Medicamentos 2011 Hoy PDF

1
Aetna Medicare
Listado de
medicamentos
de 2011
(Lista de medicamentos
cubiertos)
POR FAVOR LEA:

Este documento contiene
informacin sobre los
medicamentos que cubrimos
con este plan.
Y0001_M_PE_MM_009176 CMS Approved 10/27/2010
Nota para los miembros actuales:

Este listado ha cambiado desde el ao pasado.
Por favor consulte este documento para asegurarse
de que contiene los medicamentos que usted toma.
Este documento incluye el listado de medicamentos parcial del

plan Aetna Medicare hasta el 5 de septiembre de 2010. Para
obtener un listado completo de medicamentos actualizado,
visite nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com o
llame al nmero de telfono sin cargo que aparece en la parte
de atrs de su tarjeta de identificacin de miembro de Aetna
Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 das de la semana. Los
usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.
Los beneficiarios deben usar farmacias que pertenecen a la red para tener acceso a su beneficio de farmacia.
Los beneficios, listado de medicamentos, farmacia de la red, prima y/o copagos/coseguro
pueden cambiar el 1 de enero de 2012.
Una organizacin de Medicare Advantage con un contrato de Medicare
Un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare
Puede estar disponible la traduccin de este material en otro idioma. Para ayuda,
por favor llame a Servicios al Miembro al: 1-800-282-5366 (TTY/TDD 1-888-760-4748).
FID: 11195 Versin: 21
ltima actualizacin septiembre de 2010
Qu es el listado de medicamentos de Aetna Medicare?

El listado de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Aetna Medicare
con la asesora de un equipo de proveedores mdicos que representa las terapias de medicamentos que
son necesarios para un programa de tratamiento de calidad. Aetna Medicare por lo general cubrir los
medicamentos de nuestro listado siempre y cuando el medicamento sea mdicamente necesario, se obtenga
en una farmacia que pertenezca a la red de Aetna Medicare y se sigan las dems reglas del plan. Para obtener
ms informacin sobre cmo obtener sus medicamentos, srvase consultar su Evidencia de Cobertura.
Este documento es un listado parcial e incluye slo algunos de los medicamentos cubiertos por Aetna
Medicare. Para obtener un listado completo de todos los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare,
visite nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com o llame a Servicios al Miembro al nmero de
telfono que aparece en la parte de atrs de su tarjeta de identificacin de miembro de Aetna Medicare,
de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 das de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.
Puede cambiar el listado de medicamentos?

Generalmente, si est tomando un medicamento de nuestro listado de 2011 que fue cubierto al inicio del
ao, no lo descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el ao de cobertura de
2011, a menos que un medicamento genrico nuevo y ms econmico est disponible o que se divulgue
informacin adversa nueva en relacin a la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de
cambios en el listado de medicamentos, como retirar un medicamento de nuestro listado, no afectarn a
los miembros que estn tomando el medicamento actualmente. Continuar ofrecindose con el mismo
costo compartido para los miembros que lo toman durante el resto del ao de cobertura. Sentimos que
es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del listado que estuvieron disponibles al
momento que seleccion nuestro plan durante el resto del ao de cobertura, excepto en los casos en los que
usted pueda ahorrar ms dinero o asegurar su seguridad.
Si retiramos medicamentos de nuestro listado o agregamos restricciones de autorizacin previa, lmites
de cantidad y/o terapia escalonada en relacin a un medicamento o pasamos el medicamento a un nivel
de costo compartido ms alto, tenemos la obligacin de notificar el cambio a los miembros afectados por
lo menos 60 das antes de que el cambio sea efectivo o al momento que el miembro obtenga un relleno
del medicamento, en cuyo momento el miembro recibir un suministro de 60 das del medicamento.
Si la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que uno de los medicamentos
incluidos en nuestro listado es inseguro o si el fabricante retira el medicamento del mercado, lo retiraremos
inmediatamente de nuestro listado y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. Este
listado adjunto es vigente hasta el 5 de septiembre de 2010. Para obtener informacin actualizada sobre
los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare, visite nuestro sitio de Internet www.aetnamedicare.com
o llame a Servicios al Miembro al nmero de telfono que aparece en la parte de atrs de su tarjeta de
identificacin de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 das de la semana. Los usuarios
TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.
En caso de cambios de listado de medicamentos sin mantenimiento de medio ao aprobados por los
Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingls), se enviar una hoja de
actualizacin a los miembros para que la inserten en el listado impreso.
Cmo se usa el listado de medicamentos?

Hay dos formas de encontrar su medicamento en el listado:
Condicin mdica.
El listado comienza en la pgina 7. Los medicamentos de este listado han sido agrupados en categoras
dependiendo del tipo de condiciones mdicas que tratan. Por ejemplo, los medicamentos para tratar una
condicin cardiaca aparecern bajo la categora Agentes cardiovasculares: medicamentos para el corazn, la
presin sangunea y el colesterol. Si sabe la condicin por la que toma el medicamento, busque el nombre
de la categora en la lista que comienza en la pgina 7. Luego, busque el nombre de la categora de su
medicamento.
Listado alfabtico.
Si no est seguro de la categora bajo la cual debe buscar su medicamento, bsquelo en el ndice que
comienza en la pgina 27. El ndice ofrece una lista en orden alfabtico de todos los medicamentos
incluidos en este documento. El listado contiene tanto medicamentos de marca como genricos. Consulte
el ndice y encuentre su medicamento. Al lado de cada medicamento, ver el nmero de pgina donde
podr encontrar la informacin relativa a la cobertura del mismo. Pase a la pgina indicada en el ndice y
busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
Qu son los medicamentos genricos?

Aetna Medicare cubre medicamentos de marca y genricos. Un medicamento genrico es aprobado por la
FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genricos
tpicamente cuestan menos que los de marca.
Hay alguna otra restriccin en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o lmites de cobertura. Estos
requerimientos y lmites pueden incluir:
Autorizacin previa: Aetna Medicare requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa por
algunos medicamentos. Esto significa que tendr que obtener aprobacin de Aetna Medicare antes de
obtener sus medicamentos bajo receta. Si no recibe aprobacin, corre el riesgo de que Aetna Medicare no
cubra el medicamento.
Lmites de cantidad: En el caso de ciertos medicamentos, Aetna Medicare limita la cantidad de
medicamentos que cubrir. Por ejemplo, Aetna Medicare proporciona una tableta al da del medicamento
simvastatin. Esto puede ser adicional al suministro de un mes o tres meses.
Terapia escalonada: En algunos casos, Aetna Medicare exige que primero pruebe cierto medicamento
especfico para tratar su condicin mdica antes de cubrir otro medicamento para esa condicin. Por
ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B ambos tratan su condicin mdica, Aetna Medicare
probablemente no pueda cubrir el medicamento B a menos que haya probado el medicamento A primero.
Si el medicamento A no le funciona, Aetna Medicare entonces cubrir el medicamento B.
Usted puede averiguar si su medicamento tiene algn requisito adicional o lmite consultando el listado
de medicamentos que comienza en la pgina 7. Usted tambin puede obtener ms informacin sobre las
restricciones que corresponden a medicamentos especficos cubiertos consultando nuestro sitio de Internet
en www.aetnamedicare.com.
Usted puede pedir a Aetna Medicare que haga una excepcin a estas restricciones o lmites. Vea la seccin
de abajo, Cmo solicito una excepcin al listado de medicamentos de Aetna Medicare?, para obtener
informacin sobre cmo solicitar una excepcin.
Qu pasa si mi medicamento no aparece en el listado?

Si su medicamento no est incluido en este listado de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse
con Servicios al Miembro y preguntar si su medicamento est cubierto. Este documento slo incluye
un listado parcial de los medicamentos cubiertos, as que es posible que Aetna Medicare cubra su
medicamento. Puede comunicarse con Servicios al Miembro al nmero de telfono sin cargo que aparece
en la parte de atrs de su tarjeta de identificacin de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7
das de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.
Si le informan que Aetna Medicare no cubre su medicamento, tiene dos opciones:
Usted puede solicitar a Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por Aetna
Medicare. Cuando reciba la lista, mustresela a su mdico y pdale que le recete un medicamento similar
que sea cubierto por Aetna Medicare.
Usted puede solicitar a Aetna Medicare que cubra su medicamento como excepcin. Vea la informacin
de abajo para informarse sobre cmo solicitar una excepcin.
Cmo solicito una excepcin al listado de medicamentos de

Aetna Medicare?
Puede solicitar a Aetna Medicare que haga una excepcin a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de
excepciones que nos puede solicitar.
Puede pedirnos que cubramos sus medicamentos incluso si no aparecen en nuestro listado.
Puede solicitar que lo exoneremos de las restricciones o lmites de la cobertura de su medicamento.
Por ejemplo, en el caso de ciertos medicamentos, Aetna Medicare limita la cantidad de medicamentos que
cubriremos. Si su medicamento tiene un lmite de cantidad, nos puede solicitar que le exoneremos del
lmite y cubramos una cantidad mayor.
Puede pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura ms alto para su medicamento. Si su medicamento
corresponde a nuestro nivel no preferido/ms alto sujeto al nivel de proceso de excepciones, puede pedirnos
que lo cubramos al monto de costo compartido aplicable a los medicamentos del nivel preferido/ms
bajo sujeto al nivel de proceso de excepciones. Esto reducira el monto que usted tiene que pagar por el
medicamento. Observe que si le otorgamos su solicitud de cobertura de un medicamento que no aparece

en nuestro listado, no nos podr pedir que le proporcionemos un nivel de cobertura ms alto por el
medicamento. Asimismo, no puede pedirnos que le proporcionemos un nivel de cobertura ms alto por los
medicamentos que corresponden al nivel designado como nivel de costo alto/medicamentos nicos.
Generalmente, Aetna Medicare slo aprobar su solicitud de excepcin si los medicamentos alternativos
incluidos en el listado del plan, el medicamento de nivel ms bajo o si las restricciones adicionales de uso no
fueran a ser tan eficaces para el tratamiento de su condicin y/o fueran a causarle efectos mdicos adversos.
Comunquese con nosotros para pedirnos una decisin inicial de cobertura relativa a una excepcin de
restriccin de uso, nivel o listado. Cuando solicite una excepcin de restriccin de uso, nivel o listado, deber
presentar una declaracin de su mdico que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestra
decisin en el plazo de 72 horas de haber obtenido la declaracin de respaldo de su mdico recetante. Usted
puede solicitar una excepcin acelerada (rpida) si usted o su mdico piensan que su salud podra verse
gravemente afectada por esperar las 72 horas para la toma de la decisin. Si solicita que se otorgue dicha
aceleracin, tendremos que tomar una decisin a ms tardar 24 horas despus de obtener la declaracin de
respaldo de su mdico recetante.
Qu tengo que hacer antes de poder hablar con mi mdico sobre

