Antissepsia Cirurgica

ISSN 2236-5834
Revista Sade (SANTA MARIA)

EDITORIAL
com alegria que disponibilizamos mais um nmero da Revista Sade (Santa Maria) - 2/2012
(Vol. 38, No.2, jul./dez. 2012), o qual est composto por nove artigos originais e trs artigos de reviso.
As mudanas que esto ocorrendo no cenrio da publicao cientfica no mundo inteiro nos
envolvem em uma nebulosa de dvidas. So-nos apresentados diversos caminhos: uns curtos e
floridos, outros um pouco mais distantes e no to coloridos e h os longos, em nuances de cinza
mascarando a estao da chegada. Esse ambiente de indagaes divido por especialistas e
amadores, na tentativa de contribuir de forma grandiosa ou modestamente com o fruto de sua atividade
cientfica. Seja qual for o caminho trilhado, o cientista est ciente que a publicao de artigos cientficos
representa o seu dia-a-dia, a sua prpria vida.
Colegas com ideias convergentes constituem as leitoras, os leitores, de nossa produo cientfica.
Estamos sob inegvel presso do sistema avaliador da ps-graduao no Brasil, mas conquistamos a
reviso aos pares annima (peer review).
Queremos agradecer aos autores e autoras que nos confiaram a submisso de seus trabalhos,
assim como os avaliadores que disponibilizaram seu tempo e dedicao anlise e avaliao dos
artigos encaminhados.
No poderamos deixar de agradecer aos Editores de seo de nossa revista, Direo e vicedireo do Centro de Cincias da Sade, pela confiana em ns depositada e incondicional apoio.
Por fim, agradecemos a visibilidade de nossos dirigentes da Pr-Reitoria de Ps-graduao e
Pesquisa da UFSM, que atravs do seu Programa Pr-Revistas impulsionou a nossa Revista Sade
(Santa Maria) ao patamar B3, em determinadas reas, na avaliao da CAPES 2012.
A todas e a todos o nosso muito obrigado.
Desejamos uma tima leitura.

Rosmari Hrner
Editora
ISSN 2236-5843
A antissepsia cirrgica das mos no cotidiano de um Centro Cirrgico

Regiane Aparecida dos Santos Soares Barreto*, Larissa Oliveira
RochaVilefort**, Adencia Custdia Silva e Souza***, Maria Alves
Barbosa***, Gabriella Ribeiro de Paula****, Marinsia Aparecida
Prado Palos***
Resumo: A antissepsia cirrgica das mos deve ser realizada antes de procedimentos de alto risco
de contaminao, como o caso de cirurgias, e constituise de medida importante para a preveno

de infeces de stio cirrgico. Este estudo teve o objetivo de observar e analisar a prtica da
antissepsia cirrgica das mos em um centro cirrgico de um hospital de ensino. Estudo descritivo
quantitativo, realizado em 2009, no centro cirrgico de um hospital de ensino de GoiniaGO, com
membros de equipes cirrgicas. Das 54 antissepsias observadas, em 87% houve escovao errnea
de antebraos e dorso das mos, em 94,5% no foram mantidos movimentos unidirecionais, e 31,5%
dos profissionais contaminaram as mos aps a antissepsia.
Descritores: AntiSepsia, infeco, Procedimentos Cirrgicos.
The antiseptic surgical hand the daily life of a Surgical Center

Abstract: The surgical hand antisepsis should be performed before procedures at high risk of
contamination, such as surgery, and is constituted of important measure for prevention of surgical site
infections. This study aimed to observe and evaluate the practice of surgical hand antisepsis in a
surgical center in a teaching hospital. A quantitative descriptive study, conducted in 2009, in the
operating room of a teaching hospital in GoiniaGO, with members of surgical teams. Of the 54
surgical hand antisepsis observed in 87% was brushing erroneous forearms and back of hands, 94,5%
were not kept unidirectional movements, and 31,5% of professionals contaminated hands after
antisepsis.
Descriptores: Antisepsis, infection Surgical Procedures.
*Doutoranda em Enfermagem na Universidade Federal de Gois (UFG), Goinia, Brasil.

**Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Gois (UFG), Goinia, Brasil.
***Doutora em Enfermagem pela Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, Brasil.
****Mestranda em Enfermagem na Universidade Federal de Gois (UFG), Goinia, Brasil.
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Introduo
As infeces relacionadas assistncia sade (IRAS) podem ser adquiridas ou
transmitidas nos servios de sade durante a internao e/ou manifestadas aps a alta,
quando a ela for relacionada. Representam problema de sade pblica mundial,
especialmente aos usurios submetidos a procedimentos teraputicos e/ou diagnsticos.
Estudos revelam que sua preveno/controle requer medidas tcnicas e comportamentais,
ocasionando reduo de esforos, problemas, complicaes e recursos12.
As infeces de stio cirrgico (ISC) so responsveis por 14 a 16% das infeces, a
segunda mais comum. Esto associadas a 77% dos bitos por IRAS, e cerca de 93% das
ISC chegam a invadir rgos ou espaos acessados durante o procedimento cirrgico.
Dessa forma, merecem destaque quanto preveno3.
Um dos veculos mais importantes de transmisso de infeco nos servios de sade
so as mos dos profissionais da sade, e a principal ferramenta de controle,
institucionalizada por Semmelweis e Holmes no sculo XIX, a higienizao das mos
(HM)4.
Atualmente, so recomendadas a higienizao simples das mos, higienizao
antissptica, frico das mos com antissptico e antissepsia cirrgica. A utilizao de cada
procedimento se diferencia pela indicao, tcnica e produto empregado2.
A antissepsia cirrgica tem a finalidade de eliminar a microbiota transitria da pele e
reduzir a microbiota residente, alm de proporcionar efeito residual na pele do profissional.
Deve ser realizada nas mos da equipe antes de procedimentos de alto risco de
contaminao, como o caso de cirurgias, e constituise de medida importante para a
preveno de ISC2,56.
Alm disso, ressaltase a permeabilidade das luvas estreis e os ndices de perfurao
durante os procedimentos cirrgicos57.
Considerando a importncia deste procedimento para a preveno de ISC, e que sua
realizao adequada segundo passos recomendados ainda constitui desafio, este estudo
tem como objetivo observar e analisar a prtica da antissepsia cirrgica das mos no Centro
Cirrgico (CC) de um hospital de ensino.
Metodologia
Sade (Santa Maria), v.38, n.2, p. 0916, 2012.
A antissepsia cirrgica das mos no cotidiano de um
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Estudo descritivo quantitativo, realizado de janeiro a abril de 2009, no CC de um

hospital de ensino de GoiniaGO.
Caracterizase por uma instituio de sade vinculada ao Sistema nico de Sade
(SUS), que possui 316 leitos, distribudos em diversas especialidades, tendo uma mdia de
12.000 internao/ano. Eletivamente so realizadas uma mdia de 25 cirurgias/dia, 750/ms
e 9000/ano.
A populao foi composta por membros das equipes cirrgicas do referido CC, e a
amostra pelos profissionais que participaram de procedimentos cirrgicos durante o perodo
de coleta de dados, que perdurou de fevereiro a maro de 2009.
Os dados foram obtidos por meio de observao das tcnicas de antissepsia cirrgica
das mos e registrados em check lists, contendo os passos recomendados pela
Organizao Mundial da Sade e Anvisa para essa tcnica. A observao foi realizada por
pesquisadores deste estudo.
Para que no houvesse influncia nas observaes, o Consentimento Livre e
Esclarecido dos sujeitos foi obtido aps o trmino da coleta de dados, com a anuncia de
todos.
O banco de dados foi digitado em programa Excel, duplamente digitado por dois
pesquisadores, a fim de evitar erros. Os dados foram analisados por estatstica descritiva.
Este estudo foi aprovado em Comit de tica sob o protocolo n. 169/08.
Resultados e discusso
Foram observadas 54 antissepsias cirrgicas das mos, sendo 28 (51,8%) realizadas
por mdicos residentes de cirurgia, 14 (26%) por cirurgies (staffs), sete (13%) por
acadmicos de medicina e cinco (9,2%) por instrumentadores cirrgicos.
As especialidades envolvidas foram: Geral, Ginecologia, Ortopedia, Pediatria, Plstica,
Proctologia e Urologia.
Na tabela 1, esto dispostas as especialidades dos procedimentos cirrgicos dos quais
participaram os sujeitos desse estudo. As especialidades com maior frequncia foram
ginecologia, ortopedia e cirurgia geral.
Para uma antissepsia cirrgica das mos adequada so necessrios lavabo cirrgico,
torneira com acionamento no p, cotovelo ou joelho dispensador de sabo lquido e
antissptico escovas individuais macias e compressas, ambas estreis2.
Tabela 1 Distribuio dos profissionais quanto especialidade do procedimento cirrgico. Goinia, 2009.
Especialidade
Frequncia
Geral
10
Ginecologia
Ortopedia
Plstica
Proctologia
Pediatria
Urologia
Total
16
29,6
10
18,5
05
05
04
04
54
18,5
9,3
9,3
7,4
7,4
100
O local do estudo possua torneiras com hastes longas para serem acionadas pelo
cotovelo, escovas individuas e compressas estreis, dispensadores de sabo lquido pelas
mos sem contato direto, e de antissptico acionado pelos ps, por um sistema de presso.
recomendado que os lavabos sejam exclusivos para a antissepsia cirrgica, com
profundidade suficiente para permitir a lavagem dos antebraos, sem que o mesmo toque no
equipamento2.

Barreto, R. A. S. S., et al.
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Devese optar por dispensadores de fcil limpeza e que evitem o contato direto com as
mos. Preferencialmente, devem ser escolhidos os do tipo refil. Neste caso, a desinfeco do
dispensador deve ser feita no momento da troca do refil. No caso dos recipientes de sabo
lquido e antissptico no serem descartveis, devese proceder limpeza destes com gua
e sabo, desprezando o produto residual, e secagem, seguida de desinfeco com lcool a
70%, no mnimo uma vez por semana, conforme estabelecido pela Comisso de Controle de
Infeco Hospitalar2.
Os produtos antisspticos disponveis no local do estudo foram a clorexidina e os
iodforos, sendo esses os agentes mais ativos em ordem decrescente2,5,8.
A clorexidina e os iodforos so indicados nas situaes em que h necessidade de
reduo prolongada da microbiota, como o caso das cirurgias, pois exercem efeito residual
na pele das mos. A clorexidina tem efeito residual importante, em torno de seis horas.
Enquanto que os iodforos entre 30 e 60 minutos aps a antissepsia cirrgica das mos2,5,8.
A clorexidina apresenta boa atividade contra bactrias Grampositivas, menor atividade
contra bactrias Gramnegativas e fungos, mnima atividade contra micobactrias, e no
esporicida. Os iodforos tem atividade ampla contra bactrias Grampositivas e Gram
negativas, bacilo da tuberculose, fungos e vrus (exceto enterovrus). Em concentraes
utilizadas para antissepsia, usualmente os iodforos no tm ao esporicida2,5,8.
Ponto importante a ser ressaltado, que os iodforos so rapidamente inativados em
presena de matria orgnica, ao passo que a clorexidina pouco afetada2,5,8.
Na microbiota da pele, esto presentes, principalmente estafilococos coagulase
negativos, Propionibacterium spp., e Corynebacteria spp., raramente responsveis pela ISC,
mas em presena de um corpo estranho ou tecido necrosado, mesmo inculos to baixos
como 100 UFC, podem desencadear tais infeces. A virulncia dos microrganismos, a
extenso da exposio microbiana, e de acolhimento dos mecanismos de defesa, so fatores
chave na patognese da infeco psoperatria, fatores de risco que esto muito alm da
influncia da equipe cirrgica9.
Assim, os produtos utilizados na antissepsia cirrgica das mos devem eliminar os
microrganismos transitrios e, significativamente, reduzir a microbiota residente no incio do
procedimento cirrgico, e manter a carga microbiana das mos abaixo do valor basal at o
final do procedimento2,89.
recomendado que antes do incio de quaisquer formas de higienizao das mos,
como na tcnica de antissepsia cirrgica, os profissionais retirem os adornos. A presena
destes adereos impede o contato do antissptico com a pele, possibilitando a permanncia
de microrganismos nestes locais2,10. Neste estudo, 96,3% (n=52) dos profissionais no
portavam pulseiras, relgios e anis ao iniciar a antissepsia cirrgica das mos.
Este estudo demonstrou que 87% (n=47) dos sujeitos, escovaram vigorosamente os
antebraos e o dorso das mos, regies que poderiam ser somente friccionadas. A remoo
mecnica dos detritos por escovao s necessria nos leitos subungueais e espaos
interdigitais. As demais reas devem ser somente friccionadas, pois a escova pode lesar a
pele, aumentando o risco de contaminao e colonizao5,8,11.
Com relao direo, 94,5% (n=51) no mantiveram movimentos unidirecionais, no
sentido distal para proximal, havendo desta forma recontaminao das mos durante a
antissepsia.
Aps esse procedimento o enxge e a secagem, tambm unidirecionais, com

compressa estril, foram realizados por 52% (n=28) no enxgue e 31,5% (n=17) na secagem.
Em mdia, 38% (n=20) dos profissionais seguiram movimentos unidirecionais do incio ao fim
da tcnica.
Dentre as antissepsias cirrgicas observadas, em 68,5% (n=37) os profissionais
permaneceram durante todo o processo com as mos acima do nvel dos cotovelos e
distantes do contato com qualquer superfcie. Nos demais procedimentos (n=17), foram
observadas atitudes no recomendveis, como a contaminao das mos na torneira, porta e
na vestimenta utilizada. Nestes casos, o enfermeiro da unidade era informado, entretanto,
suas atitudes no foram acompanhadas ou registradas, pois no eram objetivos do estudo.
A tcnica de antissepsia utilizada usualmente inclui as mos, antebraos e cotovelos,
regies de contato direto ou mais prximas de contato direto com o stio cirrgico. Deve
abordar os seguintes passos: frices nas laterais, dorso e palma das mos e dedos,
espaos interdigitais braos, mantendoos elevados, evitando a recontaminao das mos
pela gua dos cotovelos lateral dos braos, do punho ao cotovelo. O processo deve ser
repetido com a outra mo e, brao, mantendo as mos acima dos cotovelos2,9,11.
Durante a execuo da tcnica, em qualquer momento, se reas forem tocadas, o
procedimento deve ser estendido por um minuto na rea contaminada. O sentido
unidirecional deve ser seguido da lavagem ao enxge, da ponta dos dedos at o cotovelo,
sem mover o brao para trs
ou para frente atravs da gua. O profissional deve ir para a sala de cirurgia de mos
dadas acima dos cotovelos. Em todos os momentos durante o processo de antissepsia das
mos, cuidado deve ser tomado para no respingar gua na vestimenta, pois aumenta o
contato da pele com essa roupa. As mos e antebraos devem ser secos com compressa
estril2,9.
A durao da primeira antissepsia do dia foi observada em todos os profissionais, sendo
que a maioria, 44,5 %, (n=24) a realizaram de um a trs minutos 31,5% (n=17) de trs a
cinco minutos 12,9% (n=7) em menos de um minuto e 11,1% (n=6) de cinco a sete minutos.
O consenso que o tempo seja de trs a cinco minutos antes da primeira cirurgia do dia, e
de dois a trs para as subsequentes2,4,9,11.
Foram registrados casos de utilizao de luva qumica neste estudo, representando 13%
(n=7) procedimentos. No h referncia dessa tcnica na literatura recente, o que traz
dvidas e divergncias nos profissionais.
Aspecto importante a ser considerado a segurana da gua limpa para a execuo de
tcnicas e procedimentos. No entanto, torneiras, inclusive as automticas, so fontes comuns
de P. aeruginosa e outras bactrias Gramnegativas, e tm sido associadas a diversas
infeces, incluindo ISC. prudente a remoo e desinfeco freqente de torneiras, e o
monitoramento da qualidade da gua fornecida instituio de sade12.
Concluses
A verificao da tcnica de antissepsia cirrgica das mos mostrou a falta de
padronizao do procedimento variando entre o exagero de alguns, falta de elementos
bsicos de outros.

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A escovao de regies no recomendadas, como antebraos e dorso das mos pode

propiciar a abrasividade da pele escovada, e conseqente aumento do risco de infeco
tanto no profissional como no usurio.
Na maioria das antissepsias observadas, os profissionais no utilizaram o sentido
unidirecional do enxge e secagem, favorecendo o refluxo de microrganismos para as
mos, regio de maior contato com o campo operatrio.
Outro fator que pode prejudicar a tcnica de antissepsia cirrgica das mos a sua
durao. A maioria dos profissionais concluiu em menos de trs minutos a primeira
antissepsia do dia.
Frente aos resultados obtidos, fazse necessrio a criao de indicadores de processo,
com a padronizao da antissepsia cirrgica das mos na instituio, alm do
acompanhamento da realizao correta da tcnica na unidade de CC, a fim de garantir a
segurana da assistncia ao paciente cirrgico.
Referncias
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para a preveno e controle. Rev. Min. Enferm. 200913(3):445450.
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12. Heal JS, Blom AW, Titcomb D, Taylor A, Bowker K, Hardy JRW. Bacterial contamination of surgical gloves
by water droplets spilt after scrubbing. Journal of Hospital Infection. 200353:136139.
Regiane Aparecida dos Santos Soares Barreto
Endereo para correspondncia Rua 227 Qd 68, S/N Setor Leste Universitrio Goinia Gois
Email: remajuau@yahoo.com.br
Currculo Lattes: http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4795397Y6

Recebido em 10 de novembro de 2011.
Aprovado em 31 de agosto de 2012.

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Ocorrncia de perda auditiva unilateral em neonatos submetidas triagem

auditiva neonatal
Tainara Milbradt Weich*, Tania Maria Tochetto**, Cacineli Marion de
Franceschi***, Rodrigo Agne Ritzel****
RESUMO: Objetivo verificar a ocorrncia de perda auditiva unilateral em neonatos atendidos no
Programa de Triagem Auditiva Neonatal do Hospital Universitrio de Santa Maria (PTANHUSM).
Metodologia estudo retrospectivo realizado pela anlise do banco de dados do PTANHUSM no
perodo de janeiro outubro de 2009. O critrio de passa no PTAN foi emisses otoacsticas
evocadas transientes presentes bilateralmente. Resultados de 1187 crianas triadas, seis (37,5%)
falharam em apenas uma orelha e cinco tiveram a deficincia auditiva confirmada pelos potenciais
evocados auditivos de tronco enceflico. Das cinco crianas que no apresentaram as respostas
esperadas, duas falharam na orelha esquerda e trs na orelha direita. Em uma criana foi encontrada
perda auditiva condutiva e em quatro, neurossensorial predominantemente de grau profundo.
Concluso a ocorrncia de alteraes unilaterais no PTANHUSM foi de 0,5%, e a orelha mais
afetada foi direita.
Descritores: Emisses otoacsticas espontneas, Perda auditiva, Recmnascido, Audio, Triagem
neonatal.
Occurrence of unilateral hearing loss in neonates submitted newborn

hearing screening
ABSTRACT: Purpose to investigate the occurrence of unilateral hearing loss in neonates seen
through the Newborn Hearing Screening Program of the Hospital University of Santa Maria (NHSP
UHSM). Method this retrospective study performed from the analysis of the database of neonates
treated in NHSPHUSM from january to october 2009. The presence of bilateral TEOAE were
considered pass criteria for NHS. Results 1187 children were screened six (37.5%) failed in only
one ear and among these, five had hearing loss confirmed by Auditory Brainstem Response. Two of the
five children who failed presented a fail in the left ear and three in the right one. Conductive hearing
loss was found in one child and sensorineural hearing loss, predominantly deep level, observed in four.
Conclusion the occurrence of unilateral changes in the NHSP/HUSM was 0.5% and the right ear
was the most affected one.
Descriptors: Otoacoustic Emissions, Spontaneous, Hearing Loss, Infant Newborn, Hearing, Neonatal
screening.
*Fonoaudiloga pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil. Mestranda em
Distrbios da Comunicao Humana na mesma Instituio.
**Doutora em Distrbios da Comunicao Humana (Campo Fonoaudiolgico) pela Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP), So Paulo, SP, Brasil. Docente na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria,
RS, Brasil.
***Fonoaudiloga pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil. Mestre em Distrbios
da Comunicao Humana na mesma Instituio.
****Mestre em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria,
RS, Brasil. Mdico Otorrinolaringologista na mesma Instituio.
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Introduo
O programa de Triagem Auditiva Neonatal do Hospital Universitrio de Santa Maria
(PTAN/HUSM) faz parte da Rede de Ateno Sade Auditiva do Rio Grande do Sul. Este
programa estadual conta com trs servios de alta complexidade e seis servios de mdia
complexidade distribudos em macrorregies, totalizando cerca de 48 programas de triagem
auditiva neonatal cadastrados no Estado1. Essa rede atende as determinaes da Poltica
Nacional de Sade Auditiva2.
A implementao dos PTAN contribui para a identificao e diagnstico precoce de
alteraes auditivas que anteriormente s eram diagnosticadas aps os primeiros anos de
vida da criana, como as perdas auditivas unilateral e de grau leve. A interveno precoce
nos casos de deficincia auditiva infantil produz resultados extremamente favorveis3,4.
A audio binaural importante para a comunicao, pois diminui o mascaramento que
o sinal de fala sofre na presena de rudo ambiental e facilita a localizao sonora, uma vez
que esta depende do tempo interaural e da intensidade do sinal5.
A perda auditiva unilateral adquirida na infncia pode resultar em alteraes de fala e
atraso de linguagem. Estes atrasos so resultado da pobre estimulao auditiva de uma
orelha durante o perodo crtico de maturao auditiva5. Assim, a criana com perda auditiva
unilateral apresenta dificuldade na localizao sonora e para compreender a fala em
ambientes ruidosos, mesmo com a melhor orelha na direo do interlocutor6,8. Na idade
escolar, outros problemas podem ser observados, como a reprovao ou necessidade de
reforo escolar6.
No Brasil, os estudos sobre perda auditiva unilateral referemse a crianas com mais de
quatro anos de idade e adultos, nos quais se observa uma porcentagem significante de
alteraes auditivas em apenas uma orelha, entre 37 e 63,42%9,10. Assim, o objetivo deste
trabalho foi verificar a ocorrncia de perda auditiva unilateral no PTAN /HUSM.
Metodologia
Ocorrncia de perda auditiva unilateral em neonatos
submetidas triagem auditiva neonatal
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Tratase de um estudo retrospectivo, realizado por meio de pesquisa ao banco de dados

do PTAN/HUSM. Na primeira consulta da Triagem Auditiva Neonatal, os pais ou responsveis
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aps serem informados sobre os
procedimentos de testagem e ainda sobre o uso das informaes colhidas para estudos
cientficos.
Os procedimentos realizados atendem a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de
Sade. O projeto que originou este estudo foi analisado e aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria sob protocolo nmero 10612.
A Triagem Auditiva Neonatal foi executada com Emisses Otoacsticas Evocadas
Transientes (EOAET), utilizando o aparelho Otoread Clnico da marca Interacoustics e
observao do reflexo ccleopalpebral (RCP). O critrio de passa na TAN foi presena de
EOAET em ambas as orelhas, com relao sinal/rudo igual ou superior a 6 dB e amplitude
maior que 9 dB em pelo menos trs das seis frequncias testadas e presena de RCP.
Para verificar a presena de indicadores de risco para a deficincia auditiva infantil os

pais responderam a questes a respeito da gestao, parto e condies ao nascimento. Os
indicadores de risco considerados foram aqueles apontados pelo Joint Committe on Infant of
Hearing JCIH (2007)11 e Comit Multiprofissional em Sade Auditiva COMUSA (2009)12.
As crianas que no apresentaram as respostas esperadas na TAN (falha) foram
retestadas em 15 dias. Ao persistir a falha a condio das orelhas mdias foi verificada por
mdico otorrinolaringologista. Uma vez constatada alterao na avaliao
otorrinolaringolgica e necessidade de tratamento medicamentoso, os responsveis foram
orientados a retornar para reteste aps o trmino do tratamento. No sendo observada
nenhuma particularidade na otoscopia, e portanto excluda a possibilidade de alterao de
orelha mdia, o neonato foi avaliado com Potenciais Evocados Auditivos de Tronco
Enceflico (PEATE).
Ao ser evidenciada perda auditiva unilateral pelo PEATE, as crianas foram
encaminhadas para acompanhamento auditivo e avaliao de linguagem aos seis meses de
idade. Os dados coletados foram tabelados por meio de uma planilha no Microsoft Excel e
analisados qualitativamente.
Resultados
Entre janeiro e outubro de 2009, 1187 neonatos foram triados. Destes, 1171 (98,65%)
passaram na TAN e 16 (1,35%) falharam tambm no reteste com EOAET, e foram
encaminhadas para procedimentos de diagnstico.
Dos 16 neonatos que falharam na TAN, seis (37,5%) (Figura 1) falharam em apenas
uma orelha. Destes cinco tiveram a deficincia auditiva confirmada pelo PEATE e um no foi
avaliado, pois os pais no compareceram. Assim, a ocorrncia de perda auditiva unilateral
entre os 1187 neonatos avaliados neste perodo foi de 0,5%.
Figura 1 Resultados do Programa de Triagem Auditiva Neonatal no Hospital Universitrio de Santa Maria.
Weich, T. M. Tochetto, T. M. Franceschi, C. M.

Ritzel, R. A.
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Dois neonatos apresentaram perda auditiva na orelha esquerda e trs na orelha direita,
segundo resultados do PEATE. Uma criana apresentou perda auditiva condutiva e quatro do
tipo neurossensorial de grau profundo, duas na orelha esquerda e duas na orelha direita.
A idade mdia de concluso do diagnstico foi de 3,5 meses.
Trs crianas apresentavam um ou mais dos seguintes indicadores de risco para a
deficincia auditiva infantil, segundo os critrios do JCIH (2007)11 e/ou COMUSA (2009)12:
muito baixo peso ao nascer (menor que 1500g), prematuridade (idade gestacional menor que
37 semanas), permanncia em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) por mais de 5
dias, uso de medicao ototxica (tobramicina e gentamicina) e ventilao mecnica (Tabela
1).
Tabela 1 Indicadores de risco para a deficincia auditiva infantil presentes nos neonatos
studados.
Identificao
01
02
03
04
05
Peso ao nascer Idade gestacional Permanncia em

(g)
(semanas)
UTI (dias)
Medicao ototxica
1910
32
11
Ampicilina e gentamicina
1130
31
60
Ampicilina e gentamicina
38
No usou
1820
3465
3440
35
36
9
0
Gentamicina
No usou
Ventilao
mecnica
No
No
Sim
No
No
Fonte: Pronturio hospitalar dos neonatos.
Todas as crianas que apresentaram alterao auditiva unilateral foram encaminhadas

para acompanhamento auditivo e de linguagem.
Discusso
20
ISSN 22365834
As variveis estudadas sero cotejadas sempre que possvel com estudos referentes a
perda auditiva unilateral. Na falta destes, utilizouse literatura relativa a perda auditiva
bilateral.
A incidncia de perda auditiva unilateral no PTAN/HUSM foi de 0,5%. Entretanto, em
outro estudo, o ndice foi superior ao encontrado neste local, 6,58%13. J na anlise de um
PTAN na Frana, 1,5 a cada 1000 neonatos triados, apresentam perda auditiva unilateral14.
Em 2004, a prevalncia de perda auditiva unilateral nos PTAN dos Estados Unidos foi de
0,35/1000 nascidos vivos, o que difere do resultado aqui encontrado15.
No presente estudo a idade mdia de concluso do diagnstico foi de 3,5 meses,
discretamente acima do indicado pelo JCIH (2007)11 e o COMUSA (2009)12, entidades que
recomendam que o diagnstico seja concludo at o terceiro ms de vida. O grau de perda
auditiva mais encontrado nesta pesquisa foi o profundo (40%). Em outro estudo o grau
predominante foi o moderado (29%), seguido por leve (28%), profundo (26%) e severo
(11%)16.
Neste estudo, a orelha direita foi a mais afetada: trs de cinco orelhas (figura 2). Uwiera
et al.,(2009), estudaram 198 pacientes com perda auditiva unilateral e verificaram que a
orelha esquerda foi a mais afetada (52% dos neonatos). A perda auditiva unilateral na orelha
direita pode causar dificuldade no desempenho acadmico em crianas que tem esta orelha
dominante para certas funes. O hemisfrio esquerdo o dominante para a linguagem na
maioria das pessoas e por isso a perda auditiva unilateral direita pode causar maiores
impactos na percepo central e no processamento do som5.
Estudo com sujeitos com perda auditiva unilateral constatou diferena nas respostas
neurofisiolgicas ao click e estmulos de fala dependendo da orelha afetada. No grupo
controle (audio normal), a estimulao monoaural produziu o padro normal de respostas
de assincronia e assimetria entre os dois lobos temporais, com favorecimento do crtex
contralateral. Em sujeitos com perda auditiva unilateral na orelha direita, as respostas foram
semelhantes s do grupo controle. J em pacientes com perda auditiva unilateral esquerda,
os autores verificaram resposta diferente da esperada: sincronia entre as reas auditivas,
com favorecimento do hemisfrio ipsilateral aos sons da fala17.
Em relao aos indicadores de risco para a deficincia auditiva (Tabela 1), trs das cinco
crianas com diagnstico de surdez permaneceram na UTIN por mais de cinco dias. A
prevalncia de perda auditiva 2 a 4% maior em neonatos que permaneceram na UTIN do
que em neonatos eutrficos18. Este aumento pode ser explicado pela combinao de vrios
indicadores de risco em uma mesma criana. Os mesmos autores encontraram uma
incidncia de 10,2% de comprometimento auditivo unilateral em crianas que permaneceram
em UTIN, ndice superior ao verificado no presente estudo. Porm salientam que a avaliao
foi executada com audiometria automtica de tronco enceflico, e portanto, algumas
alteraes podem estar relacionadas apenas ao atraso maturacional das vias auditivas e no
signifiquem necessariamente perda auditiva.
O JCIH (2007)11 aponta como agentes ototxicos os antibiticos aminoglicosdeos
trobamicina e gentamicina. A gentamicina foi utilizada por trs neonatos e considerada o
aminoglicosdeo mais ototxico, pois afeta a cclea do pice at a base e tambm altera os
gnglios e fibras nervosas19.
Uma criana apresentou muito baixo peso ao nascer (1130 g). O peso ao nascer,
quando inferior a 1.500 g um indicador de alto risco para a surdez11,12. A prevalncia de
perda auditiva em neonatos de muito baixo peso maior do que em neonatos eutrficos,
cerca de 6,3%20.
A prematuridade, observada em quatro das cinco crianas com perda auditiva unilateral,
apontada como indicador de risco pelo COMUSA (2009)12. Jakubikov et al., (2009)
relataram os indicadores de risco presentes em neonatos com perda auditiva unilateral em
um PTAN. O mais frequente foi causa desconhecida, seguida por atresia do meato acstico
externo, prematuridade e muito baixo peso.
A amplitude mdia das EOAET de neonatos a termo superior a encontrada em
neonatos prtermo, o que indica que o sistema auditivo perifrico passa por um processo de
maturao at pelo menos a 37 semana de gestao21. Em estudo com neonatos
prematuros internados em UTIN, a taxa mdia de perda auditiva foi 3,1% sendo que em 28%
dos casos, a deficincia auditiva era progressiva22.

