INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN SIGLO XXI

PROTAFOLIO ABRIL 2014

ASESOR: DRA. ANGLICA GARCA PREZ

ALUMNO: DRA. MNICA GARCA TLLEZ R2MR

OBJETIVOS

1. Identificar presencia de disreflexia autonmica en el paciente lesionado

medular y adecuado manejo de la misma.
HISTORIA CLNICA
NOTA SEMANAL DEL SERVICIO DE LESION MEDULAR
Paciente masculino de 22 aos de edad con diagnstico de lesin medular
completa nivel neurolgico C4, secundario a herida por arma de fuego el
27/08/2013, ulcera por presin isquitica derecha grado II, ulceras talares
grado III; sexo, vejiga e intestino neurognico.
Ingresa a programa rehabilitatorio con los siguientes objetivos:
Manejo de ulceras por presin.
Lograr mxima independencia funcional de acuerdo a nivel neurolgico
C4 escala A de ASIA.
Tratamiento integral y multidisciplinario durante su estancia hospitalaria.
Prevencin y manejo inicial de complicaciones en pacientes con lesin
medular completa C4.
Enseanza a familiares y paciente sobre el manejo y cuidados de
paciente con lesin medular completa nivel neurolgico C4.
Se encuentra cursando con su 3ra semana de estancia intrahospitalaria
reportndose con las siguientes mejoras:
Disminucin de contractura a nivel de pectoral mayor, bceps braquial y
redondos derechos que le facilitan movilizaciones de hombro.
Inicia enseanza de transferencias en silla de ruedas en terapia
ocupacional.
En cuanto a actividades de aseo personal y vestido miembro superior.
Mejora en condiciones de ulceras talares. con escaso material de fibrina,
sin material purulento, no ftidas. profundidad de derecha de 1cm e
izquierda de .5cm derecha. sin conejeras.
Ha cursado con cuadros de elevacin de la tensin arterial hasta
150/100mmHg, piloereccin, acfenos, rash en cara y parte superior de trax
durante la terapia fsica en la mesa de estabilidad, tambin de forma ocasional
al estar en su cama. En una ocasin se realiz cambio de sonda Foley ya que
se encontr obstruida. Se solicit radiografa AP de pelvis para descartar litiasis
vesical. Ha presentado evacuaciones diarias, en ocasiones con necesidad de
digitalizacin.
Durante la semana ha recibido las siguientes valoraciones
Cardiologa (Dr. Ramos): 25/03/2014. Inicia tratamiento a base de
metoprolol 50mg cada 12 horas y aspirina protec 100mg.
Urologa (Dr. Duran): 25/03/2014. Valoracin de placa de pelvis
observando 2 probables litos a nivel vesical. Se inicia manejo antibitico
a base de levofloxacino 500mg por 10 das. En espera de tiempo
quirrgico.

Neurologa (Dr. Osorio): 28/03/2014. Descartando cuadro de focalizacin,

sin datos sugestivos de evento vascular cerebral, considerando crisis
sintomtica aguda no epilptica ocasionada por hipotensin asociada a
disautonoma. Sugiere sedestacin progresiva.

