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UNIVERSITAT DE VALENCIA
UNITAT DOCENT DOBSTETRICIA i GINECOLOGIA
RECUERDO ANATMICO :
Las mamas son unas glndulas pares y simtricas a modo de dos
prominencias hemiesferoidales, de unos 150-500 g, situadas en la pared torcica
anterior entre las costillas II-III a VI-VII, desde el esternn a la lnea axilar media y
una prolongacin que, a modo de cola, se dirige al hueco axilar.
Las mamas se hallan constituidas por :
1 ) Porcin glandular : Su unidad constitucional es el lbulo mamario (de
15 a 20 por mama), el cual parte de un conducto galactforo principal desde el
pezn, con una pequea dilatacin a poco de su nacimiento (seno galactforo ),
que luego se divide en conductos secundarios y terciarios con sus acinos
terminales.
-Hipertrofia mioepitelial.
-Aparicin de calostro (12-20 semanas).
b) Lactognesis : Produccin de leche, de la que es responsable la
PRL.
c) Lactopoyesis : Mantenimiento continuo de la produccin de leche
durante la lactancia, de la que tambin la PRL es responsable, estimulada por la
succin del pezn.
d) Eyeccin lctea : Debida a la contraccin de las clulas
mioepiteliales por la oxitocina, liberada por la succin del pezn.
e) Preparacin de pezn y areola : Requieren su prominencia y
lubricacin, que favorezca la succin.
ANAMNESIS :
Orientacin general del caso. Junto al motivo de consulta cabe evaluar :
*Antecedentes patolgicos mamarios de la paciente.
*Historia ginecoobsttrica.
*Trasfondo mdico, psicolgico, social y familiar de la paciente.
*Antecedentes familiares, particularmente mamarios.
*Signos funcionales :
-Dolor : Espontneo o a la presin; uni o bilateral; localizado o
difuso; con o sin irradiacin; en forma de telalgia, quemazn o prurito; crnico o
reciente; con o sin ritmicidad y su relacin con el ciclo menstrual; antecedentes
traumticos.
-Telorrea : Secrecin por el pezn uni o bilateral; aspecto
(acuoso, lechoso, seroso, telorragia, amarronado, purulento); uni o multiductal;
asociada o no a amenorrea, psicofrmacos, tumor en profundidad, etc. ;
espontnea o a la expresin; duracin y evolucin.
INSPECCIN :
Se har preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente
en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante
y, por ltimo, con contractura del pectoral. Se dispondr de buena iluminacin y se
valorarn :
+Asimetras mamarias en volumen, orientacin del pezn y
coloracin. Sobre todo recientes o considerables.
+Discordancia somatomamaria.
+Retraccin de piel o pezn :
-Espontnea.
-Provocada :
Signo de la meseta provocada en la piel.
Signo de Benzadon en el pezn.
+Signos inflamatorios o traumticos.
+Aumento de la vascularizacin.
+Alteraciones cutneas como :
-Lesiones eczematosas o pseudoeczematosas.
-Ulceraciones.
-Fstulas.
-Edema ("piel de naranja" ).
-Abultamientos tumorales, etc..
PALPACIN :
Se realiza con la paciente sentada o en posicin supina.
Esta exploracin incluye :
-Palpacin mamaria : Sistemtica en todos sus cuadrantes, con la
mano plana, usando las extremidades distales de los ltimos cuatro dedos, con
presin creciente contra las costillas y discretos movimientos de rotacin.
-Palpacin del pezn con los dedos pulgar e ndice evaluando
secreciones y motilidad.
-Palpacin de los huecos axilares contra la arcada costal y luego
contra la porcin posterior del pectoral mayor.
-Palpacin supra e infraclavicular desde la espalda de la paciente.
Mediante palpacin se valora :
Consistencia general de las mamas :
-Normalmente son homogneas o macronodulares.
-Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y
firmes.
-Ocasionalmente nodulares o micronodulares (Tacto "en bolsa
de perdigones").
-En fase premenstrual la hiperhidratacin y turgencia de la
mama joven, condiciona un tacto ms o menos duro y uniforme, que dificultan su
exploracin.
TRANSILUMINACIN O DIAFANOSCOPIA :
Estudia los cambios de la luz al atravesar la mama. Se practica con un foco
de luz blanca de <2 cm en el surco submamario, observando la luz emergente
anaranjada, cuya intensidad vara con el grosor y composicin del tejido
atravesado. Dicha intensidad de luz emergente puede tambin ser medida por un
procedimiento algo ms sofisticado, conocindose este mtodo como
diafanometra.
En su interpretacin valoraremos :
Apariencias generales :
-Tipo adiposo : Alta transparencia homognea.
-Tipo fibroglandular : Fuerte opacidad generalizada.
-Tipo mastsico : Cono glandular fuertemente opaco en
contraste con el tejido adiposo subcutneo transparente.