el cambio de mis medicamentos o mi solicitud de excepcin?
Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, posiblemente est tomando medicamentos que no
estn en nuestro listado. O posiblemente est tomando un medicamento que est en nuestro listado, pero
su habilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, posiblemente necesite nuestra autorizacin previa antes
de poder obtener su medicamento bajo receta. Usted debe hablar con su mdico para decidir si se debe
cambiar a un medicamento apropiado cubierto o solicitar una excepcin del listado para que cubramos
el medicamento que toma. Mientras habla con su mdico para determinar la accin correcta para usted,
probablemente cubramos sus medicamentos bajo ciertas circunstancias durante los primeros 90 das de su
membresa en nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no estn en el listado o si su capacidad de obtener medicamentos
es limitada, cubriremos un suministro temporal de 31 das (a menos que su receta sea por menos das) si lo
obtiene en una farmacia que pertenece a la red. Despus de su primer suministro de 31 das, no pagaremos
por estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan menos de 90 das.
Si es residente en un centro de cuidado prolongado, cubriremos un suministro temporal de transicin
de 31 das (a menos que su receta mdica sea por menos das). Cubriremos ms que un relleno de estos
medicamentos durante los primeros 90 das de su membresa en nuestro plan. Si necesita un medicamento
que no est en nuestro listado o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron
los primeros 90 das de su membresa en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 das de
dicho medicamento (a menos que su receta mdica sea por menos das) mientras solicita una excepcin del
listado.
Si tiene un cambio en su ambiente de cuidado (por ejemplo, si le dan de alta o es admitido en un centro
de cuidado prolongado), su mdico o farmacia pueden solicitar una anulacin de la limitacin sobre su
medicamento bajo receta por nica vez. Esta anulacin nica le proporcionar la cobertura temporal (un
suministro de hasta 31 das) del medicamento aplicable y costo compartido.
Para obtener ms informacin

Para obtener ms informacin detallada sobre su cobertura de farmacia de Aetna Medicare, consulte la
Evidencia de Cobertura y dems materiales del plan.
Si tiene preguntas sobre Aetna Medicare, llame a Servicios al Miembro al nmero de telfono sin cargo que
aparece en la parte de atrs de su tarjeta de identificacin de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8
p.m., los 7 das de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748. O visite el sitio de
Internet www.aetnamedicare.com.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de farmacia de Medicare, llame a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del da/los 7 das de la semana. Los usuarios TTY/
TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite el sitio de Internet www.medicare.gov.
Listado de medicamentos de Aetna Medicare

El listado de medicamentos resumido que comienza en la siguiente pgina ofrece informacin de cobertura
sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare. Si se le hace difcil encontrar su
medicamento en el listado, consulte el ndice que comienza en la pgina 27. Recuerde que ste es slo un
listado parcial de los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare. Si su medicamento no se encuentra
en este listado parcial, por favor visite nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com o llame a
Servicios al Miembro al nmero de telfono sin cargo que aparece en la parte de atrs de su tarjeta de
identificacin de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 das de la semana. Los usuarios TTY/TDD
deben llamar al 1-888-760-4748.
La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca
aparecen en letras maysculas (por ejemplo, NARDIL) y los medicamentos genricos, aparecen en letras
minsculas en cursiva (por ejemplo, atenolol).
La informacin de la columna Notas le indica si Aetna Medicare tiene requerimientos especiales para la
cobertura del medicamento. Se pueden usar las siguientes abreviaciones:
QL =
PR =
ST =
LD =
Lmites de cantidad
Precertificacin
Terapia escalonada
Distribucin limitada*
* Estos medicamentos bajo receta pueden slo estar disponibles en ciertas farmacias. Para obtener ms informacin
consulte el Directorio de farmacia o llame a Servicios al Miembro al nmero de telfono sin cargo que aparece en
la parte de atrs de su tarjeta de identificacin de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 das de la
semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748 para obtener ms ayuda.
Nota: Los planes de farmacia Aetna Medicare Rx Plus, Aetna Medicare Rx Costco Plus, y Aetna Medicare
Rx Premier (PDP) incluyen cobertura para benzodiazepinas y barbitricos genricos como beneficio
ampliado. Estos medicamentos aparecen en el cuadro que empieza en la pgina 25.
Niveles de copago por medicamentos

El listado de medicamentos resumido de 2011 es una lista parcial de medicamentos de marca y genricos.
El listado de Aetna Medicare de 2011 cubre la mayora de medicamentos identificados por Medicare
como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir dependiendo del nivel en el que reside el
medicamento.
Los niveles de copago de los medicamentos bajo receta cubiertos aparecen abajo. Los montos de copago
y porcentajes de coseguro de cada nivel varan de acuerdo con el plan de Aetna Medicare. Consulte
el Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura para obtener los copagos y montos de coseguro
correspondientes.
Nivel de copago
Tipo de medicamento
Nivel 1 (monto de copago ms bajo)
Medicamentos bajo receta genricos preferidos
Nivel 2
Medicamentos bajo receta genricos no preferidos
Nivel 3
Medicamentos bajo receta de marca preferidos
Nivel 4 Medicamentos bajo receta de marca no preferidos

Nivel 5 Medicamentos bajo receta de marca y genricos de especialidad
7
CLAVE

MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca
1, 2, 3, 4, 5 =
Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos
Nivel de copago
Notas
QL = Lmites de cantidad
ST = Terapia escalonada
PR = Autorizacin previa
LD = Distribucin limitada
Listado de medicamentos preferidos

Nombre del medicamento
Nivel de copago
Notas
ALCOHOL, DISUADORES PARA DEJAR DE FUMAR Y ANTDOTOS

antabuse tab 250, 500mg
bupropion tab 150mg
QL=2/1 da(s)
CUPRIMINE CAP 250MG
naloxone inj 0.4, 1mg/ml
naltrexone tab 50mg
sodium polystyrene sulfonate pow
ANALGSICOS MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR

fentanyl patch 12, 25, 50, 75, 100mcg/hr
QL=20/30 da(s)
fentanyl ot loz 200, 400, 600, 800, 1200, 1600mcg
PR QL=4/1 da(s)
hydrocodone/apap tab 10-750mg
QL=5/1 da(s)
hydrocodone/apap tab 2.5-500, 5-500, 7.5-500, 10-500mg
QL=8/1 da(s)
hydrocodone/apap tab 5-325, 7.5-325, 10-325mg
QL=12/1 da(s)
hydrocodone/apap tab 7.5-650, 10-650, 10-660mg
QL=6/1 da(s)
hydrocodone/apap tab 7.5-750mg
QL=5/1 da(s)
morphine sulfate tab 15, 30mg
QL=6/1 da(s)
OPANA TAB 40MG ER
ST QL=4/1 da(s)
OPANA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20, 30MG ER
ST QL=2/1 da(s)
oxycodone tab 15, 30mg
QL=6/1 da(s)
oxycodone tab 5mg
QL=12/1 da(s)
oxycodone/apap tab 10-650mg
QL=6/1 da(s)
oxycodone/apap tab 2.5-325, 10-325mg
QL=12/1 da(s)
oxycodone/apap tab 5-325, 7.5-325mg
QL=12/1 da(s)
oxycodone/apap tab 7.5-500mg
QL=8/1 da(s)
propoxyphene-n/apap tab 100-500mg
PR QL=8/1 da(s)
PR QL=6/1 da(s)
PR QL=12/1 da(s)
tramadol hcl tab 50mg
QL=8/1 da(s)
lidocaine sol 2% visc
LIDODERM DIS 5%
PR ST QL=3/1 da(s)
MEDICAMENTOS ANESTSICOS
* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo
receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.
8
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
MEDICAMENTOS DE ANTIANSIEDAD
buspirone tab 5, 7.5, 10, 15, 30mg
meprobamate tab 200, 400mg
PR
MEDICAMENTOS ANTIBACTERIANOS - ANTIBITICOS

amox/k clav tab 250, 500, 875mg
amoxicillin cap 250mg
azithromycin tab 250, 500, 600mg
cefdinir cap 300mg
cefuroxime tab 250, 500mg
cephalexin cap 250, 500mg
ciprofloxacin tab 100, 250, 500, 750mg
clarithromycin tab 250, 500mg
clindamycin cap 150, 300mg
doxycycline hyc cap 50mg
PR *
doxycycline hyc cap 75mg dr
PR
PR
gentamicin inj 10, 40mg/ml
LEVAQUIN TAB 250, 500, 750MG
MERREM INJ 500MG
metronidazole tab 250, 500mg
minocycline cap 50, 75, 100mg
PR
PRIMAXIN IV INJ 250, 500MG
smz/tmp ds tab 800-160mg
sulfadiazine tab 500mg
tobramycin inj 10mg/ml, 80mg/2ml
ANTICONVULSIVOS - MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL DE CONVULSIONES

