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I.
FASE DE VALORACION.
1.
Datos de filiacin.
Nombre :
Sexo :femenino
Etapa de vida :adulto mayor
Edad cronolgica :87 aos
Lugar de Nacimiento :
Grado de instruccin :primaria
Ocupacin :ama de casa
Estado civil :casada
Nmero de hijos :9 hijos
Religin : catlica
Motivo de ingreso:
1.2.
1.3.
Apetito: disminuido.
Sueo: conservado.
Heces: estreida.
Orina: aumentado de frecuencia
Peso: ha bajado 2 kg
Sed: aumentadas.
Diagnstico mdico:
Problemas diagnsticos:
-absceso rectal fistulizado , con comunicacin a peritoneo .
1.4.
1.5.
2.
Recoleccin de datos.
Datos subjetivos:
Paciente refiere:
-me duele mucho mi cadera izquierda.
2.1.
2.2.
Datos objetivos:
-la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad.
-presenta yeso en miembro inferior izquierdo.
-paciente se encuentra en buen estado de higiene.
-paciente afebril.
-con dificultad respiratoria.
-falta curacin de fstula.
-paciente participa en su movilizacin.
P.A:110/40
F.R:30x minuto
F.C:70 X minuto
Temperatura
:37.4 C
2.3.
Documentos o medicin.
(Exmenes de laboratorio)
-hemoglobina:
-hematocrito:
-leucocitos:
-linfocitos:
-monocitos:
-segmentados:
Funciones vitales:
P.A: 110/40
F.C:70 X un min.
F.R:20 x un min.
Temperatura: 37.3
Saturacin de oxigeno: 95%-94%
Escala de Glasgow:15
(Examen cfalo -caudal)
Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda.
piel: hidratada, elstica, presenta edema +/+++ en inferior izquierdo. .
cabeza: cabello cano , limpio
nariz: dificultad respiratoria
Boca: dentadura incompleta.
Miembros inferiores: Pies con uas largas con yeso en miembro inferior izquierdo.
Acv: r.c arrtmicos, complexacion disminuida murmullo vesical disminuido, crepitantes
en ACP + crujidos en base.
Neuro: lotep, en presencia de signos menngeos.
Organizacin de datos por dominios:
1.
PROMOCION DE LA SALUD.
Clase 1 : Toma de conciencia de la salud.
No asiste a charlas educativas de salud.
Clase 2 : Manejo de la salud
pone en prctica los conocimientos recibidos.
Esta cumpliendo con su tratamiento.
2.
NUTRICION.
He bajado de peso.
Dentadura incompleta.
3.
ELIMINACION.
Clase 1 : Sistema urinario.
Orina frecuentemente.
usa paal.
Clase 2 : Sistema gastrointestinal.
no defeco hace tres dias
4.
ACTIVIDAD/REPOSO.
Clase 1 : Reposo / sueo.
Duerme normalmente.
Clase 2 : Actividad / ejercicio.
Deambula con dificultad por el dolor, movimientos ondulantes.
Realiza sus autocuidados.
5.
PERCEPCION Y COGNICION.
Clase 1, 2 ,3 y 4.
Ansioso por su estado de salud , manifiesta , tengo miedo de que se repita el terremoto
6.
AUTOPERCEPCION.
Clase 1 : Autoconcepto.
Paciente refiere soy ama de casa
7.
ROL/RELACIONES.
Clase 2: Relaciones familiares.
Paciente refiere tener buenas amistades, buena relacin con la gente.
9.
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS.
Clase 2 : Respuestas de afrontamiento.
El paciente refiere tengo temor por mi estado de salud
Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x )
Cant./Frec. . Cant./Frec. .
Comentarios:
Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:
Qu toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis
______________________ __________ ______________
______________________ __________ ______________
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad....
Estado de higiene:
Corporalbuen estado.....
Hogarnormal..
Comunidad.
Estilo de alimentacin ....
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algn programa de atencin integral Si ( ) No ( )
Cumple con sus citas Si (x ) No ( )
Cumple con el rgimen indicado Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x )
Pone en prctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si (x ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( x )
Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( x ) Si ( ), Alimentacin ( ) Drenaje ( x )
Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso (x )
Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Caractersticas ( )
No ( x )
Comentarios Adicionales:
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prtesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios:
Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Plida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
sucia
Clase 5: Hidratacin
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las
creencias
Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Msica Si (x ) No ( )
Literatura Si ( ) No ( x ) Vacilacin: Si ( ) No (x )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x)
Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x )
Religin: ______catolica______ Prctica Si (x ) No ( )
confa en su lder espiritual Si (x ) No ( )
Dominio 11: Seguridad y proteccin
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales
Integridad cutnea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si (x ) No ( )
Zonas de presin: Si ( x ) No ( ); Catteres: Perifrico Si ( ) No ( )
Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: colostomia
Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14
temperatura 37.4
Confort
Paciente se
encuentra con
malestar general.
Clase1
falta curacin de
fstula.
Fractura de cadera
izquierda.
Distopia de cpula
vaginal.