Ritzel, R. A.
ISSN 22365843
21
Esses indicadores de risco nem sempre so relacionados com alterao auditiva em

apenas uma orelha. A literatura refere caxumba, citomegalovirose, surdez sbita, causas
genticas e hereditrias, malformaes, traumatismo, Schwannoma vestibular e meningite
como causas da deficincia auditiva unilateral3,23,24.
Em virtude da alterao auditiva e da presena de indicadores de risco, todas as
crianas foram encaminhadas para acompanhamento auditivo, conforme recomendam o
JCIH (2007)11 e COMUSA (2009)12 e tambm para avaliao da aquisio e desenvolvimento
da linguagem. Isso se torna necessrio, pois crianas com perda auditiva unilateral podem
apresentar alteraes de fala, linguagem e aprendizagem5,6. Alm disso, as perdas auditivas
unilaterais podem evoluir, tanto com o aumento do grau na orelha j afetada, quanto com o
incio da deficincia auditiva na orelha contralateral. Um estudo com 198 neonatos com perda
auditiva unilateral foi observado que em 21% delas, houve progresso do grau da perda
auditiva na orelha ipsilateral e 10,6% desenvolveram perda auditiva na orelha contralateral16.
Pacientes com perda auditiva unilateral tem acentuada dificuldade na localizao da
fonte sonora, em escutar e compreender a fala na presena de rudo de fundo, e perdem o
efeito de somao binaural, o que gera dificuldade de comunicao. As crianas com perda
auditiva unilateral apresentam alguns comportamentos tpicos, como cansao excessivo no
final do dia, desateno, respostas incorretas s perguntas ou solicitaes, e ficam facilmente
frustradas4.
Alm disso, os estudos demonstram que entre 18 e 35% das crianas com perda
auditiva unilateral so reprovadas na escola. A necessidade de reforo escolar pode variar de
12 a 60%6. O risco de dificuldades escolares dez vezes maior em crianas com perda
auditiva unilateral, principalmente se a instalao da deficincia auditiva precoce, se o grau
severo a profundo e a orelha afetada a direita7.
Considerando que esta uma anlise de apenas dez meses de TAN salientase que o
ndice de perda auditiva unilateral pode variar.
Os estudos analisados apontam uma variao considervel na incidncia de perda
auditiva unilateral nos PTAN 13, 14, 15, o que demonstra que estes servios devem estar
atentos a estas alteraes, uma vez que as consequncias da perda auditiva unilateral tem
sido desconsideradas no desenvolvimento das crianas.
Os programas de TAN devem proporcionar seguimento da condio auditiva e do
processo de aquisio da linguagem das crianas diagnosticadas, uma vez que os efeitos da
perda auditiva unilateral no devem ser subestimados haja visto suas consequncias sobre o
desenvolvimento lingustico e social da criana.
Concluso
A ocorrncia de perda auditiva unilateral no PTAN/HUSM foi de 0,5% e a orelha direita
foi a mais afetada.
22
ISSN 22365834
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Tainara Milbradt Weich
Endereo para correspondncia Rua So Francisco, 354 centro Augusto Pestana RS CEP
9870000
Email: tainaraweich@gmail.com
Currculo Lattes: http://lattes.cnpq.br/3153850720178525

Recebido em 19 de novembro de 2011.
Aprovado em 24 de setembro de 2012.
24
ISSN 22365834
Caracterizao da morbimortalidade de crianas com HIV/AIDS em servio

de referncia no Sul do Brasil
Cristiane Cardoso de Paula*, Crhis Netto de Brum**, Samuel
Spiegelberg Zuge**, Andressa Peripolli Rodrigues**, Lidiane da
Cruz Tolentino***, Stela Maris de Mello Padoin*
Resumo: Objetivouse caracterizar a morbimortalidade de crianas com HIV/AIDS atendidas em um
Hospital Universitrio no Sul do Brasil. Estudo quantitativo, documental, retrospectivo, descritivo.

Foram includas crianas menores de 13 anos com HIV/AIDS. As informaes foram extradas dos
pronturios, de maio de 2011 a janeiro de 2012. Das 47 crianas 44,7% encontravamse entre 10 a 12
anos. Em 91,5% o modo de transmisso foi o vertical e em 93,6% dos pronturios no apresentava
descrio sobre a revelao do diagnstico. No ltimo ano, 46,8% das crianas tiveram entre 4 a 6
consultas e das crianas que se encontravam em tratamento, 31,1% com tempo de tratamento de 1 a
3 anos. Identificouse 6,4% bitos. Evidenciouse a necessidade de um cuidado integral as crianas
com HIV/AIDS, que contemple o acompanhamento de seu crescimento e desenvolvimento e de sua
condio de sade.
Descritores: Sade da criana HIV Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Enfermagem.
Characterization of morbimortality in children with HIV/AIDS in a reference

centre in the South of Brazil
Abstract: The aim was to characterize morbimortality in children with HIV/AIDS assisted in a
University Hospital in the south of Brazil. Quantitative, documental, retrospective and descriptive study.
Children under 13 years old with HIV/AIDS were included. Information were extracted from medical
records. From May 2011 to January 2012. Of 47 children, 44,7% were between 10 and 12. In 91,5%,
transmission was vertical and in 93,6% didnt have description of diagnosis disclosure in the medical
records. In last year, 46,8% of children had between 4 to 6 appointments and of children that were in
treatment, 31,1% with treatment period from 1 to 3 years. 6,4% deaths were identified. It became
evident the need of full care to children with HIV/AIDS, that contemplates their growth and development
evaluation in their health condition.
Descriptors: Child health HIV Acquired Immunodeficiency Syndrome Nursing.
*Doutora em enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasi. Docente
no departamento de Enfermagem na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil.
**Mestrando em enfermagem na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil.
***Graduanda em enfermagem na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil.
ISSN 22365843
25
Introduo
A criana um ser vulnervel, tanto ao vivenciar a sade quanto a doena e, portanto,
necessita de cuidados especficos sua singularidade. Dentre as situaes de
vulnerabilidade, destacase a possibilidade de infeco pelo Vrus da Imunodeficincia
Humana (HIV).1
A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) bem como seu agente etiolgico, o
HIV, foram reconhecidos como um desafio cincia, ao mesmo tempo em que compreende
se o importante enfrentamento biopsicossocial das famlias que possuem uma criana
infectada.2
No Brasil, as notificaes evidenciam a insero da criana desde o incio da epidemia.
No perodo de 19802011, foram notificados 10.857 casos entre crianas menores de cinco
anos de idade e 3.519 casos na faixa etria entre 5 a 12 anos.3
Dessa forma, as crianas com HIV/AIDS vem ganhando destaque no contexto da
epidemia seja pelo seu crescimento epidemiolgico, em decorrncia do processo de
feminizao, ou pelo aumento da sobrevida daquelas que foram infectadas por meio da
transmisso vertical.4,5
Esse fato foi evidenciado a partir do avano da Terapia Antirretroviral (TARV), que
possibilitou uma modificao no curso da epidemia, alterando a tendncia da
morbimortalidade no Brasil. Essa modificao resultado das aes de controle da infeco,
da profilaxia da transmisso vertical do HIV, do manejo clnico das infeces oportunistas, e
do impacto sobre a morbidade de crianas expostas. Assim, a AIDS pode ser caracterizada
como uma doena crnica, que evidencia novas perspectivas, como a transio da infncia
para adolescncia daquelas com HIV/AIDS por transmisso vertical.69
Esse grupo de crianas apresenta uma demanda de sade pela dependncia da
tecnologia medicamentosa para sobreviver. Portanto, esto inseridas e classificadas no
grupo que busca visibilidade, denominado de crianas com necessidades especiais de sade
(CRIANES).4,10,11
Diante do quadro epidemiolgico h demanda para as polticas pblicas do Sistema
nico de Sade, de aes de preveno para o controle da transmisso vertical de
vigilncia de casos na infncia da assistncia sade no acompanhamento das crianas
expostas e infectadas pelo HIV, de tratamento daquelas com AIDS e de proteo dos seus
direitos garantidos pela legislao.7,11
Nesse sentido, comprendese a necessidade em desenvolver aes de interveno
junto s crianas e suas famlias, de modo que possam viabilizar um acompanhamento
integral mediado por aes de promoo sade que minimizem os danos que a infeco
ocasiona. Estas inquietaes tem sido suscitadas pelos resultados das vivncias e
experincias oriundas de projetos de pesquisa e extenso desenvolvidos no servio de
acompanhamento ambulatorial em um hospital universitrio, na ltima dcada.12
Assim, este estudo tem por objetivo caracterizar a morbimortalidade das crianas com
HIV/AIDS atendidas em um hospital universitrio do sul do Brasil.
Caracterizao da morbimortalidade de crianas com

HIV/AIDS em servio de referncia no Sul do Brasil
26
ISSN 22365834
Metodologia
Tratase de um estudo com abordagem quantitativa, do tipo documental, retrospectivo e
descritivo. A pesquisa foi realizada no Sistema de Registro de Pronturios (SAME) de um
hospital universitrio localizado na regio centrooeste do Rio Grande do Sul, sendo
considerado um servio de referncia para o atendimento das pessoas com HIV/AIDS.
A populao do estudo foi composta por crianas com HIV/AIDS, com idade inferior a 13
anos, segundo critrio etrio estabelecido pelo Programa Nacional de DST/AIDS do Brasil.6 A
lista das crianas foi obtida junto ao servio, por meio da agenda de atendimento do
Ambulatrio Ala C de Doenas Infecciosas e na Unidade Dispensadora de Medicamentos,
ambos localizados no Hospital Universitrio. Os bitos foram obtidos junto ao Ncleo de
Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar e pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(SINAN), segundo a Classificao Internacional de Doenas (CID).
Os critrios de incluso foram: o diagnstico de HIV/AIDS, acompanhamento no servio
de infectologia e o perodo de 1998 a 2011, salientase que o servio de atendimento
peditrico foi implantado em 1998. Foi utilizado como critrios de excluso os pronturios
com inconsistncias nos registros.
A partir da lista foram encontradas 185 crianas em acompanhamento no servio, sendo
47 destas includas no estudo. As demais foram excludas por apresentarem diagnstico de
outras doenas infecciosas, pela exposio ao HIV com desfecho sorolgico negativo para o
mesmo, e pela inacessibilidade aos registros.
As informaes foram extradas dos pronturios, de maio de 2011 a janeiro de 2012, por
meio de um instrumento que contemplava caractersticas sociodemogrficas, histria clnica,
evoluo clnica e mortalidade.
Para anlise das variveis foi desenvolvido um banco de dados de forma eletrnica, a
partir do software Epi Info verso 7.0, com digitao dupla independente para garantir
exatido dos dados. Foi realizada anlise descritiva de frequncia por meio do software
Statistical Package for Social Science (SPSS) 17.0.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de
Santa Maria, sob o nmero CAAE 0262.0.243.00010.
A partir dos dados sociodemogrficos da populao do estudo, foi possvel observar que
51,1% (24) residiam no Municpio de Santa Maria, os demais se alocavam entre outros 17
municpios vinculados 4a e 11a Coordenadorias Regional de Sade do Estado do Rio
Grande do Sul, evidenciando o servio ambulatorial de infectologia do HUSM como uma das
referncias no estado.
Os ambulatrios de infectologia de todo o pas tem se tornado referncia nas doenas
infectocontagiosas atendendo a proposta vinculada ao Ministrio da Sade.6 Os servios
prestados nos ambulatrios permitem responder complexidade da epidemia, estabelecendo
a oferta de uma assistncia humanizada e de qualidade, sustentada na integralidade da
ateno s pessoas com HIV/AIDS.13

Paula, C. C., et al.
ISSN 22365843
27
Em 61,7% (29) dos sujeitos predominou o sexo feminino e, na classificao de cor ou

raa, 66,0% (31) eram brancos. Na caracterizao da faixa etria, 44,7% (21) encontravam
se entre 10 a 12 anos de idade. As caractersticas sociodemogrficas do estudo vo ao
encontro dos dados publicados pelo ltimo Boletim Epidemiolgico de Aids/DST no Brasil, o
qual apresenta predominncia do sexo feminino para esta faixa etria.5
Identificouse tambm que 68,2% (32) das crianas tiveram como principal responsvel
a me, e os demais pronturios identificaram mais de um responsvel (Tabela 1). A me a
principal responsvel pela criana, ganhando realce a partir da imagem do amor materno,
que comeou a ser construda no final do sculo XVIII e no XIX, com a poltica higienista.
Essa poltica promoveu mudanas significativas na estrutura familiar e social, conferindo
mulher o poder e a admirao pelo cuidado aos filhos.14
A me como cuidadora definida como a pessoa da famlia com o dever moral de ficar
com a criana, e se sente na obrigao de cuidar do filho, uma vez que a prpria criana a
elege como protetora dentre os outros familiares. Alm de acreditar que ningum est altura
de, como ela, cuidar e proteger o seu filho.15
Tabela 1 Caractersticas sociodemogrficas das crianas menores de 13 anos com HIV/AIDS. Santa Maria, 2012. N= 47
Varivel
Masculino
18
38,3
31
66,0
15
31,9
1 a 3 anos
10,6
7 a 9 anos
14
29,8
Sexo
Feminino
Cor e raa
Branca
Parda
Sem resposta no pronturio

Faixa etria
4 a 6 anos
10 a 12 anos
Responsvel
28
ISSN 22365834
21
14,9
44,7
68,2
Pais adotivos
4,2
Tio/Tia
2,1
32
Av/Av
61,7
Me
Pai
29
Irmos
Sem resposta no pronturio
14,9
17,0
2,1
2
1
4,2
2,1
De acordo com a Histria Clnica das crianas, em 91,5% (43) dos casos foi encontrada
a categoria vertical de exposio ao HIV, e em 8,5% (4) esta informao no constava no
pronturio. Em relao revelao do diagnstico do HIV/AIDS para a criana, em 6,4% (3)
j havia sido realizada. Entretanto, 93,6% (44) dos pronturios no apresentavam descrio a
respeito da revelao.
A Academia Americana de Pediatria recomenda que a revelao seja realizada para
crianas em idade escolar e para os adolescentes.16 Tambm h indicao de que deva ser
realizada o mais breve possvel.17
O fato de adiar o momento da revelao do diagnstico uma tendncia dos familiares
e cuidadores de crianas. No entanto, esta demora pode levar descoberta por outras vias,
aumentando as chances de as informaes sobre a enfermidade serem incorretas e
imprecisas, podendo ocasionar confuso e desconfiana por parte das crianas.18
Em relao ao agendamento de consulta das crianas no servio, temse que no ltimo
ano 46,8% (22) tiveram entre quatro e seis agendamentos. Obtiveram mais de seis
agendamentos 25,5% (12) das crianas, e 14,9% (7) tiveram de um a trs agendamentos.
Em 8,5% (4) dos pronturios no constava agendamento de consulta, e em 3% (2) no
houve descrio, pois as crianas foram a bito antes de 2011.
Relacionado assiduidade nas consultas no servio, 51,1% (24) das crianas estiveram
presentes em todas as consultas, e 34,0% (16) apresentaram de uma a trs faltas. Em 10,6%
(5) dos pronturios no constava tal informao, e em 4,3% (2) no houve descrio, pois as
crianas foram a bito antes de 2011.
Destacase a importncia do seguimento ambulatorial contnuo e permanente no servio
de referncia, a fim de identificar as necessidades de cada criana. Uma vez que o manejo
da doena complexo e exige acompanhamento especfico, tais como marcadores
biolgicos, evoluo da doena, adeso TARV, entre outros.
A assiduidade e a frequncia das crianas nas consultas demonstram que o acesso ao
servio de referncia est sendo efetivo, existindo a compreenso da necessidade do
seguimento para manuteno da sade. No entanto, algumas crianas ainda tm dificuldade
na continuidade do acompanhamento, que poder ter relao com a estrutura do servio
quanto distncia, espao prprio para essa populao, vnculo com a equipe e preparo
desta para atender s demandas especficas dessa fase do desenvolvimento, entre outros.
19,20
O acompanhamento do desenvolvimento e crescimento no Ambulatrio em questo foi

realizado em 89,4% (42) das crianas. Em 80,8% (38) o profissional que fez o
acompanhamento e orientao foi o mdico, em 12,8% (6) foi o enfermeiro, e em 6,4% (3)
esse dado no constava no pronturio. Na maioria das vezes, as informaes esto
centradas no crescimento, desenvolvimento, questes clnicas e de controle da doena.
Considerase que o acompanhamento clnico voltado para o controle das doenas e
atua no sentido de manter a criana saudvel para garantir seu pleno desenvolvimento, de
modo que atinja a vida adulta sem influncias desfavorveis e problemas oriundos da
infncia.10
Os servios de sade precisam estar preparados para desenvolver aes integrais
voltadas sade da criana com HIV/AIDS. Implica em realizar o diagnstico, verificar suas
manifestaes clnicas e estar em convergncia com as transformaes epidemiolgicas da
sndrome.21 Essas aes em sade tornamse fundamentais na condio de cronicidade que
a criana vive e implicaes nessa fase.1,8

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Segundo as caractersticas da Evoluo Clnica, foi possvel determinar que a TARV foi
realizada em 97,9% (46) das crianas, sendo que 30,4% (14) com tempo de tratamento de 1
a 3 anos. Quanto complexidade do esquema medicamentoso, 93,5% (43) com o esquema
triplo (terapia combinada com trs drogas antirretrovirais, incluindo duas classes de frmacos
diferentes) e 13,0% (6) necessitaram suspender o tratamento por algum perodo (Tabela 2).
O fato de essas crianas apresentarem dependncia da tecnologia medicamentosa
remete a uma demanda aos ambulatrios. Com o diagnstico precoce e com o tratamento
adequado, vemse proporcionando a longevidade e a melhora na qualidade de vida dos
pacientes.12 Entretanto, apesar do benefcio gerado por essa terapia, existem ainda
dificuldades a serem superadas, sendo uma delas a adeso ao tratamento.22
A complexidade do esquema est em consonncia com o Consenso do Programa
Nacional de AIDS, que recomenda a terapia combinada com trs ARVs, incluindo duas
classes de frmacos diferentes, sem interrupo do tratamento. A experincia acumulada
permite concluir que esta a melhor estratgia para maximizar a supresso da replicao
viral, preservar e/ou restaurar o sistema imune, retardar a progresso da doena e aumentar
a sobrevida.6
O esquema medicamentoso utilizado para a TARV se mostrou singular a cada criana,
independente dos dados clnicos e da resistncia medicamentosa. Os antirretrovirais mais
utilizados foram: 30,4% (14) Lamivudina 28,2% (13) Zidovudina (AZT) 23,9% (11) Kaletra
15,2% (7) Efavirenz 13,0% (6) Didanozina 10,8% (5) Zidovudina 8,7% (4) Abacavir 6,5%
(3) Neviparina 4,3% (2) Biovir 2,1% (1) Lopinavir, 2,1% (1) Estavudina.
Existem questes que tornam o esquema medicamentoso para o HIV mais complexo na
infncia. Uma dessas questes vinculase ao sistema imunolgico da criana, em virtude de
estar em desenvolvimento e, portanto, mais suscetvel aos efeitos negativos da infeco pelo
vrus,23 os quais podem levar a mudanas no esquema medicamentoso.
Neste estudo, 73,3% (33) das crianas necessitaram realizar alguma mudana no
esquema medicamentoso, sendo que o principal motivo pela troca em 54,3% (25) foi por
indicao teraputica. Quanto aos efeitos colaterais causados pela TARV na criana, 15,2%
(7) foram nuseas e vmitos (Tabela 2).
Os ajustes do esquema medicamentoso da TARV nas crianas ocorreram devido os
efeitos colaterais, que podem interferir na adeso. O que poder implicar no aparecimento
rpido de resistncia, no comprometimento da qualidade de vida e na reduo de opes
teraputicas em caso de falncia de tratamento.24
Alm da TARV, 34,8% (16) das crianas necessitavam utilizar outras medicaes, a fim
de tratar outras patologias. No que se refere s doenas oportunistas, 43,5% (20) das
crianas desenvolveram algum tipo de infeco, sendo que 32,6% (15) apresentaram
pneumonia/pneumocitose (Tabela 2).
Em decorrncia do HIV/AIDS e das doenas oportunistas, 63,0% (29) das crianas
necessitaram de internao hospitalar e 43,5% (20) com perodos de internao que
variavam de 1 a 10 dias (Tabela 2).
As doenas oportunistas em pessoas com HIV/AIDS so recorrentes, uma vez que h o
comprometimento imunolgico e o risco elevado de infeces, sejam bacterianas, fngicas,
parasitrias e virais. Dessa forma, o uso de medicamentos profilticos se mostra essencial
manuteno da sade.6
A profilaxia visa, principalmente, a preveno de pneumonia, frequente em pessoas

soropositivas e que pode se manifestar com rapidez e alta letalidade. Quando o tratamento
no efetivo, poder haver a necessidade de internaes hospitalares.6,25,26
Em geral, as internaes hospitalares deixam as crianas ansiosas, pois, alm do fator
doena, existem os sentimentos provenientes da separao do ambiente escolar, familiar e
social, tendo em vista que o processo histrico e cultural de um ambiente hospitalar no
permite oferecerlhes uma situao de bemestar.27
Geralmente, a hospitalizao uma das primeiras crises com que a pessoa com
HIV/AIDS se depara, a qual representada pela modificao do seu estado usual de sade e
de sua rotina diria. Essas crises podem ser influenciadas pela idade de seu
desenvolvimento experincia prvia com a doena, separao ou hospitalizao habilidades
de enfrentamento inatas e adquiridas a gravidade do diagnstico e o sistema de suporte
disponvel.28
Tabela 2 Caractersticas da Evoluo Clnica das crianas que realizaram TARV. Santa Maria, 2012. N=46.
Varivel
Sim
46
97,9
1 a 3 anos
14
30,4
7 a 9 anos
17,4
Realizou a TARV
No
Tempo de Tratamento
4 a 6 anos
Mais de 9 anos
No tinha resposta no pronturio
Complexidade do Esquema Medicamentoso
11
7
6
2,1
23,9
15,2
13,0
Mono
2,2
Triplo
43
93,5
Sim
38
82,6
4,3
Duplo
Suspenso do esquema
No
Mudana de Esquema Medicamentoso

Sim
No
No tinha resposta
32
13
1
4,3
13.0
69,5
28,2
2,2

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Motivo da mudana do Esquema Medicamentoso

Efeitos colaterais
10,9
Nusea e Vmito
15,2
Inapetncia
2,2
Ardncia na garganta
Viso Turva
Cefalia
Prurido
Dores lombares e Musculares
Utiliza alguma medicao que no os ARVs

Sim
No
1
1
1
1
1
16
2,2
2,2
2,2
2,2
2,2
2,2
34,8
20
43,5
Pneumonia/Pneumocitose
15
32,6
Mal de Pott
2,2
No
Patologias Oportunistas
Tuberculose
Neuro toxoplasmose
Candidase Oral
Necessitou de Internao Hospitalar

Sim
No
Ficou internada quanto tempo

1 a 10 dias
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6,5
65,2
Sim
50,0
30
Apresentou alguma patologia oportunista
32
4,3
Diarria
23
Efeitos colaterais TARV
15,2
Indicao Teraputica
Tiveram os dois motivos
11 a 15 dias
Mais de 16 dias
26
2
1
1
56,5
4,3
2,2
2,2
29
63,0
20
43,5
17,4
17
36,9
2,2
No que tange realizao de exames laboratoriais durante o acompanhamento

ambulatorial de sade, 100% (47) das crianas realizaram hemograma, e 31,9% (15)
genotipagem. Alm disso, 23,4% (11) realizaram o exame parasitolgico. O acompanhamento
de sade imprescindvel, sendo necessria a realizao de exames laboratoriais
periodicamente, e monitoramento de imunidade e efetividade do tratamento (CD4/CV), que
permitem a indicao mais precisa dos medicamentos antirretrovirais por meio da
genotipagem.6
Em relao mortalidade das crianas, foi possvel identificar 6,4% (3) de bitos, tendo
como principais causas: um caso de Tuberculose, um de Neurotoxoplasmose e outro de
Cardiopatia, todos associados ao HIV/AIDS.
As redues da morbimortalidade das pessoas soropositivas vm ganhando destaque
mundial pelo acesso universal TARV, promovido pelo Departamento de DST, AIDS e
Hepatites Virais, e pelos programas interministeriais, por meio de polticas de preveno,
pautadas em dilogos permanentes com os movimentos sociais e com a comunidade
cientfica.26
Concluses
Entre as caractersticas sociodemogrficas das crianas, destacase o fato da me ser a
principal cuidadora, e isso implica na necessidade de reconhecer suas dificuldades no
desempenho dos diferentes papis sociais e no contexto familiar, o deslocamento at o
servio representa deixar os outros filhos em casa, e muitas vezes h impacto tambm na
atividade laboral.
Estes fatores levam a necessidade de reconhecer o cuidador como algum que tambm
precisa de cuidados, que tambm pode ser usuria do servio. Ento, necessitase de um
espao de escuta com vistas a conhecer suas dificuldades e minimizar suas dvidas e
sentimentos em relao doena e potencializar suas facilidades no manejo da situao.
Este espao poder ser, por exemplo, na consulta individual, ou coletiva, em grupos.
Propese a implementao de novos estudos a fim de tratar as demandas especficas
da condio sorolgica, onde se considera importante a possibilidade do desenvolvimento de
intervenes de promoo na revelao do diagnstico e na adeso ao medicamento
antirretroviral. Para tanto, considerase imprescindvel aprimorar o acesso ao servio e o
vnculo com os profissionais.
As caractersticas clnicas das crianas com HIV/AIDS evidenciaram a necessidade do
cuidado integral, uma vez que a condio de sade delas est implicada na sua sorologia, no
seu crescimento e desenvolvimento, e nas questes relacionadas vulnerabilidade desta
populao. Esse fato indica a necessidade de acompanhamento clnico, laboratorial e
medicamentoso permanentes pela exposio a efeitos adversos, possibilidade de falhas
teraputicas e pela demanda de adeso ao tratamento.
Destacase que na fase de coleta de dados foram encontradas algumas limitaes,
como a falta de informaes nos pronturios acerca da faixa etria em relao ao diagnstico
e a revelao do diagnstico, indicando a necessidade de estratgias de gesto do servio
para minimizar essas falhas nos registros.

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Cristiane Cardoso de Paula
Endereo para correspondncia Av. Roraima, s/n, prdio 26, sala 1336. Bairro Camobi, Santa
Maria/RS. CEP: 97105900. Telefone: (55)32208938 ou (55)99993282
Email: cris_depaula1@hotmail.com

Recebido em 03 de julho de 2012.
Aprovado em 04 de outubro de 2012.

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36
ISSN 22365834
Prevalence of hepatitis C in donors from the Alagoas blood center

Fernanda Farias de Santos*, Valesca Patriota de Souza**, Joelma
Carvalho Santos*, Larissa Isabella Oliveira de Souza***, Maza Brito
Ramos Bezerra****, Glucia Manoella de Souza Lima******
Abstract: In this article, we sought to assess the prevalence of hepatitis C (HCV) as well as some
sociodemographic characteristics of HCVpositive blood donors of the center of Alagoas. The medical
records of donors from a blood center in Alagoas were analyzed. The enzymelinked immunosorbent
assay (ELISA) was used for detection of antibodies against HCV, within the period from 2001 to 2004.
Samples with positive serology by ELISA were analyzed through the confirmatory RIBA test. 45,832
donations were collected at the blood center. Out of them, 0.62% had positive serology for hepatitis C.
With regard to the variables, there was a prevalence of 86.7% for males, with ages ranging from 31 to
40 years. Only 201 people returned to repeat ELISA. Out of these, 42.3% had repeated positive
serology by ELISA. For confirmation by RIBA, only 97 donors returned: 55.4% were positive, 15.7%
negative, and 9.1% indeterminate. The studies show the need for more specific serological screening
tests.
Descriptors: Hepatitis C, Enzymelinked immunosorbent assay, Blood donors.
Prevalncia da hepatite C em doadores do hemocentro de Alagoas

Resumo: Neste artigo, buscouse avaliar a prevalncia de Hepatite C (HCV) bem como algumas
caractersticas sciodemogrficas dos doadores de sangue HCV positivo do Hemocentro de Alagoas.
Foram analisados os pronturios dos doadores de um hemocentro em Alagoas. Foi utilizado o ensaio
de imunoadsoro enzimtica (ELISA) para a deteco de anticorpos contra o VHC, no perodo de
2001 a 2004. Foram realizadas 45.832 doaes no hemocentro. Destas, 0,62% apresentaram
sorologia reativa para hepatite C. Em relao s variveis, houve predominncia de 86,7% para o sexo
masculino, com idade entre 31 a 40 anos. Compareceram para repetio do ELISA apenas 201
pessoas. Destas, 42,3% apresentaram sorologia repetidamente reagente pelo ELISA. Para
confirmao pelo RIBA, apenas 97 doadores retornaram: 55,4% foram reagentes, 15,7% no
reagentes e 9,1% indeterminados. Os estudos apontam para a necessidade de uma triagem sorolgica
com testes mais especficos.
Descritores: Hepatite C, Ensaio de imunoadsoro enzimtica, Doadores de sangue.
*Graduada em biomedicina pelo Centro de Ensino Superior de Macei (CESMAC), Macei, AL, Brasil.
**Mestranda em Sade Humana e Meio Ambiente na Universidade Federal de Pernambuco (UFPE),
Vitria de Santo Anto, PE, Brasil.
***Mestranda em Cincias da Sade na Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Macei, AL, Brasil.
****Farmacutica. Docente no Centro de Ensino Superior de Macei (CESMAC), Macei, AL, Brasil.
*****Biomdica. Docente no Departamento de antibiticos na Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE), Recife, PE, Brasil.
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Introduction
Viral hepatitis represents a major public health problem worldwide, featuring an
infectious process which affects, in varying degrees, the functioning of liver.1 Currently, there
are five known types of viral hepatitis, classified as A, B, C, D, and E there are also three
other viruses that may be associated to hepatotropism as hepatitis G virus (GBV), transmitted
transfusion virus (TTV), and SEMV.2
In the 1970s there was found evidence that the majority of cases of hepatitis due to
blood transfusion was caused by a different type of virus in the beginning, this virus was
designated nonA and nonB. It was verified that the virus particle could persist and maintain
the infection for a long time, and that its transmission occurred through the serum or plasma,
afterwards this virus was named hepatitis C virus (HCV).3
HCV belongs to the family Flaviviridae. It is an enveloped RNA virus with single stranded
genome of 9.7 kb, positive polarity.45 The main forms of transmission of HCV occur through
contact with blood and blood derivatives, via transfusion, shared use of contaminated needles
and syringes, and transplantation of organs.1,6
About 70% of individuals infected with HCV are asymptomatic, complicating early
detection, because the biochemical changes (e.g. the increase in serum transaminases and
bilirubin) caused by liver dysfunction are small in cases of hepatitis C.78
The number of chronic HCV patients in the world spans more than 180 million people.9
In Brazil, it is not possible to obtain this estimate, due to lack of data, but it is estimated that
the prevalence of HCV is about 3% in the general population.4
In 1900, the blood and blood derivatives sector in Brazil faced technical problems
because it did not have a specific health policy. Therefore, its activities were carried out
empirically. After the emergence of cases of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS),
new policies began to be adopted.10 Then, in 1988, with the advent of Law 7,649, signed on
January 25, 1988, the registration of blood donors and completion of laboratory tests of blood
collected for hepatitis B, Chagas disease, Syphilis, Malaria, and AIDS became mandatory, in
order to prevent the spread of these diseases.11
In 1993, Portaria 1,376 from the National Agency of Sanitary Surveillance (ANVISA)
turned mandatory to include testing for HCV antibodies in the screening tests, in order to try
to reduce the transmission of the two forms of hepatitis through blood transfusion.12
The importance of detection of HCV in donors through serological tests is remarkable,
aiming to guarantee the quality of blood to be donated and, thereby, contributing to reduce the
spread of infection in the population, generally, when using the blood bags supplied by blood
centers.
This paper aims to evaluate the epidemiological profile of hepatitis C in blood donors
from a blood center in Alagoas, Brazil, through a study on the positivity of hepatitis markers in
blood donors, taking into account the demographic and socioeconomic variables.
Sade (Santa Maria), v.38, n.2, p. 37 44, 2012.
Prevalence of hepatitis C in donors from the Alagoas

blood center
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Methods
The medical records of 286 blood donors at the Maceio Blood Center, Alagoas, Brazil,
within the period from January 2001 to December 2004, were analyzed they showed reactive
or indeterminate serology for HCV by enzymelinked immunosorbent assay (ELISA).
Seropositive samples by ELISA were analyzed through confirmatory RIBA test. The social
characteristics of all donors with positive or indeterminate serology for HCV (gender, age,
education level, skin color, and marital status) were also analyzed. Numerical variables were
represented as means and standard deviation and the categories were represented with "n"
and total percentages.
In the analysis of variables, those with the lowest pvalue in the chisquare test were
considered representative. Means were compared through Student's ttest, and a pvalue
equal to or less than 0.05 was considered significant. The software used was GraphPad
Prism.
This study was carried out in accordance with the ethical standards for studies involving
human beings, and it was approved by the Research Ethics Committee of the School of
Biological and Health Sciences of Centro Universitario CESMAC, with a favorable opinion
issued on July 13, 2009, under the Protocol 664/09.
Results and discussion
From 2001 to 2004 45,832 donations were collected at the Blood Center of Maceio, with
an annual average of 11,460 donors ( 291). The annual average of donors with reactive
serology for HCV was 71.50 10.76. One can notice a small drop in the number of reagent
donors for HCV in the last four years, with the exception of 2002. There was a statistical
significance (p < 0.0001) regarding the number of donors with reactive serology (Table 1).
Out of the 45,832 blood donors, 286 (0.62%) showed reactive serology for hepatitis C
using ELISA test. Among these donors, 201 underwent repeat ELISA test, and 121 (60.20%)
were positive again. Invited to return for confirmation, only 91 attended and the positive
serology for HCV was present in 67 (73.60%) of them (Table 2).
No significant difference was found with regard to skin color, marital status, education,
and gender of blood donors with reactive serology for HCV. However, when it was used the
RIBA test was evidenced greater prevalence of positive HCV in the group > 50 years (Table
3).
A similar situation occurred when the social characteristics of these donors were
analyzed, there is a variation of these characteristics at different stages of confirmatory tests,
but one social characteristic showed an interesting profile, that is, most donors who returned
for confirmatory testing had low education, demonstrating that this is not reflected in their
knowledge level, while donors with higher education had a lesser attendance to perform the
tests, indicating a low knowledge level on the part of these people.
In Brazil, according to data from ANVISA13, 1.7% of the population donates blood and
within this population the state of Alagoas represents 2% of the donations in the country.
Blood centers are concerned with using increasingly more specific laboratory tests, aiming to
increase the safety of blood derivatives supplied to the population. The standardized

