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ESCUELA NACIONAL
DE ENFERMERA E INVESTIGACIN
CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA
ATENCIN AL PACIENTE EN ESTADO
CRTICO
Ciclo Acadmico 2015 2016

Place en Paciente con Sindrime De


Insuficiencia Respiratoria (SIRA) en
Hospital General de Mxico.
Asesor: Ofelia Vargas Hernndez.

Villagmez Hernndez Mara Isela.

22 de Febrero 2016.

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INTRODUCCIN

El sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) tiene una mortalidad elevada


que depende de la enfermedad desencadenante, otras fallas orgnicas asociadas y
la edad. El SIRA se describi por primera vez en los 60. Inicialmente la A de SIRA
signific adulto para diferenciarla de la forma infantil, pero desde 1994 quiere
decir aguda porque el SIRA ocurre en cualquier edad. Existen muchos factores
predisponentes para el desarrollo de SIRA y ste puede ser la manifestacin
pulmonar de un proceso sistmico. El SIRA se caracteriza por aumento de la
permeabilidad de la membrana alveolo-capilar, dao alveolar difuso y edema
protena-ceo pulmonar. Los criterios para su diagnstico, de acuerdo a una
Conferencia de Consenso Americana Europea, son: a) PaO2 /FIO2 = 200 mmHg; b)
infiltrados pulmonares en una placa frontal de trax; c) presin de oclusin arterial
pulmonar = 18 mmHg o no evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda. No
hay tratamiento especfico para corregir el dao pulmonar, sin embargo, el uso
apropiado de ventilacin mecnica y manejo farmacolgico puede mejorar el
pronstico.
La neumona por Pneumocystis carinii es una causa principal de SIRA en los
pacientes inmunocomprometidos, como en el caso de pacientes con Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).que muestra el SIRA.
El presente PLACE tiene como objetivo analizar un caso clnico de Sndrome de
Insuficiencia Respiratoria Aguda + VIH C3.

JUSTIFICACIN

Con el propsito de precisar y solventar de manera eficaz las necesidades de cada


persona (paciente) es indispensable establecer una serie de pautas que, en su
conjunto, constituyen un plan de cuidados de Enfermera.
Se trata de un proceso continuo pero integrado por diferentes etapas, ordenadas
lgicamente, que tienen como objetivo fundamental la adecuada planificacin y
ejecucin de los oportunos cuidados orientados al bienestar de una persona de
cuidado del sexo masculino, de 36 de edad con el diagnostico Sndrome de
Insuficiencia Respiratoria Aguda + VIH C3, que se encuentra hospitalizado en la
Unidad de Cuidados Intensivos de Infectologia del Hospital General del 15 al 19 de
Febrero del 2016 para su tratamiento.

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Objetivo General.
Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera, basado en el modelo terico de
Virginia Henderson a una persona de cuidado adulta con diagnstico Sndrome de
Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA), con el propsito de lograr o mejorar el
grado de dependencia en el cuidado.

Objetivos Especficos.

1. Valorar las necesidades segn el modelo terico de Virginia Henderson con el


fin de identificar aquellas necesidades que se encuentren alteradas y
determinar el grado de dependencia para desarrollar el plan de cuidados.

2. Establecer los diagnsticos de Enfermera de cada una de las necesidades


alteradas.
3. Priorizar los cuidados de enfermera a realizar el Plan de cuidados de acuerdo
a las necesidades alteradas.

4. Evaluar de manera constante la aplicacin del Proceso de Enfermera en la


paciente hospitalizada.

Caso Clnico:

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Identificacin:
Nombre: SCLA Edad: 36a Genero: Hombre Sexo: Masculino
Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga
Servicio: UCIA de Infectologia Cama: 27 ECU: 2967382 Fecha de Nac:
Desconocida
Escolaridad: Secundaria Completa. Religin: Ninguna Ocupacin: Desempleado
Lugar de Procedencia: Lerdo 44 Dpto. 201 Col. Guerrero Del. Cuauhtmoc
Ciudad de Mxico.
Peso: 80 kg
Talla: 1.75cm.
Procedencia Y Ubicacin actual.
Ingresa paciente masculino de 36a a la cama 17 proveniente de urgencias
Motivo del Ingreso
Dificultad Respiratoria y Palpitaciones.
Antecedentes de Importancia para el Padecimiento Actual
Originario y residente de la Ciudad Mxico donde habita en casa propia que cuenta
con todos los servicios de urbanizacin bsicos, intra y extradomiciliaria. Comparte
la vivienda con una persona su habitacin es individual, no convive con animales o
fauna nociva.
Alimentacin.
Dieta adecuada en cantidad y calidad
Toxicomanas.
Tabaquismo positivo dese los 20a hasta la fecha.
Alcoholismo positivo sin llegar a la embriaguez.
Consumo de metanfetaminas por 6 meses hace 8 aos.
Antecedentes Heredo Familiares
Interrogados y negados a cualquier enfermedad degenerativa y crnica.
Antecedentes Personales Patolgicos
Hospitalizado hace 2 aos por episodios de trombosis venosa profunda en miembro
inferior izquierdo egresado y seguido por 2 aos en tratamiento con Rivaroxaban 10
mg c/24 hrs.
Antecedentes quirrgicos.
Interrogados y negados.
Alergias.
Interrogadas y negadas.
Inmunizaciones.
Cuadro completo de inmunizaciones.
Padecimiento actual.
23:30 hrs Urgencias.

9 Febrero 2016
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Inicia hace 14 das con la presencia de tos productiva, con esputo verdoso,
taquipnea, disnea de reposo, sin otros signos y sntomas, acude a consulta con
mdico general, que indica tratamiento, que l no recuerda sin presentar mejora,
dicha tos persiste siendo en ocasiones accesos cortos desneizante no hemetizante,
con esputo de las mismas caractersticas. Niega faringodinamia, ataque al estado
general o fiebre. Hace 2 horas inicia con disnea en reposo y palpitaciones con
presencia de ortostatismo que no cede, por lo cual se presenta a urgencias.
Ingresa al servicio de Infectologia el da 10 de Febrero 2016.
Exploracin fsica da 15 de Febrero 2016 (5to da de hospitalizacin.)
Masculino de 36a, crneo normo ceflico, sin alteraciones ni hundimientos, con
pupilas redondas, isocoricas de 2mm, simtricas, sin respuesta al estmulo
luminoso, bajo efectos de sedacin, midazolam 0.16 mg/kg/h, propofol2mg/kg/,
vecuronio en infusin con lo cual se mantiene con un rass de -5, ramsay 6, as con
analgesia con Buprenorfina 0.9 mg en 24 hrs sonda nasogstrica cerrada para
alimentacin, palidez tegumentarias, con mucosas orales hidratadas, halitosis por
candidiasis, con cuello cilndrico, sin desplazamiento de la trquea, no doloroso a la
palpacin, con cnula de traqueostoma de reciente instalacin del nmero 8.0, con
apoyo ventilatorio en modo PCV, con parmetros ventilatorios con PEEP 12, Presin
Soporte de 24, FIO2 AL 100% Volumen Corriente (VC) de 550ml mantiene de 24-25
rpm a la auscultacin, campos pulmonares con ruidos respiratorios presentes, con
estertores crepitantes bilaterales, gases arteriales PH 7.34, PO2 55.2, SaO2 85%,
PCO2 47.9, HCO3 26, Lactato de 1.8, saturando al 88%, ruidos cardiacos rtmicos
de buen tono e intensidad sin presencia de soplos, ni ruidos agregados sin
regurgitacin yugular, llenado capilar de 2 hemodinmicamente inestable, con
apoyo de vasopresores a dosis de 0.07 mcg/kg/mint, as como norepinefrina a 1.33
mcg/kg/mint, TA 112/71 PAM 84 FC de 96 lpm con un gasto cardiaco por
mtodo de Fick: 33.2 IC: 17.6 PVC 8-15cm de H2O con eutermia de 36.8, con
catter yugular derecho con curacin integra, sin satos de infeccin, edema
generalizado, abdomen blando depresible, peristalsis disminuida, genitales de
acuerdo a la edad y al sexo sonda vesical a derivacin, volumen urinarios de 0.8
ml/kg/hr, orina de color paja, miembros inferiores con compromiso vascular en
miembro inferior izquierdo.
Secreciones Bronquiales por TET y cavidad oral, de color amarillo,
sanguinolentas espesas.
Parmetros ventilatorios Fr 15, Fio2 100%, PEEP 12, R I:E 1:3, V.C. 550ml.
Gasometra: PH 7.34, PO2 55.2, SaO2 85.9%, PCO2 47.9, HCO3 26.1 EAB 9.3,
Lactato de 1.3.
Electrolitos: Na 142, K 3.8, Cl 101, Ca 8.2, Fosforo (P) 3.6, Mg 1.9.
Laboratorios: Leuc. 7700, Neutros 7270, Hb 13.3 por gasometra 11.9 Hto
42.5%, Plaq. 164.300 mil.
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Historia Natural:

Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA):


Definicin:
Compromiso pulmonar que impide la adecuada captacin de oxgeno y eliminacin
de dixido de carbono es decir un fallo en el intercambio gaseoso pulmonar, que
se traduce gasomtricamente por hipoxemia con o sin hipercapnia.
PaO2 = por debajo de 60mmHg.
PaCO2 = por encima de 45mmHg.
EPIDEMIOLOGA
El Instituto Nacional de Salud (NIH por sus siglas en ingls The National Institutes of
Health) sugiere una incidencia de aproximadamente 75 por cada 100,000
habitantes aproximadamente con una mortalidad de aproximadamente de 40-60
%.1
ETIOLOGA
Las causas que condicionan este trastorno son muchas y de diversa etiologa y se
exponen en el cuadro I. Algunas de las causas mencionadas tienen mayor
importancia por ejemplo: el riesgo de desarrollar SIRA en pacientes con septicemia
es de aproximadamente 40% con una mortalidad de hasta 90%.1 La aspiracin de
contenido gstrico cobra importancia en pacientes hospitalizados con bajo o nulo
nivel de conciencia. El frmaco ms comn que causa SIRA es la herona. El oxgeno
a altas concentraciones puede provocar dao y por esta razn tiene implicacin en
el tratamiento. En el caso de trastornos metablicos, la principal causa es la
pancreatitis aguda. La neumona ha sido clasificada como causa directa e indirecta.
Directa por el proceso infeccioso e inflamatorio local, e indirecta por la sepsis que
puede provocar.
En relacin con la neumona mictica, es una rara manifestacin de la infeccin
pulmonar granulomatosa, sin embargo puede ocurrir en pacientes con
coccidioidomicosis, histoplasmosis y tuberculosis diseminada. Asimismo la
blastomicosis producida por Blastomyces dermatidis, tiene la capacidad de producir
infeccin pulmonar con tendencia a la diseminacin tanto en individuos
inmunocompetentes como en inmunocomprometidos. La relacin que tiene el SIRA
con la blastomicosis est aumentando de manera sobresaliente en Estados Unidos,
principalmente en el sureste, donde se le considera un hongo endmico.2 La
neumona por Pneumocystis carinii es una causa principal de SIRA en los pacientes
inmunocomprometidos, como en el caso de pacientes con Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

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Etiologa y variedades de SIRA.


Etiologa Variedades
1. Trauma

Embolia grasa
Contusin pulmonar
Trauma no torcico

2. Trastornos Hemodinmicos

Choque de cualquier etiologa


Aumento de la presin intracraneal
(incluso convulsiones)

3. Causas infecciosas

Sepsis por microorganismos


gramnegativos
Neumona viral
Neumona bacteriana
Neumona mictica

4. Aspiracin

De lquidos Jugo gstrico


Agua dulce o salada (casi-ahogamiento)
Hidrocarburos lquidos

5. Sobredosificacin

De Herona
Metadona
Propoxifeno
Barbitricos
Colchicina
Saliclicos
Etclorvinol

6. Toxinas inhaladas Oxgeno en altas


concentraciones

Productos qumicos corrosivos


(NO2, Cl2, NH3, fosfgeno, cadmio)

7. Trastornos hematolgicos:

Coagulacin intravascular diseminada


Transfusin masiva de sangre
Derivacin postcardiopulmonar

8. Trastornos metablicos

Pancreatitis aguda
Uremia
Ingestin de paraquat

9. Diversos Carcinomatosis linfangtica

Eclampsia
Postcardioversin
Neumonitis por radiacin (rara)
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CUADRO CLNICO
Durante las primeras 12 a 24 horas despus de la lesin, el paciente parece
estable con signos y sntomas muy leves, y pocos hallazgos radiolgicos. Sin
embargo, puede hallarse un infiltrado radiolgico si es causado por neumona o por
aspiracin de contenido gstrico. El primer sntoma es la taquipnea asociada con
hipoxemia refractaria.
Despus de 1 a 5 das de iniciados los sntomas, se escuchan estertores y aparecen
hallazgos radiolgicos que son infiltrados alveolares con broncogramas areos.
La TC muestra consolidacin pulmonar con distribucin irregular, influida
probablemente por la gravedad. El cuadro clnico es similar al que se presenta en la
falla cardiaca congestiva, debido a los signos y sntomas de carcter respiratorio,
como taquipnea, disnea, cianosis. Sin embargo, este diagnstico se excluye debido
a que en la falla cardiaca congestiva, existe la presencia de una presin capilar
pulmonar menor o dentro del rango normal < 15 mmHg, mientras que en el SIRA se
eleva la presin capilar pulmonar.
Entre 3 y 7 das del comienzo de sntomas, la consolidacin radiolgica se vuelve
menos confluente y se observa una imagen en vidrio despulido, con infiltrados a
medida que el pulmn se transforma de un pulmn edematoso a un pulmn fibroso.
Debido a esta fibrosis, el pulmn se vuelve rgido disminuyendo su distensibilidad.
Generalmente estos pacientes se encuentran con asistencia ventilatoria que est
asociada con barotrauma, pudiendo desarrollarse neumotrax, neumomediastino,
enfisema subcutneo, etc. La sper infeccin y la disfuncin multiorgnica son a
menudo la causa de la muerte.
ANATOMA PATOLGICA
El DAD (dao alveolar difuso) que caracteriza esta entidad, se puede dividir en 3
fases, que son secuenciales, pero que tambin pueden superponerse entre ellas.
FASE EXUDATIVA
Comprende entre el 4o y el 7o da a partir del inicio de la sintomatologa. El
parnquima pulmonar se observa de un color rojo oscuro debido a pequeos
exudados hemorrgicos. Los alvolos estn dilatados pero el parnquima alrededor
de stos est colapsado y duro. El cambio histolgico que aparece ms
tempranamente es la congestin capilar pulmonar y el edema intersticial que se
producen por el incremento de la permeabilidad capilar.
El dao se produce tanto en el endotelio capilar como en el epitelio respiratorio; no
obstante es ms pronunciado en este ltimo. Se cree que la elevada capacidad de
las clulas endoteliales para repararse enmascara la lesin en esta zona. La
caracterstica ms distintiva de esta fase son las membranas hialinas, que se
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desarrollan rpidamente despus de la lesin pulmonar y que se extienden a lo