Anormalidades localizadas :
-rea de alta transparencia : Lipoma o lquido qustico claro.
TERMOGRAFA :
Estudio de los fenmenos trmicos que se dan en los tejidos vivos normales
y patolgicos, realizable por dos procedimientos :
-Teletermografa : Medida de la radiacin IR emitida por la piel . Se
estudian los gradientes trmicos entre las dos mamas. La imagen puede
obtenerse en ByN o en color por conversin digital.
-Termografa de placa o de contacto : Medida de la temperatura
superficial usando placas con cristales lquidos mesomorfos de colesterol. Las
variaciones de temperatura se manifiestan en la placa por distintas coloraciones,
debiendo disponerse de un juego de placas de distintas sensibilidades.
El estudio se realizar en una habitacin acondicionada entre 20-25C,
antes de haber manipulado la mama, con la paciente con los brazos en alto
sujetando unas anillas (en la teletermografa), o con las manos en la nuca (placa).
Tras una primera exploracin directa se practica el "test dinmico", enfriando la
mama con un chorro de aire fro que proporciona un secador : Se elimina as por
vasoconstriccin el fino componente venoso superficial y permite mayor nitidez en
la visualizacin de los vasos persistentemente calientes.
Bsicamente la termografa nos permitir valorar :
+Cambios patolgicos en la termognesis : Por exceso en los
incrementos locales o generalizados del metabolismo (inflamacin, tumores
calientes) o por defecto en disminuciones locales de la actividad metablica
(isquemia, quistes, lipomas).
+Cambios patolgicos en la transferencia calrica :
-Aumentada en : Hipervascularizacin peritumoral, dilatacin
vascular inflamatoria, dilatacin vascular patolgica y circulacin colateral.
-Disminuida en : Trombosis, espasmo y estenosis.
+Cambios patolgicos en la prdida de calor : Lesiones superficiales
(eczemas o carcinomas ulcerados).
Los signos bsicos para su interpretacin sern :
ECOGRAFA :
Dentro de la misma se han utilizado diferentes modalidades en el
diagnstico de la mama, si bien algunas muy raramente o ya obsoletas :
1. MODO A : Para el diagnstico diferencial de formaciones slidas y
qusticas :
-El tejido mamario normal (componente adiposo + conectivo lactfero)
absorbe y refleja una moderada cantidad de ecos, que se utilizan para calibrar la
ganancia antes de estudiar una tumoracin.
-El ndulo qustico es homogneamente sonolucente, lo que produce
un refuerzo en la intensidad del haz snico que lo atraviesa. La presin exgena
que modifique la forma del quiste puede tambin apreciarse por este mtodo.
RADIOLOGA :
Es uno de los procedimientos fundamentales pudiendo practicarse :
-Mamografas.
-Xerorradiografas.
-Galactografas.
-Cistografas.
-Procedimientos tomogrficos.
Nos referiremos bsicamente a la mamografa , la cual debe practicarse
en dos proyecciones bsicas (craneocaudal y lateromedial), eventualmente una
proyeccin oblicua, que alcanza mejor la axila y por ltimo pueden realizarse
proyecciones especiales, focalizaciones y aumentos.
La valoracin de la mamografa debe ser reglada e incluye :
a) Interpretacin de la estructura general :
+Densidad global :
-Transparente : Adiposa, sin tejido glandular activo.
-Opaca : Activa, hiperhidratada y con proliferacin celular.
+Contraste :
-Es alto en mamas transparentes : Se aprecian bandas
fibrosas, vasos, calcificaciones, tumores.
-En mamas densas :
El exceso de hidratacin da poco contraste y pocas
imgenes.
Las mastosis dan imgenes fibronodulares.
Las combinaciones de los fenmenos anteriores
pueden dar patrones :
Fibroso.
Fibroadiposo.
Fibromicronodular.
Fibromacronodular.
Fibroheteronodular.
caractersticas tisulares pueden
-Las
darse de forma
homognea o parcheadas.
b) Interpretacin de anormalidades :
+Piel :
-Engrosamientos localizados o difusos.
-Retracciones.
+Tejido subcutneo adiposo : Puede estar aplanado, disminuido,
densificado, opacificado.
+Glndula mamaria :
-Hipertranslucencia : Por aire (slo el galactograma areo la
da de forma espontnea) o grasa (lipomas, quistes oleosos).
-Hiperdensidades mamogrficas : De tres tipos :
Ndulos.
Manchas.
Bandas anormales :
Estras.
Tractos.
Espculas.
Imgenes en estrella.
Cabe informar en cada caso de tamao, localizacin, forma,
contorno, homogeneidad, densidad y tejido de alrededor. As p.ej. los ndulos
malignos son menores de lo que se palpan (disociacin clnicorradiolgica),
irregulares, de contornos espiculados y mal definidos, heterogneos, con halo o
condensacin tisular alrededor y con microcalcificaciones.