Santos, F. F., et al.
ISSN 22365843
39
procedure at the blood center of Alagoas is to dispose the bags with repeated serological
positive results by antiHCV ELISA. Thus, reagent donors should have their positivity
confirmed through more specific tests. Therefore, aiming to keep the donor, confirmation is
performed with the immunoblot/RIBA test but it is important to emphasize that the blood
center of Alagoas used immunoblot/RIBA as a confirmatory test for HCV only from January
2001 to December 2004, corresponding to the study period of this research, because it has
been determined that providing the diagnosis of infection to the donor is not a responsibility of
the blood center.
In Brazil, still there are few studies showing the prevalence of hepatitis C among blood
donors. Recently, ANVISA began to group the data and it shows that, in the Brazilian public
blood centers, the prevalence of HCV infection among blood donors was 0.5% in 2002.
Our results showed a HCV prevalence of 0,62% detected by ELISA test among donors
from the blood center of Alagoas. In the period from 2000 to 2002, ANVISA observed a 0.69%
seroprevalence in the Northeast Region of the country and a 0.72% seroprevalence in the
state of Alagoas.14 In So Luis, Maranho, Brazil, some studies show a drop in the positivity
rates of antiHCV. In the period from 1994 to 1998 there was an 1.41% prevalence, by 2002
this number dropped to 0.54%, confirming the data found by ANVISA.15
After the confirmatory tests (repeated ELISA and RIBA), the seroprevalence dropped
from 0.62% to 0.15%. Immunoenzymatic techniques can produce falsepositive results due to
the presence of some residual proteins of the microorganism used as a vector for cloning
recombinant antigens which are present in the serological kits it can also occur in
autoimmune patients or in serum stored for long periods16. However, we cannot assert that
this decreased seroprevalence after performing RIBA is a result of false positive generated by
ELISA test since only 31.82% returned to confirm the results obtained previously.
The comparison between the tests showed that RIBA is a much more specific test,
evidencing that ELISA test generates falsepositive results. These results demonstrate the
need for confirmation of screening tests.
There was a higher predominance of males (86.7%) among reagent blood donors. This
result confirms data presented by ANVISA14, where 79% of the donors population is male.
It was shown that female participation in donations is very low throughout the country.
Regardless of gender when was used the RIBA test, the results obtained showed that donors
with reactive serology were aged from > 50 years (47.6%), single (57.34%), and they had
incomplete primary education (43.71%).
Contrary to our results, one study did not observe any association to different age groups
and genders.16 Another study observed a higher prevalence of males (83.6%), aged from 26
to 45 years.17
A study carried out with 242,726 volunteer donors within the period 20042006 found that
the largest group of donors consisted of males aged from 18 to 29 years, where 0.46% were
serologically reactive for antiHCV antibodies.18

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40
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Conclusion
We observed that many donors with reactive serology on screening tests were not
confirmed through more specific tests, as they did not return for further analyses. Thus, the
results reinforce the need for performing a high quality serological analysis in blood centers, in
order to provide an early diagnosis of hepatitis to this donor population and guarantee the
quality of blood to be donated, thereby contributing to decrease the spread of infection in the
population. In addition, the disposal of blood bags represents a great loss for the blood
centers throughout the Country due to the difficulty of maintaining stocks of hemocomponents
satisfactorily.
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Fernanda Farias de Santos
Endereo para correspondncia Departamento de antibiticos, UFPE. Av. Professor Arthur de S,

s/n. Cidade universitria. Recife PE
CEP: 50740520
Email: nandafaryas@hotmail.com

Aprovado em 29 de outubro 2012.

blood center
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Addendum
Table 1 Number of blood donors who had positive serology for hepatitis C at the Maceio Blood Center within the period from
2001 to 2004.
Donors
Positive serology for HCV
2001
11,214 (24.5)
79 (27.5)
2003
11,237 (24.5)
66 (23)
TOTAL
45,832
Year
n(%)
2002
n(%)
12,323 (27)
2004
96 (33.5)
11,058 (24)
45 (16)
286
Table 2 Results of serological tests for hepatitis C carried out in blood donors at the Maceio Blood Center within the period
from 2001 to 2004.
SEROLOGICAL TEST
AntiHCV
1st ELISA
2nd ELISA
RIBA
Positive
286 (0.62)
121 (60.20)a
67 (73.60)a
Negative
45,546 (99.39)
73 (36.30)c
21 (23.10)c
Inconclusive
TOTAL
n(%)
n(%)
n(%)
7 (3.50)b
3 (3.30)b
201
45,832
91
pvalue > 0.05 for a, b and c. Student's ttest.
Table 3 Age group of blood donors at the Maceio Blood Center within the period from 2001 a 2004.
Positive serology
Social
1st ELISA
characteristics
N
Age group (years)
RIBA
2nd ELISA
2430
35
12.24
7.40
7.50
3140
90
31.46
32
26.50
11
16.40
4150
83
29.00
36
29.80
19
28.50
> 50*
78
27.30
44
36.30
32
47.60
Total
286
100.00
121
100.00
67
100.00
* pvalue: < 0.0052, with statistical significance.
p
value
0.0052

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blood center
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Instabilidade articular, dor e fora dos msculos estabilizadores do ombro

em atletas de voleibol
Renato Santos Souza*, Guilherme S Nunes**, Fbio Sprada de
Menezes***, Micheline Henrique Araujo da Luz Koerich****, Bruna B
Wageck**
Resumo: O voleibol contm fundamentos que causam grande impacto nas articulaes, podendo
deixar os praticantes suscetveis a leses. Assim, objetivouse verificar se a fora dos msculos
estabilizadores do ombro pode ter influncia sobre a dor e instabilidade articular no ombro em atletas
jovens de voleibol. Participaram 11 atletas do sexo masculino (16,80,7 anos) das categorias de base
de um time de voleibol profissional de Florianpolis/SC. Os participantes foram avaliados quanto
presena de dor, instabilidade articular de ombro e realizaram testes de fora da musculatura
estabilizadora de ombro. 27,3% dos participantes apresentaram a associao de dor e instabilidade. O
grupo muscular dos estabilizadores da escpula apresentou menor fora no grupo que tinha dor no
ombro e tambm no grupo que tinha a associao de dor e instabilidade no ombro. Podese concluir
que a alterao de fora dos msculos estabilizadores da escpula tem relao com a presena de dor
e instabilidade nos participantes dessa pesquisa.
Descritores: Dor, Fora muscular, Instabilidade articular, Ombro, Voleibol.
Joint instability, pain and muscles strenght of shoulder stabilizers in

volleyball athletes
Abstract: The volleyball contains elements that cause great impact on the joints. This may carry
practitioners to injury. Thus, the aim this research was to verify if the muscle strength of shoulder
stabilizers may influence on pain and joint instability of the shoulder in young athletes volleyball. The
participants were 11 male athletes (16.8 0.7 years) of the basic categories of a professional volleyball
team in Florianopolis / SC. Participants were evaluated for the presence of pain, shoulder joint
instability and they performed tests of muscle strength stabilizing shoulder. 27.3% of participants
showed the association of pain and instability. The muscle group of the scapular stabilizers showed
lower strength in the group who had shoulder pain and also in the group that had the combination of
pain and instability in the shoulder. It can be concluded that the change of strength of the stabilizing
muscles of the scapula is related to the presence of pain and instability in the participants of this
research.
Descriptors: Pain, Muscle Strength, Joint Instability, Shoulder, Volleyball.
*Fisioterapeuta pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianpolis, SC, Brasil.
**Mestrando em Fisioterapia na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianpolis, SC,
Brasil.
***Doutorando em Engenharia de Produo na Universidade Tecnolgica Federal do Paran (UTFPR),
Curitiba, PR, Brasil.
****Doutoranda em Enfermagem na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Florianpolis, SC,
Brasil.
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Introduo
O voleibol, como outras modalidades esportivas, exige perfeita execuo de seus
fundamentos e as caractersticas fsicas de seus atletas so fundamentais para um bom
desempenho da equipe1. O voleibol est entre os esportes que contm elementos
impactantes, nos quais os praticantes esto mais suscetveis a leses, decorrentes tanto da
repetio do movimento, quanto das colises resultantes das aes motoras2,3.
A sndrome da dor no ombro representa a terceira leso mais comum em atletas de
voleibol e o segundo fator relacionado sobrecarga muscular desta articulao, sendo
responsvel por cerca de 820% de todas as leses do voleibol4. Os atletas muitas vezes
apresentam dor nterolateral, sugestivas de sndrome do impacto do ombro. Entretanto,
esta pode ser secundria a instabilidades glenoumerais5, que se caracterizam pelo aumento
anormal dos movimentos acessrios da articulao glenoumeral. Esses movimentos podem
estar associados dor e disfuno, diferentemente dos quadros conhecidos como frouxido
ligamentar, que na maioria dos casos no apresentam dor e disfuno6.
As atividades repetitivas dos membros superiores acima da cabea podem causar
vrias alteraes, como tendinopatias, sndromes do impacto e leses ligamentares7. Em
atletas isto pode ser relacionado s altas cargas de treinamento. Na busca de um
aprimoramento tcnico e fsico, os atletas repetem seguidas vezes os fundamentos
necessrios. Um paralelo pode ser traado entre atletas jovens e experientes. Os atletas
jovens, ainda em fase de aprendizagem, podem exigir mais da musculatura do ombro, por
no terem a tcnica to aprimorada. J os atletas mais experientes, utilizam um padro mais
eficiente do gesto motor, reduzindo assim a mobilizao inadequada ou exacerbada dessa
musculatura8.
O conhecimento das alteraes que podem levar a disfunes importante na
preparao e formao de atletas. Em um mundo esportivo de tanta competio e de alto
rendimento, o afastamento de atletas para tratamento sinnimo de prejuzos, tanto para os
resultados dos clubes como para o prprio atleta. Assim, a formulao de planos especficos
de assistncia a atletas jovens e delineamento estratgico de preveno para as leses,
tornamse primordiais nos departamentos mdicos e de reabilitao nos centros
esportivos4,9. Neste contexto, objetivouse verificar se a fora dos msculos estabilizadores
do ombro pode ter influncia sobre a dor e instabilidade articular no ombro em atletas jovens
de voleibol.
Metodologia
Sujeitos
Instabilidade articular, dor e fora dos msculos

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Participaram do estudo 11 atletas do sexo masculino com idades entre 15 e 18 anos

(mdia de 16,8 0,7 anos), que compem a equipe de base de uma equipe profissional de
voleibol de Florianpolis/SC. O consentimento foi obtido de todos os participantes ou de seus
responsveis antes do incio da coleta de dados. Para os sujeitos serem includos no estudo,
deveriam integrar a equipe de categoria de base da equipe, no serem portadores de
qualquer doena ou alterao musculoesqueltica que interferisse no processo de coleta de

dados, nem possurem diagnstico prvio de luxao/frouxido ligamentar que
comprometesse ou limitasse a amplitude de movimento da articulao do ombro.
A distribuio predominante dos participantes em quadra foi a seguinte: quatro ponteiros,
trs centrais, dois levantadores, um oposto e um lbero. Entretanto os participantes no
atuavam exclusivamente nessas posies, pois ainda eram atletas em formao. A massa
corprea mdia dos participantes foi de 76,6 11,0Kg e a estatura mdia foi de 1,86 0,1m.
Quanto ao tempo de prtica da modalidade de voleibol, a mdia foi de 3,4 1,1 anos.
Procedimentos
Os participantes passaram por uma avaliao que ocorria em um nico dia.

Primeiramente os participantes responderam a um cadastro para traar o perfil do atleta,
composto de questes antropomtricas (massa e estatura), idade, membro superior
dominante, posio predominante de atuao em quadra, tempo de prtica de voleibol,
histrico de leso no ombro e presena de dor constante nos ombros. Em seguida foram
realizados os testes de instabilidade articular de ombro e mensurao da fora dos msculos
estabilizadores do ombro. Os testes foram aplicados somente no membro superior dominante
dos participantes. Com o objetivo de reduzir vis, o mesmo examinador aplicou todos os
testes e a ordem de aplicao dos testes foi randomizada. A presente pesquisa foi aprovada
pelo Comit de tica em Pesquisas em Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa
Catarina (UDESC) sob nmero de protocolo 1034/2008.
Avaliaes
Testes de Instabilidade
A avaliao funcional para instabilidade de ombro foi realizada de acordo com os testes
descritos por Souza6 e Magee10. Foi considerado que o participante tinha instabilidade da
articulao glenoumeral quando ao menos um dos testes abaixo descritos era positivo.
Deslizamento anterior: participante em decbito ventral, com a articulao glenoumeral
para fora da maca e em posio de repouso. O examinador estabilizou o brao do
participante na regio ventral do mero distal e aplicou gradativamente uma fora no sentido
anterior do participante, sobre a regio dorsal do mero proximal6
Deslizamento posterior: participante em decbito dorsal, com a articulao glenoumeral
para fora da maca, em posio de repouso. O examinador estabilizou o brao do participante
na regio dorsal do mero distal e aplicou gradativamente uma fora no sentido posterior do
participante, sobre a regio ventral do mero proximal6
Sinal do Sulco: participante em p, com o membro superior ao lado do corpo em posio
neutra e com os msculos do ombro relaxados. O examinador segurou o antebrao do
participante abaixo do cotovelo e tracionou gradativamente o membro superior em sentido
caudal10.

Souza, R. S., et al.
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Mensurao da Fora
Para a mensurao da fora dos msculos estabilizadores do ombro foram realizados

testes submximos de fora, no qual o participante realizou de 7 a 10 repeties mximas
(RM). Para o clculo da fora total, foi utilizada a equao de predio de fora mxima de
Brzycki11, a qual permite que se tenha o valor de 1RM (fora mxima), sem ter que submeter
o sujeito avaliado a exausto. Inicialmente realizavase uma srie de aquecimento e
ambientao com metade da carga prestabelecida para o primeiro teste. Depois de um
minuto de descanso realizavase um novo teste com a carga submxima. Caso o participante
realizasse entre 7 a 10 repeties o teste era considerado vlido, porm se no atingisse o
mnimo de 7 repeties ou atingisse mais que 10 repeties, era realizado um novo teste
aps dois minutos de descanso, diminuindose ou aumentandose a carga. Caso necessrio,
realizavamse novos testes aumentandose o intervalo de descanso em um minuto aps cada
tentativa, at que o participante atingisse o nmero proposto entre 7 a 10 repeties. Todos
os testes foram realizados sem incentivo verbal. Para a determinao da fora submxima
dos estabilizadores do ombro foram realizados os seguintes testes:
Exerccio de Supino em Banco Horizontal: teste para msculos anteriores do ombro. O
participante foi posicionado em decbito dorsal, segurando barra com os cotovelos
estendidos e abduo de ombro de poucos graus aps foi solicitado ao participante que
trouxesse a barra at o peito realizando flexo de cotovelo e abduo de ombro e
estendesse novamente o cotovelo, realizando aduo horizontal de ombro.
Exerccio de Bceps Concentrado: teste para os msculos flexores do cotovelo. O
participante foi posicionado sentado, com o cotovelo fletido, apoiado na regio interna da
coxa e antebrao em posio supinada. Ento foi solicitado ao participante que estendesse o
cotovelo primeiramente e levantasse o halter retornando a posio inicial (Figura 1A).
Exerccio de Rotao Interna de Ombro: teste para os msculos rotadores internos do
ombro. Participante posicionado em decbito dorsal, com o ombro em posio neutra de
rotao, abduzido a 90 e cotovelo fletido a 90. O examinador estabilizava o cotovelo e pedia
ao participante que realizasse rotao interna elevando o halter e retornasse a posio inicial
(Figura 1B).
Exerccio de Rotao Externa de Ombro: teste para os msculos rotadores externos do
ombro. Participante posicionado em decbito lateral, com o cotovelo fletido a 90, ombro em
rotao interna e junto ao corpo. O examinador estabilizava o cotovelo e solicitava ao
participante que realizasse uma rotao externa elevando o halter at a posio neutra de
rotao e retornasse a posio inicial (Figura 1C).
Exerccio de Estabilizadores Escapulares: teste para os msculos estabilizadores da
escpula. O participante foi posicionado sentado em um banco, com flexo de tronco,
membros inferiores aduzidos e membros superiores estendidos ao lado do corpo. O
examinador estabilizou a regio dorsal e o participante elevava o halter, realizando uma
abduo horizontal de ombro e retornava a posio inicial (Figura 1D).

48
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Figura 1 Testes de Fora Muscular. A: Exerccio de Bceps Concentrado B: Exerccio de Rotao Interna de Ombro C:
Exerccio de Rotao Externa de Ombro D: Exerccio de Estabilizadores Escapulares. Foram retiradas das imagens as
estabilizaes realizadas pelo avaliador.
Anlise dos Dados
Os dados foram tratados atravs da estatstica descritiva, visando verificar as medidas

de frequncias, percentuais, clculo da mdia, bem como medidas de variabilidade e desvio
padro. Para a verificao da normalidade dos dados foi realizado o teste de ShapiroWilk.
Os dados apresentaram distribuio no normal (p<0,05). Desta forma, na estatstica
inferencial foi utilizado o teste de MannWhitney para as comparaes das foras entre os
grupos formados (com dor x sem dor com instabilidade x sem instabilidade com dor e
instabilidade x sem dor e instabilidade). O nvel de significncia adotado foi de p<0,05 e foi
utilizado o programa estatstico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) verso 17.
A presena de dor foi relatada por 63,6% dos participantes. Quanto instabilidade,
54,5% dos participantes apresentaram instabilidade no ombro do membro superior
dominante. Na Tabela 1 so apresentados as mdias e desvios padres da mensurao de
fora muscular de todos os participantes.
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49
Tabela 1 Mdias e desvios padres dos valores absolutos obtidos na mensurao de fora dos msculos estabilizadores do
ombro. Valores em quilogramafora (Kgf).
Exerccio
Valor
Supino em Banco Reto
750,6 150,9
Rotao Interna
112,7 26,5
Bceps Concentrado
Rotao Externa
Estabilizadores Escapulares
127,4 19,6
75,5 14,7
164,6 27,4
Na comparao da fora entre os participantes com e sem dor no ombro houve

diferena significativa para o grupo muscular dos estabilizadores escapulares (Tabela 2). J
na comparao entre os participantes com e sem instabilidade articular de ombro no houve
diferena significativa em nenhum grupo muscular (Tabela 3).
Tabela 2 Relao da presena de Dor com a Fora dos msculos estabilizadores do ombro. Valores em quilogramafora
(Kgf).
Exerccios
Ausncia de Dor
Presena de Dor
Bceps Concentrado
136,2 9,8
133,3 7,8
666,4 48,0
Rotao Interna
108,9 18,6
Estabilizadores
Escapulares
189,1 6,9
Rotao Externa
77,4 8,8
806,5 65,7
0,13
117,6 8,8
0,63
74,5 6,9
153,9 9,8
0,50
0,64
0,04*
* p<0,05
Tabela 3 Relao da presena de Instabilidade Articular com a Fora dos msculos estabilizadores do ombro. Valores em
quilogramafora (Kgf).
Exerccios
Sem Instabilidade
Com Instabilidade
Bceps Concentrado
132,3 8,8
137,2 7,8

Rotao Interna
128,4 12,7
Estabilizadores
Escapulares
166,6 10,8
Rotao Externa

50
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779,1 77,4
75,5 3,9
721,3 61,7
0,67
100,9 8,8
0,06
75,5 9,8
170,5 13,7
0,93
0,85
0,85
Entre as variveis dor e instabilidade articular, 37% dos participantes apresentou dor e
ausncia de instabilidade, 27% apresentaram dor e instabilidade, 27% apresentaram
ausncia de dor e presena de instabilidade e 9% deles apresentaram ausncia de dor e
instabilidade. Assim, 27,3% dos participantes apresentaram a associao da dor com a
instabilidade articular e 72,7% no apresentaram essa associao. A comparao entre esses

participantes mostrada na Tabela 4. Uma diferena significativa entre os grupos pode ser
observada para fora muscular do grupo dos estabilizadores escapulares.
Tabela 4 Correlao da Dor, Instabilidade Articular e Fora muscular dos estabilizadores do complexo do Ombro. Valores em
quilogramafora (Kgf).
Com Instabilidade
Presena de Dor e
Instabilidade
823,2 91,1
732,1 55,9
0,67
Rotao Interna
111,7 5,9
114,7 10,8
0,06
138,2 7,8
175,4 8,8
Exerccios
Bceps Concentrado
Rotao Externa
Estabilizadores
Escapulares
136,2 9,8
70,6 20,6
134,3 6,9
77,4 4,9
0,93
0,85
0,85
* p<0,05
O presente estudo sugere que a diminuio de fora dos msculos estabilizadores da

escpula tem relao com a presena de dor e instabilidade na amostra estudada. Segundo
Cailliet12, atletas jovens que praticam esportes envolvendo movimentos frequentes e forados
acima da cabea, desenvolvem subluxao oculta e sentem dor apenas quando exercem a
atividade, mas existem claras evidncias de instabilidade articular. O que corrobora
parcialmente com esta pesquisa, pois a amostra desta pesquisa foi composta por jovens
atletas de voleibol que fazem repetidos movimentos dos membros superiores acima da
cabea, como o saque e o bloqueio.
A diminuio de fora pode estar relacionada com a sobrecarga em atletas com dor no
ombro. Assim, podese inferir que atletas sintomticos possam estar sobrecarregando a
articulao do ombro por terem uma biomecnica alterada e necessitam gerar uma potncia
muscular maior no incio do movimento para compensar os esforos insuficientes desta
musculatura13,14. Dentro dessas alteraes biomecnicas, Burkhart et al.13 diz que o mau
posicionamento escapular, a proeminncia da borda medial inferior da escpula e discinesia
escapular podem ter relao com a dor e a instabilidade funcional do ombro devido
sobrecarga crnica nos movimentos.
Em um estudo que objetivou identificar as caractersticas que podem estar relacionadas
com problemas no ombro de atacantes de voleibol, Kugler et al.15 apontaram para o
fortalecimento de msculos escapulares como uma forma de preveno e tratamento de
atletas de voleibol. Eles encontraram uma maior lateralizao da escpula em um grupo de
jogadores de voleibol que apresentava dores no ombro. Esse dado sustenta os resultados do
presente estudo, fortalecido tambm pela significncia encontrada quando se relacionou
apenas dor e fora dos msculos estabilizadores da escpula. Entretanto, os achados do
estudo de Kugler et al.15 devem ser analisados com cautela, pois o grupo de atletas com
lateralizao da escpula foi comparado a outro grupo composto por atletas recreacionais que
no tinham queixas e nem faziam atividades com os membros superiores acima da cabea.
Assim, essa comparao no deixa claro se essa lateralizao significativa pode ser
relacionada com a presena de dor ou simplesmente pela maior mobilidade exigida nos
gestos do voleibol.

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51
Kugler et al.15 tambm relataram que os achados clnicos comumente encontramse no

ombro dominante, devido a sobrecarga crnica de movimentos repetitivos de arremesso nos
atletas de voleibol. Isso nos deu base para realizar as avaliaes apenas no membro superior
dominante. Outro estudo que tambm baseou essa medida foi o realizado por Wang et al.16,
que encontrou maior significncia no desequilbrio muscular relacionado com a dor no
membro dominante dos atletas. Nesse estudo, foi avaliada a fora atravs de contrao
isocintica de rotadores internos e externos de atletas da seleo inglesa de voleibol, e
relacionouse com a presena de dor em ombro. Eles sugeriram que o desequilbrio muscular
entre rotadores de ombro seria um importante fator de predio de leso, especialmente
secundrio a sndrome do impacto e instabilidade de ombro. Isto vai de encontro com o
presente estudo, pois no foi encontrada nenhuma relao entre a fora desses msculos
com a presena de dor e instabilidade.
Em outro estudo que relacionou fora e instabilidade glenoumeral, foram avaliados 18
atletas de beisebol do sexo masculino, divididos em dois grupos, sendo um grupo composto
por oito atletas com instabilidade glenoumeral e o outro grupo por 10 atletas sem
instabilidade. Eles foram avaliados por meio de contrao isomtrica mxima para avaliao
da fora de rotao interna, na posio neutra de rotao e a 30 de rotao interna. Na
posio neutra de rotao no houve diferena significativa entre os grupos, j na posio de
30 de rotao interna, os indivduos com instabilidade glenoumeral produziram fora
significativamente maior17. Curiosamente, esses resultados contrapemse a frequente
associao da alterao de fora muscular de rotadores do ombro com a estabilidade
articular18,19 e tambm ao presente estudo, que no encontrou nenhuma relao entre a fora
de rotadores e a presena de dor e instabilidade.
No presente estudo, quando foi comparada apenas a fora muscular dos participantes
que apresentaram instabilidade articular com aqueles que no apresentaram, no foi
observada nenhuma significncia da fora dos msculos estabilizadores do ombro na
estabilidade articular. Esses resultados concordam com os dados apresentados pelo estudo
de Santos et al.20. Neste estudo foram comparados os efeitos da instabilidade glenoumeral
nas latncias e recrutamento dos msculos envolvidos na articulao do ombro. Para tanto,
foram registrados a cinemtica e a ao eletromiogrfica dos msculos estabilizadores do
ombro, durante a elevao dos membros superiores em plano de escpula (30 em relao
ao plano coronal) at 150 de elevao. Essa avaliao foi feita em dois grupos de
nadadores, um com sndrome do impacto do ombro e o outro sem nenhuma alterao, cada
grupo foi composto por oito indivduos. Os resultados no mostraram nenhuma diferena
significativa entre os grupos, concluindo que a instabilidade do ombro no necessariamente
afeta as latncias e o recrutamento dos msculos do ombro.
Concluso

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ISSN 22365834
Com base nos achados do presente estudo, podese concluir que uma diminuio da
produo de fora dos msculos estabilizadores da escpula tem relao com a presena de
dor e instabilidade nos participantes dessa pesquisa. Assim, os dados da presente pesquisa
indicam que o fortalecimento dos msculos estabilizadores da escpula poderia ser uma boa
forma de preveno de leses nos jovens atletas de voleibol. Entretanto, sugerese que
novas pesquisas sejam realizadas com um nmero maior de atletas ou ainda ensaios
clnicos para verificar os efeitos do fortalecimento de estabilizadores escapulares sobre a
estabilidade articular do ombro e a dor.
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Renato Santos Souza
Endereo para correspondncia Rua Pascoal Simone, 358, Coqueiros, Florianpolis, SC.
CEP: 88.080350
Email: renatogaucho@hotmail.com
Currculo Lattes: No possui.
Recebido em 04 de outubro de 2012.
Aprovado em 12 de novembro de 2012.

54
ISSN 22365834
Cncer de pele: demanda de um servio de dermatologia de um hospital

tercirio
Alexandre Kieslich da Silva*, Fernanda Gabriel Santos*, Leris
Salete Bonfanti Haeffner**, Fabiane Budel*, Gilmor Jos
Farenzena***, Andr Avelino Costa Beber****
Resumo: A Regio Sul do Brasil conta com o maior nmero de casos de cncer de pele no pas, logo,
a descrio de dados sobre a morbidade desses cnceres nesta regio de grande relevncia.
Realizouse estudo descritivo retrospectivo populacional, envolvendo pacientes que realizaram exame
anatomopatolgico no servio de dermatologia do HUSM, no perodo de 1993 a 2008. Utilizaramse os
testes Quiquadrado e Exato de Fisher. Incluiuse 1.246 pacientes, sendo 56,7% do sexo masculino e
43,3% do feminino, com mdia de idade de 61,1 (11,8) anos, sendo a maioria com mais de 60 anos.
O tipo histolgico mais encontrado foi o carcinoma basocelular (60,5%), seguido do epidermide
(27,4%) e melanoma (8,4%). Constatouse predomnio do cncer no melanoma, tipo basocelular, na
faixa etria acima de 60 anos e em reas fotoexpostas. Os cuidados com a exposio solar
permanecem como uma das principais medidas preventivas contra o cncer de pele.
Descritores: Carcinoma basocelular, Carcinoma espinocelular, Melanoma, Neoplasias cutneas.
Skin cancer: a demand dermatology service of a tertiary hospital

Abstract: The southern region of Brazil has the largest number of incident cases, in this country, thus
the description of data about the morbidity of these cancers in this region is very important.
Retrospective descriptive populationbased study, involving patients who underwent pathological
examination in the Dermatology Service of the HUSM, from 1993 to 2008. It was used the chisquare
and exact Fisher. Were included 1,246 patients, 56.7% male and 43.3% females, whose average age
was 61.1 ( 11.8) years old. The histological type more frequent was the basal cell carcinoma (60.5%),
followed by squamous cell (27.4%) and melanoma (8.4%). There was a predominance of non
melanoma skin cancer, basal cell type, age above 60 years and preferred location occurred in sun
exposed areas. The care with sun exposure remains a major preventive measure against skin cancer.
Descriptors: Basal cell carcinoma, Squamous cell carcinoma, Melanoma, Skin neoplasms.
*Mdico Clnico Geral.

**Doutora. Docente no Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria,
RS, Brasil.
***Mestre. Coordenador do Curso de Medicina na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS,
Brasil. Docente no Departamento de Sade da mesma Instituio.
****Mestre. Docente no Departamento de Clnica Mdica na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa
Maria, RS, Brasil.
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55
Introduo

Cncer de pele: demanda de um servio de
dermatologia de um hospital tercirio
56
ISSN 22365834
A incidncia do cncer de pele tem aumentado em todo o mundo nas ltimas trs
dcadas1,2,3. O tipo mais freqente de cncer de pele na populao brasileira o no
melanoma, que se apresenta sob a forma de carcinoma basocelular e carcinoma
epidermide, com 70% e 25 % dos casos, respectivamente4,5. Segundo os dados do Instituto
Nacional do Cncer (INCA), a estimativa nacional de cncer de pele no melanoma para
2010 foi de 114 mil novos casos, sendo o Rio Grande do Sul (RS) responsvel por 4.190
deles6.
Por outro lado, o melanoma cutneo menos frequente do que os outros tumores de
pele, no entanto sua letalidade mais elevada e a sua incidncia vem aumentando em todo
o mundo7. No Brasil, em 2007, a incidncia do melanoma foi de 2.950 casos em homens e
2.970 casos em mulheres, sendo que as maiores taxas estimadas foram encontradas na
regio sul do pas6. Alm disso, esse tipo de neoplasia maligna de pele a mais comum em
pessoas de 25 a 29 anos, sendo responsvel por 75% das mortes por cncer de pele e por
3% de todas as mortes por cncer8.
Quanto aos fatores predisponentes ao cncer de pele, inmeras causas tm sido
apontadas: mudanas dos hbitos de vida com exposio solar excessiva, rarefao da
camada de oznio2,9, envelhecimento populacional10, cor de pele branca, maior quantidade
de nevos, histria de neoplasia maligna, histria familiar de cncer de pele, imunossupresso
e exposio ocupacional11,12. Destes, a exposio excessiva ao sol o principal fator de risco
do cncer de pele6, j que a radiao ultravioleta contribui para o desenvolvimento de ambas
as formas de cncer da pele: melanoma e nomelanoma. Contudo a diferena est no fato
de que o cncer nomelanoma est associado ao solar cumulativa, e o melanoma, a
episdios intensos de exposio solar aguda que resultam em queimadura solar13.
Em associao exposio solar, as pessoas de pele clara so as que apresentam
maior risco em relao neoplasia de pele. Segundo Fritzpatrick14, a pele humana pode ser
classificada em seis fototipos, de acordo com a cor e a reao exposio solar, variando do
tipo I (pele mais branca) ao tipo VI (pele negra). Pessoas que vivem em pases tropicais,
como o Brasil e a Austrlia, pas esse que concentra o maior registro de cncer de pele no
mundo, esto mais expostas a esse tipo de doena15,16. As pessoas com exposio
prolongada crnica, como marinheiros e agricultores, constituem o grupo de maior risco e,
neste caso, a possibilidade de desenvolverem cncer de pele aumenta de forma acentuada
com o avano da idade.
Devido importncia epidemiolgica desse tipo de cncer e visto a crescente incidncia
do mesmo na populao mundial, impese sua considerao como problema de sade
pblica. Assim, conhecer a epidemiologia dos pacientes com cncer de pele atendidos em
um hospital de referncia em assistncia terciria na regio central do estado do sul do pas
permite uma avaliao da prevalncia e fatores de risco associados a esse tipo de neoplasia,
a fim de serem estabelecidas melhores estratgias de preveno primria e secundria, com
destaque para proteo contra a exposio excessiva luz solar e realizao de diagnstico
precoce17.
Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar o perfil dos pacientes portadores de
cncer de pele, bem como o tipo histolgico encontrado, em um perodo de 16 anos de
atendimento no servio de dermatologia do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM).
Materiais e metodologia
Realizouse estudo do tipo descritivo retrospectivo no servio de dermatologia do HUSM,
atravs da reviso de pronturios dos pacientes que obtiveram o diagnstico de cncer de
pele por meio de laudo anatomopatolgico, no perodo de 16 anos, de janeiro de 1993 a
dezembro de 2008. O HUSM um hospital de ateno terciria, situado em Santa Maria,
cidade localizada na regio central do RS. Recebe pacientes provenientes da 4 e 10
Coordenadorias Regionais de Sade (CRS), numa rea de abrangncia de 45 municpios,
que totaliza mais de um milho de pessoas18. Atualmente este hospital atende cerca de
300.000 pacientes por ano. Durante o perodo pesquisado, foram realizadas 18.406 consultas
no setor de dermatologia.
A regio de abrangncia do HUSM conhecida historicamente pela colonizao de
alemes e italianos. Podese dizer que o municpio de Silveira Martins, a 25 Km de Santa
Maria, constituiu uma das quatro colnias oficiais que foram o ncleo bsico da colonizao
italiana no Rio Grande do Sul19.
A coleta dos dados foi realizada nos pronturios dos pacientes com diagnstico
anatomopatolgico de cncer de pele estabelecido pelo servio de patologia do HUSM. Os
pesquisadores participantes foram previamente capacitados quanto ao preenchimento do
protocolo de pesquisa atravs de treinamento com pesquisadores responsveis.
O instrumento de pesquisa foi dividido nas seguintes variveis: idade, sexo, municpio de
procedncia, profisso (agricultores, demais trabalhos com exposio solar e trabalhos sem
exposio solar), raa (brancos, negros e pardos e desconhecidos), histologia (carcinoma
basocelular, carcinoma epidermide, melanoma e associaes entre eles), nmero de leses
cancerosas e local do tumor (cabea e pescoo, tronco, membros superiores, membros
inferiores ou em mais de uma topografia).
A fim de se determinar a influncia da exposio solar na incidncia de cncer de pele,
foram estratificadas as profisses dos pacientes em ocupaes com e sem exposio solar. A
atividade na agricultura foi analisada isoladamente, visto esta ser uma varivel de maior
relevncia entre as profisses com exposio solar. As demais profisses com exposio
solar foram consideradas: trabalhadores da construo civil, motoristas, chapeadores, dentre
outras. Enquanto que foram considerados trabalhos sem exposio solar: atividades ligadas
ao comrcio e escritrio, domsticas, professores, costureiras, etc.
Elaborouse a partir dos dados um banco de dados no programa Microsoft Excel,
verso 2007. A anlise estatstica foi feita atravs do programa Stata, verso 10.0.
Realizouse anlise descritiva com estudo de freqncia e porcentagem. Para as
variveis quantitativas foram calculados medidas de tendncia central (mdia e mediana).
Para verificar a diferena entre os grupos foi utilizado o teste do quiquadrado e teste exato de
Fisher, com nvel de significncia de 5%.
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFSM
(CAEE no 0187.0.243.00011). Os pesquisadores assinaram o termo de confidencialidade,
garantindose total anonimato e privacidade dos pacientes, segundo as recomendaes da
Resoluo N 196/1996.