largo de la superficie del alvolo.
Estas membranas se encuentran sobre reas en donde la membrana basal est
descubierta, y estn compuestas por fibrina y protenas sricas, que se fugaron por
el dao al endotelio capilar. Asimismo se encuentran inmunoglobulinas, fibringeno,
fibronectina, complemente, etc. Los conductos alveolares se encuentran dilatados
pero los alvolos adyacentes estn colapsados, congestionados y en parte llenos de
un exudado fibroso. Se producen atelectasias debido a la obstruccin de los mismos
conductos. En los tabiques alveolares se encuentran infiltrados de fibrina,
eritrocitos, edema, demostrando el incremento de la permeabilidad del endotelio.
Se encuentran agregados de neutrfilos tanto en los alvolos y en el intersticio. Hay
una extensa necrosis de los neumocitos tipo I, que se desprenden de la membrana
basal. Los neumocitos tipo II son ms resistentes y pueden diferenciarse a tipo I.
FASE PROLIFERATIVA
Despus de 1 a 3 semanas, la superficie del parnquima se encuentra resbaladiza y
plida debido a la formacin de tejido conectivo. Hay hiperplasia de los neumocitos
tipo II, sin embargo estas clulas presentan diferentes grados de atipia celular. La
transicin entre los neumocitos I y II es representada por clulas alargadas con
microvellosidades cortas. Los neumocitos II presentan ms apoprote- na
surfactante, que es indicativo de dicha diferenciacin. Se encuentra metaplasia
escamosa en los bronquiolos y alvolos como mecanismo de compensacin. La
atipia celular y la metaplasia pueden ser confundidos con carcinoma. Hay
proliferacin de fibroblastos y miofibroblastos que son los responsables de la
fibrosis. Los fibroblastos migran a travs de huecos en la membrana basal hacia la
luz alveolar y convierten el exudado en colgeno.
La fibrosis puede ser intraluminal o alrededor del conducto alveolar produciendo un
anillo fibrtico. Cuando el conducto se encuentra repleto de neutrfilos y eritrocitos,
se puede malinterpretar como microabscesos o malformaciones vasculares. La
fibrosis es ms pronunciada en los conductos alveolares. Como un proceso de
organizacin, los neumocitos proliferan e incorporan el exudado alveolar hacia el
intersticio. Los hallazgos histopatolgicos estn en relacin con el tiempo de
evolucin del SIRA, de forma que hacia el da 35 despus del inicio del cuadro, es
imposible distinguir entre la fibrosis intraluminal y la intersticial. 3.
FASE FIBRTICA
De 3 a 4 semanas despus del inicio del SIRA, el pulmn se encuentra
completamente remodelado por tejido colagenoso y celular denso. La pleura
visceral est engrosada y el parnquima muestra zonas de fibrosis y zonas con
cicatrices plidas e irregulares con microquistes de espacios areos de 1 mm o ms
de dimetro. Los tabiques alveolares estn engrosados por la colgena y los
bronquios perifricos estn dilatados. La imagen en panal es similar a la que se
observa en la fibrosis pulmonar idioptica, pero el tamao de los espacios areos es
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ms pequeo. La colgena total est aumentada en pacientes que sobreviven por


ms de 14 das y est en relacin con la extensin de la fibrosis. Se observ que
algunos pacientes sobreviven con una funcin pulmonar moderada a normal, aun
cuando su biopsia revel fibrosis extensa. Debido a lo anterior, se ha sugerido que
la fibrosis temprana puede ser reversible. Aproximadamente dos tercios de
pacientes que sobrevivieron a un episodio de SIRA tienen funcin pulmonar anormal
un ao despus. Se han realizado estudios en pacientes sobrevivientes al SIRA, y se
ha observado fibrosis intersticial ligera, hiperplasia epitelial e incremento de
macrfagos alveolares con linfocitos intersticiales 9 meses despus.

DIAGNSTICO

Gases Arteriales y Venosos


En la muestra de sangre arterial y venosa se determinan la
PaO2, PaCO2, pH, y SatO2.
Normal: PaO2 entre 80 y 100 mmHg. Los valores inferiores a
60mmHg se relacionan con insuficiencia respiratoria.
La gasometra arterial logra detectar hipercapnia (PaCO 2
superior a 45 mmHg).
pH informa de la situacin del equilibrio acidobsico.

Radiografa De Trax
Atrapamiento areo (asma, EPOC agudizada)
Infiltrados parenquimatosos difusos (edema agudo de
pulmn)
Opacidades pulmonares localizadas (atelectasia, neumona)
Trastornos extra pulmonares (neumotrax, deformidades de
la caja torcica)

Electrocardiograma
Alteraciones que sugieren presencia de arritmia, CI, TEP.

Pulsioximetra
SAT O2 < 90%

TRATAMIENTO
Medicamentos
Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs
Enoxoparina 60 mg SC c/24 hrs
Paracetamol 1 gr IV PRN en caso de fiebre
Metamizol 1gr IV PRN en caso de fiebre
TMP/SMZ 2 amp IV c/8hrs
Meropenem 2 gr IV c/8 hrs
Fluconazol 200mg IV c/12 hrs
Prednisona 40 mg PSNG c/24hrs
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Albumina 1 fco IV c/ 12 hrs


Soluciones y Hemoderivados
Solucin Hartmann 1000 cc pasar en 40 ml/hr
Propofol 1gr IV a 15 ml/hr en B.I.
Midazolam 300mg en 100 cc de solucin glucosada al 5% a 4.1 ml/hr en B.I.
Buprenorfina 900mcg en 100 cc de solucin glucosada al 5% a 4.1ml/hr en B.I.
Norepinefrina 8mg en 100cc de solucin glucosada al 5% a D.R. en B.I.
Dobutamina 500mg en 250cc de Solucin glucosada al 5% D.R en B.I.

Necesidades Alteradas:
1. -Necesidad de oxigenacin:
Traqueostoma de recin instalacin, con apoyo de ventilacin mecnica en modo
PCV, frecuencia respiratoria de 15 rpm, FiO 2 al 100% Peep 12 R I:E 1:3, Saturacin
O2 de del 88-90%, a la auscultacin estertores crepitantes bilaterales, ventilacin
disminuida PH 7.34, PO2 55.2, SaO2 85%, PCO2 47.9, HCO3 26, Lactato de 1.8PH
7.48, PO2 68.1 mmHg, SaO2 88-90%, EAB 9.3, Lactato de 1.3 mg/dl.
Hemodinmicamente inestable con apoyo de Norepinefrina 0.03mg/kg/min, PAS:
112 mmHg, PAD: 71 mmHg, TAM 84 mmHg, con ritmo sinusal a 96 lpm, con
tendencia a la taquicardia sinusal, presencia de extrasstoles ventriculares, a la
auscultacin rtmico, sin soplos, edema generalizado.
2. -Necesidad de nutricin e hidratacin:
Dieta Enteral, mucosas hidratadas con Sonda nasogstrica (SNG) cerrada para
alimentacin. Abdomen Blando depresible a la palpacin. Perstasis disminuida.
3. -Necesidad de eliminacin:
Sonda tras uretral N 18, drenado orina color paja de caractersticas normales,
volumen urinario de 0.8ml/kg/hr Balance neutro.
4. -Necesidad de moverse y tener buena postura:
Posicin supina en cama. Cama con ngulo de 30 grados, bajo efectos de sedacin,
inmovilidad por inestabilidad hemodinmica.
5. -Necesidad de descanso y sueo:
Alterada por la sedacin.
6.-Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:
Alterada por la sedacin y la hospitalizacin ya que no puede usar la vestimenta
que le gusta.
7. -Necesidad de termorregulacin:
Presencia de hipertermia en das posteriores, durante la valoracin se mantiene en
eutermia de 36.8.
8. -Necesidad de higiene y proteccin de la piel:
Piel integra, durante la exploracin, presenta edema generalizado de +++
Escala BRADEN de 12 puntos Alto riesgo de UPP.
Durante las 2 semanas se pide no movilizarlo ya que al mnimo movimiento
presenta desaturacin hasta del 70%
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No se cuenta con crema, ni aceites para su lubricacin, proteccin de salientes


