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I.
DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres
Grado:
Informante:
Miembros de la
familia
Padre
Madre
Hermano 1
Hermano 2
Nombres y apellidos
edad
Grado de
instruccin
Ocupacin
Hermano 3
Hermano 4
II.
Normal
Riesgoso
Especifique:
_________________________________________________________________
________________________________________________________________
Fue planificado o deseado?
SI
NO
o
Tipo de control
o
o
o
Mdico
Partera
emprico
Ingesta de alcohol,
tabaco,
drogas
anticonceptivos
Prdidas? Causas
Mencinalas
___________________________________________________
____________________________________________________
2. PERI NATAL
A qu tiempo naci? __________________________________________
Quin atendi el parto? ___________________________________
Parto:
normal
cesrea
con desgarramiento o inducido .
o
o
o
Por qu?
Se utiliz anestesia?
si
no
Local
general
Vacum
Por qu?
o incubadora
No
Cules?
Lactancia materna
si
Especificar
No
Dificultades en la succin
si
No
Especificar :
No
IV. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas:
1. Se come las uas?
SI
NO
NO
3. Se muerde el labio?
SI
NO
NO
NO
NO
NO
8. Problemas de alimentacin
SI
NO
9. Concentracin
SI
V.
NO
Primer ao de vida
Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI
Peso:
Talla:
NO
Obesidad
si
Fiebre alta
si
Intoxicacin
si
no
Meningitis
si
Enfermedad
respiratoria
si
no
Otras
no
no
Convulsiones
si
no
Asma
si
no
no
Se realizaron
controles peridicos
de salud
si
no
VI.
Vacunas
si
Observaciones:
no
Se siente sola
(o)
si
no
Camina
sin apoyo:
si
Se viste solo:
si
no
A qu edad
empez a hablar
correctamente?
Especifique:
Observaciones:
no
no
Dominancia lateral
si
no
Pinza
no si
Escribe
si
no
si
no
Demanda objetos y
compaa
Comprende prohibiciones
si
si
no
Sonre, balbucea, grita, llora,
indica o seala
no
si
no
no
Observaciones
Visin - Audicin
Se interesa por los estmulos
visuales (colores, formas,
movimientos, etc.)
si
no
no
si
no
Presenta dolores frecuentes de
cabeza
si
no
si
no
Gira la cabeza cuando se le llama o
ante un ruido fuerte
si
no
si
no
si
no
no
si
no
no
si
no
no
si
no
Observaciones
Si
Si
Si
N
o
N
o
N
o
Emite/produce frases
Si
No
Relata experiencias
Si
No
La
emisin/pronunciaci
n/
produccin es clara
Si
No
Sigue instrucciones
simples
Sigue instrucciones
complejas
Sigue instrucciones
grupales
Comprende relatos,
noticias, cuentos
cortos
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Identifica objetos
Si
Identifica personas
Si
Comprende conceptos
abstractos
Responde en forma coherente
preguntas de la vida diaria
Si
Si
N
o
N
o
N
o
N
o
Observaciones
Desarrollo social
Se relaciona espontneamente
Si
Se relaciona en
Si
Si
Si
Si
Si
forma colaborativa
N
o
N
o
N
o
N
o
N
o
Respeta normas
sociales
Respeta normas
escolares
Muestra sentido del
humor
Movimientos
estereotipados
Pataletas frecuentes
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Sonidos:
natural desmesurada
Personas extraas:
natural desmesurada
Observaciones
VII.
Vacunas al da
Cules?
___________________
___________________
Si
No
Trastorno motor
Cules?
___________________________
________________________
Si
No
Epilepsias
Problemas cardiacos
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Paraplejia
Prdida auditiva
Perdida visual
Si
Si
Si
No
No
No
Problema bronco-respiratorio
Enfermedad infectocontagiosa
Trastorno emocional
Trastorno conductual
Si
Si
Si
No
No
No
Otros
especifique:
Duerme:
solo
acompaado
(Especifique):
VIII.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de
su cuidado
NOMBRE
PARENTES EDAD
ESCOLARID OCUPACIO
CO
AD
N ACTUAL
IX.
Trayectoria escolar
Edad de ingreso al sistema
escolar
Asisti a jardn
infantil
SI
NO
N de colegios en que ha
estudiado
Especifique a la I.E :
Por qu cambio de
I.E?
Motivos :
__________________
__________________
Modalidad de
enseanza:
o Regular
o Especial
o Tcnica
Ha repetido cursos?
SI
NO
___________________
___________________
___________________
___________________
Situacin actual
Nivel/curso actual
si
no
cursos?
_________________
Motivo:
_____________________
_
Dificultad de
aprendizaje
si
no
Asiste
regularmente
si
no
Conducta
disruptiva
si
no
Amigos (as)
si
no
si
no
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
Satisfactorio insatisfactorio (motivos)
.
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra