ANATOMIA Y PRINCIPIOS BIOMECANICOS

El codo es una de las articulaciones mas confinada del cuerpo humano. La

escotadura troclear cubre casi 180 de la trclea, la superficie articular del humero
distal tiene una angulacin anterior de 30, que se compensa con una angulacin
posterior similar a la escotadura. Las estructuras superficiales a nivel del codo
para examinar y palpar incluyen ambos codillos, medial y lateral, asi como el
olecranon. Estos tres puntos palpables forman un tringulo en el codo cuando este
se flexiona a 90. La cabeza del radio se puede palpar de manera distal en la cara
lateral de la articulacin del codo, y se puede apreciar su contorno durante
pronacin y supinacin. Estos puntos de referencia oseos son importantes cuando
se practica la evaluacin clnica por fractura, luxacin o derrames en el codo.
Estos ltimos pueden detectarse por inflamacin entre el epicondilo del humero en
la parte media de la difisis es de forma circular, pero acampanada y plana en el
extremo distal del hueso.las columnas medial y lateral supracondileas divergen e
incrementan el dimetro del extremo distal del humero en el plano mediolateral.
Cada cndilo se articula por un extremo con la cabeza del radio o con la ulna, y
con las porciones no articulares de los epicondilos; las cuales son partes
terminales de las crestas supracondileas donde se originan los msculos
pronadores-flexores y supinadores-extensores. Las tres articulaciones del codo
son las ulnotroclear, la radiocapitelaer y la radioulnar proximal. La cabeza radial se
articula con la porcin capitelar del condilo lateral. La superficie articular del
cndilo medial tiene crestas prominentes, medial y lateral, que ayudan estabilizar
la articulacin con unla. Delante de estos dos cndilos se encuentran las fosas
radial y coronoides, que alojan a la apfisis coronoide del ulna contiene al
alecraneo por detrs a la apfisis coronoides por delante y a la escotadura
sigmoide o semilunar que se articula con la trclea. El trceps muestra una amplia
insercin tendinosa en la cara posterior del olecranon por delante el braqueal se
inserta sobre la apfisis coronoides y la tuberosidad del ulna. Por su parte la
cabeza radial esta revestida en su escotadura sigmoide menor o radial por el
ligamento anular que la rodea. Los ligamentos colaterales constituyen el resto de
las estructuras de tejido blando en el codo siendo la porcin ms importante la
banda anterior de ligamento colateral medial o unlar. Este se origina en el
epicondilo medial y se inserta en su tubrculo menor sobre las superficie medial
de la apoficis coronoides las porcin posterior ms baja de ligamento colateral
medial se inserta en la superficie media del olecranon. Hay un ligamento colateral
lateral parecido es triangular en forma de abanico y su origen es el epicondilo
lateral q se inserta sobre el ligamento anular del radio. El nervio ulnar pasa por el
tnel cubital en la columna medial del codo y debe hacerse una evaluacin
apropiada despus de cualquier lesin.

FRACTURAS DISTALES DEL HUMERO

1. FRACTURA INTERCONDILARES EN T O Y
Las fracturas intercondilares del humero son todo un desafo para el cirujano
ortopedista. El mecanismo usual de lesin es la carga axial del cubito en surco
troclear. Los estudios han revelado aumento en la incidencia de estas lesiones
en la poblacin de ancianos 60 aos. Es de suma importancia evaluar la
integridad de las columnas medial y lateral en trminos de fragmentos seos
susceptibles de reconstruccin y grado de fragmentacin.

CLACIFICACION
Jupiter y Mehne clasificaron las fracturas distales del humero en patrones
intraarticulares y extraarticulares.
Las fracturas entraarticulares se dividen en los siguientes tipos:
1)
2)
3)
4)

Columna nica: divididas en medial o lateral.