Exploracin fsica:
Hbitus exterior: paciente masculino de edad aparente similar a la cronolgica,
alerta, cooperador, con ligera palidez de tegumentos, mucosas hidratadas,
endomrfico, en decbito supino.
Marcha: no realiza.
Postura: valorado en decbito supino. Miembros superiores con actitud
libremente escogida, cadera con flexin y aduccin, flexin de rodillas. Con
patrn de tijera en extremidades inferiores.
Crneo: normocfalo, cuello central, alineado, arcos de movilidad completos,
tono conservado, sensibilidad superficial C2-C4 2/2 y discriminacin dolor/
tacto romo de C2-C4 2/2 bilateral.
Trax: normolneo, amplexacin y amplexin conservada. Ruidos cardiacos
rtmicos, adecuada intensidad, sin soplos. sensibilidad superficial t2 1/0, t3
1/1,t4-6 0/0. Discriminacion dolor tacto romo t2 0/2, t3-6 0/0.
Abdomen y genitales: abdomen blando, depresible, normoperistalsis, sin
megalias, sensibilidad superficial por dermatomas de T6-T12 0/0,
discriminacin dolor tacto romo por dermatomas de T6-T12 0/0. Genitales
conforme a sexo. Con presencia de sonda Foley a derivacin.
Extremidades superiores: integras, simtricas, con trofismo disminuido, con
predominio a nivel de manos y antebrazos, en actitud libremente escogida,
arcos de movilidad de hombro derecho con flexin 110 y abduccin de 100,
doloroso en ltimos grados, rotaciones de 60 interna y externa. Resto
completos. Tono conservado a nivel de hombro, codo y mueca. REMS bicipital
+/++, estiloradial +/++ y tricipital +/++. Sensibilidad superficial C5- C6 ,
C7 1/1, C8 0/2, T1 1/2. Discriminacin dolor tacto romo C5-6 2/2., C7-T1 0/2.
Sin reflejos patolgicos.
Extremidades inferiores: integras, con hipotrofia generalizada, patrn en tijera.
Arcos de movimiento pasivos para cadera en 100 bilateral, rodilla y tobillo
completos. Tono para cadera Ashworth 3/3, rodilla 3/3, tobillo 2/2. Contractura
de flexores de cadera 20/20, isquiotibiales de 30/30 triceps sural 10/10.
REMS rotuliano y Aquileo bilateral en ++++/++++. No reflejos patolgicos.
Sensibilidad tacto superficial y romo en 0/0 bilateral. Fuerza muscular por
miotomas L2-S1 en 0/0 bilateral. Ulceras talares bilaterales, circulares, grado
III, no purulentas, sin sangrado.
Exploracin sacra: sensibilidad superficial y discriminacin dolor tacto romo de
S3-S5 de 0/0, presencia reflejo anal cutneo interno presente, resto no se
evocan, sin presencia de contraccin anal voluntaria. Ulcera isquitica derecha
grado II con de 1cm, sin sangrado ni secreciones.
Escalas de valoracin funcional:
Escala de independencia en el lesionado medular (SCIM): 17 puntos
anterior y actual de 17.
Escala de independencia funcional (FIM): 47 puntos anterior y actual de
47.

Escala de riesgo de cadas: 6 riesgo alto.

Prueba de equilibrio de tronco: actual en 0.
Escala Braden: anterior en 13 y actual en 13. riesgo moderado.

Diagnsticos
Sindromtico: Sndrome de neurona motora superior, Sndrome de
reposo prolongado.
Etiolgico: traumtico.
Topogrfico: tetrapljico.
Nosolgico: lesin medular nivel neurolgico C4, escala a de ASIA.
Rehabilitatorio: paciente masculino de la 2da dcada de la vida con
deficiencia neuromuscular completa de extremidades inferiores y
moderada de superiores, que le condiciona discapacidad completa para
la marcha, autocuidado, actividades dela vida diaria que lo pone en
desventaja para realizar su rol familiar, laboral, recreativo y social con
respecto a sus congneres de la misma edad y sexo.
Otros: sexo, vejiga e intestino neurogenico. Ulcera isquitica derecha
grado II, ulceras talares grado III.
Plan de tratamiento
Continuar con manejo de ulceras por presin talares bilaterales e
isquitica derecha.
Continuamos con mismas indicaciones mdicas.
Se solicitan tiempos de coagulacion y grupo, rh indicado por el Dr.
Duran, interconsultante de servicio de urologia.
Estamos al pendiente.
DR. RAMIRO PEREZ MB

DRA. GARCIA TELLEZ R2MR

REVISIN BIBLIOGRFICA
La disreflexia autonmica es un sndrome agudo por excesiva e incontrolada
respuesta simptica por un mecanismo reflejo que permanece intacto a pesar
de la lesin medular. Habitualmente se asocia a pacientes con lesiones
medulares por encima de T6, siendo los sntomas ms leves en lesiones por
debajo de dicho nivel. Su manifestacin es variable, presentndose en el 5070% de aquellos pacientes con lesin medular. Es ms frecuente en lesiones
completas que en incompletas, solo el 27% de los pacientes con tetraplejia
incompleta presenta signos de DA, en comparacin de 91% de los pacientes
con lesin completa. Ocurre en pacientes crnicos por arriba de T6, tambin
hay evidencia de DA en los primeros das o semanas. Usualmente ocurre
dentro de los primeros 6 meses de la lesin, pero puede ocurrir 13 aos
despus.