seas de talones y escpulas para evitar el dao tisular profundo.
9. - Necesidad de evitar peligros:
Resguardado con cama con barandales en alto.
10. -Necesidad de comunicacin:
Alterada ya que se encuentra con traqueostoma de reciente instalacin, bajo los
efectos de sedacin.
Las necesidades de valores y creencias, de trabajo y realizacin, de jugar
en actividades recreativas y la necesidad de aprendizaje, no fueron
complementadas ya que el familiar desconoce de ello.

NIVEL:
3er

ESPECIALIDAD:
GINECOLIGIA

SERVICIO:
UCIA G.O.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PERSONALIZ

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(ED. FR. C.D.)

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE E

(00032)

RESULTADO

Dominio: 4 Actividad y Reposo


Clase: 4 Cardiovasculares y Pulmonares

Patrn respiratorio ineficaz r/c fatiga de los


msculos accesorios m/p taquipnea, disnea en
reposo, alteracin de profundidad de la
respiracin, uso de los msculos accesorios
para respirar.

(0415)
DOMINIO:

Lo mencionas en tu valoracin?

Cardiopulmonar (E)
Estado Respiratorio:
intercambio de gases. POR
QUE DE LOS GASES
ARTERIALES?

Pg. 235

INDICADORES

Salud fisiolgica II
CLASE:

Saturacin de O2
Hallazgos en la placa
de trax.
Equilibrio entre
ventilacin perfusin.
Disnea de reposo.
Deterioro cognitivo.
Cianosis.

ESCALA D

1.- Desviacin g
1
2.- Desviacin s
normal
2
3.- Desviacin m
3
normal
4.- Desviacin
le
4
5.- Sin desviaci
1.- Grave
5
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.-Ninguno

Pg. 372
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)
CAMPO:
(3140)

2 Fisiolgico Complejo

CLASE:

(K)

Control Respiratorio

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo


(3300)

Manejo de la va area
Pg. 297

invasiva
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:

13

Pg. 293

INTERV

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ACTIVIDADES:

Abrir la va area, mediante la tcnica de elevacin de barbilla o empuje de


mandbula.

Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea


el mximo posible.

Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubacin de vas


areas.

Abordar la va area oral o nasofarngea.

Realizar fisioterapia torcica, si est indicado.

Eliminar las secreciones por medio de la succin.

Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia


de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios.

Realizar la aspiracin endotraqueal.

Administrar broncodilatadores e Inhaloterapia.

Administrar tratamientos con aerosol.

Administrar tratamientos con nebulizador ultrasnico.

Administrar aire u oxgeno humidificados.

Colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea.

Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin.

Consultar con otros cuidad


habitualmente de control d
FIO2, y volumen corriente d

Obtener la evaluacin basa


cada cambio de cuidador.

Iniciar la preparacin y la a

Asegurarse de que las alarm

Explicar al paciente y a la f
esperadas asociadas al uso

Comprobar de forma rutina


temperatura y la humidifica
Comprobar regularmente t
Observar si se producen un
de la presin inspiratoria.
Administrar agentes paraliz
narcticos prescritos.
Controlar las actividades qu
escalofros, convulsiones, d
pueden sustituir los ajustes
desaturacin de 02.
Controlar los factores que a
paciente/ventilador (obesid
cabecera de la cama bajad
condensacin en los tubos
Controlar los sntomas que
ej., aumento de la frecuenc
diaforesis, cambios del esta
Silenciar las alarmas del ve
frecuencia de falsas alarma
Vigilar el progreso del pacie
realizar los cambios apropi
Observar si se producen ef
ej., desviacin traqueal, inf
cardaco reducido, distensi
Controlar la lesin de la mu
presin de las vas areas a
desintubaciones no program
Utilizar soportes de tubos c
fijar las vas areas artificia
programadas.
Colocar al paciente de form
ventilacin/perfusin.
Colaborar con el mdico en
hipoventilacin alveolar.
Colaborar rutinariamente c
para coordinar los cuidados

ELABORO:
FECHA DE ELABORACIN:

NIVEL:
3er

ESPECIALIDAD:
GINECOLOGIA

Mara Isela Villagmez Hernndez


22 de Febrero 2016

SERVICIO:
UCIA G.O.

AC
Observar si hay insuficienc

COORDINO:

Ofelia Vargas

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PERSONALIZ

12

ISSSTE
ESCUELA NACIONAL
DE ENFERMERA E INVESTIGACIN
CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA
ATENCIN AL PACIENTE EN ESTADO
CRTICO
Ciclo Acadmico 2015 2016
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(ED. FR. C.D.)