Dos columnas; divididas en TT, TY,TH o patrn de planos multiples.
Fracturas de la cabeza.
Fracturas tracleares.
Las fracturas
extracapsulres

extraarticulares

se

clasifican

en

intracapsulares

TRATAMIENTOS
Debido a la dificultad para fijar una fractura intercondilar se favorecen las
tcnicas cerradas en el tratamiento rutinario. La inmovilizacin con yeso es
tal vez la peor de los tratamientos posibles debido a que la reduccin
inadecuada seguida por inmovilizacin prolongada producen rigidez y
anquilosis. Estudios recientes recomiendan la reduccin abierta con fijacin
interna (RAFI) incluso en ancianos (70 aos). La artroplastia total del codo
ha dado resultados igual de buenos en los ancianos con fracturas
conminutas en huesos osteoporoticos. El objetivo del tratamiento de las
fracturas intraarticulares del humero distal es la fijacin estable con
movilizacin temprana.
Los mtodos quirrgicos tempranos consisten en colocar clavos y yeso o
reduccin abierta o fijacin interna. Con las tcnicas modernas, se prefiere
RAFI completa en casi todas las fracturas. Adems, la exposicin quirrgica
se logra mediante una tcnica transolecranon (es decir, osteotoma

transversa o diagonal). Tambin se ha descrito la incisin posterior para

respetar el trceps, pero tambin sirve para fijarlo.
Las fracturas intercondilares en T tienen dos componentes distintos: el
intraarticular intercondilo y el supracondileo. Casi siempre, la porcin
intracondilea de la fractura puede asegurarse de manera quirrgica
mediante la fijacin provisional en K con alambre, seguida de una fijacin
definitiva con tornillos. Despus de una fractura intercondilea, se requiere
estabilizacin con restablecimiento de la columna media o lateral, para asi
concluir la fijacin operatoria. Cuando sea posible, puede emplearse la
fijacin con placa doble. El grupo AO recomienda una placa de compresin
dinmica colocada en posicin posterolateral y medial. Se ha demostrado
que la configuracin a 90 de la placa es la ms estable, las placas
compresivas de seguridad son tiles para conseguir una fijacin estable en
pacientes con osteoporosis y fracturas conminutas.
En resumen las fracturas distales intraarticulares del humero deben tratarse
con: 1) restauracin anatmica de la superficie articular con fijacin lenta
con tornillos de los fragmentos periarticulares; 2) fijacin estable de la
metafisis a la difisis con reconstruccin de placas, y 3)determinacin
temprana del moviento.

2.FRACTURA DE LOS CONDILOS HUMERALES

Ambos cndilos humerales, medial y lateral pueden romperse. A veces
estas fracturas corresponden con los centros de osificacin de la porcin
distal del humero.
FRACTURADEL CONDILO LATERAL
Las fracturas de la columna lateral son lesiones de columna nica y se
dividen en altas y bajas . Las fracturas bajas tienen adherida a la pared
lateral de trclea a la masa principal del humero y por lo general son
estables en tanto que las altas la mayor parte de la trclea y son
inestables los trminos alta y baja corresponden a la lesiones de Milch
tipos 1 y 2, respectivamente. En general se recomienda la fijacin
interna estable con movilizacin temprana para las fracturas
desplazadas.
FRACTURA DEL CONDILO MEDIAL
Las fracturas del cndilo medial tambin son lesiones de columna nica
en las que las fracturas bajas (de Milch tipo 1) abracan una posicin de