Por alteracin del control neurolgico se pierde la modulacin simptica de los

impulsos; en pacientes con lesiones por encima de T6 los reflejos aferentes en
la mdula estimulan una respuesta simptica, originada en la columna de
clulas intermedio laterales que todava permanecen en funcionamiento a
pesar de la lesin medular asociado a un inadecuado control supraespinal
debido a que el estmulo parasimptico no puede descender a travs de la
mdula lesionada, produciendo una respuesta significativa que incluye:
hipertensin, bradicardia (aunque tambin puede ocurrir taquicardia),
sudoracin, piloereccin, visin borrosa y cefalea por encima de la lesin
medular como respuesta parasimptica. Se produce una vasoconstriccin
generalizada, la ms significativa es a nivel esplcnico, que causa un
incremento en la resistencia perifrica y aumento del volumen de sangre en la
circulacin general. Objetivamente, un incremento en la presin sistlica mayor
a 20-30mmHg es considerado un episodio de disreflexia. Sin embargo hay que
tener en cuenta que pacientes con lesin cervical y torcica alta presentan una
presin arterial de 15-20mmHg ms baja que lo normal, o tambin se reportan
sistlicas de 90-110mmHg. En caso de poblacin adolescente la elevacin es
de 15-20mmHg, en caso de poblacin infantil mayor a 15mmHg es altamente
sugestivo de DA. Puede presentar complicaciones como hemorragia
intracraneal, desprendimiento de retina, convulsiones y muerte.
El cerebro detecta la crisis hipertensiva a travs de barorreceptores y estimula
el parasimptico en funcin de disminuir la TA. La sobreactividad del
parasimptico (y falta del tono simptico) resulta en vasodilatacin perifrica
siendo responsable de la cefalea, rubor en mejillas, sudoracin de cabeza y
cuello, congestin nasal.
Un estmulo nociceptivo puede desencadenar DA, sin embargo el ms comn
desencadenante es la irritacin de vejiga urinaria hasta en un 85% e irritacin
colorrectal en el 13-19%. Fisiolgicamente es causado por una descarga
simptica desencadenada por un estmulo nociceptivo o no nociceptivo por
debajo de la lesin. Estos cuadros son cortos, ya sea por el tratamiento o
porque son autolimitados.
Las alteraciones se presentan como resultado de cambios en circuitos
autonmicos tanto espinales como perifricos, ambos en estadio crnico o
agudo. La destruccin de vas descendentes vasomotoras resulta en la prdida
de entrada inhibitoria y excitatoria supraespinal hacia las neuronas simpticas
preganglionares.
DA por procedimientos urinarios: se debe dar un programa de manejo de vejiga
y seguimiento urolgico. Cateterizacin intermitente o uso de sonda Foley
permitiendo un vaciado vesical cuando es necesario y conveniente. El
seguimiento urolgico incluye evaluaciones urodinmicas anuales, cistoscopia
dependiendo del programa de manejo establecido. En la ltima dcada ha