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE E

(00031)

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA D

Dominio: 11 Seguridad y Proteccin


Clase: 2 Lesin Fsica
Limpieza ineficaz de las vas areas r/c va
area artificial m/p excesiva cantidad de
esputo.

(0415)
DOMINIO:

Salud fisiolgica II

CLASE:

Cardiopulmonar (E)
Estado Respiratorio
P
g. 371

Pg. 433

1.- Desviacin
1 g
2.- Desviacin
2
normal
3.- Desviacin m
3
normal
4.- Desviacin
4 le
5.- Sin desviaci

Vas areas
permeables
Profundidad de la
inspiracin
Ruidos respiratorios
Auscultados
Saturacin de O2

Disnea de reposo POR


QUE?
Espiracin alterada
Acumulacin de Esputo
Atelectasia

1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.-Ninguno

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)


CAMPO:
Respiratorio

Fisiolgico Complejo
(3160)

CLASE:

(K)

Control

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo


y acidobsico
(1910)

Aspiracin de Secreciones
Pg. 104

Pg. 312
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:

INTERV

ACTIVIDADES:

Realizar lavado de manos


Uso de las precauciones universales (guantes, cubrebocas y gafas)
Determinar las necesidades de la aspiracin traqueal u oral. POR QUE DETERMINAR SI
LO REALIZASTE?
Auscultar los campos pulmonares antes y despus de la aspiracin.
Hperoxigenar con oxgeno al 100% durante al menos 30 seg mediante el ventilador o
bolsa vlvula mascarilla con reservorio antes y despus de cada aspiracin.
Utilizar un circuito cerrado de aspiracin.
Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin.
Monitorizar la presencia de dolor.
Monitorizar los niveles de saturacin de oxigeno del paciente, estado neurolgico y
estado de conciencia, tambin monitorizar el estado hemodinmico del paciente
antes y despus de cada aspiracin.

ELABORO:
DE ELABORACIN:

NIVEL:
3er

ESPECIALIDAD:
GINECOLOGIA

Mara Isela Villagmez Hernndez


22 Febrero 2016

SERVICIO:
UCIA
G.O.

AC
Mantener las vas areas d
Controlar niveles de AB y e
Controlar el estado hemodi
Observar si hay prdida de
y diuresis), si es el caso.
Observar si hay prdida de
Colocacin ptima para un
elevar el cabecero de la ca
Observar si hay sntomas d
bajos y PaCO2 altos y fatiga
Controlar el patrn respirat
Controlar los factores deter
de PaO2, SaO2, hemoglobin

COORDINO:

Ofelia Vargas He

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PERSONALIZ

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(ED. FR. C.D.)

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE E

(00029)

RESULTADO

Dominio: 4 Actividad y Reposo

13

INDICADORES

ESCALA D

ISSSTE
ESCUELA NACIONAL
DE ENFERMERA E INVESTIGACIN
CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA
ATENCIN AL PACIENTE EN ESTADO
CRTICO
Ciclo Acadmico 2015 2016
Clase: 4 Respuesta cardiovascular /
pulmonar
Disminucin del gasto cardiaco r/c aumento
de la PVC, disnea en reposo, aumento de la
RVS, variaciones de la lectura de la presin
arterial m/p taquicardia, arritmias, cambios en
el ECG, disminucin del flujo urinario.
LO QUE MENCIONAS COMO RELACIONADO
CON, SON SIGNOS Y SINTOMAS. REVISA LA
NANDA

(0400)
DOMINIO:
Salud fisiolgica II
CLASE:
Cardiopulmonar (E)

Frecuencia cardiaca.
Presin arterial sistlica.
Presin arterial diastlica.
Gato urinario
Presin Venosa Central

Arritmias
Deterioro cognitivo
Disnea en reposo

Efectividad de la bomba
cardiaca.

1.- Desviacin gra


1
2.- Desviacin sus
normal
2
3.- Desviacin mod
normal
3
4.- Desviacin leve
4
5.- Sin desviacin

1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.-Ninguno

Pg. 319

Pg. 231
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)
CAMPO:
(1913)

2 Fisiolgico Complejo CLASE:

respiratoria

Control Respiratorio

(K)

Manejo del equilibrio acidobsico: acidosis


Pg. 314

CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo


tisular (N)
(4150
Pg. 394,395

INTERVENCIN INDEPENDIENTE:

INTERV

ACTIVIDADES:

AC

Obtener muestras para el anlisis de laboratorio del equilibrio cido-base (niveles


de ABG, orina, suero.)
Controlar los niveles de ABG por si hay disminucin del pH.
Observar si hay indicaciones de acidosis respiratoria crnica (trax en forma de
tonel, problemas de uas, respiracin con los labios fruncidos y utilizacin de
msculos accesorios), si procede.
Controlar los factores determinantes del aporte de oxgeno tisular (niveles de
PaO2, Sao2 y hemoglobina, gasto cardaco.)
Observar si hay sntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO 2 bajos y de
PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria).
Colocar al paciente en una posicin tal que promueva un ptimo equilibrio
ventilacin-perfusin (posicin Semi-Fowler.)
Mantener despejadas las vas areas (succin, vibroterapia pulmonar.)
Controlar el trabajo de respiracin (ritmo respiratorio, ritmo cardaco, uso de
msculos accesorios y diaforesis).
Proporcionar apoyo de ventilacin mecnica.
Suministrar una dieta baja en hidratos de carbono y alta en grasas (alimentacin
de cuidados pulmonares) para reducir la produccin de C0 2.
Facilitar una higiene bucal frecuente.
Observar el funcionamiento y distensin gastrointestinal para evitar la disminucin
de los movimientos diafragmticos, si procede.
Promover adecuados perodos de reposo (90 minutos de sueo sin molestias,
organizar los cuidados de enfermera, limitar las visitas y coordinar las consultas),
si procede.
Observar el estado neurolgico (nivel de conciencia y confusin).
Instruir al paciente y / o a la familia sobre las acciones llevadas a cabo para tratar
la acidosis respiratoria.