Silva, A. K., et al.
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Resultados
Dos exames histopatolgicos realizados no servio de patologia do HUSM, durante o
perodo de janeiro 1993 a dezembro de 2008, foram selecionados todos os pacientes com
diagnstico de cncer de pele (carcinoma basocelular, epidermide e melanoma), obtendose
1.257 pacientes. Foram excludos onze pacientes, nove deles porque embora tivessem sido
classificados como diagnstico de cncer de pele, no tiveram seus pronturios encontrados,
e dois pacientes porque no possuam exame histopatolgico definido, o que resultou em
1.246 pacientes.
A caracterizao da populao estudada est descrita na Tabela 1. Sendo que 707 eram
homens (56,7%), 539 mulheres (43,3%), 1.141 (91,6%) eram brancos, 19 (1,5%) negros ou
pardos, enquanto que 86 (6,9%) no possuam tal registro. A mdia de idade dos pacientes
atendidos neste perodo foi de 61,1 anos ( 11,8), sendo a idade mnima de 15 anos e a
idade mxima 98 anos. Quanto s profisses, 67,3% eram desconhecidas devido ao
preenchimento incompleto dos pronturios revisados.
Tabela 1 Distribuio da amostra deste estudo em 16 anos de 19932008. Santa Maria/RS, (N = 1.246).
Variveis
Masculino
707
56,7
Branca
1.141
91,6
Desconhecidos
86
6,9
Sexo
Feminino
Raa
Negra ou parda
Faixa etria
2,3
4059 anos
431
34,6
Desconhecidos
0,6
Profisso
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684
7,6
54,9
125
10,0
TSES
260
20,9
Desconhecidos
58
94
Agricultor
DTCES
1,5
29
Maiores de 60
19
43,3
Menores de19 anos

2039 anos
539
23
838
1,8
67,3
(HUSM: Hospital Universitrio de Santa Maria DTCES: demais trabalhos com exposio solar TSES: trabalhos sem exposio
solar).
A idade mdia dos pacientes do sexo masculino foi de 60,8 anos ( 11,3) e a do sexo
feminino foi de 61,6 anos ( 11,8). A faixa etria mais acometida foi a com mais de 60 anos
com 684 (54,9%) casos, seguida da de 40 a 59 anos com 431 (34,6%). Quanto distribuio
do nmero de leses, encontrouse 1.030 (82,7%) pacientes com uma leso, 149 (11,9%) com
duas leses, 54 (4,3%) com mais de duas leses e 13 (1,1%) ignorados.
Em relao ao diagnstico obtido, observouse 754 (60,5%) casos de carcinoma
basocelular, 342 (27,5%) casos de epidermide, 105 (8,4%) casos de melanoma e 45 (3,6%)
casos com mais de um tipo de cncer de pele. Os locais mais acometidos foram regio
ceflica e tronco, tanto em homens 491 (70,1%), 101(14,4%), como em mulheres 362
(69,1%), 63 (12,0%) respectivamente (p= 0,14). A relao dos locais acometidos por cncer
de pele pela faixa etria dos pacientes encontrase na Tabela 2.
Tabela 2 Distribuio do cncer de pele segundo a rea acometida e a faixa etria. Santa Maria/RS, 19932008 (N = 1.246).
Local
1539 a (%)
Tronco
24 (20,7)
Cabea/ pescoo
Membros superiores
Membros inferiores
> de um local
Total
77 (66,4)
5 (4,3)
7 (6,0)
3 (2,6)
116 (100)
Faixa etria
4059 a (%)
294 (69,4)
53 (12,5)
31 (7,3)
17 (4,0)
29 (6,8)
424 (100)
p= 0,08
> 60 a (%)
478 (70,4)
87 (12,8)
37 (5,5)
43 (6,3)
34 (5,0)
1.219* (100)
*No foram considerados 11 casos de idade ignorada e 16 casos de localizao desconhecida.
Entre os tipo histolgicos foi encontrado maior prevalncia de carcinoma basocelular e

epidermide no sexo masculino (p< 0,01), conforme Grfico 1. J no Grfico 2, observase
que o carcinoma basocelular o mais prevalente em ambos os sexos (p< 0,01).
Grfico 1 Distribuio do tipo histolgico em relao ao sexo dos pacientes. Santa Maria/RS, 19932008 (N = 1.246).

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*As associaes encontradas foram: 41 (3,3%) casos de basocelular com epidermide, trs (0,2%) casos de basocelular com
melanona e um (0,1%) caso de epidermide com melanoma.
59
Grfico 2 Classificao dos tipos histolgicos segundo o sexo. Santa Maria/RS, 19932008 (N = 1.246).
Comparandose os tipos histolgicos e a distribuio por faixa etria houve uma

diferena estatisticamente significante (p<0,01) em relao ao melanoma, cncer que se
apresentou mais freqente nos pacientes mais jovens (40 a 59 anos), conforme se observa
no Grfico 3.
Grfico 3 Distribuio do tipo histolgico em relao idade dos pacientes. Santa Maria/RS, 19932008 (N = 1.246).
*As associaes encontradas foram: 41 (3,3%) casos de basocelular com epidermide, trs (0,2%)
casos de basocelular com melanona e um (0,1%) caso de epidermide com melanoma.

60
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No foi estatisticamente significante o nmero de leses por sexo dos pacientes (p=
0,20). Contudo, os pacientes com maior faixa etria tinham maior nmero de leses (p=
0,03).
A prevalncia de cncer de pele estimada atravs deste estudo em relao a todos os
atendimentos realizados no ambulatrio de dermatologia no perodo estudado foi de 68
casos/1.000 consultas. J, em relao a todos os atendimentos realizados no hospital
obtevese uma prevalncia anual de 84 casos em 300 mil atendimentos. Devese levar em
conta que o estudo foi realizado em servio de ateno terciria, no notificados os casos que
recebem tratamento em sua cidade de origem ou em clnicas privadas.
Discusso
Este estudo aborda um tema de grande importncia devido alta incidncia de cncer
de pele na regio sul do pas. Alm disso, existem poucas pesquisas que descrevem dados
populacionais de regies especficas do Brasil5. Na medida em que se conhece a incidncia
de cncer de pele, podese atuar de forma mais eficaz tanto em preveno primria como
secundria.
No Brasil, o cncer de pele no melanoma continua sendo o tipo mais incidente para
ambos os sexos6. A anlise dos dados em relao ao tipo histolgico demonstrou que a
maioria dos pacientes com cncer de pele no melanoma eram homens, fato que
semelhante s estimativas do INCA de 2010, sendo o cncer de pele no melanoma o mais
incidente em homens na maioria das regies do Brasil, com um risco estimado de 85/100.000
na Regio Sul, enquanto que nas mulheres o tipo de cncer mais frequente nas regies Sul
(87/100.000) e CentroOeste (66/100.000)6.
O tipo histolgico mais prevalente foi o carcinoma basocelular (60,5%), seguido do
epidermide (27,5%). Estes valores foram semelhantes ao encontrado por Castro et al20, com
uma prevalncia de 71,0 % de carcinoma basocelular e de 22,5 % de epidermide.
Os pacientes mais idosos apresentaram maior nmero de leses do que os mais jovens,
isso demonstra a importncia do fator cumulativo21. A faixa etria mais acometida, para
cncer no melanoma, foi a maior de 60 anos seguida da de 40 a 59 anos.
J, em relao ao melanoma, observouse que a faixa etria de 40 a 59 anos foi muito
mais acometida do que a dos pacientes com mais de 60 anos. Alm disso, o melanoma no
apresentou tendncia por sexo. Estas informaes so similares ao encontrado em outro
estudo22, que aponta uma maior ocorrncia de melanoma em indivduos relativamente jovens,
abaixo dos 60 anos, alm de uma ausncia de diferenas relativas ao gnero na incidncia do
melanoma, em estimativas brasileiras e mundiais22.
Em relao ao sexo dos pacientes acometidos por cncer de pele (56,7% homens e
43,3% mulheres), observouse semelhana nos dados obtidos quando comparado ao
encontrado em outros estudos23,24. Estimase que o maior nmero de pacientes masculinos
esteja relacionado a fatores de risco com exposio solar, atravs de atividades laborais e
hbitos culturais24,25, o que possivelmente est relacionado tambm ao maior acometimento
do sexo masculino por mais de um tipo histolgico de cncer de pele. Alm disso, as
mulheres constituem um pblicoalvo de vrias campanhas educacionais contra o cncer,
tornandoas mais conscientes e atentas ao prprio corpo26.
Ainda, seria esperado que, pelo fato dos homens estarem, provavelmente, mais
propensos exposio solar devido as suas ocupaes, estes teriam um maior nmero de
leses malignas de pele que o sexo feminino24,25. Contudo, no se encontrou diferena
estatisticamente significante entre nmero de leses e sexo.

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61

62
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Outro fator que agrava o problema o alto ndice de radiao ultravioleta que atinge a
regio central do RS. Na cidade de Santa Maria, por exemplo, durante o vero o ndice de
raios ultravioletas B (UVB) chega 13, o ndice UVB um nmero numa escala de 0 a 16
que mede o risco do efeito biolgico de eritema sobre a pele humana exposta radiao
solar: quanto maior o ndice UVB, maior o risco27.
Sabese que a profisso um fator importante em relao ao cncer de pele29, por isso
neste estudo, buscouse evidenciar uma associao entre o cncer de pele e a atividade
profissional. Em relao a este aspecto, observouse que apenas 10,0% dos pacientes eram
agricultores e que somente 1,9% possuam o registro de outras profisses com exposio
solar, sendo 67,3% os casos ignorados, devido ao preenchimento incompleto de pronturios.
Tais dados no demonstram a realidade da populao estudada, tendose em vista o
grande nmero de agricultores e profissionais que exercem atividade laboral com exposio
solar nesta regio do pas. Isso demonstra a importncia de se ter um sistema eficaz de
registro e que, muitas vezes, os profissionais da sade no questionam suficientemente
dados simples, mas de grande valor. Mesmo assim, os agricultores representavam quase um
tero (30,6%) dos casos em que se conseguiu obter um registro de profisso, fato que
demonstra que tais profissionais constituem um dos grandes grupos de risco3,16.
Os dados encontrados referentes raa no foram similares com a distribuio
encontrada no pas pelo Censo de 2000 com 53,7% da populao branca, 6,2% negra e
38,5% parda18. Devese levar em conta que a regio includa no estudo possui um
predomnio de pessoas com tipo de pele I e II, o que difere de outras regies do pas. Ainda,
pelo fato do desenho do estudo ser retrospectivo, no se tem como definir quais foram os
critrios usados na determinao de raa dos pacientes.
As reas corporais que esto mais expostas ao sol so as mais acometidas pelos
carcinomas da pele28,29. Neste estudo em todas as faixas etrias houve maior acometimento
da regio da cabea, pescoo e tronco, o que tambm foi descrito por Custdio et al.25. Isso
demonstra a relevncia do papel da exposio ao sol como fator de risco.
Nesta pesquisa no houve diferena estatstica entre os locais mais acometidos em
relao ao sexo, porm foi demonstrado por outros estudos25,29, maior acometimento em
tronco por homens, (p<0,01).
Observouse uma alta prevalncia de cncer de pele em indivduos de origem europia,
que vivem em uma regio brasileira com alta incidncia de radiao solar. Alm disso, grande
parte dos imigrantes europeus e seus descendentes, que se estabeleceram no Brasil,
dedicaramse ao trabalho rural, fator este que leva a uma exposio contnua ao sol, muitas
vezes desde a infncia.
Alm disso, o aumento na incidncia de cncer de pele na populao mais jovem pode
significar um crescimento exponencial na sua ocorrncia na futura populao idosa, pois
indivduos que j tiveram cncer de pele tm maior propenso recorrncia desses tumores
ao longo da vida, caso no mudem seus hbitos, especialmente, os relacionados aos fatores
ambientais. Assim, os resultados alcanados sugerem que a preveno primria do cncer de
pele ainda o melhor procedimento para a populao que se expe ao sol.
Desse modo, a associao de riscos para cncer de pele est presente em diversas
regies do pas, de acordo com as suas particularidades, o que demonstra a importncia de
mais estudos que avaliem diferentes grupos populacionais a fim de que possam ser
estabelecidas medidas eficazes que visam prevenir e incentivar o diagnstico e tratamento
precoce dos tumores de pele.
Concluso
Constatouse predomnio do cncer de pele no melanoma, tipo basocelular e na faixa
etria acima de 60 anos, com predomnio em homens. Contudo, em relao ao melanoma, as
faixas etrias mais jovens foram as mais acometidas, sem tendncia por sexo.
Alm disso, a maior prevalncia de cncer de pele ocorreu em reas fotoexpostas,
sugerindo relao com a exposio solar cumulativa, altos ndices de radiao UVB
encontrados no RS, bem como predomnio de fototipos de pele I e II nesta regio. Os
cuidados com a exposio solar permanecem como uma das principais medidas preventivas
contra o cncer de pele.
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Alexandre Kieslich da Silva
Endereo para correspondncia Rua Jos Bonifcio 767, centro, Iju/RS, CEP:98.700000
Email: akieslich@gmail.com
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ISSN 22365834

Recebido em 19 de junho de 2012.
Perfil etiolgico das meningites bacterianas, notificadas entre 1999 e 2010

no Rio Grande do Sul
Joo Guilherme Stadler Schossler*, Sandra Trevisan Beck**, Marli
Matiko Anraku de Campos**, Lourdes Boufleur Farinha***
RESUMO: Objetivo Verificar a incidncia e etiologia das meningites bacterianas notificadas nos
ltimos 10 anos no Rio Grande do Sul (RS), evidenciando a regio central do Estado. Metodologia
Estudo retrospectivo, descritivo, utilizando dados de notificao (SINAN Sistema Informao de
Agravo de Notificao), armazenados em base on line, abrangendo o perodo de 1999 a 2010.
Resultados No RS foram notificados 3043 casos confirmados de meningite bacteriana. A Neisseria
meningitidis, foi o agente responsvel por 60,7% dos casos. O Streptococcus pneumoniae foi o agente
etiolgico de 32,53% e 6,77% dos casos foram causados por Haemophilus influenzae. Concluses
A anlise da situao epidemiolgica das principais meningites no estado do Rio Grande do Sul mostra
o controle desta morbidade at o momento. Sua maior importncia ser servir de subsdio para
estudos posteriores, principalmente na avaliao do impacto da vacina pneumoccica conjugada 10
valente introduzida em 2010.
Descritores: Meningite, Etiologia, Epidemiologia.
Etiologic profile of bacterial meningitis, reported between 1999 and 2010 in

Rio Grande do Sul
ABSTRACT: Objective To determine the incidence and etiology of bacterial meningitis, reported in
the last 10 years in the Rio Grande do Sul (RS), showing the central region of the state. Methods A
retrospective, descriptive study, using data from notification (SINAN), stored in base online, covering
the period 1999 to 2010. Results In the RS were reported 3043 cases of bacterial meningitis.
Neisseria meningitidis, was responsible for 60, 7% of cases. Streptococcus pneumoniae was the
etiologic agent of 32, 53% and 6, 77% of cases was caused by Haemophilus influenzae. Conclusions
The analysis of the epidemiological situation of major meningitis in the state of Rio Grande do Sul
shows the control of this morbidity so far. His greatest importance will serve as a subsidy for further
studies, mainly in evaluation the impact of the 10 valent pneumococcal conjugate vaccines introduced
in 2010.
Descriptors: Meningitis, Etiology, Epidemiology.
*Acadmico do curso de Medicina na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil.
**Farmacutica Bioqumica. Docente na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil.
***Enfermeira Obsttrica pela Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora Medianeira (FACEM), Santa Maria, RS,
Brasil.
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Introduo

Perfil etiolgico das meningites bacterianas,
notificadas entre 1999 e 2010 no Rio Grande do Sul

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ISSN 22365834
O termo meningite expressa a ocorrncia de um processo inflamatrio das meninges,

membrana que envolve o sistema nervoso central, que pode estar relacionado a uma
variedade de causas, tanto de origem infecciosa como no infecciosa. As meningites de
origem infecciosa viral, e bacteriana, principalmente os agentes Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae, so importantes do ponto de
vista da sade pblica, pela magnitude de sua ocorrncia, potencial de transmisso,
patogenicidade e relevncia social. Estudos realizados em diversas reas do mundo indicam
que estes agentes etiolgicos so responsveis por mais de 90% das meningites bacterianas
fora do perodo neonatal1, como tambm observado no Brasil onde apenas 17% do total de
casos de meningite considerando todas as faixas etrias, ocorrem em menores de 2 anos de
idade2.
A Organizao Mundial da Sade estima que ocorrem cerca de 170000 mortes
anualmente de meningite no mundo, sendo a taxa de letalidade to alta quanto 50% se no
for tratada3. Aps alta hospitalar, o risco mdio estimado de pelo menos uma sequela
19.9% (intervalo de 12.335.3%)1. Resultados adversos variam de acordo com a idade,
localizao geogrfica e organismo infectado1.
A N. meningitidis a principal bactria causadora de meningite, com potencial de causar
epidemias. A infeco pela N. meningitidis pode provocar meningite, meningococcemia e as
duas formas clnicas, quando associadas , denominada Doena Meningoccica (DM).
Acomete indivduos de todas as faixas etrias, porm apresenta maior incidncia em
crianas menores de 5 anos, especialmente em lactentes entre 3 e 12 meses. Durante as
epidemias, observamse mudanas nas faixas etrias afetadas, com aumento de casos entre
adolescentes e adultos jovens4. Cerca de 500000 casos de doena meningoccica ocorrem
anualmente em todo mundo, com uma taxa de letalidade de pelo menos 10%.5
A meningite pneumoccica (MP), geralmente ocorre na infncia ou na velhice, sendo
mais frequente em crianas menores de 5 anos. Contudo pode ocorrer em qualquer idade,
sendo a infeco causada por essa bactria associada a uma letalidade mais elevada,
quando comparada a N. meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b. No Brasil, entre os
anos de 2001 e 2006, o coeficiente mdio de letalidade foi de 30%6.
A partir do ano 2000, aps a introduo da vacina conjugada contra o Haemophilus
influenzae tipo b, houve uma queda de 90% na incidncia de meningites por este agente e a
segunda maior causa de meningites bacterianas passou a ser representada pelo
Streptococcus pneumoniae6.
A meningite consta na Lista de Notificao Compulsria Imediata de acordo com a
portaria n 104, de 25 de janeiro de 20117. Porm, sua etiologia ainda representa um grande
desafio. Apesar da existncia de alguns critrios para definir o agente, sabese que a
especificidade do diagnstico etiolgico ainda no ideal, dificultando o reconhecimento dos
principais agentes causadores. Mltiplos fatores contribuem para as discrepncias entre os
dados epidemiolgicos obtidos em diferentes comunidades, em diferentes perodos de
tempo. Entre eles esto os diversos graus de suspeio da doena e a subnotificao. Alm
desses, o uso precoce de antibacterianos, antes do estabelecimento do diagnstico definitivo
e da hospitalizao (apesar de ser ao recomendada por diminuir a incidncia de seqelas
e mortalidade), acaba interferindo nos resultados laboratoriais.
O presente estudo objetivou verificar a incidncia e etiologia das meningites bacterianas,

no tuberculosa, notificadas nos ltimos 11 anos no RS e destacar a 4 Coordenadoria
Regional de Sade, analisando os critrios utilizados para sua notificao, fator importante
para determinao correta do ndice de incidncia na populao estudada. Esse estudo
proporcionar o conhecimento comportamental da doena e poder subsidiar o sistema de
vigilncia epidemiolgica do estado e municpio a adotar medidas de interveno especficas
no controle da doena e na preveno do bito frequentemente ocasionado por ela.
Materiais e mtodos
Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo, que utilizou o sistema de dados de
notificao de meningites, armazenados em base on line TABNET TABULAO DE DADOS
EPIDEMIOLGICOS Centro Estadual de Vigilncia em Sade/Secretaria Estadual de
Sade/RS (CEVS/SES/RS)8, abrangendo o perodo de 1999 a 2010. Estes dados so
registrados no sistema de informao de agravo de notificao (SINAN) aps resultado da
anlise dos exames laboratoriais dos casos suspeitos (realizado em lquor e sangue) pelos
laboratrios locais e laboratrio de referncia estadual (LACENRS). Casos especficos que
necessitam estudos moleculares podem ser enviados ao Laboratrio de Referncia Nacional
LRN (Instituto Adolfo Lutz SP).
Uma vez que para a confirmao da etiologia dos casos de meningites, necessrio
que o caso suspeito tenha pelo menos um teste laboratorial positivo, os casos foram
considerados com etiologia definida quando foi notificado o resultado de um ou mais dos
seguintes testes: cultura(sangue ou lquor) contraimunoeletroforese cruzada CIE(lquor)
aglutinao pelo ltex(lquor) bacterioscopia (lquor). Os laboratrios locais se tiverem
condies, realizam os exames e enviam ao LACEN as cepas e as laminas de bacterioscopia
para o controle de qualidade. Caso no conseguirem realizar os exames, enviam amostras
ao LACEN que assim pode fazer a identificao bacteriana e o fechamento do caso em
investigao com a Vigilncia Epidemiolgica. Alm disso, envia as cepas ao laboratrio de
referncia nacional para controle de qualidade do servio6.
O nmero de casos confirmados de cada meningite, utilizado neste estudo, foi obtido
atravs dos casos notificados no SINAN, atravs do TABNET, utilizando como critrio de
seleo, o ano de incio dos sintomas. Este critrio foi cruzado com idade,
diagnstico/etiologia, evoluo e critrio de confirmao. Os casos de meningite por N.
meningitidis foram agrupados considerando casos de meningite meningoccica (MM), MM
associada meningococemia (MCC) e MCC Isolada.
Foi analisado o Estado do Rio Grande do Sul representado por 19 Coordenadorias
Regionais de Sade. Entre estas, a 4 Coordenadoria Regional de Sade (CRS), responsvel
pela superviso das aes de sade de 31 municpios da regio central do RS, foi analisada
separadamente por historicamente apresentar pelo menos uma notificao anual de
meningite bacteriana, no que se refere ao interior do estado.
Para clculo dos coeficientes de incidncia utilizaramse estimativas populacionais
gerais e por faixa etria, obtidas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), para
cada ano correspondente a srie histrica. Comparaes entre propores foram avaliadas
pelo teste de z. Valores de p< 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
Schossler, J. G. S. Beck, S. T. Campos, M. M. A.

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A descrio dos casos iniciou a partir de 1999 por ser este o ano anterior a introduo da
vacina contra Haemophilus influenzae tipo b, permitindo verificar o impacto desta ao em
anos posteriores.
Resultados
No Rio Grande do Sul (RS) entre o perodo de 1999 2010 foram notificados 3043 casos
confirmados de meningite bacteriana, no tuberculosa. A N. meningitidis foi o agente
responsvel por 60,7% dos casos. O S. pneumoniae foi o agente etiolgico de 32,53% e
6,77% dos casos foram causados por H. Influenza. Na regio de abrangncia da 4 CRS a
frequncia foi semelhante, considerando que dos 125 casos notificados no mesmo perodo,
60,8% foram de MM, 30,4% MP, e em 8,8% dos casos o agente etiolgico foi H. Influenza
(MH).
Analisando os testes laboratoriais utilizados como critrios para confirmao dos casos
notificados no RS (cultura, contraimunoeletroforese, ltex, bacterioscopia, critrio clnico e/ou
epidemiolgico), verificouse que o teste laboratorial mais utilizado foi a cultura (45,5%)
Contudo, nem sempre foi possvel confirmar laboratorialmente a etiologia da meningite
bacteriana por pelo menos um dos exames recomendados. Em aproximadamente 2,1 %, dos
casos notificados foi registrado na notificao apenas a utilizao de outro teste, sem
discriminar qual parmetro foi utilizado. Em 1,3% das notificaes o critrio laboratorial foi
deixado sem preenchimento, e em 17,1% dos casos o critrio foi clnico e/ou epidemiolgico.
Nos municpios de abrangncia da 4 CRS, analisando o mesmo perodo, a cultura foi
critrio para definio de 43,2% dos casos notificados, no houve casos em que os critrios
utilizados para notificao estivessem em branco, e em 23,2% dos casos o critrio foi clnico
e/ou epidemiolgico.
Cada agente etiolgico se caracteriza por atingir com maior frequncia uma determinada
faixa etria. As notificaes no estado do RS seguem o padro esperado, com o H.
Influenzae tendo sido entre os agentes etiolgicos, o que mostrou maior participao relativa
em crianas menores de cinco anos (81%). Em relao a MM, embora a maior participao
relativa dos casos tenha ocorrido predominantemente na faixa etria de indivduos com mais
de 10 anos de idade, a regio da 4 CRS, difere do estado do RS por apresentar um ndice
mais elevado (p = 0,001)*, quando observado as propores entre este grupo etrio (tabela
1).


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Tabela 1 Comparao da distribuio dos casos de meningite bacteriana por faixa etria entre dados do Rio Grande do Sul e
4 Coordenadoria Regional de Sade (19992010).
FAIXA ETRIA
ETIOLOGIA
MM*1
(%)
MH*
Local
< 1 ano
4CRS
15,78
19,73
81,81
RS
RS
(%)
4CRS
(%)
4CRS
MP*
RS
21,78
51,94
20,4
15,78
1 -5 anos>
29,6
29,61
8,98
15,78
5 e <1 0anos
> 1 0 anos
13,15
51,31*
18,18
5,26
63,15
16,04
8,25
6,6
32,58
10,2
64
*Meningite Meningoccica (MM), Influenza (MH) Pneumococica (MP)

1 considerando casos de MM, MCC, MM+ MCC.
No ano de 2004, particularmente, ao ser analisado o coeficiente de incidncia de MM

por faixa etria, verificouse que, dos oito casos notificados pela 4 CRS, apenas um ocorreu
em indivduo com menos de cinco anos de idade, com coeficiente de incidncia em relao
faixa etria, diferente do estado do RS. (figura 1).
Figura 1 Comparao dos Coeficientes de Incidncia de MM por faixa etria entre dados do Rio Grande do Sul e 4
Coordenadoria Regional de Sade (2004).
Porm, pode ser observado que a incidncia de MM diminuiu ao longo do perodo. No

RS, em 1999 o coeficiente de incidncia era de 2,6/100.000 habitantes, e em 2009,
0,68/100.000 habitantes (p < 0,05). (figura 2). Na regio da 4 CRS, em 2009, a incidncia foi
maior que a do RS. Neste ano apenas 4 dos 10 casos notificados foram em indivduos
maiores de 5 anos de idade.

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Figura 2 Comparao da Incidncia de MM entre os dados do Rio Grande do Sul e 4 Coordenadoria Regional de Sade no
perodo de 19992010.
Neste mesmo ano de 2004, tambm foi verificado uma incidncia maior de MH na 4
CRS, em relao ao estado do RS. Aps o ano de 1999, observase queda significativa
(95,6%) na incidncia de meningites causadas por este agente (p < 0,05). A incidncia que
em 1999 que era de 0,82/100.000 habitantes no RS, passou a 0,036/100.000 habitantes em
2009. Na regio da 4CRS desde 2005 no h notificao de MH. (figura 3).


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Figura 3 Comparao da Incidncia de MH entre dados do Rio Grande do Sul e 4 Coordenadoria Regional de Sade, no
perodo de 19992010.
Em relao s meningites causadas por S. pneumoniae, verificase que houve uma

queda de 35,5% na incidncia entre 1999 (0,96/100.000 habitantes) e 2010 (0,62/100.000
habitantes). Na 4 CRS tambm houve queda (53%) embora com coeficientes de incidncia
mais variveis durante o perodo (p < 0,05).
Apesar da participao relativa em aproximadamente 64% dos casos em indivduos
maiores de 10 anos de idade (tabela 1), quando analisado o coeficiente de incidncia de MP
por faixa etria no RS, verificase que a maior incidncia continua sendo nos indivduos
menores de 1 ano de idade. Em1999, aps analise do coeficiente de incidncia em diferentes
faixa etrias, o maior coeficiente de incidncia de MP encontrado foi em crianas com menos
de 1 ano de idade, com notificao de 11,5 casos novos por 100.000 habitantes. Em 2009,
dez anos aps, a mesma anlise mostrou um perfil inalterado, com o maior coeficiente de
incidncia (7.02/ 100.000 habitantes) no mesmo grupo.
Ao longo dos anos tem ocorrido uma diminuio dos casos de MM, o que no tem
ocorrido na mesma proporo em relao incidncia de MP. Isto fez com que,
principalmente na faixa etria de indivduos com mais de 5 anos de idade, o coeficiente de
incidncia da MP venha se aproximando do encontrado para a MM. (figura 4).
Figura 4 Comparao da Incidncia das principais meningites bacterianas observadas no Rio Grande do Sul e na 4
Coordenadoria Regional de Sade, em indivduos com mais de 5 anos no perodo de 19992010.
Discusso
Para que o sistema de vigilncia possa desempenhar com eficincia sua funo,
necessria a utilizao de critrios clnicos e laboratoriais de maneira rigorosa, e por mtodos
eficientes. A correta identificao do agente etiolgico fundamental para minimizar vieses no
monitoramento das alteraes na incidncia de agravos de notificao compulsria6.