disminuido la frecuencia de IVU y fallo renal. En ocasiones estas medidas no

son suficientes y se debe echar mano de otras terapias como toxina botulnica,
capsaicina, anticolinrgicos, denervacin sacra, ciruga de esfnter uretral. El
uso de toxina botulnica ha sido efectiva para tratar la incontinencia urinaria
secundaria a sobreactividad del detrusor y disinergia del esfnter vesical. La
capsaicina intravesical disminuye la incidencia de DA durante la cateterizacin.
Los anticolinrgicos no estn asociados con la disminucin de DA. Denervacin
sacra.
DA por procedimientos anorrectales: es la segunda causa de disreflexia,
principalmente por digitalizacin, constipacin, hemorroides y fisuras anales.
La distensin del rectosigmoides y la manipulacin anal son desencadenantes
iatrognicos comunes para DA. Se recomienda el uso de anestsicos locales
como lidocana.
DA por embarazo y trabajo de parto: las mujeres representan el 30% de
lesionado medular. En EU, 3000 mujeres en edad reproductiva presentan LM
por ao. Las mujeres con LM tienen alto riesgo de presentar una DA
descontrolada durante trabajo de parto. Se presenta de forma intermitente
junto con las contracciones. Por arriba de T10, las contracciones uterinas se
presentan como molestia abdominal, incremento de espasticidad y DA. Se ha
recomendado una anestesia adecuada (bloqueo epidural) a pesar de la falta de
sensibilidad.
Manejo no farmacolgico: lo principal es buscar y eliminar el factor
desencadenante, que en el 85% de los casos est relacionado con distensin
vesical y con impactacin fecal. Posteriormente se debe revisar la ropa
apretada, algo que le pueda provocar constriccin. Tambin se podra pasar a
posicin en sedestacin para favorecer la baja de la TA. Debe ser checada la TA
cada 2-5 minutos hasta que est estable y estrecha vigilancia las 2 horas
posteriores. El uso de medicamentos antihipertensivos deben ser utilizados si
se alcanza presin sistlica de 150mmHg en adultos, 140mmHg en
adolescentes, 130mmHg nios de 6 a 12 aos, ms de 120mmHg nios de
cinco aos o menos (recomendado por The Consortium of Spinal Cord
Medicine)
Manejo farmacolgico: en algunos pacientes puede llegar a ser asintomtica.
Pueden llegar a ser manejadas por pacientes si ya estn familiarizados con sus
propios desencadenantes y sntomas. Se debe tomar en cuenta que debe
usarse un medicamento de rpido inicio de accin y de corta duracin. Dentro
de los medicamentos antihipertensivos utilizados estn los siguientes:
Medicamen
to
Nifedipino

Mecanismo de accin

Dosis

Bloqueador de canales

10mg

Efectos adversos
via

oral.

Pacientes sin LM

(adalat,
procardia)

Nitratos
(nitrogliceri
na, DepoNit,
Nitrostat,
Nitrol)

Captopril

Terazosin

Prazosin
(Minipress)

de calcio selectivo de
musculo
cardiaco
y
vascular sin cambiar
concentraciones sricas.
Disminuye
presin
sistlica TA 5-10mmHg
Relajacin de msculo
liso
vascular:
vasodilatacin perifrica
venosa
y
arterial.
Disminuye
retorno
venoso
al
corazn,
disminuye la presin al
final de la distole
Inhibidor competitivo de
la enzima convertidora
de angiotensina I.
Antagonista selectivo de
receptores a1 de larga
duracin.

Antagonista
postsinptico.

de

a1

Masticar o tragar.
10mg
previa
intervencin
quirrgica.

EVC,
IAM,
hipotensin
severa y muerte.

Interaccin:
sildenafil,
24h
posteriores a su
administracin.

25mg
sublinguales.
5mg
por
las
noches,
uso
preventivo
sin
causar disfuncin
erctil.
Dosis inicial: .51mg 2 o 3 veces
al da.

Efectos de vejiga:
inhibicin
del
esfnter urinario.

