfinalelrinquedainvadidode
fibrosisintersticialydejadefuncionar.Eltratamientoprimarioeselcontroldelahipertensinarterialyel
empleodeinhibidoresdelaACEpararetrasarlaevolucindelanefropata.Losindividuosquerecibenun
aloinjertorenalporlogeneralgenerananticuerposcontraGBMdirigidoscontraloseptoposdecolgenoque
noexistenenelrinnativo,peroespococomnelsndromedeGoodpasturemanifiestoylasupervivencia
delinjertoessatisfactoria.
ENFERMEDADPORADELGAZAMIENTODELAMEMBRANABASAL
Laenfermedadporadelgazamientodelamembranabasal(TBMD,thinbasementmembranedisease)se
caracterizaporhematuriapersistenteorecurrenteynosueleacompaarsedeproteinuria,hipertensin,
hipofuncinrenalnienfermedadextrarrenal.Notodosloscasossonfamiliares(quizporunefecto
colonizador)peroporlogeneralsemanifiestadurantelainfanciaenvariosmiembrosdelafamiliaytambin
seleconocecomohematuriafamiliarbenigna.AlgunoscasosdeTBMDposeendefectosgenticosenel
colgenotipoIVpero,adiferenciadelsndromedeAlport,secomportacomoenfermedadautosmica
dominantequeaproximadamenteen40%delasfamiliassegregaconloslociCOL(IV)3/COL(IV)4.Las
mutacionesenestoslocitienencomoresultadounespectropatolgicoquevaradesdeTBMDhastasndrome
deAlportautosmicodominanteorecesivo.LaGBMexhibeadelgazamientodifusoparalaedaddelpaciente
enunabiopsiaporlodemsnormal(fig.e1419).Laevolucinenlamayoradelospacientesesbenigna.
SNDROMEONICORROTULIANO
Laspersonasconestesndrome(uartula)presentanosteofitosiliacosenlapelvisydisplasiadelaporcin
dorsaldelasextremidades,queabarcanrtulas,codosyuasysevinculaenformavariableconhipoacusia
neurosensorial,glaucomayanormalidadesdelamembranabasalglomerularylospodocitos,todolocual
ocasionahematuria,proteinuriayFSGS.Elsndromeseheredapormecanismosdominantesautosmicos,con
haploinsuficienciadelhomeodominioLIMdelfactordetranscripcinLMX1Blosrbolesgenealgicos
muestranenormevariabilidadenlapenetranciadetodosloscomponentesdelaenfermedad.ElLMX1Bregula
laexpresindegenesquecodificanlascadenas3y4delcolgenoIV,delcolgenointersticialdetipoIII,
delapodocinaydeCD2AP,conlocualintervienenenlaformacindedehiscenciasenlasmembranasque
conectanalospodocitos.LasmutacionesenlaregindeldominioLIMdeLMX1Bsevinculanconuna
glomerulopata,einclusoen30%delosenfermossurgeinsuficienciarenal.Laproteinuriaylahematuria
aisladasseidentificanencualquiermomentodelavida,aunqueporloregularsurgeneneltercerdecenioy,no
sesabeporqu,sonmuchomscomunesenmujeres.Enlabiopsiarenalseidentificaundaolcidoenla
lminadensadelaGBM,incrementoenlasfibrillasdecolgenoIIIenloscapilaresglomerularesyenel
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mesangio,ylesindelamembranaconporosdehiscentes,conlocualsurgeproteinuriaintensamuysimilara
laqueapareceenelsndromenefrticocongnito.Losindividuosconinsuficienciarenalevolucionande
modosatisfactorioconeltrasplanterenal.

SNDROMESGLOMERULOVASCULARES
Diversasenfermedadescausanelclsicodaovasculardeloscapilaresglomerulares.Muchasdeellastambin
daanvasossanguneosencualquierotrositiodelcuerpo.Elgrupodeenfermedadesqueexpondremos
ocasionanvasculitis,lesindelendoteliorenal,trombosis,isquemiayoclusionesprovenientesdelpidos(olos
ltimoscuadrosenconjunto).
