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PROCESO DE ENFERMERIA

I.

FASE DE VALORACION.
1.

Eleccin Del Caso.


1.1.

Datos de filiacin.
Nombre :
Sexo :femenino
Etapa de vida :adulto mayor
Edad cronolgica :87 aos
Lugar de Nacimiento :
Grado de instruccin :primaria
Ocupacin :ama de casa
Estado civil :casada
Nmero de hijos :9 hijos
Religin : catlica
Motivo de ingreso:

1.2.

paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el


23/08/07 , es llevada al servicio de traumatologa del, con evolucin torpida por
dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensacin de alza
trmica , tos mas secrecin y expectoracin amarillenta , motivo por el cual se le
cataloga como neumona intrahospitalaria por lo cual se le transfiere al servicio de
medicina del 6to b.
Antecedentes patolgicos:
Fractura de cadera 23/08/07
dx. de catarata bilateral hace dos aos.
La paciente haber cocinado con lea durante toda su vida.

1.3.

Apetito: disminuido.
Sueo: conservado.
Heces: estreida.
Orina: aumentado de frecuencia
Peso: ha bajado 2 kg
Sed: aumentadas.

Diagnstico mdico:
Problemas diagnsticos:
-absceso rectal fistulizado , con comunicacin a peritoneo .
1.4.

-distopia de cpula vaginal IV


-fibrilacin auricular controlada.
-fractura de cadera.
-escara en zona sacra de II grado.
-neumona intrahospitalaria.
Tratamiento mdico:
-pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs.

1.5.

-nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs.


-scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250)
-hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs.
-captopril 2mg

2.

Recoleccin de datos.
Datos subjetivos:
Paciente refiere:
-me duele mucho mi cadera izquierda.
2.1.

-me falta el aire constantemente.


-siento temor de mi estado de salud .
-me duele atrs (refirindose ala zona donde se encuentra la escara.).
-paciente refiere malestar general.

2.2.

Datos objetivos:
-la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad.
-presenta yeso en miembro inferior izquierdo.
-paciente se encuentra en buen estado de higiene.
-paciente afebril.
-con dificultad respiratoria.
-falta curacin de fstula.
-paciente participa en su movilizacin.
P.A:110/40
F.R:30x minuto
F.C:70 X minuto
Temperatura

:37.4 C
2.3.

Documentos o medicin.
(Exmenes de laboratorio)
-hemoglobina:
-hematocrito:
-leucocitos:
-linfocitos:
-monocitos:
-segmentados:
Funciones vitales:
P.A: 110/40
F.C:70 X un min.
F.R:20 x un min.
Temperatura: 37.3
Saturacin de oxigeno: 95%-94%
Escala de Glasgow:15
(Examen cfalo -caudal)
Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda.
piel: hidratada, elstica, presenta edema +/+++ en inferior izquierdo. .
cabeza: cabello cano , limpio
nariz: dificultad respiratoria
Boca: dentadura incompleta.
Miembros inferiores: Pies con uas largas con yeso en miembro inferior izquierdo.
Acv: r.c arrtmicos, complexacion disminuida murmullo vesical disminuido, crepitantes
en ACP + crujidos en base.
Neuro: lotep, en presencia de signos menngeos.
Organizacin de datos por dominios:

1.

PROMOCION DE LA SALUD.
Clase 1 : Toma de conciencia de la salud.
No asiste a charlas educativas de salud.
Clase 2 : Manejo de la salud
pone en prctica los conocimientos recibidos.
Esta cumpliendo con su tratamiento.

2.

NUTRICION.
He bajado de peso.
Dentadura incompleta.

3.

ELIMINACION.
Clase 1 : Sistema urinario.
Orina frecuentemente.
usa paal.
Clase 2 : Sistema gastrointestinal.
no defeco hace tres dias

4.

ACTIVIDAD/REPOSO.
Clase 1 : Reposo / sueo.
Duerme normalmente.
Clase 2 : Actividad / ejercicio.
Deambula con dificultad por el dolor, movimientos ondulantes.
Realiza sus autocuidados.