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Os casos notificados pelas coordenadorias de sade, onde o critrio laboratorial no

havia sido preenchido, ocorreu at o ano de 2006. A partir de 2007, este problema foi sanado,
fato importante, pois atravs de testes laboratoriais que obtida a identificao correta do
agente etiolgico causador do agravo.
As meningites tm distribuio mundial e sua expresso epidemiolgica depende de
fatores como o agente infeccioso, existncia de aglomerados populacionais e caractersticas
socioeconmicas dos grupos populacionais e do meio ambiente (clima)6.
De modo geral, a sazonalidade da doena caracterizase pelo predomnio das
meningites bacterianas no inverno e das meningites virais no vero. No Rio grande do Sul, as
condies climticas, diferem de outras regies do Brasil. As quatro estaes so bem
definidas, sendo a regio Sul caracterizada por ter o inverno mais frio no pas. Este um
aspecto importante, pois variao sazonal, em especial os perodos de frio, pode aumentar o
risco das meningites bacterianas6, devendo ser sua incidncia sempre monitorada. A
incidncia das meningites bacterianas no tuberculosas na regio da 4 CRS tem seguido a
tendncia apresentada pelo estado do RS.
As Doenas Meningoccicas so endmicas em todos os pases do mundo, onde
ocorrem tambm na forma epidmica. Nos pases industrializados, as DM ocorrem
principalmente na forma endmica, com taxas de incidncia variando entre 1 e 3 por 100.000
habitantes9, semelhante ao coeficiente de incidncia encontrado em 1999 no RGS, que foi de
2,6/100.000 habitantes, com queda para 0,68/100.000 habitantes em 2009. Embora o RS
apresente esta queda significativa (73%) na incidncia de MM entre 1999 e 2009 (p < 0,05),
esta continua sendo a meningite mais frequente entre os casos notificados. Na 4 CRS, em
2009, a incidncia voltou a aumentar, indicando a importncia de uma ateno constante no
que se refere a esta patologia.
A preponderncia das bactrias sobre o sistema imune determinada por fatores
relacionados ao agente, ao meio ambiente e ao hospedeiro. Fatores como exposio
fumaa de cigarro e antecedente de infeces virais ou por micoplasmas, favorecem a
aquisio de bactrias, bem como a penetrao nas mucosas10. Variao nestes fatores faz
com que a incidncia das DM varie em anos sucessivos portanto, importante monitorlas,
assim como identificar os sorogrupos mais prevalentes em cada regio.
Em relao faixa etria, a 4 CRS diferiu do perfil estadual em relao a este agente
etiolgico (p= 0,0010), no ano de 2004, com um coeficiente de incidncia maior na faixa etria
de 10 a 14 anos. RufinoNeto e Santos211 em 2005 verificaram o mesmo perfil de incidncia,
em Manaus. Esse comportamento indica necessidade de uma ateno especial para adoo
de medidas especficas para essa faixa etria, uma vez que a letalidade nesta faixa etria
maior12. Publicaes recentes tm demonstrado que os adolescentes tambm apresentam
maior risco de adquirir as DM, principalmente, quando iniciam o ensino superior 13. A
identificao precoce crucial, uma vez que o risco de infeco nos comunicantes
domiciliares, de casos primrios de doena meningoccica, 500 a 800 vezes maior que na
populao geral14 e o tratamento precoce e adequado aos casos reduz significativamente a
letalidade da doena.
A prevalncia atual da DM importante para avaliao do impacto das aes que esto
sendo realizadas para o controle desta endemia. Apesar da vacinao em massa para
preveno da doena no ser indicada no Brasil, as vacinas contra meningococo disponveis
comercialmente so dos sorogrupos A, C (isoladas ou combinadas), B e a tetravalente, que
inclui os sorogrupos A, C, W135 e Y da N. meningitidis. A Vacina meningoccica C

(conjugada) foi introduzida em todo territrio nacional atravs do calendrio bsico de
vacinao, a partir de 28 de outubro de 2010. Ficou institudo que a vacina meningoccica C
(conjugada) deve ser realizada em menores de 2 anos15, o que pode resultar em uma
mudana do perfil epidemiolgico atual.
Para o controle das meningites causadas pelo H. influenzae (MH), a vacina conjugada
ao toxide tetnico, introduzida na rotina do Programa Nacional de Imunizao no segundo
semestre de 1999, foi um instrumento importante. Antes do uso de vacinas especficas, este
patgeno foi a causa mais frequente de meningite bacteriana em crianas menores de 1 ano
de idade, em diversas regies do mundo16. No RS, na srie histrica analisada no presente
estudo, 6,7% das meningites notificadas em todas as faixas etrias, foram por H. influenzae.
Aps 1999, pode ser visualizada claramente queda na incidncia (95,6%), porm o
predomnio da infeco continuou a ser na faixa etria de indivduos com menos de 5 anos de
idade, onde ocorreram 81% das meningites por H. influenzae, como demonstrado na tabela 1.
Esta mesma proporo foi encontrada por Miranzi17, estudando o perodo de 1983 a 2002.
O fato de no haver notificao de meningite por Haemophilus influenzae na 4 CRS
desde o ano de 2005 pode ser consequncia da estratgia de vacinao adotada no Brasil,
para a faixa etria de menores de 5 anos. Isto pode ser atribudo diminuio de portadores
sos em coortes vacinadas e seus consequentes efeitos indiretos sobre a comunidade, uma
vez que a vacinao, alm de conferir proteo direta aos indivduos imunizados, pode
minimizar os danos produzidos pelo patgeno, atravs da reduo da prevalncia de
microorganismos circulantes no ambiente18.
Entre os trs principais agentes causadores de meningite, o S. pneumoniae foi o que
apresentou a menor queda no coeficiente de incidncia no perodo estudado. Os coeficientes
de incidncia de meningite por pneumococo na populao brasileira esto em torno de 1 a 1,5
por 100.000 habitantes6.
Na maioria das vezes, os pneumococos colonizam a superfcie mucosa, conferindo aos
indivduos apenas a condio de portador sadio. Entretanto, na presena de fatores
predisponentes do hospedeiro, eles podem invadir stios estreis adjacentes ou a corrente
sangunea e causar infeco localizada ou sistmica19.
Foram identificados at o momento noventa e um sorotipos de S.pneumoniae20, sendo
que a maioria das doenas pneumoccicas causada por 23 deles, os quais variam com a
regio geogrfica considerada21. No Brasil, existem cerca de 10 sorotipos prevalentes, sendo
os sorotipos 1 e 6B prevalentes em todas as idades o sorotipo 14 responsvel pela maioria
das infeces em crianas, enquanto os sorotipos 3 e 4 so mais comuns em adultos22.
No Brasil a vacina pneumoccica 23valente foi incorporada pelo Programa Nacional de
Imunizaes no ano de 1992 e est disponvel nos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais (CRIE) para grupos com quadros clnicos especficos. A partir de
1999, passou a ser aplicada durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso, com
vistas a atingir as pessoas de 60 anos e mais que convivem em instituies fechadas. Foi
desenvolvida para prevenir a doena pneumoccica em adultos e crianas maiores de 2 anos
de idade, uma vez que crianas menores de 2 anos no tem sistema imune desenvolvido
para responder de forma satisfatria aos antgenos polissacardeos que compem esta
vacina. A resposta vacinal varia conforme a idade, fatores genticos, nutricionais e situao

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clnica, mostrando menor efeito protetor em indivduos imunocomprometidos23, 24. No

conferem proteo contra otite mdia, e no tm demonstrado reduzir a colonizao mucosa
pelo S. pneumoniae25, talvez este seja o motivo de uma menor queda no coeficiente de
incidncia em relao aos outros agentes causadores de meningite.
J foram criadas vacinas conjugadas como a vacina Pneumoccica Conjugada 7 Valente
(VPC7V), conjugada a uma toxina diftrica mutada, e a 13 Valente (VPC13V), conjugada
CRM 197, elas modificam a resposta imune contra polissacardeos, induzindo a uma resposta
T dependente, provocando a resposta imune em crianas menores de 2 anos, com
estabelecimento de memria imunolgica. Leva tambm a uma reduo da colonizao da
nasofaringe pelos sorotipos de pneumococos presentes na vacina26, provavelmente por
induzir resposta imune na mucosa, devido produo de anticorpos IGA27. Este fator provoca
o efeito rebanho, pela menor transmisso dos sorotipos vacinais s pessoas em contato
com indivduos colonizados28. No Brasil foi introduzida em 2010, em todo territrio nacional
atravs do calendrio bsico de vacinao, a Vacina pneumoccica conjugada 10 valente,
desenvolvida para os 10 sorotipos mais prevalentes no pas15. Estudos posteriores sero
necessrios para verificar o impacto da vacina pneumoccica conjugada 10 valente na
comunidade.
Concluso
A comparao entre o perfil etiolgico das meningites bacterianas notificadas nos ltimos
10 anos no RS e no mbito da 4 CRS, e mostrou o controle eficaz da doena no estado. A
anlise dos critrios utilizados para sua confirmao e notificao, mostrou boa qualidade do
sistema de vigilncia epidemiolgica.
O Sucesso das aes de vigilncia no controle das meningites est intimamente
relacionado a trs eixos: a investigao epidemiolgica, o manejo clnico do paciente e a
investigao laboratorial. O perfeito entrosamento desses eixos que pode garantir a
realizao de intervenes eficazes para que haja diminuio das taxas de morbidade e de
letalidade geradas pelo agravo.
A gravidade das meningites bacterianas, a ocorrncia de epidemias, a possibilidade da
disseminao de cepas muito virulentas ou resistentes aos antibiticos, fazem com que a
preveno atravs de vacinas efetivas e de baixo custo seja considerada uma das prioridades
em sade pblica.
APOIO: programa de ensino e trabalho (PETVigilncia), Ministrio da Sade.
Bibliografia


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Joo Guilherme Stadler Schossler
Endereo para correspondncia Rua Doutor Pantaleo, n: 214, AP: 203, Santa Maria Rio Grande
do Sul, bairro: CENTRO, CEP: 97010180
Email: joaogss_med@hotmail.com



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ISSN 22365834
Gangrena digital em extremidade superior secundria infuso

intravenosa local de vancomicina: relato de caso
Clvis Lus Konopka*, Mariana Rechia Bitencourt**, Luciane
Durigon Cocco***, Diogo Chagas Dalcin**, Anderson Kahl Beck**,
Tiago Dani**, Maral Roumow**
Resumo: Em decorrncia de sua crescente recomendao para tratamento de infeces hospitalares
por Staphylococcus sp. com resistncia meticilina e oxacilina, a utilizao do antibitico glicopeptdeo
vancomicina aumentou muito nos ltimos 20 anos. Apesar desde fato, o nmero de pacientes que
eventualmente apresenta efeitos adversos graves sua administrao muito pequeno, sendo mais
frequentes reaes simples como dor, tromboflebite no local de administrao, febre e calafrios. Entre
as complicaes graves relacionadas ao seu uso est a anafilaxia, a necrlise epidrmica txica, o
eritema multiforme, a ototoxicidade e a sndrome do homem vermelho. Neste artigo descrevemos um
caso muito raro e excepcional de gangrena isqumica de todos os quirodctilos da mo direita aps
infuso intravenosa local de vancomicina.
Descritores: Vancomicina, Efeitos adversos, Toxicidade, Gangrena.
Digital gangrene in the upper extremity secondary to local intravenous

infusion of vancomycin: case report
Abstract: The use of the glycopeptide antibiotic vancomycin has increased in the last 20 years, due to
its growing recommendation for the treatment of nosocomial infections caused by staphylococci sp.
resistant to methicillin and oxacillin. The number of patients who may eventually present serious
adverse side effects is very small, with simple reactions more frequent as pain and thrombophlebitis at
the injection site, fever and chills. Among the serious complications are reported anaphylaxis, toxic
epidermal necrolysis, erythema multiforme, ototoxicity and 'red man syndrome'. In this article we
describe a very rare and exceptional case of ischemic gangrene on all fingers of the right hand after
local intravenous infusion of vancomycin.
Descriptors: Vancomycin, Adverse effects, Toxicity, Gangrene.
*Mdico pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil. Docente de Cirurgia Vascular no
Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM), Santa Maria, RS, Brasil.
**Acadmico de Medicina pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil.
***Mdica pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil. Residente de Cardiologia em
Instituto de Cardiologia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.
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Introduo
A vancomicina um antibitico glicopeptdeo originalmente isolado pelo laboratrio Eli
Lilly and Company a partir da fermentao por bactrias de um membro da famlia
Actinomicetes, Amycolatopsis orientalis. 13 O composto tem seu mecanismo de ao
baseado primariamente na inibio da biossntese da parede celular bacteriana. Este achado
resultou da observao nas pesquisas iniciais do efeito desta substncia sobre a bactria
Staphylococcus aureus, que no desenvolvia resistncia significativa aps contatos seriados
com meios de cultura contendo esta droga. Deste modo, a vancomicina teve como indicao
original o tratamento de infeces por Staphylococcus aureus, tendo sido aprovada pelo
Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em 1958 para essa finalidade, e
lanada no mercado brasileiro posteriormente com o nome comercial de Vancocina.3
Atualmente, o uso da vancomicina reservado para o tratamento de infeces
estafiloccicas sistmicas em pacientes alrgicos aos lactmicos, infeces por
estafilococos resistentes oxacilina, enterococos e pneumococos resistentes penicilina,
alm de representar uma alternativa para o tratamento da enterocolite por Clostridium
difficile.4 O grande nmero de publicaes recentes sobre a vancomicina reflete o aumento
significativo do seu uso nos ltimos 30 anos e o interesse do meio cientfico em compreender
melhor as suas indicaes e principalmente o uso correto desse importante antibitico no
arsenal teraputico antimicrobiano nos dias de hoje.
As reaes adversas significativas ou graves j relatadas em associao ao uso desta
droga como: anafilaxia, necrlise epidrmica txica, eritema multiforme, ototoxicidade,
nefrotoxicidade e a sndrome do homem vermelho so proporcionalmente incomuns. No
entanto, reaes agudas menos intensas so corriqueiras e relativamente freqentes
incluindo dor e tromboflebite no local de aplicao, rash mculopapular, febre, calafrios e
prurido.45
Neste artigo descrevemos um caso excepcional, jamais descrito na literatura revisada
atravs de buscas no MedLine/SCieLo (palavraschave: Vancomycin digital gangrenous ,
drug induced digital grangrenous, Uncommon VancomycinInduced Side Effects) de uma
complicao grave e mutiladora como a gangrena isqumica de todos os quirodctilos da
mo direita com necessidade de amputao, aps infuso intravenosa (IV) local de
vancomicina.
Metodologia
Este artigo trata de um relato de caso, realizado atravs de anlise retrospectiva de
pronturio mdico. Reviso bibliogrfica foi feita a partir de pesquisa no MedLine/SCieLo
com as palavraschave: Vancomycin digital gangrenous , drug induced digital grangrenous,
Uncommon VancomycinInduced Side Effects.
Gangrena digital em extremidade superior secundria

infuso intravenosa local de vancomicina: relato de
caso
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Relato de caso
Paciente homem, 71 anos, branco, agricultor, extabagista de 30 maosano, com
diagnstico de adenocarcinoma pulmonar (estdio IA), submetido lobectomia pulmonar
inferior esquerda acompanhada de resseco de linfonodos hilares e mediastinais. No sexto
dia de psoperatrio iniciou com quadro de dispnia, confuso mental e febre com
leucocitose, sendo diagnosticado radiografia de trax um derrame pleural esquerda. Foi
submetido toracocentese com aspirao de lquido espesso de aspecto purulento,
estabelecendo o diagnstico de empiema. Tratado, inicialmente, com drenagem torcica
intercostal fechada em selo d'gua. A cultura inicial da secreo demonstrou a presena de
S. aureus meticilinaresistente (MRSA), e, ento, foi iniciada a administrao de vancomicina
na dose de 15 mg/kg a cada 12 horas IV, atravs de venclise no dorso da mo direita.
No 2 dia de utilizao dessa droga e durante a fase inicial de infuso (< 30 minutos), o
paciente referiu dor intensa em toda a mo direita, acompanhada de parestesias associadas
palidez e friabilidade, com pulso radial e cubital presentes. No foram observados sinais
sistmicos do tipo alrgico ou de extravasamento local da droga, bem como no havia relatos
anteriores de tromboflebite ou de qualquer anormalidade com a referida extremidade. A via
de administrao teve sua patncia testada, funcionando adequadamente, no sendo
observado trajeto no subcutneo. Tambm no foram realizadas infuses de outras drogas
no mesmo acesso venoso, apenas injeo de soro fisiolgico 0,9%.
A administrao de Vancomicina foi imediatamente descontinuada e devido ao
vasoespasmo persistente, foi iniciada a administrao IV sistmica de alprostadil associada
anticoagulao plena com heparina no fracionada, com ajuste pelo tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPA). Aps 24 horas foi observada reverso quase completa
da palidez e da frialdade, exceto nos quirodctilos, os quais evoluram nos dias subsequentes
para cianose fixa e posteriormente para gangrena seca como observado nas figuras 1 e 2
(Fig. 1 e Fig. 2). Cerca de duas semanas aps o incio do quadro o paciente foi submetido
amputao de todos os quirodctilos desta mo conforme visto na figura 3 (Fig.3). No 8 dia
aps esta cirurgia, o paciente evoluiu ao bito em decorrncia de extenso infarto agudo do
miocrdio.
Fig. 1 e Fig. 2 Gangrena isqumica com mumificao de todos os quirodctilos da mo direita.

Konopka, C. L., et al.
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Fig. 3 Psoperatrio imediato de amputao de quirodctilos da mo direita.
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Discusso

caso
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Eventos adversos a medicamentos em pacientes hospitalizados representam uma

patologia emergente associada a um significante aumento nos dias de internao, nos custos
e na morbidade. Bates et al estimaram em aproximadamente dois mil dlares o custo
adicional associado aos pacientes hospitalizados com evento adverso, e o aumento de
aproximadamente 1,9 dias na permanncia hospitalar.6
Os antibiticos esto entre os medicamentos mais prescritos em hospitais, responsveis
por 20% a 50% dos gastos com medicamentos, alm de serem apontados como um dos
grupos medicamentosos que mais causam efeitos adversos.7
O antibitico glicopeptdeo vancomicina apresenta vrios mecanismos de ao, sendo o
mais importante a inibio da sntese da parede celular e sua destruio por lise. Esta droga
especialmente til no tratamento de infeces graves causadas por microrganismos
suscetveis, em especial cocos e bacilos grampositivos, como estafilococos, enterococos e
pneumococos.24 A partir da dcada de 1980, a vancomicina passou a apresentar uma
enorme relevncia clnica devido ao surgimento, cada vez mais comum, de pacientes com
infeces hospitalares graves por cepas de estafilococos meticilina/oxacilinaresistentes
(MRSA) e enterococos ampicilinaresistentes. Entretanto, existem estudos limitados sobre os
padres farmacocinticos desta droga neste grupo particular de pacientes. Com este sbito
aumento do uso, foi grande a efervescncia de relatos de reaes adversas comuns e outras
jamais descritas em decorrncia de sua infuso.
A vancomicina no absorvida adequadamente por via oral (VO) e a sua administrao
intramuscular (IM) pode provocar dor, hipersensibilidade e necrose local por ser
extremamente irritante aos tecidos devido principalmente ao seu pH variar dentre 2,8 a 4,5.4
Por esse motivo, recomendase realizar sua administrao sob diluio por via IV, na infuso
de at 10 mg/min, em perodo de tempo nunca inferior a 60 minutos.4 Devido complexa
farmacocintica, o monitoramento de sua concentrao srica deve ser realizado, visando
manter nveis dentre 5 a 10mg/L.4, 8 E embora seja considerada segura em nveis
teraputicos, o emprego de concentraes maiores ou em menor tempo podem aumentar o
risco de reaes relacionadas com a sua infuso.
Estimase que 5 a 15% dos pacientes tratados com algum medicamento desenvolvam
reaes adversas, sendo que 2 a 3% das reaes constituemse em reaes cutneas. 9 A
ocorrncia de reaes adversas aos antibiticos , tambm, muito comum, porm, o nmero
de pacientes que apresenta efeitos adversos significativos ou graves com o uso da
vancomicina relativamente muito pequeno. Em contraste a este dado, reaes agudas
menos graves so relativamente frequentes, observadas em torno de 10% do total de
aplicaes. Tais reaes incluem febre e rash (13%), dor local, tromboflebite (13%), rash
mculopapular, febre, calafrios e prurido. 4 Em cerca de 110% dos casos se observa a
presena da denominada sndrome do homem vermelho, considerada a mais comum
toxicidade da terapia com a vancomicina. 4 caracterizada clinicamente por um eritema ou
rash maculopapular em face, trax e extremidades superiores, algumas vezes
acompanhados de hipotenso, prurido e angioedema de face, sendo mais comum devido
infuso rpida da droga (>500mg em tempo inferior a 30 minutos). Frequentemente, este
quadro confundido como uma reao alrgica ou anafilactide relacionada a uma descarga
aguda de histamina, porm os pacientes usualmente toleram as prximas doses se a diluio
e o perodo de infuso forem aumentados.5
Relatos isolados de neutropenia (2%) e eosinofilia associada vancomicina so

encontrados na literatura, bem como casos de agranulocitose e trombocitopenia,
provavelmente relacionados com mecanismos de destruio imunolgica.10 Em alguns casos,
a vancomicina pode produzir nefrite intersticial, ototoxicidade, dermatose bolhosa IgA linear,
eritroderma esfoliativo, sndrome de DRESS (drug rash eosinophilia with systemic symptoms),
vasculite cutnea necrotizante e necrlise epidrmica txica.1,5,11,12,13 Tambm j foram
descritos casos de Sndrome de StevensJohnson.11,14
Uma situao incomum e peculiar administrao IM de certas drogas conhecida
como Embolia Cutis Medicamentosa ou Sndrome de Nicolau. Confluente em partes ao
presente caso relatado, caracterizase por dor intensa no local da administrao, seguida por
descolorao da pele no mesmo stio, podendo evoluir para necrose de pele e tecidos
profundos.15 Apesar da descrio de casos desta sndrome aps injeo IM de vitamina K,
antiinflamatrios noesterides, vacinas, metoclopramida, noradrenalina, quimioterpicos,
penicilina benzatina e penicilina G, casos conseqentes administrao por via EV de
vancomicina jamais foram descritos na literatura mdica. 1517
A etiopatogenia desta sndrome no totalmente esclarecida, existindo hipteses de
vasoespasmo secundrio a picada da agulha, embolizao do material injetado ou
compresso vascular mecnica pela droga injetada. A origem multifatorial da leso local
permitiu a Barthlemy postular a existncia de quatro diferentes tipos de dermatite livedoide:
1) o exantema emblico local 2) a placa equimtica e flictenular 3) a dermite livedoide e
granulosa 4) a gangrena profunda hipodrmica e muscular. Ele no fez referncias s leses
de mo do presente relato.18 A recomendao de tratamento para esta condio baseado
na rpida instituio de medidas para a conteno da progresso das leses, e incluem o
oxignio hiperbrico, alprostadil intravenoso e anticoagulao com heparina, porm no h
diretrizes estabelecidas para o manejo destes casos.1516
Em nosso caso, o paciente no apresentou qualquer tipo de reao imediata infuso
da primeira dose da droga, nem sinais de hiperssensibilidade sistmicos ou locais. Tambm
no apresentava sinais clnicos prvios de doena arterial, sendo o nico indicativo a sua
carga tabgica(30 maosano). Na literatura, so encontrados relatos de gangrena induzida
por quimioterpicos e Talidomida admnistrados IV, e por outras drogas administradas IV
acidentalmente.24 Bem como a sndrome de Nicolau, que ocasionada por administrao de
certas medicaes por via IM, esse o primeiro relato de isquemia arterial aguda induzida
pela administrao intravenosa de vancomicina. Necessitamos observar atentamente
ocorrncia de novos casos e buscar uma melhor elucidao do seu real mecanismo.
Os efeitos colaterais da vancomicina, em geral, devem ser tratados com a suspenso
imediata de sua infuso, reservando o uso de antihistamnicos e corticosterides para os
casos mais graves, de natureza alrgica ou anafiltica.17
Consideraes finais
Esse o relato de uma complicao indita de isquemia arterial aguda induzida pela
administrao intravenosa de vancomicina. Perante esse quadro fazse mister alertar para
sua ocorrncia, bem como para a vigilncia perante novos casos. Sabemos que todas as
drogas tm um potencial para reaes adversas, portanto devese considerar o risco

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81
benefcio antes de sua administrao. Pacientes submetidos terapia com vancomicina

devem receber especial ateno durante e aps o processo de infuso da droga, a fim de se
detectar precocemente quaisquer alteraes e reduzir ao mximo seus efeitos adversos e
suas consequncias.
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Clvis Lus Konopka
Endereo para correspondncia Rua Duque de Caxias, 1668/803. Bairro Centro Santa Maria RS.
CEP 97015190
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Recebido em 01 de setembro de 2012.

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Mulheres e vulnerabilidades ao HIV/AIDS

Claudete Moreschi*, Daiana Foggiato de Siqueira**, Hilda Maria
Barbosa de Freitas***, Diego Schaurich****, Camila Dalcin
Biazus*****, Paula Hubner Freitas******
Resumo: Tratase de um estudo qualitativo, que teve como objetivo compreender as vulnerabilidades
individuais e sociais ao HIV/AIDS presentes na vida de mulheres de uma comunidade perifrica, do

municpio de Santa Maria. Participaram do estudo 15 mulheres que procuram cuidados sade no
servio da Estratgia da Sade da Famlia (ESF). A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista
semiestruturada, nos meses de agosto e setembro de 2010. Resultou em trs categorias: atribuindo
significado ao HIV/AIDS relao afetivo/sexual como modo preventivo evidenciando fontes de
informao sobre o HIV/AIDS. A AIDS apareceu como uma doena incurvel e sinnimo de morte,
onde podese perceber uma falta de conhecimento acerca da doena, tendo a relao afetivo/sexual
estvel como modo preventivo. Constatouse a existncia de um conhecimento fragmentado acerca da
AIDS, evidenciando a vulnerabilidade dessas mulheres ao HIV/AIDS.
Descritores: Mulheres, Vulnerabilidade, HIV.
Women and their vulnerability to HIV/AIDS

Abstract: This qualitative study aimed to understand the individual and social vulnerabilities to
HIV/AIDS present in the lives of women of a suburban community on the outskirts of Santa Maria. The
subjects comprise fifteen women who seek for health and medical care at the Family Health Strategy
(ESF). The data collection was enabled through a semistructured interview carried out from August to
September of 2010. The resulted in three categories: giving a meaning for HIV/AIDS affective/sexual
relation as a preventive mode perceiving source of information about HIV/AIDS. AIDS came out as an
incurable disease and as a synonym of death. The lack of knowledge concerning the disease emerged,
and the affective/sexual relation as a preventive mode. The existence of a fragmented knowledge with
regards to AIDS was detected.
Descriptors: Women, Vulnerability, HIV.
*Mestranda no Programa de PsGraduao em Ambiente e Desenvolvimento do Centro Universitrio de Lajeado

(UNIVATES), Lajeado, RS, Brasil.
**Enfermeira pelo Centro Universitrio Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil.
***Doutoranda no DINTER Novas Fronteiras (UNIFESP/UFRJ/UFSM). Docente do Centro Universitrio Franciscano
(UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil.
****Doutorando em Enfermagem na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil.
*****Acadmica em Enfermagem no Centro Universitrio Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil.
******Mestranda no Programa de PsGraduao em Enfermagem na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM),
Santa Maria, RS, Brasil.
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Introduo

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A infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e a ocorrncia da Sndrome da

Imunodeficincia Adquirida (AIDS) pode ser considerada, contemporaneamente, como um
grande desafio. Constituise em uma epidemia conhecida em todos os continentes e que
abrange uma grande quantidade de pases, tanto do primeiro mundo quanto dos mais
pobres, com implicaes em vrias dimenses que vo do individual ao social.
Para o entendimento do conceito de vulnerabilidade aplicado ao contexto HIV/AIDS,
necessrio realizar uma abordagem histrica em que se deu sua evoluo. Para tanto,
optouse pela abordagem desta questo embasada na separao histrica de trs momentos
distintos. Primeiramente, prevaleceu o conceito de grupo de risco (19811984), tendo em
vista que a incidncia de AIDS, aparentemente, privilegiava grupos especficos como
homossexuais masculinos, portadores de hemofilia e usurios de drogas intravenosas.
Posteriormente, foi o conceito de comportamento de risco (19851988) que comeou a ser
difundido, tanto para eliminar o carter discriminatrio da expresso anteriormente utilizada,
como pela percepo de que a infeco se expandia para alm daqueles grupos1.
Atualmente, prevalece o conceito de vulnerabilidade (1989 at os dias atuais), que
surge com vistas a reconhecer as diferentes susceptibilidades de indivduos e grupos
populacionais AIDS, resultantes do conjunto das condies individuais e coletivas que os
pem em maior ou menor contato com a infeco e com as chances de se defender dela.
Esse conceito, portanto, considera que todo e qualquer indivduo est exposto ao HIV/AIDS e
tem chances de se infectar e/ou adoecer2.
Ainda, corroborando com o exposto, autor pontua que a vulnerabilidade resulta da
conjuntura de diversos fatores, dentre eles, os individuais (biolgicos, cognitivos e
comportamentais), programticos (programas de preveno, educao, controle e
assistncia, bem como vontade poltica), sociais (relacionados s questes econmicas e
sociais) e culturais (submisso a padres e crenas morais, hierarquias, relaes de poder,
questes de gnero), interdependentes e reciprocamente influenciveis, determinandose
assim o grau de susceptibilidade de indivduos e grupos em relao a questes de sade3.
Nessa perspectiva a vulnerabilidade no objetiva distinguir os indivduos que possuem
alguma chance de exposio ao HIV/AIDS, e sim proporcionar situaes para avaliao
objetiva das mais variadas chances de infeco que qualquer indivduo possui, a partir do
conjunto formado por particularidades individuais, sociais e programticas do seu dia a dia,
consideradas imprescindveis para a exposio maior ou menor de proteo diante do
problema1.
No Brasil, estimase que cerca de 630 mil pessoas vivam com HIV/AIDS. Desse modo,
no Pas, a expanso da infeco pelo HIV vem passando por modificaes que se refletem
na composio do perfil epidemiolgico, pois h tendncia de pauperizao da populao
acometida alm do aumento significativo de casos em crianas, jovens e heterossexuais,
especialmente em mulheres4.
O aumento da incidncia do nmero de casos de HIV em mulheres evidencia que essa
populao est vulnervel epidemia da AIDS, o que pode ser atribudo a vrios fatores que
vo desde a vulnerabilidade biolgica, contextos histricos relacionados opresso,
subjulgamento e poder limitado nas relaes afetivas, ou ainda por submisso imposta no
relacionamento, submetendose, assim, conscientemente a suas escolhas.
H que se considerar, ainda, que so as que tm maior chance de sofrer violaes e de

serem coagidas a prticas sexuais contra a vontade, como fator de sobrevivncia prpria ou
dos filhos, dentro de um relacionamento fixo ou com relaes comerciais, em destaque as
profissionais do sexo5. Fatores como a falta de informao/orientao, a pouca resolutividade
dos servios de sade e os comportamentos individuais so considerados cruciais, tendo em
vista o reflexo que tero em relao maior exposio ou proteo infeco pelo HIV,
tornando as mulheres vulnerveis sobre vrios aspectos.
A partir do exposto, esta pesquisa tornase relevante para conhecer os elementos que
esto intimamente ligados s vulnerabilidades da populao feminina em relao infeco
pelo HIV, salientando a magnitude do assunto, que merece destaque, tendo em vista que
com o passar dos anos a feminizao da epidemia, ou seja, o aumento da incidncia dos
casos nessa populao tornase cada vez mais evidente.
Identificar os fatores que influenciam ou no na ocorrncia de tal evento de suma
importncia, pois a partir desse entendimento podero ser proporcionadas estratgias de
interveno com vistas reduo do avano da epidemia. Alm disso, buscase a ampliao
de debates em torno do assunto, tanto por parte dos profissionais de sade, como pelas
prprias mulheres, justificandose, portanto, a presente pesquisa.
Sendo assim, definiuse como questo norteadora do estudo: quais so as
vulnerabilidades individuais e sociais ao HIV/AIDS em mulheres de uma comunidade
perifrica? Para tanto, delineouse como objetivo compreender as vulnerabilidades
individuais e sociais ao HIV/AIDS em mulheres de uma comunidade perifrica.
Metodologia
Tratase de uma pesquisa qualitativa, exploratria descritiva que buscou compreender
as vulnerabilidades individuais e sociais ao HIV/AIDS em mulheres de uma comunidade
perifrica. O cenrio foi um servio da Estratgia da Sade da Famlia (ESF) localizada na
regio central do Rio Grande do Sul.
Os sujeitos participantes do estudo foram quinze mulheres que procuram cuidados
sade no referido servio no perodo de Agosto e Setembro de 2010. As mulheres
participantes buscavam medicaes ou agendavam consultas na unidade de sade no turno
da tarde. Essas foram convidadas a participar do estudo e aceitaram conforme
disponibilidade. Optouse pelo turno da tarde, pois o turno da manh disponibilizado para
os atendimentos das consultas, visto que as participantes do estudo poderiam sentirse
preocupadas, pois a qualquer hora poderiam ser chamadas para o atendimento. Os critrios
de incluso foram os seguintes: participar do servio da ESF h, no mnimo, trs meses ter
idade acima de 18 anos residir na rea de abrangncia da referida ESF. Como critrios de
excluso foram elencados os seguintes: ter algum problema psicolgico ou de sade mental
e no assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista semiestruturada, mediante as
seguintes questes norteadoras: O que a AIDS significa para voc? Voc se considera com
chances de se infectar pelo HIV? Por qu? Onde encontra informaes para se prevenir da
AIDS?