ELABORO:
FECHA DE ELABORACIN:

Mara Isela Villagmez Hernndez


22 de Febrero 2016

14

Reconocer la presencia de
Auscultar los pulmones par
adventicios.
Auscultar los sonidos carda
Comprobar y registrar la fre
Vigilar los niveles de electr
Monitorizar la resistencia v
Monitorizar gasto cardaco
ventricular izquierdo.
Administrar medicamentos
Evaluar los efectos secund
Observar los pulsos perifr
color de las extremidades.
Elevar la cabecera de la ca
Observar si hay edema per
cardacos S3 y S4.
Monitorizar la presin encla
venosa c e n t r a l / d e au
Mantener el equilibrio de l
Administrar frmacos vaso
Vigilar la ingesta/eliminaci
corresponda.
Realizar un sondaje vesical
Minimizar/eliminar los facto
Administrar medicacin an
Observar la posible aparici
medicamentos.
Evaluar los efectos de la te

COORDINO:

Ofelia Varga

ISSSTE
ESCUELA NACIONAL
DE ENFERMERA E INVESTIGACIN
CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA
ATENCIN AL PACIENTE EN ESTADO
CRTICO
Ciclo Acadmico 2015 2016

15

ISSSTE
ESCUELA NACIONAL
DE ENFERMERA E INVESTIGACIN
CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA
ATENCIN AL PACIENTE EN ESTADO
CRTICO
Ciclo Acadmico 2015 2016
NIVEL:
3er

ESPECIALIDAD:
GINECOLOGIA

SERVICIO:
UCIA
G.O.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PERSONAL

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(ED. FR. C.D.)

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE E

(00004)

RESULTADO

INDICADORES

Dominio: 11 Seguridad y Proteccin


Clase: 1 Infeccin
Riesgo de Infecciones r/c procedimientos
invasivos (traqueostoma), tabaquismo,
inmunosupresin (VIH.)

(0403)
DOMINIO:
Salud fisiolgica II

CLASE:
Cardiopulmonar (E)
Estado respiratorio:
Ventilacin
Pg. 417
Pg. 374

Ritmo respiratorio
Frecuencia respiratoria
Profundidad
respiratoria
Hallazgos en la placa
de Rx
Disnea de reposo POR
QUE?
Ortopnea
Acumulacin de Esputo
Expansin torcica
asimtrica

ESCALA D

1.- Desviacin g
1
2.- Desviacin
normal
2
3.- Desviacin m
3
normal
4.- Desviacin
le
4
5.- Sin desviaci
5
1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.-Ninguno

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)


CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo
(I)
(3540)
V

CLASE:

Control de la piel /heridas

Prevencin de lceras por presin

Pg. 382

CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo


/heridas (I)
(358
tpico

INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
ACTIVIDADES:

INTERV

AC

Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para valorar los


factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
Utilizar mtodos de medicin de la temperatura corporal para determinar el riesgo
de lceras de presin,
Documentar cualquier incidencia anterior de formacin de lceras por presin.
Documentar el peso y los cambios de peso.
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin, el drenaje de
heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
Aplicar barreras de proteccin, como cremas o compresas absorbentes, para
eliminar el exceso de humedad.
Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, si procede.
Darse la vuelta con cuidado (p. ej., evitar golpes) para evitar lesiones en una piel
frgil.
Colocar el programa de giros al pie de cama, si procede.
Inspeccionar la piel de las prominencias seas y dems puntos de presin al
cambiar de posicin al menos una vez al da.
Evitar dar masajes en los puntos de presin enrojecidos.
Colocar al paciente en posicin ayudndose con almohadas para elevar los puntos
de presin encima del colchn.
Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
Utilizar camas y colchones especiales, para evitar las UPP.
Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al individuo.
Evitar mecanismos de tipo flotador para la zona sacra.
Humedecer la piel seca, intacta.
Evitar el agua caliente y utilizar un jabn suave para el bao.
Vigilar las fuentes de presin y de friccin.

16

Evitar el uso de ropa de ca


Realizar la limpieza con jab
Vestir al paciente con ropas
Proporcionar soporte a las
brazos y soporte para escro
Aplicar lubricante para hum
Administrar fricciones en la
Cambio de catter.
Aplicar los paales sin com
Dar masaje alrededor de la
Cubrir las manos con miton
Proporcionar higiene de ase
Abstenerse de administrar
Abstenerse de utilizar jabo
Mantener la ropa de la cam
Girar al paciente inmoviliza
Aplicar protectores para los
Aplicar polvos secantes en
Poner en marcha los servic
enterostoma.
Aplicar un apsito oclusivo
Aplicar antibiticos tpicos
Aplicar agente antiinflamat
Aplicar emolientes a la zon
Aplicar un anti fngico tpi
Inspeccionar diariamente la
integridad de la misma.
Registrar el grado de afecta
Aadir humedad al ambien

ISSSTE
ESCUELA NACIONAL
DE ENFERMERA E INVESTIGACIN
CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA
ATENCIN AL PACIENTE EN ESTADO
CRTICO
Ciclo Acadmico 2015 2016

Aplicar protectores para los codos y los talones.


Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal.
Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso
frecuentemente.
Controlar la movilidad y la actividad del individuo.
Asegurar una nutricin adecuada, especialmente protenas, vitaminas B y C, hierro
y caloras por medio de suplementos.
Ayudar al individuo a mantener un peso saludable.
Ensear a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de rotura de
la piel.

ELABORO:
ELABORACIN:
NIVEL:
3er

ESPECIALIDAD:
GINECOLOGIA

Mara Isela Villagmez Hernndez


22 de Febrero 2016
SERVICIO:
UCIA
G.O.

COORDINO:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PERSONALIZ

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(ED. FR. C.D.)

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE E

(00047)

RESULTADO

INDICADORES

Dominio: 11 Seguridad y Proteccin


Clase: 2 Lesin Fsica
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
r/c inmovilizacin fsica, deterioro del estado
metablico, edema generalizado.

Ofelia Varga

(0407)
DOMINIO:

Salud fisiolgica II
CLASE:
Cardiopulmonar (E)
Perfusin tisular: perifrica.

Llenado capilar de los


dedos de las manos
Llenado capilar de los
dedos de los pies
Edema perifrico.
Rotura de la piel.
Debilidad muscular.

ESCALA D

1.- Desviacin g
normal
2.- Desviacin s
normal
3.- Desviacin m
normal
4.- Desviacin le
normal
5.- Sin desviaci

1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.-Ninguno

Pg. 428
Pg. 563

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)


CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico
(1610)

CLASE:

Facilitacin del autocuidado (F)


Bao

Pg. 115

CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo


acidobsico (G)
(20
N

INTERVENCIN INDEPENDIENTE:

17

Pg. 302

INTERV

ISSSTE
ESCUELA NACIONAL
DE ENFERMERA E INVESTIGACIN
CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA
ATENCIN AL PACIENTE EN ESTADO
CRTICO
Ciclo Acadmico 2015 2016
ACTIVIDADES:

AC

Ayudar al paciente a baarse, en silla, regadera, o en cama. ESTA CON APOYO


VENTILATORIO
Lavar el cabello.
Realizar el bao con el agua a una temperatura agradable.
Ayudar con el cuidado y aseo perianal. ESTA CON APOYO VENTILATORIO
Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).
Afeitar al paciente.
Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel.
Inspeccionar el estado de la piel durante el bao.
Controlar la capacidad funcional durante el bao.

ELABORO:
ELABORACIN:

Mara Isela Villagmez Hernndez


15 de Febrero 2016

19

COORDINO:

Observar si los niveles de e


Obtener muestras para el a
lquidos o electrlitos altera
sodio y potasio), si procede
Restringir la libre ingesta d
al con un nivel de Na en su
Administrar lquidos, si est
Favorecer la ingesta oral (p
paciente, colocarlos a su al
Reponer lquidos por va na
Administrar fibra segn pre
para reducir la prdida de l
Irrigar las sondas nasogst
Proporcionar agua libremen
Ajustar un nivel de flujo de
sangre) adecuado.
Controlar los valores de lab
lquidos (niveles de hemato
osmolalidad del suero y gra
Vigilar los resultados de lab
(aumento de la gravedad e
hematocrito y aumento de
Monitorizar el estado hemo
y PCP, segn disponibilidad
Llevar un registro preciso d
Observar si hay signos y s
Proceder a la restriccin de
Vigilar los signos vitales.
Corregir la deshidratacin p
Mantener la solucin intrav
de flujo constante, cuando
Controlar la respuesta del p
Observar si hay manifestac
Proporcionar la dieta presc
lquidos o electrlitos espec
renal y sin adicin de sal).
Valorar las mucosas bucale
hubiera indicios de alteraci
(sequedad, cianosis e icter
Consultar con el mdico si
lquidos y / o electrlitos pe
Instaurar medidas para con
(descanso del estmago, c
antipirticos.)
Instaurar medidas de desca
o lquidos y disminuir la ing
Administrar glucosa de acc
prolongada y protenas par
caso.
Preparar al paciente para la
para dilisis), cuando sea p
Observar si existe prdida
transpiracin y taquipnea).
Fomentar una imagen corp
inquietudes como resultado

Ofelia Vargas Hern

ISSSTE
ESCUELA NACIONAL
DE ENFERMERA E INVESTIGACIN
CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA
ATENCIN AL PACIENTE EN ESTADO
CRTICO
Ciclo Acadmico 2015 2016

Referencias bibliogrficas

1. Editor: T. Heather Herdman, PhD, RN, NANDA INTERNATIONAL


DIAGNSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACION 20092011. Editorial ELSEVIER
2. Editores: Moorhead Sue, PhD, RN, Johnson Marion, PhD, RN, L. Maas
Meridean, PhD, RN, FAAN, Swanson Elizabeth, PhD, RN, CLASIFICACIN
DE RESULTADOS DE ENFERMEA (NOC) 4 Edicin. EditoriaL ELSEVIER.
3. Editores: M. Bulechek Gloria, PhD, RN, FAAN, K. Butcher Howard, PhD,
RN, APRN, BC, McCloskey Dochterman Joanne, PhD, RN, FAAN,
CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) 5 Edicin.
Editorial ELSEVIER.
4. Dr. Daz de Len Ponce M.QFB. Mjica Hernndez M.F. Olvera Chvez A.
Gonzlez Daz J.I. Montealegre Ramrez P.A. et al. Revista de la
Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Sndrome
de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). Enero-Febrero
2004. V 18 .19-Febrero-2016.http://www.medigraphic.com /Pdf/medcri/ti2004/ti041d.pdf

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