carbamazepine tab 200mg
divalproex tab 125, 250, 500mg dr
divalproex tab 250, 500mg er
gabapentin cap 100, 300mg
QL=6/1 da(s) *
gabapentin cap 400mg
QL=9/1 da(s) *
lamotrigine tab 25, 100, 150, 200mg
levetiracetam tab 250, 500, 750, 1000mg
9
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
LYRICA CAP 225, 300MG
ST QL=2/1 da(s)
LYRICA CAP 25, 50, 75, 100, 150, 200MG
ST QL=3/1 da(s)
phenytoin ex cap 100mg
phenytoin ex cap 200, 300mg
topiramate tab 25, 50, 100, 200mg
VIMPAT TAB 100, 150, 200MG
PR ST QL=2/1 da(s) *
VIMPAT TAB 50MG
PR ST QL=6/1 da(s) *
zonisamide cap 25, 50, 100mg
MEDICAMENTOS ANTIDEMENCIA
ergoloid mesalate tab 1mg
EXELON PATCH 4.6, 9.5MG
EXELON SOL 2MG/ML
galantamine tab 4, 8, 12mg
NAMENDA SOL 10MG/5ML
NAMENDA TAB 5, 10MG
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS
amitriptyline tab 10, 25, 50, 75, 100, 150mg
citalopram tab 10, 20, 40mg
QL=1/1 da(s)
CYMBALTA CAP 20, 30MG
ST QL=2/1 da(s)
CYMBALTA CAP 60MG
ST QL=1/1 da(s)
EFFEXOR CAP 150MG XR
ST QL=2/1 da(s)
EFFEXOR CAP 37.5, 75MG XR
ST QL=1/1 da(s)
fluoxetine cap 10mg
QL=1/1 da(s) *
fluoxetine cap 20mg
QL=4/1 da(s) *
fluoxetine cap 40mg
QL=2/1 da(s) *
LEXAPRO TAB 5, 10, 20MG
ST QL=1/1 da(s)
mirtazapine tab 7.5, 15, 30, 45mg
QL=1/1 da(s)
NARDIL TAB 15MG
nortriptyline cap 10, 25, 50, 75mg
paroxetine tab 10, 20mg
QL=1/1 da(s)
QL=2/1 da(s)
sertraline tab 100mg
QL=2/1 da(s)
sertraline tab 25mg
QL=1/1 da(s)
10
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
sertraline tab 50mg
tranylcypromine tab 10mg
trazodone tab 50, 100, 150, 300mg
metoclopramide tab 5, 10mg
ondansetron tab 24mg
PR QL=5/30 da(s)
ondansetron tab 4mg
PR QL=6/1 da(s)
ondansetron tab 8mg
PR QL=3/1 da(s)
fluconazole tab 150mg
QL=1/30 da(s) *
fluconazole tab 50, 100, 200mg
terconazole cre 0.4, 0.8%
QL=1.5/1 da(s)
ANTIEMTICOS MEDICAMENTOS PARA NUSEA Y VMITOS
MEDICAMENTOS ANTIFNGICOS
AGENTES CONTRA LA GOTA MEDICAMENTOS PARA LA GOTA

allopurinol tab 100, 300mg
ULORIC TAB 40, 80MG
ST *
ibuprofen tab 400, 600, 800mg
meloxicam tab 7.5, 15mg
naproxen tab 375, 500mg dr
MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS
AGENTES CONTRA LA MIGRAA MEDICAMENTOS PARA LA MIGRAA

ergotamine/caff tab 1/100mg
MAXALT/MLT
QL=12/30 da(s)
sumatriptan inj 4/0.5, 6mg/0.5ml
QL=5/30 da(s)
sumatriptan tab 25, 50, 100mg
QL=18/30 da(s)
AGENTES ANTIMIASTNICOS MEDICAMENTOS PARA LA MYESTHENIA GRAVIS

guanidine tab 125mg
pyridostigmine tab 60mg
ANTIMICROBACTERIANOS MEDICAMENTOS PARA LA TUBERCULOSIS

dapsone tab 25, 100mg
isoniazid tab 100, 300mg
MYCOBUTIN CAP 150MG
rifampin cap 150, 300mg
11
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
ANTINEOPLSICOS MEDICAMENTOS CONTRA CNCER

AVASTIN INJ
PR
cyclophosphamide tab 25, 50mg
PR
FARESTON TAB 60MG
FEMARA TAB 2.5MG
QL=1/1 da(s)
GLEEVEC TAB 100MG
PR QL=3/1 da(s)
GLEEVEC TAB 400MG
PR QL=2/1 da(s)
hydroxyurea cap 500mg
leucovorin ca tab 5, 10, 15, 25mg
LEUKERAN TAB 2MG
megestrol ac tab 20, 40mg
PR
mercaptopurine tab 50mg
REVLIMID CAP 5, 10, 15, 25MG
PR LD QL=1/1 da(s)
RITUXAN INJ 500MG
PR
tamoxifen tab 10, 20mg
TARCEVA TAB 25, 100, 150MG
PR QL=1/1 da(s)
TARGRETIN CAP 75MG
PR
THALOMID CAP 50, 100, 150, 200MG
PR QL=28/28 da(s)
tretinoin cap 10mg
PR
ANTIPARASTICOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE PARSITOS

hydroxychloroquine tab 200mg
mebendazole chw 100mg
mefloquine tab 250mg
STROMECTOL TAB 3MG
AGENTES CONTRA PARKINSONS MEDICAMENTOS PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSONS

carbidopa/levodopa tab 10-100, 25-100, 25-250mg
COMTAN TAB 200MG
MIRAPEX 0.375, 0.75, 1.5, 3, 4.5MG ER
ST, QL=1/1 da(s)
pramipexole tab 0.125, 0.25, 0.5, 1, 1.5mg
ropinirole tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5mg
STALEVO TAB 50, 75, 100, 125, 150, 200MG
12
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
MEDICAMENTOS ANTISICTICO Y BIPOLAR

EQUETRO CAP 100MG
QL=4/1 da(s)
EQUETRO CAP 200MG
QL=8/1 da(s)
EQUETRO CAP 300MG
QL=5/1 da(s)
fluphenazine tab 1, 2.5, 5, 10mg
haloperidol tab 0.5, 1, 2, 5, 10, 20mg
lithium carb tab 300, 450mg er
risperidone tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3mg
QL=2/1 da(s)
risperidone tab 4mg
QL=4/1 da(s)
SEROQUEL TAB 200MG
QL=4/1 da(s)
SEROQUEL TAB 25MG
QL=6/1 da(s)
SEROQUEL TAB 300, 400MG
QL=2/1 da(s)
QL=3/1 da(s)
SEROQUEL TAB 150, 200MG XR
QL=1/1 da(s)
QL=2/1 da(s)
SEROQUEL TAB 50MG XR
QL=6/1 da(s)
ZYPREXA INJ 10MG
QL=2/1 da(s)
ZYPREXA TAB 2.5MG
QL=2/1 da(s)
ZYPREXA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20MG
QL=1/1 da(s)
ZYPREXA ZYDIS TAB 5, 10, 15, 20MG
QL=1/1 da(s)
AGENTES ANTIESPASTICIDAD Y RELAJANTES MUSCULOESQUELETALES

baclofen tab 10, 20mg
cyclobenzaprine tab 5, 10mg
PR QL=3/1 da(s)
orphenadrine tab 100mg er
PR
tizanidine tab 2, 4mg
REGULADORES DE GLUCOSA EN LA SANGRE MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES

ACTOPLUS MET TAB 15/500, 15/850MG
QL=3/1 da(s)
ACTOS TAB 15, 30, 45MG
QL=1/1 da(s)
AVANDAMET TAB 2-1000, 4-500, 4-1000MG
QL=2/1 da(s)
AVANDAMET TAB 2-500MG
QL=4/1 da(s)
AVANDARYL TAB 4-1, 4-2, 4-4MG
QL=2/1 da(s)
AVANDARYL TAB 8-2, 8-4MG
QL=1/1 da(s)
AVANDIA TAB 2, 4, 8MG
QL=1/1 da(s)
13
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
DUETACT TAB 30-2, 30-4MG
GAUZE PADS
glimepiride tab 1, 2mg
QL=1/1 da(s) *
glimepiride tab 4mg
QL=2/1 da(s) *
glipizide tab 10mg
QL=4/1 da(s) *
glipizide tab 5mg
QL=8/1 da(s) *
GLUCAGON KIT 1MG
QL=1/1 da(s) *
glyburide tab 1.25, 2.5mg
QL=3/1 da(s) *
glyburide tab 5mg
QL=4/1 da(s) *
JANUMET TAB 50-1000MG
QL=2/1 da(s)
QL=4/1 da(s)
JANUVIA TAB 25, 50, 100MG
QL=1/1 da(s)
LANTUS
LEVEMIR INJ
metformin tab 500mg
QL=5/1 da(s)
metformin tab 850, 1000mg
QL=3/1 da(s)
NOVOLIN
NOVOLOG
PEN NEEDLE
ST
PROGLYCEM SUS 50MG/ML
AGGRENOX CAP 25-200MG
QL=2/1 da(s)
ARANESP INJ 25, 40MCG
PR
ARANESP INJ 60, 100, 150, 200, 300, 500MCG
PR
cilostazol tab 50, 100mg
CYKLOKAPRON INJ 100MG/ML
dipyridamole tab 25, 50, 75mg
LOVENOX INJ 30/0.3, 40MG/0.4ML
LOVENOX INJ 60/0.6, 80/0.8, 100/1, 120/0.8, 150/1, 300MG/3ML
MOZOBIL INJ
PR
PLAVIX 75MG
QL=1/1 da(s)
PROCRIT INJ 10000U/ML
PR
PROCRIT INJ 2000, 3000, 4000U/ML
PR QL=12/30 da(s)
QL=1/1 da(s)
PRODUCTOS DE SANGRE
14
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
PROCRIT INJ 20000, 40000U/ML
PR
PROMACTA TAB 25MG
PR QL=3/1 da(s)
PROMACTA TAB 50MG
PR QL=45/30 da(s)
ticlopidine tab 250mg
QL=2/1 da(s)
warfarin tab 1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10mg
AGENTES CARDIOVASCULARES MEDICAMENTOS PARA EL CORAZN, PRESIN SANGUNEA