5.

PERCEPCION Y COGNICION.
Clase 1, 2 ,3 y 4.
Ansioso por su estado de salud , manifiesta , tengo miedo de que se repita el terremoto

6.

AUTOPERCEPCION.
Clase 1 : Autoconcepto.
Paciente refiere soy ama de casa

7.

ROL/RELACIONES.
Clase 2: Relaciones familiares.
Paciente refiere tener buenas amistades, buena relacin con la gente.

9.

AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS.
Clase 2 : Respuestas de afrontamiento.
El paciente refiere tengo temor por mi estado de salud

10. PRINCIPIOS VITALES.


Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias.

Paciente manifiesta ser catlica


11. SEGURIDAD / PROTECCION.
Clase 1 : Infeccin
Presenta zona de presion en zona sacra.
12. CONFORT.
Clase 1: Confort fsico.
Paciente refiere tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina.

13. CRECIMIENTO Y DESRROLLO.


Se le obseva con malestar general..
Falta//////VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: ... Edad .87..
Fecha de ingreso al servicio ... Hora . Persona de referencia
hijo. Telf.
Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( x ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )
Peso: . Estatura: ... PA: 110/70. FC: 90 x min. T:
Fuente de Informacin: Paciente ( ) familiar/amigo ( x ) Otro: .
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: ..
Cirugas: Si ( ) No ( ) Especifique: infarto cerebral Fecha: .
Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y sntomas: dolor en el brazo izquierdo , estreimiento.
..
VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la Salud


Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( x ) No ( )
Realiza controles mdicos peridicos: Si (x ) No ( )
Frecuencia: .
Estilos de vida / Hbitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x )
Cant./Frec. . Cant./Frec. .
Comentarios:
Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:
Qu toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis
______________________ __________ ______________
______________________ __________ ______________
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad....
Estado de higiene:
Corporalbuen estado.....
Hogarnormal..
Comunidad.
Estilo de alimentacin ....
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algn programa de atencin integral Si ( ) No ( )
Cumple con sus citas Si (x ) No ( )
Cumple con el rgimen indicado Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x )
Pone en prctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si (x ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( x )
Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( x ) Si ( ), Alimentacin ( ) Drenaje ( x )
Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso (x )
Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Caractersticas ( )
No ( x )
Comentarios Adicionales:
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prtesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios:
Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Plida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
sucia
Clase 5: Hidratacin

Piel: Seca ( ), Turgente ( x ) Edema ( )


Signo del pliegue ( )
Mucosas: Hmedas ( ) Secas ( )
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )
Comentarios: .
Dominio 3: Eliminacin
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuenciamuchas veces al dia
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( x )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Paal ( x ) Sonda ( ) Fecha de colocacin.
Colector ( ) Fecha de colocacin.
Comentarios ..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas
Estreimiento ( x ) Ostomia ( ) Vmitos ( ) Cantidad
Comentarios paciente no defeca hace tres dias..
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoracin: Normal (x )
Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiracin: Oximetra de Pulso ( %)
Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: con secrecin..
Secreciones No ( ) Si ( x) Caractersticas normales
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x )
Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( x )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotoma ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueo
Horas de sueo 8-7. Se despierta temprano ( x)
Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( )
Comentarios ..
Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )

Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( )


Silla de Ruedas (x ) Bastn ( ) Otros ( )no
Movilidad de miembros:
Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parlisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )
Comentarios adicionales paciente postrada
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Fiebre: Si ( x ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( x ) Constantes ( )
Cambios Visuales: imagen . Color
Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tonobajo.. Palabras lentas..
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico:
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )
Comentario : ..
Cambios en el EKG ..
Edema: Si ( ) No (x ) Localizacin
Distensin yugular ( ) PVC ( ) Cartografa ( )
Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida (x ) Cinotica ( ) Llenado capilar ..
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( )
Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( )
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ),
Retraccin intercostal Si ( ) No ( )
Retraccin xifoidea Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )
Dominio 5: Percepcin y Cognicin
Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4: Cognicin

Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x )


Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No (x )
Confusiones: Agudas ( ) crnicas ( ) Alteraciones Cinestsicas Si ( ) No (x )
Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza (
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje
Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad?
Comentarios:
Clase 5: Comunicacin
Alteracin del habla: Afona Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( ) No (x )
Disartria: Si ( ) No ( x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( )
Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( x )
Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios: .
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participacin en el autocuidado: Si (x ) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x )
Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( )
Resentimiento: Si ( ) No ( x ); Clera: Si ( ) No (x ); Temor: Si (x ) No ( )
Expresiones de duda; Si ( ) No ( x ); Apata: Si ( ) No (x );
Ansiedad Si (x ) No ( );
Falta de iniciativa: Si ( ) No (x )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( )
Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal Si ( x ) No ( )
Prdida de una parte corporal: Si ( ) No (x )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x )
Comentarios: ..
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del rol
Estado civil: casada. Profesin: ama de casa.
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:

Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )


Cansancia ( ) Otros ( )
Composicin familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( x )
Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )
Especifique: ..
Relaciones intrafamiliares:normal
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin.
Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( )
Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
Ultima menstruacin..
Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique.
Secreciones anormales: Si ( x ) No ( ) Especifiqueesputo amarillento.
Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( )
Usa algn medicamento: Si (x ) No ( )
Especifique:
Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No (x )
Especifique: ..
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs
Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro
Comportamental
Tristeza y negacin a prdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento ____________________
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( )
Especifique: _____________ Fobias ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simptico; Normal ( )
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensin Paroxstica ( ) Diaforesis
( ) Manchas ( ) Otros
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez (x )
Movimientos: Coordinados x( ) Incordinados ( )
Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las
creencias
Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Msica Si (x ) No ( )
Literatura Si ( ) No ( x ) Vacilacin: Si ( ) No (x )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x)
Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x )
Religin: ______catolica______ Prctica Si (x ) No ( )
confa en su lder espiritual Si (x ) No ( )
Dominio 11: Seguridad y proteccin
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales
Integridad cutnea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si (x ) No ( )
Zonas de presin: Si ( x ) No ( ); Catteres: Perifrico Si ( ) No ( )
Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: colostomia
Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14

Dominio 12: Confort.


Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( )
Especificar Intensidad: ____aguda_____________________
Tiempo y frecuencia: _______todo el dia,dolro en cadera y vagina
Nauseas: Si ( ) No ( x )
Aceptacin del grupo: Si ( x ) No ( )
Retraimiento: Si ( x ) No ( ),
Actividades recreativas: Si ( ) No ( x )
Relacin Sociales y familiar: ___normal_________________________
Comentarios: ________________________________________
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relacin con edad:
Diagnsticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada (x ), crnica reaguda ( )
Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( )
Diagnstico de desarrollo: Normal ( )
Riesgo (x ) Retraso (x ) en motor grueso ( ) Fino ( )

Lenguaje normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________


Coordinacin: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________
Social - normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : ____sociable la paciente_____________
Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ), lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal:
Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga (x ) Deshidratacin ( )

Marco Terico de Teora de Virginia Henderson


o Respirar normalmente
-paciente tiene una frecuencia respiratoria de 30 x minuto..
- con una saturacin de oxigeno de 96 %.
-paciente tiene tos con secrecin.
o Comer y beber de forma adecuada.
-Paciente tiene disfagia.
-paciente presenta dentadura incompleta.
o Evacuar los desechos corporales.
-paciente se encuentra estreida.
-paciente usa paal y esta con poliuria.
o Moverse y mantener una postura adecuada.
-paciente se encuentra postrada.
-presenta una fractura de cadera.
-presenta yeso en miembro izquierdo inferior.
o Dormir y descansar.
- paciente duerme de 7-8 horas, se despierta temprano.
o Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse).
-paciente necesita ayuda de otros para vestirse y desvestirse por deterioro msculo esqueltico.
o Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las
condiciones ambientales.
-paciente tiene una temperatura de 37.4
o Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia fsica.
-paciente se encuentra en buen estado de higiene.
o Evitar peligros y no daar a los dems.
-paciente se encuentra postrada con barandas para evitar algn dao.

