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RESUMEN
Objetivo: Describir la evolucin, las complicaciones postquirrgicas ms frecuentes, la agudeza visual final y el grado de conformidad del paciente uvetico luego de la ciruga de catarata.
Materiales y mtodo: Se presenta una serie de 19 pacientes con uvetis y catarata tratados quirrgicamente. Los criterios de inclusin fueron la presencia de catarata secundaria a uvetis con disminucin significativa de la agudeza visual.
Resultados: El seguimiento promedio fue de 16 meses. Los esquemas de tratamiento pre-quirrgicos fueron combinaciones de
prednisolona acetato tpico, prednisona oral e inmunomoduladores, o ninguno de ellos. En cuanto a la tcnica quirrgica se realiz:
facoemulsificacin (100%), capsulotoma posterior ms vitrectoma anterior (37%), LIO CP acrlico (69%) y triamcinolona intravtrea
4 mg (42%). Los esquemas de tratamiento post-quirrgico administrados fueron combinaciones de las mismas drogas. Las complicaciones postquirrgicas constatadas fueron: sinequias posteriores (16%), opacificacin capsular posterior (37%), descompensacin del glaucoma (26%), precipitados en LIO (5%), vitretis (11%), membrana cicltica (16%), hipema (5%), membrana pupilar (5%),
membrana epirretinal (11%), y trapping del LIO (5.5%). Las agudezas visuales finales mejor corregidas fueron: > 20/40 en 7 casos
(37%), entre 20/40 y 20/200 en 8 casos (42%), y < 20/200 en 4 casos (21%). En cuanto a la conformidad referida por el paciente encontramos: muy buena (26%), buena (58%), regular (11%) y mala (5%).
Conclusiones: En pacientes uveticos en los que la catarata genera una disminucin importante de la AV, la facoemulsificacin por
incisin pequea es una opcin teraputica que mejora su agudeza y su conformidad visual en la mayora de los casos, pudiendo acompaarse de colocacin de LIO en la bolsa capsular, vitrectoma anterior y colocacin de triamcinolona intravtrea con buena evolucin.
ABSTRACT
Purpose: To describe the evolution, the most common postoperative complications, final visual acuity and the degree of personal
compliance after cataract surgery in patients with uveitis.
Methods: We present a series of 19 patients with uveitis and cataract treated surgically. Inclusion criteria were the presence of cataract secondary to uveitis with significant decrease in visual acuity.
Results: The mean follow up was 16 months. Pre-surgical treatments were combinations of topical prednisolone acetate, oral prednisone and immunomodulators, or any of them. The surgical techniques included: phacoemulsification (100%), additional anterior
vitrectomy and posterior capsulotomy (37%), CP acrylic IOL (69%), and intravitreal triamcinolone 4 mg (42%). Treatment regimens
were administered with combinations of the same drugs. The observed postoperative complications were posterior synechiae (16%),
posterior capsular opacification (37%), glaucoma decompensation (26%), IOL precipitates (5%), vitreitis (11%), cyclitic membranes
(16%) hyphema (5%), pupillary membrane (5%), epiretinal membranes (11%) and trapping of the IOL (5.5%). The best corrected visual acuity was > 20/40 in 7 cases (37%), between 20/40 and 20/200 in 8 cases (42%), and <20/200 in 4 cases (21%). In relation to
the compliance reported by patients it was "very good" (26%), "good" (58%), "regular" (11%) and "bad" (5%).
Conclusions: Small incision phacoemulsification cataract surgery is a therapeutic option that improves visual acuity and compliance in most patients with uveitis. IOL placement within the capsular bag, anterior vitrectomy and intravitreal triamcinolone usually result in favorable visual results.
INTRODUCCIN
La formacin de catarata en pacientes con uvetis se desarrolla en ms del 50% de los casos, como resultado de la inflamacin crnica, el tratamiento recibido o ambas causas. Es
una de las complicaciones ms frecuentes en stos pacientes,
afectando severamente la agudeza visual y la calidad de vida
de los mismos.
Los sndromes recurrentes inducen la formacin de catarata ms frecuentemente que los cuadros agudos. Las anomalas del cristalino se observan inicialmente en el epitelio
42
menor de 20/80. Los pacientes operados de catarata previamente al desarrollo de la uvetis, y los pacientes con inflamacin no controlada no fueron incluidos en este estudio. La
edad promedio de los pacientes fue 43 aos (22 a 63 aos). Las
caractersticas de los pacientes figuran en la tabla 1.
Los datos evaluados relacionados con la uvetis son: diagnstico de la uvetis, tratamientos previos y complicaciones
uveticas previas, as como tiempo libre de inflamacin activa
y agudeza visual previa a la ciruga de catarata. De los 19 ojos
analizados, 10 tenan diagnstico de enfermedad de Voght-Koyanagi-Harada (VKH) en estado crnico (53%), 4 de iridociclitis de Fuchs (21%) y 5 de panuvetis bilateral crnica (26%).