Y COLESTEROL
amiodarone tab 200, 400mg
amlodipine tab 10mg
amlodipine tab 2.5, 5mg
amlodipine/benazepril cap 2.5-10, 5-10, 5-20, 10-20mg
atenolol tab 25, 50, 100mg
benazepril tab 40mg
benazepril tab 5, 10, 20mg
QL=2/1 da(s)
BYSTOLIC TAB 2.5, 5, 10, 20MG
carvedilol tab 3.125, 6.25, 12.5, 25mg
clonidine tab 0.1, 0.2, 0.3mg
COREG CAP 10, 20, 40, 80MG CR
QL=1/1 da(s) *
CRESTOR TAB 5, 10, 20, 40MG
QL=1/1 da(s)
digoxin tab 0.125, 0.25mg
diltiazem tab 30, 60, 90, 120mg
DIOVAN HCT TAB 160-12.5, 160-25, 80-12.5MG
QL=1/1 da(s)
DIOVAN HCT TAB 320-12.5, 320-25MG
DIOVAN TAB 320MG
DIOVAN TAB 40, 80, 160MG
QL=2/1 da(s)
doxazosin tab 1, 2, 4, 8mg
enalapril tab 2.5, 5, 10mg
QL=2/1 da(s) *
enalapril tab 20mg
EXFORGE HCT 10 TAB 160-12.5, 160-25MG
QL=1/1 da(s)
EXFORGE HCT 10- TAB 320-25MG
QL=1/1 da(s)
EXFORGE TAB 5-160, 5-320, 10-160 10-320MG
QL=1/1 da(s)
furosemide tab 20, 40, 80mg
QL=1/1 da(s)
*
15
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
guanfacine tab 1, 2mg
hydrochlorothiazide tab 12.5, 25, 50mg
isosorbide mono tab 30, 60, 120mg er
LIPITOR TAB 10, 20, 40, 80MG
QL=1/1 da(s)
lisinopril tab 2.5, 5, 10, 20, 30mg
QL=2/1 da(s) *
lisinopril tab 40mg
lisinopril/hctz tab 10-12.5, 20-12.5, 20-25mg
QL=2/1 da(s) *
lovastatin tab 10, 20, 40mg
QL=2/1 da(s)
LOVAZA CAP 1GM
QL=4/1 da(s)
metoprolol tab 25, 50, 100, 200mg er
metoprolol tar tab 25, 50, 100mg
MICARDIS HCT TAB 40/12.5MG
QL=1/1 da(s)
MICARDIS HCT TAB 80/12.5, 80/25MG
MICARDIS TAB 20, 40MG
MICARDIS TAB 80MG
NIASPAN TAB 500MG ER
QL=3/1 da(s)
NIASPAN TAB 750, 1000MG ER
QL=2/1 da(s)
nifedipine tab 30mg er
QL=1/1 da(s)
QL=2/1 da(s)
nitroglycerin dis 0.1, 0.2, 0.4, 0.6mg/hr
pravastatin tab 10, 20, 40, 80mg
QL=1/1 da(s)
prazosin hcl cap 1, 2, 5mg
propafenone tab 150, 225, 300mg
RANEXA TAB 1000MG
ST QL=2/1 da(s) *
RANEXA TAB 500MG
ST QL=3/1 da(s) *
SIMCOR TAB 500-20, 750-20, 1000-20MG
QL=2/1 da(s)
simvastatin tab 5, 10, 20, 40, 80mg
QL=1/1 da(s)
spironolactone tab 25, 50, 100mg
TEKTURNA HCT TAB 150-12.5, 150-25MG
QL=1/1 da(s)
TEKTURNA TAB 150MG
TEKTURNA TAB 300MG
QL=1/1 da(s)
QL=1/1 da(s)
16
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
triamterene/hctz cap 37.5-25, 50-25mg
TRICOR TAB 48, 145MG
TRILIPIX CAP 45, 135MG
VALTURNA TAB 150-160MG
verapamil tab 40, 80, 120mg
VYTORIN TAB 10-10, 10-20, 10-40, 10-80MG
QL=1/1 da(s)
ZETIA TAB 10MG
QL=1/1 da(s)
QL=1/1 da(s)
MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEDICAMENTOS PARA TRASTORNO

POR DFICIT DE ATENCIN Y NARCOLEPSIA
amphetamine tab 20mg
PR QL=3/1 da(s)
amphetamine tab 5, 7.5, 10, 12.5, 15, 30mg
PR QL=2/1 da(s)
methylphenidate tab 5, 10, 20mg
PR QL=3/1 da(s)
PROVIGIL TAB 100, 200MG
PR QL=2/1 da(s)
SAVELLA MIS TITR PAK
QL=55/365 da(s) *
SAVELLA TAB 12.5, 25, 50, 100MG
QL=2/1 da(s) *
XYREM SOL 500MG/ML
PR LD QL=18/1 da(s)
chlorhexidine gluconate sol 0.12%
pilocarpine tab 5, 7.5mg
DENTAL Y MEDICAMENTOS PARA LA BOCA
AGENTES DERMATOLGICOS MEDICAMENTOS PARA CONDICIONES DE LA PIEL

ammonium lactate cre 12%
calcipotriene sol 0.005%
carmol-hc cre 1%
clindamyacin/benzoyl peroxide gel 1-5%
clotrimazole/betamethasone cre
DENAVIR CRE 1%
fluorouracil cre 5%
imiquimod cre 5%
lindane lot 1%
mupirocin oin 2%
neo/poly gu sol 40/ml ir
permethrin cre 5%
QL=2/1 da(s)
17
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
podofilox sol 0.5%
REGRANEX GEL 0.01%
PR QL=15/30 da(s)
SANTYL OIN 250U/GM
selenium sulfate sha 2.5%
SOLARAZE GEL 3%
TAZORAC CRE 0.05, 0.1%
TAZORAC GEL 0.05, 0.1%
tretinoin cre 0.025, 0.05, 0.1%
PR
triamcinolone cre 0.025, 0.1, 0.5%
VEREGEN OIN 15%
ST *
VOLTAREN GEL 1%
QL=34/1 da(s)
ZONALON CRE 5%
ZOVIRAX OIN 5%
CREON CAP 6000, 12000, 24000U
CYSTAGON CAP 50, 150MG
ENZIMAS
AGENTES GASTROINTESTINALES MEDICAMENTOS PARA LA ENFERMEDAD DEL INTESTINO GRUESO

balsalazide cap 750mg
cortisone ac tab 25mg
hydrocort enema 100mg
loperamide cap 2mg
mesalamine enema 4gm
polyethylene glycol pow 3350 nf
sulfasalazine tab 500mg
AGENTES GASTROINTESTINALES MEDICAMENTOS PARA LA LCERA Y EL ESTMAGO

DEXILANT CAP 30, 60MG DR
QL=1/1 da(s)
dicyclomine cap 10mg
PR *
dicyclomine tab 20mg
PR *
famotidine tab 20, 40mg
lactulose sol 10gm/15ml
LOTRONEX TAB 0.5, 1MG
methscopolamine tab 2.5, 5mg
misoprostol tab 100, 200mcg
PR QL=2/1 da(s)
18
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
NEXIUM CAP 20, 40MG
QL=1/1 da(s)
NEXIUM GRA 10, 20, 40MG DR
QL=1/1 da(s)
omeprazole cap 10, 40mg
QL=1/1 da(s)
omeprazole cap 20mg
QL=2/1 da(s)
ranitidine tab 150, 300mg
sucralfate tab 1gm
ursodiol cap 300mg
ursodiol tab 250, 500mg
AGENTES GENITOURINARIOS MEDICAMENTOS PARA LAS VAS URINARIAS Y LA PRSTATA

AVODART CAP 0.5MG
PR QL=1/1 da(s) *
DETROL CAP 2, 4MG LA
ST QL=1/1 da(s) *
eliphos tab 667mg
ELMIRON CAP 100MG
ENABLEX TAB 7.5, 15MG
QL=1/1 da(s) *
finasteride tab 5mg
PR QL=1/1 da(s)
FOSRENOL CHEWS
GELNIQUE GEL 10%
methenamine tab 1gm
nitrofurantoin cap 100mg
oxybutynin tab 10, 15mg er
QL=2/1 da(s)
oxybutynin tab 5mg er
QL=1/1 da(s)
PHOSLO CAP 667MG
RAPAFLO CAP 4MG
PR QL=2/1 da(s)
RAPAFLO CAP 8MG
PR QL=1/1 da(s)
RENVELA TAB 800MG
VESICARE TAB 5, 10MG
QL=1/1 da(s)
* QL=1/1 da(s)
AGENTES HORMONALES MEDICAMENTOS REGULADORES SUPRARRENALES

LYSODREN TAB 500MG
methylprednisolone tab 4, 8, 16, 32mg
prednisone tab 1, 2.5, 5, 10, 20, 50mg
AGENTES HORMONALES ESTROGENOS Y MEDICAMENTOS DE REEMPLAZO DE ESTEROIDE, OTROS

ANADROL-50 TAB 50MG
PR
ANDRODERM DIS 2.5MG/24HR
QL=2/1 da(s)
19
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
ANDRODERM DIS 5MG/24HR
QL=1/1 da(s)
ANDROGEL GEL 1% (50MG)
QL=10/1 da(s)
bicalutamide tab 50mg
QL=1/1 da(s)
estradiol tab 0.5, 1, 2mg
EVISTA TAB 60MG
QL=1/1 da(s)
flutamide cap 125mg
medroxyprogesterone ac tab 2.5, 5, 10mg
norethindrone ace tab 5mg
oxandrolone tab 10mg
PR QL=2/1 da(s)
oxandrolone tab 2.5mg
PR
PREMARIN TAB 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 1.25MG
PR *
testosterone cypionate inj 100mg/ml
AGENTES HORMONALES MEDICAMENTOS PITUITARIO

bromocriptine cap 5mg
bromocriptine tab 2.5mg
cabergoline tab 0.5mg
desmopressin spray 0.01%
desmopressin tab 0.1, 0.2mg
ELIGARD INJ 7.5, 22.5, 30, 45MG
PR *
FIRMAGON INJ 120MG
PR QL=2/365 da(s)
FIRMAGON INJ 80MG
PR QL=80/28 da(s) *
INCRELEX INJ 40MG/4ML
PR
leuprolide inj 1mg/0.2ml
PR *
NORDITROPIN INJ 5/1.5, 10/1.5, 15/1.5ML
PR
octreotide inj 100, 200, 500, 1000mcg/ml
PR
octreotide inj 50mcg/ml
PR
SOMATULINE INJ 90/0.3, 120/0.5ML
PR ST
SOMAVERT INJ 10, 15, 20MG
PR ST
CYTOMEL TAB 5, 25, 50MCG
levothyroxine tab 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150,
175, 200, 300mcg
methimazole tab 5, 10mg
QL=16/30 da(s)
AGENTES HORMONALES MEDICAMENTOS PARA LA TIROIDE
20
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
propylthiouracil tab 50mg
Notas
Nivel de copago
Notas
AGENTES INMUNOLGICOS MEDICAMENTOS DE VACUNAS E INMUNOLOGA