-paciente presenta colostomia, debe estar en monitoreo para evitar infeccin.


o Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores u opiniones.
-paciente se encuentra lotep.
-paciente manifiesta ansiedad.
-paciente colaboradora , sociable.
-paciente siente temor .
o Profesar su fe.
- paciente de religin catlica.
o Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo.
-paciente pone en practica las indicaciones recomendadas.
-paciente colabora en los ejercicios corporales segn tolerancia..
o Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas.
- paciente se encuentra postrada.
-paciente colabora en terapia fsica segn tolerancia..
o Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal, a la salud y
acudir a los centros de salud disponibles.
-paciente se encuentra tranquila durante la hospitalizacin, esta mejorando su estado emocional y
fsico.
-paciente toma en cuenta lo aprendido.
Confrontacin con la literatura
DATOS
CONFRONTACION CON
RELEVANTES O DOMINIO/CLASE LA LITERATURA O BASE PROBLEMA
SIGNIFICATIVOS
TEORICA

tengo dolor Dominio 12

temperatura 37.4

Confort

Paciente se
encuentra con
malestar general.

Clase1

falta curacin de
fstula.
Fractura de cadera
izquierda.
Distopia de cpula
vaginal.

Confort fisico

Dolor

Dolor

El dolor es un sntoma y
Codigo:
este tipo de problema es
muy importante que el
paciente reconozca su
localizacin, el tiempo de
aparicin, para donde se va
(irradiacin) y con que otros
signos y sntomas se
acompaa para reconocer
su naturaleza, gravedad y
tratamiento. Algunos otros
datos muy importantes son
si el dolor se ha calmado
con algn medicamento y
que factores lo han
agravado (la comida, la
posicin de acostado, etc.).
Hay que resaltar que este
sntoma es tan subjetivo

FACTOR
RELACIONADO
Deterioro
musculoesqueletico

que va ms all de la simple


percepcin del dolor, pues
involucra al individuo como
tal.
Podemos decir tambin que
el dolor fsico se divide en
dos grandes grupos, el del
dolor agudo y el del dolor
crnico

DATOS
RELEVANTES O
SIGNIFICATIVOS

DOMINIO/CLASE

CONFRONTACION
CON LA LITERATURA
O BASE TEORICA

PROBLEMA

FACTOR
RELACIONADO

ESTREIMIENTO

No defeca desde
hace 3 das.

DOMINIO 3

Abdomen poco
depresible

Eliminacin.

me duele al pujar.

CLASE 2

Hipo actividad.

Sistema
gastrointestinal.

Paciente postrada en
cama.

DATOS
RELEVANTES O
SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACION CON
FACTOR
DOMINIO/CLASE LA LITERATURA O BASE PROBLEMA
RELACIONADO
TEORICA
DOMINIO 3

Tos con
expectoracin
amarillenta.

CLASE 4

Complexacion
disminuida.
Ruidos cardiacos
arrtmicos.

Disminucin de
actividad e
ingesta
deficiente de
alimentos.

El estreimiento se da
por tensin emocional,
dieta insuficiente o
hbitos defectuosos de
defecacin.

Dificultad
respiratoria.

Murmullo vesical
disminuido

Es la defecacin de
heces duras con poco
frecuencia, causada por
espasmos que retienen
las heces en el recto,
por no satisfacer la
urgencia del reflejo de Estreimiento
defecacin, se absorbe
demasiada agua y las Cdigo : 00011
heces se endurecen y
resecan.

eliminacion
Sistema pulmonar.