Moreschi, C., et al.
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Foi garantido o sigilo e anonimato de cada participante da pesquisa aps a anuncia e

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Cada participante foi identificado
com a letra E (entrevistado), seguida de um nmero correspondente a ordem das
entrevistadas.
A amostra da coleta de dados ocorreu por meio do critrio de saturao dos dados, a
qual cessou quando, ao codificar e analisar os dados, novas propriedades no vieram a surgir
e o objetivo da pesquisa foi atingido. O critrio de saturao dos dados baseado no fato de
que o acrscimo de novas observaes no contribui para um aumento significativo de
informaes e, desse modo, a incluso de novos participantes, na avaliao do pesquisador,
leva redundncia ou repetio das informaes7. Assim,quando os dados coletados no
oferecem novas categorias ou representaes e respondem ao objetivo do estudo, atingese
a saturao da pesquisa qualitativa8. A saturao dos dados foi obtida aps a 13 entrevista.
As entrevistas foram analisadas luz das orientaes metodolgicas da analise de
contedo temtica, a qual se constitui de trs momentos preconizados na ordenao dos
dados, classificao e a anlise final9. O primeiro consiste em uma freqncia com
identificao dos principais significados que as mulheres atriburam ao HIV/AIDS, o segundo
analisa o contedo que identifica as categorias que emergiram a partir dos dados coletados, e
o terceiro referese interpretao das categorias, atribuindo significado ao HIV/AIDS
relao afetivo/sexual como modo preventivo evidenciando fontes de informao sobre o
HIV/AIDS.
Para o desenvolvimento da pesquisa, foram observados os aspectos ticos, conforme
Resoluo nmero 196/96, do Conselho Nacional de Sade7. Obtevese aprovao do
projeto pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro Universitrio Franciscano, sob o nmero
281.2010.2.
O significado das falas codificadas resultou em trs categorias: Atribuindo significado ao
HIV/AIDS Relao afetivo/sexual como modo preventivo Evidenciando fontes de
informao sobre o HIV/AIDS.
Atribuindo significado ao HIV/AIDS
As entrevistadas, durante suas falas, demonstram lacunas em relao ao conhecimento

da AIDS, forma de transmisso do vrus e s reais vulnerabilidades que esto sujeitas.
uma doena contagiosa e depois de pegar remdio nenhum combate.
O que combate s a morte mesmo. Ela um vrus e depois de transmitir
no sai mais do corpo, o que eu penso, pode ser transmitida atravs do
beijo, na relao sexual, beijo boca a boca (E5).
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uma doena muito grave que no tem cura. uma doena que tu pega
e passa para as outras pessoas. Atravs do sangue e relao sexual (E4).
uma doena muito grave e tem que se tratar, ir ao mdico e fazer o
tratamento. Leva a morte igual droga, a pessoa tem que se ajudar e
fazer o tratamento. Se no se tratar pode morrer (E6).
Percebese que as entrevistadas apresentam um conhecimento superficial sobre a

AIDS, relatam que uma doena grave, que no tem cura e leva morte. Mesmo sabendo
que existe tratamento com vrias medicaes, no conseguem processar a doena sobre
uma nova perspectiva de ser e conviver em sociedade, com expectativa de futuro.
As limitaes quanto ao conhecimento sobre a AIDS associamse a vrios fatores que
vo desde a falta de instruo (conhecimento cientifico, educao), formas de disseminao
de conhecimento atrelado s campanhas de orientao e discusso do tema (orientao),
falta de acesso e/ou procura a recursos, suporte sobre orientao (servios de sade) e
tambm a fatores culturais que remetem questo individual de cada um. O conhecimento
emprico sobre a AIDS emerge conceitos errneos, formulados por meio de vivncias
experienciadas por outras pessoas prximas do circulo de convivncia do individuo8,9.
As falas revelam a existncia de um preocupante problema social, o qual demonstra a
necessidade de informaes que sejam objetivas, claras e compatveis ao grau de instruo
das pessoas. O nvel de escolaridade pode ser um agravante para a falta de acesso a
informaes adequadas, sendo que o fator cultural contribui para a formao de tabus sobre
a AIDS.
No Brasil, como reflexo das considerveis desigualdades sociais, a propagao da AIDS
revelou uma epidemia de mltiplas dimenses que, com o passar dos anos, vem sofrendo
modificaes expressivas em seu perfil epidemiolgico. Antes restrita a crculos
cosmopolitas, marcadamente masculina e associada prtica homossexual, nos dias atuais
deparase com processos de heterossexualizao, feminizao, juvenilizao, interiorizao
e pauperizao10.
A vulnerabilidade pode dividirse no plano analtico social, que corresponde aos
aspectos sociais, polticos e culturais, bem como ao acesso a recursos materiais, nvel de
escolaridade, aquisio de informaes e as possibilidades de enfrentar barreiras culturais,
entre outros. Ela tambm pode ser compreendida como um conjunto de fatores que podem
interferir no bemestar do ser humano, os quais compreendem desde sua moradia at o
acesso aos bens de consumo e graus de liberdade de pensamento e expresso, dessa forma
pode influenciar no grau maior ou menor de vulnerabilidade social8,11.
Diante do expressivo aumento do nmero de infeco pelo HIV na populao feminina,
evidenciase que a mulher est vulnervel a essa epidemia, em seus aspectos biolgico,
histrico, social, de gnero, de relaes conjugais, de polticas governamentais e outros5. A
partir dessa mudana no perfil epidemiolgico, demonstrada pela incluso e aumento da
populao feminina nas notificaes de (novos) casos de AIDS, a mulher passou a ser mais
vulnervel11.
Nesse contexto, os profissionais envolvidos na sade tm compromisso com a
educao e promoo em sade, a partir da percepo da necessidade de mudanas, na
conduo de estratgias que promovam um conhecimento acerca da AIDS e na contribuio
para a adeso dos pacientes ao uso de mtodos que possibilitem uma prtica sexual segura,
evitando a disseminao da epidemia12.
Dessa forma, salientase que a educao em sade uma importante ferramenta para a
aquisio do conhecimento sobre o HIV/AIDS, diminuindo a vulnerabilidade dos indivduos,
alm de possibilitar a compreenso de que o portador pode ter uma vida tranquila, deixando
de ser rotulado como um doente.

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O HIV/AIDS, apesar dos crescentes estudos e pesquisas, ainda se caracteriza como

uma doena estigmtica, centrada na doena como um fim em si mesmo. O indivduo
sujeito portador da doena apreendido como objeto passivo e, por isso, um ser incapaz
de reorganizarse em sociedade13.
Relao afetivo/sexual como modo preventivo
Percebese que as mulheres possuem um entendimento comprometido em relao aos

meios de preveno, pois consideram o tempo de relao afetivo/sexual como uma forma
segura de proteo em relao ao vrus, ou seja, por meio do casamento se sentem
prevenidas para a AIDS, evidenciando a vulnerabilidade ao HIV/AIDS.
No tem como eu pegar, porque faz tempo que eu to com o mesmo
companheiro e no pretendo deixar dele e ele me respeita e eu respeito
ele (E1).
Durante esses anos todos que a gente casado eu no sei nada de
errado do meu marido e, eu acho que a gente se um para o outro, por
isso no tem como pegar essa doena (E5).

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As mulheres apresentam vulnerabilidade em relao ao HIV associada a vrios

aspectos, destacandose a questo biolgica pelas condies fsicas presentes em seu
corpo, como o fato da mucosa genital ser menos espessa, a superfcie de mucosa ser maior
e, ainda, o smen infectado pelo HIV tem maior concentrao de vrus do que a secreo
vaginal5.
Alm da anatomia do corpo feminino, destacase o comportamento que leva a
vulnerabilidade individual relacionado com as condies do meio natural e social em que
vivenciam, ao grau de conscincia que tm sobre tais comportamentos e s condies de
compreenso e transformao de condutas a partir dessa conscincia.
A vulnerabilidade individual est relacionada ao grau de conscincia que os indivduos
possuem dos possveis agravos provenientes de comportamentos associados ao grau de
vulnerabilidade. Em cada indivduo, essa vulnerabilidade se apresenta de maneira
diversificada, pois cada ser nico e singular, com caractersticas prprias, as quais
dependem do contexto de vida em que esto inseridos. Assim, possvel dizer que uma
pessoa est vulnervel a um determinado problema, em um determinado momento de sua
vida8,11.
O conceito de vulnerabilidade em relao ao HIV/AIDS pode ser entendido como um
empenho de produo e difuso de conhecimentos, discusses e aes sobre os distintos
graus e situaes de suscetibilidade, tanto em relao ao indivduo como ao grupo
infeco, adoecimento e morte pelo HIV, partindo de peculiaridades atribudas pelos
conjuntos sociais, que relacionam o problema e os instrumentos para sua defesa contra ela2.
Nesse enfoque, a concepo da relao afetivo/sexual como forma preventiva reporta a
existncia de uma suscetibilidade analtica individual, a qual esta associada a
comportamentos que criam oportunidades para infectarse em situaes diversas, como
prticas sexuais, uso de drogas e transfuso de sangue, a partir de um contexto singular11.
As mulheres entrevistadas se percebem supostamente protegidas, uma vez que esto

com seu parceiro fixo e no pretendem separar. No apresentaram preocupao em relao
a AIDS, pois acreditam que o casamento possa adquirir imunidade a esta epidemia e so
mulheres com apenas uma parceiro, onde o amor est presente. Percebese que AIDS ainda
compreendida como uma questo do outro, que no apresentase em relao conjugal
estvel ou que acomete as pessoas com comportamentos duvidosos.
Destacase que as intervenes, que preconizam preveno da transmisso do HIV,
alm de considerar a disseminao do conhecimento sobre a infeco, devem, ainda,
considerar os valores morais, tais como a percepo de risco e as questes de gnero,
aspectos que se apresentaram nos discursos e que mostram ser decisivos adeso a
comportamentos preventivos14.
Evidenciando fontes de informao sobre o HIV/AIDS
Em relao aos meios de informao sobre o HIV/AIDS, evidenciouse que as

entrevistadas adquirem o conhecimento descrito por meio da televiso, de grupos que
acontecem na estratgia da sade da famlia, consultas mdicas e tambm por meio da
escola de seus filhos, como mostra os relatos a seguir:
Mais pela televiso, ou no colgio das crianas quando tem reunio, eles
falam da Aids, que perigoso (E8).
No mdico, fao exames. Na televiso, no grupo de mulheres e aqui no

posto, elas falam bastante (E15).
Visto que possuem um conhecimento fragmentado acerca do HIV/AIDS, entendese que

os meios de informao apresentados pelas participantes apresentam lacunas na
transmisso de informaes mnimas que as mulheres necessitam acerca da temtica em
questo.
As falas revelam a existncia de um preocupante problema social, o qual demonstra a
necessidade de informaes que sejam objetivas, claras e compatveis ao grau de instruo
das pessoas. importante os educadores em sade levar em conta o nvel de escolaridade
dos indivduos, considerando que pode ser um agravante para a falta de acesso a
informaes adequadas. Tambm, precisa ponderar o fator cultural do meio que essas
mulheres encontramse inseridas, tendo em vista que a cultura contribui para a formao de
tabus sobre a AIDS.
Em relao ao processo sadecomunicao, salientase que a populao necessita e
deve ser elucidada acerca do acesso aos mecanismos que podem favorecer ou no seus
princpios de sade, uma vez que os meios de comunicao so considerados importantes na
efetivao desse propsito. Todavia, existe uma tendncia de as pessoas agregarem a
palavra comunicao, unicamente, aos meios televisivos, esquecendo de que todos os atos
da humanidade so munidos de potencial comunicativo15.
O aumento da incidncia do HIV/AIDS nas mulheres indica a necessidade de rever a
forma de comunicao dos profissionais de sade durante as orientaes realizadas na
prtica da execuo das polticas pblicas. Devese orientar, educar e promover sade em
relao epidemia da aids, para que os profissionais de enfermagem se faam entender
sobre a preveno do HIV/AIDS e contribuam para diminuir a vulnerabilidade individual.

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As mulheres, em grande parte, apresentam menor liberdade na sua vida sexual e menos
poder de deciso acerca do sexo com proteo, o que produz uma maior vulnerabilidade e,
consequentemente, a permanncia nos altos ndices da feminizao da AIDS16. Independente
de sua faixa etria, raa, profisso, grau de instruo e informao, esto vulnerveis a AIDS
sobretudo em decorrncia de vrias caractersticas dos contextos poltico, econmico e
sociocultural. nesse cenrio que as relaes desiguais de gnero e poder tornam as
mulheres ainda mais vulnerveis17.
O profissional enfermeiro pode contribuir para minimizar as vulnerabilidades associadas
ao HIV/AIDS por meio da insero e execuo de polticas e aes organizadas para
enfrentar o problema e da promoo de estratgias voltadas para a sade e para a educao.
Portanto, tornase relevante a elaborao de estratgias preventivas, pela equipe de sade,
voltadas s mulheres que so o grupoalvo, bem como aos homens, para iniciar um processo
de mudana, pois seus comportamentos atingem, tambm, as mulheres.
Concluses
Ao compreender as vulnerabilidades individuais e sociais ao HIV/AIDS presente na vida
das mulheres de uma comunidade perifrica, foi possvel atribuir o significado para essas
mulheres ao HIV/AIDS, relao afetivo/sexual como modo preventivo e a percepo de
fontes de informao sobre o HIV/AIDS.
As condies de educao e social dessas mulheres consiste em um dos fatores que
contribuem para a falta de esclarecimento sobre a epidemia da AIDS, alm dos fatores
culturais. comum as pessoas acreditarem que o HIV uma doena do outro, das pessoas
que no apresentam parceiro fixo, sexo seguro, relao estvel, pessoas que apresentam
determinado comportamento e atitudes comprometedoras.
Constatou se a existncia de um conhecimento fragmentado acerca da AIDS. Para
tanto, tornase evidente que a vulnerabilidade das mulheres em relao ao HIV/AIDS deve ser
contextualizada no mbito feminino, visando a proteo, recuperao e promoo da sade.
Desse modo, o enfermeiro tem o compromisso em implementar aes que possam
minimizar o risco da vulnerabilidade das mulheres infeco pelo HIV/AIDS, sendo uma
necessidade de cuidado, visto que o profissional que possui um conhecimento generalista,
alm das mais diversas atribuies que lhe possibilita ter instrumentos que viabilizem uma
viso ampliada em relao mulher conforme sua singularidade.
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10. Brasil. Ministrio da Sade. Comit Nacional de tica em Pesquisa em Seres Humanos. Resoluo 196,
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Braslia: Ministrio da Sade 1996.
11. Ayres JRCM. Educational practices and the prevention of HIV/Aids: lessons learned and current
challenges. Interface _ Comunic, Sade, Educ, 2002 6(11), 1124.
12. Padoin SMM, Paula CC. Programa AIDS, Educao e Cidadania: Perspectivas para a segunda dcada
de extenso. Sade (Santa Maria), Ahead of print 2012. 38, (1), 5162.
13. Brito AM de, Castilho EA de, Szwarcwald CL. AIDS e infeco pelo HIV no Brasil: uma epidemia
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15. Souza AB, Gomes EB, Leandro MLS. A utilizao de prticas preventivas nas relaes sexuais de
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16. Freitas HMB et al. Significados que os profissionais de enfermagem atribuem ao cuidado de crianas
institucionalizadas com aids. Texto contexto enferm 2010 19(3), 511517.
17. Rodrigues DAL, Praa NS. Mulheres com idade igual ou superior a 50 anos: aes preventivas da
infeco pelo HIV. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2010(2):3217.
18. Oliveira VLB et al. Modelo explicativo popular e profissional das mensagens de cartazes utilizados nas
campanhas de sade. Texto contexto enferm., 2007 16(2): 287293.
19. Silva CM, Vargens OMC. Percepo de mulheres quanto vulnerabilidade feminina para contrair a
DST/HIV. Rev Esc Enferm USP 2009 43(2):4016.
20. Silva CM, Lopes FMVM, Vargens OMC. A vulnerabilidade da mulher idosa em
relao Aids. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre RS 2010 31(3):4507.
21. Brasil. Ministrio da Sade. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Cadernos de Ateno Bsica n. 18 Srie
A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
ISSN 22365843
93
Claudete Moreschi
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Meidianeira, Santa Maria, RS. CEP97015570
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94
ISSN 22365834
Regionalizao dos servios de sade municpios polo: reviso

bibliogrfica de 20002010
Suzinara Beatriz Soares de Lima*, Pmela Ferreira Todendi**,
Fernanda Sarturi*, Neida Luiza Kaspary Pellenz*
Resumo: Com a criao do Sistema nico de Sade (SUS), buscamse estratgias de

regionalizao e hierarquizao da assistncia sade da populao brasileira. O objetivo deste
estudo identificar as publicaes sobre a regionalizao dos servios de sade por meio de
municpiosplo. O estudo exploratrio de carter bibliogrfico, sendo as fontes de investigao
artigos cientficos publicados em peridicos da rea da sade no Scientific Eletronic Library Online
(SCIELO) e na Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS). Na a coleta
dos dados foram utilizadas as seguintes palavraschave: regionalizao em sade, municpiosplo
em sade, consrcios regionais de sade, referncia e contrareferncia em sade, com recorte
temporal de 2000 a 2010. Os resultados obtidos revelam a escassa publicao no que se refere a
estudos de regionalizao dos servios de sade em municpios plo, pois em 10 anos verificouse a
produo total de 10 artigos.
Descritores: Servios de sade, Gesto em sade, Regionalizao.
Regionalization of health services municipalities pole: review of literature

20002010
Abstract: With the creation of the Unified Health System (SUS), are sought regionalization strategies
and prioritization of health care to the population. The objective of this study is to identify publications
on the regionalization of health services by municipalities pole. The study is exploratory, literature, and
sources of research articles published in scientific journals in the area of health in the Scientific
Electronic Library Online (SciELO) and the Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS).
In collecting the data we used the following keywords: "regionalization in health", "municipal health
pole", "regional consortia of health", "reference and counterreference health" with the time frame of
2000 2010. The results show the scarce publication with regard to studies of regionalization of health
services in municipalities pole, because in 10 years there has been a total production of 10 articles.
Descriptors: Health, Health managemenT, Regionalization.
*Enfermeira pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, Rio Grande do Sul.
**Farmacutica pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, Rio Grande do Sul.
ISSN 22365843
95
Introduo
Regionalizao dos servios de sade municpios
polo: reviso bibliogrfica de 20002010
96
ISSN 22365834
Os servios de sade devem ser organizados em nveis de complexidade tecnolgica

crescente, dispostos em rea geogrfica delimitada e com definio da populao a ser
atendida. Isto implica na capacidade destes servios em oferecer a uma determinada
populao todas as modalidades de assistncia, bem como o acesso a todos os nveis de
atendimento possibilitando um timo grau de resolubilidade assim um dos objetivos da Lei
Federal do Brasil 8.080 que prestar assistncia s pessoas por intermdio de aes de
promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes
assistenciais e das atividades preventivas.1 O acesso da populao a rede de servios a
sade deve se dar por meio dos servios de nvel primrio de ateno, que necessitam estar
qualificados para atender e resolver os principais problemas da populao, estes resolvidos a
nvel municipal. Os problemas de sade mais complicados devem ser referenciados para os
servios de maior complexidade tecnolgica.
Uma rede de servios, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite
conhecimento e resolutividade dos problemas de sade da populao da rea delimitada.
Assim favorecese aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria, controle de vetores,
educao em sade, alm das aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os
nveis de complexidade.1 Ou seja, desvelar a capacidade de resoluo dos servios em
todos os nveis de assistncia possibilita traar estratgias e perceber os principais estudos
na rea, bem como as necessidades e possibilidades de realizar redes de atendimento
populao.
De acordo com a Lei 8.080 de 1990, uma das principais diretrizes do Sistema nico de
Sade (SUS) a regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade. A partir
desta Lei, em 2002 foi criado a Norma Operacional de Ateno Sade (NOASSUS), que
tem como estratgia a regionalizao das aes em sade a partir do Plano Diretor de
Regionalizao (PDR). Este, divide os Estados em regies/microrregies e mdulos
assistenciais, com definio de municpiosplo e municpiossede e fluxos de referncia e
contra referncias intermunicipais, de acordo com a capacidade instalada e as necessidades
da populao.2 A regionalizao do SUS ainda enfrenta importantes desafios, em particular a
implantao do PDR, formando assim municpiosplo de ateno. Com a regionalizao dos
servios mais complexos, seria indiscutivelmente melhor a acessibilidade para os cidados,
bem como para os grandes centros pela diminuio da demanda diria provenientes de
todos os cantos do Estado.
A Lei 8.080 instituiu o SUS, com comando nico em cada esfera de governo e definiu o
Ministrio da Sade como gestor no mbito da Unio. A Lei, no seu Captulo II Dos
Princpios e Diretrizes, Art. 7, estabelece entre os princpios do SUS a universalidade de
acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia. Isso se constituiu em uma
grande alterao da situao at ento vigente. O Brasil passa a contar com um sistema
pblico de sade nico e universal.3
A Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade
na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais
de recursos financeiros na rea de sade.1 Com efeito, a primeira dcada do SUS foi
marcada por um processo de intensa transferncia de competncias e recursos em direo
aos municpios, orientado pelos instrumentos normativos emanados do Ministrio da Sade:
as Normas Operacionais Bsicas (NOBs). Mediante a definio de critrios de habilitao e

de incentivos operados pelo financiamento, as sucessivas NOBs conduziram os municpios
assuno progressiva da gesto de aes e servios de sade em seus territrios.4
O movimento descentralizador foi iniciado com a implementao das Normas
Operacionais Bsicas de 1993 (NOB 01/93) e especialmente a de 1996 (NOB 01/96), que
induziram a redefinio de funes e competncias das trs esferas de governo (federal,
estadual e municipal) no que se refere gesto, organizao e prestao de servios de
sade, atravs da transferncia de recursos (financeiros, basicamente, mas tambm fsicos,
humanos e materiais) do nvel federal e estadual para os municpios. Nesse contexto, um
processo de (re)centralizao estaria se iniciando no momento atual, com a implementao
da Norma Operacional da Assistncia Sade 2001 (NOAS), que pretendia estimular um
fortalecimento do papel das Secretarias Estaduais de Sade, no sentido de assumirem a
coordenao de um processo de regionalizao da assistncia que implica na organizao
de sistemas microrregionais de sade, com os quais se busca superar uma "excessiva"
descentralizao da gesto ocorrida no momento anterior.5
A NOAS 2001 enfatiza a cooperao e recupera a noo de economia de escala como
fundamento para a racionalizao (e a reconcentrao) de recursos, especialmente aqueles
destinados aos investimentos em servios de mdia e alta complexidade, realizados nos
municpios "plos" de microrregies de sade. Finalmente, do ponto de vista tcnico
assistencial, a NOAS resgata a possibilidade de se construir sistemas de servios de sade
que, ultrapassando os limites territoriais dos municpios (levando em conta que a maioria de
pequeno porte), alcancem a integralidade do cuidado (integralidade relativa capacidade
instalada em cada microrregio). Para isso, assume uma lgica organizacional e
programtica cujo elemento de referncia o grau de complexidade tecnolgica dos servios
existentes nos diversos municpios, propondo uma delimitao territorial correspondente ao
estabelecimento de dois nveis de ateno: a ateno bsica ampliada, organizada no
espao de um mdulo assistencial e a ateno integral sade, que constitui o conjunto de
mdulos assistenciais integrados em uma microrregio de sade.5
Na NOAS, a regionalizao foi enfatizada como estratgia necessria para que o
processo de descentralizao se aprofundasse. A esfera estadual passa a ordenar o
processo de regionalizao sanitria com o Plano Diretor de Regionalizao (PDR),
instrumento que traduziria o planejamento regional de acordo com as particularidades de
cada estado (e do Distrito Federal), em consonncia com os recursos disponveis. Estes
seriam alocados conforme a Programao Pactuada e Integrada, e com previses de
necessidades de novos recursos expressas no Plano Diretor de Investimento. A partir desse
planejamento regional, pretendiase garantir acesso aos servios de sade em qualquer nvel
de ateno a todos os cidados, fundamentandose na configurao de sistemas funcionais e
resolutivos, na organizao de redes hierarquizadas de servios e no estabelecimento de
mecanismos e fluxos de referncia e contrareferncia intermunicipais.4
No sistema de sade regionalizado, a disponibilidade de equipamentos sociais mais
prximos aos usurios, amplia a racionalidade dos servios de sade de maior densidade
tecnolgica como a assistncia hospitalar. Dessa forma, considerando a complexidade das
tecnologias utilizadas e a necessidade de recursos humanos especializados, as unidades
hospitalares estaro organizadas para prestar assistncia s principais causas de
morbimortalidade. Direcionase ainda, os fundos de sade municipais, estaduais e federais
Lima, S. B. S. Todendi, P. F. Sarturi, F. Pellenz, N. L.

K.
ISSN 22365843
97
no sentido das necessidades de sade da populao adscrita, uma vez que esse nvel
assistencial representa importante parcela oramentria do SUS. Configurada a oferta
organizada, o arranjo de unidades de referncia regional, subsidiar o acesso aos hospitais
especializados para a populao de pequenos municpios, conforme garantido
constitucionalmente e normatizado na Norma Operacional de Assistncia Sade.6
Em 2006, com o lanamento do Pacto pela Sade, novas diretrizes so preconizadas
para a regionalizao do sistema de sade, baseadas em um fortalecimento da pactuao
poltica entre os entes federados, sobretudo no mbito municipal, e na diversidade
econmica, cultural e social das regies do pas para a redefinio das regies de sade.7
Os principais instrumentos de planejamento da regionalizao criados foram o PDR, o
plano diretor de investimento PDI e a programao pactuada e integrada da ateno em
sade PPI. Cada Comisso Intergestora Bipartite (CIB) dever estabelecer qual o desenho
mais apropriado para garantir o acesso com qualidade s aes e servios de sade.
Portanto, a definio do conjunto de aes e servios a serem desempenhadas em cada
regio dever estar de acordo com as necessidades de sade e da capacidade de oferta da
regio. As regies de sade so recortes territoriais inseridos em um espao geogrfico
contnuo, identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais,
econmicas e sociais, de redes de comunicao e infraestrutura de transportes
compartilhados do territrio. Para a constituio de uma rede de ateno sade
regionalizada em uma determinada regio, necessrio a pactuao entre os gestores
envolvidos para garantir a ateno na alta complexidade e em parte da mdia. Estas regies
devem pactuar entre si arranjos interregionais, com agregao de mais de uma regio em
uma macrorregio o ponto de corte da mdia complexidade que deve estar na regio ou na
macrorregio deve ser pactuado na CIB, a partir da realidade de cada estado.8
Como questo norteadora, temse: Como est a regionalizao dos servios de sade
nos municpiosplo? Este trabalho tem como acontece a regionalizao dos servios de
sade por meio de municpiosplo, bem como os municpiosplo melhoram a qualidade e
acessibilidade da populao a sade e verificar se h organizao dos sistemas
microrregionais de sade.
Metodologia
98
ISSN 22365834
Este estudo exploratrio, de natureza descritivo/qualitativo de carter bibliogrfico. As

fontes de investigao foram artigos cientficos publicados em peridicos da rea da sade
no Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e na Literatura LatinoAmericana e do Caribe
em Cincias da Sade (LILACS).
Para a coleta dos dados foram utilizadas as seguintes palavraschave na busca:
regionalizao em sade, municpiosplo em sade, consrcios regionais de sade,
referncia e contrareferncia em sade. Os critrios de incluso/ excluso foram feitos por
meio da literatura, com recorte temporal de 2000 a 2010. Os peridicos estrangeiros foram
excludos do trabalho, bem como os que no estavam disponveis na integra. A busca foi
realizada na biblioteca virtual do SCIELO, LILACS no ms de abril e maio de 2011.
Foi construdo um instrumento contendo os seguintes dados: local e ano, autor, ttulo,
fonte/biblioteca virtual, objetivos e observao a fim de facilitar o estudo. O tratamento dos
resultados analisados foi feito por categorizao dos dados obtidos e aps a discusso dos
resultados com as referncias da literatura. Seguiuse a anlise dos dados por contedo.9 As
categorias que emergiram foram: municpios plo em sade consrcios regionais em sade
referencia e contra referncia em sade e regionalizao em sade. As categorias foram
divididas e encontramse nos quadros apresentados a seguir.
Com a palavra municpio plo em sade no LILACS foram achados dez artigos e no
SCIELO seis artigos no dia 09/05/2011. Destes, foram selecionados apenas dois artigos, pois
dois eram estrangeiros no LILACS e um no SCIELO, e os demais no falavam sobre a
temtica. Apenas dois artigos foram selecionados no LILACS que abordavam o assunto em
questo, no SCIELO um artigo foi selecionado, mas este tambm foi encontrado no LILACS.
Abaixo segue o Quadro 1 que demonstra os resultados desta etapa da pesquisa.
Local e ano
RJ 2005
Autor
Ttulo
Fonte/
Biblioteca
Virtual
Objetivos
OBS.:
Cincia &
O desafio de
Elisabeth Costa
O CRST deixa CRST Centros
Dias Maria da implementar as Sade Coletiva de ser porta de de Referncia em
LILACS e
Sade do
Graa Hoefel aes de sade
entrada e
SCIELO
do trabalhador no
assume o papel Trabalhador.
SUS: a estratgia
de suporte
RENAST Rede
do RENAST
tcnico, plo
de Ateno
irradiador no Integral Sade
territrio de
do Trabalhador
abrangncia.
MG 2010
Regionalizao
Definiuse que
Identificar
Rev. APS, Juiz
sob a tica dos
h necessidade
como
se
han Ivan, C. F.
gestores: uma de Fora LILACS estabelece as
de um
Chebli Elisabeth,
abordagem
relaes entre planejamento da
J. M. Jacometti
dialtica
os
gestores dos gesto do SUS
Marclia, G.
(PDR e PPI) que
municpios
Paiva
limtrofes com o considere a
municpio Juiz demanda em
sade e que
de Fora, plo
macrorregional contemple as
mltiplas
de ateno
demandas
sade.
Auta, S. Step
Quadro 1 Resultados da busca dos Municpios plo em sade. Reviso Bibliogrfica de 20002010: municpios plo em
sade, 2011.
A busca com a palavra consrcios regionais em sade realizada no dia 11/05/2011, no

LILACS apresentou quatro artigos relacionados com o assunto, deles apenas um possua
seu texto na ntegra, que se encontra no Quadro 2. Os demais artigos apresentaram somente
os resumos, em geral eles defendem a importncia dos consrcios em sade, pois ampliam o
espectro da oferta de servios a sua populao e as relaes intergovernamentais
cooperativas. No SCIELO no foram encontrado artigos para este assunto.