En cuanto a las complicaciones previas secundarias a la
uvetis, se presentaron: seclusin en 11 ojos (58%), membrana pupilar en 9 ojos (47%), glaucoma en 10 ojos (53%), vitretis
en 9 ojos (47%), desprendimiento de retina exudativo en 1 ojo
(5%), neovascularizacin del segmento anterior en 1 ojo (5%)
y sinequias posteriores en 3 ojos (16%).
Caso
AV
inicial
Edad
Gnero
Complicaciones
Previa
Tratamiento
Previo
Cirugas
previas
Meses de
inactividad
Uveitis de Fuchs
1
< 20/200
38
Activo
< 20/200
57
Activo
Activo
Activo
< 20/200
36
< 20/200
32
20/70
22
SP, MP, G
PAT
i-YAG
<3
<20/200
42
SE, MP, G
PAT, PVO
i-YAG, i-Q
> 12
<20/200
61
SE, MP, G
PAT
i-YAG
> 12
<20/200
36
SE, G
PVO, AZA
Trabeculec.
<3
<20/200
45
SE
PAT
10
<20/200
34
11
<20/200
34
12
<20/200
34
SE, MP, V, G
13
20/200
34
SE, V, Nvsa
14
<20/200
50
SE, DRex
PVO, CLO
15
20/200
46
SP, MP
16
<20/200
63
SP, G
17
<20/200
52
SE, MP, G, V
PAT
18
<20/200
52
SE, MP, G, V
PAT
19
<20/200
46
SE, MP, G, V
PAT, MET
SE, MP, V, G
12 a 3
<3
PAT, PVO
12 a 3
12 a 3
12 a 3
<3
i-YAG
12 a 3
12 a 3
<3
i-YAG
-
> 12
12 a 3
F: femenino. M: Masculino. SP: sinequias posteriores. MP: membranas posteriores. G: glaucoma. SE: seclusin.
V: vitretis. NVsa: neovascularizacin del segmento anterior. DRex: desprendimiento de retina exudativo.
PAT: prednisolona acetato tpico. PVO: prednisona oral. AZA: azatioprina. CLO: clorambucilo. CIC: ciclosporina.
MET: metotrexato
43
Caso
AV
Inicial
Final
Medicacin
Prequirrgica
Medicacin
Postquirrgica
LIO
Evaluacin de la
conformidad
Uvetis de Fuchs
1
< 20/200
20/20
PAT
Bolsa capsular
Muy buena
PAT
< 20/200
20/20
PAT
Bolsa capsular
Muy buena
PAT
< 20/200
20/20
PAT
Bolsa capsular
Muy buena
< 20/200
20/20
PAT
Bolsa capsular
Muy buena
Sulcus
Buena
PAT, PVO
20/70
20/25
PAT
<20/200
20/25
PAT, PVO
Sulcus
Buena
PAT, PVO
<20/200
20/25
PAT, PVO
Afquico
Muy buena
<20/200
20/40
Bolsa capsular
Buena
PAT, PVO
<20/200
20/60
PAT, PVO
Bolsa capsular
Buena
10
<20/200
20/60
PAT, PVO
Afquico
Buena
11
PAT
<20/200
20/200
PAT, PVO
Bolsa capsular
Buena
12
<20/200
20/200
Afquico
Buena
13
PAT, PVO
20/200
< 20/200
Afquico
Mala
14
PVO
<20/200
< 20/200
PAT, PVO
Afquico
Buena
PAT, PVO
20/200
20/40
PAT, PVO
Bolsa capsular
Buena
16
<20/200
20/40
Bolsa capsular
Buena
17
PAT, PVO
<20/200
20/200
PAT, PVO
Sulcus
Regular
18
PVO, AZA
<20/200
< 20/200
Sulcus
Regular
19
<20/200
< 20/200
Afquico
Buena
PAT: prednisolona acetato tpico. PVO: prednisona oral. AZA: azatioprina. CIC: ciclosporina. CLO: clorambucilo.
MET: metotrexato
TABLA 3: Evaluacin segn la variacin de AV medida en lneas de Snellen
AV
mejor corregida
LIO
Sulcus
Bolsa capsular
Afquico
Complicaciones
post-quirrgicas
que causan
disminucin AV
OPC
Precipitados en LIO
Vitretis
Membrana epirretinal
Membrana cicltica
Trapping del LIO
Conformidad
Muy buena
Buena
Regular
Mala
>9 6
Mejora en lneas
a93
a51
a2
No mejor
Empeor
100%
-
50%
50%
17%
66%
17%
33%
33%
33%
33%
66%
100%
-3
50%
-
3%
17%
-
33%
66%
33%
33%
-
100%
-
0%
0% 1
-
00%
-
66%
33%
-
66%
33%
-
100%
35
17
100% 5
-5
7
17
44
RESULTADOS
DISCUSIN
Los resultados posoperatorios figuran en la tabla 2. Los esquemas de tratamiento prequirrgico administrados dentro
de los 3 meses previos a la ciruga fueron: en 3 casos prednisolona acetato tpico (16%), en 1 caso prednisona oral (5%), en
7 casos prednisolona acetato tpico y prednisona oral (37%),
1 caso con prednisona oral y azatioprina (5%), en 3 casos con
prednisolona acetato tpico, prednisona oral y metotrexato (
azatioprina) (16%), y en 4 casos no se realiz ninguno (21%).