DIFICULTAD PARA
RESPIRAR

Deterioro del
intercambio
gaseoso

La dificultad respiratoria se
puede describir de varias Cdigo
maneras diferentes: la
( 00030)
persona se puede sentir
"falta de aliento", con poca
respiracin, incapaz de
respirar profundamente,
"sedienta de aire" o sentir
que no est recibiendo
suficiente aire o como si
estuviera luchando por

Cambios en la
membrana
capilar.

me falta el aire.

respirar.
Si una persona est
teniendo una dificultad
respiratoria, casi siempre se
trata de una emergencia
mdica (distinto a sentirse
ligeramente sin aliento por
la actividad normal como el
ejercicio o por trepar una
colina).
La dificultad respiratoria
tiene muchas causas
potenciales y algunas de
las ms comunes son:
Enfermedad o infecciones
sbitas como: neumona,
bronquitis aguda, tos
convulsiva, crup o
epiglotitis (inflamacin de
la epiglotis, el colgajo que
cierra la trquea al tragar)
Problemas de salud en
curso como enfermedad
cardaca, enfisema,
bronquitis crnica, asma o
insuficiencia cardaca (la
cual causa dificultad para
respirar debido a que el
lquido se estanca en los
pulmones).
Ataque cardaco
Lesin en el cuello, pared
torcica o pulmones
Colapso pulmonar que
puede suceder si la
persona tiene enfisema o
asma, pero tambin se
puede presentar
espontneamente en
personas jvenes y sanas.
Las grandes alturas pueden
producir problemas
respiratorios incluso en
personas jvenes.
El consumo de cigarrillo o
ser fumador pasivo
Embolia pulmonar o un
cogulo de sangre en un
pulmn puede ocasionar

una dificultad respiratoria


grave y abrupta.
Reaccin alrgica
potencialmente mortal
El tratamiento es segn el
caso.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Datos
Dominio/Cla
Relevant
se
es

Problema

Factor Relacionado

Deduccin

Rea Potenci Determina Condiciona


l
al
nte
nte

No
defeca
desde
hace 3
das.
Hipo
actividad DOMINIO 3
.
Eliminacin.
Abdomen
ESTREIMIEN Estreimie
CLASE 2
poco
TO
nto
depresib Sistema
le.
gastrointestin
Refiere al.

Disminucin
de actividad
e ingesta
deficiente de
alimentos.

tengo
deseos
pero no
puedo
me duele
al pujar
tengo
dolor

Dominio 12 DOLOR
Confort

Falta de Clase 1
curacin
Confort fsico
de
fstula
Fractura

Dolor

Deterioro
neuromuscul
ar.

de
cadera
izquierd
a
Paciente
se
encuentr
a con
malestar
general.
Distopia
de
cpula
vaginal
Plan funcional de enfermera:
Diagnstico de

Objetivos de

Intervencin de

Enfermera

Enfermera

Enfermera

Evaluacin

valorar la intensidad del dolor


( 1-10)
valorar y registrar los datos
del dolor, frecuencia,
duracin, y tipo.
Dolor relacionado con
Aliviar el dolor del
deterioro msculo
paciente.
esqueltico

Administrar analgsicos
indicados.

Objetivo no logrado
paciente continua con
Brindar comodidad confort al dolor.
paciente.
Evitar ruidos molestos en la
habitacin.
Revalorar la escala del dolor
(1-10)

Plan de atencin funcional.


Diagnstico de

Objetivos de

Intervencin de

Enfermera

Enfermera

Enfermera

Estreimiento r/c
inmovilizacin
fsica.
Ansiedad
relacionada con
estancia
hospitalaria.

Evaluacin

Mantener un adecuado valorar la rutina diaria de defecacin Objetivo no


patrn de evacuacin
logrado paciente
del paciente.
intestinal durante el tiempo
aun no evacua

Incrementar
la
actividad
fsica
segn
de hospitalizacin.
deposiciones.
tolerancia y con ayuda.
Disminuir la ansiedad de la
Objetivo logrado
Dar lquido 4-8 vasos diarios.
paciente durante su
paciente esta
hospitalizacin.
tranquila no
Coordinar con nutricin para dar una
refiere temor.

dieta rica en residuos.