Confort fisico
Dolor
Dolor
El dolor es un sntoma y
Codigo:
este tipo de problema es
muy importante que el
paciente reconozca su
localizacin, el tiempo de
aparicin, para donde se va
(irradiacin) y con que otros
signos y sntomas se
acompaa para reconocer
su naturaleza, gravedad y
tratamiento. Algunos otros
datos muy importantes son
si el dolor se ha calmado
con algn medicamento y
que factores lo han
agravado (la comida, la
posicin de acostado, etc.).
Hay que resaltar que este
sntoma es tan subjetivo
FACTOR
RELACIONADO
Deterioro
musculoesqueletico
DATOS
RELEVANTES O
SIGNIFICATIVOS
DOMINIO/CLASE
CONFRONTACION
CON LA LITERATURA
O BASE TEORICA
PROBLEMA
FACTOR
RELACIONADO
ESTREIMIENTO
No defeca desde
hace 3 das.
DOMINIO 3
Abdomen poco
depresible
Eliminacin.
me duele al pujar.
CLASE 2
Hipo actividad.
Sistema
gastrointestinal.
Paciente postrada en
cama.
DATOS
RELEVANTES O
SIGNIFICATIVOS
CONFRONTACION CON
FACTOR
DOMINIO/CLASE LA LITERATURA O BASE PROBLEMA
RELACIONADO
TEORICA
DOMINIO 3
Tos con
expectoracin
amarillenta.
CLASE 4
Complexacion
disminuida.
Ruidos cardiacos
arrtmicos.
Disminucin de
actividad e
ingesta
deficiente de
alimentos.
El estreimiento se da
por tensin emocional,
dieta insuficiente o
hbitos defectuosos de
defecacin.
Dificultad
respiratoria.
Murmullo vesical
disminuido
Es la defecacin de
heces duras con poco
frecuencia, causada por
espasmos que retienen
las heces en el recto,
por no satisfacer la
urgencia del reflejo de Estreimiento
defecacin, se absorbe
demasiada agua y las Cdigo : 00011
heces se endurecen y
resecan.
eliminacion
Sistema pulmonar.
DIFICULTAD PARA
RESPIRAR
Deterioro del
intercambio
gaseoso
La dificultad respiratoria se
puede describir de varias Cdigo
maneras diferentes: la
( 00030)
persona se puede sentir
"falta de aliento", con poca
respiracin, incapaz de
respirar profundamente,
"sedienta de aire" o sentir
que no est recibiendo
suficiente aire o como si
estuviera luchando por
Cambios en la
membrana
capilar.
me falta el aire.
respirar.
Si una persona est
teniendo una dificultad
respiratoria, casi siempre se
trata de una emergencia
mdica (distinto a sentirse
ligeramente sin aliento por
la actividad normal como el
ejercicio o por trepar una
colina).
La dificultad respiratoria
tiene muchas causas
potenciales y algunas de
las ms comunes son:
Enfermedad o infecciones
sbitas como: neumona,
bronquitis aguda, tos
convulsiva, crup o
epiglotitis (inflamacin de
la epiglotis, el colgajo que
cierra la trquea al tragar)
Problemas de salud en
curso como enfermedad
cardaca, enfisema,
bronquitis crnica, asma o
insuficiencia cardaca (la
cual causa dificultad para
respirar debido a que el
lquido se estanca en los
pulmones).
Ataque cardaco
Lesin en el cuello, pared
torcica o pulmones
Colapso pulmonar que
puede suceder si la
persona tiene enfisema o
asma, pero tambin se
puede presentar
espontneamente en
personas jvenes y sanas.
Las grandes alturas pueden
producir problemas
respiratorios incluso en
personas jvenes.
El consumo de cigarrillo o
ser fumador pasivo
Embolia pulmonar o un
cogulo de sangre en un
pulmn puede ocasionar
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Datos
Dominio/Cla
Relevant
se
es
Problema
Factor Relacionado
Deduccin
No
defeca
desde
hace 3
das.
Hipo
actividad DOMINIO 3
.
Eliminacin.
Abdomen
ESTREIMIEN Estreimie
CLASE 2
poco
TO
nto
depresib Sistema
le.
gastrointestin
Refiere al.
Disminucin
de actividad
e ingesta
deficiente de
alimentos.
tengo
deseos
pero no
puedo
me duele
al pujar
tengo
dolor
Dominio 12 DOLOR
Confort
Falta de Clase 1
curacin
Confort fsico
de
fstula
Fractura
Dolor
Deterioro
neuromuscul
ar.
de
cadera
izquierd
a
Paciente
se
encuentr
a con
malestar
general.
Distopia
de
cpula
vaginal
Plan funcional de enfermera:
Diagnstico de
Objetivos de
Intervencin de
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Evaluacin
Administrar analgsicos
indicados.
Objetivo no logrado
paciente continua con
Brindar comodidad confort al dolor.
paciente.
Evitar ruidos molestos en la
habitacin.
Revalorar la escala del dolor
(1-10)
Objetivos de
Intervencin de
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Estreimiento r/c
inmovilizacin
fsica.
Ansiedad
relacionada con
estancia
hospitalaria.