NEFROPATAATEROESCLERTICA
Elenvejecimientoenlospasesdesarrolladossueleacompaarsedelaoclusindevasoscoronariosyotrosde
lacirculacingeneral.Lascausasincluyenobesidad,resistenciaalainsulina,tabaquismo,hipertensin,dietas
conabundanteslpidosquesedepositanenarteriasyarteriolas,quegeneraninflamacinyfibrosislocalde
vasospequeos.Silaarteriarenalseafectaydaalamicrocirculacinglomerular,ocasionanefroesclerosis
crnica.Laspersonasconfiltracinglomerularmenorde60ml/mintienenunnmeromayordeproblemas
cardiovascularesagudosyhospitalizacionesquelosquetienenmayoresndicesdefiltracin.Algunas
enfermedadesagresivasdeloslpidosaceleranelproceso,perolamayorpartedelasveceslaprogresin
ateroesclerticahastallegaralanefroesclerosiscrnica,seacompaadehipertensindedifcilcontrol.En
promedio,10%delosglomrulosmuestranormalmenteesclerosisalos40aos,cifraqueaumentaa20%a
los60aosya30%,alos80aos.Losperfilesdelpidossricosenlossereshumanossonalterados
enormementeporpolimorfismosdelaapolipoprotenaEelaleloE4seacompaadeincrementosenla
concentracindecolesterolsricoytieneunarelacinmsntimaconperfilesatergenosenindividuoscon
insuficienciarenal.LasmutacionesenlosalelosE2,enparticularenlosenfermosjaponeses,producenuna
anormalidadrenalespecficallamadaglomerulopataporlipoprotenas,quedependedetrombosde
lipoprotenasglomerularesydedilatacincapilar.
NEFROESCLEROSISHIPERTENSIVA
Lahipertensinnocontroladaoriginadaorenalpermanenteenaproximadamente6%delaspersonas
hipertensas.Sesabequeincluso27%delosindividuosconnefropataterminaltienehipertensincomocausa
primaria.Nosehadetectadounacorrelacinnetaentrelagravedadoladuracindelahipertensinyelriesgo
dedaoderganoterminal,perolanefroesclerosishipertensivamuestraunafrecuenciacincovecesmayoren
afroestadounidensesqueenpersonasderazablanca.LosalelospeligrososvinculadosconAPOL1,ungen
funcionalparalaapolipoprotenaL1expresadoenlospodocitos,explicanengranparteelmayornmerode
pacientesconnefropataterminalentrelosafroestadounidenses.Entrelosfactoresderiesgocoexistentespara
queelproblemaevolucionehastalanefropataterminalestnedad,sexo,raza,tabaquismo,
hipercolesterolemia,duracindelahipertensin,pesonatalbajoydaorenalpreexistente.Enlasbiopsiasde
rinensujetosconhipertensin,microhematuriayproteinuriamoderadaseadviertearterioloesclerosis,
nefroesclerosiscrnicaynecrosisintersticial,enausenciadedepsitosinmunitarios(fig.e1421).Enla
actualidad,conbaseendatosdeanamnesisyexploracinfsicacuidadosas,anlisisdeorinayalgunos
mtodosserolgicos,sepuedededucireldiagnsticodenefroesclerosiscrnicasinrealizarbiopsia.Combatir
lahipertensineslamejorformadeevitarlainsuficienciarenalprogresivacasitodaslasdirectrices
recomiendandisminuirlapresinarterialacifraspordebajode130/80mmHgsiexisteyadiabeteso
nefropata.Enelcasodeenfermedadrenal,enmuchosdelospacientesseiniciaeltratamientocondos
frmacos,enformaclsicaundiurticotiazdicoyuninhibidordelaACE,aunqueenmuchoscasosse
necesitantresmedicamentos.Haypruebasdepesoobtenidasdeafroestadounidensesconnefroesclerosis
hipertensivadequeeltratamientoconuninhibidordelaACEpuedehacermslentoeldeteriorodelafuncin
renal,independientementedelapresinarterial.Lossujetosconnivelesmenoresdehipertensinporlo
generalrecibeninicialmenteundiurticotiazdicoouninhibidordelaACEsolo.Laaceleracinmalignadela
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hipertensincomplicalaevolucindelanefroesclerosiscrnica,particularmenteenelmarcodela
esclerodermia(fig.e1424)odelconsumodecocana.Elestrshemodinmicodelahipertensinmaligna
causanecrosisfibrinoidedevasospequeos,microangiopatatrombtica,datosdeanlisisdeorinadentrodel
rangonefrticoeinsuficienciarenalaguda.Cuandoexisteinsuficienciarenal,dolorretroesternalopapiledema,
laenfermedadestratadacomosifueraunaurgenciahipertensiva.Ladisminucinmoderadadelapresin
arterialsuelegenerarunareduccininmediatadelafiltracinrenalglomerularquemejoraconforme
disminuyeeldaovascularyserestauralaautorregulacindeltonodelosvasossanguneos.
MBOLOSDECOLESTEROL
Laspersonasqueenvejecenyquetienencomplicacionesclnicasdeateroesclerosis,muestranpasodecristales
decolesterolalacirculacin,enformaespontneaomsamenudo,despusdeunaintervencinendovascular
conmanipulacindelaaortaoporelusodeanticoagulantes.Losmbolosespontneospuedendesprenderse
enformainmediataohacerloenlamodalidadsubaguda,prcticamentesingenerarmanifestaciones.Los
mbolosirregularesatrapadosenlamicrocirculacinocasionandaoisqumicoqueinduceunareaccin
inflamatoria.Segnelsitioenqueestnlasplacasateroesclerticasdelasqueseliberanestosfragmentosde
colesterol,esposiblequesurjanataquesisqumicostransitorioscerebraleslivedoreticularenextremidades
inferioresplacasdeHollenhorstenlaretinaconreduccindelcampovisualnecrosisdelosdedosdelospies
ylesinagudadecapilaresglomerularesqueculminaenlaglomeruloesclerosissegmentariafocalqueaveces
propiciahematuria,proteinuriamnimayprdidadelafuncinrenal,todolocualevolucionaenformatpica
enelcursodeunosaos.Algunospacientestienenfiebre,eosinofiliaoeosinofiluria.Labiopsiadepieldel
reaafectadapuedeorientareneldiagnstico.Lafijacinhsticadisuelveelcolesterolyporelloelmdico
tpicamenteidentificaslohendidurasbiconvexasresidualesenlosvasos(fig.e1422).Noexistetratamiento
pararevertirlasoclusionesemblicasynosontilesloscorticoesteroides.Comomedidapreventivase
recomiendacontrolarlapresinarterialyloslpidosydejardefumar.
ENFERMEDADDREPANOCTICA
LaspersonasconhemoglobinaSAporlogeneralsonasintomticas,peropocoapocopresentanhipostenuria
porelinfartosubclnicodelamdularenalyasquedanpredispuestasalagotamientovolumtricohayuna
prevalenciainesperadamentealtaderasgofalciformeenlospacientesbajodilisisqueson
afroestadounidenses.LossujetosconladrepanocitosisSShomocigotaterminanpormostrarenfermedad
vasooclusivacrnicaenmuchosrganos.LospolmerosdelahemoglobinaSSdesoxigenadadeformanalos
eritrocitosstosseadosanalosendoteliosyobstruyenvasospequeosyassurgenconeltiempocrisis
drepanocticasfrecuentes,variablesydolorosas.Lasoclusionesdevasosrenalesoriginanhipertensin
glomerular,FSGS,nefritisintersticialeinfartorenal,loscualescausanhipostenuriayhematuriamicroscpica
einclusomacroscpicaalgunosindividuostambininicialmentepresentanMPGN.Entreelsegundooel
tercerdeceniodelavida,lavasooclusinpersistentedelosrionesocasionadiversosgradosdeinsuficiencia
renalylaculminacinendilisisdealgunospacientes.Eltratamientoseorientaadisminuirlafrecuenciade
lascrisisdolorosasyadministrarinhibidoresdelaACE,conlaesperanzaderetrasareldeterioroprogresivode
lafuncinrenal.Sehanhechotrasplantesenenfermoscondrepanocitosisylasupervivenciadelrin
injertadoessimilaralaobservadaenafroestadounidensesquerecibenrganosentrasplante,porotrascausas.
MICROANGIOPATASTROMBTICAS
Laprpuratrombocitopnicatrombtica(TTP,thromboticthrombocytopenicpurpura)yelsndrome
hemolticourmico(HUS,hemolyticuremicsyndrome)formanpartedeunagamademicroangiopatas
trombticas.Lasdosenfermedadescompartenlossignosgeneralesdelaprpuratrombocitopnicaidioptica,
comoanemiahemoltica,fiebre,insuficienciarenalyalteracionesdelsistemanervioso.Cuandolospacientes
presentanmanifestacionesmsconstantesdelesinrenal,tiendeacalificarsesuproblemacomoHUS.En
adultosconenfermedadneurolgica,seconsideraquesetratadeTTP.Tambinenellosseadvierteamenudo
unamezcladelasdosentidadesyeslaraznporlacualhansidollamadasTTP/HUS.Alestudiareltejido
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renalseadviertensignosdeendoteliosiscapilarglomerularqueseacompaadetrombosdeplaquetas,dao
delaparedcapilaryformacindefibrinaenelinteriordelosglomrulosyenzonasadjuntas(fig.e1423).
Lossignoshistolgicossonsemejantesalosqueseidentificanenlapreeclampsia/HELLP(sndromede
hemlisis,incrementodeenzimashepticasytrombocitopenia[hemolysis,elevatedliverenzymes,low
platelets]),hipertensinmalignaysndromeantifosfolpido.TambinseobservaTTP/HUSenelembarazo,
conelempleodeanticonceptivosoralesoquininaenindividuosenquienessehatrasplantadounrinyque
recibenOKT3paracontrarrestarelrechazoenpersonasquerecibenciclosporinaytacrolims,queson
inhibidoresdecalcineurinaoentrequienesrecibenlosantiplaquetariosticlopidinayclopidogrelodespusde
unainfeccinporvirusdeinmunodeficienciahumana.
Nohayconsensorespectoalgradoenquecompartenunavafisiopatolgicafinal,perosehanidentificadoen
formageneraldosgruposdepacientes:HUSennios,queoriginadiarreaenterohemorrgicayTTP/HUSen
losadultos.LaformaqueafectaalosniosescausadaporlatoxinaliberadaporEscherichiacoliO157:H7ya
vecesporShigelladysenteriae.LatoxinadeShiga(verotoxina)lesionadirectamenteelendotelio,los
enterocitosylasclulasrenalesycausasuapoptosis,aglutinacinplaquetariayhemlisisintravascularal
unirsealosreceptoresglucolpidos(Gb3).Estosltimosabundanmsenelendoteliodenios,en
comparacinconloobservadoenadultos.LatoxinadeShigatambininhibelaproduccinendotelialde
ADAMTS13.EnloscasosdetipofamiliardelaformadeTTP/HUSdeladultoseadvierteunadeficiencia
genticadelametaloproteasa(ADAMTS13)queseparaodesdoblalosgrandesmultmerosdelfactordevon
Willebrand.Laausenciadeestametaloproteasahacequelosgrandesmultmerosaglutinenlasplaquetasy
surjahemlisisintravascular.EnalgunoscasosespordicosdeTTP/HUSdeladultosedetectaunanticuerpo
contralametaloproteasa,peronoentodosellosmuchosenfermostambintienenanticuerposcontrael
receptordetromboespondinaenalgunasclulasendoteliales,enparticularenvasospequeosomayores
concentracionesdelinhibidordelactivadordeplasmingeno1(PAI1,plasminogenactivatorinhibitor1).
AlgunosnioscondeficienciadelasprotenasdelcomplementoexpresanHUSatpico(aHUS),quesecorrige
conuntrasplantedehgado.EltratamientodelTTP/HUSdeladultoeslaplasmafresisdiariaquepuedesalvar
lavida.Estemtodoseutilizahastaqueaumentaelnmerodeplaquetas,peroenindividuosquemuestran
recidivaavecessenecesitacontinuarsuprcticamuchodespusdequemejorlacantidaddeplaquetasyen
algunospacientesresistentespuedesertillaplasmafresisdosvecesalda.Muchossujetosmejorancondos
semanasdeplasmafresisdiaria.ElTTP/HUSsueletenerunorigenautoinmunitario,peroenpersonasque
reinciden,avecessepuederealizaresplenectoma,usarcorticoesteroides,inmunosupresoresoelanticuerpo
contraCD20.EsmejornoadministrarantibiticosalosniosconHUScausadopordiarreainfecciosaporque
estosfrmacos,segnexpertos,aceleranlaliberacindelatoxinayporqueladiarreadesapareceporssola.
AlparecerenlosniosconHUSposdiarreiconingunaaccinesmejorqueeltratamientopaliativo.
SNDROMEANTIFOSFOLPIDO
(VASEELCAP.320)

SNDROMESPORENFERMEDADESINFECCIOSAS
Diversasenfermedadesinfecciosaslesionanloscapilaresglomerularescomopartedeunareaccin
generalizadaqueoriginaunarespuestainmunitariaoporinfeccindirectadeltejidorenal.Las
manifestacionesdelarespuestainmunitariasecircunscribenalosglomrulosenformadedepsitos
inmunitariosquedaanelrinyproducenproteinuriayhematuriamoderadas.Algunasdelasenfermedades
infecciosassonlascausasmsfrecuentesdeglomerulonefritisenmuchaspartesdelmundo.
GLOMERULONEFRITISPOSESTREPTOCCICA
Estetipodeglomerulonefritisesunadelascomplicacionesclsicasdelainfeccinporestreptococos.La
informacinsobreestaenfermedadtambinespartedelaseccindelossndromesnefrticosagudoseneste
captulo.
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ENDOCARDITISBACTERIANASUBAGUDA
Lalesinrenalporunabacteriemiapersistente,enausenciadeuncuerpoextraopersistente,seacualseasu
causa,estratadasobrebasespresuncionales,comosilapersonatuvieraendocarditis.Losdatossobreesta
enfermedadseincluyenenlossndromesnefrticosagudosenprrafosanterioresdeestecaptulo.
VIRUSDEINMUNODEFICIENCIAHUMANA
Lanefropataesunacomplicacinimportantedelsida.Elriesgodepadecernefropataterminalesmucho
mayorentrelosafroestadounidensesconelVIHqueenloscaucsicosconestamismainfeccin.Cercade
50%delospacientesconelVIHytrastornosrenalesexhibenefropataporelVIHenlabiopsia(HIVAN,HIV
associatednephropathy).LalesinenlaHIVANesFSGSyrevelaenformacaractersticaunaglomerulopata
colapsada(fig.e143)conedemadelasclulasepitelialesviscerales,dilatacinmicroqusticadelostbulos
renaleseinclusintubulorreticular.LasclulasepitelialesrenalesexpresanVIHmultiplicndose,perolas
respuestasinmunitariasdelhospedadortambincontribuyenalapatogenia.SehaobservadotambinMPGNy
DPGN,peroprincipalmenteentreloscaucsicosypacientesconhepatitisBoC.Igualmentesehanobservado
otraslesionesrenalescomoDPGN,nefropataporIgAyMCD.Algunasvecesesnecesarioexaminaruna
biopsiaparadistinguirentreestaslesiones.
LospacientesconelVIHyFSGSmanifiestanproteinuriaehipoalbuminemiadeespectronefrtico,peroa
diferenciadelospacientesconotrascausasdesndromenefrtico,nosuelenpadecerhipertensin,edemao
hiperlipidemia.Laecografarenalrevelarionesgrandesyecgenosaunquelafuncinrenalsedeteriora
rpidamenteenmuchospacientes.Eltratamientoconinhibidoresdelsistemareninaangiotensinareducela
proteinuria.Eltratamientoconantirretroviralesbeneficiatantoalpacientecomoalrinyprolongala
supervivenciadelospacientesconsidaynefropatacrnica(CHD,chronickidneydisease)oterminal.Enlos
pacientesconelVIHqueannorecibentratamientolapresenciadeHIVANesindicacinparaempezar.
Despusdelaintroduccindelosantirretrovirales,lasupervivenciadelospacientesconelVIHydilisisse
prolongconsiderablemente,alcanzandoladelospacientessometidosahemodilisisodilisisperitoneal.Los
trasplantesderinenlospacientesconelVIHsinunacargaviraldetectableoantecedentedeinfecciones
oportunistastienenunasupervivenciamsprolongadacondilisis.Despusdeltrasplante,lasupervivenciadel
pacienteyelinjertoessimilaraladelapoblacingeneralquerecibetrasplantesnoobstantelosrechazos
frecuentes.
HEPATITISBYC
Lospacientesconestainfeccinexhibenhematuriamicroscpica,proteinuriadecategoranonefrticao
nefrticaehipertensin.ExisteunarelacinestrechaentrelahepatitisBylapoliarteritisyvasculitisnudosas,
quesemanifiestanenlosprimerosseismesesdespusdelainfeccin.Algunasmanifestacionesrenalesson
aneurismasdelaarteriarenal,infartosrenalesycicatricesisqumicas.Comootraposibilidad,elestadode
portadordehepatitisBpuedeoriginarMGN,queesmsfrecuenteenniosqueenadultos,oMPGNquees
mscomnenadultosqueennios.LahistologarenalesprcticamenteidnticaaladelaMGNidiopticao
aladelaMPGNdetipoI.Enlosdepsitosrenalesseencuentranantgenosvirales.Nosecuentacon
directricesadecuadassobreeltratamiento,peroenalgunosestudiospequeossehanutilizado,conbuenos
resultados,interfernalfaylamivudina.Losniostienenunpronsticosatisfactorioy60a65%deellos
presentaremisinespontneaentrminodecuatroaos.Adiferenciadeesto,30%delosadultosmuestra
disfuncinrenaly10%insuficienciarenalcincoaosdespusdeldiagnstico.
Hasta30%delaspersonasconlahepatitisCcrnicamuestraalgunasmanifestacionesrenales.La
sintomatologainicialcomprendecrioglobulinemiaysndromenefrtico,hematuriamicroscpica,
anormalidadesenlaspruebasdefuncinheptica,menoresconcentracionesdeC3,anticuerposcontravirusde
hepatitisC(HCV,hepatitisCvirus)yRNAviralenlasangre.Laslesionesrenalesmsobservadasenorden
decrecientedefrecuenciasonglomerulonefritiscrioglobulinmica,MGNyMPGNdetipoI.Eltratamiento
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coninterfernpegiladoyribavirinareducelacargaviral.
OTROSVIRUS
Enocasionesotrasinfeccionesviralesseacompaandelesionesglomerulares,aunquenosehadefinidosu
causayefecto.Estasinfeccionesylaslesionesglomerularesrespectivasincluyen:losviruscitomeglicosque
producenMPGNgripe(influenza)yenfermedadcontraGBMglomerulonefritisproliferativaendocapilar
vinculadaconsarampin,enquesedetectavirusdelsarampinenlasasascapilaresyelmesangioparvovirus
quecausanglomerulonefritisproliferativaomesangioproliferativaleveparotiditisyglomerulonefritis
mesangioproliferativavirusdeEpsteinBarrqueproduceMPGN,nefritisproliferativadifusaonefropatapor
IgAdenguehemorrgicoqueoriginaglomerulonefritisproliferativaendocapilaryelvirusCoxsackieque
produceglomerulonefritisfocaloglomerulonefritisproliferativadifusa.
SFILIS
Lasfilissecundaria,coneritemaysntomasgenerales,aparecesemanasomesesdespusdequelohizopor
primeravezelchancroyaveceslasintomatologainicialesdeunsndromenefrticoporMGNcausadopor
depsitosinmunitariossubepitelialesquecontienenantgenosdetreponema.Otraslesionessehanreferido
tambinraravez,incluidalanefritissifilticaintersticial.Eldiagnsticoesconfirmadoporpruebasno
treponmicasotreponmicasparaidentificarTreponemapallidum.Laslesionesrenalesmejoranconla
administracindepenicilinauotrofrmacosilapersonaesalrgicaaella.Parteimportantedeltratamientoes
laprcticademsestudiosparaidentificarotrasenfermedadesdetransmisinsexual.
LEPRA
Apesardeprogramasintensivosdeerradicacinsesabequecadaaoanivelmundialsurgenunos400000
casosnuevosdelepra.Eldiagnsticosecorroboramejorenpersonasconmltipleslesionesdelapiel,quese
acompaadedeficienciassensitivasenzonasafectadas,usandofrotisdematerialcutneoenqueseidentifican
infeccinpaucibacilaromultibacilar(criteriosdelaOMS).Lalepraescausadaporinfeccinpor
MycobacteriumlepraeyseclasificasegnloscriteriosdeRidleyJoplingenvariostipos:tuberculoide,
tuberculoidedimorfaobipolar,dimorfaobipolarintermediaolepromatosadimorfaylepromatosa.Enlalepra,
eldaorenaldependedelacantidaddebacilosdentrodelorganismoyelrinesunodelosrganosdiana
durantelacolonizacinesplcnica.Enalgunasseries,todosloscasoslimtrofesconlepralepromatosaytipos
lepromatosostienenalgunasformasdeafectacinrenal,incluidosFSGS,glomerulonefritismesangial
proliferativaoamiloidosisrenalsonmenosfrecuenteslaslesionesrenalesdeDPGNoMPGN.La
administracindedapsona,rifampicinayclofaziminapuedeerradicarlainfeccinencasitodoslosenfermos.
PALUDISMO
Cadaaoanivelmundialseidentificande300a500millonesdecasosdepaludismoyamenudohayafeccin
renal.Laglomerulonefritisprovienedecomplejosinmunitariosquecontienenantgenospaldicosimplantados
enelglomrulo.EnelpaludismoporP.falciparum,laproteinurialeveprovienededepsitossubendotelialeso
mesangialesyglomerulonefritismesangioproliferativaquesuelemostrarresolucinconeltratamiento.Enel
paludismocausadoporP.malariaehaymayorafeccindelosniosyesmsgravelaafeccindelrin.La
proteinuriaylahematuriamicroscpicatransitoriaspuedenmostrarresolucinconeltratamientodela
infeccin.Apesardeello,seconoceelsndromenefrticoresistentequeevolucionahastallegarala
insuficienciarenalenunlapsodetresacincoaos,yaquemenosde50%delospacientesmejoraconla
corticoterapia.Lossujetosafectadosconelsndromenefrticomuestranengrosamientodelasparedes
capilaresglomerulares,condepsitossubendotelialesdeIgG,IgMyC3,queaparecenjuntoconunalesin
membranoproliferativaescasa.Enformatpica,losraroscasosdeglomerulonefritismesangioproliferativacon
lainfeccinporP.vivaxyP.ovalesiguenunaevolucinbenigna.
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ESQUISTOSOMOSIS
Estaparasitosisafectaamsde300millonesdepersonasanivelmundialyatacapredominantementelasvas
urinariasyelaparatogastrointestinal.Laafeccinglomerularvaraconlacepaespecficadelesquistosoma
Schistosomamansonimsamenudocausaenfermedadclnicarenalylaslesionesglomerularesseclasifican
encuatrotipos:claseI,detipomesangioproliferativoclaseII,laproliferativaextracapilarclaseIII,la
membranoproliferativaclaseIV,segmentariafocalylaslesionesdeclaseVpresentanamiloidosis.Lasclases
IyIIporlogeneralmuestranremisincuandosetratalainfeccin,perolaslesionesdeclasesIIIyIVse
acompaandedepsitosinmunitariosdeIgAyevolucionanapesardeltratamientoantiparasitario,
inmunosupresorodeambostipos.
OTROSPARSITOS
Enocasioneslasinfeccionesportoxoplasmaafectanlosriones.Enestoscasoslasintomatologainicial
incluyeelsndromenefrticoylaimagenhistolgicaesdeMPGN.Sesabeque50%delaspersonascon
leishmaniosistendrproteinuriamnimaomoderadayhematuriamicroscpica,aunquerarasvecespresentan
disfuncinrenal.EnlabiopsiasehanidentificadoDPGNaguda,MGNyglomerulonefritis
mesangioproliferativa.Lasfilariosisylastriquinosissonefectodenematodosyserelacionanalgunasveces
condaoglomerular,cuyasintomatologainicialincluyeproteinemia,hematuriaylesioneshistolgicas
diversasquetpicamentemuestranresolucinunavezqueseerradicalainfeccin.

LECTURASADICIONALES
BecklhJr,SalantDJ:Glomerularandtubulointerstitialdiseases.PrimCare35:265,2008
[PubMed:18486716]
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[PubMed:18222341]
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