La ciruga fue realizada en todos los casos por un cirujano
experimentado (>10 aos de experiencia) y se utiliz la tcnica de facoemulsificacin. El tipo de incisin realizada fue por
45
un 20% mejoraron entre 6 y 9 lneas de Snellen, un 40% mejoraron entre 3 y 5 lneas, un 20% slo 1 lnea; un 10% no mejor,
y otro 10% empeor 1 lnea. Con respecto a los casos de PUBC,
un 40% lograron una AV de 20/40, un 20% de 20/200 y otro
40% de < 20/200; un 40% mejoraron entre 3 y 5 lneas, un 20%
entre 1 y 2 lneas y un 40% no mejor.
Tambin encontramos que tuvieron mayor recuperacin
de la AV aquellos pacientes a los que se les coloc LIO, ya que
se hizo en el 100% de los casos que mejoraron > 9 lneas de
Snellen, en el 50% de los que mejoraron entre 6 y 9 lneas, en
el 83% de los casos de entre 3 y 5 lneas, y en el 66% del grupo que mejor entre 1 y 2 lneas. De los casos que se mantuvieron estables, slo el 33% llevaban LIO, y ninguno de aquellos que empeoraron su AV. Esto probablemente haya tenido
relacin con el hecho de que aquellos casos a los que se decidi dejar afquicos eran los que tenan peor pronstico prequirrgico, como medida precautoria. Sin embargo, las complicaciones post-quirrgicas fueron mayores en los casos en
los que se coloc LIO, teniendo en cuenta que hubo que realizar capsulotoma posterior con YAG-lser en 5 casos (luego
de los 6 meses de la ciruga, por lo que hubo otros 2 casos con
opacidad en los que no pudo realizarse por estar dentro de los
6 meses post-quirrgicos), y en 1 caso hubo que extraer la LIO
quirrgicamente en un segundo tiempo.
Hubo un mayor grado de mejora en la AV entre los pacientes a los que se les coloc LIO en el bolsa capsular frente a
los que se lo hizo en el sulcus (dado que no pudo conservarse
la indemnidad de la cpsula anterior durante la ciruga), incluso exceptuando los casos con iridociclitis de Fuchs.
En cuanto a la conformidad final de los pacientes, el 85%
de los pseudofquicos refirieron muy buena o buena
(siendo el 100% de los casos con LIO en el bolsa capsular y
el 50% de los casos con LIO en el sulcus), frente al 83% de los
afquicos, siendo la diferencia entre ambos grupos mnima.
Con respecto a la aplicacin de triamcinolona intravtrea
(la cual se realiz en el 42% de los casos), el 88% refiri una
conformidad entre muy buena y buena, y el 63% tuvo
una mejora de la AV entre 3 y 5 lneas. Adems el 12,5 % mejor entre 1 y 2 lneas (tabla 3).9-10
En relacin con la vitrectoma (realizada en el 37% de los
casos), el 71% refiri una conformidad entre muy buena y
buena, y el 43% tuvo una mejora de la AV entre 3 y 5 lneas
o mayor. Adems el 14% mejor entre 1 y 2 lneas.
En cuanto a los tratamientos pre-quirrgicos, los resultados no llevaron a conclusiones relevantes, probablemente debido al escaso nmero de pacientes y la variabilidad de los
esquemas teraputicos. Lo mismo sucedi con respecto a la
actividad inflamatoria prequirrgica.
CONCLUSIN
Es difcil tomar una conducta unnime frente a las cataratas
secundarias a uvetis, dado que diferentes sndromes uveticos
responden de manera distinta a la ciruga, y es difcil conseguir
un nmero de casos significativo. Sin embargo, una rehabilitacin visual quirrgica es mucho ms probable hoy en da que
hace varios aos atrs. Gran parte de este progreso se debe al
mejor control preoperatorio de la inflamacin, a las nuevas medicaciones coadyuvantes y a las mejoras en la tcnica quirrgica.
Segn este estudio, en los pacientes uveticos en los que la
catarata genera una disminucin importante de la AV, la facoemulsificacin por incisin pequea es una opcin teraputica que mejora su calidad visual en la mayora de los
casos, hecho que se correlaciona con otros trabajos internacionales de mayor nmero de pacientes.1-8 Sin embargo debe
resaltarse la importancia del seguimiento que merecen estos casos una vez operados, y los criterios de eleccin para
la ciruga, dada la alta tasa de complicaciones post-quirrgicas, la necesidad de un cirujano con la experiencia suficiente para manejarlo, y el hecho de que muchas veces la causa de la disminucin de la AV no se encuentra en el cristalino.
REFERENCIAS
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