ACTEMRA INJECTION 200MG/ML
PR
ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML
PR
ADACEL INJ
AVONEX KIT 30MCG
PR QL=4/28 da(s)
azathioprine tab 50mg
PR
CIMZIA KIT
PR QL=400/28 da(s)
COPAXONE KIT 20MG/ML
PR QL=1/1 da(s)
cyclosporine cap 25, 100mg
PR
ENBREL INJ 25, 25/0.5, 50MG/ML
PR QL=14.3/1 da(s)
EXTAVIA INJ 0.3MG
PR QL=15/28 da(s)
GAMASTAN S/D INJ
PR *
GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML
PR
HUMIRA KIT 20MG/0.4ML
PR QL=2/28 da(s)
PR QL=6/28 da(s)
HUMIRA PEN KIT CROHNS
PR QL=6/28 da(s)
INTRON-A INJ 3, 5, 10, 18MU
PR
leflunomide tab 10, 20mg
METHERGINE TAB 0.2MG
methotrexate tab 2.5mg
ORENCIA INJ 250MG
PR
PEGASYS KIT
PR
PEG-INTRON KIT 50, 80, 120, 150MCG
PR
REBIF INJ 22/0.5ML
PR QL=12/28 da(s)
REBIF INJ 44/0.5ML
PR QL=6/28 da(s)
REBIF TITRTN SOL PACK
PR QL=4.2/28 da(s)
SIMPONI INJ 50MG
PR QL=50/28 da(s)
SYNAGIS INJ 50MG
PR
tacrolimus cap 0.5, 1mg
PR
tacrolimus cap 5mg
PR
XOLAIR SOL 150MG
PR QL=900/28 da(s)
ZOSTAVAX INJ
PR QL=1/365 da(s) *
21
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
AGENTES DE ENFERMEDADES OSEOMETABLICAS MEDICAMENTOS PARA OSTEOPOROSIS

(PRDIDA DE MASA SEA)
alendronate tab 35, 70mg
QL=4/28 da(s)
alendronate tab 5, 10, 40mg
QL=1/1 da(s)
etidronate disodium tab 200, 400mg
FORTEO SOL 600MCG/2.4ML
fortical spray 200u/act
HECTOROL CAP 0.5, 1, 2.5MCG
HECTOROL INJ 4MCG/2ML
ZEMPLAR CAP 1, 2, 4MCG
ZEMPLAR INJ 2, 5MCG/ML
ST QL=2.4/28 da(s)
QL=1/1 da(s)
AGENTES OFTALMOLGICOS Y TICAS MEDICAMENTOS PARA LOS OJOS Y ODOS

ak-con sol 0.1% op
acetic acid sol 2% otic
ALPHAGAN P SOL 0.1, 0.15%
ALREX SUS 0.2%
AZASITE SOL 1%
COMBIGAN
cromolyn sod sol 4% op
diclofenac sol 0.1% op
dorzolamide/timolol sol 2-0.5% op
fluorometholone sus 0.1% op
LOTEMAX SUS 0.5%
LUMIGAN SOL 0.03%
neo/poly/hc sus 1% otic
neo/poly/hc sus op
NEVANAC SUS 0.1%
PATADa SOL 0.2%
PATANOL SOL 0.1% OP
RESTASIS EMU 0.05%
TRAVATAN Z DROPS 0.004%
VIGAMOX DROPS 0.5%
XALATAN SOL 0.005%
*
*
*
22
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
ZYMAR 0.3%
Notas
Nivel de copago
Notas
MEDICAMENTOS SUPRESORES PARA LA PARATIROIDE

SENSIPAR TAB 30MG
QL=2/1 da(s)
SENSIPAR TAB 60MG
QL=2/1 da(s)
SENSIPAR TAB 90MG
QL=4/1 da(s)
AGENTES PARA EL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR MEDICAMENTOS PARA ALLERGIAS,

ASMA Y COPD
ACCOLATE TAB 10, 20MG
QL=2/1 da(s)
acetylcyst sol 10, 20%
PR
ADVAIR DISKUS AER 100/50, 250/50, 500/50
QL=2/1 da(s)
ADVAIR HFA AER 45/21, 115/21, 230/21
QL=12/25 da(s)
albuterol neb 0.083, 0.5%
PR
albuterol neb 0.63/3, 1.25mg/3ml
PR
albuterol tab 2, 4mg
ASMANEX 14, 30, 60, 120 AER 220MCG
QL=1/30 da(s)
ASMANEX 110MCG
QL=135/25 da(s)
carbinoxamine tab 4mg
cetirizine syp 5mg/5ml
QL=10/1 da(s)
clemastine tab 2.68mg
cromolyn sod neb 20mg/2ml
PR, QL=9.6/1 da(s)
ELIXOPHYLLIN ELX 80/15ML
EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG
EPIPEN-JR INJ 2-PAK
fexofenadine tab 180mg
QL=1/1 da(s)
fexofenadine tab 30, 60mg
QL=2/1 da(s)
FLOVENT DISKUS AER 50, 100, 250MCG
QL=4/1 da(s)
FLOVENT HFA AER 110, 220MCG
QL=1/1 da(s)
FLOVENT HFA AER 44MCG
QL=0.9/1 da(s)
fluticasone spr 50mcg
FORADIL CAP AEROLIZE
QL=2.4/1 da(s)
ipratropium sol inhal
PR QL=12.5/1 da(s)
ipratropium spr 0.03, 0.06%
QL=30/30 da(s)
LETAIRIS 5, 10MG
PR QL=1/1 da(s)
23
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
PROAIR HFA AER
PROVENTIL AER HFA
REVATIO TAB 20MG
PR QL=3/1 da(s)
SINGULAIR
QL=1/1 da(s)
SPIRIVA CAP HANDIHLR
QL=1.2/1 da(s)
SYMBICORT AER 80-4.5, 160-4.5MCG
QL=11/25 da(s)
theophylline tab 100, 200, 300, 400, 450, 600mg er
TRACLEER TAB 62.5, 125MG
tyzine ped drops 0.05%
tyzine sol 0.1%
PR LD QL=2/1 da(s)
SEDANTES/HIPNTICOS MEDICAMENTOS PARA AYUDAR EL PROBLEMA DEL SUEO

zaleplon cap 10mg
QL=2/1 da(s)
zaleplon cap 5mg
QL=3/1 da(s)
zolpidem tab 10mg
QL=1/1 da(s)
zolpidem tab 5mg
QL=2/1 da(s)
SUPLEMENTOS TERAPUTICOS
calcitriol cap 0.25, 0.5mcg
INTRALIPID INJ 20, 30%
potassium chloride cap 8, 10meq er
potassium citrate tab 540, 1080mg
premasol sol 6, 10%
PR
PRENATAL TABS
acyclovir cap 200mg
ATRIPLA TAB
didanosine cap 125, 200, 250, 400mg
EPIVIR HBV SOL 5MG/ML
EPIVIR HBV TAB 100MG
foscarnet inj 24mg/ml
ganciclovir cap 250mg
ISENTRESS TAB 400MG
REYATAZ CAP 100, 150, 200, 300MG
ribasphere tab 200mg
MEDICAMENTOS PARA LA INFECCIN VIRAL
PR
PR QL=7/1 da(s)
24
CLAVE

1, 2, 3, 4, 5 =
Nivel de copago
Notas
Nivel de copago
Notas
ribasphere tab 400, 600mg
rimantadine tab 100mg
SELZENTRY TAB 150, 300MG
stavudine sol 1mg/ml
stavudine cap 15, 20, 30, 40mg
SUSTIVA 50, 200, 600MG
TAMIFLU CAP 30MG
QL=168/365 da(s) *
TAMIFLU CAP 45, 75MG
QL=84/365 da(s) *
TRUVADA TAB
TYZEKA TAB 600MG
valacyclovir tab 500mg, 1gm
PR
PR QL=1/1 da(s) *
25
Cobertura de beneficio ampliado slo

para los planes
CLAVE
EB = Beneficio ampliado
Aetna Medicare Rx Plus

Aetna Medicare Rx - Costco Plus
Aetna Medicare Rx Premier
Nombre de marca
Nivel de copago
Notas
QL/das
alprazolam 0.25mg
EB QL
4 /1 da(s)
alprazolam 0.5, 2mg
EB QL
3 /1 da(s)
alprazolam 0.5mg odt
EB QL
3 /1 da(s)
alprazolam 1mg
EB QL
5 /1 da(s)
alprazolam 1mg odt
EB QL
5 /1 da(s)
alprazolam 2mg odt
EB QL
3 /1 da(s)
alprazolam con 1 mg/ml
EB QL
5 /1 da(s)
alprazolam xr/er
EB QL
1 /1 da(s)
butisol sodium elixir 30mg/5ml
EB QL
20 /1 da(s)
chlordiazepoxide
EB QL
4 /1 da(s)
clonazepam odt 0.125mg
EB QL
3 /1 da(s)
clonazepam odt 0.25, 0.5, 2mg
EB QL
2 /1 da(s)
clonazepam odt 1mg
EB QL
4 /1 da(s)
clonazepam 0.5mg
EB QL
3 /1 da(s)
clonazepam 1mg
EB QL
4 /1 da(s)
clonazepam 2mg
EB QL
10 /1 da(s)
clorazepate dipotassium 15mg
EB QL
1 /1 da(s)
clorazepate dipotassium 3.75, 7.5mg
EB QL
3 /1 da(s)
diazepam
EB QL
4 /1 da(s)
diazepam con 5mg/ml
EB QL
8 /1 da(s)
diazepam sol 1mg/ml
EB QL
40 /1 da(s)
estazolam 1mg
EB QL
2 /1 da(s)
estazolam 2mg
EB QL
1 /1 da(s)
flurazepam
EB QL
1 /1 da(s)
lorazepam
EB QL
3 /1 da(s)
lorazepam inj 2mg/ml
EB QL
4 /1 da(s)
EB QL
4 /1 da(s)
Estos medicamentos bajo receta normalmente no estn cubiertos en el plan de farmacia de Medicare. El monto que usted
paga cuando obtiene estos medicamentos bajo receta no cuenta hacia sus costos totales de farmacia (es decir, el monto que
usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrfica). Adems, si est recibiendo ayuda adicional para ayudar pagar
sus medicamentos bajo receta, no recibir ninguna ayuda adicional para ayudar pagar estos medicamentos.
* nicamente para los planes de farmacia Aetna Medicare Rx Plus, Costco Plus y Premier (PDP): Proporcionamos cobertura
adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener
ms informacin sobre esta cobertura.
.
26
Cobertura de beneficio ampliado slo