la trclea conservando el montculo troclear y por lo general son

estables en las fracturas altas del cndilo medial (de Milch tipo 2). Se
incluye el montculo troclear lateral en la porcin de la fractura.
Estas dos fracturas si estn desplazadas se tratan con RAFI y movilidad
temprana.
3.FRACTURA DE LOS EPICONDILOS
Mientas las fracturas epicondilares laterales son raras las mediales son
muy comunes en especial en nios y adolescentes. Con frecuencia se
presentan con fracturas con evolucin. El tratamiento depende del grado
de desplazamiento si este es minimo basta la reduccin cerrada si no
talvez requiera clavos percutneos o reduccin abierta. En general la
inestabilidad del codo no es un problema aunque puede haber irritacin
del nervio ulnar. Adems el movimiento temprano parece ser importante
para establecer de mxima funcionalidad si una fractura desplazada
ocasiona sntomas ulnares o la fractura en si causa sntomas el
fragmento se pueden excindir posteriormente.
FRACTURAS DEL OLECRANON
El olecranon es la eminencia posterior mas proximal al ulna. Se
encuentra sobre el borde subcutneo dorsal y por detrs tiene
inserciones amplias para el trceps. Por delante forma la escotadura
sigmoide mayor (semilunar) del ulna que se articula con la trclea. El
nervio ulnar pasa detrs del epicondilo medial en la parte posterior de la
cara medial del codo y luego penetra a la cara palmar del antebarzo
entre las dos cabezas del musculo flexor unlar del carpo.
La fractura del olecranon ocurre casi siempre debido a traumatismo
directo o arrancamiento por contraccin brsca del trceps. Por los
general las fracturas son transversales o en orientacin oblicua y
penetran la escotadura semilunar.
DATOS CLINICOS
Para la evaluacin radiogrfica se debe obtener radiografia lateral del
codo por lo comn en las clasificaciones i descripciones esta fractura se
analiza con base en el porcentaje de superficie articular incluida en el
fragmento proximal fracturado. Asi , el grado de fragmentacin, angulo
de fractura, reduccin intraarticular y grado de desplazamiento , son los
elementos crticos para evaluar la lesin y decidir el tratamiento
apropiado.

TRATAMIENTO
Las modalidades teraputicas varan desde la reduccin cerrada hasta
RAFI. Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento 2 mm y
mecanismo extensor intacto, se inmovilizan con un ensayo largo con el
codo flexionado a 90.
Las fracturas transversales y las oblicuas cortas desplazadas se tratan
con RAFI. El mtodo ptimo de tratamiento de esta fractura es con
vendaje a tensin con dos alambres en K longitudinales colocados a
travs del sitio de fractura y estabilizada con un asa de alambre en
forma de 8. Las fracturas ms oblicuas se tratan con tornillos
interfragmentarios y placa de neutralizacin.
A veces ocurre protrusin del alambre con dolor, lo que amerita retirar el
material.
Si hay fragmentacin importante de la superficie articular se coloca una
placa de compresin de contacto limitado y baja presin en la superficie
dorsal del cubito. Algunas fracturas conminutas especficas se tratan con
excision selectiva de hueso o completa del fragmento seguida de
reinsercin del trceps. Todos estos tratamientos generalmente se
acompaan de ejercicio protectores del arco normal del movimiento.
LA FRACTURA DE LA CABEZA RADIAL
La incidencia de fracturas de la cabeza radial es de 15% y las fracturas
de codo 25% la cabeza del radio se asienta en la escotadura sigmoide
menor y axialmente entra en contacto con la cabeza de la extremidad
distal del humero; la porcin lateral lo efecta con el ulna durante la
pronacin y supinacin. Cuando se empua la mano o se sostiene una
carga, las fuerzas se trasmiten de manera proximal desde el radio a
travs de la membrana intersea hacia la ulna distalmente; hay fuerzas
de apoyo del peso de la extremidad a travs de la cabeza radia.
Por lo general, las fracturas de la cabeza radial se deben a carga
longitudinal y a cadas sobre la mano en hiperextensin; la luxacin del
codo es otra de las causas.
DATOS CLINICOS
Estas fracturas casi siempre se describen con base en su localizacin,
porcentaje de superficie articular afectada y grado de desplazamiento.
Las radiografas muestran la lesin en proyecciones anteroposterior y
lateral. En esta ltima es comn observar el signo del cojn de grasa.