Coordinar con el medico para
colocar supositorio o enema.
Balance hdrico de la paciente.
Iniciar tcnicas de relajacin para
favorecer la defecacin.
valorar el grado de ansiedad de la
paciente.
Brindar comodidad y confort ala
paciente, orientando y dando
apoyo emocional y/o educativo.
Iniciar terapias de relajacin para
disminuir la tensin de la paciente.
Ensear ala paciente a notificar la
eficacia de las intervenciones.
Plan de atencin funcional.
Diagnstico de

Objetivos de

Intervencin de

Enfermera

Enfermera

Enfermera

Temor relacionado conEvitar los temores de *brindarle confort y comodidad


falta de familiaridad parte del paciente
* brindarle conserjera sobre su
con la experiencia
durante su
tratamiento.
ambiental
hospitalizacin.
*informar ala paciente sobre lo que
Deterioro de la
Evitar mayor deterioro
se va a realizar (procedimientos,
movilidad fsica
de la movilidad fsica.
intervenciones).
relacionado con
deterioro msculo
* valorar al paciente, ver causas que
esqueltico.
ocasiona el temor del paciente.
* brindar conserjera sobre su
enfermedad y tratamiento.
* brindar apoyo emocional.
* ayudar a que el paciente exprese
sus sentimientos.
*Movilizar ala paciente cada dos
horas.
*darle masajes corporales.
*mantener cmoda ala paciente.
* realizar ejercicios de extensin,
abduccin en miembros inferiores y
superiores del paciente.
* ayudarle a incorporarse y a
caminar con ayuda.

Evaluacin
Objetivo logrado
paciente se siente
mas cmoda y
expresa ya no
tener temor.
Objetivo
parcialmente
logrado paciente
aun necesita apoyo
asistencial.

* valorar al paciente y ver causa que


ocasionan la inmovilizacin del
paciente.
Plan de atencin didctico.
Diagnstico de
Enfermera
Hipertermia
relacionado con
proceso
patologico.

Objetivos
de
Enfermera
Disminuir la
temperatura corporal
durante la
hospitalizacion.

Intervencin de
Enfermera
*controlar la
temperatura del
paciente cada dos
horas.

Fundamento
Interv. de

Evaluacin

Enfermera
Hipertermia

Es la elevacin de la
temperatura corporal,
mayor a los valores
*administrar
normales causado
antipirticos segn muchas veces por
prescripcin medica. procesos infecciosos.
*darle comodidad y La fiebre no es una
confort al paciente. enfermedad y, lejos de
ser un enemigo, es una
*realizar medios
parte importante de las
fsicos para bajar la
defensas del cuerpo
temperatura.
contra la infeccin.
*brindar elementos Muchas personas
que tranquilicen al presentan fiebre alta
paciente.
con enfermedades
virales menores.
*controlar funciones
Aunque una fiebre sea
vitales.
para nosotros un signo
de que se podra estar
presentando una
batalla en el cuerpo,
dicha fiebre est
luchando a favor de la
persona y no en contra.
La mayora de las
bacterias y virus que
causan las infecciones
en los humanos
prosperan mejor a 37
C, de tal manera que
elevar la temperatura
unos cuantos grados
puede darle al cuerpo
el margen de victoria.
Adems, la fiebre activa
al sistema inmunitario
del cuerpo para fabricar
ms glbulos blancos,
anticuerpos y otros
agentes que luchan

Objetivo
logrado
paciente se
encuentra con
una
temperatura
normal.

contra las infecciones.


El tratamiento de la
hipertermia se realiza a
travs de antipirticos
y/o medios fsicos.
Plan de atencin didctico.
Diagnstico de
Enfermera

Objetivos
de
Enfermera

Intervencin de
Enfermera

Fundamento
Interv. de

Evaluacin

Enfermera
*determinar posibles
alteraciones y evaluar el
intercambio gaseoso de la
paciente.