K.
ISSN 22365843
99
Local e ano
RJ 2006
Autor
Ttulo
Fonte/
Biblioteca
Virtual
Luiz Antonio
Consrcios de
Cadernos de
Neves Jos sade: estudo de Sade Pblica
Mendes Ribeiro
caso exitoso
LILACS
Objetivos
OBS.:
Efetuar um
Verificouse que
estudo de caso os consrcios
sobre os
intermunicipais
consrcios
mantm um forte
intermunicipais
vnculo com a
de sade mais
estratgia de
antigo do setor regionalizao da
da sade, e
sade no Brasil
elaborar um
conjunto de
recomendaes
Quadro 2 Resultados da busca de consrcios regionais em sade: Reviso Bibliogrfica de 20002010: municpios plo em
sade, 2011.
A busca pelas palavras referncia e contrareferncia em sade foi realizada no dia

11/05/2011 no LILACS e foram identificados 59 artigos em portugus, os estrangeiros foram
18 artigos, que foram excludos do estudo. No SCIELO foram encontrados 48 artigos em
portugus e excluramse os estrangeiros, que foram 11 artigos. Refinando a pesquisa para
referncia e contrareferncia em sade regional, no LILACS foram encontrados dois artigos,
sendo que ambos no contemplam o assunto abordado neste trabalho. No site SCIELO
tambm foram identificados dois artigos, o primeiro est descrito no Quadro 3 e o segundo
descartado, pois, anterior ao ano 2000.
Local e ano
SP 2002
100
ISSN 22365834
Autor
Ttulo
Fonte/
Biblioteca
Virtual
Objetivos
A reorganizao Cincia e Sade

Tomamos o
Giselle L.
Monnerat Mnica dos servios de Coletiva SCIELO municpio de So
Gonalo, como
de Castro Maia sade no cenrio
local
lcus de anlise,
Senna Rosimary
buscando
G. de Souza
dimensionar o
impacto da
descentralizao
na reorganizao
da rede de
servios, a partir
da composio
dos servios em
termos da
quantidade e
qualidade da
oferta de
cuidados.
OBS.:
O poder poltico
no municpio se
conforma de uma
maneira ineficaz e
que esbarra em
constrangimentos.
Quadro 3 Resultados da busca de Referncia e contrareferncia em sade: Reviso Bibliogrfica de 20002010: municpios
plo em sade, 2011.
Na busca realizada no dia 18/05/2011 no SCIELO com as palavras regionalizao em

sade, foram achados 42 artigos relacionados com o tema, destes todos eram nacionais
seis foram excludos por estarem abaixo do ano 2000, restando assim 36 artigos. No site
LILACS foram identificados 385 artigos, destes foram excludos 87 por serem estrangeiros,
147 por serem do ano inferior a 2000. Dos 299 artigos encontrados no LILACS, (a partir do
idioma portugus), quando selecionado o perodo de publicao de 2000 a 2010, ficaram 151
artigos, destes, apenas 91 encontravamse disponveis na ntegra.
Na tentativa de refinar o estudo, foi optado por ler todos os artigos, a fim de verificar os
mais relevantes ao assunto dentre eles, foram selecionados quatro no site SCIELO e trs no
site LILACS, apenas um artigo dentre os selecionados estava presente em ambos os sites.
Os artigos selecionados seguem no Quadro 4.
Local e ano
Autor
RJ, 2002
Carmen Fontes
Teixeira
SP 2009
Emerson Assis,
et al.
Regionalizao
e novos rumos
para o SUS:
experincia de
um colegiado
regional
Sade e
Sociedade
SCIELO
So Carlos
2008
Cassius T.
Scarpin et al
Otimizao no
servio de sade
no estado do
Paran: fluxo de
pacientes e novas
configuraes
hierrquicas
Gesto e
Produo
SCIELO
Ttulo
Fonte/
Biblioteca
Virtual
Promoo e
Cadernos de
vigilncia da
Sade Pblica
sade no
SCIELO e
contexto da
LILACS
regionalizao da
assistncia
sade no SUS.
Objetivos
OBS.:
Avanar na
construo de
sistemas
microrregionais
que garantam a
integralidade da
ateno sade
em cada regio e
Estado do pas.
Reorientao da
assistncia
individual e
coletiva, na
medida em que
venham a ser
incorporadas ao
processo de
implementao
da NOAS.
Este trabalho
apresenta a
experincia
positiva de
implantao de
um Colegiado
Regional no
Estado de So
Paulo.
Com a
implementao
do Pacto pela
Sade, na sua
dimenso da
gesto, iniciou
esse processo,
que tem se
mostrado
promissor para o
desenvolvimento
e crescimento do
SUS nacional
Otimizar o
servio de sade
Quanto a
com relao ao
regionalizao
fluxo de pacientes
consiste em
dentro do estado
dividir o estado
e a regionalizao
em regies
(diviso) do
menores,
estado.
formadas por
vrias cidades,
vinculadas a uma
cidade sede,
principal

K.
ISSN 22365843
101
Continuao Quadro 4.
S.P. 2009
Jos Angelo
Machado
Pacto de gesto
Revista
Articular
na sade: at
Brasileira de
municpios
onde esperar uma Cincias Sociais "exportadores" e
regionalizao
SCIELO
"importadores" de
solidria e
servios de sade
cooperativa?
com maior
complexidade
tecnolgica sob a
coordenao dos
governos
estaduais
responsvel pelo
atendimento.
O Pacto de
Gesto do SUS,
firmado entre as
trs esferas de
governo no ano
de 2006 e
atualmente em
desenvolvimento,
venha a
consumar a
almejada
regionalizao
solidria e
cooperativa.
Fluxos de
www.bibliotecadi Analisar, sob
Porto Alegre Maristela Correa
Na assistncia
gital.ufrgs.br
2010
perspectiva da hospitalar, dada a
Rodrigues de lima utilizao de
servios
LILACS
regionalizao, os complexidade dos
hospitalares no
fluxos de servios servios e o
processo de
hospitalares em pequeno porte da
regionalizao em
municpios da
maioria dos
municpios da
Metade Sul do
municpios
metade sul do
Rio Grande do
brasileiros que
RS.
Sul, por meio do no dispem de
perfil das
condies para
internaes e
ofertar todos os
mobilidade de
nveis de
usurios no
complexidade em
perodo 2000 a seu territrio, a
2006.
regionalizao
assume
relevncia na
organizao
dessa rede.
102
ISSN 22365834
Braslia 2004
Brasil. Conselho Convergncias e

Nacional de
divergncias
Secretrios de sobre a gesto e
Sade
regionalizao do
SUS
Braslia
CONASS
LILACS
Objetivo de
Em maro de
aprofundar o
2004 foi
debate sobre a
realizada, em
Gesto e a
Natal RN, a
Regionalizao Assemblia dos
do SUS, visando
Secretrios
levantar subsdios Estaduais de
do CONASS para
Sade em
a construo do continuidade ao
processo
processo de
normativo do
discusso e
SUS.
elaborao de
propostas do
CONASS sobre
Gesto e
regionalizacao /
Descentralizao
do SUS.
Quadro 4 Resultados da busca Regionalizao em sade: Reviso Bibliogrfica de 20002010: municpios plo em sade,
2011.
As publicaes mais encontradas se referem a: regionalizao dos servios de sade no

SUS, sua implantao e as melhorias sade da populao quando h a regionalizao dos
servios de sade. Tambm se apresentam discusses sobre os Consrcios Regionais de
Sade como subsdios para melhorar a regionalizao dos servios do SUS, e discusses em
efetivar de fato a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS) implementando o
planejamento de regionalizao (PDR e PDI) juntamente com o Pacto de Gesto do SUS.
Nos ltimos cinco anos, observase um aumento de publicaes enfocando a
regionalizao dos servios de sade no SUS. As regies do Brasil, que mais discutiram o
assunto encontramse no Sudeste conforme as tabelas 1, 2, 3 e 4.
H o enfoque que de o processo de regionalizao da sade o primeiro ator implicado
neste processo o gestor municipal, e uma das medidas a serem tomadas a adoo de
polticas pblicas que incidam no modelo de ateno desenvolvido pelo municpio.10 Os
prestadores hospitalares tambm so importantes aliados. Ao seu engajamento, est
relacionado o aumento na resolutividade dessas instituies, o efetivo funcionamento do
mecanismo de referncia e contra referncia de pacientes com as unidades demandantes e a
facilidade de acesso dos pacientes.
Tambm se observa que h necessidade de um planejamento da gesto do SUS (PDR e
PPI) que considere a demanda em sade e que contemple as mltiplas demandas.11 Na
mesma linha, as propostas dirigidas ao estabelecimento de um pacto de responsabilidades
entre vrios municpios, que podem vir a compor, em conjunto, uma microrregio de sade,
implicam, em ltima anlise, na criao de possibilidades de acesso a uma gama variada de
aes e servios que, de outro modo, no poderiam ser garantidos populao,
principalmente aquela que habita os municpios menores, onde se constata mais
insuficincias de infraestrutura do sistema.

K.
ISSN 22365843
103
Segundo a nova proposta para regionalizao da sade (diviso otimizada do estado), o

fluxo de pacientes tender a ser cada vez mais regionalizado, desafogando as principais
cidades, economizando no transporte pblico desses pacientes e estimulando a economia
local, j que em muitos casos os familiares costumam acompanhar os pacientes.12
Considerando que o tempo computacional para se obter a resposta ao fluxo de pacientes
muito pequeno (aproximadamente dois segundos), a ferramenta pode ser utilizada em uma
futura e possvel integrao computacional do sistema de sade estadual para marcaes de
consultas e de internamentos hospitalares. Assim, os pacientes poderiam procurar o
atendimento necessitado na Internet e obteriam a resposta rapidamente, facilitando a
resoluo de seu caso.
O princpio bsico da regionalizao que a ateno sade deve ser oferecida, no
mximo possvel, pelo nvel inferior do sistema. Para tal, necessrio equilibrar os desejos e
necessidades do pblico de ter servios de sade perto de suas casas, assim como
instalaes centralizadas de maior prestgio e complexidade. A regionalizao pressupe a
alocao de recursos de sade em uma determinada rea, em uma ordem que facilite o
acesso, oferea alta qualidade dos servios, baixo custo, equidade, com uma melhor e mais
rpida resposta aos desejos e necessidades dos consumidores.
O sistema integrado de transferncia do paciente por sucessivos nveis de ateno est
baseado na premissa de que os hospitais so instituies com cuidados especializados e que
seus custos so substancialmente reduzidos atravs da implantao de outros servios
perifricos mais simplificados e resolutivos. A disponibilidade de ambulatrios e servios
domiciliares teria um efeito significativo no tanto sobre a taxa de hospitalizao, mas sobre a
permanncia hospitalar. O enfoque de regionalizao propese a encontrar um equilbrio
entre a excessiva centralizao estrutural e a descentralizao total dos servios de sade.13
A NOAS 2001, o municpio plo em geral deve prestar ateno bsica nos diversos
mdulos assistenciais que a compem, com ateno de mdia e alta complexidade, o que
deveria ser.6 Contudo, estes municpios que poderiam ser polos, muitos ainda no esto
prontos para prestar este tipo de servio, e os pacientes acabam indo para centros maiores e
mais afastados de suas cidades. A regionalizao do Sistema nico de Sade (SUS) ainda
enfrenta importantes desafios, em particular a implantao do PDR, compondo assim
municpiospolo de ateno. Com a regionalizao dos servios mais complexos, seria
indiscutivelmente melhor a acessibilidade para os cidados e tambm suavizaria a demanda
para os grandes centros que recebem diariamente, milhares de pacientes, vindos de todos os
cantos do Estado.
Concluses
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Podese observar pelos resultados obtidos a escassa publicao no que se refere a

estudos de regionalizao dos servios de sade em municpios plo, pois em 10 anos
verificouse a produo total de 10 artigos.
Tambm perceptvel que a criao de municpiosplo no objetivo de muitos
municpios, sendo a sua criao ainda de acordo com a demanda e as tecnologias que as
regies possuem. Assim, necessrio o desencadeamento e fortalecimento de aes
polticas e tcnicoadministrativas no mbito federal, estadual e municipal, tendo como eixo o
fortalecimento do nvel municipal e a organizao dos sistemas microrregionais de sade.
Estes espaos podem introduzir mudanas gerenciais, organizativas e tcnicoassistenciais

que contribuem para a construo de modelos de ateno capazes de dar respostas
adequadas aos problemas e necessidades de sade da populao de cada local.
Portanto, fazemse necessrios maiores estudos em relao determinao de
microrregies em sade as capacidades de se tornar um municpio plo, com populao a
ser atendida definida, distncia a ser percorrida de cada municpio cidade plo, como deve
ser feito seu financiamento e por fim promover uma integrao entre os gestores de cada
microrregio. Deste modo, realizase uma assistncia integral e resolutiva populao
assistida, organizando a gesto pblica em sade.
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<http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/TT_AS_05_EArtmann_RegionalizacaoEmSaude.pdf>.

K.
ISSN 22365843
105
Suzinara Beatriz Soares de Lima
Endereo para correspondncia Av. Liberdade, 534 Patronato CEP 97020490 Santa Maria,
RS.
Email: suzibslima@yahoo.com.br

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Caracterizao das teses e dissertaes de enfermagem acerca do infarto

do miocrdio
Raquel Ptter Garcia*, Maria de Lourdes Denardin Bud**, Mariane
da Silva Barbosa***, Bruna Sodr Simon*, Tifany Colom Leal***,
Stefanie Griebeler Oliveira****
Resumo: Objetivouse delinear a tendncia da produo cientfica acerca do Infarto do Miocrdio,

com base nas teses e dissertaes defendidas nos programas de psgraduao em Enfermagem do
Brasil. Reviso narrativa, com busca realizada no Banco de Teses e Dissertaes da Coordenao de
Aperfeioamento Pessoal de Nvel Superior e nos Catlogos de Teses e Dissertaes da Associao
Brasileira de Enfermagem. A coleta de dados ocorreu no ms de janeiro de 2012, utilizando as
palavraschave infarto agudo do miocrdio e infarto do miocrdio. Analisaramse, quantitativamente,
resumos de 27 produes cientficas. A anlise qualitativa temtica desenvolveuse com 11
documentos, que foram agrupados nas seguintes categorias: Itinerrio teraputico dos pacientes
Fatores relacionados ao surgimento e manejo da doena Infarto e sade mental Enfermagem e as
atividades de educao em sade. Verificouse tendncia quantitativa, demandando novas
investigaes que abarquem questes como os significados da doena, tornando possvel desenvolver
estratgias coerentes com as peculiaridades dos doentes psinfarto.
Descritores: Enfermagem, Infarto do Miocrdio, Doena Crnica.
Characterization of nursing dissertations and theses about acute

myocardial infarction
Abstract: This study aimed to delineate the trend of dissertations and theses about Acute Myocardial
Infarction, based on theses and dissertations defended in the Nursing postgraduate programs in Brazil.
It is a narrative revision, using a search in the Dissertations and Theses Database of the Higher
Education Personal Development Coordination and in the Catalogues of Dissertations and Theses of
the Brazilian Nursing Association. Data collection happened in January 2012, using the keywords acute
myocardial infarction and myocardial infarction. A quantitative analysis of 27 abstracts and a
qualitative theme analysis of 11 documents were implemented, emerging the categories: Patients
therapeutic itinerary Factors regarding the disease onset and management infarction and mental
health Nursing and activities of health education. A quantitative trend was verified, demanding new
investigations that approach themes such as meanings of the disease, enabling to develop strategies
that consider peculiarities of the patients after the infarction.
Descriptors: Nursing, Myocardial Infarction, Chronic Disease.
*Mestranda do Programa de PsGraduao em Enfermagem na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM),

Santa Maria, RS, Brasil.
**Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, Brasil. Docente no
Departamento de Enfermagem e no Programa de PsGraduao em Enfermagem da Universidade Federal de
Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil.
***Acadmica de Enfermagem na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil.
****Doutoranda do Programa de PsGraduao em Enfermagem na Universidade Federal de Cincias Mdicas de
Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil. Docente na Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Pelotas, RS,
Brasil.
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107
Introduo
A populao brasileira, nos ltimos anos, tem enfrentado uma transio demogrfica
devido reduo das taxas de fecundidade, de natalidade, e aumento da expectativa de
vida. Esses fatos refletem no envelhecimento populacional e no surgimento de epidemias
das doenas crnicas1, como as doenas cardiovasculares, neoplasias, doenas
respiratrias crnicas e diabetes.
As doenas cardiovasculares so responsveis por 31,3% do total de 72% dos bitos
que ocorrem pelas doenas crnicas, representando a maior causa de morte no pas.12 O
Infarto do Miocrdio (IM) uma sndrome clnica resultante da necrose isqumica do
msculo cardaco, consequente da obstruo do fluxo coronariano, transitria ou
permanentemente. A maioria dos IMs so ocasionados pela trombose de uma artria
coronria sobre uma placa ateromatosa.3 Essa placa formada ao longo do tempo e pode
romper, causando hemorragia, fissura ou ulcerao, o que obstrui parcial ou totalmente o
suporte de oxignio e suprimentos ao corao, desencadeando a isquemia miocrdica.4
Desse modo, a doena coronria aguda no se caracteriza por fatores isolados,
demandando o envolvimento de vrios setores da sociedade para atenuar seus efeitos.
Dentre esses, a prtica baseada em evidncias pode proporcionar sucesso na melhoria dos
cuidados e maior adequao ao tratamento.5 Estudos nacionais e internacionais que faam
um levantamento das especificidades das pesquisas j desenvolvidas relativas temtica
podem ser benficos no sentido de comparar achados, bem como detectar possveis
alteraes e propostas que podem ser (re) adequadas a prtica clnica.6
Diante dessas consideraes, se faz necessrio, que a Enfermagem atente para as
questes que permeiam o IM, uma vez que essa doena ainda se apresenta com altos
ndices de incidncia e prevalncia na populao, o que demanda o conhecimento de suas
peculiaridades para uma assistncia com melhor qualidade. Ainda, ao difundir a produo
existente das dissertaes e teses sobre a temtica e destacar suas caractersticas, podese
proporcionar subsdios para a elaborao de novos trabalhos que sejam capazes de
sustentar a prtica de enfermagem com essa populao, bem como oferecer suporte para
que os enfermeiros e seus pares atuem nos servios de sade pautados nas evidncias
cientficas j encontradas.
A relevncia desse estudo concentrase na necessidade de aprofundar o que se tem
produzido na rea, facilitando, desse modo, a disseminao de informaes em mbito
acadmico e profissional, por meio do artigo cientfico, o qual possui, normalmente, maior
facilidade de acesso do que as teses e dissertaes. Desse modo, a questo norteadora
desta pesquisa foi: Qual a tendncia das teses e dissertaes acerca do IM na Enfermagem?
E objetivouse delinear a tendncia das teses e dissertaes sobre IM defendidas nos
programas de psgraduao em Enfermagem (PPGEnf) do Brasil.
Metodologia
Caracterizao das teses e dissertaes de
enfermagem acerca do infarto do miocrdio
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Estudo de reviso narrativa, descritivo. Esse tipo de reviso utilizado para descrever e
discutir determinadas temticas, pautandose nas publicaes impressas ou eletrnicas,
diante da interpretao e anlise crtica dos autores.7
A busca das publicaes foi realizada no Banco de Teses e Dissertaes da

Coordenao de Aperfeioamento Pessoal de Nvel Superior (CAPES) e tambm nos
Catlogos de Teses e Dissertaes da Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn). Optou
se pela procura de somente esses documentos, devido necessidade de visibilizar a
produo existente acerca da temtica nos programas de psgraduao e evitar o
desenvolvimento de uma nova pesquisa semelhante. Alm disso, algumas dissertaes e
teses recentes, ainda no possuem artigos cientficos publicados, o que impede a divulgao
do conhecimento. Salientase que essa busca foi oportunizada por uma disciplina, de um
PPGEnf, de uma instituio de ensino do interior do Rio Grande do Sul.
A coleta de dados ocorreu em janeiro de 2012. No formulrio de pesquisa da CAPES
utilizaramse, separadamente, as palavraschave infarto agudo do miocrdio e infarto do
miocrdio. Na ABEn, mesmo no havendo formulrios para busca, foram procurados os
mesmos termos da CAPES, nos ttulos e resumos das teses e dissertaes disponveis nos
catlogos.
Realizouse a busca sem delimitar um recorte temporal, a fim de alcanar um maior
nmero de produes existentes sobre a temtica. No entanto, os catlogos da ABEn
encontramse disponveis somente no perodo de 2001 at 2010. Dessa forma, para
selecionar, inicialmente, as produes, estabeleceramse os seguintes critrios de incluso:
ser da temtica do IM ser pesquisa desenvolvida por enfermeiros ou por PPGEnf e ter
resumo disponvel online, na ntegra e gratuitamente. Como critrios de excluso: tese ou
dissertao sem resumo ou com incompletude.
A seleo ocorreu por meio da leitura dos ttulos e resumos das teses e dissertaes.
Foram encontrados, na CAPES, 481 documentos com a palavrachave infarto agudo do
miocrdio, dos quais foram selecionados 20. Com a palavrachave infarto do miocrdio,
foram encontradas 751 produes, sendo selecionadas 39, porm apenas trs no estavam
repetidas na busca com a palavrachave infarto agudo do miocrdio. Assim, o total de
documentos selecionados, na CAPES, foi de 23 (20 encontrados com a primeira palavra
chave, e trs, com a segunda). Na ABEn foram localizadas 12 produes, mas selecionaram
se apenas quatro, pois as outras oito j constavam na CAPES.
Por fim, de acordo com a adequao aos critrios de incluso, analisaramse
quantitativamente os resumos de 27 produes cientficas, entre teses e dissertaes. Para a
descrio dessas produes, elaborouse um quadro sinptico, constitudo das variveis: tipo
(tese ou dissertao) ano de publicao instituio de origem regio cenrio e sujeitos do
estudo e abordagem metodolgica (qualitativa ou quantitativa). A caracterizao das teses e
dissertaes foi realizada por meio da utilizao do clculo da frequncia relativa.
A classificao da abordagem metodolgica ocorreu mediante termos explcitos no
mtodo dos estudos, sendo que aqueles que no destacavam claramente o tipo de
abordagem buscaramse detalhes metodolgicos que poderiam se referir aos estudos
quantitativos ou qualitativos, como por exemplo, pesquisas identificadas do tipo coorte, caso
controle e clnicorandomizado. Ainda, para determinar os sujeitos pesquisados foi feito um
levantamento em cada estudo da populao investigada.
A anlise qualitativa foi realizada somente com as teses e dissertaes encontradas na
ntegra online e gratuitamente, totalizando 11 documentos. Estes foram localizados no portal
da universidade em que a pesquisa foi realizada, por meio do buscador Google e tambm por
contato eletrnico com os autores. De modo a auxiliar na anlise, utilizouse uma ficha de

Garcia, R. P., et al.
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extrao de dados das variveis, contendo os resultados e concluses/recomendaes

relacionados ao objeto do estudo. A anlise desses dados ocorreu por meio da anlise
temtica8, a qual se constitui de trs etapas: pranlise, explorao do material, e tratamento
dos resultados obtidos e interpretao.
A anlise qualitativa permitiu a inferncia do surgimento de algumas temticas comuns
nas teses e dissertaes, possibilitando a elaborao das categorias: O itinerrio teraputico
dos pacientes Fatores relacionados ao surgimento e manejo da doena Infarto e Sade
mental Enfermagem e as atividades de educao em sade.
Resultados

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Inicialmente, sero apresentadas as caractersticas gerais dos 27935 estudos por meio
de descrio as quais possibilitam vislumbrar a tendncia que esses apresentam. Em
seguida, sero discutidos os principais dados provenientes dos resultados e
concluses/recomendaes relacionados s 11919 teses e dissertaes encontradas na
ntegra online e gratuitamente.
Dos 27 documentos selecionados, 77,78% corresponderam a dissertaes, e 22,22%, a
teses. Estas se apresentaram no perodo entre os anos de 1991 e 2010, sendo que o ano de
maior nmero de produes foi do ano de 2000, com 14,81% teses e dissertaes.
Os trabalhos originaramse de diversas instituies de ensino do pas. O dado mais
representativo foi proveniente da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto, com 29,62%. Todas as outras instituies ficaram com o nmero de
publicaes abaixo de 15%. Dessa forma, a Regio que prevaleceu nas publicaes dessa
temtica foi a Sudeste, com 55,55%, seguida das Regies Sul e Nordeste, com 22,22% cada
uma.
O cenrio de destaque, nos estudos, foi o hospitalar911, 14, 1623, 2731, 33, com 66,67% das
publicaes, incluindose nele unidades coronarianas ou cardiolgicas, enfermarias
cardiolgicas, unidades de terapia intensiva e centros coronarianos. Ainda ressaltamse os
ambulatrios de cardiologia1213, 26, 32, 3435, os quais, mesmo que caractersticos do ambiente
hospitalar, foram especificados em 22,22% dos estudos houve tambm 3,7% dos estudos
realizados em clnica cardiolgica particular.15 Em 7,4% dos estudos, o resumo no
contemplava informao sobre o cenrio do estudo.2425
Quanto ao tipo de abordagem metodolgica, 22,22% das publicaes caracterizaramse
como estudos qualitativos15, 20, 22, 2628, e 66,67%, como quantitativos.914, 1619, 21, 2324, 2930, 3234
Alguns, correspondentes a 7,4%, tratavam de implementao de referencial terico e
elaborao de marco conceitual31, 35, fator definido pela leitura da prpria metodologia dos
estudos. Destacase que apenas 3,7% dos estudos apresentou abordagem mista25, ou seja,
quanti/qualitativa.
Quanto aos sujeitos pesquisados, 62,96% eram pacientes que tiveram IM e estavam
internados911, 1417, 1923, 2831, 33 29,62% tambm haviam tido IM, porm no estavam mais
internados1213, 2527, 32, 3435 e, ainda, 3,7% corresponderam famlia24 do paciente ps IM
outro estudo abordou as caractersticas desse tipo de paciente, no pronturio.18
Para tanto se demonstra uma tendncia de estudos provenientes de programas de
mestrado e elevado ndice de produo a partir do ano de 2000. A regio Sudeste destaque
com o maior numero de estudos realizados. O cenrio hospitalar, como local, e os pacientes
ps IM internados, como sujeitos de pesquisa, so a tendncia dos estudos assim como, a
abordagem quantitativa.
Itinerrio teraputico dos pacientes
Em alguns estudos evidenciouse que ocorre uma demora na busca de assistncia,

sendo que o principal motivo para esse atraso est relacionado ao julgamento incorreto dos
sintomas910, pois os pacientes realizam automedicao ou acreditam que logo vo
melhorar.10 No momento do infarto, alguns pacientes estavam sozinhos, porm, a maioria
encontravase na companhia do(a) companheiro(a) ou dos filhos. Quanto s aes imediatas,
destacamse a procura por atendimento mdico, o estmulo ingesta de lquidos e o
descanso para alvio dos sintomas.10
Os locais procurados para atendimento, em alguns casos, demonstramse como
inadequados, favorecendo a demora para resoluo do problema.9 Dentre aqueles que
acompanharam os doentes at o servio de sade estavam os vizinhos, os filhos,
companheiros ou outros familiares.10
Estudos trazem que alguns pacientes que tiveram o infarto j haviam, em algum
momento, procurado auxlio mdico9, 1113, estando em acompanhamento, principalmente,
para o controle da diabetes, hipertenso ou outro problema cardaco.12, 1415 Alm disso,
alguns j tinham sofrido infartos prvios.10, 13, 1618
Fatores relacionados ao surgimento e manejo da doena
Quanto idade, grande parte dos estudos caracteriza os doentes com intervalo entre 50
e 60 anos.1012, 14, 1719 Ao se referir ao sexo e escolaridade, as pesquisas so unnimes, pois
a maioria dos indivduos que infartaram eram homens e estudaram at o ensino fundamental.
Outra questo coincidente em todos os estudos foi o estado civil, sendo, na maior parte,
casados.
A raa e religio no foram abordadas em todas as pesquisas, porm, quando
destacadas, a raa que mais apareceu foi a branca12, 15, 18, seguida da negra910 e parda13, 19
a religio foi a catlica.12, 19 Ao se referir s comorbidades, somente uma dissertao no
falou sobre elas19 a Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) e a Diabetes Melittus (DM)
estiveram presentes em todos os outros estudos. Alm disso, ressaltamse o tabagismo,
dislipidemia, histrico familiar, sedentarismo, obesidade, etilismo, estresse e acidente
vascular cerebral prvio.
No que se refere ao conhecimento da doena, os indivduos apresentam dificuldades
quanto compreenso de sintomas que antecedem o perodo do infarto10, 15 e do processo
de doena.14 Apesar disso, alguns fatores de risco, como a HAS e DM, so conhecidos como
possveis causadores do IM12, 14, o que faz com que algumas pessoas utilizem terapias
alternativas, como remdios caseiros12, para auxiliar no manejo dessas doenas e tambm
prevenir possveis complicaes.
Ainda, em alguns casos, os sujeitos relataram que conheciam os fatores de risco e
agravantes da doena, mas nem por isso deixavam de se expor a eles.14 Dessa forma, logo
aps o infarto e a internao hospitalar, os indivduos pensam em modificar seus hbitos de

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111
vida, mas ressaltam que esse fato difcil.13, 18 H dificuldade para compreender a
cronicidade da doena, o que faz com que, no incio, existam mais prticas para melhoria das
condies de sade, porm, com a melhora dos sintomas, voltase rotina normal.15
Infarto e sade mental
Quanto aos aspectos relativos sade mental, os estudos abordam que os pacientes
acreditam que o IM ocorreu devido ao estresse que estavam vivenciando na sua rotina diria
de vida.1216, 18 Dentre os tipos de estresse que podem ter causado o IM, h relatos que se
referem ao trabalho1215, preocupaes com os filhos, problemas financeiros, familiares12 e
emocionais.15 Outros abordam ainda, a ansiedade como fator predisponente ao infarto.1213,
15,18
Alm das questes vinculadas sade mental que podem ter causado o IM, h tambm
aquelas referentes ao ps IM, as quais geram sentimentos de medo, angstia e insegurana
quanto ao ocorrido e as suas consequncias na vida.12, 15, 19 Essas podem se relacionar a
internao, procedimentos hospitalares, afastamento da famlia, do trabalho, bem como as
imposies de mudanas de hbitos e o medo para prognstico ruim da doena, inclusive a
morte.10, 16, 1819
Um ponto de destaque nos estudos foi depresso, sendo integrante tanto do pr,
quanto do psinfarto. No perodo anterior, essa considerada como um dos fatores de risco
que podem auxiliar no desencadeamento do infarto, sendo associada com conflitos que as
pessoas vivenciam na rotina.12 Por outro lado, posteriormente, a depresso pode aparecer
devido a no aceitao da cronicidade da doena, das limitaes causadas pela mesma e do
desejo de morte.12, 18
Dessa forma, h necessidade do reconhecimento desse possvel problema no ps
infarto, pois se controlado pode favorecer na melhoria do estado de sade11, diminuir a
mortalidade e aumentar a sobrevida do paciente.18 Ainda, a famlia foi destacada por alguns
estudos como forma de apoio nessa etapa, a qual deve ser inserida nas orientaes da
enfermagem, a fim de que possa auxiliar na melhor adaptao frente nova condio de
vida, reduzindo sintomas de ansiedade e depresso14, 18, bem como incentivando no
acompanhamento do tratamento.12
Enfermagem e as atividades de educao em sade

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A educao em sade aparece como preveno, sobretudo, para doenas como HAS,
DM, dentre outras.14 Para isso, os servios de sade devem elaborar programas educativos
especficos, a fim de melhorar a assistncia, promover a sade e evitar agravos
cardiovasculares.9, 14, 19 Destacase que grande parte dos indivduos acometidos por uma
doena cardiovascular desconhece as maneiras corretas de lidar com a doena, sobretudo,
porque recebem precrias orientaes dos profissionais de sade.1214
Quanto ao perodo de internao, as atividades de educao em sade objetivam tornar
o paciente coparticipante no gerenciamento de sua doena e assim favorecer sua
reabilitao.14 Essas estratgias visam o desenvolvimento da autonomia, no intuito de que os
pacientes possam conhecer seus problemas e, a partir de sua realidade, modificar hbitos
para atender s imposies da doena cardiovascular.18
A educao em sade promove o fornecimento de informaes aos pacientes17,

cabendo enfermagem atentar para as modificaes no seu estilo de vida, a fim de auxiliar
conjuntamente nesse processo de adaptao.15 As aes devem ser direcionadas e
implementadas por meio do processo de enfermagem, o que facilita um cuidado voltado s
necessidades do paciente, atendendoo de forma integral e individualizada.19 O conhecimento
dos fatores subjetivos da clientela pode auxiliar at mesmo na melhora de resposta dos
servios de emergncia, visando aplicao de cuidados imediatos quando um evento
cardiovascular est em curso9.
Anlise e discusso dos dados
O primeiro programa de psgraduao stricto sensu, com mestrado acadmico em
Enfermagem, do Brasil, surgiu em 1972, na Escola de Enfermagem Anna Nery, seguido pela
USP Ribeiro Preto, no ano de 1973. J o primeiro curso de doutorado foi inaugurado
somente em 1981, na USP Ribeiro Preto.36 Os dados encontrados podem sugerir o
pioneirismo dessas universidades, bem como o privilgio de alguns estados brasileiros,
localizados na Regio Sudeste37, pois so potenciais fontes de pesquisadores e publicaes,
o que pode justificar o nmero maior de publicaes nesses locais. Porm, tambm destaca
se que alguns programas de psgraduao podem trabalhar com outras temticas e por isso
no apareceram nas buscas realizadas nessa reviso.
Apesar disso, observase uma tentativa de expanso do aparato cientfico e tecnolgico
para outras regies do pas, a fim de descentralizar e viabilizar o progresso para toda a
populao brasileira37, de forma igualitria. Foi na dcada de 90 que a psgraduao se
consolidou e, posteriormente, no ano 2000, houve a criao do Mestrado Interinstitucional
pela CAPES, favorecendo o convnio com escolas que ainda no tinham programas38,
contribuir de certa forma, para a expanso das pesquisas em enfermagem a partir dessa
poca.
Sobre a temtica do IM, o nmero elevado de produes, nesse perodo, pode ter
ocorrido uma vez que na dcada de 90 os dados epidemiolgicos referentes s doenas
cardiovasculares, especificamente o IM, ainda eram elevados. Assim, no incio dos anos 2000
novos mtodos diagnsticos e farmacolgicos39 foram implementados, o que talvez suscitou a
realizao de mais estudos.
O hospital se caracterizou como cenrio representativo nas investigaes. A busca maior
pela realizao das pesquisas neste ambiente pode ter advindo ideia de que o infarto uma
doena aguda. Assim, posteriormente, o doente vivenciaria ou significaria a enfermidade de
maneira diferente de quando ocorreu o processo de agudicidade, o que impediria de se
verificar a real percepo dos envolvidos, fazendo com que o interesse dos pesquisadores se
volte mais para o perodo de internao. Um estudo, realizado com pacientes ps IM, ainda
internados detectou que, embora os pacientes tivessem um grande envolvimento em seu
tratamento e recuperao quando hospitalizados, no perodo posterior os cuidados passavam
a reduzir, demonstrando que a internao diferente do momento posterior, quando o
indivduo j se encontra recuperado e com mais possibilidades de agir conforme o que acha
coerente40.