CLASIFICACION
Mason propuso una clasificacin para las fracturas de la cabeza del
radio; el tipo 1 es la fractura no desplazada; el tipo 2 es la desplazada
que, por lo general, afecta a un solo fragmento; el tipo 3 es la fractura
conminuta, y el tipo 4 es la q se asocia con la luxacin del codo.
TRATAMIENTO
Para la fractura tipo 1, el tratamiento no quirrgico con movilizacin
temprana suele producir buenos resultados.
El tratamiento de las fracturas tipo 2 es tema de debate para las que
tienen movilidad casi normal, 2mm de desnivel y sin lesiones asociadas,
esta indicado el tratamiento conservador.
Las fracturas tipo 2 con lesiones asociadas que pudieran afectar la
estabilidad del codo o aquellas con un bloqueo mecnico para la
movilizacin completa despus de la inyeccin del anestsico en el
codo, se tratan con RAFI. La reduccin abierta y fijacin interna se
efectan con clavos, tornillos articulares o tornillos de Herbert. Los
implantes se deben colocar en la zona segura no articular para evitar
impact en la fosa sigmoide del cubito. La zona segura corresponde al
arco lateral de 100 con el antebrazo en rotacin neutral.
El resultado de la RAFI es menos predecible cuando hay mas de un
fragmento en fracturas tipo 2 y puede esperarse rotacin limitada del
antebrazo no atribuible a la prominencia del implante.
Para la fractura tipo 3 sin inestabilidad del codo fracturado coronoide,
dolor de mueca o lesin de la articulacin radioulnar distal, se
recomienda la excision temprana con movilidad inmediata. Si se
presenta cualquiera de estas situaciones, en la literatura actual se
recomienda colocar una prtesis metlica en la cabeza del radio. El
implante de silastic se ha relacionado con falla del material y sinovitis,
que impiden su uso permanente. El reemplazo de la cabeza radial es
ms importante cuando hay evidencia de rotura de tejidos blandos que
afectan a la membrana intersea y los ligamentos radioulnares distales.
Esto se puede determinar a travs del examen clnico. A veces la
radiografa evidencia el desplazamiento proximal del radio y el carpo en
relacin con el ulna si no se remplaza la cabeza radial esto se denomina
lesin de Essex-Lopresti. Algunos autores sugieren que se debera
considerar el desplazo de la cabeza del radio en pacientes sanos y

activos aun as el codo y antebrazo estn estables. Broberg y Morrey

encontraron una incidencia de 92% de artrosis 10 aos despus del
tratamiento de una fractura-luxacin sin reparacin o remplazo de la
cabeza del radio.
1. FRACTURAS CAPITELARES
Las fracturas capitelares se producen con frecuencia por el mismo
mecanismo que causa la fractura en la cabeza radial. Tambin
pueden estar lesionados el ligamento medial colateral ligamento
interseo y la articulacin radiocubital distal. Pueden ocurrir varios
grados de lesin como son el dao del cartlago o grandes porciones
osteocondrales sobre la cabeza del humero y por impacto del radio
contra la cabeza. Las fuerzas compartidas pueden causar dos
lesiones diferentes y mas significativas una lesin osteocondral o
fractura completa (tipo 1 o de Hahn-Steinthal), lesin articular y
cartilaginosa (tipo 2 o de Kocher-Lorenz) fractura conminuta (tipo 3)
o una lnea de fractura que se extienda hasta la trclea (de HahnSteinthal 2). Las reconstrucciones tomograficas son tiles para
delimitar an ms la fractura y para la planeacin quirrgica. En la
fracturas de la cabeza radial, los fragmentos osteocondrales pueden
pasarse por alto o confundirse con astillas de hueso.
TRATAMIENTO
Hoy en dia, la reduccin anatmica con movilizacin temprana es el
tratamiento de elccion para estas leciones, sin importar si se hace
por la va abierta o cerrada. La reduccin abierta se realiza atreves
de una incisin lateral entre el musculo anconeo y el extensor ulnar
del carpo.
LUXACION DEL CODO
La luxacin del codo acurre cuando se colocan cargas que exceden
su estabilidad intrnseca sobre las estructuras que lo rodean por la
forma anatmica de las superficies articulares y los ligamentos y
msculos que le conservan. Es una amenaza en potencia para la
extremidad, puesto que el compromiso vascular es una posible
secuela. El objetivo del tratamiento es la reduccin inmediata de la
articulacin del codo. Aunque el diagnstico de la luxacin se puede
establecer con facilidad antes de que inicie la hinchazn, el tipo de
luxacin no es tan evidente. Como todas las luxaciones, las del codo