Evaluacin
Incrementar
la
actividad
fsica
segn
de hospitalizacin.
deposiciones.
tolerancia y con ayuda.
Disminuir la ansiedad de la
Objetivo logrado
Dar lquido 4-8 vasos diarios.
paciente durante su
paciente esta
hospitalizacin.
tranquila no
Coordinar con nutricin para dar una
refiere temor.
Objetivos de
Intervencin de
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Evaluacin
Objetivo logrado
paciente se siente
mas cmoda y
expresa ya no
tener temor.
Objetivo
parcialmente
logrado paciente
aun necesita apoyo
asistencial.
Objetivos
de
Enfermera
Disminuir la
temperatura corporal
durante la
hospitalizacion.
Intervencin de
Enfermera
*controlar la
temperatura del
paciente cada dos
horas.
Fundamento
Interv. de
Evaluacin
Enfermera
Hipertermia
Es la elevacin de la
temperatura corporal,
mayor a los valores
*administrar
normales causado
antipirticos segn muchas veces por
prescripcin medica. procesos infecciosos.
*darle comodidad y La fiebre no es una
confort al paciente. enfermedad y, lejos de
ser un enemigo, es una
*realizar medios
parte importante de las
fsicos para bajar la
defensas del cuerpo
temperatura.
contra la infeccin.
*brindar elementos Muchas personas
que tranquilicen al presentan fiebre alta
paciente.
con enfermedades
virales menores.
*controlar funciones
Aunque una fiebre sea
vitales.
para nosotros un signo
de que se podra estar
presentando una
batalla en el cuerpo,
dicha fiebre est
luchando a favor de la
persona y no en contra.
La mayora de las
bacterias y virus que
causan las infecciones
en los humanos
prosperan mejor a 37
C, de tal manera que
elevar la temperatura
unos cuantos grados
puede darle al cuerpo
el margen de victoria.
Adems, la fiebre activa
al sistema inmunitario
del cuerpo para fabricar
ms glbulos blancos,
anticuerpos y otros
agentes que luchan
Objetivo
logrado
paciente se
encuentra con
una
temperatura
normal.
Objetivos
de
Enfermera
Intervencin de
Enfermera
Fundamento
Interv. de
Evaluacin
Enfermera
*determinar posibles
alteraciones y evaluar el
intercambio gaseoso de la
paciente.
Neumona
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1.
2.
3.
4.
5.
Alteracin del patrn del sueo relacionado a estada hospitalaria evidenciado por irritabilidad,
y facie de cansancio.
RECOMENDACIONES
El Personal de Enfermeria debe orientar a la madre y al nio (escolar) a que mantenga los siguientes
hbitos y as poder evitar una recada como son:
1.Lavar las manos frecuentemente, en especial despus de sonarse la nariz, ir al bao, cambiar paales
y antes de comer o preparar alimentos.
2. No fumar, ya que el tabaco daa la capacidad del pulmn para detener la infeccin.
1.
2.
Visitar a su Pediatra y preguntar por Ciertas vacunas pueden ayudar a prevenir la neumona en
los nios: Vacuna antineumoccica (Pneumovax, Prevnar) previene el Streptococcus
pneumoniae.
Proporcionar ventilacin humedad y temperatura confortable
6. Ayudar al paciente a toser eficazmente( La tos es un mecanismo de defensa que ayuda a la
expulsin de sustancias extraas inhaladas).
7. Hidratacin Adecuada: a travs de la deshidratacin da lugar a secreciones espesas y
pegajosas.
8. Reducir la diseminacin de la infeccin: Evitando las visitas de personas que tengan sntomas
respiratorios sospechosos estn en contactos con personas de alto riesgo.
ASMA
Entre los diagnsticos de Enfermera asociados con una crisis de asma se incluyen:
2.1.- Patrn de respiracin ineficaz, relacionado con aumento de resistencia de la va area.
2.2.- Trastorno de intercambio gaseoso, relacionado con desequilibrio ventilacin-perfusin y alteracin de
la difusin.
2.3.- Ansiedad y miedo relacionado con la sensacin de muerte inminente.
2.4.- Fatiga y prdida de energa relacionada con el aumento del esfuerzo necesario para respirar.
2.5.- Dficit del volumen de lquidos relacionado con disminucin de la ingesta y aumento de la prdida
insensible.
Ansiedad relacionada con la incapacidad para respirar de manera eficaz .
Intolerancia a la actividad relacionada con la fatiga.
Limpieza ineficaz de la va area relacionado con estrechamiento traqueo bronquial y exceso de
secreciones.
Patrn respiratorio ineficaz relacionado con ansiedad.
Epoc
Alteracin del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio de la ventilacin perfusin.
Alteracin del mantenimiento de la salud relacionada con el dficit de conocimientos sobre los cuidados
que requiere laenfermedad.
Ansiedad relacionada con la dificultad respiratoria.
Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno.
Limpieza ineficaz de las vas areas. Relacionada con la broncoconstriccin, aumento de mucosidad, tos
ineficaz einfeccin.
Riesgo de infeccin relacionada con xtasis de las secreciones respiratorias.