para los planes
Aetna Medicare Rx Plus
Aetna Medicare Rx - Costco Plus
Aetna Medicare Rx Premier
CLAVE
EB = Beneficio ampliado
(continuacin)
Nivel de copago
Notas
QL/das
mephobarbital 100mg
EB QL
6 /1 da(s)
mephobarbital 32, 50mg
EB QL
4 /1 da(s)
midazolam inj 1mg/ml
EB QL
5 /1 da(s)
midazolam inj 2mg/2ml
EB QL
5/1 da(s)
EB QL
1 /1 da(s)
midazolam syp 2mg/ml
EB QL
10 /1 da(s)
oxazepam
EB QL
4 /1 da(s)
phenobarbital 15, 16.2, 30, 32.4mg
EB QL
4 /1 da(s)
phenobarbital 60, 64.8, 97.2, 100mg
EB QL
3 /1 da(s)
phenobarbital elixir 20mg/5ml
EB QL
40 /1 da(s)
phenobarbital inj 130mg/ml
EB QL
5 /1 da(s)
EB QL
4 /1 da(s)
seconal cap 100mg
EB QL
3 /1 da(s)
temazepam 15mg
EB QL
2 /1 da(s)
temazepam 25, 22.5, 30mg
EB QL
1 /1 da(s)
triazolam
EB QL
2 /1 da(s)
Nombre de marca
Estos medicamentos bajo receta normalmente no estn cubiertos en el plan de farmacia de Medicare. El monto que usted
paga cuando obtiene estos medicamentos bajo receta no cuenta hacia sus costos totales de farmacia (es decir, el monto que
usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrfica). Adems, si est recibiendo ayuda adicional para ayudar pagar
sus medicamentos bajo receta, no recibir ninguna ayuda adicional para ayudar pagar estos medicamentos.
* nicamente para los planes de farmacia Aetna Medicare Rx Plus, Costco Plus y Premier (PDP): Proporcionamos cobertura
adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener
ms informacin sobre esta cobertura.
.
27
Listado de Medicamentos Preferidos de Aetna Medicare

ndice de listado alfabtico
ACCOLATE TAB 10, 20MG
22
amphetamine tab 5, 7.5, 10, 12.5, 15, 30mg
16
acetic acid sol 2% otic
21
amphetamine tab 20mg
16
acetylcyst sol 10, 20%
22
ANADROL-50 TAB 50MG
18
ACTEMRA INJECTION 200MG/ML
20
ANDRODERM DIS 2.5MG/24HR
18
ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML
20
ANDRODERM DIS 5MG/24HR
18
ACTOPLUS MET TAB 15/500, 15/850MG
12
ANDROGEL GEL 1% (50MG)
19
ACTOS TAB 15, 30, 45MG
12
antabuse tab 250, 500mg
acyclovir cap 200mg
23
ARANESP INJ 25, 40MCG
13
ADACEL INJ
20
ARANESP INJ 60, 100, 150, 200, 300, 500MCG
13
ADVAIR DISKUS AER 100/50, 250/50, 500/50
22
ASMANEX 14, 30, 60, 120 AER 220MCG
22
ADVAIR HFA AER 45/21, 115/21, 230/21
22
ASMANEX 110MCG
22
AGGRENOX CAP 25-200MG
13
atenolol tab 25, 50, 100mg
14
ak-con sol 0.1% op
21
ATRIPLA TAB
23
albuterol neb 0.63/3, 1.25mg/3ml
22
AVANDAMET TAB 2-500MG
12
albuterol neb 0.083, 0.5%
22
AVANDAMET TAB 2-1000, 4-500, 4-1000MG
12
albuterol tab 2, 4mg
22
AVANDARYL TAB 4-1, 4-2, 4-4MG
12
alendronate tab 5, 10, 40mg
21
AVANDARYL TAB 8-2, 8-4MG
12
alendronate tab 35, 70mg
20
AVANDIA TAB 2, 4, 8MG
12
allopurinol tab 100, 300mg
10
AVASTIN INJ
11
ALPHAGAN P SOL 0.1, 0.15%
21
AVODART CAP 0.5MG
18
alprazolam 0.5, 2mg
25
AVONEX KIT 30MCG
20
alprazolam 0.5mg odt
25
AZASITE SOL 1%
21
alprazolam 0.25mg
25
azathioprine tab 50mg
20
alprazolam 1mg
25
azithromycin tab 250, 500, 600mg
alprazolam 1mg odt
25
baclofen tab 10, 20mg
12
alprazolam 2mg odt
25
balsalazide cap 750mg
17
alprazolam con 1 mg/ml
25
benazepril tab 5, 10, 20mg
14
alprazolam xr/er
25
benazepril tab 40mg
14
ALREX SUS 0.2%
21
bicalutamide tab 50mg
19
amiodarone tab 200, 400mg
14
bromocriptine cap 5mg
19
bromocriptine tab 2.5mg
19
amitriptyline tab 10, 25, 50, 75, 100, 150mg
amlodipine/benazepril cap 2.5-10, 5-10,

5-20, 10-20mg
bupropion tab 150mg
14
buspirone tab 5, 7.5, 10, 15, 30mg
amlodipine tab 2.5, 5mg
14
butisol sodium elixir 30mg/5ml
25
amlodipine tab 10mg
14
BYSTOLIC TAB 2.5, 5, 10, 20MG
14
ammonium lactate cre 12%
16
cabergoline tab 0.5mg
19
calcipotriene sol 0.005%
16
amoxicillin cap 250mg
amox/k clav tab 250, 500, 875mg
28
calcitriol cap 0.25, 0.5mcg
23
carbamazepine tab 200mg
cyclobenzaprine tab 5, 10mg
12
cyclophosphamide tab 25, 50mg
11
carbidopa/levodopa tab 10-100, 25-100,

25-250mg
cyclosporine cap 25, 100mg
20
11
CYKLOKAPRON INJ 100MG/ML
13
carbinoxamine tab 4mg
22
CYMBALTA CAP 20, 30MG
carmol-hc cre 1%
16
CYMBALTA CAP 60MG
carvedilol tab 3.125, 6.25, 12.5, 25mg
14
CYSTAGON CAP 50, 150MG
17
cefdinir cap 300mg
CYTOMEL TAB 5, 25, 50MCG
19
cefuroxime tab 250, 500mg
dapsone tab 25, 100mg
10
cephalexin cap 250, 500mg
DENAVIR CRE 1%
16
cetirizine syp 5mg/5ml
22
desmopressin spray 0.01%
19
chlordiazepoxide
25
desmopressin tab 0.1, 0.2mg
19
chlorhexidine gluconate sol 0.12%
16
DETROL CAP 2, 4MG LA
18
cilostazol tab 50, 100mg
13
DEXILANT CAP 30, 60MG DR
17
CIMZIA KIT
20
diazepam
25
ciprofloxacin tab 100, 250, 500, 750mg
diazepam con 5mg/ml
25
citalopram tab 10, 20, 40mg
diazepam sol 1mg/ml
25
clarithromycin tab 250, 500mg
diclofenac sol 0.1% op
21
clemastine tab 2.68mg
22
dicyclomine cap 10mg
17
clindamyacin/benzoyl peroxide gel 1-5%
16
dicyclomine tab 20mg
17
didanosine cap 125, 200, 250, 400mg
23
clindamycin cap 150, 300mg
clonazepam 0.5mg
25
digoxin tab 0.125, 0.25mg
14
clonazepam 1mg
25
diltiazem tab 30, 60, 90, 120mg
14
clonazepam 2mg
25
clonazepam odt 0.25, 0.5, 2mg
25
DIOVAN HCT TAB 160-12.5, 160-25,

80-12.5MG
14
clonazepam odt 0.125mg
25
DIOVAN HCT TAB 320-12.5, 320-25MG
14
clonazepam odt 1mg
25
DIOVAN TAB 40, 80, 160MG
14
clonidine tab 0.1, 0.2, 0.3mg
14
DIOVAN TAB 320MG
14
clorazepate dipotassium 3.75, 7.5mg
25
dipyridamole tab 25, 50, 75mg
13
clorazepate dipotassium 15mg
25
divalproex tab 125, 250, 500mg dr
clotrimazole/betamethasone cre
16
divalproex tab 250, 500mg er
COMBIGAN
21
dorzolamide/timolol sol 2-0.5% op
21
COMTAN TAB 200MG
11
doxazosin tab 1, 2, 4, 8mg
14
COPAXONE KIT 20MG/ML
20
doxycycline hyc cap 50mg
COREG CAP 10, 20, 40, 80MG CR
14
cortisone ac tab 25mg
17
CREON CAP 6000, 12000, 24000U
17
DUETACT TAB 30-2, 30-4MG
13
CRESTOR TAB 5, 10, 20, 40MG
14
GAUZE PADS
13
cromolyn sod neb 20mg/2ml
22
EFFEXOR CAP 37.5, 75MG XR
cromolyn sod sol 4% op
21
EFFEXOR CAP 150MG XR
CUPRIMINE CAP 250MG
ELIGARD INJ 7.5, 22.5, 30, 45MG
19
29
eliphos tab 667mg
18
FLOVENT HFA AER 110, 220MCG
22
ELIXOPHYLLIN ELX 80/15ML
22
fluconazole tab 50, 100, 200mg
10
ELMIRON CAP 100MG
18
fluconazole tab 150mg
10
ENABLEX TAB 7.5, 15MG
18
fluorometholone sus 0.1% op
21
enalapril tab 2.5, 5, 10mg
14
fluorouracil cre 5%
16
enalapril tab 20mg
14
fluoxetine cap 10mg
ENBREL INJ 25, 25/0.5, 50MG/ML
20
fluoxetine cap 20mg
EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG
22
fluoxetine cap 40mg
EPIPEN-JR INJ 2-PAK
22
fluphenazine tab 1, 2.5, 5, 10mg
12
EPIVIR HBV SOL 5MG/ML
23
flurazepam
25
EPIVIR HBV TAB 100MG
23
flutamide cap 125mg
19
EQUETRO CAP 100MG
12
fluticasone spr 50mcg
22
EQUETRO CAP 200MG
12
FORADIL CAP AEROLIZE
22
EQUETRO CAP 300MG
12
FORTEO SOL 600MCG/2.4ML
21
fortical spray 200u/act
21
ergotamine/caff tab 1/100mg
10
foscarnet inj 24mg/ml
23
estazolam 1mg
25
FOSRENOL CHEWS
18
estazolam 2mg
25
furosemide tab 20, 40, 80mg
14
estradiol tab 0.5, 1, 2mg
19
gabapentin cap 100, 300mg
etidronate disodium tab 200, 400mg
21
gabapentin cap 400mg
EVISTA TAB 60MG
19
galantamine tab 4, 8, 12mg
ergoloid mesalate tab 1mg
EXELON PATCH 4.6, 9.5MG
GAMASTAN S/D INJ
20
EXELON SOL 2MG/ML
GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML
20
14
ganciclovir cap 250mg
23
14
GELNIQUE GEL 10%
18
EXFORGE HCT 10- TAB 320-25MG
14
gentamicin inj 10, 40mg/ml
EXFORGE TAB 5-160, 5-320, 10-160 10-320MG
14
GLEEVEC TAB 100MG
11
EXTAVIA INJ 0.3MG
20
GLEEVEC TAB 400MG
11
famotidine tab 20, 40mg
17
glimepiride tab 1, 2mg
13
FARESTON TAB 60MG
11
glimepiride tab 4mg
13
FEMARA TAB 2.5MG
11
glipizide tab 5mg
13
fentanyl ot loz 200, 400, 600, 800, 1200,