se caracterizan segn la direccin del hueso distal. Asi, las

luxaciones puras del codo se dividen en anterior, posterior, medial o
lateral, segn la direccin hacia la cual se desplaza el radio y el ulna.
Dada la presencia de dos huesos en el antebrazo existe otra posible
luxacion llamada divergente, pero es rara y ocurre cuando el radio y
ulna son forzados a separase por la extremidad distal del humero.
Tambin ocurre luxacion parcial, en la que solo se leciona la
cabeza del radio o ulna. A dems , se han observado luxaciones
ulnares anteriores o posteriores debido a que la cabeza radial tiene
mayor anchura y puede luxarse de manera lateral y tambin en
direccin anterior o posterior. La luxacion aislada de dicha cabeza es
poco comn, y mas bien se acompaa por una fractura ulnar
(fractura de Monteggia). Cuando la luxacion y la fractura
concomitante se combinan, casi siempre se orienta el tratamiento a
reducir la fractura. La tensin adecuada, por lo general, produce la
reduccin de la luxacion.
LUXACION POSTERIOR DEL CODO
De las luxaciones del codo, la posterior es la mas comn (80%), y es
resultado de fuerzas axiales aplicadas al codo extendido. Si la
dislocacin es posteromedial o posterolateral ambos ligamentos
colaterales se rompen,
El diagnostico se establece mediante el examen clnico y se verifica
con radiografia para excluir fracturas. Es tpico que la extremidad
este acortada y el codo se mantenga ligeramente flexionado.
El tratamiento se inicia despus de comprobar los datos del examen
neurovascular. En este caso se requiere anestesia, que puede
inyectarse de manera local en la articulacin o administrarse por via
intravenosa. Al traccionar la extremidad se corrige el desplazamiento
medial o lateral, y casi siempre se reduce la luxacion con un
chasquido. Despus , se practica un arco de moviento en el codo
para asgurar que se logro la reduccin y que no hay tejido blando o
bloqueo mecanico que impide el moviento. Por lo general el codo se
enyesa en posicin de flexion y pronacin para mantener la
estabilidad. Despus, se necesita una radiografia de control para
excluir fractura oculta.
LUXACION ANTERIOR DEL CODO
Las luxaciones anteriores del codo son relativamente raras.
Tpicamente el dao del tejido blando es severo. El tratemiento es

similar al de las luxaciones posteriores, excepto para el mtodo de

reduccin, que debe invertirse.
LUXACIONES MEDIAL Y LATERAL DEL CODO
El radio y ulna se pueden desplazar en direccin medial o lateral. En
las luxaciones laterales puede haber cierta apariencia de movimiento
articular, debido a que ulna se desplaza al interior del surco situado
entre la trclea y la cabeza del humero. En este caso, la radiografia
anteroposterior es diagnosticada. Despus de traccionar las
superficies articulares se aplica una fuerza medial o lateral para
reducir dicha luxacin.
LUXACION ULNAR AISLADA
Cuando el humero gira alrededor de la cabeza radial se produce la
luxacion ulnar aislada; como resultado la apfisis coronoiedes se
desplaza hacia atrs del humero o puede suceder que el olecranon
lo realice por delante de dicho hueso la lesin mas comn es la
luxacion posterior, que causa deformidad cubitus varus en el
antebrazo, se puede reducir el ulna mediante traccin en extencion y
supinacin.
PROCEDIMIENTOS GENERALES DE TRATIMIENTO
A. TRAMIENTO TEMPRANO
El codo debe examinarse para comprobar su estabilidad a los
esfuerzos en varo y valgo, asi como en pronacin y supinacin.
Las luxaciones estables se inmovilizan mediante una frula con
90 de flexion para mayor comodidad, y los movimientos se
inician lo mas pronto posible, por lo general, a los pocos das. Es
necesario mantener reducida la luxacion, y en caso de que exista
alguna duda practicar radiografas posterior mente; sin embargo,
la inmovilizacin no garantiza que la reduccin se mantenga, y
aunque las reducciones inestables son raras, si esto sucede
puede ser necesaria la inmovilizacin mas prolongada, ya que es
preferible un codo rigido estable que un codo inestable.
Las luxaciones no complicadas de codo tienen un pronostico
favorable a largo plazo. Es de esperar que alla una perdida de
extencion de 5 a 10 con el codo contra lateral despus de esta
lesin. La luxacin posterolateral sea relacionado con

inestabilidad persistente en valgo en algunos pacientes, y tiene

peor resultado clnico.
B. TRATAMIENTO TARDIO
Parece imposible que un paciente no solicite atencin inmediata
ante una luxacin de codo. Aun as, sucede que el tratamiento
puede aplazarse por no solicitar dicha atencin tambin por
alteracin del estado mental o debido a que el mdico que presto
la primera atencin no estableci el diagnostico. Sin embargo la
reduccin tarda de este tipo de luxaciones se puede efectuar con
tcnicas cerradas hasta varias semanas despus de la lesin. Lo
anterior no se aplica a las luxaciones que no tuvieron tratamiento
durante un tiempo prolongado, pues requieren, por lo general
tcnicas de reduccin abierta. Se logra una mejor funcin de la
luxacion posterior en menos flexion por contractura al alargar el
tendn del trceps.
C. LUXACION DEL CODO Y FRACTURA CORONOIDEA
Una luxacion del hombro con fractura de la apfisis coronoidea
aunmenta el riesgo de inestabilidad recurrente y crnica. El
tamao del fragmento coronoiedeo varia de un fragmento
marginal pequeo (de Reagan-Morrey tipo 1) hasta un fragmento
mas grande (de Reagan-Morrey tipo) o incluye la insercin de la
rama anterior del ligamento medail colateral ( de Reagan-Morrey
tipo 3), la decisin de corregir una fractura coronoidea se debe
hacer en base a la estabilidad del codo. Incluso pequeas
fracturas del borde pueden requerir fijacin quirrgica en caso de
que la inestabilidad exista posterior a la reparacin de fracturas
asocias. Se pueden usar tornillos interfracmentarios para corregir
un fragmento grande. Por lo dems se puedes usar una tcnica
de retiro.
D. LUXACION DEL CODO CON FRACTURA DE CABEZA DEL
RADIO Y CONOIDEA
Denominada la triada terrible del codo, estas lesiones son difciles
de tratar y los resultados reportados han sido malos. Los
problemas mas frecuentes despus de estas lesiones son
inestabilidad recurrente y crnica, rigidez, artrosis postraumtica
y dolor. El tratamiento adecuado debe incluir reduccin abierta y
fijacin interna de la fractura coronoidea, correccin de la capsula
anterior, o ambas, RAFI o remplazo de la cabeza del radio y