CORRELACIN CLNICO BIBLIOGRFICA

El paciente que seleccione para realizar mi portafolio, tiene diagnstico de
lesin medular C4 escala A de ASIA, por lo cual, tiene riesgo para desarrollar
disreflexia autonmica, tanto por ser nivel por arriba de T6 y por ser lesin
medular completa (escala A de ASIA).
Present cuadros asintomticos en los cuales haba aumento de la tensin
arterial (150/100mmHg), en ocasiones se acompaaba de piloereccin,
diaforesis, mareo y acfenos.
Tomando en cuenta los principales gatillos para presentar una DA (aparte de
postura, ropa, uas encarnadas), se inici en busca de alguna alteracin a nivel
vesical, por lo que en una ocasin se realiz cambio de sonda Foley; tambin
se realizaban digitalizaciones en por las maanas en caso de no presentar
evacuaciones en 24 horas. Se decide toma de rx de pelvis encontrando litos a
nivel vesical, recibiendo posteriormente tratamiento quirrgico.

El paciente y su familiar (padre) refieren que un mdico de Guerrero le hizo

diagnstico de hipertensin arterial (presentando elevaciones posteriores
lesin) por lo que se le indic captopril tomado de forma irregular. Se solicit
valoracin por el servicio de cardiologa indicando metoprolol 50mg cada 12
horas, presentando TA 90/60mmHg, que en una ocasin causaron mareo,
cefalea, nausea por lo que se decide suspender.
En este paciente se indic el uso de captopril 25mg sublingual en caso de
presentar TA por arriba de 150mmHg sistlica.
Como ya se revis en la literatura, el origen en tracto urinario es el principal
para desencadenar DA. Sin embargo el paciente presentaba tambin riesgo de
constipacin o impactacin fecal, tambin por la presencia de lceras talares
que pueden actuar como estmulo nociceptivo.

COMENTARIO DE HABILIDADES
El saber a fondo sobre una complicacin de cierta patologa, hace que la
identifiquemos rpidamente y que sepamos cmo actuar. En el caso de la
disreflexia autonmica, es un tema amplio en el cual puede presentar gran
variedad de sntomas y signos, que nos deben hacer sospechar de la misma y
buscar segn el principal factor desencadenante, para remitir cuadro clnico.
Tambin debemos tener presente los diagnsticos diferenciales.
Con el manejo de este paciente y la bsqueda sobre la disreflexia autonmica,
ha consolidado mis conocimientos ya que es muy diferente leerlo de un libro
que el tener que resolver adecuadamente el problema al instante.

RELACIN MDICO PACIENTE

Durante la rotacin, nicamente se me asigno al paciente Rodolfo. El es
originario de una zona rural en Guerrero, dedicndose al campo. Es una
persona muy cooperadora, con la cual no fue difcil el trato, al contrario,
propici un ambiente de comodidad y confianza de ambas partes.
En ocasiones era algo complicado el tratar de explicarles las secuelas que
probablemente dejara el tipo de lesin que tuvo o hasta cuales seran sus
alcances, sus metas a trabajar; tambin el poder hacerme entender en cuanto
a la lesin y que es lo que pasa a grandes rasgos.

COMENTARIO DE CONOCIMIENTOS
Me agrad elegir este tema ya que fue algo con que tuve que manejar al
presentarse en el paciente Rodolfo. Desde la incidencia, qu tipo de pacientes
son los que tienen ms riesgo de presentarla, manejo.
La disreflexia autonmica es de las complicaciones agudas con las que debe
lidiar un mdico rehabilitador con los pacientes de lesin medular. Esta lectura
a fondo tanto de fisiopatologa como de manejo incluyendo el no farmacolgico
y farmacolgico, facilit mi forma de pensamiento y resolucin de problemas
ante sintomatologa y signos clnicos presentes en la DA.
Es un tema interesante y que no se debe dejar por alto, ya que se presenta en
pacientes crnicos principalmente y son con los que estaremos en contacto
durante nuestra prctica mdica.

BIBLIOGRAFA
1. Krassioukv A, et al. A Systematic Review of the Management of
Autonomic Dysreflexia After Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil.
2009; 90: 682-695.
2. Polaina R, Liebana A, Borrego F. Disreflexia autonmica y crisis
hipertensiva. Hipertensin. 2006; 23(7): 232-235.
3. Gunduz H, Fidan D. Autonomic dysreflexia: An important cardiovascular
complication in spinal cord injury patients. Cardiology Journal. 2012; 19
(2):215-219.