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No entanto, mesmo que alguns eventos cardiovasculares sejam agudos, os seus

cuidados permanecem ao longo da vida5, desencadeando, muitas vezes, no paciente e
famlia grande sofrimento emocional.41 Tal fato se confirma tambm pela realizao de
algumas das pesquisas1213, 26, 32, 3435 encontradas neste estudo, nas quais os pacientes ficam
em acompanhamento nos ambulatrios de cardiologia devido ao acometimento
cardiovascular.
Outro dado relevante foi o nmero significativo de pesquisas quantitativas. Para esse
dado podemse relacionar duas questes: uma delas que a abordagem quantitativa teve
seu surgimento anterior qualitativa, sobretudo, por influncia do positivismo. Nas dcadas
de 40 a 60 do sculo XX, os textos traziam valores e critrios positivistas que deveriam ser
testados por meio da estatstica. A pesquisa qualitativa, nesse perodo, consideravase algo a
ser realizado aps a pesquisa quantitativa. 42
A outra questo se refere ao fato de que o IM uma enfermidade com histrico de
estudos na rea da medicina, uma vez que uma doena com alta morbimortalidade e por
isso tem sido estudada para descoberta de tecnologias que favoream a melhora do
prognstico e a sobrevida dos pacientes. Diante disso, a medicina se caracteriza por
desenvolver basicamente estudos quantitativos, com influncia das cincias naturais43, o que
talvez estimulasse na realizao do grande nmero de pesquisas quantitativas pela
enfermagem, nessa temtica, visando descoberta de fatores de risco e comportamentais.
Os sujeitos das publicaes foram em sua maioria os pacientes ps IM, o que
caracteriza apenas um vis que envolve a doena. A famlia foi descrita em somente um
estudo, fato que evidencia a necessidade de novas investigaes na rea, pois esta vivencia,
juntamente com o doente, a adaptao e a trajetria a ser percorrida pelas imposies do
processo sade/doena. No adoecimento crnico os membros da famlia so afetados, a
organizao e o funcionamento da dinmica familiar tambm se alteram para a busca do
equilbrio.44 Desse modo, sugeremse estudos que apresentam a viso dos enfermeiros e do
restante da equipe de sade frente assistncia aos pacientes ps IM, j que estes
vivenciam tambm a rotina qual os doentes so submetidos aps esse acometimento.
Com relao a categoria do itinerrio teraputicos foi evidenciado que as pessoas pouco
acreditam que uma doena como o infarto ir ocorrer e, desse modo, subjugam os sinais e
sintomas do adoecimento, mesmo que, s vezes, estes se iniciem precocemente. Nesse
contexto, acreditase em duas possibilidades. Uma que, se os doentes esto sozinhos,
podem tentar amenizar a situao pelo uso de alternativas10, 46 que auxiliem na reduo dos
sintomas, at que, no momento da agudicidade, no conseguem buscar auxlio, tornando,
muitas vezes, o episdio fatal. Assim, a busca pelo atendimento ocorre de maneira tardia,
seja para atenuar os fatores de risco, como a HAS, ou para resolver a crise no momento em
que o IM est acontecendo.
Porm, se os indivduos esto acompanhados por algum conhecido, podem buscar
ajuda mais rapidamente, pois, geralmente, o outro fica preocupado em ver seu ente querido
enfermo. Por outro lado, mesmo que os sinais e sintomas do IM j estejam incorporados no
saber popular, existe a possibilidade de os indivduos e seus familiares agirem conforme suas
crenas para tentar resolver os problemas de sade no ambiente domiciliar.
Desse modo, em um primeiro momento, no se deslocam para o setor profissional, e
realizam prticas que acreditam que possam ser resolutivas, como o uso de chs e
automedicao. O ambiente domiciliar proporciona condies prprias de agir, as quais so
construdas no decorrer da vida. Assim, h uma tentativa de tratamento, mesmo que este
esteja relacionado ao saber profissional, como o uso da medicao.4546
Quando as atitudes desenvolvidas no setor popular no so efetivas, os sujeitos passam

a ficar preocupados e, com isso, deslocamse para os servios de atendimento. O itinerrio
pode se iniciar por qualquer ponto da rede de assistncia e, dependendo do local, as
probabilidades de resolutividade para a doena podem se reduzir. Mesmo que as crises de
dor causem sofrimento prolongado, buscamse solues no setor popular e farmacutico
antes do profissional.46
Outra questo a destacar, e que exige ateno dos profissionais de sade, que, de
alguma forma, os doentes j esto inseridos nos servios de sade, seja por tratamento dos
fatores de risco ou por infartos anteriores. O IM se caracteriza como um evento sentinela, o
qual surge devido s falhas nos servios de sade, e que poderia ser evitado se as aes,
sobretudo, na ateno bsica, considerassem as representaes dos indivduos que
experienciam a doena, suas crenas e significados, as quais esto impregnadas no
processo de vida.46 Desse modo, h necessidade de focar as aes de sade nas
peculiaridades de cada usurio, pois as pessoas, normalmente, agem de acordo com o que
consideram importante para sua vida e assim podem deixar at de utilizar a medicao, uma
vez que por algum motivo isso no faa sentido.
As pessoas fazem escolhas, conforme o universo sociocultural a que pertencem so
mediadas pelo atual problema de sade, as experincias anteriores, bem como os planos
futuros de vida.46 Assim, mesmo que os profissionais de sade estabeleam prticas
necessrias para a conduta dos pacientes, estes desenvolvem sua maneira de cuidado,
sendo influenciados pela interrelao entre o saber popular e cientfico. 44 Para tanto,
almejase que ocorra um movimento desses profissionais para a adoo de prticas que
faam sentido para a populao, tornando o enfrentamento do processo sade/doena
relevante para essas pessoas.
Na segunda categoria, que trata dos fatores relacionados ao surgimento e manejo da
doena pode ser detectado que todos os estudos analisados qualitativamente abordaram de
alguma forma questes relativas ao perfil sociodemogrfico e de sade dos indivduos que
tiveram IM. Dentre as principais questes destacadas no perfil desses indivduos esto idade,
sexo, escolaridade, renda familiar, raa, estado civil, religio e comorbidades. Desse modo,
conhecer esses fatores, auxilia no planejamento das aes de interveno dos profissionais
de sade, o que facilita para um atendimento mais eficaz e especfico.
Os fatores que podem auxiliar no desencadeamento de uma doena cardiovascular so
os mais variados e tm sido estudados continuamente, uma vez que, de acordo com o
avano da tecnologia, novas possibilidades podem ser descobertas. Nesse sentido, a maioria
dos estudos analisados considera imperativo abordar os fatores de risco, j que, conforme a
poca e o contexto em que so realizados podem ser diferentes do que j se tinha
estabelecido por pesquisas anteriores.
Apesar disso, atualmente, sabese, de maneira assertiva, que o acometimento
cardiovascular multicausal47 e influenciado por questes desenvolvidas ao longo da vida.
Como toda doena crnica, o IM possui um extenso perodo anterior at desencadear o
episdio principal, sendo os fatores de risco coadjuvantes no processo.
Os condicionantes que iro determinar o aparecimento da aterosclerose e
consequentemente a cardiopatia isqumica so multifatoriais e devem ser identificadas a fim
de subsidiar as intervenes necessrias.47 Existem os fatores de risco modificveis2,
relacionados com o estilo de vida e os no modificveis, que os indivduos carregam consigo

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no decorrer da vida. Dentre os no modificveis est o sexo, uma vez que, de acordo com os
estudos analisados, neste artigo, foi possvel identificar que a maioria dos sujeitos que
infartaram eram homens.
Esse fato tem se modificado, pois homens e mulheres desenvolvem de forma
semelhante o IM, porm a doena afeta o sexo feminino em idade mais avanada. Alguns
fatores indicam maior risco para as doenas cardacas nas mulheres, como o uso do tabaco e
altos nveis de triglicerdeos, sendo esta uma diferena entre os sexos. Ainda, a diabetes, a
obesidade e a depresso so mais prevalentes na populao feminina.48
O estresse, fato revelado nos dados da terceira categoria que fala do IM e sade mental,
tem se caracterizado como um problema atual, pois as pessoas vivenciam cotidianamente
ocasies geradoras de conflitos. Essas situaes intensificam a ansiedade, que se no
controlada, em longo prazo poder interferir seriamente na qualidade de vida dos sujeitos,
favorecendo um envelhecimento problemtico. Por outro lado, o estresse psicolgico difcil
de avaliar, pois ainda est em discusso se um sofrimento dessa natureza contribui
significativamente para o desenvolvimento da aterosclerose49 e consequentemente o IM.
Ainda, a prpria internao hospitalar pode gerar ansiedade e desequilbrio para o
paciente e sua famlia, ainda mais quando a doena aparece de forma repentina como o IM.
No h um preparo para esse momento e por isso ocorre a necessidade de se refazer o
equilbrio. Os membros da famlia so afetados e a organizao e o funcionamento da
dinmica familiar se alteram tambm para a busca de estabilidade novamente.44 Ressaltase
que a mudana pode ser benfica ou no, sendo nesse caso considerada, de certa forma
positiva, pois poder estimular o doente e sua famlia na aquisio de hbitos mais saudveis
que auxiliem na melhora do bemestar de todos.
No entanto, algumas modificaes como o afastamento das atividades laborais,
alteraes nos hbitos alimentares e adeso ao tratamento medicamentoso, em um primeiro
momento, inquietam o indivduo. Essas podem dificultar o equilbrio, causar eventos
estressores, solido e at mesmo depresso. Apontase que os nveis mais elevados de
estresse emocional observados em idosos esto associados com a doena cardaca, ou seja,
no acontecem em funo do envelhecimento. Pacientes ps IM apresentaram alto nvel de
ansiedade e depresso em relao pesquisa realizada com um grupo de idosos
saudveis.50
Nesse caso, destacase que a rede social de apoio, seja a famlia, os amigos ou colegas
de profisso, dentre outros, tm papel importante, pois contribui para a minimizao dos
efeitos da doena na vida dos sujeitos ps IM. O apoio social configurase como um produto
dos relacionamentos sociais que as pessoas estabelecem entre si. Esse acionado em
momentos difceis, como no surgimento de uma condio crnica.51
Por meio da ltima categoria, a Enfermagem e as atividades de educao em sade
visualizase que a maioria dos indivduos acometidos por uma doena cardiovascular
inesperada, como o IM, no esto preparados para enfrentar as dificuldades dessa nova
condio de vida. Assim, tornase fundamental o papel do enfermeiro como educador e
facilitador do processo sade/doena. Diante disso, ressaltase que as prticas educativas
devem fazer parte do trabalho dirio dos enfermeiros, com o intuito de no somente prevenir
doenas, mas tambm promover sade e auxiliar na melhora da qualidade de vida dos
sujeitos.
Imperase que o enfermeiro facilite a compreenso das pessoas quanto a sua condio
de cronicidade, proporcionando informaes sobre o tratamento, preveno e promoo da
sade, bem como alternativas de acesso disponveis na rede de assistncia em sade. Essa
rede de apoio deve conter profissionais treinados e qualificados, acesso a servios de sade,
bem como referncia e contrarreferncia.52 nesse contexto que o enfermeiro pode atuar,
por meio do compartilhamento de saberes com o paciente e sua famlia, desde o momento de
submisso, na emergncia, passando pela internao hospitalar e chegando ao perodo
posterior ao infarto.
Nesse sentido, uma comunicao eficiente entre paciente/famlia e equipe de sade
tornase relevante para que possam ser reconhecidas as potencialidades de cada sujeito e a
partir disso se pensar na elaborao de aes que atendam suas necessidades. A
Enfermagem, por desenvolver cuidados prximos aos doentes, necessita encontrar
elementos que a auxiliem na abordagem familiar, pois os aspectos do cotidiano interferem no
processo sade/doena.45
A realizao de prticas sensveis promovem a comunicao, o que facilita o
estabelecimento de vnculos de confiana que sero responsveis pela realizao de
atividades coerentes com a realidade dos indivduos.45 O dilogo e a escuta qualificada se
destacam nesse processo, se configurando como ferramentas que favorecem a aproximao
entre os sujeitos envolvidos.
Concluso
Compreendese que o IM proporciona uma srie de modificaes, tanto na vida do

indivduo com a doena, como de sua famlia. Essas alteraes ocorrem diante da
necessidade de readaptao para vivenciar essa nova maneira de vida. Assim, as pesquisas
com abordagem qualitativa podem ser mais eficazes para a visualizao dos significados que
esse novo processo de viver proporciona aos indivduos.
Porm, ao realizar este trabalho, observouse que h um reduzido ndice de dissertaes
e teses, com abordagem qualitativa, referentes temtica, caracterizandose como lacuna da
construo do conhecimento. Desse modo, expese a necessidade de ampliar o nmero de
publicaes com essa abordagem, para que, a partir da identificao dos significados,
possam ser elaboradas novas formas para o controle de infarto e reinfarto. Ainda, essas
pesquisas poderiam auxiliar em uma educao em sade pautada no compartilhamento de
informaes entre profissionais de sade e usurios/famlia.
No entanto, foi possvel comprovar a tendncia nos estudos de que as produes da
psgraduao em enfermagem sobre o IM esto voltadas ao itinerrio teraputico percorrido
pelas pessoas afetadas por esse adoecimento aos fatores que ocasionaram e o manejo do
IM a relao do IM com a sade mental, e por fim, as aes da enfermagem mediante as
atividades de educao em sade com os sujeitos e familiares que convivem com essa
condio crnica.
Destacase, como fator limitante deste estudo, a indisponibilidade de algumas
dissertaes e teses no formato eletrnico, sobretudo, as anteriores ao ano de 2000, o que
por um lado pode ter fragilizado os achados, fazendo com que a tendncia do estudo no
tenha em sua descrio todas as facetas possveis. Porm, os dados encontrados sugerem

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que outras regies e estados brasileiros busquem o desenvolvimento de novos estudos sobre
IM, pois assim podero ser detectadas as necessidades especficas da populao de cada
localidade, a fim de proporcionar subsdios coerentes para atuao dos enfermeiros, bem
como favorecer o estabelecimento de prticas voltadas melhora da qualidade de vida dos
sujeitos psinfarto do miocrdio e suas famlias.
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121
Raquel Ptter Garcia
Endereo para correspondncia Rua Doutor Francisco Mariano da Rocha, 57apto303, Bairro:
Centro, CEP: 97010170, Santa Maria, RS, Brasil.
Email: raquelpotter_@hotmail.com

Recebido em 24 de agosto de 2012.

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Os efeitos da histerectomia sobre a sexualidade feminina

Amanda Albiero Real*, Maria Eduarda Parcianello Cabeleira*,
Juliana Rosa Nascimento*, Melissa Medeiros Braz**, Hedionia
Maria Foletto Pivetta***
Resumo: Objetivo investigar a repercusso da histerectomia na sexualidade feminina. Metodologia
reviso integrativa de literatura em bases de dados eletrnicos LILACS, PubMED e CAPES, onde
buscouse peridicos publicados em lngua portuguesa, espanhola e inglesa, entre os anos de 2002 a
2012, utilizando a associao dos descritores: Histerectomia e Sexualidade, bem como seus
equivalentes em ingls e espanhol. Resultados Foram selecionados 17 artigos, os quais se
relacionavam com o tema abordado. As disfunes sexuais relatadas pelos autores aps a cirurgia
foram diminuio de orgasmo, ausncia de desejo e reduo na frequncia da atividade sexual. No
entanto, outros estudos assinalam a melhora da qualidade de vida sexual aps a histerectomia.
Concluso a anlise dos estudos encontrados demonstra grande divergncia entre os achados.
Sugerese a realizao de novas pesquisas que abordem a temtica e busquem estabelecer
estatisticamente essa correlao.
Descritores: Histerectomia, Sexualidade.
The effects of hysterectomy on female sexuality

Abstract: Objective research in the literature articles that demonstrate the impact of hysterectomy
on female sexuality. Methodology bibliographic study on electronic databases LILACS, PubMED and
CAPES, where were reached periodicals published in Portuguese, Spanish and English language,
between 2002 and 2012, using the association of the descriptors: Hysterectomy and Sexuality, as
well as their equivalents in English and Spanish. Results 17 articles were selected, which were
related to the topic addressed. The sexual dysfunctions reported by the autors after surgery were:
decreased orgasm, lack of desire, and reduction in frequency of sexual activity. However, other studies
point to improvement on quality of sexual life after histerectomy. Conclusion the analysis of the
studies found shows great discrepancy between the findings. It is suggested the conduct of further
researches on the theme and seek to establish this correlation statistically.
Descriptors: Hysterectomy, Sexuality.
*Acadmica de Fisioterapia na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil.
**Fisioterapeuta pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianpolis, SC, Brasil. Doutora em
Engenharia de Produo e Sistemas Ergonomia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC),
Florianpolis, SC, Brasil.
***Fisioterapeuta pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil. Doutora em Educao
pela mesma Instituio.
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Introduo
A histerectomia consiste na remoo cirrgica do tero, e pode ser efetuada por via
abdominal ou vaginal. No Brasil, a cada ano, cerca de 300 mil mulheres recebem a indicao
de histerectomia e necessitam de cirurgia. Segundo dados do DATASUS, foram realizadas
no pas cerca de 62.565 histerectomias totais pelo Sistema nico de Sade (SUS) em 2010.
No ano de 2011, at o ms de junho, realizouse 27.867 histerectomias no Brasil.
O tero um rgo biologicamente associado reproduo e socialmente vinculado
feminilidade e sexualidade, por isso sua extirpao, alm de constituirse em ato agressivo e
mutilante, interfere tanto na expresso da sexualidade feminina quanto na imagem corporal e
vida social. A retirada do tero pode causar prejuzos na qualidade da vida sexual da mulher,
em suas condies emocionais e na qualidade do relacionamento estabelecido com o
parceiro. A necessidade de realizar uma cirurgia para a retirada desse rgo pode, em
muitos casos, provocar emoes conflitivas, traumticas, de insegurana e ansiedade,
gerando mudanas importantes nos padres e nos desejos sexuais4.
A histerectomia uma cirurgia irreversvel, que leva a modificao da integridade
corporal e est impregnada de simbolismos. Mulheres submetidas esse procedimento
podem apresentar alteraes na autoimagem e sintomas depressivos5, devido a concepes
acerca do tero que esto intimamente atreladas busca por exercer controle sobre a
sexualidade da mulher, utilizando como justificativa a necessidade de preservlo para a
maternidade, que foi vista por muito tempo como a nica rea em que as mulheres tinham
uma misso social a reproduo6.
Por outro lado, alguns homens tm medo de ferir suas mulheres durante o ato sexual,
uma vez que elas no tm mais o rgo. Aparecem vrias fantasias no perodo pr
operatrio, contribuindo para que as mulheres sintamse abaladas quanto condio de ser
mulher, uma vez que lhes foi retirado o tero.
Alm dos aspectos emocionais, ocorrem tambm modificaes anatmicas na pelve,
que podem levar a alterao do tamanho e/ou do formato dos rgos genitais, dificuldade
de penetrao vaginal, dispareunia, interrupo dos suportes anatmicos da resposta sexual,
rebaixamento do impulso sexual e do grau de atratividade por reduo de nveis hormonais
circulantes, decorrentes de alteraes circulatrias, ocasionando, em ltima instncia,
disfunes sexuais. Autores relatam que a histerectomia pode causar encurtamento da
vagina, diminuio da libido e menor frequncia de orgasmos aps a penetrao7.
Nesse intuito, colocase como questo a ser investigada: quais as repercusses da
histerectomia sobre a sexualidade feminina?
Com isso, o objetivo traado foi buscar na literatura estudos que sinalizem a
repercusso da histerectomia na sexualidade da mulher em idade reprodutiva.
Metodologia
Os efeitos da histerectomia sobre a sexualidade
feminina
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Este estudo foi elaborado a partir de uma reviso integrativa em peridicos de bases de
dados eletrnicas no perodo de 2002 a 2012. O estudo seguiu as seguintes etapas: escolha
da temtica e delineamento do problema de pesquisa, definio dos critrios de
incluso/excluso, busca em sites eletrnicos, seleo dos estudos, anlise, sntese e
interpretao dos mesmos.
A pesquisa pelos artigos foi realizada nos peridicos da CAPES, LILACS e PUBMED
atravs da associao dos descritores: Histerectomia e Sexualidade, bem como suas
equivalncias em ingls e espanhol.
Os critrios de incluso utilizados foram: peridicos escritos em portugus, ingls ou
espanhol, publicados entre os anos de 2002 e 2012 que relacionassem alteraes na
sexualidade feminina com a cirurgia de histerectomia. Os estudos que descreviam apenas a
tcnica cirrgica ou disfunes sexuais sem a realizao de cirurgia foram excludos.
Tambm foram descartadas revises bibliogrficas, captulos de livros, teses, dissertaes,
trabalhos de concluso de curso, resumos e anais de eventos cientficos, pois foi elencada a
busca por estudos cientficos publicados em peridicos, disponveis nas bases de dados j
anunciadas.
A anlise dos dados foi realizada mediante a leitura minuciosa dos artigos selecionados,
para posterior sintetizao e interpretao dos dados mais relevantes. Os resultados so
apresentados descritivamente.
Resultados
Foram encontrados 220 artigos, classificados conforme os descritores, entretanto, de
acordo com os critrios de incluso e excluso foram selecionados 17, relacionados com a
temtica abordada, como demonstra a tabela que segue. Dos artigos selecionados, 08 eram
em lngua inglesa, 07 eram em lngua portuguesa e 02 em lngua espanhola.
Tabela 1 Nmero de artigos encontrados de acordo com os descritores histerectomia e sexualidade nas bases de dados
CAPES, LILACS e PUBMED, em 2012.
Descritores/Bases de dados
Artigos encontrados
Artigos selecionados
LILACS
21
05
CAPES
PUBMED
Total de artigos
55
144
220
07
05
17
Discusso
A interveno cirrgica ginecolgica algo que denota uma invaso ao corpo feminino.
Implica a modificao da estrutura corporal, e mais do que isto, a manipulao de partes do
corpo relacionadas sexualidade e identidade feminina, podendo acarretar modificaes
profundas na imagem corporal8.
essencial que o profissional lance um olhar extensivo sobre a sexualidade. O ato
sexual compreende apenas uma face da sexualidade. A sexualidade de uma mulher est na
forma como ela se expressa em sua vida, em seu meio d o tom, a sua maneira de conduzir
a sua vida9.

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De fato, os efeitos da histerectomia na vida da mulher e, mais especificamente, na

sexualidade feminina, so complexos e decorrentes da interao de fatores fsicos,
psicolgicos, sociais, culturais, religiosos e educacionais, que interferem na viso que a
mulher tem do tero e de si mesma. Essa mudana dependente de crenas e valores que
esta mulher possui, relacionados ao tero e ao gnero feminino. Essas crenas e valores, por
sua vez, so oriundos da interao da mulher com uma sociedade marcada pelo sistema
patriarcal que, valorizando a maternidade como aspecto essencial em sua vida, confere ao
tero um sentido de fornecedor de identidade mulher, sendo necessrio confirmao de
sua feminilidade9.
Diante da notcia de que ter este rgo extirpado, a mulher passa minimamente por
dois tipos de problemas: o medo da cirurgia propriamente dita e da mutilao de um rgo
que representa a maternidade e de certa forma a sexualidade feminina10.
A retirada do tero frequentemente traz anseios e questionamentos, baseados em
crenas e valores que podem induzir a reformulaes ligadas ao feminino, representao
social, ao gnero, autoimagem, sexualidade e relao conjugal e social8.
A preocupao de ser frtil, ter a viabilidade de gerar vidas geralmente uma constante
cobrana da sociedade e, muitas vezes, da prpria mulher. O tero, ento, o que confere a
representao como mulher e a possibilidade do estatuto social de me. As repercusses da
histerectomia dependem da idade da mulher, do desejo ou no de futuras gestaes, da
reao do companheiro, da escolha ou no de submeterse ao procedimento e da anlise dos
benefcios ou malefcios da retirada do tero. Para algumas mulheres, a histerectomia tem
uma conotao de cura, alvio, de resoluo de problemas, e para outras, a cirurgia traz muita
insegurana8.
As mulheres a serem submetidas histerectomia podem apresentar comprometimento
na sexualidade, reproduo e funo sexual. Para elas, a histerectomia poderia ser o evento
que, de fato, encerraria o perodo reprodutivo de sua vida com grandes comprometimentos na
sua sexualidade. Mais da metade das mulheres apresenta incertezas em relao retirada
do tero e sobre o real impacto deste procedimento sobre a vida sexual, assim como tambm
reportam sentimentos de tristeza por perderem um rgo importante contraposto ao desejo
de cura11.
A maioria das mulheres considera a cirurgia como um evento negativo, ancorando as
vivncias psoperatrias na impossibilidade de se tornarem mes, na incapacidade de
manterem o casamento, nas incertezas quanto capacidade de sentirem prazer e de serem
socialmente aceitas. Mas para outras, a histerectomia uma forma de resgatar a vida social,
uma vez que lhes possibilita reconquistar a liberdade de sair, passear e viajar, interferindo
positivamente no processo de viver e na qualidade de vida12.
Quanto ao relacionamento sexual aps a histerectomia, 39,4% das pacientes exibem
piora 33,3% melhora e 27,3% relatam que a cirurgia no exerce impacto positivo ou negativo
sobre a sexualidade. A histerectomia parece prejudicar a vida sexual e a sexualidade das
mulheres, pois o tero est diretamente associado a estas funes. Os escores mdios
obtidos aps a aplicao de questionrio mostram piora significante nos parmetros
"satisfao sexual" "expresso da sensualidade feminina" e "anorgasmia"11.
Acreditase que mulheres submetidas histerectomia podem apresentar alteraes no
autoconceito, sintomas depressivos e psicossomticos, dificuldade de relacionamento sexual
e conjugal, devido a associaes psicolgicas feitas entre a procriao e a sexualidade11. No
entanto, as reais consequncias da realizao da histerectomia sobre a qualidade da vida
sexual posterior cirurgia so controversas e dependem diretamente da intensidade dos

sintomas prcirrgicos, das condies emocionais e da qualidade do relacionamento
estabelecido com o parceiro. Estudos no apontam, no entanto, de forma conclusiva, os
efeitos pscirrgicos sobre a qualidade de vida sexual da mulher, deixando lacunas acerca
da real interferncia emocional do procedimento13,3,5.
Entre 352 pacientes submetidas histerectomia que responderam um questionrio sobre
sua vida sexual aps a cirurgia, 310 relataram ser sexualmente ativas antes e depois da
realizao da mesma. Dez pacientes que foram sexualmente ativas antes da cirurgia j no
eram sexualmente ativas seis meses aps a cirurgia. Das 32 pacientes que no eram
sexualmente ativas antes da histerectomia, 17 se tornaram aps a cirurgia. Esse mesmo
estudo concluiu que para a grande maioria das mulheres submetidas a algum tipo de
histerectomia, o bemestar sexual melhora aps a cirurgia13.
A histerectomia pode representar a descoberta de outros poderes e potencialidades que
podem significar a liberdade, o autoconhecimento e uma grande fonte de energia e prazer
genital9.
A melhora na funo sexual aps essa cirurgia pode indiretamente estar associada com
as consequncias da mesma, como menos preocupao sobre a gravidez indesejada,
ausncia de sangramento vaginal e mais tempo para atividades sexuais pela cessao da
menstruao14. A maioria dos relatrios sobre o funcionamento sexual aps histerectomia
encontraram benefcios significativos em vrios aspectos do funcionamento sexual15. Porm,
h estudos que se contrapem a essa ideia, mostrando que a melhoria na funo sexual ps
histerectomia, mesmo aos 24 meses de acompanhamento, no estatisticamente
significativa16.
Em estudo realizado no Chile, em relao qualidade da vida sexual aps histerectomia,
a grande maioria das 90 mulheres participantes da pesquisa apontou melhora aps 6 meses
de cirurgia17.
Estudos prospectivos tm sugerido que a maioria das mulheres pode ter sua funo
sexual inalterada ou melhorada aps a histerectomia18,19. No entanto, uma minoria substancial
de mulheres relatam os resultados adversos da funo sexual aps a cirurgia19.
A histerectomia pode melhorar significativamente a satisfao sexual em itens como
excitao, frequncia de orgasmo e desejo pelo parceiro20. Mulheres submetidas
histerectomia abdominal retomam sua vida sexual mais tardiamente comparado quelas que
realizam cirurgia vaginal ou laparoscpica. A qualidade da relao sexual considerada
inalterada (60,4%,), melhor (21,3%) e bem pior em 18,3% dos pacientes. No entanto,
deteriorao da funo sexual mais frequente no grupo histerectomia abdominal (24%) do
que nos outros dois tipos de histerectomia21.
As mulheres atribuem ao tero funo de gerar filhos. Logo, se o tero no servia mais
para gerar filhos, ele tambm seria desprovido de significado para elas. As mulheres,
portanto, apresentam apenas uma definio funcionalista acerca do tero, que se reflete na
maneira como percebem a si prprias tambm como seres sociais. Nesse momento, a
retirada do tero vista como a perda de suas prprias funes, o que pode facilitar a
assimilao de mitos que discorrem sobre as mulheres ficarem vazias, ocas depois da
histerectomia. Ao mesmo tempo, a iminncia da histerectomia suscita uma srie de
reelaboraes na autoimagem das mulheres, no sentido de buscarem uma reconfigurao de
sua identidade social.

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No que se trata de caractersticas da sexualidade e sua evoluo em mulheres

histerectomizadas, no se encontra diferenas significativas na frequncia de relaes
sexuais, presena e frequncia de orgasmo, percepo de desejo sexual e grau de excitao
sexual, concluindo que a histerectomia no afeta negativamente a sexualidade, salientando a
importncia da educao sexual para essas mulheres22.
essencial disponibilizar um espao de problematizao e escuta acerca do viver sem
tero, da feminilidade e sexualidade com vistas a prevenir conflitos pessoais e conjugais
entre as mulheres em processo de histerectomia12. necessrio que o profissional aborde a
retirada do tero a partir de uma perspectiva de ateno integral sade das mulheres e no
contexto de humanizao do atendimento, onde os mitos sejam confrontados com a
informao cientfica, de maneira que lhes seja permitido vivenciar a cirurgia e o ps
operatrio do modo menos inquietante e mais satisfatrio.3 Acreditase que um atendimento
psicolgico e um ambiente hospitalar favorvel sejam imprescindveis para que as mulheres
possam vivenciar e elaborar as repercusses da retirada do tero de maneira menos
prejudicial possvel11.
Concluso
A anlise dos estudos encontrados relaciona o tero representao da sensualidade e
sexualidade feminina, vinculada questo da reproduo. A histerectomia, por sua vez,
acarreta modificaes na estrutura corporal, tanto de ordem anatmica quanto funcional.
Entretanto, a abordagem encontrada nos estudos investigados reporta a histerectomia aos
aspectos de ordem psicoemocional e cultural acerca dessa representao do rgo.
Autores afirmam que a histerectomia implicou em alteraes na vida sexual,
decorrentes de repercusses negativas sobre o autoconceito e a autoestima. As disfunes
sexuais relatadas pelas mulheres foram diminuio de orgasmo, ausncia de desejo pelo
parceiro e reduo na frequncia da atividade sexual.
Outros autores assinalam a melhora da qualidade de vida sexual aps a histerectomia,
que pode representar liberdade e fonte de prazer sexual, aumentando o desejo, frequncia
de orgasmo e atrao do parceiro.
A partir desses resultados contraditrios, importante ressaltar que as razes que
defendem a piora ou melhora da vida sexual pshisterectomia remetem a conotaes
psicossociais.
Como so encontradas pesquisas que acenam para as repercusses negativas e outras
para a possibilidade de melhora na vida sexual, sugerese a realizao de outros estudos
que abordem a temtica e busquem estabelecer estatisticamente essa correlao.

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Amanda Albiero Real
Endereo para correspondncia Rua dos Andradas, 777, casa 207. Bairro: Passo dAreia. Santa
MariaRS, Brasil. CEP: 97010031.
Email: amanda.albiero@hotmail.com


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Revista Sade (SANTA MARIA)

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The antiseptic surgical hand the daily life of a Surgical Center

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2. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual de Segurana do Paciente em Servios de

A antissepsia cirrgica das mos no cotidiano de um

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Sade (Santa Maria), v.38, n.2, p. 0916, 2012.

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submetidas triagem auditiva neonatal

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Sade (Santa Maria), v.38, n.2, p. 1724, 2012.

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Ocorrncia de perda auditiva unilateral em neonatos

submetidas triagem auditiva neonatal

Sade (Santa Maria), v.38, n.2, p. 1724, 2012.

Weich, T. M. Tochetto, T. M. Franceschi, C. M.

Tainara Milbradt Weich

Currculo Lattes: http://lattes.cnpq.br/3153850720178525

Sade (Santa Maria), v.38, n.2, p. 1724, 2012.

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Sem resposta no pronturio

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