reparacin del complejo ligamentoso lateral. La inestabilidad

residual posterior al tratamiento es indicacin de reparacin del
ligamento medial colateral, colocacin de un fijador externo tipo
bisagra o ambas.
LEISONES EN HOMBRO Y BRAZO
ANATOMIA Y PRINCIPIOS BIOMECANICOS
A. ANATOMIA DE LOS HUESOS
1. Diafisis humeral: la difisis humeral se extiende desde el
nivel de la insercin de musculo pectoral mayor
proximalmente, hasta la cresta supracondilea distalmente.
La porcin superior de la difisis es cilndrica y luego se
aplana en direccin anteroposterior a medida que avanza
distalmente. Un tabique intermuscular medial y lateral
divide el brazo en dos compartimientos, uno anterior y uno
posterior. En el anterior se encuentran los musculos bceps
braqueal, coracobraquial y braquial anterior, junto a ellos
se encuentra el haz neurovascular que corre a lo largo del
borde medial del bceps, la arteria y vena braquiales, asi
como los nervios medianos, musculocutanio y ulnar. En el
compartimiento posterior se encuentra el musculo triceps
braqueal y el nervio radeal. Conocer las fuerzas
musculares ejercidas alrededor del humero es til para
explicar la tendecia al desplazamiento de las fracturas
siguiendo patrones predecibles, bazados en la influencia
de otros busculos.
2. Cintura escapular: es un arreglo complejo de estructuras
oseas y tejido blando. El hombro presenta la mas amplia
variedad de movimientos de todas las articulaciones
mayores del cuerpo. La cavidad glenoidea es una cavidad
poco profunda, de tamao aproximado de un tercio de la
cabeza humeral. Adems, la estabilidad de la articulacion
depende de la capsula ligamentosa y muscular. Una
capsula laxa permite el movimiento; el manguito rotador
controla los propios movientos articular.
3. Humero proximal:contiene la cabeza humeral, las
tuberosidades mayor y menor, el surco visipital y la difisis
humeral proximal. El cuello anatmico se sita en la unin
de la cabeza y la tuberosidad. El cuello quirrgico se
localiza debajo de las tuberosidades mayor y menor. Por

otro lado, la cabeza humeral recibe su mayor aporte

sanguneo atreves de la rama ascendente de la arteria
arcuata. Las estructuras importantes situadas alrededor de
la articulacion del hombro incluyen el plexo braquial y
arteria axilar, que se allan por delante de la apfisis
coracoides de la escapula y cabeza humeral. Los nervios
inervan los musculos que rodean el hombro, incluyen el
axilar, supra escapular, subescapular y musculocutanio.
Las fracturas del cuello anatmico tienen mal pronostico
debido a la interrupcin completa del riego sanguneo a la
cabeza humeral. las fracturas del cuello quirrgico son
comunes y con este se preserva el riego sanguneo a la
cabeza humeral. Dentro del surco bicipital se encuentra el
tendn de bceps cubierto por el ligamento humeral. La
tuberosidad mayor suministra inserciones para los
musculos supraespinosos, infraespinosos y redondo
menor. En la tuberosidad menor se inserta el musculo
supraescapular.l por otra parte, el angulo de inclinacin
entre el cuello y la difisis mide en promedio 145, y la
retrovercion de la cabeza humeral 30. Se piensa que la
fusin de los tres distintos centros de osificacin de la
cabeza humeral y las tuberosidades mayor y menor
constituyen una regin dbil, y que las fracturas ocurren en
reas correspondientes a las cicatrices epifisaresas. Por
su parte, el acromion protege la cara superior de la
articulacion glenohumeral, proporciona las inserciones de
origen del musculo del toides y forman la cara lateral de la
articulacion acromioclavicular. El maguito rotador consta
de
4
musculos:
supraescapular,
supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor. El musculo redondo mayor
no es un manguito rotador. Los musculos del manguito,
deprime la cabeza humeral para permitir que el deltoides
coloque de manera eficaz el humero en abduccin. El
infraespinoso y redondo menor son rotadores externos,
mientras que el subescapular es rotador interno del
humero. Otros dos musculos importantes de esta regin
son el deltoides y el pectoral mayor. Estos, a lo largo del
musculo rotatorio, causan desplazamiento predecible de
fractura alrededor del hmero proximal. Adems, sepuede
observar la lesin del manguito rotador de manera
independiente sin tener que analizar las lesiones a las
inserciones en las tuberosidades, esto siempre debe
considerarse al evaluar el hombro.