*identificar las posibles


presencias de problemas
*valorar las funciones en el paciente.
vitales.
*la toma de agua tibia
*medir la saturacin ayudara ala paciente a
de oxigeno de la
fluidificar las secreciones
paciente.
que se encuentran
pegadas en el rbol
*darle oxigeno ala
bronquial.
Objetivo no
Mantener un buen paciente por cnula
Patron respiratorio
lograda
binasal.
* Una persona sana
intercambio
ineficaz
respira ente 10 y 15 veces paciente aun
gaseoso ala
*darle agua tibia
relacionado con
refiere
paciente durante el segn tolerancia para por minuto. Este ritmo
disnea
dificultad
normal de respiracin
turno.
fluidificar secreciones.
proporciona al cuerpo el para respirar.
*colocar al paciente oxgeno necesario, pero
en una posicin que slo unos pocos minutos
favoresca el
sin respirar ocasionan la
intercambio gaseoso. muerte. Durante un
resfriado, los conductos
*iniciar fisioterapia
nasales y respiratorios
respiratoria.
inflamados o tapados
dificultan la respiracin.
Esto slo provoca una
incomodidad temporal,
pero hay otros problemas
que dificultan la
respiracin.

Neumona

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.

Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumona), manifestado por piel


enrojecida y caliente al tacto.

2.

Alteracin nutricional y metablica por defecto relacionada con dieta hipoalergnica


evidenciado por prdida de apetito.

3.

Intolerancia a la actividad relacionada entre el suministro y la demanda de oxigeno evidenciado


por disnea respiratoria.

4.

Respiracin Ineficaz relacionado a proceso inflamatorio ( neumona) evidenciado por aleteo


nasal, tos, dificultad respiratoria, cansancio.

5.

Alteracin del patrn del sueo relacionado a estada hospitalaria evidenciado por irritabilidad,
y facie de cansancio.
RECOMENDACIONES

El Personal de Enfermeria debe orientar a la madre y al nio (escolar) a que mantenga los siguientes
hbitos y as poder evitar una recada como son:
1.Lavar las manos frecuentemente, en especial despus de sonarse la nariz, ir al bao, cambiar paales
y antes de comer o preparar alimentos.
2. No fumar, ya que el tabaco daa la capacidad del pulmn para detener la infeccin.
1.

2.

Visitar a su Pediatra y preguntar por Ciertas vacunas pueden ayudar a prevenir la neumona en
los nios: Vacuna antineumoccica (Pneumovax, Prevnar) previene el Streptococcus
pneumoniae.
Proporcionar ventilacin humedad y temperatura confortable
6. Ayudar al paciente a toser eficazmente( La tos es un mecanismo de defensa que ayuda a la
expulsin de sustancias extraas inhaladas).
7. Hidratacin Adecuada: a travs de la deshidratacin da lugar a secreciones espesas y
pegajosas.
8. Reducir la diseminacin de la infeccin: Evitando las visitas de personas que tengan sntomas
respiratorios sospechosos estn en contactos con personas de alto riesgo.

ASMA

Entre los diagnsticos de Enfermera asociados con una crisis de asma se incluyen:
2.1.- Patrn de respiracin ineficaz, relacionado con aumento de resistencia de la va area.
2.2.- Trastorno de intercambio gaseoso, relacionado con desequilibrio ventilacin-perfusin y alteracin de
la difusin.
2.3.- Ansiedad y miedo relacionado con la sensacin de muerte inminente.
2.4.- Fatiga y prdida de energa relacionada con el aumento del esfuerzo necesario para respirar.

2.5.- Dficit del volumen de lquidos relacionado con disminucin de la ingesta y aumento de la prdida
insensible.
Ansiedad relacionada con la incapacidad para respirar de manera eficaz .
Intolerancia a la actividad relacionada con la fatiga.
Limpieza ineficaz de la va area relacionado con estrechamiento traqueo bronquial y exceso de
secreciones.
Patrn respiratorio ineficaz relacionado con ansiedad.
Epoc
Alteracin del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio de la ventilacin perfusin.
Alteracin del mantenimiento de la salud relacionada con el dficit de conocimientos sobre los cuidados
que requiere laenfermedad.
Ansiedad relacionada con la dificultad respiratoria.
Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno.
Limpieza ineficaz de las vas areas. Relacionada con la broncoconstriccin, aumento de mucosidad, tos
ineficaz einfeccin.
Riesgo de infeccin relacionada con xtasis de las secreciones respiratorias.

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