-Calcificaciones :
Macrocalcificaciones benignas (arciformes, vasculares,
circulares, ductales, superficiales por talco o por filariasis).
Microcalcificaciones, que resultan sospechosas.
-Imgenes vasculares : Grandes dilataciones, en comparacin
con la otra mama, pueden ser signos indirectos de carcinoma.
-Opacidades de ganglios linfticos : Indicando igualmente
su nmero, aspecto de bordes, tamao, densidad, etc..
tcnica mucho ms agresiva que la citologa por puncin con aguja fina, al
emplearse una aguja de calibre 14G (aunque tambin 16G y 18G).
La tcnica correcta necesita anestesia local e incluye hacer una pequea
incisin en piel, para evitar que la aguja arrastre tejido drmico. Requiere obtener
de 3 a 5 cilindros.
Su sensibilidad oscila entre el 67-95%, con un 10-30% de falsos negativos
por no acertar la lesin u obtener escaso material. Los falsos positivos son muy
raros (en casos de adenosis esclerosante y proliferaciones ductales), siempre
inferiores a la citologa.
Entre sus ventajas permite :
-Puede diferenciar tumores invasores o "in situ".
-Determinar marcadores pronsticos del tumor.
-Es ms barata que la biopsia quirrgica, que puede evitar.
Como inconvenientes :
-Puede no diferenciar tumores invasores o "in situ".
-Mayor morbilidad que la citologa (hematomas).
-No desplaza a la biopsia quirrgica en lesiones no palpables.
-Se ha sugerido adems que pudiera activar un carcinoma
subyacente, o diseminar clulas tumorales en el trayecto de la aguja al salir.
-El tejido cicatricial que forma puede dificultar ulteriores
exploraciones.
ESTUDIO HISTOLGICO :
Las indicaciones de la biopsia de mama, en funcin de los hallazgos
obtenidos por las exploraciones previamente comentadas, deben perseguir una
serie de objetivos :
- Minimizar el porcentaje de biopsias de benignidad.
- Conseguir un mximo porcentaje de biopsias de malignidad.
- Ajustar su coste desde el punto de vista de rentabilidad econmica.
- Reducir al mximo la morbilidad.
- Detectar cnceres tempranos y pequeos.
A) TIPOS DE BIOPSIA : Los procesos mamarios que nos induzcan a una
aclaracin histolgica pueden manifestarse como masas o como lesiones no
palpables, debiendo realizar la biopsia segn nos indiquen los mismos :
La citologa en estos casos es poco determinante, pues posee en 1235% de falsos negativos y un 3-4% de falsos positivos. Tampoco la galactografa
es determinante, e incluso rechazable por algunos autores.
Los protocolos de la SEGO recomiendan, en funcin de la citologa :
-Clulas papilares sin atipias : Control en 6 meses.
-Clulas atpicas : Galactografa + biopsia diferida.
-Clulas sospechosas : Galactografa + biopsia extempornea.
2) Biopsia de quistes : Estar indicada la biopsia en los siguientes casos :
-Contenido hemtico.
-Persistencia de masa palpable tras la evacuacin.
-Recidiva en idntica localizacin en 6-8 semanas.
-Quistes habitados (lesiones papilares intraqusticas).
-Citologa sospechosa.
-Mamografa sospechosa.
3) Biopsia cutnea y del pezn : Se biopsiar con bistur o punch de Key
toda lesin sangrante y/o eczematosa persistente tras tratamiento mdico. Debe
profundizarse hasta tejido celular subcutneo.
4) Biopsia de la mama contralateral : En la mama contralateral a la
afectada por un carcinoma se desarrollan un 0.2-2% de carcinomas sincrnicos y
un 1-6% de metacrnicos. Al realizar la biopsia en la mama contralateral se ha
comprobado segn autores una incidencia de carcinomas entre un 2 y un 12.5%,
siendo menos frecuentes las formas invasoras (0-5.6%) que in situ (0-12%). Cabe
tambin recordar que un 6-7% de las pacientes con biopsia de mama contralateral
negativa desarrollarn un carcinoma en el futuro en esa mama.
Ante todo ello Smith limita la biopsia en la mama contralateral a los
siguientes supuestos :
-Historia familiar de cncer de mama.
-Alteracin clnica y/o mamogrfica en la mama contralateral.
-Tumores multicntricos.
-Carcinoma lobulillar.
5) Otras indicaciones :
-Carcinoma localmente avanzado o ulcerado : Para el diagnstico
especfico y determinacin de marcadores biolgicos.
PRUEBAS MICROBIOLGICAS :
Cultivo y antibiograma de secreciones purulentas.
Realizar tomas separadas para cultivo de grmenes aerobios y anaerobios.