B. INERVACION
En fracturas y luxaciones pueden lesionarse los nervios que
rodean el hombro y en luxaciones anteriores del hombro
tambin pueden verse afectados el plexo traquial y las arterias
axilares.
La evaluacin ms importante es el examen neurovascular
alrededor del hombro y de la cintura escapular despus de la
lesin. En fracturas de la difisis humeral es comn el dao al
nervio radial, en particular, los de la unin de los tercios
proximal y distal (fractura de HOLSTEIN-LEWIS). Adems, es
de suma importancia evaluar las funciones motoras y sensitiva
del nervio radial. Lo anterior debe incluir la sensacin en el
espacio interdigital dorsal entre los dedos pulgar e ndice, la
extensin independiente de los dedos y la extensin de la
mueca.
Alrededor de la cintura escapular, las fracturas de humero
proximal y la luxacin-fractura en ocasiones puede lesionar el
nervio y arteria axilares. Una lesin del nervio axilar
provocada por una de estas dos fracturas produce parlisis
del musculo deltoides y anestesia sobre la regin cutnea
proximal lateral del brazo. Aunque poco comn las lesiones a
la arteria axilar casi siempre son resultado de fracturas o
luxacin-fractura en las que una espina sea medial lesiona o
penetra a la arteria axilar. La sospecha debe ser alta si
durante la evaluacin del brazo se observa una diferencia de
color significativa en comparacin con el brazo no lesionado, o
si el brazo lesionado presenta coloracin azulosa o aspecto
cadavrico. Los pulsos deben evaluarse median estudios
doppler; y si hay diferencia s significativas respecto al lado no
lesionado an con el pulso presente, debe sospecharse una
lesin arterial. En este caso, hay que practicar estudios
arteriales apropiados de urgencia o en la sala de operaciones.
En caso de diagnstico tardo, el pronstico est determinado
por la morbilidad neurolgica, aunque los resultados de la
reconstruccin vascular son buenos.
Lesiones relacionadas ms sutiles afectan el manguito
rotador. En general, es de esperarse en fracturas de las
tuberosidades, pero tambin pueden producirse con lesiones
estrictamente en regiones con tejidos blandos como en las
luxaciones de hombro. Por lo comn, se sospecha
arrancamiento del manguito rotador cuando las radiografas
no revelan evidencia de fractura, pero el paciente no puede

efectuar la rotacin activa del hombro contra resistencia.

Evaluar la integridad del manguito rotador puede ser difcil en
el cuadro agudo, por lo que estudios especiales como el
ultrasonidos, las IRM, artrografas, artroscopias pueden ser
tiles para establecer el diagnostico.
FRACTURA DE LA DIAFISIS HUMERAL
Es habitual que las fracturas de las difisis humeral se deban
a un golpe u otra lesin directa, cadas, lesin en accidente
automovilstico o machacamiento por maquinaria. Asi mismo,
las balas o fragmentos de casco de granada pueden atravesar
el brazo y causar una fractura abierta. Otros medios indirectos
de lesin, como cadas sobre una extremidad superior en
hiper extencion o una contractura muscular violenta, pueden
causar fracturas en la porcin media de la difisis.
CLASIFICACION
Las fracturas se clasifican en abiertas o cerdas, y tambin
deacuerdo con el nivel de la fractura en relacin a las
inserciones de los musculos pectoral mayor y del toides. Asi
mismo, las caractersticas de la fractura y de las leciones
asociadas son criterios de clasificacin.
DATOS CLINICOS
Los signos y sntomas clnico, incluso el acortamiento de la
extremidad concrepitacion y dolor en la difisis humeral, son
evidentes. Se debe solicitar la comprovacion radiogrfica en
dos planos. Se evalan las articulaciones del hombro y del
codo, clnica y radiogrficamente, y tambin el estado
neurovascular.
TRATAMIENTO
A. TRATAMIENTO CERRADO