1600mcg
glipizide tab 10mg
13
GLUCAGON KIT 1MG
13
fentanyl patch 12, 25, 50, 75, 100mcg/hr
glyburide tab 1.25, 2.5mg
13
fexofenadine tab 30, 60mg
22
glyburide tab 5mg
13
fexofenadine tab 180mg
22
guanfacine tab 1, 2mg
14
finasteride tab 5mg
18
guanidine tab 125mg
10
FIRMAGON INJ 80MG
19
haloperidol tab 0.5, 1, 2, 5, 10, 20mg
12
FIRMAGON INJ 120MG
19
HECTOROL CAP 0.5, 1, 2.5MCG
21
FLOVENT DISKUS AER 50, 100, 250MCG
22
HECTOROL INJ 4MCG/2ML
21
FLOVENT HFA AER 44MCG
22
20
30
20
LIDODERM DIS 5%
HUMIRA PEN KIT CROHNS
20
lindane lot 1%
16
hydrochlorothiazide tab 12.5, 25, 50mg
15
LIPITOR TAB 10, 20, 40, 80MG
15
hydrocodone/apap tab 2.5-500, 5-500,

7.5-500, 10-500mg
lisinopril/hctz tab 10-12.5, 20-12.5, 20-25mg
15
lisinopril tab 2.5, 5, 10, 20, 30mg
15
hydrocodone/apap tab 5-325, 7.5-325,

10-325mg
lisinopril tab 40mg
15
hydrocodone/apap tab 7.5-650, 10-650,

10-660mg
lithium carb tab 300, 450mg er
12
loperamide cap 2mg
17
hydrocodone/apap tab 7.5-750mg
lorazepam
25
hydrocodone/apap tab 10-750mg
25
hydrocort enema 100mg
17
25
hydroxychloroquine tab 200mg
11
LOTEMAX SUS 0.5%
21
hydroxyurea cap 500mg
11
LOTRONEX TAB 0.5, 1MG
17
ibuprofen tab 400, 600, 800mg
10
lovastatin tab 10, 20, 40mg
15
imiquimod cre 5%
16
LOVAZA CAP 1GM
15
INCRELEX INJ 40MG/4ML
19
LOVENOX INJ 30/0.3, 40MG/0.4ML
13
INTRALIPID INJ 20, 30%
23
INTRON-A INJ 3, 5, 10, 18MU
20
LOVENOX INJ 60/0.6, 80/0.8, 100/1,

120/0.8, 150/1, 300MG/3ML
13
ipratropium sol inhal
22
LUMIGAN SOL 0.03%
21
ipratropium spr 0.03, 0.06%
22
ISENTRESS TAB 400MG
23
isoniazid tab 100, 300mg
10
isosorbide mono tab 30, 60, 120mg er
15
13
13
JANUVIA TAB 25, 50, 100MG
13
lactulose sol 10gm/15ml
17
lamotrigine tab 25, 100, 150, 200mg
LANTUS
13
leflunomide tab 10, 20mg
20
LETAIRIS 5, 10MG
22
leucovorin ca tab 5, 10, 15, 25mg
11
LEUKERAN TAB 2MG
11
leuprolide inj 1mg/0.2ml
19
LEVAQUIN TAB 250, 500, 750MG

LEVEMIR INJ
levetiracetam tab 250, 500, 750, 1000mg
8
13
8
levothyroxine tab 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137,
150, 175, 200, 300mcg
19
LYRICA CAP 25, 50, 75, 100, 150, 200MG
LYRICA CAP 225, 300MG
LYSODREN TAB 500MG
18
MAXALT/MLT
10
mebendazole chw 100mg
11
medroxyprogesterone ac tab 2.5, 5, 10mg
19
mefloquine tab 250mg
11
megestrol ac tab 20, 40mg
11
meloxicam tab 7.5, 15mg
10
mephobarbital 32, 50mg
26
mephobarbital 100mg
26
meprobamate tab 200, 400mg

mercaptopurine tab 50mg
MERREM INJ 500MG
8
11
8
mesalamine enema 4gm
17
metformin tab 500mg
13
metformin tab 850, 1000mg
13
methenamine tab 1gm
18
METHERGINE TAB 0.2MG
20
methimazole tab 5, 10mg
19
LEXAPRO TAB 5, 10, 20MG
methotrexate tab 2.5mg
20
lidocaine sol 2% visc
methscopolamine tab 2.5, 5mg
17
31
methylphenidate tab 5, 10, 20mg
16
NORDITROPIN INJ 5/1.5, 10/1.5, 15/1.5ML
19
methylprednisolone tab 4, 8, 16, 32mg
18
norethindrone ace tab 5mg
19
metoclopramide tab 5, 10mg
10
nortriptyline cap 10, 25, 50, 75mg
metoprolol tab 25, 50, 100, 200mg er
15
NOVOLIN
13
metoprolol tar tab 25, 50, 100mg
15
NOVOLOG
13
octreotide inj 50mcg/ml
19
metronidazole tab 250, 500mg
MICARDIS HCT TAB 40/12.5MG
15
octreotide inj 100, 200, 500, 1000mcg/ml
19
MICARDIS HCT TAB 80/12.5, 80/25MG
15
omeprazole cap 10, 40mg
18
MICARDIS TAB 20, 40MG
15
omeprazole cap 20mg
18
MICARDIS TAB 80MG
15
ondansetron tab 4mg
10
26
ondansetron tab 8mg
10
midazolam inj 2mg/2ml
26
ondansetron tab 24mg
10
26
OPANA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20, 30MG ER
midazolam syp 2mg/ml
26
OPANA TAB 40MG ER
ORENCIA INJ 250MG
20
orphenadrine tab 100mg er
12
oxandrolone tab 2.5mg
19
17
oxandrolone tab 10mg
19
oxazepam
26
minocycline cap 50, 75, 100mg

MIRAPEX 0.375, 0.75, 1.5, 3, 4.5MG ER
mirtazapine tab 7.5, 15, 30, 45mg
misoprostol tab 100, 200mcg
morphine sulfate tab 15, 30mg
11
MOZOBIL INJ
13
oxybutynin tab 5mg er
18
mupirocin oin 2%
16
oxybutynin tab 10, 15mg er
18
MYCOBUTIN CAP 150MG
10
oxycodone/apap tab 2.5-325, 10-325mg
naloxone inj 0.4, 1mg/ml
oxycodone/apap tab 5-325, 7.5-325mg
naltrexone tab 50mg
oxycodone/apap tab 7.5-500mg
NAMENDA SOL 10MG/5ML
oxycodone/apap tab 10-650mg
NAMENDA TAB 5, 10MG
oxycodone tab 5mg
10
oxycodone tab 15, 30mg
neo/poly gu sol 40/ml ir
16
neo/poly/hc sus 1% otic
21
PATADAY SOL 0.2%
21
neo/poly/hc sus op
21
PATANOL SOL 0.1% OP
21
NEVANAC SUS 0.1%
21
PEGASYS KIT
20
NEXIUM CAP 20, 40MG
17
PEG-INTRON KIT 50, 80, 120, 150MCG
20
NEXIUM GRA 10, 20, 40MG DR
17
PEN NEEDLE
13
NIASPAN TAB 500MG ER
15
permethrin cre 5%
16
NIASPAN TAB 750, 1000MG ER
15
phenobarbital 15, 16.2, 30, 32.4mg
26
15
phenobarbital 60, 64.8, 97.2, 100mg
26
15
phenobarbital elixir 20mg/5ml
26
15
26
nitrofurantoin cap 100mg
18
26
nitroglycerin dis 0.1, 0.2, 0.4, 0.6mg/hr
15
phenytoin ex cap 100mg
naproxen tab 375, 500mg dr

NARDIL TAB 15MG
32
phenytoin ex cap 200, 300mg
RESTASIS EMU 0.05%
21
PHOSLO CAP 667MG
18
REVATIO TAB 20MG
22
pilocarpine tab 5, 7.5mg
16
REVLIMID CAP 5, 10, 15, 25MG
11
PLAVIX 75MG
13
REYATAZ CAP 100, 150, 200, 300MG
23
podofilox sol 0.5%
16
ribasphere tab 200mg
23
polyethylene glycol pow 3350 nf
17
ribasphere tab 400, 600mg
23
potassium chloride cap 8, 10meq er
23
rifampin cap 150, 300mg
10
potassium citrate tab 540, 1080mg
23
rimantadine tab 100mg
23
pramipexole tab 0.125, 0.25, 0.5, 1, 1.5mg
11
risperidone tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3mg
12
pravastatin tab 10, 20, 40, 80mg
15
risperidone tab 4mg
12
prazosin hcl cap 1, 2, 5mg
15
RITUXAN INJ 500MG
11
prednisone tab 1, 2.5, 5, 10, 20, 50mg
18
ropinirole tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5mg
11
PREMARIN TAB 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 1.25MG
19
SANTYL OIN 250U/GM
17
premasol sol 6, 10%
23
SAVELLA MIS TITR PAK
16
PRENATAL TABS
23
SAVELLA TAB 12.5, 25, 50, 100MG
16
seconal cap 100mg
26
PRIMAXIN IV INJ 250, 500MG
PROAIR HFA AER
22
selenium sulfate sha 2.5%
17
PROCRIT INJ 2000, 3000, 4000U/ML
13
SELZENTRY TAB 150, 300MG
23
PROCRIT INJ 10000U/ML
13
SENSIPAR TAB 30MG
21
PROCRIT INJ 20000, 40000U/ML
14
SENSIPAR TAB 60MG
22
PROGLYCEM SUS 50MG/ML
13
SENSIPAR TAB 90MG
22
PROMACTA TAB 25MG
14
SEROQUEL TAB 25MG
12
PROMACTA TAB 50MG
14
12
propafenone tab 150, 225, 300mg
15
SEROQUEL TAB 50MG XR
12
12
SEROQUEL TAB 200MG
12
12
12
propylthiouracil tab 50mg
19
PROVENTIL AER HFA
22
sertraline tab 25mg
PROVIGIL TAB 100, 200MG
16
sertraline tab 50mg
10
pyridostigmine tab 60mg
10
sertraline tab 100mg
RANEXA TAB 500MG
15
SIMCOR TAB 500-20, 750-20, 1000-20MG
15
RANEXA TAB 1000MG
15
SIMPONI INJ 50MG
20
ranitidine tab 150, 300mg
18
simvastatin tab 5, 10, 20, 40, 80mg
15
RAPAFLO CAP 4MG
18
SINGULAIR
22
RAPAFLO CAP 8MG
18
smz/tmp ds tab 800-160mg
REBIF INJ 22/0.5ML
20
sodium polystyrene sulfonate pow
REBIF INJ 44/0.5ML
20
SOLARAZE GEL 3%
17
REBIF TITRTN SOL PACK
20
SOMATULINE INJ 90/0.3, 120/0.5ML
19
REGRANEX GEL 0.01%
16
SOMAVERT INJ 10, 15, 20MG
19
RENVELA TAB 800MG
18
SPIRIVA CAP HANDIHLR
23
33
spironolactone tab 25, 50, 100mg
15
trazodone tab 50, 100, 150, 300mg
10
STALEVO TAB 50, 75, 100, 125, 150, 200MG
11
tretinoin cap 10mg
11
stavudine cap 15, 20, 30, 40mg
24
tretinoin cre 0.025, 0.05, 0.1%
17
stavudine sol 1mg/ml
23
triamcinolone cre 0.025, 0.1, 0.5%
17
STROMECTOL TAB 3MG
11
triamterene/hctz cap 37.5-25, 50-25mg
15
sucralfate tab 1gm
18
triazolam
26
sulfadiazine tab 500mg
TRICOR TAB 48, 145MG
16
sulfasalazine tab 500mg
17
TRILIPIX CAP 45, 135MG
16
sumatriptan inj 4/0.5, 6mg/0.5ml
10
TRUVADA TAB
24
sumatriptan tab 25, 50, 100mg
10
TYZEKA TAB 600MG
24
SUSTIVA 50, 200, 600MG
24
tyzine ped drops 0.05%
23
SYMBICORT AER 80-4.5, 160-4.5MCG
23
tyzine sol 0.1%
23
SYNAGIS INJ 50MG
20
ULORIC TAB 40, 80MG
10
tacrolimus cap 0.5, 1mg
20
ursodiol cap 300mg
18
tacrolimus cap 5mg
20
ursodiol tab 250, 500mg
18
TAMIFLU CAP 30MG
24
valacyclovir tab 500mg, 1gm
24
TAMIFLU CAP 45, 75MG
24
16
tamoxifen tab 10, 20mg
11
16
TARCEVA TAB 25, 100, 150MG
11
verapamil tab 40, 80, 120mg
16
TARGRETIN CAP 75MG
11
VEREGEN OIN 15%
17
TAZORAC CRE 0.05, 0.1%
17
VESICARE TAB 5, 10MG
18
TAZORAC GEL 0.05, 0.1%
17
VIGAMOX DROPS 0.5%
21
15
VIMPAT TAB 50MG
15
VIMPAT TAB 100, 150, 200MG
TEKTURNA TAB 150MG
15
VOLTAREN GEL 1%
17
TEKTURNA TAB 300MG
15
VYTORIN TAB 10-10, 10-20, 10-40, 10-80MG
16
temazepam 15mg
26
warfarin tab 1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10mg
14
temazepam 25, 22.5, 30mg
26
XALATAN SOL 0.005%
21
terconazole cre 0.4, 0.8%
10
XOLAIR SOL 150MG
20
testosterone cypionate inj 100mg/ml
19
XYREM SOL 500MG/ML
16
THALOMID CAP 50, 100, 150, 200MG
11
zaleplon cap 5mg
23
theophylline tab 100, 200, 300, 400, 450,

600mg er
zaleplon cap 10mg
23
23
ZEMPLAR CAP 1, 2, 4MCG
21
ticlopidine tab 250mg
14
ZEMPLAR INJ 2, 5MCG/ML
21
tizanidine tab 2, 4mg
12
ZETIA TAB 10MG
16
tobramycin inj 10mg/ml, 80mg/2ml
zolpidem tab 5mg
23
topiramate tab 25, 50, 100, 200mg
zolpidem tab 10mg
23
23
ZONALON CRE 5%
17
TRACLEER TAB 62.5, 125MG

tramadol hcl tab 50mg
zonisamide cap 25, 50, 100mg
tranylcypromine tab 10mg
10
ZOSTAVAX INJ
20
TRAVATAN Z DROPS 0.004%
21
ZOVIRAX OIN 5%
17
34
ZYMAR 0.3%
21
ZYPREXA INJ 10MG
12
ZYPREXA TAB 2.5MG
12
ZYPREXA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20MG
12
ZYPREXA ZYDIS TAB 5, 10, 15, 20MG
12
Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o ms de las compaas
subsidiarias del grupo Aetna (Aetna).
Este material es slo para fines informativos. No todos los servicios mdicos estn cubiertos. Consulte los
documentos del plan para obtener una descripcin completa de los beneficios, exclusiones, limitaciones y
condiciones de la cobertura. Las caractersticas y disponibilidad del plan pueden variar por ubicacin y estn
sujetas a cambios. Aetna recibe descuentos de los fabricantes de medicamentos que se pueden tomar en cuenta al
determinar el Listado de Medicamentos Preferidos de Aetna. Los descuentos no reducen el monto que el miembro
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cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atencin mdica ni garantiza el acceso a servicios mdicos.
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POR FAVOR LEA:

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Nota para los miembros actuales:

Este documento incluye el listado de medicamentos parcial del

Qu es el listado de medicamentos de Aetna Medicare?

Puede cambiar el listado de medicamentos?

Cmo se usa el listado de medicamentos?

Qu son los medicamentos genricos?

Hay alguna otra restriccin en mi cobertura?

Qu pasa si mi medicamento no aparece en el listado?

Cmo solicito una excepcin al listado de medicamentos de

medicamento. Observe que si le otorgamos su solicitud de cobertura de un medicamento que no aparece

Qu tengo que hacer antes de poder hablar con mi mdico sobre

Para obtener ms informacin

Listado de medicamentos de Aetna Medicare

Niveles de copago por medicamentos

Nivel 1 (monto de copago ms bajo)

Medicamentos bajo receta genricos preferidos

Medicamentos bajo receta genricos no preferidos

Medicamentos bajo receta de marca preferidos

Nivel 4 Medicamentos bajo receta de marca no preferidos

Listado de medicamentos preferidos

ALCOHOL, DISUADORES PARA DEJAR DE FUMAR Y ANTDOTOS

bupropion tab 150mg

CUPRIMINE CAP 250MG

naloxone inj 0.4, 1mg/ml

naltrexone tab 50mg

sodium polystyrene sulfonate pow

ANALGSICOS MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR

fentanyl ot loz 200, 400, 600, 800, 1200, 1600mcg

hydrocodone/apap tab 10-750mg

hydrocodone/apap tab 2.5-500, 5-500, 7.5-500, 10-500mg

hydrocodone/apap tab 5-325, 7.5-325, 10-325mg

hydrocodone/apap tab 7.5-650, 10-650, 10-660mg

hydrocodone/apap tab 7.5-750mg

morphine sulfate tab 15, 30mg

OPANA TAB 40MG ER

OPANA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20, 30MG ER

oxycodone tab 15, 30mg

oxycodone tab 5mg

oxycodone/apap tab 10-650mg

oxycodone/apap tab 2.5-325, 10-325mg

oxycodone/apap tab 5-325, 7.5-325mg

oxycodone/apap tab 7.5-500mg

propoxyphene-n/apap tab 100-500mg

propoxyphene-n/apap tab 100-650mg

propoxyphene-n/apap tab 50-325mg

tramadol hcl tab 50mg

lidocaine sol 2% visc

meprobamate tab 200, 400mg

MEDICAMENTOS ANTIBACTERIANOS - ANTIBITICOS

amoxicillin cap 250mg

azithromycin tab 250, 500, 600mg

cefdinir cap 300mg

cefuroxime tab 250, 500mg

cephalexin cap 250, 500mg

ciprofloxacin tab 100, 250, 500, 750mg

clarithromycin tab 250, 500mg

clindamycin cap 150, 300mg

doxycycline hyc cap 50mg

doxycycline hyc cap 75mg dr

doxycycline hyc cap 100mg dr

Nivel 4 Medicamentos bajo receta de marca no preferidos